Caso clnico

Actuacin en una inversin uterina. Estudio de un caso

Beatriz Tosal Ramn Pastor
Hospital Universitario Sant Joan. Alicante RESUMEN La inversin uterina es una complicacin muy grave del tercer periodo del parto. Una actuacin correcta, y sobre todo un diagnstico precoz por parte de la matrona, contribuyen a disminuir las complicaciones de este accidente obsttrico. Palabras clave: Inversin uterina, puerperio, hemorragia posparto. ABSTRACT Title: Management of inversion of the uterus: a case report Inversion of the uterus is a very serious complication of the third stage of labor. Its proper management and, above all, early diagnosis by the midwife help to reduce the incidence of the complications of this obstetric emergency. Key words: Uterine inversion, puerperium, postpartum hemorrhage.
Tosal B, Pastor R. Actuacin en una inversin uterina. Estudio de un caso. Matronas Profesin 2006; 7(1): 41-44

INTRODUCCIN La inversin uterina consiste en la invaginacin total o parcial del fondo del tero a travs del crvix. El tero se da la vuelta, como un saco, y su superficie interior se hace exterior y a la inversa. Las complicaciones graves se producen cuando se forma un anillo de constriccin que fija fuertemente la porcin invertida, que provoca edema y congestin vascular, e incluyen: hemorragia

masiva, shock como respuesta neurolgica, la rotura uterina o la histerectoma, haciendo de la inversin una de las urgencias ms graves del tercer periodo del parto1. La inversin uterina puerperal (IUP) puede producirse tanto en partos vaginales como en cesreas, y es una complicacin que se produce, en la mayora de las ocasiones, tras un periodo de dilatacin y expulsivo normales. La incidencia de la IUP se encuentra entre uno de cada 2.100 partos y uno de cada 6.400, segn las series consultadas1. La IUP se puede clasificar en funcin del tiempo transcurrido desde el parto en aguda, cuando se produce en las primeras 24 horas, subaguda cuando tiene lugar a partir de las 24 horas y durante el primer mes, y crnica cuando se produce despus de los treinta das2. Las IUP pueden clasificarse en cuatro grados segn su gravedad: en el grado I, el fondo uterino desciende hasta el nivel del crvix pero no lo sobrepasa; en el grado II, el fondo atraviesa el crvix pero permanece dentro de la vagina; el en grado III, el fondo aparece al nivel del introito; y en el grado IV, el fondo, y en ocasiones la vagina, se prolapsan a travs del introito2. Otros autores slo distinguen entre inversiones completas, cuando la porcin invertida sobrepasa el crvix, o incompletas3,4; y se consideran: espontneas, cuando no se ha ejercido ningn tipo de traccin ni aplicacin de fuerza externa durante el alumbramiento o secundarias2. La IUP aguda se caracteriza por una clnica de sangrado vaginal, dolor y shock hipovolmico, neurgeno o combinado, aunque puede cursar asintomticamente2-6. A esta clnica le acompaa una exploracin abdominal en la que no se palpa el globo uterino. Por tanto, y puesto que el diagnstico precoz es la mejor forma de prevencin de complicaciones, se recomienda que, ante cualquiera de estos sntomas, se busque siempre a travs del abdomen la presencia del fondo uterino. En el caso de inversiones subagudas o crnicas, la clnica referida es menos expresiva y puede cursar con: infeccin, dolor por necrosis de la parte de tero invertida, trombosis de las venas plvicas, complicaciones urinarias e, incluso, la aparicin de una coagulopata de consumo2,6. Aunque la inversin del tero generalmente se produce de forma idioptica6, se han descrito algunos factores susceptibles de provocarla, que se presentan en la tabla 1. Entre ellos, destacan una presin intrabdominal elevada, la traccin del cordn umbilical y la presin externa sobre el tero (maniobra de Cred)4,6,7. Sobre este punto es importante sealar que, aunque tradicionalmente se ha considerado que la causa de la inversin se relaciona con una mala praxis durante el tercer periodo del parto, cada vez se cuestiona ms este hecho, ya que el nmero de inversiones uterinas es muy escaso comparado con el nmero de alumbramientos en los que se realiza una traccin vigorosa del cordn umbilical o de presin externa sobre el fondo uterino2,5,6. Esto no implica, por supuesto, que no se deba ser muy

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cuidadoso durante la asistencia al alumbramiento, evitando, en la medida de lo posible, la traccin excesiva del cordn y la maniobra de Cred, sino que hay que estar vigilante ante la posible aparicin de una inversin en todos los casos7 y descartar su presencia en todos los partos, realizando una inspeccin sistemtica de la vagina y el cuello junto con la exploracin manual del tero. Este trabajo presenta un caso de inversin uterina espontnea de cuarto grado que se produjo durante la asistencia a un parto eutcico. CASO CLNICO Se trata de una mujer primigrvida, de 36 aos, que tuvo un parto eutcico asistido en el hospital por una matrona a las 40 semanas de gestacin, en el que naci un varn de 2.960 gramos con Apgar 9/10. La duracin del periodo de dilatacin fue de 1 hora y la del periodo expulsivo de 5 minutos, durante los que se utiliz oxitocina en una perfusin de 1 mUI por minuto. La nica incidencia durante el parto fue que la placenta se desangr de manera accidental a travs del cordn umbilical inmediatamente tras el nacimiento del recin nacido. Transcurridos 30 minutos despus del nacimiento, y despus de comprobar mediante el signo de Kustner que la placenta estaba desprendida, se solicit a la mujer que efectuase un pujo sin traccionar a la vez el cordn, ya que ste se haba desangrado. Tras el primer pujo, la mujer refiri marearse, aunque cedi en el momento en el que la mujer dej de pujar. En ese instante, se realiz una toma de presin arterial que result normal. Al efectuar el siguiente pujo, la gestante refiri de nuevo sensacin de mareo y dolor, y al mismo tiempo la placenta apareci en el introito vaginal sin ningn tipo de sangrado. Al realizar el tacto, puesto que la placenta no se encontraba desprendida, se toc una masa dura a la vez que se perdi el fondo uterino a travs de la palpacin abdominal. Por ello, se sospech una inversin uterina y se avis al gineclogo de guardia, quien confirm el diagnstico. En ese momento, empez a desprenderse parcialmente la placenta, por lo se produjo un ligero sangrado y la mujer comenz a presentar signos de shock. Mientras el gineclogo trataba de reponer el tero en el paritorio, la matrona administr una perfusin de expansor de plasma, extrajo pruebas cruzadas y puso una sonda vesical a la paciente. Como no se pudo resolver la inversin en el paritorio, se traslad a la paciente a quirfano. Para su traslado se coloc a la mujer en posicin de Trendelenburg, se envolvi la porcin de tero invertida en una compresa estril y se acompa a la mujer sujetando el tero para que no rozase con las piernas de sta ni aumentase la porcin de tero invertida. Ya en quirfano y con sedacin con gas uterorrelajante, el gineclogo realiz una reposicin uterina manual mediante tcnica de Johnson. Tras la reposicin,

se coloc un taponamiento vaginal y se mantuvo la sonda vesical para favorecer la formacin del globo de seguridad y prevenir la recurrencia2; y se inici la administracin de oxitcicos intravenosos, que se mantuvo durante las siguientes 12 horas. Tras la reposicin uterina, la mujer fue trasladada de nuevo a paritorio para el control del puerperio inmediato. Este control consisti, fundamentalmente, en la valoracin de signos hemorrgicos y el control del globo de seguridad y el de constantes vitales cada 15 minutos durante las tres horas siguientes a la reposicin, que en este caso resultaron normales. DISCUSIN La IUP es una complicacin que puede aparecer por sorpresa durante la asistencia a cualquier parto normal. Para evitar sus complicaciones, es fundamental la realizacin de un diagnstico precoz. En este caso, el primer sntoma fue el de sensacin de mareo, aunque generalmente el sntoma central es el dolor intenso localizado en el hipogastrio y regin lumbar, un dolor vegetativo, provocado por el estiramiento de los parametrios que tambin es percibido en mujeres con analgesia peridural8. En ocasiones, tras ese sntoma, aparece el estado de shock, que resulta desproporcionado con respecto a la prdida hemtica observada, ya que el principal mecanismo de ste es neurgeno, por irritacin peritoneal y estiramiento de los plexos nerviosos. Como signo objetivo se encuentran modificaciones en la palpacin abdominal, que suele ser muy dolorosa, como es ausencia del globo uterino o su localizacin muy baja en la regin hipogstrica6. Las inversiones incompletas son ms difciles de diagnosticar y se establecen, fundamentalmente, por la hemorragia3. El tratamiento de la inversin uterina requiere la reposicin del tero, la instauracin inmediata de medidas para corregir el shock, tanto hipovolmico como neurolgico, y la terapia antibitica. Es importante efectuar la reposicin del tero rpidamente para evitar que se forme el anillo de constriccin, antes de los 30 minutos. Los tratamiento descritos para la reposicin del tero se pueden clasificar en cuatro grupos: las tcnicas no quirrgicas, la ciruga abdominal, la ciruga vaginal y, finalmente, aunque no es una tcnica propia de reposicin sino de extraccin, la histerectoma2. Se ha considerado necesario describir slo las tcnicas no quirrgicas, ya que son las que solamente se podran realizar en caso de urgencia, en un medio en donde no fuera posible la llegada de un obstetra. Tcnicas no quirrgicas Maniobra de Johnson: consiste en introducir una mano en la vagina colocando la punta de los dedos inmediatamente por encima del anillo de inversin.

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Tabla 1. Factores predisponentes y yatrognicos relacionados con la inversin uterina en el puerperio Factores predisponentes Debilidad de la pared uterina: congnita o secundaria a embarazos anteriores Debilidad de la pared abdominal Insercin de la placenta en el fondo uterino o placenta previa Placenta fuertemente adherida: acretismo, incretismo Cordn umbilical corto Tumoraciones uterinas: miomas, sarcomas Atonas uterinas secundarias a: utilizacin de uterorrelajantes u oxitocina, partos prolongados o precipitados y a sobredistensin uterina por fetos macrosmicos Primigravidez Baja edad materna Factores yatrognicos Traccin brusca del cordn umbilical durante el alumbramiento Traccin del cordn en placentas no desprendidas Presin abdominal excesiva durante la maniobra de alumbramiento (maniobra de Cred)

A continuacin, se comienza a empujar el tero hacia arriba desde la zona ms alejada del fondo hasta el mismo. Es la primera opcin de reposicin uterina. Maniobra de OSullivan: consiste en situar a la paciente en posicin de Trendelenburg, ocluir la vagina y perfundir con presin suero fisiolgico hasta que el fondo uterino vuelva a su posicin inicial. Slo se puede utilizar en caso de inversiones uterinas incompletas. En este caso, la reversin manual del tero se realiz con sedacin, con un gas uterorrelajante, sin ningn otro frmaco tocoltico. Estos ltimos pueden ser una opcin en el manejo de la inversin uterina en el caso en que no se pueda utilizar anestesia general2-4,6,7-10. Estn descritos para su utilizacin: los betadrenrgicos, como ritrodina o el sulfato de terbutalina, el sulfato de magnesio o la nitroglicerina8. El uso de estas sustancias puede ser problemtico debido a sus potentes efectos cardiovasculares, que aumentan el riesgo de complicaciones cardiacas, sobre todo en una situacin de shock materno. Tambin aumenta el riesgo de atona posreposicin que podra suponer la recidiva de la invaginacin11. En caso de empleo de estos frmacos habr que estar, por tanto, valorando continuamente, la aparicin de estas complicaciones. Por otro lado, la administracin de analgesia epidural no supone una reposicin uterina ms fcil, ya que no tiene efectos sobre el tono uterino9. En este caso, ante la sospecha de acretismo placentario parcial se realiz un alumbramiento manual de la porcin placentaria an adherida antes de proceder a la reposicin del tero. La extraccin o no de la placenta es un hecho controvertido. Para

algunos autores, la separacin previa de la placenta aumenta el riesgo de sangrado, agrava el shock materno y favorece la infeccin materna grave (sepsis) por exposicin directa de las boquillas vasculares uterinas3,5-7, por lo que slo recomiendan su extraccin si no se consigue la reversin uterina en la primera tentativa, o cuando la placenta est ya prcticamente separada. Sin embargo, para otros, la extraccin previa facilita la reposicin uterina al disminuir el volumen de masa invertida3. Tras la reposicin, se emple una perfusin continuada de suero glucosado al 5% con 30 UI de oxitocina12-14. La utilizacin de oxitcicos es el procedimiento ms comnmente utilizado para mantener la contraccin uterina. En caso de que ste falle, se puede recurrir al empleo de derivados del cornezuelo de centeno o prostaglandinas (F2). El uso estos ltimos est desaconsejado como primera opcin, debido a los efectos secundarios cefaleas, vmitos o crisis hipertensivas4,13,14 que pueden producir y que deben ser tenidos en cuenta en caso de su utilizacin. Por ltimo, hay que mencionar que se han descrito casos de inversin incompleta uterina con alumbramiento normal, en los que, tras la administracin sistemtica de oxitocina, se ha complicado gravemente el cuadro, por lo que es recomendable la palpacin abdominal tras la salida de la placenta y antes de administrar oxitocina. Como se ha observado en este caso, la IUP es una situacin muy urgente en la que la matrona tiene una importancia extrema tanto en el diagnstico precoz como en el mantenimiento de la mujer mientras se resuelve el problema.

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Correspondencia Beatriz Tosal Herrero c/ Font del Realet, N 3, B. 3 03550 Sant Joan. Alicante btosal@umh.es

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