PANCREAS

ANATOMIA rgano retroperitoneal. Cabeza, cuerpo y cola. Peso promedio de 85 gr, longitud: 12-15 cm. La Cabeza del pncreas descansa sobre la aorta, y est por detrs del estmago, colon transverso, y se sita postero medialmente a la vena cava inferior. El coldoco cursa en la parte posterior de la cabeza del pncreas, y parcialmente dentro de l (porcin intraparenquimal) El proceso uncinado del pncreas est en su parte posterior de la cabeza, anterior a la vena cava y por detrs de los vasos mesentricos La cola del pncreas esta ntima relacin con el bazo y contiene la arteria esplnica.

PANCREATITIS BILIAR Continuo pasaje de clculos a travs del coldoco El coldoco puede ser obstruido por un clculo que se impacta en la papila, producindose reflujo de bilis hacia el conducto pancretico. ALCOHOL 30 45% El aumento de la acidez gstrica produce la inflamacin La combinacin de alcohol y cido gstrico causa: aumento de la secrecin pancretica y espasmo del esfnter de Oddi. Consumo diaria de 100 150 gr de Etanol entre el 10 15% de personas con este grado de consumo presenta PANCREATITIS, y una proporcin similar Va llegar a desarrollar CIRROSIS HEPATICA. IDIOPTICA. 10 30% OTROS:.. 10% POST PCER HIPERTRIGLICERIDEMIA : asociado a DM TG > 1 000 mg % DROGAS: Azatriopina, Sulfonamidas, Esteroides, Acido Valproico, AINES. TRAUMA VASCULAR : isquemia post ciruga extracorprea INFECCIONES VIRALES: Parotiditis, Hepatitis, VIH TUMORES PANCRETICOS Y PERIPANCRETICOS CUADRO CLINICO: Variable, desde disconfort hasta shock profundo con hipotensin e hipoxemia. Usualmente se presenta dolor epigstrico irradiado hacia la espalda, asociado nuseas y vmitos. La mayora de los pacientes tienen dolor leve a moderado La inflamacin pancretica severa y la necrosis pueden causar hemorragia retroperitoneal, lo que lleva a hipovolemia, hipotensin, la sangre tiende a disecar los planos anatmicos: SIGNO DE TURNER, equimosis en flancos SIGNO DE CULLEN, equimosis periumbilical La mayora de pacientes refieren antecedentes de una reciente ingestin abundantes de alimentos y alcohol. DIAGNOSTICO AMILASA SRICA (vida media es de 2 3 das): Es muy sensible pero inespecfica, se usa para el Dx. Inicial, sus valores sern 3 veces ms por encima del lmite normal, se eleva en sangre con el inicio del cuadro clnico y disminuye al tercer da, normalizndose habitualmente a los 4 7 das del comienzo del dolor. Esta elevada en el 95 % de los pacientes Sensibilidad de 82% Los valores de amilasa no son proporcionales a la severidad de la pancreatitis Una amilasa por encima de 1000 generalmente indica ENFERMEDAD DEL TRACTO BILIAR. Amilasa tambin se produce en las glndulas salivales Amilsa elevada durante ms de 7 das es sugestiva de que exista complicaciones

PANCREATITIS
CLASIFICACION: PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA LEVE (EDEMATOSA) Representa el 80% de los casos Cursa con mnima disfuncin orgnica Existe recuperacin completa del pncreas Cursa sin complicaciones Usualmente solo requiere tratamiento medico PANCREATITIS AGUDA GRAVE O SEVERA (NECROTICA) Representa el 20% de los casos Se asocia a falla orgnica mltiple (FOM) Complicaciones locales como: Absceso pancretico (COLECCIN) Necrosis pancretica Pseudoquiste de pncreas Usualmente requiere tratamiento quirrgico. PANCREATITIS AGUDA RECIDIVANTE: episodios recurrentes, alternados con estados de normalidad. PANCREATITIS CRNICA RECIDIVANTE: Inflamacin crnica del pncreas con evidencia bioqumica de pancreatitis, con fluctuaciones en su intensidad y que no retornan a la normalidad. PANCREATITIS CRNICA ETIOLOGIA: 75 % enfermedad del tracto biliar y alcoholismo CLCULOS BILIARES. 30 45% La COLEDOCOLITIASIS representa la forma ms comn de anormalidad biliar recurrente. Se puede presentar: Clculos impactados en la Ampolla de Vater Calculo a travs del esfnter de Oddi.

 LIPASA (vida media es de 5 8 das) Exclusivamente de origen pancretico, es ms sensible y especfica, se eleva 3 veces por encima de sus valores normales. Especificidad 96% Sensibilidad de 94% ESTUDIOS RADIOLGICOS RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN: Calcificaciones (Pancreatitis crnica alcoholismo) Aire en el omento menor: absceso alrededor del pncreas Sombra del psoas borrada TAC Muy til Da mayor informacin que la ecografa. Debe realizarse con doble contraste: vascular y digestivo Valor pronstico
GRADO TOMOGRFICO BALTHAZAR
PTo % NECR OSIS PUNTOS ADICIONALES NDICE DE SEVERIDAD Mortalidad

CRITERIOS DE RANSON AL INGRESO 1. Edad > 55 aos 2. Recuento de leucocitos > 16.000/mm3 3. Glucemia > 200 mg/dL 4. Deshidrogenasa lctica > 350 U/L 5. AST > 250 U/L A 1. 2. 3. 4. 5. LAS 48 HORAS Hematocrito: disminuye un 10% Uremia > 5 mg/dL Calcemia < 8 mg/dL Dficit de bases > 4 mEq/L PaO2 < 60 mm Hg

Puntaje Un punto por cada criterio presente RANSON: 3 o ms igual a PANCREATITIS AGUDA SEVERA CRITERIOS <3 3-4 5-6 >6 MORTALIDAD 0.9 % 16 % 40% 100 %

A.NORMAL B. AUMENTO VOL.PANCREAS

0 1

0% 0%

0 0

0 1

0 0 Si tiene 3 puntos severidad baja 0 Si tiene hasta 6 puntos severidad media Mas de 17% Severidad alta Mas de 33% Severidad alta

C.INFLAMACION Y AUMENTO DE GRASA PERIPANCREATICA D. UNA COLECCION LIQUIDA E. DOS O MAS COLECCIONES LIQUIDAS

Men os de 30%

30 a 50 %

Mas de 50%

10

APACHE SIRS A. EVALUACIN FISIOLGICA Temperatura PAM (mmHg) Frecuencia cardaca Frecuencia Respiratoria PaO2 - mmHg Na, K, Cre, Hemoglobina - Leucocitos Escala de Coma de Glasgow B EDAD C EVALUACIN DE ENFERMEDADES CRNICAS Total APACHE II: 8 o ms = PANCREATITIS AGUDA SEVERA CUANDO SE OPERA Que no exista mejora clnica en UCI luego de 72 horas a pesar de medidas extremas Colecciones pancreticas Necrosis pancretica no estril Pseudoquiste pancretico

PANCREATITIS AGUDA
1. DEFINICIN: Es una enfermedad inflamatoria y difuso del pncreas que NO se acompaa de fibrosis de la glndula o muy poca, con afectacin variable de otros tejidos regionales o sitemas organicos remotos. 2. FACTORES: I. Alcohol II. Clculos biliares III. Traumatismo IV. Infecciones V. Hereditario VI. Frmacos VII. Operaciones VIII. Infecciones IX. Toxinas

5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ulcera pptica perforada Obstruccin gangrenosa de intestino delgado Colecistitis Aguda. 6. CUADRO CLINICO Dolor intenso tipo pualada o transfictivo, por lo general despus de una comida abundante. El dolor puede ser epigstrico pero puede aparecer en cualquier parte del abdomen o en la parte inferior del trax y se alivia cuando se inclina hacia adelante. Precede de nuseas y vmitos y tras vaciar el estmago son frecuentes las arcadas. PANCREATITIS NO COMPLICADA: Temperatura apenas elevada Es posible observar defensa voluntaria e involuntaria en la regin epigstrica Ruidos hidroareos disminuidos o ausentes No se palpan masas Abdomen distendido con liquido intraperitoneal Posible derrame pleural particularmente de lado izquierdo. PANCREATITIS GRAVE Perdida de lquido intravascular como resultado del secuestro de lquido edematoso en el retro peritoneo. Esto puede llevar a una HIPERAZOEMIA PRERRENAL, con AUMENTO de las concentraciones sanguneas de NITROGENO UREICO y CREATININA. Hematocrito mayor 44% Hemorragia hacia el peritoneo o cavidad peritoneal Hiperglucemia Pueden llegar a producir TETANIA. Hipoalbuminemia Hipocalcemia Procalcitonina mayor de 3,5 mg/mL Hipoxemia precoz 2 Obesidad - IMC mayor 30 kg/m APACHE mayor de 8 puntos, RANSON mayor de 3 puntos y BALTAZAR mayor de 7 puntos. PANCREATITIS NECROSANTE Se manifiesta por: SIGNO DE TURNER, equimosis en flancos SIGNO DE CULLEN, equimosis periumbilical 7. DIAGNOSTICO POR LABORATORIO Amilasa en orina TAP en orina Amilasa salival..88 93% Protenas C reactiva (CRP) mayor 150 mg/dL Isoenzimas (isoamilasa P) Fosfolipasa A2 IL 6 Lipasa Pruebas hepticas Hemograma Bioquimica

80 90 %

10 20%

3. COMPLICACIONES ADICIONALES: I. Sepsis II. Choque III. Insuficiencia respiratoria IV. Insuficiencia renal. Teniendo como resultado al final una gran morbi mortalidad. 4. FISIPATOLOGIA

OJO!!! Los niveles sricos de AMILASA Y LIPASA EN SANGRE NO se correlacionan con la severidad de la pancreatitis y no tienen VALOR PRONSTICO. Por lo tanto no tiene ninguna utilidad la medicin diaria o interdiaria del nivel srico de estas enzimas. 8. DIAGNOSTICO POR IMGENES I. RX TORAX Y ABDOMEN No especficos. II. ECO ABDOMINAL..Mtodo INICIAL de eleccin III. ULTRASONIDO ENDOSCOPICO, DOPLER O POTENCIADORES DE SEAL. IV. TAC PNCREAS (con contraste EV).... Es el mtodo ms sensible no invasivo y contutuye el gold standard. Se solicita en: Cuadro clnico severo (APACHE Mayor de 8) Falla Orgnica Mltiple Confirmar y cuantificar las complicaciones locales. V. COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE).. Se utiliza en la descompresin de la via biliar, se debe tener en cuenta dos driterios para usar el CPRE: Indicada en pacientes Ictricos (Ictericia Colestasica) Debe realizarse dentro de las primeras 72 horas VI. RESONANCIA MAGNETICA

ANALGESICOS NARCOTICOS para el alivio del dolor abdominal. NO MORFINA por que produce ESPASMO DEL ESFINTER DE ODDI y hay riesgo de complicacione. Vigilancia de la evolucin NO CIRUGIA, Salvo casos especiales como Hemorragia y Sndrome compartimentar. TAC de estadiaje a partir del 3 da.

PANCREATITIS RECIDIVANTE Episodios recurrentes de pancreatitis aguda, en pacientes asintomtico pre y post episodio. Frecuente en pacientes no alcohlicos Generalmente progresiva Asociado a enfermedad del tracto biliar: Litiasis coledociana Inflamacin y espasmo del esfnter de Oddi Diagnstico: demostracin de clculo biliar CLINICA: Dolor Diabetes Insuficiencia exocrina: Mala absorcin. Prdida de peso y Esteatorrea DIAGNOSTICO RADIOGRAFA: muestra calcificaciones del sistema ductal (Dilatacin ductal) Cuadros severos en cabeza de pncreas pueden simular un carcinoma Inflamacin y fibrosis del pncreas, calcificaciones pancreticas, asociado a cuadros de mala absorcin. Fibrosis y calcificacin de la glndula La obstruccin del conducto comn o del duodeno puede ocurrir en casos avanzados como resultado de la inflamacin en reas circundantes PCRE TRATAMIENTO: Basado en la causa: Colecistectoma Coledocotoma Esfinteroplasta TTO CONSERVADOR Analgesia Reemplazo de funcin endocrina Reemplazo de funcin exocrina: pancreolipasa Medidas generales: Evitar alcohol, Corregir desnutricin

OJO!!!! La PANCREATITIS AGUDA LEVE NO TIENE INDICACION de TAC, pues el uso de contraste puede agravar el cuadro y existe riesgo de provocar insuficiencia renal en pacientes hipovolmicos o con deterioro previo de la funcin renal. 9. TRATAMIENTO PANCREATITIS AGUDA LEVE (EDEMATOSA) Usualmente solo requiere tratamiento de soporte: Suspensin de la va oral hasta que remita el dolor y se normalice la amilasemia. SNG en presencia de vmitos, nuseas severas y desarrollo de ileoparaltico Adecuada hidratacin Oxigenacin Control dl dolor NO Antibiticos, NO AINES. PANCREATITIS AGUDA GRAVE O SEVERA (NECROTICA) Debe ser manejado en la UCI El objetivo del tratamiento en este caso es evitar complicaciones locales. Restauracin de volumen Oxigenoterapia Reposo digestivo con colocacin de una sonda nasoyeyunal Inicio de nutricin parenteral NO ANTIBIOTICOTERAPIA AL INICIO DEL CUADRO CLINICO PANCREATICO

TRATAMIENTO QUIRRGICO: Operacin de Puestow Pancreatectoma distal (Operacin de Child 95%) PSEUDOQUISTE PANCRETICO Son Complicacin de la pancreatitis. Son colecciones que no tienen epitelio propio, sus paredes estn formadas por las inflamaciones desencadenadas en los rganos peri pancreticas. Estos rganos son: estmago, duodeno, colon y mesocolon transverso. El ms frecuente es el estmago que forma la pared anterior del pseudoquiste La maduracin del pseudoquiste toma de 4-6 semanas Los pseudoquistes pequeos pueden resolver solos. Durante la fase de maduracin, hay elevacin persistente de amilasas, febrcula, leucocitosis leve y dolor crnico DIAGNOSTICO Ecografa y Tomografa TRATAMIENTO: La fase de maduracin debe haber terminado Corregir la desnutricin TRATAMIENTO QUIRRGICO: DRENAJE INTERNO: cistogastrostoma, cistoyeyunostoma DRENAJE EXTERNO: fstula EXCISIN

Vomitos por obstruccin pulorica o duodenal Ictericia de intensidad variable Prdida de peso Hematemesis o melena E su forma avanzada presenta: Insuficiencia exocrina (esteatorrea) Insuficiencia Endocrina (Diabetes mellitus)que frecuentemente van se us de insulina.

EXAMENES DELABORATORIO DIAGNOSTICO POR IMGENES COMPLICACIONES TRATAMIENTO

PANCREATITIS CRONICA Proceso inflamatorio progresivo del pncreas que condiciona una destruccin activa continua e irreversible de su parnquima, que se expr ETIOLOGA Alcohlica 70 80% Idioptica 25% Metablica, r/c Hiperparatiroidismo Obstruccin del conducto pancretico: Trauma, pseudoquistes, litiasis Tumores, pncreas divisum, cicatrices, estenosis. Secundaria a trauma pancrtico (rara) Pancreatitis hereditaria (rara) Colecistitis y litiasis de las vas biliares Enfermedades sistmicas: LES, hiperparatiroidismo Inmunolgica CUADRO CLINICO Similar al Pancreatitis aguda SIGNOS Y SINTOMAS: Dolor abdominal (75%) Diarrea en forma de esteatorrea Anorexia, hiporexia