El Islote Pancretico en el Desarrollo y Tratamiento de la Diabetes

CAPTULO 2
Autoinmunidad frente a los islotes en pacientes con diabetes mellitus tipo 1
AUTORES

M. Vives-Pi, A.Lucas* R. Planas

Laboratori dImmunobiologia per a la Recerca i les Aplicacions Diagnostiques (LIRAD) Banc de Sang i Teixits (BST) Fundaci Institut dInvestigaci en Cincies de la Salut Germans Trias i Pujol *Servei dEndocrinologia Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Badalona. Barcelona

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1. Introduccin
La autoinmunidad se define como una reaccin del sistema inmunitario frente a componentes del organismo causada por una prdida de tolerancia inmunolgica. Cuando el sistema inmunitario causa dao tisular y afectacin con manifestaciones clnicas, aparecen las enfermedades autoinmunitarias. La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmunitaria resultante de la destruccin de las clulas pancreticas insulares productoras de insulina por un proceso destructivo selectivo. Los autoantgenos de clulas beta, linfocitos T y B, macrfagos y clulas dendrticas estn involucrados en la patognesis de esta enfermedad. Tras una etapa de autoinmunidad asintomtica, la enfermedad suele manifestarse en la infancia o adolescencia, en el momento en que aproximadamente un 80% de las clulas beta ha desaparecido. Las evidencias existentes a favor de que la DM1 es una enfermedad de origen autoinmunitario en humanos se especifican en la tabla 1.
TABLA 1

Evidencias de autoinmunidad en la DM1

AUTOINMUNIDAD
Infiltrado insular leucocitario Autoanticuerpos circulantes Asociacin con otras enfermedades AI Asociacin gentica a HLA Transferencia de la enfermedad Efecto de inmunosupresores

CARACTERSTICAS
T CD4, T CD8, M, DCs ICA, IAA, anti-GAD, anti IA-2 Tiroiditis, Addison, Anemia perniciosa, vitligo Aumento del riesgo relativo para ciertos haplotipos Trasplante de mdula sea en gemelos idnticos Mejora de la enfermedad

A pesar de los importantes avances en el conocimiento de los fenmenos que acompaan esta prdida de tolerancia hacia los autoantgenos insulares, la etiopatogenia de la enfermedad mantiene muchas incgnitas, entre ellas el elemento o elementos iniciadores del proceso. El estudio de la misma es complicado por el periodo asintomtico y por la dificultad de acceder al tejido diana. Como en otras muchas enfermedades autoinmunitarias, hay factores que confieren susceptibilidad a desarrollar la enfermedad, pero que por s solos no la desencadenan. Estos factores se clasifican en genticos (HLA), ambientales (dieta, latitud, patgenos) e incluso estocsticos (repertorio clonotpico individual). En el caso de la predisposicin gentica, ciertos
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haplotipos de los antgenos de histocompatibilidad de clase II (HLA-DR3/4, -DQ) as como otros loci de susceptibilidad (IDDM) contribuiran a una presentacin ms eficaz de un pptido relevante en la enfermedad; otros haplotipos confieren un papel protector. Evidencias epidemiolgicas apuntan a la existencia de un papel crtico de los factores ambientales en el desarrollo de autoinmunidad contra la clula beta: concordancia de la enfermedad del 50% en gemelos univitelinos, variaciones geogrficas, incidencia estacional, estudios epidemiolgicos de emigrantes a zonas de mayor incidencia que resultan en un aumento de la enfermedad, dieta, patgenos etc. Respecto a los patgenos y su influencia en autoinmunidad, destaca la hiptesis de la higiene, segn la cual, la exposicin a patgenos contribuira a la correcta maduracin del sistema inmunitario; por tanto, en una sociedad avanzada con pocas infecciones, antibiticos, ausencia de parsitos y vacunacin a edades muy tempranas, el sistema inmune no madurara de forma correcta influyendo en la mayor incidencia de alergia y autoinmunidad en dicha poblacin.

2. Alteraciones inmunolgicas en el islote asociadas a DM1: antes, durante y despus del inicio clnico
2.1 Antes
El inicio clnico de la diabetes coincide con la fase final de destruccin de las clulas beta, iniciados durante el perodo asintomtico o prediabetes. Esta interesante etapa latente de difcil estudio debido a la falta de manifestaciones y lo inaccesible del tejido diana- puede durar aos. El nico marcador de dao insular son los autoanticuerpos sricos, siendo los anti-insulina los primeros en aparecer. De esta etapa, se sabe que no todos los individuos con anticuerpos anti-islote desarrollarn la enfermedad, lo que significa que la autoinmunidad contina de forma silente o bien acaba desapareciendo. La positividad para uno o varios autoanticuerpos anti-islote es determinante para la actividad de la respuesta autoinmunitaria que es muy activa en esta etapa, lo que sugiere que podra ser la mejor fase para utilizar la inmunomodulacin preventiva. Datos obtenidos de modelos animales indican que esta fase se caracteriza por el inicio y progresin de la insulitis o infiltracin leucocitaria de los islotes con el consiguiente establecimiento de un microambiente proinflamatorio. El avance de la destruccin se interpreta gracias a la descripcin de los procesos de migracin leucocitaria. As, las clulas endoteliales de los capilares insulares regularan la llegada leu37

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cocitaria a los tejidos y sus poros ayudaran a una rpida difusin de los mensajeros qumicos entre la sangre y el espacio insular: la insulitis -infiltracin leucocitaria de los islotes- va acompaada por un incremento de los elementos vasculares de los tejidos, dato que sugiere la participacin activa del endotelio en el proceso patognico de la DM1.

2.2 Durante
Los fenmenos autoinmunitarios en el islote al inicio clnico de la DM1 se han estudiado en los pocos casos de pacientes que han fallecido en esta etapa y en las biopsias pancreticas que practican algunos grupos en Japn. Tras identificar la esperada disminucin del nmero de clulas beta, se describi una infiltracin leucocitaria relativamente escasa con predominio de linfocitos T CD4+ y CD8+ y algunos macrfagos. Parece ser que los macrfagos y las clulas dendrticas seran los primeros tipos celulares en infiltrar los islotes. La lesin inflamatoria de los islotes o insulitis, es una caracterstica comn en los escasos pncreas analizados histolgicamente procedentes de pacientes diabticos y se correlaciona, a nivel molecular, con una alteracin de marcadores inmunolgicos en las clulas beta (tabla 2): hiperexpresin de molculas de HLA de clase I y clase II, aumento de molculas de adhesin (ICAM-1, LFA3, VLA-4), aumento de molculas de transporte antignico endgeno (TAP-1), Fas, as como depsitos de inmunoglobulinas y complemento. Todas estas molculas estn implicadas en la respuesta inmune. Este hecho otorga un papel activo de la clula beta en el proceso de su desaparicin, sugiriendo un incremento de la presentacin antignica por parte de la clula diana. A nivel del microambiente insular, se han definido alteraciones del patrn de expresion de citocinas y quimiocinas, observndose un perfil de citocinas proinflamatorio y caracterstico de linfocitos T citotxicos: (IFN-, IFN- e IL-6) y perforina. Los experimentos in vitro sometiendo islotes humanos a condiciones similares a las proinflamatorias y antivirales demuestran la capacidad de los islotes para producir quimiocinas proinflamatorias que podran contribuir al homing y activacin de leucocitos y clulas autoreactivas en los islotes. En esta fase, se observan tambin fenmenos de puesta en marcha de procesos de regeneracin de la clula beta con aparicin de neoislotes a partir de ductos pancreticos. Estudios en modelos animales han determinado que la regulacin de la respuesta hacia un componente Th1 conlleva la aparicin de la enfermedad. Las citoquinas de tipo 1, producidas por linfocitos T (IFN-, TNF-, IL-2 y IL-12) se relacionan con
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una insulitis destructiva, mientras que las de tipo Th2 (IL-4, IL-10) estaran asociadas con una insulitis benigna. El reclutamiento de estas clulas hacia los islotes es un paso crtico en la patognesis de la enfermedad. Las quimiocinas son citocinas que promueven la migracin de clulas mononucleares, por lo que el trfico hacia la clula diana, podra asociarse a la expresin temporal de quimiocinas, y que la polarizacin de la expresin de las mismas por clulas Th1 vs Th2 determinara la composicin de la insulitis y la posterior destruccin o proteccin de las clulas beta. Resultados de estudios in vitro indican que las clulas beta de rata son capaces, bajo el estmulo de IL-1, de expresar ciertas quimiocinas que podran afectar al reconocimiento de la clula beta por parte del sistema inmunitario.

TABLA 2

Alteraciones inmunolgicas en pncreas de pacientes con DM1

ALTERACIN
Insulitis con predominancia de linfocitos TCD8+ Hiperexpresin de HLA I

LOCALIZACIN
Islote y periferia insular

REFERENCIA
Bottazzo, 1985; Hanninen, 1992; Itoh, 1993; Somoza, 1994; Imagawa, 2001. Bottazzo, 1985; Hanninen, 1992; Itoh, 1993; Somoza, 1994; Imagawa, 2001 Botazzo, 1985; Foulis, 1986 Hanninen, 1992; Somoza, 1994; Imagawa, 2001 Hanninen, 1992; Itoh, 1993; Somoza, 1994 Vives-Pi, 1996 Sai, 1984; Botazzo, 1985; Somoza, 1994 Somoza, 1994; Imagawa, 2001 Somoza, 1994 Stassi, 1997; Moriwaki, 1999 Foulis, 1987; Somoza, 1994; Yamagata 1996

Islote

Expresin inapropiada de HLA II Hiperexpresin de molculas de adhesin (ICAM-1, VLA) Hiperexpresin de TAP-1 (Transportador de pptidos) Depsitos de anticuerpos IgG fijadores de complemento Prdida de la expresin de autoantgenos (GAD, Insulina) Presencia de perforina Expresin de Fas Presencia de mRNA de IFN-, IFN-, IFN- e IL-6

Islote

Islote y endotelios

Islote Islote y periferia insular Clulas beta Pncreas Clulas beta y alfa Pncreas

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2.3 Despus
Tras el inicio clnico de la DM1, suele presentarse una etapa llamada luna de miel. Se define la luna de miel como el periodo en que los requerimientos de insulina son inferiores al 50% de los iniciales. Esta etapa sugiere un descanso de la clula beta tras la administracin de insulina exgena y probablemente un intento de regeneracin insular. A pesar de que existen pocos estudios de los fenmenos insulares que ocurren al iniciar la insulinizacin, parece ser que a partir de esta etapa iran disminuyendo las alteraciones inmunolgicas observadas en el inicio clnico de la DM1: en pncreas de pacientes con ms de diez aos de evolucin de la enfermedad ya no se detecta insulitis, hiperexpresin de HLA clase I, molculas de adhesin, inmunoglobulinas, complemento, y como es de esperar, tampoco clulas positivas para insulina. Sin embargo, estudios recientes demuestran la presencia de clulas beta remanentes en pncreas de pacientes de hasta 67 aos de evolucin de la enfermedad, que son ms numerosas en pacientes con glicemias ms bajas. Estos datos, junto con un aumento de la fibrosis periductal y la apoptosis de clulas beta implican una inflamacin crnica con nueva formacin/destruccin de clulas productoras de insulina. Algunos autores postulan que en esta etapa, la enfermedad podra remitir si se inhibiera la destruccin autoinmunitaria mediante el restablecimiento de la tolerancia.

3. Autoantgenos: Protagonistas o figurantes?

Los antgenos son molculas que portan una serie de determinantes antignicos o eptopos que son reconocidos por anticuerpos o por el receptor de los linfocitos T (TCR) del sistema inmunitario especfico y pueden iniciar una respuesta adaptativa. La mayora son ajenos al individuo pero cuando un componente del propio organismo es reconocido por componentes del sistema inmunitario adaptativo, se denomina autoantgeno. Tanto en humanos como en modelos murinos, se han identificado numerosos antgenos y eptopos insulares frente a los que responden linfocitos T CD4 o CD8 autoreactivos y frente a los que se producen autoanticuerpos. En la DM1 los autoantgenos se pueden dividir en funcin de su distribucin tisular: en antgenos especficos de clula beta como la insulina, los derivados de la insulina y IGRP (Islet-specific Glucose-6-phosphatase catalytic subunit Related Peptide); antgenos neuroendocrinos como la carboxipeptidasa H, IA-2 (Insulinoma Associeted Antigen), GAD65 (Glutamic Acid Decarboxylase), periferina y carbo40

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xipeptidasa E y en antgenos de amplia expresin como hsp60 (Heat Shock Protein 60). Los mejor caracterizados en funcin de la respuesta de autoanticuerpos- son la insulina, GAD e IA-2. La insulina es un autoantgeno diana segn demuestran numerosos estudios en modelos animales. Adems, el polimorfismo del gen de la insulina es un determinante importante en la DM1. El locus VNTR (variable nucleotide tandem repeat) afecta la expresin de la insulina en el timo y por tanto, puede influir en el establecimiento de la tolerancia central hacia dicha molcula. Recientemente, se ha demostrado que la liberacin de autoantgenos en DM1 y en otras enfermedades autoinmunitarias tiene un papel quimioatrayente de leucocitos, especialmente de clulas dendrticas inmaduras. ste sera un mecanismo de alerta hacia el sistema inmunitario en forma de seales de peligro para facilitar la reparacin tisular y esto supondra, en algunos individuos predispuestos, el desarrollo de autoinmunidad.

4. La importancia de los marcadores de autoinmunidad

Durante el perodo asintomtico de inicio y progresin de la destruccin de la clula beta aparecen anticuerpos circulantes anti-islote, marcadores de autoinmunidad humoral que identifican individuos en fase pre-diabtica y que distinguen esta enfermedad autoinmunitaria de otras formas de diabetes mellitus. Hasta el momento, estos marcadores sirven, junto con los datos metablicos, para llevar a cabo un mejor seguimiento del paciente. Los marcadores ICA (Islet Cell Antibodies) se detectan mediante immunofluorescencia indirecta y se expresan en unidades JDF (Juvenile Diabetes Foundation). Engloban un conjunto de anticuerpos contra diferentes determinantes antignicos, entre ellos GAD (Decarboxilasa del cido glutmico), insulina e IA-2 (proteina tirosin-fosfatasa-like). Se han estandarizado ensayos moleculares especficos para la deteccin de cada anticuerpo: La mayora de los pacientes pre-diabticos y el 90% de los diabticos presenta autoanticuerpos anti-GAD y/o IA-2. Los anticuerpos anti-insulina son muy determinantes en la fase pre-diabtica en nios. La positividad de varios de estos anticuerpos incrementa el riesgo de desarrollo de la enfermedad y permite seleccionar a los individuos para ensayos clnicos de prevencin. Los pacientes con DM1 tienen clulas T autorreactivas contra varios autoantgenos insulares lo que sugiere que, si bien en la fase
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inductiva de la enfermedad la respuesta ira dirigida contra uno o unos pocos autoantgenos, la progresin de la destruccin requerira el esparcimiento de una serie de molculas (GAD65, GAD67, ICA512, IA-2b, GM2-1 ganglisido, CPH, ICA69, Imogen, hsp65, periferina, REG, sinapsina...) que amplificaran la respuesta y daran paso a los autoanticuerpos contra molculas de las clulas beta como consecuencia de la liberacin del contenido citoplasmtico. Otro parmetro inmunolgico, adems de los autoanticuerpos, es la determinacin de linfocitos T autoreactivos contra antgenos insulares en pacientes diabticos o individuos pre-diabticos. Esta tcnica, que se basa en la determinacin de la capacidad de respuesta de los linfocitos T en sangre perifrica a autoantgenos insulares est actualmente en fase de estandarizacin.

5. Contribuyen las infecciones al proceso autoinmunitario que causa la DM1?

Adems de la predisposicin gentica, los factores ambientales contribuyen a la susceptibilidad frente la DM1, ya que la concordancia de la enfermedad en gemelos univitelinos es tan slo un 40-50%. Las infecciones vricas se han relacionado indirectamente con la diabetes autoinmunitaria durante muchos aos, en humanos y en modelos animales. Junto con la incidencia estacional de la enfermedad, la deteccin de virus en pncreas y en clulas mononucleares de sangre perifrica de pacientes en el inicio de la DM1 y la presencia de interferones de tipo 1 citocinas antivirales- en los islotes apoyan la hiptesis vrica en la etiologa de la diabetes. Adems, se han reportado varios casos clnicos de desarrollo de diabetes autoinmunitaria en pacientes con hepatitis viral crnica tras un tratamiento con interferones de tipo 1, principalmente con IFN-. Algunos datos epidemiolgicos recientes parecen indicar que las infecciones vricas como factor de riesgo tendran ms impacto en los individuos genticamente menos predispuestos. Se han propuesto distintos mecanismos para explicar la asociacin entre virus y DM1: 1) La hiptesis ms aceptada es el mimetismo molecular entre eptopos de protenas propias de agentes infecciosos y eptopos de autoantgenos. Tras una infeccin vrica, podra darse una reaccin cruzada y generarse una respuesta con42

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FIGURA 1

Hiptesis sobre mecanismos de accin para explicar la asociacin entre las infecciones vricas y la DM1:

1) Mimetismo molecular entre eptopos de protenas propias de agentes infecciosos y eptopos de autoantgenos. Tras una infeccin vrica, una reaccin cruzada generara una respuesta contra eptopos de protenas propias en individuos susceptibles; 2) La destruccin tisular y celular producida por una infeccin vrica puede comportar la liberacin de nuevos eptopos (epitope spreading) que de ser presen-

tados y reconocidos por linfocitos T autoreactivos, stos podran activarse e iniciar una respuesta autoinmunitaria. 3) Una inflamacin del rgano diana en el contexto de una infeccin sera el desencadenante del proceso autoinmunitario, mediada por interferones de tipo 1, quimiocinas, citocinas proinflamatorias y otros factores de la inmunidad innata, que contribuiran a la activacin de clulas T

autoreactivas. 4) Se ha propuesto la destruccin citoltica directa de las clulas beta aunque parece un mecanismo incompatible con el largo perodo asintomtico que precede a la enfermedad. 5) Otra posibilidad es la presentacin de nuevos eptopos procesados de una forma distinta despus de una infeccin, o bien secuestrados hasta este momento en un rgano inmunoprivilegiado.

tra eptopos de protenas propias en individuos susceptibles; este mecanismo podra estar implicado en la patognesis de algunas enfermedades como la miocarditis post-viral o la enfermedad de Chagas. En referencia a la DM1 se ha observado, por
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ejemplo, reactividad cruzada entre eptopos de GAD y coxsackievirus, citomegalovirus y rotavirus. 2) La destruccin tisular y celular producida por una infeccin vrica puede comportar la liberacin de nuevos eptopos (epitope spreading). Si algunos de estos eptopos fueran presentados y reconocidos por linfocitos T autoreactivos, stos podran activarse y proliferar, iniciando una respuesta autoinmunitaria. 3) Otra hiptesis sugiere que la inflamacin del rgano diana en el contexto de una infeccin sera el desencadenante del proceso autoinmunitario: esta inflamacin suele estar mediada por interferones de tipo 1, quimiocinas, citocinas proinflamatorias y otros factores de la inmunidad innata, que contribuiran a la activacin de clulas T autoreactivas, de forma colateral e inespecfica. 4) La destruccin citoltica directa de las clulas beta se ha propuesto en algunas infecciones vricas en modelos animales. An y as, el mecanismo de una infeccin aguda de las clulas beta parece incompatible con el largo perodo asintomtico que precede a la enfermedad en humanos. 5) Otra posibilidad es la presentacin de nuevos eptopos, antes eptopos crpticos, procesados de una forma distinta despus de una infeccin, o bien secuestrados hasta este momento en un rgano inmunoprivilegiado. Sin embargo, todos estos mecanismos son hasta el momento hipotticos, ya que no se ha podido demostrar una relacin causa-efecto en la enfermedad en humanos. Estos mecanismos propuestos se resumen en la figura 1. Hasta el momento ms de una decena de virus, con y sin tropismo por el pncreas, han sido asociados a la DM1 en humanos y en modelos experimentales. Un ejemplo clsico es el virus de la rubola -Rubella, que pertenece a la familia Togaviridae, ya que se ha visto que nios con sndrome de la rubola congnito presentan una mayor incidencia de diabetes. Probablemente, los virus que ms se han relacionado con la DM1 son los enterovirus (familia de los Picornavirus) y, dentro de este grupo, los echovirus y coxsackievirus A y B (especialmente el serotipo B4). Algunos estudios epidemiolgicos sugieren una asociacin entre infecciones por enterovirus y el posterior desarrollo de DM1. Se han detectado anticuerpos y respuesta de linfocitos T contra enterovirus en pacientes diabticos. Adems, se report un caso en el que se pudo aislar un virus del pncreas de un paciente diabtico en el inicio clnico de la enfermedad: se trataba de una variante de coxsackievirus B4 que adems era capaz de inducir la enfermedad en ratones. Los coxsackievirus son trpicos para las clulas beta humanas y el mecanismo que se propone para el desarrollo de la enfermedad es el mimetismo molecular. Los rotavirus, pertenecientes a la familia de los reovirus, son los principales causantes de gastroenteritis durante la infancia y se han relacionado tambin con DM1. Las infecciones por rotavirus
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se han asociado a la aparicin de autoanticuerpos especficos de islote, segn datos epidemiolgicos. Adems, se ha observado una similitud entre eptopos de rotavirus VP7 y autoantgenos de islote (GAD e IA-2). stos son los ejemplos ms evidentes, pero existen otros virus que tambin se han relacionado con la DM1 en humanos y en modelos animales, como el citomegalovirus, el virus de la encefalomiocarditis, el mengovirus, los retrovirus endgenos, el virus Epstein-Barr, el virus Ljungan, etc. Por el contrario, a algunas infecciones tambin se les atribuye un papel protector frente a la DM1. La incidencia de la enfermedad ha aumentado notablemente en las ltimas dcadas en los pases desarrollados, paralelamente a una mayor atencin a la higiene y mejor control de las enfermedades infecciosas. Tambin se ha observado, mediante estudios epidemiolgicos, que el hecho de que los nios empiecen antes su etapa pre-escolar, asociada a sus primeras exposiciones a patgenos, tiene un efecto protector frente la enfermedad.

6. Regeneracin y autoinmunidad. Un crculo vicioso?

En el inicio clnico de la DM1 la destruccin de la poblacin celular beta alcanza el 80%. Las clulas beta humanas adultas tienen una baja tasa de replicacin, pero en los ltimos aos se han publicado estudios que demuestran la existencia de regeneracin de clulas beta incluso en pacientes diabticos. En el pncreas de pacientes que murieron justo en el inicio clnico de la enfermedad, se detectan signos de regeneracin y neoformacin de islotes en zonas ductales. Adems, en pacientes con hasta 67 aos de evolucin de la enfermedad siguen existiendo tanto clulas beta cmo apoptosis de stas mismas, lo que sugiere la cronicidad de la autoinmunidad. Los mecanismos de regeneracin propuestos son tres: la replicacin de clulas beta preexistentes; la neoformacin de clulas beta a partir de clulas ductales y la transdiferenciacin a partir de otros tipos celulares. REG es una familia de genes implicados en la regeneracin de clulas beta. Las protenas REG actan de forma autocrina y paracrina a travs de la interaccin con su receptor (REG receptor), induciendo la proliferacin de clulas beta. En humanos existen distintos genes pertenecientes a la familia REG: REG1, REG1,
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REG3, REG3, REG4. Estos genes se expresan, entre otros tejidos, en islotes en procesos de regeneracin y se hiperexpresan en condiciones de inflamacin y diabetognesis, en un intento de regeneracin mediado en parte por REG para intentar contrarrestar la destruccin de clulas beta. Sin embargo, REG podra tener un papel dual en la DM1, ya que por otro lado se ha descrito una respuesta autoreactiva contra REG en la enfermedad. En el modelo murino NOD, se aisl una clona diabetognica TCD4+ REG3-especfica a partir del infiltrado de islotes. Recientemente, se ha descrito la presencia de autoanticuerpos anti-REG en el 25% de pacientes con DM1 y en el 15% de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Estos anticuerpos son neutralizantes de la actividad anti-REG in vitro. Estos datos indican que REG es a su vez un factor de regeneracin y un autoantgeno en DM1. As pues, el intento de regeneracin paralelo a la destruccin de la masa celular beta podra contribuir al proceso autoinmunitario.

7. Inmunoterapia y perspectivas de futuro

Por el momento, no disponemos de prevencin frente a la DM1 aunque sta es la finalidad de los ensayos clnicos de administracin de antgenos insulares. En sujetos con alto riesgo de desarrollar la enfermedad, pueden aplicarse tratamientos de tolerancia que sirvan para impedir su desarrollo, como es el caso de la administracin de insulina a travs de las mucosas. Esta insulina podra actuar, quiz como inmunomodulador, induciendo tolerancia o favoreciendo el reposo de la clula beta. Por el momento, los resultados de estos ensayos no son excesivamente esperanzadores. En la actualidad, se estan desarrollando inmunoterapias en humanos para evitar o suprimir el desarrollo de la autoinmunidad contra la clula beta. Las estrategias teraputicas se clasifican en base al aspecto inmunolgico a tratar, es decir, inmunomodulacin de linfocitos T (citocinas, anticuerpos anti CD3, dmeros pptido+HLA clase II y clulas T reguladoras), modulacin de la inmunidad innata ( alfa-galactosilceramida o pptido 277), vacunacin antgeno especfica (GAD e insulina) etc. Cabe destacar la terapia con anticuerpos monoclonales anti CD3 nomitognicos que ha supuesto un xito al restaurar la tolerancia hacia las clulas beta lo que se traduce en una remisin de la enfermedad. Adems, numerosos estudios de nuevas inmunoterapias estn en marcha en modelos experimentales.
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Otros campos prometedores como la terapia gnica, las clulas troncales, la regeneracin de las clulas beta y el transplante de islotes -cuya finalidad es en todos los casos conseguir una fuente de insulina endgena con regulacin metablicadeben apoyarse en disminucin del proceso autoinmunitario o de lo contrario puede suponer la recurrencia de la enfermedad. A pesar de la expresin tmica de autoantgenos insulares, algunas clulas T autoreactivas frente al islote escapan del timo durante la tolerancia central, lo cual es un primer paso a la susceptibilidad a la enfermedad. Sin embargo, su activacin se ve favorecida por factores genticos, ambientales y por ciertas condiciones microambientales que capaciten a las clulas T en el entorno de la clula diana: frecuencia de precursores especficos autoreactivos, estado ptimo de activacin y expresin de molculas accesorias, accesibilidad del autoantgeno y posibilidad de encuentro con elementos ambientales que favorezcan el mimetismo y las reacciones inflamatorias. El rgano diana podra tener un papel activo en la presentacin de antgenos, o quiz sera un dao inicial de la clula beta lo que dispersara sus autoantgenos al entorno donde seran presentados por clulas presentadoras profesionales. Al mismo tiempo, la clula beta es capaz de producir quimiocinas y citocinas que atraeran a los componentes leucocitarios a un microambiente proinflamatorio. El ataque autoinmunitario y la persistencia de hiperglicemia causan un aumento en la produccin de radicales libres que si se asocia a una disminucin de las defensas antioxidantes, producto de los llamados genes de respuesta protectora (glutation, HO-1, hsp...) puede aumentar la susceptibilidad al dao celular, al no bloquear la apoptosis mediada por NFkB. La presentacin clnica de la enfermedad es el resultado de un complejo proceso en el que dominan los elementos inflamatorios y destructivos del propio sistema inmunitario frente a elementos reparadores o regeneradores del islote. La investigacin sobre DM1 es un campo prioritario por la prevalencia y gravedad de la enfermedad. Es de esperar que los prximos avances en este campo consigan determinar las causas de la DM1 y conseguir su prevencin mediante la aplicacin de vacunas o tratamientos de tolerancia eficaces.

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8. Bibliografa seleccionada
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