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RADICACIN
I. TIPO DE RIESGO
V
HOJA 1 DE 2 I
Vejez
Invalidez
Muerte
Indemnizacin sustitutiva
Auxilio funerario
Pensin de vejez Pensin vejez alto riesgo Pensin Invalidez convenios internacionales Pensin Sobrevivientes convenios internacionales
2 6 10 14
Pensin vejez compartida Pensin Vejez periodista Pensin Sobrevivientes Indemnizacin Vejez
3 7 11 15
Pensin vejez madre o padre trabajador hijo invalido Pensin Vejez convenios internacionales Sustitucin pensional Indemnizacin Invalidez
4 8 12 16
Pensin Especial de vejez anticipada por invalidez Pensin Invalidez Sustitucin Provisional ley 1204/08 Indemnizacin Sobrevivencia
Reconocimiento Reliquidacin
Su solicitud se reere a inconsistencias en su Historia Laboral, tiempos cotizados al RPM administrado por Colpensiones?
SI
NO
Si usted respondido SI, es necesario que aporte la informacin referente a los ciclos faltantes o inconsistentes para la respectiva vericacin, validacin y correccin si fuere el caso. Por lo anterior diligencie y adjunte el Formato Correccin de Historia Laboral disponible en la pgina web www.colpensiones.gov.co y en los puntos de Atencin Colpensiones (PAC) a nivel Nacional.
VI. INFORMACIN PERSONAL DEL CAUSANTE Y/O TITULAR ORIGINAL DEL DERECHO
Nmero de documento
Mes
Da
Sexo
Primer nombre Direccin Correspondencia Ciudad / Municipio Telfono Correo electrnico Barrio Celular
Departamento Fax
Autorizo Noticacin por medio electrnico
Si
No
Nmero de documento
Esta informacin debe ser diligenciada UNICAMENTE para los trmites por el Riesgo de MUERTE
RC
Da
1 4 7
Sexo
M
2 5 8
Barrio Celular
Departamento Fax
Autorizo noticacin por medio electrnico
Si
No
1. AUTORIZACIN PARA BSQUEDA, CONSULTA, USO Y MANEJO DE INFORMACIN. El aliado/ciudadano acepta y autoriza de manera expresa irrevocable a la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES, incluyendo a terceros con quienes sta tiene suscritos convenios con tal propsito, para la recoleccin y tratamiento de datos de carcter personal y reservado relacionados con la prestacin, gestin, administracin, personalizacin, actualizacin y mejora de los trmites, bienes y servicios de COLPENSIONES, as como la consulta, bsqueda, recoleccin y uso en cualquier tiempo en las centrales de riesgo y en aquellas entidades privadas y pblicas que tengan informacin del aliado/ ciudadano para realizar los trmites que se reeran a las prestaciones, bienes y servicios de los diferentes componentes del sistema general de seguridad social administrados por COLPENSIONES. 2. AUTORIZACIN VERIFICACIN Y USO DE INFORMACIN. El aliado / ciudadano acepta y autoriza de manera expresa para que la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES, directamente y/o a travs de medios electrnicos, informticos y telemticos, realice la vericacin y uso de la informacin suministrada por el aliado / ciudadano en su documento de identidad y en los dems que aporte a COLPENSIONES, ante las entidades u organismos pertinentes. 3. La informacin obtenida solo ser usada para efectos propios de la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES.
Da
1 4 7
Sexo
M
2 5 8
Barrio Celular
Departamento Fax
Autorizo noticacin por medio electrnico
Si
No
BENEFICIARIO 3
Da
1 4 7
Sexo
M
2 5 8
Barrio Celular
Departamento Fax
Autorizo noticacin por medio electrnico
Si
No
Nmero de documento
Primer nombre Direccin Correspondencia Ciudad / Municipio Telfono Correo electrnico Barrio Celular
Departamento Fax
Autorizo noticacin por medio electrnico
Si
No
Nmero de documento
Tercero autorizado
Representante legal
Primer nombre Direccin Correspondencia Ciudad / Municipio Telfono Correo electrnico Barrio Celular
Si
No
No. DE DOCUMENTO
Marque con una X sobre la letra segn corresponda a su solicitud: - A "SOLO DEBE SELECCIONAR UNA DE LAS OPCIONES"
Marque con una X el riesgo que solicita sea estudiado: "SOLO DEBE SELECCIONAR UNA DE LAS OPCIONES" Si es Pensin de vejez - 1,Si es Pensin de vejez compartida - 2, Si es Pensin de Vejez Madre o Padre Trabajador hijo invlido -3, Si es Pensin de Vejez anticipada por Invalidez - 4,Si es Pensin de vejez por Alto riesgo - 5, Si es Pensin de vejez Periodista - 6, Si es Pensin de vejez Convenios Internacionales - 7, Si es Pensin de invalidez - 8, Si es Pensin de invalidez Convenios Internacionales - 9, Si es Pensin de sobrevivientes - 10, Si es Sustitucin personal -11, Si es Sustitucin provisional Ley 1204 de 2008 -12, Si es Pensin de sobrevivientes Convenios Internacionales -13, Si es Indemnizacin sustitutiva de la Pensin de Vejez -14, Si es Indemnizacin sustitutiva de la Pensin de Invalidez -15, Si es indemnizacin de la Pensin de Sobrevivientes - 16.
Seleccione SI o NO tiene tiempos aportados a Cajas o Fondos Pblicos diferentes a Colpensiones. Seleccione SI o NO tiene cotizaciones con empleadores Privados. (RPM)
MODULO IV. TIPOS DE SOLICITUD
Seleccione SI o NO su solicitud se reere a uno de los siguientes regmenes Especiales: 1. Banda Nacional 2. Rama Judicial y ministerio Pblico 3. Contralora General de la Repblica 4. Orquesta Sinfnica 5. Liga antituberculosa 6. Imprenta Nacional 7. Magistrados altas cortes 8. Aeronutica Civil 9. Registraduria Nacional del Estado Civil En este campo puede seleccionar uno, dos o las tres opciones
Marque con una X: Reconocimiento - 1, Si no se ha reconocido la prestacin solicitada, independientemente de la instancia. marque con una X: Reliquidacin - 2 si su solicitud corresponde a alguna de las instancias contenidas en el MODULO V. INSTANCIAS (Recurso de Reposicin, Recurso de Apelacin,Revocatoria Directa, Recurso de Queja Nuevo Estudio)
MODULO V. INSTANCIA (Tenga en cuenta que si es por primera vez que inicia el trmite de pensin, no debe marcar este mdulo.)
Para Segunda Solicitud marque con una X: Si es Recurso de reposicin - 1, Si es Recurso de Apelacin - 2, Si es revocatoria Directa -3, Si es Recurso de Queja - 4, Si es nuevo Estudio -5. Maque con una X SI o NO, si el motivo de su segunda solicitud se reere a inconsistencias en su Historia Laboral, tiempos cotizados al RPM administrado por Colpensiones. Este espacio se diligencia nicamente para las INSTANCIAS sealadas en el MODULO V. Si su respuesta es armativa es necesario que aporte la informacin referente a los ciclos faltantes o inconsistentes para la respectiva vericacin, validacin y correccin si fuere el caso. Por lo anterior diligencie y adjunte el Formato Correccin de Historia Laboral disponible en la pgina web www.colpensiones.gov.co y en los puntos de Atencin Colpensiones (PAC) a nivel Nacional.
MODULO VI. INFORMACIN PERSONAL DEL CAUSANTE Y/O TITULAR ORIGINAL DEL DERECHO
CAUSANTE SE REFIERE AL AFILIADO VIVO (P. DE VEJEZ E INVALIDEZ) O MUERTO (P.DE SOBREVIVIENTES, SUSTITUCIN O AUX. FUNERARIO) Marque con una X el tipo de documento del Causante del derecho: Para cdula de Ciudadana - C.C., para Cdula de Extranjera - C.E., para Documento Extranjero - F, Para Tarjeta de Identidad - TI, Para Pasaporte P. Nmero de documento: Diligencie los campos numricos Fecha de Nacimiento: diligencie en el siguiente orden: ao, mes da (aaaa/mm/dd) Sexo (gnero): Si es Femenino - F, Si es Masculino - M Diligencie los datos correspondientes al nombre Completo. Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre y Segundo Nombre Diligencie los campos de Direccin de Correspondencia, Barrio, Ciudad/Municipio y Departamento: (Registre la direccin a la cual usted desea que Colpensiones le enve la correspondencia) Diligencie al menos uno de los campos: Nmeros telefnicos Fijo, Celular y Fax (campos numricos) Autorizo noticacin por medios electrnicos SI o NO. Si su respuesta es armativa debe diligenciar obligatoriamente el Campo correo Electrnico.
MODULO VII. INFORMACIN PERSONAL DEL SOLICITANTE / BENEFICIARIOS 1. 2 Y 3 Esta informacin debe ser diligenciada UNICAMENTE para los trmites por el Riesgo de MUERTE
Marque con una X el tipo de documento del solicitante beneciario: Para cdula de Ciudadana - C.C., para Cdula de Extranjera - C.E., para Documento Extranjero -F, Para Pasaporte - P, Para Registro Civil de Nacimiento - RC, Para Tarjeta de Identidad -TI. Nmero de documento: Diligencie los campos numricos Fecha de Nacimiento: diligencie en el siguiente orden: ao, mes da (aaaa/mm/dd) Sexo (gnero): Si es Femenino - F, Si es Masculino - M Diligencie los datos correspondientes al nombre Completo. Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre y Segundo Nombre Diligencie los campos de Direccin de Correspondencia, Barrio, Ciudad/Municipio y Departamento: (registre la direccin a la cual usted desea que Colpensiones le enve la correspondencia) Diligencie al menos uno de los campos: Nmeros telefnicos Fijo, Celular y Fax (campos numricos) Parentesco: Marque con una X el parentesco con el causante: Para cnyuge - 1, para compaero (a) permanente -2, para hijos menores -3, para hijos estudiantes entre 18 y 25 aos - 4, para Hijo Invlido -5, para padres -6, para hermano invalido -7 y para Otro - 8 (exclusivo para solicitud de Auxilio Funerario) Autorizo noticacin por medios electrnicos SI o NO. Si su respuesta es armativa debe diligenciar obligatoriamente el Campo correo Electrnico.
MODULO VIII. INFORMACIN PERSONAL DEL APODERADO
Marque con una X el tipo de documento del Apoderado: Para cdula de Ciudadana - C.C., para Cdula de Extranjera - C.E. Nmero de documento: Diligencie los campos numricos Nmero de Tarjeta Profesional / Provisional: Diligencie los campos numricos. Diligencie los datos correspondientes al nombre Completo. Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre y Segundo Nombre Diligencie los campos de Direccin de Correspondencia, Barrio, Ciudad/Municipio y Departamento: (registre la direccin a la cual usted desea que Colpensiones le enve la correspondencia) Diligencie al menos uno de los campos: Nmeros telefnicos Fijo, Celular y Fax (campos numricos) Autorizo noticacin por medios electrnicos SI o NO. Si su respuesta es armativa debe diligenciar obligatoriamente el Campo correo Electrnico.
MODULO IX. INFORMACIN SOLICITANTE TERCERO
Marque con una X el tipo de Solicitante: Para Curador -1, para Tercero Autorizado - 2, para Representante Legal -3. Marque con una X el tipo de documento del solicitante beneciario: Para cdula de Ciudadana - C.C., para Cdula de Extranjera - C.E., para Documento Extranjero -F, Para Pasaporte - P. Nmero de documento: Diligencie los campos numricos Diligencie los datos correspondientes al nombre Completo. Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre y Segundo Nombre Razn Social (Este campo se diligencia exclusivamente si el Solicitante tercero es Representante Legal) Nombre de la Empresa que representa. NIT: Ingrese el nmero de identicacin de la Empresa que representa. (campos numricos) Diligencie los campos de Direccin de Correspondencia, Barrio, Ciudad/Municipio y Departamento: (registre la direccin a la cual usted desea que Colpensiones le enve la correspondencia) Diligencie al menos uno de los campos: Nmeros telefnicos Fijo, Celular y Fax (campos numricos) Autorizo noticacin por medios electrnicos SI o NO. Si su respuesta es armativa debe diligenciar obligatoriamente el Campo correo Electrnico.
D G P S V