INTRODUCCION La proteccin frente a las enfermedades infecciosas se basa en el desarrollo de inmunidad frente a las mismas y aunque los trminos

de vacunacin e inmunizacin son utilizados de forma similar, tienen sin embargo significados diferentes. El primero describe la administracin de una vacuna o toxoide, mientras que el segundo hace referencia al proceso de inducir o proporcionar inmunidad. Las vacunas son medicamentos biolgicos que aplicados a personas sanas provocan la generacin de defensas (anticuerpos) que actan protegindole ante futuros contactos con los agentes infecciosos contra los que nos vacunamos, evitando la infeccin o la enfermedad.

Las vacunas constituyen una de las medidas sanitarias que mayor beneficio ha producido y sigue produciendo a la humanidad, previenen enfermedades que antes causaban grandes epidemias, muertes y secuelas. Las vacunas benefician tanto a las personas vacunadas como a las personas no vacunadas y susceptibles que viven en su entorno.

Mediante las vacunas hemos conseguido erradicar la viruela, estamos finalizando la erradicacin de la poliomielitis en el mundo, el sarampin ha dejado de ser un problema frecuente en nuestro medio (causa frecuente de encefalitis y minusvalas psquicas hace tan slo unos aos), no tenemos casos de difteria y otras enfermedades como la tos ferina, el ttanos, la hepatitis B, las meningitis meningoccicas B...estn siendo controladas.

Aunque los nios son los que reciben la mayora de las vacunas, los adultos tambin necesitan protegerse frente a grmenes como los del ttanos, la difteria, el neumococo, la gripe, la rubola...que son causa de enfermedades tambin en los adultos, en muchos casos ms graves que en los nios.

Es de vital importancia vacunar a los nios durante los primeros meses de vida. La mitad de todas las muertes provocadas por la tos ferina, una tercera parte de todos los casos de poliomielitis y una cuarta parte de todas las muertes por sarampin se producen dentro del primer ao de vida. Es de vital importancia que cada nio reciba la serie completa de vacunas, pues de lo contrario stas podran no surtir efecto. Para proteger al nio durante su primer ao de vida, es necesario administrarle las vacunas que se indican en el siguiente calendario. Las vacunaciones son ms efectivas si se administran a las edades que se especifican en el calendario (pg. 69) o lo ms cerca posible de estas edades. Si por cualquier motivo no se le han administrado al nio todas las vacunas antes de cumplir el primer ao de vida, es de vital importancia llevarlo a vacunar lo antes posible o durante los Das Nacionales de Inmunizacin. En algunos pases se ofrecen dosis suplementarias de vacunas, denominadas dosis de refuerzo, durante el primer ao de vida. Estas dosis hacen que la proteccin que ofrece la vacuna resulte an ms eficaz.

I.

VACUNAS

1.1.

CONCEPTO: Las vacunas son sustancias biolgicas que estimulan al sistema inmune para la produccin de Anticuerpos (Ac) contra algunas enfermedades, pero sin los sntomas y consecuencias de la enfermedad natural. Debe ser inocua y eficaz. La eficacia no slo es la proteccin inmediata sino que tambin debe mantenerse por periodos prolongados de tiempo.

1.2.

HISTORIA: Las vacunas fueron descubiertas en 1771, por Edward Jenner, a partir de unos experimentos que realizaba con grmenes de la viruela que atacaba a la vaca, pero que a los trabajadores de las granjas haca inmunes hacia esta enfermedad. De ah proviene su nombre, de la palabra latina vaca y este invento fue el inicio de todo un programa de inmunizaciones que ha permitido prevenir muchas enfermedades mortales o incapacitantes y evitar grandes epidemias. A partir de ese momento, se han inventado una serie de vacunas, tanto para prevenir algunas enfermedades infecto-contagiosas, como para controlar alergias a sustancias txicas o elementos ambientales. Una breve historia de las vacunas es la siguiente: En 1796 se aplic por primera vez la vacuna contra la viruela, enfermedad que ha sido erradicada totalmente. Fue descubierta por el mdico ingls Edward Jenner en 1771. En 1880, Louis Pasteur y Robert Koch descubrieron los "grmenes" causantes de algunas enfermedades infecciosas como el clera y la rabia y a partir de ellos se elaboraron las vacunas respectivas. En 1891, Emil Adolf von Gelming y Shibasaburo Kitasato, elaboraron las vacunas contra la difteria y el ttanos.

 En 1906, Lon Calmetre y Camille Gurin, inventaron la vacuna BCG contra la tuberculosis. En 1954 Jonas E. Salk invent la maravillosa vacuna contra la poliomielitis, enfermedad que en Mxico no se ha presentado desde hace varias dcadas. En 1960, John F. Enders invent la vacuna contra el sarampin. En 1962 Thomas H. Sller, invent la vacuna contra la rubola. Tambin existen vacunas contra el ttanos, la tos ferina, la hepatitis A y B, la neumona, la fiebre amarilla, la tifoideas, la gripe o influenza, paperas, varicela, neumococo y meningococo y otras enfermedades graves y los cientficos de muchos pases trabajan para encontrar la del virus causante del SIDA y otras enfermedades que se han extendido como pandemias, en todo el mundo.

1.3.

EXISTEN DOS TIPOS DE INMUNIDAD: Inmunizacin activa significa induccin de defensas por la administracin de diferentes formas de antgenos (vacunas, toxoides). Inmunizacin pasiva refiere la proteccin temporal mediante la administracin de sustancias inmunes producidas de forma exgena (inmunoglobulinas procedentes de donantes humanos o animales). Aunque la inmunidad ms efectiva es la que se produce como respuesta a un microorganismo vivo, generalmente la existencia de una infeccin por un virus o una bacteria, no es una condicin indispensable para generar inmunidad. Este es el principio en que se basa la inmunizacin.

1.4.

CLASIFICACIN DE LAS VACUNAS: Aunque las vacunas se pueden clasificar bajo aspectos diferentes, en este artculo se har en base a tres criterios: A. Microbiolgico, segn su naturaleza, composicin y mtodo de obtencin. B. Sanitario, segn los objetivos que se pretenden conseguir con su aplicacin individual o colectiva. C. Vas de administracin de las mismas.

1.4.1. Clasificacin microbiolgica: Salvo excepciones, las vacunas disponibles en la actualidad, tienen su origen en los propios agentes infecciosos contra los que se vacuna, los cuales son sometidos a diferentes modificaciones para eliminar su poder patgeno pero manteniendo su capacidad inmungena. Las excepciones son la vacuna contra la viruela, cuyo componente es el propio virus de la vacuna (enfermedad de las vacas), que posee inmunidad cruzada con el virus de la viruela e inmuniza a los humanos contra la enfermedad, y la vacuna contra la hepatitis B empleada en la actualidad, que es obtenida por recombinacin gentica. De ah que bajo este criterio se clasifiquen a las vacunas en vricas y bacterianas; y a su vez, cada una de ellas se dividen en dos grupos: a) vacunas de microorganismos vivos atenuados y b) vacunas de microorganismos muertos o inactivados. Estas ltimas a su vez se clasifican en enteras, cuando contienen el virus o la bacteria completa y de subunidades, cuando lo que contienen son antgenos secretados o fracciones vricas o bacterianas de distinta naturaleza ( Tablas 2 y 3).

Tabla 2. Clasificacin microbiolgica de las vacunas Vivas atenuadas Inactivadas (muertas) Rabia Gripe Polio parenteral Hepatitis A Encefalitis japonesa

VRICAS Virus enteros

Varicela Fiebre amarilla Polio oral Sarampin Rubola Parotiditis

Subunidades

Gripe Hepatitis B

Tabla 3. Clasificacin microbiolgica de las vacunas Vivas atenuadas BACTERIANAS Clulas enteras BCG Clera oral Tifoidea oral Clera parenteral Tos ferina Inactivadas (muertas)

Subunidades Toxoides Polisacridos Simples

Difteria Ttanos Meningococo A,C,Y, W 135 Neumococo 23-valente Hib conjugada Meningococo C Neumococo 7-valente Tos ferina acelular

Conjugadas

Acelulares

Vacunas de organismos vivos atenuados. Las vacunas vivas consisten en preparaciones de microorganismos que pueden replicar in vivo en el husped de forma similar al microorganismo nativo, originando una infeccin inaparente o con sntomas mnimos, provocando con ello una respuesta inmune, celular y humoral, similar aunque algo inferior a la provocada por la infeccin natural. La atenuacin del microorganismo, mediante pases sucesivos en diferentes huspedes animales o medios de cultivo, es lo que

garantiza la eliminacin de la capacidad de inducir enfermedad; pero su gran inmunogenicidad provoca generalmente proteccin a largo plazo y con un mnimo de dosis (las dosis de refuerzo se administran en las vacunas vivas para evitar el riesgo de fallo en la primera dosis, no para reactivar la respuesta inmune, como ocurre con las vacunas inactivadas). La excepcin la constituye la vacuna antipoliomieltica oral trivalente tipo Sabin, de la que es necesario administrar varias dosis, para evitar los fenmenos de interferencia que pueden producirse con otros virus existentes en el tracto digestivo y los propios virus vacunales. Como inconveniente tienen el ser vacunas ms inestables, ms difciles de producir, ms reactgenas y el que, en determinadas circunstancias, pueden provocar la enfermedad en el husped o incluso propagarse a otro sujeto (Tabla 4).

Tabla 4. Caractersticas de una vacuna viva (atenuada) Se replica en el husped pero con virulencia atenuada Ventajas: Induce respuesta celular y humoral Menor nmero de dosis Proteccin de mayor duracin Inconvenientes: Posibilidad de reversin Puede ser ms reactgena La infeccin puede ser transmisible desde la persona vacunada Dificultad de fabricacin

 Vacunas de microorganismos muertos o inactivados Las vacunas muertas o inactivadas se componen de microorganismos inactivados, trmica o qumicamente, o bien se trata de fracciones o subunidades de los mismos, incapaces de reproducirse, y por ello incapaces de producir la enfermedad en el husped o de transmitirse a otro sujeto. Son vacunas generalmente bien toleradas, menos reactgenas que las vacunas vivas, muy seguras y de ms fcil fabricacin. Desde el punto de vista inmunolgico son menos inmungenas que las vacunas vivas, precisando adyuvantes, la administracin de varias dosis para la primovacunacin y posteriormente varias dosis de refuerzo para que la proteccin obtenida sea a largo plazo. Por lo general estimulan fundamentalmente la inmunidad humoral y preparan la memoria inmunolgica e incluso en algunos casos, sobre todo cuando se administran con adyuvantes o sistemas de liberacin, pueden estimular la inmunidad mediada por linfocitos T citotxicos (Tabla 5).

Tabla 5. Caractersticas de una vacuna inactivada (muerta) Incapaz de replicarse en el husped No produce la enfermedad Ventajas: Menos reactgena No transmisible a otro sujeto no vacunado Fabricacin ms sencilla

Inconvenientes: Escaso estmulo de la inmunidad celular Necesidad de varias dosis iniciales y posteriores refuerzos para una proteccin completa y prolongada

En la Figura 2 se resumen las estrategias actuales de generacin de vacunas vricas atenuadas e inactivadas, y en la Figura 3 las de vacunas bacterianas.

Figura: 2

Figura 3

Como se ha sealado antes y se ha recogido en las Tablas 2 y 3 , dentro de las vacunas atenuadas y de las inactivadas se pueden distinguir vacunas de grmenes enteros o de clulas enteras, y vacunas de subunidades como los toxoides o anatoxinas, los antgenos purificados y los polisacridos capsulares. Vacunas de clulas enteras. En ellas los microrganismos obtenidos a partir de cultivos se atenan por pases sucesivos en animales o en medios de cultivo (sarampin, rubola, varicela y otras vricas o bacterianas de este grupo); o bien se inactivan mediante el calor o agentes qumicos diversos como el fenol o el formol (gripe, hepatitis A, antipertusis y otras). Vacunas de subunidades o fracciones. Las vacunas de fracciones o subunidades son preparaciones purificadas o sintetizadas de determinados componentes (protenas, pptidos, carbohidratos, toxinas, etctera) de microorganismos. Tienen las mismas ventajas e inconvenientes generales que las vacunas inactivadas, pero se caracterizan por una menor reactogenicidad (derivada de la ausencia de otros componentes no deseados del patgeno completo inactivado) y, por su simplicidad, mayor facilidad para generar mejoras (modificaciones estructurales, conjugaciones, molculas recombinantes, etctera). En la Figura 4 se esquematizan las estrategias actuales de produccin de vacunas de fragmentos.

Las vacunas de anatoxinas o toxoides se obtienen de las toxinas bacterianas que intervienen en la infeccin que se purifican a partir de los cultivos bacterianos y se detoxifican por la accin del calor, el glutaraldehido o el formol. Son en general vacunas que proporcionan una inmunidad intensa y prolongada (aproximadamente 10 aos cuando se completan todas las dosis).

En la actualidad se dispone de los toxoides tetnico y diftrico, adems del toxoide pertsico de la vacuna acelular contra la tos ferina, aunque este ltimo se obtiene mediante tcnica de recombinacin gentica que aumenta su inmunogenicidad y asegura su incapacidad para revertir a la variante txica. Con una tcnica semejante se obtuvo la mutante no txica de toxina diftrica CMR 197, que se utiliza como protena transportadora en algunas vacunas de polisacridos conjugadas.

Otras vacunas de fracciones son las que estn constituidas por protenas o pptidos que contienen eptopos protectores cuya identificacin por tcnicas genticas, bioqumicas e inmunolgicas permiten determinarlos con gran especificidad.

De ellas y entre las no recombinantes, estn la vacuna plasmtica contra la hepatitis B obtenida del antgeno de superficie del virus B (aislada del plasma de sujetos infectados) y las diversas vacunas acelulares contra la tos ferina obtenidas a expensas de los antgenos mayores de Bordetella pertussis , tales como la toxina pertsica inactivada, la hemaglutinina filamentosa, la pertactina y uno o ms tipos de aglutingenos de las fimbrias bacterianas.

De gran inters actual son tambin las vacunas de subunidades constituidas por polisacridos capsulares , sobre todo despus de la conjugacin de stos con transportadores proteicos. Es conocido que mltiples microorganismos poseen una cpsula externa de naturaleza polisacrida y que los anticuerpos que generan son protectores frente a la infeccin.

Este fue el fundamento de las primeras vacunas de polisacridos, donde este componente del microorganismo acta como antgeno. As surgieron las vacunas de este tipo frente al Haemophilus influenzae tipo b, los meningococos A, C, W e Y 135 y frente al neumococo, primero con 14 serotipos (14-valente) y posteriormente con 23 (23-valente).

Sin embargo estas vacunas tienen como inconvenientes que slo evocan respuesta inmunitaria humoral mediante anticuerpos opsonizantes a partir de los dos aos de edad, que la proteccin que ofrecen es poco duradera y que no inducen fenmenos de memoria inmunolgica con las revacunaciones.

Por ello ha supuesto un gran avance la conjugacin de los antgenos polisacridos capsulares con protenas transportadoras, fundamentalmente mutantes atxicas de toxina diftrica, tetnica o de protena de membrana del meningococo B.

De esta manera se transforma un inmungeno T-independiente en Tdependiente y surgen las llamadas vacunas conjugadas que, a diferencia de las de polisacridos simples, son inmungenas desde los primeros meses de la vida, confieren inmunidad a la mayora de los indivduos que las reciben, la inmunidad que inducen es duradera, y generan fenmenos de memoria inmunolgica con las revacunaciones.

De ellas tenemos como disponibles actualmente las vacunas conjugadas contra el Haemophilus influenzae tipo b, el meningococo C y contra los serotipos de neumococo 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F (vacuna antineumoccica conjugada heptavalente). Vacunas todas ellas de gran inters por su eficacia en los menores de 2 aos, que es la edad precisamente de mayor susceptibilidad a las infecciones invasivas causadas por dichos agentes patgenos.

Dentro de la clasificacin microbiolgica de las vacunas y segn el mtodo de obtencin del antgeno, se pueden diferenciar las vacunas clsicas o no recombinantes, en las que no se utilizan las tcnicas de recombinacin de ADN para su obtencin, y vacunas en las que se utilizan dichas tcnicas.

Vacunas y ADN recombinante. Dentro de estas vacunas se diferencian dos variedades: las recombinantes y las sintticas. En las vacunas recombinantes la vacuna est compuesta por partculas proteicas producidas en clulas husped, generalmente levaduras, en las que se ha insertado por tcnicas de recombinacin de ADN el material gentico responsable de su codificacin. Es el caso de la vacuna recombinante contra la hepatitis B, en la cual la recombinacin del gen S que codifica el HBsAg en las clulas del husped, permite obtener partculas de HBsAg casi idnticas a las que circulan en el plasma de personas infectadas. Son vacunas por tanto de genes clonados y expresados. Las vacunas sintticas se elaboran a partir de polipptidos que copian la secuencia primaria de aminocidos de los determinantes antignicos del microorganismo. Este tipo de vacunas ha tenido un escaso desarrollo, ya que uno de sus principales obstculos parece ser la escasa inmunogenicidad de estos pptidos sintticos, que precisaran el concurso de protenas transportadoras capaces de aumentar su antigenicidad. Otras vacunas basadas en tcnicas de ADN recombinante, como las vacunas de genes expresados en vectores o las vacunas de ADN desnudo estn en fase experimental, aunque son en general muy prometedoras por su capacidad de proporcionar una proteccin a largo plazo y ser relativamente estables en diversas situaciones. Sin embargo se cuestiona su seguridad en relacin a la induccin de tumores o fenmenos de autoinmunidad.

Tipos de vacuna segn su composicin y aplicacin. Segn su composicin las vacunas pueden contener uno o ms antgenos de la misma o de diferentes especies. As se denomina vacuna monocomponente cuando contiene un antgeno de un solo microorganismo y vacuna multicomponente cuando contiene varios antgenos de la misma especie, como ocurre con las vacunas acelulares de la tos ferina. Cuando contienen varios serotipos o serogrupos de un mismo germen se habla de vacunas polivalentes. Son, por ejemplo, las vacunas contra meningococos A y C o las vacunas 23-valente o heptavalente contra el neumococo. En relacin a su aplicacin, se pueden considerar las vacunas simultneas y las vacunas combinadas. Las primeras con aquellas que se administran en el mismo acto vacunal, pero separadas fsicamente. Cuando se combinan fsicamente diversas vacunas individuales, es decir se combinan varios agentes inmungenos antes de su administracin en la misma jeringa, se habla de vacunas combinadas, las cuales tienen su propia tecnologa de fabricacin y sus controles de inmunogenicidad, reactogenicidad y eficacia protectora, debiendo demostrarse que son al menos tan eficaces y no ms reactgenas que cada uno de sus componentes por separado.

1.4.2. Clasificacin sanitaria La clasificacin sanitaria de las vacunas se basa en los objetivos epidemiolgicos que se pretende alcanzar con la aplicacin de las mismas a la poblacin. En relacin a estos objetivos epidemiolgicos deben considerarse dos grandes grupos de enfermedades infecciosas vacunables: las de reservorio humano y transmisin interhumana, como las enfermedades respiratorias, sarampin, varicela, difteria, tos ferina y otras, y las de reservorio no humano como las zoonosis. En ambos grupos el objetivo de la vacunacin es proteger al individuo vacunado contra el agente correspondiente. Pero en las primeras la

vacunacin no solo debe proporcionar una proteccin individual, sino tambin una proteccin colectiva, la llamada inmunidad de grupo, que contribuye a romper la cadena de transmisin y obtiene resultados superiores a la suma de las inmunidades individuales. Esta inmunidad colectiva es la que protege a la comunidad del riesgo de una epidemia, confiere proteccin indirecta a los individuos no vacunados y puede eliminar la enfermedad cuando su tasa es suficiente para interrumpir la transmisin de la misma. De ah que desde el punto de vista sanitario se consideran dos grupos de vacunas: las de recomendacin sistemtica o universal y las optativas o no sistemticas.

Vacunas sistemticas. Son aquellas cuyo objetivo es proteger a las personas susceptibles y obtener tambin la inmunidad de grupo, para as controlar y si es posible, eliminar la enfermedad en la comunidad. Son por tanto vacunas recomendadas para toda la poblacin, salvo contraindicaciones concretas. En todos los pases se aplican dentro de los programas de salud pblica, siguiendo una cronologa determinada que suele plasmarse en los calendarios vacunales.

Vacunas optativas o no sistemticas. Son aquellas que no forman parte de un programa de salud pblica como las anteriores. Su aplicacin tiene carcter individual o en grupos de poblacin, y se basa en circunstancias personales, ambientales o de otro tipo que rodean al paciente. Dentro de ellas pueden establecerse tres grandes grupos de indicaciones:

1) Existencia de factores de riesgos individuales o ambientales, como edad, profesin, enfermedades crnicas, catstrofes, exposicin a algunas enfermedades, u otras. 2) Circunstancias epidemiolgicas epidmicos o contactos ntimos. determinadas, como brotes

3) Viajes internacionales a determinados pases con alta incidencia de ciertos procesos no incluidos en las vacunaciones sistemticas.

1.4.3.

Clasificacin segn vas de administracin: Finalmente, bajo este criterio se consideran las siguientes: 1.- Vacunas inyectables: Intradrmica (BCG y rabia). Subcutnea (SRP, VPI, neumoccica, meningoccica, tifoidea parenteral, fiebre amarilla, varicela, encefalitis japonesa) Intramuscular (las subcutneas y adems HB, HA, DTP, DT, T, D, DTPa, Hib, gripe, neumoccica conjugada, rabia (VCDH, VRA), encefalitis por garrapatas).

2.- Vacunas orales (VPO, antitfica oral Ty21a y anticolrica oral CVD103-HgR) 3.- Vacunas inhaladas intranasales

Como perspectivas de futuro aparecen las vacunas comestibles derivadas de plantas transgnicas, y las vacunas percutneas mediante parches transdrmicos.

II.

CADENA DE FRIO

2.1.

CONCEPTO: La cadena de fro es el proceso que permite mantener la capacidad inmunizante de una vacuna desde su elaboracin hasta su administracin mediante su conservacin a la temperatura idnea (entre +2 y +8 C) en todo momento. El almacenamiento, mantenimiento, transporte y conservacin de las vacunas deben reunir unas condiciones adecuadas, para ello tendremos en cuenta: Las caractersticas propias de las vacunas. La cadena de fro con el personal y equipo adecuado. Las diferentes normas de conservacin. Transporte (material de acondicionamiento).

2.2.

CARACTERSTICAS PROPIAS DE LA VACUNA Las vacunas son productos biolgicos termolbiles que se deben conservar entre +2 C y +8C. Temperaturas superiores pueden producir prdida de actividad (con efecto acumulativo), inactivacin (irreversible), no cambios de aspecto (necesidad de controles). Ciertas vacunas son ms sensibles que otras al calor. Cuando la vacuna pierde su eficacia, el hecho de colocarla en el frigorfico o en el congelador no le devuelve su eficacia. A una temperatura dada, la velocidad a la que cae la potencia depende en gran medida de factores tales como la naturaleza de los estabilizantes, las cepas de las vacunas, la humedad residual y la tcnica de liofilizacin. La prdida de potencia es variable y depende de los umbrales de temperatura alcanzados as como el tiempo de permanencia de las vacunas expuestas a dichas temperaturas. No resulta fcil dar datos concretos de estabilidad de las vacunas a temperatura ambiente y por periodos cortos de tiempo fuera de la nevera. En general, espacios cortos de tiempo, como puede requerir su transporte a los centros de vacunacin no

afecta sensiblemente al producto. Pero temperaturas inferiores provocan inactivacin (congelacin), floculacin (DPT, antitetnica), sin modificacin del aspecto (antigripal, hepatitis B).

2.3.

PERSONAL Las vacunas expuestas a variaciones de temperatura pueden inactivarse. Algunas de ellas cambian de aspecto y se modifican sus caractersticas fisicoqumicas, por lo que es importante que el personal encargado de las inmunizaciones tenga la formacin adecuada, conozca las caractersticas de las vacunas que administra y que est familiarizado con las normas de conservacin y almacenamiento de las mismas. Deben guardarse las normas de almacenamiento cerca de las neveras donde se conservan las vacunas, para que puedan ser consultadas con facilidad. En los puntos de vacunacin debe existir una persona responsable de la cadena de fro que realizar las siguientes actividades: a) Comprobar al principio y final de cada jornada laboral que la temperatura mxima y mnima que marca el termmetro se encuentren entre +2C y +8C, y registrar dichas temperaturas en la grfica mensual de temperaturas mximas y mnimas. b) Comprobar que el almacenamiento de las vacunas se realiza de manera adecuada. c) Comprobar peridicamente el espesor de la capa de hielo del congelador (Que no debe superar los 5 mm de espesor). d) Comprobar el stock existente con el fin de asegurar la disponibilidad de vacuna en todo momento y evitar excesos de almacenaje. e) Controlar las fechas de caducidad de cada lote, retirando aquellas vacunas que la superen. f) Recepcin de las vacunas, sobre todo si la distribucin es directa desde el laboratorio fabricante: inspeccionarn la tarjeta de control tiempo temperatura y comprobarn que no hay viales rotos, congelados, o con la etiqueta desprendida. g) Comprobar que la cantidad y fecha de caducidad de las vacunas son adecuadas.

2.4.

EQUIPAMIENTO / MATERIAL: Frigorfico Material de acondicionamiento y transporte

El frigorfico es un elemento esencial en la cadena de fro, por lo que un mal funcionamiento del refrigerador puede destruir todo el programa. Para asegurar su buen funcionamiento es imprescindible que el aparato rena una serie de requisitos: Destinado exclusivamente a la conservacin de vacunas. No debiendo almacenarse con las vacunas otros materiales: comida, material radioactivo, etc. Estar dotado de termostato (entre +2C y +8C). Verificar que mantiene una temperatura en su interior entre +2C y +8C. Instalar un termmetro dentro del frigorfico, dejarlo permanentemente dentro y a la vista en la zona central (nunca en la puerta) y verificar todos los das al llegar y al finalizar la sesin de vacunacin la temperatura que marca. Los termmetros de mxima y mnima son los ms recomendados porque indican las variaciones de temperatura producidas a lo largo del da en el interior del frigorfico.

Respetar una serie de recomendaciones: El frigorfico debe estar situado a la sombra, alejado de toda fuente de calor y a unos 15 cm de distancia con respecto a la pared. Estar conectados a la red general, no a derivaciones, para evitar desconexiones accidentales. Estar dotado de sistemas de alarma y generadores elctricos de emergencia que se ponen en marcha si se desconecta accidentalmente el refrigerador. Cada centro deber asegurarse aquel sistema que garantice un mejor control y vigilancia de la temperatura. Abrir la puerta solamente lo imprescindible. Se descongelar peridicamente, porque el acmulo de escarcha disminuye la capacidad frigorfica. Colocar en el congelador acumuladores de fro (bolsas Ice-Pack) y en los ltimos estantes de la nevera botellas llenas de agua salada o de suero fisiolgico, ya que ayudan a estabilizar la temperatura interna del frigorfico y en caso de corte de electricidad pueden mantener el fro durante 6-12 horas siempre y cuando el frigorfico en este lapso de emergencia no se abra. Deben guardar entre s una distancia de 2,5 a 5 cm y estar situadas a idntica distancia de las paredes del frigorfico para que el aire circule.

2.5.

COLOCACIN DE LAS VACUNAS: Adems de las caractersticas del frigorfico se tendrn en cuenta ciertas normas de ordenacin de las vacunas ah conservadas: Situar en bandejas (limpias y secas) sobre los estantes centrales. Evitar colocarlas: En la puerta, ya que es un lugar donde la temperatura es ms elevada y no se mantiene constante. En contacto con las paredes del frigorfico. El total de las vacunas, solventes y botellas de agua deben ocupar como mximo la mitad del espacio disponible en la nevera. Si se ocupa un espacio mayor puede no existir la suficiente circulacin de aire para mantener las vacunas a la temperatura adecuada. En el congelador: Efecto inmediato en las vacunas es la inactivacin, floculacin en algunas de ellas. Situar en los estantes ms prximos al congelador las vacunas de virus vivos (poliomielitis, triple vrica, sarampin y rubola). Situar en las bandejas siguientes las vacunas de virus inactivados, toxoides, etc. Las vacunas con fecha de caducidad ms prximas se colocarn de forma que estn ms accesibles que aquellas con fecha de caducidad ms distante.

2.6.

CONTROL DE LA TEMPERATURA: La temperatura debe mantenerse entre +2 C y +8 C. Existen varios instrumentos que pueden utilizarse para el control temperatura de los refrigeradores: Termmetro lquido, termmetros de temperatura mxima-mnima, termmetros con grficos, etc. El termmetro de mximas y mnimas consta de 2 columnas de mercurio, con las anotaciones de mximos y mnimos y dos escalas graduadas inversas en las que la temperatura actual es igual en las dos. La comprobacin de la temperatura debe hacerse por la maana y por la tarde (inicio y final de la sesin de trabajo), y anotarse en una tarjeta de control. La temperatura de la maana indica la temperatura ms baja, ya que durante la noche el frigorfico se mantiene cerrado. La temperatura de la tarde es ms alta por el uso continuo y, en algunos sitios por la temperatura ambiente. Cuando se modifica la temperatura del frigorfico es conveniente esperar una hora o ms antes de verificar la nueva temperatura.

Es importante sealar que para algunos tipos de productos puede ser tambin perjudicial una temperatura exageradamente baja, extremo que el indicador tambin tiene que detectarnos.

2.7.

EQUIPOS: Neveras porttiles con acumuladores de fro que se utilizan cuando hay que transportar pocas vacunas. Hay que tener en cuenta lo siguiente: Procurar un tiempo mnimo de transporte. Abrir slo lo imprescindible. Siempre se evitar el contacto directo de las vacunas con los acumuladores de fro o con las paredes de la nevera mediante aislamiento con cartn o papel, para evitar que se congelen.

2.8.

INTERRUPCIN DE LA CADENA DE FRO: En caso de avera del frigorfico o fallo en el suministro elctrico: Anotar la hora de inicio y la duracin de la avera. Mantener cerrado el frigorfico ya que las neveras estn capacitadas para mantener su temperatura interna durante al menos 6 horas, siempre que se mantengan cerradas. Restablecida la temperatura adecuada (entre +2 C y +8 C) verificar las temperaturas mxima y mnima alcanzadas y el tiempo de exposicin a dichas temperaturas. Si la temperatura es superior a 15 C o inferior a 0C hay que contactar con el servicio pertinente para valorar el estado de la vacuna. Anotar el tiempo transcurrido desde que ocurri la avera hasta que se alcanz la mxima temperatura. Aspecto fsico de los productos: Es importante que el personal responsable de la vacunacin conozca cmo se modifica el aspecto de las vacunas al alterarse la temperatura y durante cunto tiempo se mantiene su termo estabilidad. El tipo de productos afectados por la avera: o Las anatoxinas son en general resistentes a las variaciones trmicas. o La vacuna de hepatitis B no reduce sensiblemente su eficacia a temperatura ambiente durante un periodo inferior a 7 das. No puede congelarse.

No deben ser congeladas las vacunas contra el clera, tos ferina, tifoidea, peste, polio, rabia, ttanos, Hib, encefalitis japonesa y contra la gripe.

La presentacin del producto: as las vacunas liofilizadas no reconstituidas son ms resistentes a la congelacin. Si el fallo en el sistema de refrigeracin, una vez detectado, no puede ser subsanado deber asegurarse la conservacin de las vacunas trasladndolas a otro frigorfico hasta solucionar el problema. En caso de que sea necesario analizar la potencia de las vacunas tras el accidente trmico, se remitir una muestra (no usada) manteniendo la cadena de fro en el transporte, al lugar donde sern evaluadas. No se utilizarn esos lotes hasta que haya sido comprobada su efectividad.

Calendario de vacunacin

Descripcin de cada uno Composicin de cada vacuna Cadena de frio