Cdigo

MSA430101
SOLICITUD Y JUSTIFICACIN DEL USO DE MEDICAMENTOS NO POS INSTRUCTIVO

Versin UNO

Fecha de Emisin 01/11/2010

Hoja 1 de 3

INSTRUCTIVO PARA FORMATO DE SOLICITUD Y JUSTIFICACIN A DEL USO DE MEDICAMENTO NO POS PROPSITO: Este formato permite realizar la solicitud y justificacin del uso del medicamento NO POS, para los usuarios afectados por la Lepra que asisten al Sanatorio de Agua de Dios E.S.E., por parte del mdico tratante de la institucin. I. ENCABEZADO (deber ser diligenciado por el mdico tratante que prescribe el medicamento NO-POS): FECHA: Registrar en nmeros arbigos el da, Mes, Ao de cuando se diligencia el formato para la solicitud y justificacin del medicamento NO POS. NOMBRE DEL USUARIO: Registrar nombres y apellidos completos del usuario. EDAD: escriba en nmeros arbigos la edad del usuario, en seguida coloque si es en aos, meses o das. TELFONO: Registre el nmero telefnico que informe el usuario, donde sea fcil su ubicacin, puede ser fijo o mvil. NMERO DE HISTORIA CLNICA: Registrar el nmero de la historia clnica, que corresponde al nmero del documento de identificacin. DIRECCIN: Registre los datos relacionados con la ubicacin del domicilio del usuario, ejemplo: Albergue San Vicente, Albergue Boyac, Albergue Ospina Prez, Calle 100 No. 1-15, carrera 10 No. 30-45, vereda Ibez, entre otros. NOMBRE DEL MDICO TRATANTE: Escriba el nombre y apellido del mdico tratante que prescribe el medicamento NO POS. REGISTRO MDICO: escriba el nmero del registro del mdico tratante que prescribe el medicamento NO POS. ESPECIALIDAD: Escriba el nombre de la especialidad clnica del mdico tratante que prescribe el medicamento NO POS. En caso de ser por parte de mdico generales de la institucin escribir la palabra general. TELFONO: Escriba el nmero telefnico del mdico tratante que prescribe el medicamento NO POS.

ELABORO

MARTHA SARMIENTO, DEYSI GONZALEZ Y DR. H. BOLAOS

REVISO

COMIT DE CALIDAD AO 2010

VALIDO

JUAN JOSE MUOZ ROBAYO

DIA 20

MES 08

AO 2010

DIA 28

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II ENCABEZADO DIAGNOSTICO QUE MOTIVA LA SOLICITUD: Escriba el nombre de la patologa por la cual se prescribe el medicamento NO POS. CDIGO CIE 10: El nmero del cdigo de la patologa por la cual, se prescribe el medicamento NO POS. RESUMEN DE HISTORIA CLNICA: Escriba de manera breve y concreta, el cuadro clnico, estado actual, los manejo teraputicos instaurados y su respuesta, por parte del usuario, justificando el inicio de medicamentos NO POS. En caso de requerir ms espacio puede anexar hoja a este documento. III. MEDICAMENTO INCLUIDO EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS QUE HA SIDO UTILIZADO ( registre el medicamento POS que esta utilizando el usuario para el manejo de la patologa y no genera la respuesta esperada) GRUPO TERAPUTICO: Escriba el nombre respectivo al grupo teraputico al que pertenece el medicamento POS, que remplaza al medicamento NO POS que se prescribe, por ejemplo: antibitico, analgsicos, que ha utilizado el usuario para esta patologa. (Ver gua). PRINCIPIO ACTIVO: Escriba el nombre de la sustancia teraputica, del medicamento POS, que remplaza al medicamento NO POS que se prescribe, por ejemplo: ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, entre otros, que ha utilizado el usuario para esta patologa. CONCENTRACIN: Escriba la cantidad del medicamento POS, que remplaza al medicamento NO POS que se prescribe, por ejemplo: 400 mg, 250 mg, 50 mg, que ha utilizado el usuario para esta patologa. FORMA FARMACUTICA: Escriba la presentacin del medicamento POS, que remplaza al medicamento NO POS, por ejemplo: tabletas, ampollas, Gotas, vulos, pldoras, grageas. No. DE DAS / TRATAMIENTO: Nmero de das que el usuario recibi del medicamento POS. DOSIS EQUIVALENTE (al medicamento NO POS): Escriba la equivalencia entre el medicamento POS, segn la concentracin farmacolgica utilizada correlacionado con el medicamento NO POS a utilizar, que realiza el mismo efecto teraputico, por ejemplo: prednisolona 40 mg equivale a metil prednisola 5 mg. En caso de que no exista equivalencia, se debe escribir NO APLICA.

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IV. MEDICAMENTO NO POS SOLICITADO NOMBRE GENRICO: Escriba el nombre de la sustancia o principio activo teraputico, del medicamento NO POS que se prescribe, por ejemplo: celecosib, meloxicam, ketodolaco, entre otros, que ha utilizado el usuario para esta patologa. CONCENTRACIN (Mgs. % mcg, etc): Escriba la cantidad del medicamento NO POS que se prescribe, por ejemplo: 200 mg, 15 mg, 10 mg, que ha utilizado el usuario para esta patologa. PRESENTACIN: Registre la presentacin del medicamento NO POS ejemplo: cajas, frasco, blster, tubo, etc. FORMA FARMACUTICA: Escriba la presentacin del medicamento NO POS, por ejemplo: tabletas, ampollas, Gotas, vulos, pldoras, grageas. No. DOSIS DA: Registre el nmero de dosis diaria que es requerida por el usuario del medicamento NO POS. NMERO DE DAS DE TRATAMIENTO ORDENADOS: Registre el nmero de das que el usuario requiere el medicamento NO POS. PRESCRIPCIN ORDENADA: Escriba la va de administracin, la dosis y la frecuencia del medicamento NO POS, por ejemplo: va oral, 200 mg, tomar 1 cada 12 horas por 7 das. EFECTO TERAPUTICO: Registre la descripcin clnica que se debe obtener con el medicamento NO-POS solicitado. TIEMPO DE RESPUESTA ESPERADO: Escriba en nmeros, los das que se debe observar una respuesta teraputica adecuada del medicamento. EFECTOS ADVERSOS Y POSIBLES RIESGOS: Registre los potenciales riesgos y efectos no deseables del medicamento NO-POS solicitado. V. CRITERIOS QUE JUSTIFICAN A LA PRESENTE SOLICITUD Marque con una X, en los siguientes criterios SI o NO, la razn por la cual se solicita el medicamento NO POS, de acuerdo a la necesidad del usuario. En caso de marcar NO, en el segundo tems, responda en la lnea siguiente de manera breve porque NO.

FIRMA DEL MDICO TRATANTE: Registre el sello y firma del mdico tratante.

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