ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO

BRAQUIAL
Jos Mauricio De Morais Carmo1

ANATOMIA
O plexo braquial responsvel pela inervao sensitiva e motora do membro superior; formado pelos nervos espinhais ou razes de C5,C6,C7 e T1. Eventualmente a raiz de C4 contribui externamente para o plexo braquial, este chamado de pr-fixado. Quando essa contribuio de T1, denomina-se ps-fixado. Aps a sada das razes pelos formes vertebrais estas se colocam no espao intermuscular do msculo escaleno anterior e mdio. A este nvel formam os troncos superior (C5 e C6 ), mdio (C7), e inferior (C8 e T1). Os troncos sofrem novo rearranjo em estruturas chamadas cordes na passagem entre a clavcula e 1costela, nesse nvel se dividem em divises anteriores e posteriores, as 3 divises posteriores formam o cordo posterior, as divises anteriores dos troncos superior e mdio formam o cordo lateral e a diviso anterior do tronco inferior forma o cordo medial. Embaixo do peitoral os cordes envolvem a artria axilar, esta servindo de referncia nominal aos cordes lateral, medial e posterior (conforme a localizao em relao a artria axilar). A partir dos cordes formam-se os nervos principais do membro superior. O cordo lateral da origem ao nervo musculocutneo e parte do restante do cordo late-

1 Professor Associado da disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Universidade do estado do Rio de Janeiro, Responsvel pelo Centro de Cirurgia da Mo e Microcirurgia do servio da disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto UERJ, Membro Titular da sociedade brasileira de ortopedia e traumatologia, Membro Titular e ex-presidente da sociedade brasileira de cirurgia da mo (1998), Membro Titular e ex-presidente da sociedade brasileira de microcirurgia reconstrutiva do aparelho locomotor (1996-97).

ral se une com parte do cordo medial para formar o nervo mediano. O cordo posterior da origem ao nervos radial e axilar. O cordo medial d origem ao nervo ulnar e parte dele se une a parte do cordo lateral para formar o mediano.

C8 eT1 conferem a inervao motora de boa parte do grupo flexor extrnseco e musculatura intrnseca; sendo ento, os responsveis pela maior parte da motricidade e capacidade apreensora da mo. (1) O nervo torcico longo formado direto a partir das razes de C5, C6 e C7, inerva parte da musculatura interescapulo-vertebral, dentre eles o msculo serrtil anterior, que mantm a escpula junto ao trax. A disfuno deste msculo leva a deformidade chamada escpula alada, que indica uma leso muito proximal das razes de C5, C6 e C7. O nervo supra-escapular ramo direto do tronco superior, inerva os msculos supraespinhoso e infraespinhoso, tem importante fun-

Fig.1 - Representao grafica do plexo braquial

o estabilizadora do ombro sendo priorizado nas reparaes por enxerto ou por neurotiza-

De uma forma simplificada, podemos dizer que: as razes de C5 e C6 so responsveis pelos movimentos do ombro e flexo do cotovelo, a raiz de C7 responsvel pelo comando do grupo muscular extensor do cotovelo, punho e extrnseco do polegar e dedos; e as razes

o direta com o nervo espinhal acessrio ( XI par craniano ). O nervo frnico formado pelas razes de C3 e C4 , localizado mais anteriormente em relao ao plexo, em geral sobre a borda anterior do escaleno anterior. Este nervo serve
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de reparo anatmico durante o acesso ao plexo, devendo ser protegido, inerva o diafragma do lado correspondente. No paciente adulto, pode ser eventualmente, utilizado para neurotizao Distalmente, o plexo braquial d ainda origem a outros ramos diretos com expresso anatmicas que so: O nervo tracodorsal que inerva o msculo grande dorsal; o nervo subescapular superior e inferior que inervam o msculo subescapular e o redondo maior; os nervos torxicos lateral e medial, tambm conhecidos como peitoral medial e lateral. O nervo peitoral medial, pode ser fonte de neurotizao para o bceps nas avulses C5-6. Na sua trajetria, desde a regio cervical at a axilar, os elementos do plexo braquial esto sujeitos a diversos tipos e combinaes de leso por trao ou compresso. Esse fato torna-se evidente quando se relembra que as estruturas nervosas, desde seus componentes intraforaminais, at a formao dos diversos nervos na periferia, passa por numerosos acidentes osteo-ligamentares e aponeurticos existentes em regio de ampla mobilidade e

fulcro de movimentos, como o segmento cervico-braquial. Nos traumatismos em que o ombro forado abruptamente para baixo (aduo) e , principalmente, quando concomitantemente a cabea forada em sentido oposto, a poro alta do plexo braquial mais comprometida. J quando o membro superior forado em abduo exagerada, as razes inferiores so mais vulnerveis. Se os traumatismos de baixa energia podem causar leses variveis s estruturas neurais, entende-se que os acidentes de maior energia cintica, podem causar estiramentos graves, roturas ou avulses, associadas ou no a leses vasculares e ou osteo-ligamentares. Estudos anatmicos tm demonstrado a presena de tecido de ancoragem das razes superiores nos formes vertebrais, mais resistente nas razes de C5 e C6 este arranjo anatmico, sugere que as razes inferiores esto mais sujeitas a avulso que as superiores, as quais, sofrem mais leses por estiramento ou rotura em continuidade aps o formen vertebral.(2)

HISTRIA E EXAME FSICO PERTINENTES

A leso em geral causada por traumatismos envolvendo acidentes ou colises de motocicleta, bicicleta, automveis , atropelamentos, quedas de altura, quedas de objetos sobre o ombro e acidentes industriais com maquinaria pesada. Mais freqentemente acomete indivduo jovem e do sexo masculino, quanto maior a velocidade ou energia cintica, mais grave costuma ser a leso do plexo e das estruturas associadas. Ao avaliarmos um quadro na fase aguda, necessrio verificar o nvel de conscincia do paciente, assim como, examinar os outros membros para se afastar leses do S.N.C ou da coluna cervical que podem simular uma leso do plexo braquial. Nos casos crnicos o tempo de leso e os tratamentos prvios realizados tm importncia prognstica As leses do plexo braquial podem ser parciais ou totais.

Fig.2B Leso total, paralisia completa
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Fig.2A Leso parcial C5-6-7, mo preservada

As leses parciais podem ser do tipo alta, quando acometem as razes C5,6 e 7 ou baixa quando C8,D1 encontram-se fora de funcionamento. Nas leses altas, paralisia de Erb, em que h perda dos movimentos do ombro e da flexo do cotovelo (C5,6) e da extenso do cotovelo, punho, polegar e MF dos dedos (C7), existe preservao da musculatura intrnseca e de parte da musculatura extrnseca da mo. Estas so muito mais freqentes do que as parciais baixas, paralisia de Klumpke, cujo quadro motor e sensitivo inverso, com acometimento da mo (C8,D1). Nas leses totais ou completas, so caracterizadas por um membro balante decorrente da perda completa da motricidade e por anestesia total do membro superior, exceto na face interna do brao (T2), decorrentes da ausncia da funo das cinco razes do plexo braquial, so aparentemente mais freqentes que as parciais. (3) importante observar que nem todos os elementos podem sofrer o mesmo grau de leso, na maioria dos pacientes avulso, rotura e estiramento coexistem em diferentes razes, troncos ou segmentos distais.
Fig.3 - Representao dos diferentes graus de leso das razes e dos troncos.(Modificados de Wilgisefs. Nerve graft to the braquial plexus. In AAOS symposium on microsurgery pratical use in orthopaedics. Ed CV mosby co. St louis, 1977:193).

O sinal de Horner, caracterizado pela presena de miose, anidrose, enoftalmia e ptose palpebral, no lado afetado, indica leso severa das razes de C8 e T1, estando fortemente correlacionado com avulso de uma ou de ambas as razes inferiores, resulta da leso do ramo comunicante de T1 com o gnglio estrelado.(2) Este pode estar presente imediatamente, mas ocasionalmente pode no estar bem identificado at 3 ou 4 dia da leso.

mais severas, visando evitar a cronificao com corticalizao do quadro doloroso. Em casos extremos, procedimentos ao nvel do sistema nervoso central, com a eletrocoagulao do corno

Fig.4 - Sndrome de Honer: miose (pupila pequena), enoftalmia (depresso do globo ocular), pitose palpebral (queda da palpebra)paciente do Drs Bertelli e Ghizoni, UNISUL Tubaro - Santa Catarina.

posterior da medula (DREZ), pode ser avaliados com o devido critrio, j que o ndice de complicaes pode ser alto.(4) A presena de postura anormal da cabea e pescoo, caracterizada pela projeo da cabea e pescoo para o lado so, sinal conhecido como posio de danarina balinesa, indica desbalano da musculatura paravertebral por denervao dos msculos profundos do pescoo do lado so, esta fortemente correlacionado com leso severa como avulso das razes. Nos pacientes que se apresentam na fase aguda com uma leso por trao do plexo braquial a regio supraclavicular pode apresentar aumento de volume, edema e equimose. Com o passar do tempo o edema vai sendo substitudo por uma tumefao localizada especificamente na topografia do plexo, que tende a desaparecer deixando dor palpao profunda.

A dor severa na extremidade anestsica tambm um sinal de mau prognstico e avulso radicular. A dor freqentemente descrita como constante, profunda e incomodativa ou em queimao, pode ser exacerbada intermitentemente e no ceder com analgsicos comuns. Pode persistir por anos, em muitos pacientes, tende a diminuir a um nvel tolervel com o tempo. A dor da avulso se origina na medula, portanto no pode ser tratada pela cirurgia ao nvel do plexo braquial, nem to pouco com amputao do membro paraltico. No entanto, nas reas em que h continuidade fibrtica de leses mistas ao nvel das razes, troncos e ramificaes, as liberaes e reconstrues ps traumticas podem explicar a melhora referida por muitos pacientes aps a cirurgia. Os recursos de clnica especializada de dor devem ser utilizados nos pacientes com queixa

O teste de Tinel ( presena sensao de choque a percusso ), quando presente na fossa supraclavicular, aps as primeiras semanas, evidencia que h alguma regenerao axonal proximal (leso ps-ganglionar), quando a irradiao se dirige para o ombro e borda radial da mo dedos polegar e indicador corresponde ao dermatomo raiz C5 e C6. As razes C8 e T1 localizam-se mais caudal e profundamente com resposta menos evidencivel para borda ulnar da mo, no deve ser empregado fora na percusso local. Millesi
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temente associada com o trauma que causou a leso do plexo braquial, alm disso, luxao inferior pode estar presente em avulso do nervo axilar dentro do msculo deltide ou leso no espao quadrangular, o que deve ser diferenciado de uma leso supraclavicular das razes superiores do plexo, podendo as leses em ambos os nveis ocorrerem associadas. O pulso radial e o estado da circulao do membro dever sempre ser avaliado. Pode haver associao de trombose ou at mesmo rotura da artria subclvia ou axilar, que traduz tambm a gravidade da leso traumtica ocorrida, com necessidade de investigao e possvel interveno vascular em carter de urgncia. No entanto, a circulao distal freqentemente, compensada pela circulao colateral da cintura escapular. Se o prognstico motor distal da leso for pobre, no haver tambm grande demanda arterial na regio, podendo dispensar cirurgias de reconstruo

considera a

presena do teste de Tinel como o parmetro mais animador e decisivo para a indicao do tratamento cirrgico.

Fig.5 - Pesquiza do teste de tinel na regio supra escapular

vascular, nas leses fechadas. A interveno vascular prvia na mesma rea da interveno

A estabilidade gleno-umeral deve ser avaliada, pois luxao do ombro ocorre freqen-

neurolgica do plexo deve ser evitada devido a fibrose acentuada, a qual poder prejudi7

car a ambas no caso de uma nova explorao. Nos casos de emergncias com desvascularizao, todo o esforo deve ser feito para que as equipes vascular e microcirrgicas, atuem simultnea ou subseqentemente no mesmo ato cirrgico. Se no for possvel a reparao plexual, as leses agudas encontradas devem ser demarcadas em mapas, ou mesmo localmente com uso de marcadores metlicos, ou pontos de sutura com fios coloridos inabsorvveis (p.ex. Prolene ou Nylon 3.0 cortado longo) como parte importante, do planejamento para reconstrues secundrias. Mesmo na ausncia de qualquer leso arterial, o membro denervado ter uma sensao fria ao paciente, podendo se apresentar com temperatura diminuda e colorao azulada ao examinador. A supresso da inervao simptica pela leso deixar a pele seca.(19)Alteraes trficas cutneas das extremidades tendem surgir nos casos evoludos. importante a investigao do funcionamento do msculo serrtil, inervado pelo nervo torcico longo, formado direto a partir das razes de C5, C6 e C7, que mantm a

escpula junto ao trax, a disfuno isolada deste leva a deformidade chamada escpula alada. Bertelli(6) descreveu o teste da Protao, que o movimento anterior da cintura escapular executado pelas digitaoes superiores do trapzio, inervadas por C5 nervo toraxico longo testado com o paciente deitado que tenha os peitorais paralisados pela leso e o trapezio nao acionado durante o exame.

Fig.6 - Teste da Protao: o paciente e instrudo a descolar a escapula do leito, eviando a ativao do trapezio. (Bertelli Ja, Ghizoni Mf. Leses Traumticas Do Plexo Braquial. In Pardini Eds. Traumatismos da Mo 4Ed. Medbook 2008: 377-409).

O msculo romboide, testado pela retropulsao do brao com o cotovelo fletido mantido na regio dorsal inervado pelo nervo escapular dorsal que se origina de C5, proximalmente ao tronco superior deve ser tambm testado, embora possa vir de C4.

A presena de ambos fala a favor da possibilidade existncia de um coto da raiz C5 ou C5 e C6 disponvel em condies de ser reparado. O exame muscular e sensitivo do membro superior acometido deve ser realizado e devidamente registrado de forma a ser comparado com avaliaes futuras. A sensibilidade deve tambm ser acuradamente e rapidamente testada, por meio do toque de um objeto agudo e rombo, nos diferentes dermtomos. Um objeto muito pontiagudo, como uma agulha de injeo, no deve ser utilizado para este fim. Existem muitos modelos e mapas da inervao motora e sensitiva para a localizao e entendimento das leses nervosas como a ficha de avalio da Clinica Mayo, Shin(7) .

Fig.7 - Teste do musculo romboide. A contyracso muscular pode ser observada e palpada quando o paciente tyenta empurrar para traz contra resistencia o seu brao,com a mo no dorsoe o cotovelo fletido a 90 modificado de Tubiana R. Examination of the Hand & Upper Limb. Philadelphia WB Saunders co, 1984:135)

Fig.8 - Componentes motores e sensitivos de cada grupo muscular inervado pelo plexo braquial so abordados. Utiliza a a escala de fora do british medical research concil. Giuffre JL, Kakar S, Bishop AT, Robert J. Spinner RJ, Shin AY - J Hand Surg 2010;35A:678688. Escala utilizada na Clnica Mayo.
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Os dados colhidos no exame devem ser registrados em folha especfica para comparao em futuras avaliaes, e para preparo pr operatrio. A ficha introduzida por Merle dAubigne, que combina os dados do exame muscular, sensitivo utilizando a tabela do British Medical Consul e outros achados pode ser utilizada para anotar estes dados de avaliao e evoluo dos pacientes com leso traumtica do plexo braquial.(8) FIG 9

Fig.9 - ficha de avaliaao neurologica do plexo braquial indroduzida por Merle DAlbigne e Deburge-Revue de chirurgie ortopdique 1967,53:23, modificada por Narakas.

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EXAMES COMPLEMENTARES
Na avaliao necessrio se realizar radiografias da coluna cervical, trax, clavcula e escpula, para se avaliar a possvel presena de fraturas associadas. A radiografia de trax dever incluir uma incidncia em inspirao e uma em expirao, para se determinar a atividade do diafragma. A paralisia diafragmtica indicativa de grave leso das razes superiores do plexo braquial, devido a acometimento associado do nervo frnico. A presena de fraturas dos processos transversos nas radiografias da coluna cervical denotam leso por alta energia, e consequentemente um prognstico menos favorvel. O avano progressivo das tcnicas modernas de imagem e a especializao profissional vem cada vez mais aumentoa possibilidade de prever a leso que o cirurgio ir encontrar na explorao. A tradicional mielografia contrastada tem sendo substituda pelos exames de tomografia computadorizada (mielotomografia) ou pelo exame de ressonncia magntica.

A presena de pseudomeningocele tm sido fortemente correlacionada com avulso das razes correspondentes, embora no seja patognomnica, pois a imagem indica que a duramater foi tracionada, e no propriamente da raiz. Se estes exames so realizados poucos dias aps o acidente, podem levar a um alto ndice de falsos-positivos, porque o contraste pode vazar por pequenas laceraes da dura, no necessariamente associadas com avulso de raiz. Outras evidncias de leso severa incluem: aparncia vazia da bainha da raiz e desvio da medula em relao a linha media do canal vertebral. O exame de ressonncia magntica deve ser realizado com bobina de superfcie para obter melhor resoluo das imagens. O estudo deve compreender as regies cervical e supra-clavicular, nos planos coronal, axial e sagital, com cortes finos isto , em torno de 4 mm. A ressonncia visa evidenciar no s a avulso de razes, bem como o espessamento e agrupamento da poro supra-clavicular da leso correspondente ao neuroma, alm de avaliar, a integridade dos vasos subclvios e estrutu12

ras musculares adjacentes. um mtodo de imagem no invasivo, no utiliza irradiao ionizante nem contraste. Os estudos eletrofisiolgicos so importantes na avaliao e evoluo do paciente. Eles compreendem a Eletroneuromiografia (ENMG) e os Potenciais Evocados Somato Sensitivos (PESS).(9) A ENMG a avaliao do estado funcional da unidade motora e constituda pela eletroneurografia(ENG) que o estudo da conduo sensitiva e motora; e pela eletromiografia (EMG), que o estudo da fibra muscular atravs de eletrodos de agulha. Enquanto a ENG pode produzir informaes bastante precoces, a EMG dever ser realizada em um mnimo de 21 dias, prazo equivalente ao trmino da degenerao walleriana. A ENMG permite identificar, localizar e quantificar as leses dos nervos perifricos; um do exemplos mais importantes de sua aplicao a deteco de avulso de razes (leso pr-ganglionar), onde respostas sensitivas normais na presena de anestesia no dermatoma correspondente, sugerem que os axnios continuam ligados aos corpos das

clulas situados no gnglio da raiz dorsal, e que a via sensitiva est interrompida logo acima do referido gnglio. O PESS so obtidos pela estimulao dos nervos ou dermtomos, com a captao das respostas produzidas na medula ou crtex sensitivo atravs de eletrodos de superfcie. Assim como a ENG, os PESS podem fornecer informaes, no dependendo da concluso do processo de degenerao walleriana. Ambas tcnicas podem ser executadas no ato cirrgico, sendo uma das principais aplicaes do PESS a avaliao da continuidade eltrica de uma raiz traumatizada ou coto proximal desta, feita durante a fase de explorao na cirurgia do plexo braquial.

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CLASSIFICAES
Embora as leses do plexo braquial possam ocorrer em uma grande variedade de circunstncias, Leffert props uma classificao baseada no tipo de leso: (10) I - Leso aberta do plexo braquial II - Leso fechada ( trao ) do plexo braquia A - Supraclavicula 1 - Supra-ganglinica 2 - Infra-ganglinica B - Infraclavicular e Subclavicular C - Combinada D - Paralisia ps-anestsica III - Leso por Radiao do plexo braquial IV - Paralisia Obsttrica

quer combinao entre estas formas podem ocorrer.(11)

Nvel 1 - Leses supra-ganglinicas, proximal ao gnglio espinhal. As razes so avulsionadas da medula. As fibras motoras degeneram porm as sensitivas mantm condutividade para impulsos aferentes. No h formao de neuroma e o teste de Tinel est negativo. No h alteraes do sistema nervoso vegetativo, pois a conexo com o gnglio simptico permanece intacta. A musculatura paravertebral cervical mostra evidncias de denervao.

Nvel 2 - Leses infra-ganglinicas, perifricas ao gnglio espinhal. Os axnios motores e sensitivos degeneram, h perda da condutividade eltrica sensitiva e motora. H formao de neuroma e o sinal de Tinel esta presente, indicando regenerao proximal. Os msculos que recebem inervao direta por nervos que se

Millesi enfatiza a classificao em nveis da leso nervosa que pode ser supra-ganglinica( pr-ganglionica), infra-ganglinica( ps-ganglinica ), leses dos troncos e cordes. Qual-

originam mais proximalmente no plexo, apresentam alguma funo motora. Ex: msculo serrtil anterior - nervo torcico longo, msculos romboides - nervo escapular dorsal.

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Nvel 3 - Nas leses dos troncos e cordes

h formao de neuroma a nvel supra e infra- clavicular com teste de Tinel positivo e perda da condutibilidade sensitiva e motora. Alm do serrtil anterior e do romboide, os msculos supra e infra-espinhos podero estar intactos - nervo supra-escapular - (ramo direto do tronco superior).

Nvel 4 A leso isolada abaixo dos cordes ou a combinao entre leses supra e infra claviculares pode ocorrer com do nervo musculocutneo na entrada do msculo coracobraquial, do axilar no espao quadrangular de Velpeau e do supra escapular no noth de escpula.

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BIBLIOGRAFIA
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