Sunteți pe pagina 1din 8

Ocluzologie/curs 12 Conf. Univ. Dr.

Zaharia Agripina Tratamentul sindromului disfunctional al sistemului stomatognat Tratamentul PROFILACTIC Se urmareste dirijarea dezvoltarii sistemului stomatognat de la varstele copilariei adult, rolul fiind acela de a intercepta si combate orice factor capabil sa deregleze functionalitatea normala a acestui sistem. Se urmareste diagnosticarea si suprimarea factorilor care interfereaza dezvoltarea normala: a pozitiilor mandibulei fata de craniu, ocluzie, ATM, muschi, etc. Se urmareste prevenirea anomaliilor dento-maxilare: joc muscular, profilaxia obiceiurilor vicioase si ale ticurilor. Terapia ortodontica aplicata in copilarie trebuie subordonata principiilor functionala gnatologice (obtinerea unei ocluziei functionale si sa nu se bazeaze pe considerente antropologice si geometrice ci pe cele gnatologice). Terapia ORTODONTICA trebuie sa rezolve dizarmoniile inter si intra-arcadice asigurand conditii optime morfofunctionale si de dezvoltare a SST. Se impune si depistarea la timp, cat si tratamenul corect, generatoare de disfunctii ocluzale pentru a impiedica migrariile dentare, asigurarea punctelor de contact (inter dentare si dento-dentare) utilizand in scopul refacerii morfo-functionale a coroanelor dentare, materialele cele mai optime cu un grad de uzura apropiat de gradul de uzura a smaltului dentar si care sa aiba o duritate mare (incrustatiile fiind preferabile). In cazul obturatiilor = compozitele, mai ales cele intarite cu ceramice. Terapia PARODONTALA Impune asigurarea (obtinerea/mentinerea) unei stari de sanogeneza, a parodontiului cu preventia migrarii dentare, inflamarii parodontale, asupra solicitarilor de ordin functional. Reeducarea functionala masticatorie, de deglutitie si fonetica, dupa restabilirea morfofunctionalitatii arcadelor dentare - eliminarea unor obiceiuri vicioase: masticatia unilaterala, sugerea alimentelor, tinerea unor obiecte intre arcade, muscarea buzelor, a unghiilor, masticatia incompleta, interpunerea limbii intre arcade in timpul deglutitiei deglutitie de tip infantil, infraalveolie molara. Reducerea acestor parafunctii in scopul de a preveni malocluziile, anomaliile de joc muscular sau modificarile articulare. Manevrele chirurgicale care trebuie efectuate de necesitate Extractia dentare/interventia chirurgicala cat mai economicoasa/bland cu structurile osoase al pacientului. Tratamentul CURATIV Urmareste refacerea morfofunctionala a echilibrului SST, terapia fiind complexa.

Impune terapie de reechilibrare psihica: - de inlaturare a durerii - de relaxare musculara - de repozitionare corecta a mandibulei fata de craniu - reechilibrare ocluzo-articulara Folosim diverse mijloace: - psihoterapie - terapie medicamentoasa - balneofizioterapie - chirurgicala, ortodontica, odontala, protetica Terapia de reechilibrare PSIHICA Se folosesc medicamente sau psihoterapie de fond care o facem prin dialogul cu bolnavul. Se pot utiliza si medicament psihotrope: barbituricele (fenobarbital/ciclobarbital). Hiba = induce somnul. De utilizat seara inainte de culcare si mai alex la bruxomani. Cele mai utilizate: tranchilizante majore (nu le folosim in cabinetul stomatologic) minore: Mepopramat; benzodiazepine (diazepam 2 mg de 3 ori pe zi 10 mg 3/zi da o oarecare obisnuinta). Dau si ele o stare de necoordonare musculara, stare de vertij, oboseala/somnolenta. Cel mai corect: Rudotel (day time tranchilizant) 1-3 cp/zi nu induce somnul. Actioneaza pe lantul neuronal motor in special la nivelul nucleilor subcorticali, la nucleii limbici, la nivelul substantei reticulate care se afla la nivel trunchi cerebral, punte, bulb mai ales la componentul excitator reducand influenta acestuia asupra neuronului motor. Mai actioneaza la nivelul motoneuronului Renshaw si da feedback-ul pentru a deveni mai lente descarcarile motoneuronului alfa. De aceea tranchilizantele minore au si actiune miorelaxanta (mai ales benzodiazepinele). Mai sunt si tranchilizant cu actiune periferica (derivatii de curana) care au actiune pe toti muschii scheletici pericol de blocarea muschiilor respiratori, se utilizeaza doar in mediul spitalicesc unde exista terapie asistata. Terapia DURERII Se utilizeaza antialgicele, analgezicele: o salicilati: asprina 500mg (2-3 tb/zi); saridonul o ibuprofen: nurofen; algocalmin (a nu se depasi 2 comp/24 ore sau 3 fl/24 ore) o fasconal un amestec de medicamente (BUN) contine fenacetina, fosfat de codeina, codeina si fenobarbital. Terapia antalgica se prescrie odata cu reechilibrarea psihica. Este bine sa se instituie postprandial pentru a evita o eventuala iritatie a mucoasei digestive. Se pot utiliza si AINS: cu rol antialgic si antiinflamator -fenilbutazona -indometacina

-derivati de oxicam: piroxicam -diclofenac In cazul folosirii acestor AINS, cand sunt administrate per os, ele vor fi administrate postprandial si daca este durata mai lunga se vor face analize pentru functionalitate functiei hematopoetice. Tratamentul medicamentos al tulburarilor ATM Se instituie dupa un diagnostic corect clinic completat si cu un examen paraclinic. Este bine de colaborat cu reumatologul/fizioterapeutul. Se pot utiliza corticosteroizii de tip hidrocortizon, prednison, triamcinolon injectarea intraarticulara se face cu gura deschisa, precis, si in conditii draconice de asepsie/antisepsie. Destul de dureroasa multi autori recomanda ca inainte de a patrunde in articulatie cu tratamentul, sa se faca un anestezic. Se mai pot introduce intraarticular substante cu actiune proteolitica, hialuronidaza care fluidifica lichidul sinovial. Se mai pot utiliza si AINS cu rol antialgic si AI: tablete, inj, supozitoare. Tratamentul medicamentos MIORELAXANT Intreruperea lantului neuronal-motor la diverse nivele: central, cortical, subcortical sau periferic la nivelul placii motorii. Hipnoticele sedative au si actiune miorelaxanta inhiband subsanta reticulata sau neuronul Renshaw. O indicatie majora o au miorelaxantele cu actiune centrala cum ar fi: o Clorzoxazona 250mg 2-3 comp/zi o Derivatii de Mefenazina, Blacofen, Metracarbomodul (Rovacsin) 500mg 2 tb/zi, Mydocalm (derivat de piperidina) care conduce la disparitia spasmelor si a durerii prin imbunatatirea circulatiei si eliminarea produsilor de catabolism in special ac. Lactic. Se incepe tratamentul cu o tb de 3/zi 1-2 tb de 5/zi tratamentul durand 4-5 sapt. Miorelaxantele periferice care actioneaza pe placa motorie pot produce blocajul ms respiratori si asfixie. Pot fi utilizate si infiltratile locale cu anestezice. (procaina 2 % nepotentiata; Boicil forte) Se poate utiliza cu succes balneofizioterapia: o Hidroterapia cu apa la presiuni si temperaturi diferite; ape minerale. o Se poate utiliza masoterapia cu diversele ei forme: framantare, tapotaj, frictiuni, efleuraj care are drept scop activarea circulatiei si eliminarea catabolitilor o Electroterapia curenti de joasa, medie si inalta frecventa. Poate fi asociata si cu galvanizarea ( cu ajutorul curentului electric introducerea in masa musculara anumiti ioni Ca, K sau anumite medicamente cu efect relaxant si antialgic. o Ultrasonoterapia care deasemeni are actiune benefica atat asupra muschiilor cat si a ATM.

o Actinoterpia/fototerapia terapia prin radiatii naturale/U.V. (transforma algosteronul in vit B2) ; artificiale: lampi de UV sau infrarosii. In cea ce priveste distanta si timpul de expunere o stabileste specialistul. o Laseroterapia {Laser lumina amplificata prin stimularea elisei de radiatie}multiple aplicatii. Se utilizeaza pentru stomatite/glosite si se poate utiliza si in tratamentul spasmelor musculare are act modificand polaritatea de membrana. o Kinetoterapia terapia prin miscare: utilizand miscari pe directii diferite in functie de scopul urmarit. Folosirea interceptorilor de ocluzie opresc ocluzia, producerea de contacte dento dentare. Sunt niste planuri ocluzale artificiale cu suprafata neteda menita sa impiedice contactul ocluzal si in acest fel sa impiedice reflexele nocioceptive cu punct de plecare parodontal. Forme diferite: - placuta palatina prevazuta cu gutiera laterala Hawley - placa palatina cu platou retroincizal Swed - placa care prezinta intre premolari un fel de pinten care balanseaza mandibula Schultze - gutiere ocluzale care se realizeaza extemporaneu dupa amprenta cu silicon chitos, in interior aplicam acrilat autopolimerizabil, nu o ducem pana la capat ci lasam 1,5-2mm inainte de reper. Vaselinam dintii inainte si scoatem din cand in cand amprenta reactie exotermica. O scoatem, taiem amprenta, ramane gutiera care o prelucram si o punem pe arcadele bilateral. o Utile la bruxomani de purtat pe timp de seara. o Gutierele sa nu fie utilizate mai mult de 12-14 zile Interceptoarele ajuta la o repozitionare corecta a mandibulei ( mai ales in cazul laterodeviatiei)

Terapia de reechilibrare ocluzala


- are drept scop realizarea unui relief ocluzal cat mai functional - cat mai apt pentru realizarea functilor SST - care sa asigure o pozitie corecta a mandibulei fata de craniu - contacte dentare distribuite uniform pe arcadele dentare - transmiterea de forte ocluzale normale ca intensitate si directie atat in statica cat si in dinamica. Echilibrarea ocluzala se face de regula prin slefuiri selective Atata timp cat SST nu prezinta semene subiective/obiective de disfunctionalitate NU avem voie sa ne atingem de sigiliu ocluzal. Pentru depistarea contactelor premature (static) si a interferentelor (dinamica) se utilizeaza markerii - hartia de articulatie; - ceara de ocluzie Cheek-Bite utila ca putem vedea rezultatele slefuirii selective; metode moderne: fotoelasticitatea.

Totalitatea contactelor dento-dentare inregistrate pe hartie sau pe folia de ceara/fotoelasticitatii sunt transferate pe o diagrama a arcadei dentare, sau chiar pe modelele de studiu montate pe un simulator adaptabil cel putin semiadaptabil. Aceasta diagrama obtinuta se cheama BILANT OCLUZAL (ocluzograma) Echilibrarea Ocluziei -slefuiri selective la nivelul anvelopei ocluzale -amputatie coronara in caz de extruzie -remodelarea coronara - in caz de exista versiuni (mezializari/distalizari) - in situatii in care dintele prezinta o inclinare meziala sau distala sub un unghi de 30 de grade nu mai poate fi pastrat; - in cazul dintiilor care prezinta mobilitate de gradul 3 si extragem - lucrarile protetice defectoase. METODE DE SLEFUIRE Metoda lui Iankerson simpla blocheaza ocluzia se poate realiza doar daca morfologia ocluzala este normala. In caz de contacte autorul slefuieste versantul vestibular al cuspidului de sprijin mandibular si versantul cuspidului de ghidaj de pe PM si M maxilari; versantul oral a cuspidului de sprijin max si versantul vestibular al cuspidului de ghidaj mand; versantul vestibular a cuspidului palatinal si versantul lingual a cuspidului vestibular mand. Se incepe cu versantul vest a cusp de sprijin mand; apoi vers vest al cusp de gh max; apoi versantul pal al cusp de sprijin max; versantul lingual al cuspidului de gh mand; versantul lingual al cusp de sp mand; versantul vest al cusp de sprijin max. Metoda Schuyler elibereaza long-centric Rezolva problema prin sefuire in cazul in care mand este deviata spre mezial; contactele premature trebuie cautate pe pantele distale ale cusp sup si pantele meziale a cusp inf (MUDL) Daca mand este deplasata spre distal (DUML) Daca mand este deplasata lateral cautam contactele premature pe pantele vestibulare ale dintiilor sup si pantele linguale ale inferiorilor. Pe partea opusa deviatiei cautam contactele premature pe pantele paltinale ale cuspizilor superiori si pantele vestibulare ale cuspizilor inferiori. Vom slefui din cuspizii palatinali maxilari.

METODA BURLUI
Spatiaza slefuirea selectiva in 5 etape 1. prima etapa: bilant ocluzal depistarea contactelor d-d si in cazul ocluzogramei sau a modelului montat in articulator programabil se stabilesc contactele premature. Bine de utilizat cheek bite pentru controlul slefuire 2. se vor armoniza curbele de compensatii sagitale si transversale precum si planul de ocluzie.

3. prima sedinta de slefuire se armonizeaza arcadele dentare in sens vestibulo-oral. Trebuie regularizata arcada adusa intr-o linie tangenta a celorlalti dinti. Se face prin: -remodelare planara, slefuiri -malpozitii accentuate extragerea dintiilor -abrazii cu inlaturarea suprafetei coronare, 4. a doua sedinta suprimarea contactelor premature deflective si nedeflective (daca mandibula isi cauta loc datorita contactului deflectiv ; daca se opreste - nedeflectiv) Calea terminala de inchidere sa fie liniara. Mand spre mezial DUML Mand spre distal - MUDL Partea deviata - BULL Si nedeviata - LUBL 5. se controleaza slefuirea selectiva; se elibereaza freedom in centric; se elibereaza miscarile de lateralitate prin slefuirea interferentilor pe partea inactiva (care sunt cele mai periculoase); si apoi a celor lucratoare in eliberarea miscarii de lateralitate. In cazul contactelor pe partea inactiva - slefuirea se va face pe cuspizii de sprijin max/mand. In sedinta a 4-a se elibereaza propulsie (miscarea test cap la cap ghidaj incisiv, liniar orice suprafata pe hartie in timpul probei trebuie sa slefuim pe fata palatinala a inc sup nu a marg inc. In pozitia test cap la cap nu trebuie sa existe contact post! acestea se elimina mai intai, cele nelucratoare, si apoi cele lucratoare. Dupa o saptamana se reevalueaza rezultatele obtinute, se face lustruirea perfecta asupra suprafetelor, si impregnarea lor cu aminofloruri (paste, geluri, solutii) TERAPIA ORTODONTICA Este eficienta pina la varsta de 21-22 de ani. Dupa aceasta varsta eficienta este minora si se foloseste doar pentru a readuce un dinte din malpozitii. Terapia ortodontica trebuie sa aiba in vedere restabilirea functionala a ocluziei si nu a unor arcade dpdv fizionomic/geometric, ci din punct de vedere FUNCTIONAL. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Instituit de necesitate: -extractii dentare uneori inevitabile (dinti cu mobilitate mare, versiune mare > 30, egresiunea exagerata a unor dinti; condilotomie, miotomii sau mutarea insertiilor musculare, la nivelul dintiilor amputatii coronare, parodontal chiruetaj alveolargingivoplastii, gingivoaleveoloplastii. Toate tratamentele discutate au avut scopul de a obtine o ocluzie functionala si a unei poz bune a mand fata de craniu. Daca planul de ocluzie nu asigura o ocluzie stabila, se va reface planul de ocluzie prin gutiere sau sina mobila de acrilat pe suprafata carora se aplica pasta de acrilat autopolimerizabil si apoi se dirijeaza mandibula pe traseu corect (RC) impregnandu-se in materialul acrilat, obligand apoi mandibula sa revina in pozitia buna. 6

In cazul in care avem o dimensiune verticala scazuta (abraziune accentuata, edentatie, pierderea punctelor de contact mai ales in zona laterala) se va inalta ocluzia cu lucrari conjuncte in cazul ed partiale reduse sau cu proteze acrilice provizorie, realizand o inaltare a ocluziei, dar sub 4mm (spatiul de inocluzie fiziologica) In cazul laterodeviatiilor se folosesc gutiere acrilice sau sina proteza mobila in care cu ajutorul pastei de acrilat autopolimerizabil se realizeaza niste pante inclinate care vor obliga mandibula sa alunece in plan median. In plan sagital prin bascularea anterioara a mandibulei sau basculare post. Mand poate bascula in sus. (spatiul s mai mare); basculare post in ed terminale bilaterale (pm-m) cand mandibula aluneca spre post si sup (spatiul S pensat, P miscorat, marirea sp A) In cazul bascularii ant: trebuiesc testate rezilienta st articulare (posibilitate de infundare la loc a condilului) trebuie sa verificam daca meniscul permite aceste lucru. Se folosete testul GERBER care consta in aplicare in zona ant a unui rulou de comprese sau a unui dop de cauciuc, in acelas timp in zona laterala PM/M punem o pastila de pasta termoplastica si punem pacientul sa stranga dopul de cauciuc printr-o contractie izometrica si in felul acesta, ne uitam la nivelul cerii, daca nu au aparut indentatile mai adaugam ceara pina cand apar indentatile pe ceara, scoatem ceara, sectionam si o apreciem dimensiunea ne arata cat putem noi reechilibra mandibula. IN cazul unei basculari posterioare inaltam ocluzia cu sina mobile. Sa ajungem cu dimensiunea verticala la normal (o data daca e mai putin, in etape daca este mai mult) In cazul bascularii laterale ed terminala unilaterala. Aducerea mandibulei intr-o pozitie corecta se face tot cu proteze mobile. La inceput provizorie, si apoi urmata de o protezare definitiva. Exista situatii de anomalii morfologice. O anomalie de crestere a mandibulei (acromegalie). Repozitionarea este mai greu de realizat prin metode obisnuite si intervin metodele de specialitate BMF. TRATAMENTUL ODONTAL Trebuie efectuat corect dpdv al rapoartelor ocluzale. Frecvent se intalnesc obt de amalgam/compozit in subocluzie. Executare unei obt. Corecte. TRATAMENTUL PARODONTAL Echilibrarea morfofct. a parodontiului trebuie efectuata pentru a asigura echilbrul ocluzal, dinmica mand corecta si o pozitie corecta a mand fata de craniu. -detartraj -gingivectomii -ginigivoalveoloplastii Terapia parodontala 3 etape

-etapa initiala profilactica, de preintampinare a afectiunilor parodontale -etapa corectiva aducerea la starea de sanogeneza a parodontiului -etapa de mentinere prin imobilizare dentare care poate fi provizorie sau definitiva provizorie: ligaturi de sarma, sine de compozit pe fata orala a dintiilor dupa o sumara preparare, gravarea, si aplicarea ei cu un compozit lichid. Contentionarea provizorie se poate face pentru 3 luni si se poate prelungi cu inca 3 luni. Daca situatia nu s-a imbunatatit se face contentionarea permanenta coroane partiale unite sina Mandloch. Sina Handerup cu incrustatii corono-radiculare unite intre ele; sina Witowski-Treuman sina pe fata orala a dintiilor printr-un sant supracingular si niste suruburi transfixiante, excavatie vest acoperita de compozit sa acopere metalul. TRATAMENTUL DE CONSOLIDARE PROTETIC Mai multe posibilitati: - realizarea aparatelor protetice prin metoda aditiei de ceara, Peter Thomas. Contrar metodei morfostatice se depune ceara. O trusa de ceruri colorate si pe suprafata ocluzala el depune fiecare st a supraf ocluzale cu ceara de alta ocluzala (cusp, creast mar, cr sag, santurile, fosetele) se realizeaza in raport cu dintii antagonisti. Metoda se poate aplica decat in cazul morfologiei normale pe suprafata ocluzala. - blocheaza ocluzia indicat pentru tocatori, contraindicata la frecatori - alta metoda Peter Dawson il intereseaza ghidjul ant prin care insista sa il restabileasca corect. Propune metoda slefuire din 2 in 2 a dintiilor sup max. Pe cei sup ii slefuieste din 2 in 2 (metoda 2 in 2 sau every other) ia o amprenta, toarna un model, si pe macheta secundara In a 2-a etapa slefuieste si ceilalti dinti, ia model, si pe modelul acesta transfera pe celilalti luand morfologia machetei ant ca reper. In zona laterala recomanda realizare folosind principiu a teorii lui Monson. METODA caii generate functionale F.G.P. (functionally generated pass) Are la baza modelarea functionala a reliefurilor ocluzale Cere montare in articulator adaptabil. In acest simulator modelul va fi realizat sa poate fi detasat si repus in pozitie corecta. Se prepara dintii maxilari si peste ei se aplica o folie de placa de baza sau de acrilat termoplastic (pe model) intim adaptata ocluzal/vest. Se obtine un fel de suport rigid din placa de baza sau acrilat termoformabil. Pe suprafata ocluzala a acestui suport se aplica ceara de modelat in cavitatea orala a pacientului si el este pus sa efectueze de deschidere inchidere, lateralitate, propulsie el modeland ceara. Se izoleaza apoi macheta si fata ocluzala a dintilor si se aplica gips, cheie de gips. Acest gips va cuprinde suportul cu ceara si dintii vecini, se obtine un miez/model functional al carui socrul va fi fasonat ca sa poata inlocui modeul mandibular care este detasabil. Modelarea ocluzala a machetei se face respectand princ morfo-fct, in raport cu relieful ocluzal antagonist obtinandu-se o morf ocluzala, functionala fara posibilitatea de aparitie a contactelor premature. (se folosesc la restaurari ample) Pentru cele mai putin ample simulator partial similar cu metoda de mai sus.