LECCION 9

ENDODONCIA PREVENTIVA

Prof. Juan Jos Segura Egea Catedrtico de Patologa y Teraputica Dental Dpto. de Estomatologa, Universidad de Sevilla.

ENDODONCIA PREVENTIVA
A) ELIMINACIN DE CARIES EN ETAPAS (STEPWISE EXCAVATION) 1) Concepto. 2) Indicaciones. 3) Tcnica. B) RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO 1) Concepto. 2) Indicaciones. 3) Tcnica. C) RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO 1) Concepto. 2) Indicaciones. 3) Tcnica.

INTRODUCCIN
La endodoncia preventiva comprende los procedimientos teraputicos en los que se aplica un tratamiento conservador a un diente permanente con pulpitis reversible para mantener la vitalidad pulpar. Comprende tres tipos de tcnicas: - Eliminacin de la caries en etapas (TECE) (stepwise excavation) - Recubrimiento pulpar indirecto. - Recubrimiento pulpar directo. Se fundamentan en la respuesta reparativa del complejo dentino-pulpar.

RESPUESTA DEFENSIVA DENTINO-PULPAR

- PROCESOS NEOFORMATIVOS DEFENSIVOS -

RESPUESTA DEFENSIVA DENTINO-PULPAR

- PROCESOS NEOFORMATIVOS DEFENSIVOS -

* HIPERCALCIFICACIN TUBULAR: - DENTINA ESCLERTICA. * DENTINOGNESIS TERCIARIA: - DENTINA REACTIVA. - DENTINA REPARATIVA.

RESPUESTA DEFENSIVA DENTINO-PULPAR

- PROCESOS NEOFORMATIVOS DEFENSIVOS -

HIPERCALCIFICACIN TUBULAR ESCLEROSIS DENTINARIA

DENTINOGNESIS TERCIARIA

* Odontoblastos: dentina reactiva (reactionary dentin). * Neo-odontoblastos o dentinoblastos: dentina reparativa (reparative dentin).

A) TECE y RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO B) RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO C) PULPOTOMIA

ELIMINACIN DE LA CARIES EN ETAPAS (Stepwise excavation)

ELIMINACIN DE LA CARIES EN ETAPAS (Stepwise excavation)

El tratamiento de la lesin cariosa profunda implica siempre el riesgo de exposicin pulpar.

Si se tiene en cuenta la capacidad reparativa pulpar, deberemos elegir el tratamiento mas conservador.

La tcnica de eliminacin de la caries en etapas (TECE) tiene el objetivo de preservar la vitalidad pulpar y dar ocasin a la reparacin pulpar.

En una primera fase operatoria se eliminara la dentina infectada.

Tras un periodo de obturacin provisional, se re-intervendra para acabar la eliminacin de toda la dentina cariada y realizar la obturacin definitiva.

ELIMINACIN DE LA CARIES EN ETAPAS (Stepwise excavation) Definicin de caries dentinaria profunda: Aquella caries cuya exresis o excavacin completa implicara la exposicin pulpar. Coincidira con las lesiones de caries que en la radiografa invaden tres cuartas partes o mas del espesor dentinario.

ELIMINACIN DE LA CARIES EN ETAPAS (Stepwise excavation) Criterio clnico para hacer la TECE: - Lesin cariosa que, radiogrficamente, implica a ms del 75% de la dentina. - Zona radiodensa visible y bien definida entre la caries y la pulpa. - Vitalidad pulpar positiva. - Ausencia de patologa periapical y de dolor pulpar provocado o espontneo.
Razn entre la profundidad mxima de la caries en la dentina (AB) y la anchura total de la dentina (AC). AB > 75% de AC El punto A se sita en la distancia media de la extensin de la radiolucidez de la caries en la lnea amelo-dentinaria. El punto B se localiza en el lado pulpar de la lesin radiolcida. El punto C representa el borde la pulpa.

ELIMINACIN DE LA CARIES EN ETAPAS (Stepwise excavation)

ELIMINACIN DE LA CARIES EN ETAPAS (Stepwise excavation)

PROTOCOLO: 1) Se realiza una primera eliminacin del tejido central superficial, necrtico y desmineralizado, con excavacin completa de la dentina perifrica desmineralizada. Se utiliza una cucharilla manual, evitando en todo momento la instrumentacin cercana a la pulpa. Se deja la dentina blanda de apariencia hmeda y descolorida en la zona central de la preparacin. 2) Se coloca hidrxido de calcio como base cavitaria y se sella temporalmente con ionmero de vidrio. 3) Trascurridas entre 8 y 12 semanas, se vuelve a abrir la cavidad y se realiza la eliminacin final de la caries, hasta dejar en la zona central de la lesin una dentina de color amarrillento - gris y de consistencia dura. 4) Se vuelve a colocar hidrxido de calcio como base cavitaria y restauramos con material definitivo.

ELIMINACIN DE LA CARIES EN ETAPAS (Stepwise excavation)

Ventajas: Al tratarse de una tcnica mnimamente invasiva, protege a la pulpa, permitiendo el desarrollo de su actividad dentinognica, y previene la afectacin pulpar intraoperatoria, con un menor riesgo de exposicin pulpar y de tratamiento de conductos.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)

CONCEPTO: Aplicacin de un medicamento sobre la dentina afectada y desmineralizada subyacente a una caries profunda cuya eliminacin no ha llegado todava a provocar exposicin pulpar. FINALIDAD: Evitar la exposicin pulpar, estimular la formacin de dentina terciaria y preservar la vitalidad pulpar. INDICACIONES: Cuando la eliminacin de la caries supondra una exposicin pulpar y el diente no ha tenido signos de pulpitis irreversible y/o periodontitis apical aguda. CONTRAINDICACIONES: Diagnstico de pulpitis irreversible.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)

PRESUPUESTOS TERICOS: En la dentina subyacente quedan fibras de colgeno sanas y odontoblastos vivos que pueden formar dentina terciaria reactiva.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)

PRESUPUESTOS TERICOS: Los odontoblastos tienen capacidad dentinogentica durante toda la vida y pueden formar dentina terciaria bajo la lesin cariosa. Tambin podran diferenciarse neo-odontoblastos o dentinoblastos a partir de clulas mesenquimatosas indeferenciadas.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)

MEDICAMENTOS: Se utilizan sustancias medicamentosas que eliminen las bacterias que hayan podido quedar en la dentina afectada: OZn-eugenol e hidrxido de calcio. Los estudios recientes demuestran que lo esencial es que se produzca un sellado hermtico que impida el avance de bacterias hacia la pulpa: grabado cido + resinas compuestas. RESULTADOS: El xito se obtiene entre el 74% y 99%.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)

PROTOCOLO CLNICO: 1) Anestesia. 2) Aislamiento absoluto / relativo. 3) Eliminacin cuidadosa de la caries en la unin dentinaesmalte con baja velocidad y fresa redonda grande de tungsteno. Usar cucharilla con cuidado (elimina mucha dentina afectada). 4) Aplicacin del medicamento sobre la dentina afectada y desmineralizada: hidrxido de calcio. 5) Cubrir con: - Ozn-Eugenol (IRM). - Ionmero de vidrio (Vitrebond). - Hidrxido de calcio fotopolimerizable: Ultrablend.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)

PROTOCOLO CLNICO: 6) Obturacin con amalgama de plata durante 6-8 semanas. 7) Control y eliminacin de la dentina cariada remanente: - Cambio en la coloracin y textura en la dentina. 8) Obturacin definitiva. La dentina se forma a una velocidad de 14 m / da el 1 mes. Se puede realizar un grabado cido y colocar resina compuesta. A Medicamento:
Hidrxido de calcio.

B Restauracin provisional:
IRM Amalgama de plata.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)

CRITERIOS DE XITO: * Ausencia de signos o sntomas clnicos. * Radiografa: - Evidencia de puente dentinario. - Ausencia de signos de patologa periapical.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

CONCEPTO: Aplicacin de un material sobre la pulpa dentaria expuesta. FINALIDAD: Preservar su vitalidad y favorecer la formacin de un tejido calcificado (puente dentinario). INDICACIONES: 1) Exposiciones pulpares en fracturas coronarias. 2) Exposiciones pulpares durante la preparacin cavitaria y/o la remocin de la caries. Siempre en dientes con pulpa sana o con pulpitis reversible.
CONTRAINDICACIONES: - Diagnstico de pulpitis irreversible. - Diagnstico de periodontitis apical.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

INDICACIONES: 1) Exposiciones pulpares en fracturas coronarias. 2) Exposiciones pulpares durante la preparacin cavitaria y/o la remocin de la caries. Siempre en dientes con pulpa sana o con pulpitis reversible.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

CONTRAINDICACIONES: - Diagnstico de pulpitis irreversible. - Diagnstico de periodontitis apical.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

CONTRAINDICACIONES: - Diagnstico de pulpitis irreversible. - Diagnstico de periodontitis apical.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

PRESUPUESTOS TERICOS: Los odontoblastos necrosados son sustituidos por neo-odontoblastos o dentinoblastos diferenciados a partir de clulas mesenquimatosas indeferenciadas o de fibroblastos del conectivo pulpar.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

PRESUPUESTOS TERICOS: Los neo-odontoblastos diferenciados producen dentina terciaria reparativa (osteo-dentina) que forma un puente separando el tejido pulpar sano del exterior, reparndose as la exposicin pulpar.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

PRESUPUESTOS TERICOS: Los neo-odontoblastos diferenciados producen dentina terciaria reparativa (osteo-dentina) que forma un puente que separa el tejido pulpar sano del exterior, reparndose as la exposicin pulpar

A 24 h. B 2 a 3 semanas C 4 a 5 semanas D 8 semanas

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

MATERIALES - MEDICAMENTOS: Hidrxido de calcio puro (proanlisis): clsico. - pH = 12,4. - Antibacteriano. - Coagulacin de las protenas. - Necrosis coagulativa. - Antiinflamatorio. - Estimula la formacin de tejido duro.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

MATERIALES - MEDICAMENTOS: Agregado trixido mineral (MTA):

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

MATERIALES - MEDICAMENTOS: Agregado trixido mineral (MTA): - Tras la mezcla con agua forma un gel. - Tiene un pH muy alcalino (pH = 12.5). - Fragua lentamente (3-5 horas). - Baja hidrosolubilidad. - Buena biocompatibilidad. - Buena radiopacidad. - Indicaciones clnicas: * Recubrim. pulpar directo. * Pulpotoma. * Apicognesis. * Perforaciones. * Reabsorcin radicular. * Obturacin a retro. * Apicoformacin.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

PROTOCOLO CLNICO: 1) Radiografa diagnstica (traumatismos). 2) Aislamiento. 3) Limpieza del diente con clorhexidina o lechada de cal. 4) Recubrimiento de la herida pulpar con una pasta de hidrxido de calcio puro en vehculo acuoso o MTA, sin presionar. 5) Secado con bola de algodn. 6) Cubrir con: - Ozn-Eugenol (IRM). - Ionmero de vidrio (Vitrebond). - Hidrxido de calcio fotopolimerizable: Ultrablend. 7) Reconstruccin con el material adecuado: AP, composite 8) Control clnico y radiolgico (puente, desarrollo radicular.).

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO:

c b a

1.- Hidrxido de calcio. 2.- Dentina reparativa. 3.- Mineralizacin difusa. 4.- Osteodentina. 5.- Necrosis. a) xido de zinc-eugenol (IRM). b) Ionmero de vidrio. c) Resina compuesta.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

A los 3 meses se elimino la obturacin provisional y se observ la formacin de una barrera dentinaria.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

Recubrimiento pulpar directo en una exposicin pulpar durante la remocin de la caries y la preparacin cavitaria.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

Recubrimiento pulpar directo con MTA

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

* Factores pronsticos positivos: - Diente previamente asintomtico. - Exposicin pequea, menor de 0.5 mm de diamtro. - Hemorragia controlada fcilmente. - Campo limpio sin contaminacin (dique). - Exposicin relativamente atraumtica sin desecacin ni aspiracin de sangre en la dentina (dentin blushing).

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

* Criterios de xito: - Mantenimiento de la vitalidad pulpar. - Ausencia de sensibilidad o dolor. - Ausencia de signos radiogrficos de inflamacin. - Finalizacin del desarrollo radicular.

Se puede considerar como definitivo transcurridos 2 aos.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

Inicio de la formacin de un puente dentinario. MZ: zona momificada.

Formacin de un puente dentinario. RPD con adhesivo dentinario

LECCION 9

ENDODONCIA PREVENTIVA

Prof. Juan Jos Segura Egea Catedrtico de Patologa y Teraputica Dental Dpto. de Estomatologa, Universidad de Sevilla.