Dr. Ricardo Goti Valds - Mdico Psiquiatra. Clase del 12/09/2006.

Giselle Marie Ortiz

Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica general

Abordaje

El primer paso para examinar a un paciente con sntomas psiquitricos es descartar que padezca de una enfermedad mdica. Trastornos mdicos pueden causar sntomas psiquitricos de novo o afectar la evolucin de una enfermedad mental previamente diagnosticada. Para los efectos de esta clase: hablar de trastorno mdico, es hablar de cualquier enfermedad que no sea trastorno mental.

Principios Fundamentales para el Diagnstico Trastornos Psiquitricos debidos a Enfermedad Mdica

de

El diagnstico psiquitrico slo debe efectuarse luego de descartar una afeccin mdica que cause los sntomas. Recabar en detalle historia de la enfermedad actual, antecedentes personales y familiares (mdicos y psiquitricos) as como los medicamentos utilizados (prescritos o no). Examen fsico detallado, pruebas de laboratorio y gabinete segn el caso. En etapas posteriores de la atencin, tener en cuenta la posibilidad de haber pasado por alto algn problema mdico.

Trastornos Mentales debidos a Enfermedad Mdica

Cualquier diagnstico del captulo F de la CIE-10. Sntomas psiquitricos causados por una enfermedad no psiquitrica. Sntomas de suficiente gravedad como para merecer tratamiento especfico. Incluye: delirium, demencia, trastorno amnsico, trastorno psictico, trastorno afectivo, trastorno por ansiedad, trastorno del sueo, disfuncin sexual, trastorno catatnico, cambio de personalidad, trastorno mental no especificado.

Elementos de Sospecha para Trastorno Mental debido Enfermedad Mdica

Inicio a edad avanzada y repentino. Ausencia de antecedentes psiquitricos (personales y familiares). Alteracin en funciones cognitivas: memoria, lenguaje, pensamiento, orientacin. Presentacin atpica se sale de lo esperado. Alteraciones en el nivel de alerta.

Trastorno Catatnico debido a

Compromiso del funcionamiento psicomotor del sujeto. Presencia de inmovilidad motora, actividad motora excesiva, negativismo extremo o mutismo, movimientos voluntarios peculiares, ecolalia, ecopraxia. Efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica demostrado por historia clnica, examen fsico y laboratorios. No se explica mejor por un trastorno mental primario.

Cambio de Personalidad debido a

Alteracin duradera de la personalidad. Efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica. No se explica mejor por un trastorno mental primario. No aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. Causa malestar clnicamente significativo o deterioro laboral, social o en otra rea de funcionamiento. Tipos: lbil, desinhibido, agresivo, aptico, paranoide, combinado.

Causas Mdicas de Psicosis

Tumores del SNC (primarios, metstasis). Epilepsia del lbulo temporal epilepsia motora o crisis parciales complejas. Hiper e hipotiroidismo, sndrome de Cushing. Lupus Eritematoso Sistmico (LES). Neurosfilis, infeccin por VIH.

Causas Mdicas de Depresin

Tumores del SNC (primarios, metstasis), enfermedad vascular cerebral (EVC). ICC, anemia, hipotiroidismo, sndrome de Cushing, enfermedad de Addison. LES, esclerosis mltiple, apnea del sueo, infeccin por VIH. Carcinoma pancretico uno de los tumores que ms se ha vinculado con sntomas depresivos. A veces, la carta de presentacin (antes de los sntomas abdominales y digestivos) es la depresin.

Causas Mdicas de Mana

Tumores del SNC (primarios, metstasis), hipertiroidismo. Sndrome de Cushing, LES, infeccin por VIH.

Causas Mdicas de Ansiedad

Tumores del SNC (primarios, metstasis), EVC, epilepsia del lbulo temporal. ICC, embolia pulmonar, arritmia cardiaca, anemia, hipotiroidismo, feocromocitoma.

Causas Mdicas de Demencia

Tumores del SNC (primarios, metstasis), EVC, hipotirodisimo. Neurosfilis, infeccin por VIH.

Persona con sntomas psiquitricos (1 vez)

Historia Clnica Examen Fsico Laboratorios

Buscar causa Mdica

S!

No!

Iniciar Tx mdico y/o Referir a especialista PRN

Iniciar Tx psiquitrico y/o Referir a especialista PRN

Trastornos Mentales Relacionados con el VIH/SIDA

Factores de Psiquitrica

Riesgo

para

el

Desarrollo

de

Patologa

Predisponentes Antecedentes de enfermedad mental. Mecanismos de afrontamiento negativos no toma el tratamiento, se lleva a todos los que pueda llevarse. Problemas en infancia o adolescencia. Historia de separacin parental personas que crecen lejos de sus padres. Precipitantes Una vez que estn presentes pueden hacer que la persona caiga de la lnea de la salud en la lnea de la enfermedad. Acontecimientos vitales estresantes tienen que ver con el ambiente familiar, escolar, laboral, social. Inicio de dificultades fsicas dficits motores/sensoriales, sndrome de desgaste, ceguera, etc. Duelos. Notificacin del SIDA niveles de CD4 que permiten clnicamente hablar del SIDA con infecciones oportunistas. Prdida del empleo.

Mantenimiento
Estrs recurrente. Falta de apoyo. Aislamiento social. Problemas de relacin Miedos a incapacidad.

Trastorno Cognitivo Menor

No se logra diagnosticar en la clnica por el simple interrogatorio deteccin por evaluacin neuropsicolgica. Lentitud motora, en la concentracin, capacidad de abstraccin, aprendizaje y memoria.

Demencia por VIH

Indicador de mal pronstico tiempo de vida muy corto: alrededor de 6 meses. Incidencia 7-14%. Signos y Sntomas: Psiquitricos: dficit de memoria a corto plazo, disminucin de la atencin y concentracin, apata, aislamiento, alucinaciones e ideas delirantes, retraso psicomotor, agitacin. Neurolgicos: temblores, ataxia, disartria, coma, debilidad espstica, paraplejia, cuadriparesia, hiperreflexia, mioclono, convulsiones, incontinencia urinaria.

Diagnstico Diferencial
Infecciones y neoplasias del SNC. Trastornos cognoscitivos inducidos por medicamentos. Alteraciones debidas a alcohol o drogas. Desequilibrios metablicos.

Tratamiento
Antirretrovirales.

Suicidio y Lesiones Autoinflingidas

Factores de Riesgo

Amigos muertos por SIDA Reciente notificacin de seropositivo. Recadas. Problemas sociales relacionados con la orientacin sexual. Falta de apoyo social o financiero. Presencia de demencia, depresin o delirio. Deterioro fsico. Historia previa.

Otros Trastornos
Delirio. Trastorno de ansiedad. Trastorno de adaptacin (5 a 20%): Reaccin de estrs agudo. Trastorno de adaptacin con sntomas depresivos, de ansiedad o mixtos. Trastornos del humor. Abuso de sustancias.

Comportamiento Sexual e Infeccin por VIH

Algunos consideran que no hay lugar para sentimientos o expresiones sexuales caricias, besos, sexo oral (si no hay lesiones en la boca y/o usar mecanismos de barreras). El sexo anal tiene mucho riesgo de contagio. Temor de contagio puede llevar a conductas de evitacin ya no salen a divertirse, huyen de los espacios de intimidad (ir a la casa a visitar a alguien que le interesa, conversar en un lugar solos). Temor de rechazo, evita notificacin de estado seropositivo.

Interconsultas a Psiquiatra
Presencia de psicopatologia aguda o crnica. Presencia de ideas suicidas. Solicitud del propio paciente.

Asesora y Apoyo Psicolgico en pacientes con VIH/SIDA

Asesora

Accin realizada para evaluacin objetiva y proponer conjuntamente alternativas de solucin a un determinado problema. Relacin horizontal que promueve la autonoma, responsabilidad y control de la persona.

Asesora en VIH/SIDA
Actividad que busca la adaptacin

Perfil del Asesor del VIH/SIDA

Posee amplios conocimientos sobre los aspectos biopsicosociales del VIH/SIDA. Capacidad de la comunicacin, empata, calidez, garantiza confidencialidad. Domina tcnicas de intervencin. Autoconocimiento en relacin con temas como: sexualidad, eleccin de pareja, sentido de la vida, muerte, dolor, sufrimiento humano, etc. Congruencia entre su discurso y su estilo de vida. Respeta la escala de valores del usuario religiosos, culturales, relativos a la sexualidad (si son del paciente se le deben respetar). Deseo personal de trabajar en este campo. Capacidad de trabajo en equipo, reconoce sus habilidades y limitaciones.

Tcnicas para la Asesora

Comunicacin Efectiva: Escucha activa ver al paciente mientras le habla, etc. Atencin a comunicacin no verbal de ambos. Respetar silencios se deja proseguir. Si no se dispone del da entero, slo dejar un rato que pase en silencio y luego preguntarle qu pensaba mientras estaba callado. Mantener contacto visual. Sitio adecuado sin obstculos para la comunicacin sin barreras fsicas para que la comunicacin pueda fluir ms. Palabras facilitadoras: adelante, contine, etc. Clarificacin: repetir, resumir o parafrasear. Clarificacin de sentimientos: identificacin, normalidad. Formulacin de preguntas significativas: preguntas abiertas y cerradas, utilidad para el proceso teraputico. Proveer la informacin: reafirmar, completar o corregir la informacin previa. Resumir: aclarar los temas discutidos, descubrir y puntualizar alternativas, definir otros aspectos.

Reacciones Inadecuadas en la Asesora en VIH/SIDA

Aconsejar, juzgar, atacar, culpabilizar.

Estructura General de una Sesin de Asesora

Apertura: presentacin; consigna en qu podemos servirle? Desarrollo: preocupaciones, necesidades, informacin. Reflexin: posibles caminos en proceso de aceptacin. Cierre: dejar la puerta abierta estamos a la orden para cualquier cosa que necesite.

Momentos Importantes en la Asesora del VIH/SIDA

Objetivos: Valorar necesidad de la prueba (posibilidad de exposicin al VIH).

* Pre-prueba: 1 o varias sesiones, responsabilidad del trabajador de salud que orden la prueba.

Asegurar que la solicitud se base en conocimiento de las implicaciones. Preparar para un posible resultado positivo. Informar para disminuir el riesgo de infeccin qu hacer y qu no para que las cosas vayan mejor. Conocer nivel del usuario en relacin a informacin previa, reacciones ante conflictos previos, etc.

Manejo de Informacin Explorar conocimientos sobre la infeccin, la enfermedad y la prueba. Completar y aclarar dudas. * Post-prueba: est a cargo de quien dio la asesora inicial. Gua Recepcin. Evaluacin del tiempo transcurrido qu ha pasado y pensado? Reafirmacin de la informacin previa la prueba mide los anticuerpos contra el VIH y stos no se crean enseguida; explicar el perodo de ventana (90 das). Recordar significado de las pruebas, modos de prevencin atender respuestas emocionales. Entrega de resultados. Arreglos para cita siguiente, despedida e informe. Resultado Negativo Trabajar la falsa sensacin de seguridad. Considerar pruebas alternas y sucesivas. Recordar perodo de ventana. Reforzar concepciones sobre el sexo seguro. Resultado Positivo Dar el resultado: claramente, sin rodeos, sin brusquedad, tono neutral. Orientar sobre el manejo de la seropositividad. Enfrentar la posible crisis. Evaluar necesidad de pruebas subsiguientes. Promover cambios de conductas. Dejar establecido el vnculo entre el usuario y el equipo de salud. Sea emptico, espere la reaccin inicial del usuario. Dar explicacin clara de la noticia despus del perodo de ajuste inicial. Permitir a la persona ver el resultado. Previo a la entrega del resultado positivo... Asegurar disponibilidad de tiempo del asesor. Respuestas a la Informacin de la Seropositividad Adaptativas: cambios positivos en el estilo de vida, acciones promotoras de salud/bienestar. Maladaptativas: negacin, evitacin de la atencin mdica, comportamientos: impulsivos, suicidas y sexuales de alto riesgo. Embarazadas Prevenir la transmisin madre-hijo del VIH. Orientacin para el acceso a terapia antirretroviral. Reforzar la informacin sobre el riesgo de transmisin vertical. Donantes de Sangre El impacto emocional es muy fuerte. Alta incidencia de sntomas depresivos. Insistir en iniciar el control lo ms temprano posible. No volver a donar sangre ni rganos. Evaluacin del Riesgo Suicidio/Homicidio Inhabilidad manifiesta de adaptarse.

Ira extrema, aislamiento social, desnimo, desesperanza. Preguntar por las ideas suicidas/homicidas: plan especfico, medios para llevarlo a cabo, antecedentes de conducta suicida/homicida, prdidas recientes.

* Seguimiento: hay que darle acompaamiento psicolgico al paciente.

Fases del Permanente

Proceso

de

Adaptacin

Enfermedad

NIDRACE = Negacin, Ira, Depresin, Regateo, Aceptacin, Conciliacin, Esperanza.