Gua de referencia rpida

para prevencin, diagnstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en nios menores de 5 aos
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Para profesionales de la salud

2013 - Gua No. 8

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud CINETS

 Ministerio de Salud y Proteccin Social Colciencias Gua de referencia rpida para prevencin, diagnstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en nios menores de 5 aos SGSS 2013 Gua No. 8 ISBN: 978-958-8838-13-7 Bogot, Colombia Nota legal : En todos los casos en los que esta GAI-SCA sea utilizada para la gestin de las organizaciones del sector salud en Colombia, deber hacerse mencin tanto de la propiedad sobre los derechos de autor de la que dispone el Ministerio, como de la coautora de la Universidad de Antioquia representada por el Grupo Desarrollador de la GAI-SCA. No est autorizada la reproduccin parcial o total de la GAI-SCA, sin la correspondiente autorizacin del Ministerio de Salud y Proteccin Social. Este documento debe citarse: Colombia. Ministerio de Salud y Proteccin Social, Colciencias, Universidad de Antioquia. Gua de referencia rpida para prevencin, diagnstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en nios menores de 5 aos. Bogot, 2013. Gua No. 8

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL Alejandro Gaviria Uribe Ministro de Salud y Proteccin Social Fernando Ruiz Gmez Viceministro de Salud y Prestacin de Servicios Norman Julio Muoz Muoz Viceministro de Proteccin Social Gerardo Burgos Bernal Secretario General Jos Luis Ortiz Hoyos Jefe de la Oficina de Calidad COLCIENCIAS Carlos Fonseca Zrate Director General Paula Marcela Arias Pulgarn Subdirectora General Arleys Cuesta Simanca Secretario General Alicia Rios Hurtado Directora de Redes de Conocimiento Carlos Caicedo Escobar Director de Fomento a la Investigacin Vianney Motavita Garca Gestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin INSTITUTO DE EVALUACIN TECNOLGICA EN SALUD Hctor Eduardo Castro Jaramillo Director Ejecutivo Aurelio Meja Meja Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud Ivn Daro Flrez Gmez Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica Diana Esperanza Rivera Rodrguez Subdirectora de Participacin y Deliberacin Raquel Sofa Amaya Arias Subdireccin de Difusin y Comunicacin

Grupo Desarrollador de la Gua

Lder GAI Prevencin, diagnstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en nios menores de 5 aos IVN DARO FLREZ GMEZ Coordinadora GAI U de A LUZ HELENA LUGO AGUDELO Equipo Desarrollador MARA EULALIA TAMAYO PREZ JAVIER ORLANDO CONTRERAS ORTIZ JAVIER MAURICIO SIERRA ABAUNZA JORGE LUIS ACOSTA REYES LVARO QUINTERO POSADA JORGE HUMBERTO BOTERO GARCS CRISTIAN DAVID SANTA ESCOBAR MARA ISABEL LALINDE ANGEL CLAUDIA MARCELA GRANADOS RUGELES FERNANDO SARMIENTO QUINTERO JUAN MANUEL LOZANO LEN GERMAN DARO BRICEO COPETE CARLOS A BERNAL PARRA JOS FERNANDO VERA CHAMORRO CLARA INS SERNA VSQUEZ Implementacin de la GAI LVARO QUINTERO POSADA Revisin externa internacional ANGGIE RAMREZ MOREIRA Grupo Econmico AURELIO ENRIQUE MEJA MEJA SARA CATALINA ATEHORTA BECERRA MATEO CEBALLOS GONZLEZ MARA ELENA MEJA PASCUALES CAROLINA MARA RAMREZ ZULUAGA Gua de Pacientes MARA ISABEL LALINDE ANGEL CLARA INS SERNA VSQUEZ IVN DARO FLREZ GMEZ CLAUDIA MARCELA GRANADOS RUGELES FERNANDO SARMIENTO QUINTERO CARLOS A BERNAL PARRA JORGE HUMBERTO BOTERO GARCS JAVIER ORLANDO CONTRERAS ORTIZ Grupo de Apoyo LINA MABEL VLEZ RAMREZ ESTER JESENIA AVENDAO RAMREZ PAOLA ANDREA RAMREZ PREZ NGELA MARA OROZCO GIRALDO Comit Editorial JAVIER ORLANDO CONTRERAS ORTIZ LUZ HELENA LUGO AGUDELO PAOLA ANDREA RAMREZ PREZ Diseo y Diagramacin MAURICIO RODRGUEZ SOTO

Financiacin Programa Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud. Departamento Administrativo de Ciencia Tecnologa e Innovacin en Salud. COLCIENCIAS, Convocatoria 500/2009, Contrato No.090-2010, Cdigo de proyecto 1115-500-26612. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la gua. Entidades Participantes Grupo de Investigacin Clnica en Enfermedades del nio y el Adolescente (Pediaciencias) Estrategia de Sostenibilidad UdeA 2013-2014 Grupo Acadmico de Epidemiologa Clnica de la Universidad de Antioquia (GRAEPIC) Estrategia de Sostenibilidad UdeA 2013-2014 Grupo de Investigacin en Rehabilitacin en Salud (GRS) Estrategia de Sostenibilidad UdeA 2013-2014 Sociedad Colombiana de Pediatra Colegio Colombiano de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica Red de padres y madres - Red Papaz Grupo de Investigacin en Economa de la Salud de la Universidad de Antioquia (GES) Alianza CINETS

Contenido 7
Preguntas clnicas Definicin y aspectos preventivos Diagnstico y evaluacin clnica Tratamiento Alimentacin Tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos 7 8 9 10 10 14 14 15 16 16 19 23 26 29 31 35 36 37 38

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Introduccin Antecedentes Objetivos generales de la GAI-EDA Evaluacin de la evidencia y fuerza de las recomendaciones Definiciones de la calidad de la evidencia Mtodo de formulacin de recomendaciones Recomendaciones Definicin y aspectos preventivos Diagnstico y evaluacin clnica Tratamiento Alimentacin Tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos Referencias

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Algoritmos Algoritmo I. Evaluacin, pruebas diagnsticas y tratamiento antimicrobiano Algoritmo II-1. Tratamiento de la EDA segn estado de hidratacin Algoritmo II-2. Tratamiento de la EDA segn estado de hidratacin

Universidad de Antioquia

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Preguntas clnicas
Definicin y aspectos preventivos
1. Cmo se define enfermedad diarreica aguda? Cmo se define gastroenteritis? 2. Cules son los principales factores de riesgo en nuestro medio para desarrollar enfermedad diarreica aguda (EDA)?

3. La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida, previene la aparicin de EDA? 3.1. Los nios menores de 5 aos que reciben leche materna exclusiva hasta los seis meses (o hasta el ao, o los dos aos, con la alimentacin complementaria) comparados con los que no la recibieron hasta esas edades, tienen mayor incidencia de diarrea, de mortalidad y de hospitalizacin por diarrea? 4. La suplementacin diaria con micronutrientes previene la aparicin de EDA? 4.1. Los nios menores de 5 aos que reciben vitamina A en comparacin con los no que la reciben, tienen menor incidencia de EDA? 4.2. Los nios menores de 5 aos que reciben suplemento de zinc en comparacin con los no que lo reciben, tienen menor incidencia de EDA?

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Preguntas clnicas

5. El uso de probiticos, prebiticos, simbiticos y leches fermentadas previene la aparicin de EDA? 5.1. Los nios menores de 5 aos que reciben probiticos, prebiticos, mezclas de ambos (simbiticos) o leches fermentadas (yogur, kumis u otras similares) en comparacin con los que no la reciben, tienen menor incidencia y/o prevalencia de EDA?

6. Los nios menores de 5 aos que reciben vacuna contra rotavirus (mono o polivalente) comparados con los que no reciben vacuna, tienen menor incidencia y/o prevalencia de EDA?

7. Los nios menores de 5 aos cuyos cuidadores practican medidas de higiene de manos rutinariamente y/o lavan las manos de los nios en comparacin con la ausencia de esta prctica, tienen menos prevalencia y/o incidencia de EDA?

8. Cul es la mejor intervencin educativa o la mejor forma de promover prcticas educativas (videos, folletos, esquemas, dibujos, charlas comunitarias, etc.) dirigidas a los padres, a la familia y a la comunidad, para prevenir la diarrea o para disminuir la incidencia/prevalencia de EDA y las complicaciones de la enfermedad? 9. Cules son los factores de riesgo para complicaciones (deshidratacin, hospitalizacin, diarrea persistente, desnutricin, muerte, entre otros) que existen en los nios menores de 5 aos con EDA?

Diagnstico y evaluacin clnica

10. En los nios menores de 5 aos con EDA, cules son los microorganismos etiolgicos ms frecuentes en el mundo y en el pas?

11. Cules son las indicaciones de paraclnicos? 11.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, cul es la precisin diagnstica de la sangre visible en heces, lactoferrina, el conteo de leucocitos en materia fecal, azcares reductores, sangre oculta o el pH, en comparacin con el cultivo de materia fecal para detectar infeccin bacteriana invasora? 11.2. Cules son las indicaciones para solicitar un estudio de materia fecal (coprolgico, coprograma, coproscpico, directo de materia fecal) en los nios menores de cinco aos con EDA?
8 Universidad de Antioquia

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12. En los nios menores de 5 aos de edad con EDA, cul es la precisin diagnstica de los signos y sntomas que permiten evaluar la presencia y la gravedad de la deshidratacin? 13. Cul es el mbito en el que se debe realizar el manejo y la vigilancia del nio menor de cinco aos con EDA? 13.1. Cules son los criterios para realizar tratamiento intrahospitalario? 13.2. Cules son los criterios para trasladar a los nios con EDA a un mayor nivel de complejidad/atencin en salud? 13.3. Cules son las indicaciones para dar de alta un nio con EDA que estuvo en urgencias u hospitalizado?

Tratamiento

14. En los nios menores de 5 aos de edad con EDA sin deshidratacin, ofrecer sales de rehidratacin oral comparado con lquidos con base en frutas o cereales, bebidas carbonatadas, sueros hiposmolares, solucin de sal y azcar u otros lquidos con sodio y glucosa, disminuye el riesgo de deshidratacin y/o evita complicaciones como hiponatremia e hipokalemia?

15. En los nios menores de 5 aos con EDA que necesitaron rehidratacin con lquidos endovenosos, continuar con sales de rehidratacin oral en comparacin con los lquidos endovenosos, aumenta el riesgo de recada en deshidratacin? 16. En los nios menores de 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin, realizar la rehidratacin por va oral comparado con la rehidratacin por sonda gstrica y con la rehidratacin por va endovenosa, corrige la deshidratacin y/o evita complicaciones como hiponatremia e hipokalemia?

17. En los nios menores de 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin en los cuales se decide hidratacin con lquidos endovenosos, administrar solucin salina comparada con lactato de Ringer o solucin poli electroltica, corrige la deshidratacin y/o evita complicaciones como hiponatremia e hipokalemia? 18. En los nios menores de 5 aos con EDA y deshidratacin grave, administrar solucin salina, comparado con lactato de Ringer, o solucin poli electroltica, corrige la deshidratacin y/o evita complicaciones como hiponatremia e hipokalemia?
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Preguntas clnicas

Alimentacin
19. En nios menores de cinco aos con EDA continuar la alimentacin comparado con no hacerlo (recomendacin de ayuno) modifica la evolucin de la enfermedad?

20. En los nios menores de dos aos con EDA, continuar la lactancia materna, la frmula infantil o las frmulas especiales (frmula sin lactosa, frmula de soya, frmulas hidrolizadas u otra) comparado con no hacerlo, modifica la evolucin de la enfermedad? 21. En los nios entre seis meses y cinco aos de edad, administrar una dieta especial durante el episodio de EDA comparado con no hacerlo, modifica la evolucin de la enfermedad?

22. En los nios menores de cinco aos con EDA cules son las recomendaciones de la dieta durante y despus de la rehidratacin?

Tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos

23. En nios menores de 5 aos con EDA cundo se recomienda el uso de antimicrobianos (ciprofloxacina, trimetoprim/sulfametoxazol, cido nalidxico, furazolidona, metronidazol u otros)?

24. Cul es la eficacia de administrar micronutrientes (vitamina A, zinc y otros) en un nio con EDA? 24.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, ofrecer suplemento de vitamina A comparado con no hacerlo o dar placebo, disminuye la gravedad del episodio (segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o riesgo de hospitalizacin)? 24.2. En los nios menores de 5 aos con EDA, ofrecer suplemento de zinc comparado con no darlo o dar placebo, disminuye la gravedad del episodio (segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o riesgo de hospitalizacin)? 25. En los nios menores de 5 aos con EDA, ofrecer prebiticos, probiticos, mezcla de ellos o leches fermentadas (kumis, yogures y otras) comparado con no suministrarlos, disminuye la gravedad del episodio (segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o riesgo de hospitalizacin)?
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26. Cul es la eficacia y seguridad de administrar medicamentos anti diarreicos (adsorbentes, anti secretores o anti motilicos) en un nio con EDA? 26.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, administrar esmctica, racecadotril, loperamida, caoln-pectina, el subsalicilato de bismuto en comparacin con no suministrarlos o dar placebo, son seguros y disminuyen la gravedad del episodio (segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o riesgo de hospitalizacin)?

27. Cul es la eficacia y la seguridad de los antiemticos en un nio con EDA? 27.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, cules son las indicaciones para usar antiemticos para el manejo del vmito? 27.2. En los nios menores de 5 aos con EDA, administrar metoclopramida comparada con ondansetrn, con el placebo y con no suministrarla, disminuye la gravedad (segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o riesgo de hospitalizacin), de forma segura? 28. En los nios menores de 5 aos con EDA, algn tratamiento mdico alternativo u homeoptico comparado con el tratamiento habitual, disminuye la gravedad (hospitalizacin / complicaciones como sepsis) de forma segura?

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Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define enfermedad diarreica aguda (EDA) como la presencia de tres o ms deposiciones en 24 horas, con una disminucin de la consistencia habitual y una duracin menor de 14 das (1). La EDA puede ocurrir a cualquier edad de la vida pero son los lactantes y nios menores de cinco aos los ms predispuestos a desarrollar la enfermedad y a presentar complicaciones como sepsis, deshidratacin y muerte.

En el ao 2009 el Ministerio de la Proteccin Social incluy a la EDA en la lista de las enfermedades prioritarias para el desarrollo de una gua de atencin integral (GAI). La GAI de prevencin, diagnstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en nios menores de cinco aos (GAI-EDA) forma parte de un esfuerzo del Ministerio para actualizar las conductas mdicas del pas, de acuerdo con la mejor evidencia clnica disponible en la literatura cientfica (2). La GAI est dirigida al personal de salud que atiende a estos nios en los cuatro niveles de complejidad (como se define en el mbito asistencial del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS de Colombia) y a los padres y acompaantes del nio con el objetivo de garantizar un manejo adecuado segn la evidencia actual, al brindarles una herramienta efectiva, prctica y completa. El grupo desarrollador de la GAI de EDA en nios se conform en diciembre de 2009 con el fin de desarrollar la propuesta preliminar que result elegida en la convocatoria de Colciencias. El liderazgo del grupo estuvo a cargo del Grupo Acadmico de Epidemiologa Clnica GRAEPIC de la Universidad de Antioquia en el marco de la Alianza para la conformacin del Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud (Alianza CINETS) conformado
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Introduccin

por la Pontificia Universidad Javeriana, la Universidad Nacional de Colombia y la Universidad de Antioquia. Adicionalmente, la elaboracin de esta gua cont con el apoyo y aval de la Sociedad Colombiana de Pediatra (SCP) y del Colegio Colombiano de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (COLGAHNP) mediante la participacin de delegados de ambas asociaciones.

Antecedentes

Cada ao mueren en el mundo cerca de 10 millones de nios menores de cinco aos a causa de unas pocas enfermedades prevenibles y cerca de 2 millones de estas muertes (aproximadamente 20%) se deben directa o indirectamente a la enfermedad diarreica (3-5).

En el ao 2000 la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) defini ocho Objetivos del Desarrollo para el Milenio (Objetivos Del Milenio - ODM), con el fin de disminuir la inequidad y la brecha entre los pases pobres y desarrollados, en el 2015. El cuarto objetivo busca reducir en dos terceras partes la mortalidad de los nios menores de 5 aos, entre 1990 y 2015. Despus de las muertes de neonatos por enfermedad perinatal y las provocadas por neumona (infeccin respiratoria baja) la EDA es la siguiente causa de mortalidad en el mundo y a diferencia de las dos primeras, su prevencin y tratamiento son fciles de implementar, y por tanto ocupan un papel prioritario en el objetivo de reducir la mortalidad infantil. La EDA en nuestro pas, es la tercera causa de muerte en menores de cinco aos y la cuarta en menores de un ao respectivamente, durante el 2006 fallecieron en Colombia 336 nios por enfermedad diarreica y 374 por problemas nutricionales, con frecuencia relacionadas directa o indirectamente con la diarrea; y en 2011 se reportaron 148 muertes por enfermedad diarreica en menores de cinco aos. Estas muertes son inadmisibles teniendo en cuenta que fueron prevenibles.

Objetivos generales de la GAI-EDA

Orientar sobre la prevencin, diagnstico y el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de la enfermedad diarreica aguda (EDA) en nios menores de cinco aos Disponer de la mejor evidencia en cuanto a efectividad, costo-efectividad, seguridad y factibilidad con el fin de disminuir la brecha entre el conocimiento y la prctica clnica diaria. Disminuir la variabilidad injustificada en la prctica clnica de la enfermedad diarreica en nuestro medio. Determinar la opcin ms costo-efectiva en la prevencin y tratamientos seleccionados para anlisis econmico, como sustento de las recomendaciones presentadas. .
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Aplicar e implementar la GAI para mejorar los indicadores en cobertura de inmunizacin, difusin de medidas de autocuidado preventivo, uso de intervenciones farmacolgicas ineficaces, frecuencia en el uso de terapias de rehidratacin eficaces, y tasa de hospitalizacin, entre otros.

Evaluacin de la evidencia y fuerza de las recomendaciones

Siguiendo las recomendaciones de la Gua metodolgica para la elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social Colombiano del Ministerio de la Proteccin Social de Colombia para la evaluacin de la calidad de la evidencia, se aplic la metodologa de Grading Recomendations Assesment Development and Evaluation (GRADE) (6) para identificar desenlaces crticos e importantes evaluados y discutidos.

Este sistema permite evaluar la calidad de la evidencia y establecer la fortaleza de las recomendaciones basadas en dicha evidencia. La calidad de la evidencia se evala para cada desenlace determinando la presencia de los cinco aspectos que afectan la calidad de la informacin aportada, en conjunto por lo estudios analizados. Estos aspectos son: riesgo de sesgo, inconsistencia, presencia de evidencia indirecta o grado de incertidumbre, imprecisin y sesgo de publicacin. El riesgo de sesgo evala las deficiencias metodolgicas que puedan tener los estudios. Para el caso de los ensayos clnicos controlados (ECC): la asignacin de los grupos no enmascarada, la presencia de un estudio abierto, las prdidas del seguimiento o falta de anlisis por intencin de tratar, sesgo por reporte selectivo de desenlaces positivos, terminaciones tempranas de los estudios, uso de medidas de desenlace no validadas, y el sesgo de reclutamiento por conglomerados. La inconsistencia considera el grado en que los resultados de los estudios son heterogneos entre si para determinar las diferencias entre el tamao del efecto. En las revisiones sistemticas de literatura (RSL), suele medirse con el estadstico I2 mayor a 50%, o con una prueba de Chi2, con valor de p<0,05.

La presencia de evidencia indirecta o grado de incertidumbre (del ingls indirectness, que no tiene traduccin exacta al espaol) se presenta cuando las comparaciones entre la intervencin y el placebo o la terapia habitual no fueron cabeza a cabeza o fueron indirectas, o cuando los desenlaces fueron medidos de forma distinta.

La imprecisin se detecta cuando existen tamaos de muestra muy pequeos o con resultados de intervalos de confianza muy amplios, lo que se relaciona con altas posibilidades de error en el estimado. El sesgo de publicacin considera la posibilidad de que no se hayan publicado todos los resultados de los estudios realizados y se evala con tcnicas como el
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Introduccin

Funnelplot, que permiten un acercamiento subjetivo y visual a la posibilidad de que, estudios con de poco tamao de muestra o con poco poder estadstico no se hubiesen publicado por ser negativos, no favorables o con menor efecto del estimado para la nueva intervencin.

La calificacin final se efecta disminuyendo la calidad de la evidencia, partiendo de un puntaje de 4 en los ensayos clnicos y de 2 en los estudios observacionales. La presencia de cada uno de los cinco aspectos descritos disminuye la puntuacin progresivamente as: Un punto por el riesgo de presencia de cada aspecto (-1), o dos puntos si hay un alto riesgo de presencia de cada uno de los cinco aspectos (-2). La puntuacin final ser entre 1 y 4, siendo 4 el puntaje de alta calidad, 3 moderada calidad, 2 baja calidad y el puntaje 1 muy baja calidad. Los estudios observacionales, si bien pueden bajar de calidad con los aspectos mencionados, tambin pueden aumentar un punto en la escala (+1) por la presencia de ciertos aspectos favorables como la presencia de un tamao del efecto grande (Riesgos relativos, RR, superiores a 2,0 o inferiores a 0,5); la evidencia de un gradiente de relacin dosis-respuesta, o si la presencia de factores de confusin plausibles reducen el efecto observado (7-8).

Definiciones de la calidad de la evidencia

Calidad alta: hay confianza alta en que el efecto verdadero est cerca del efecto estimado Calidad moderada: hay confianza moderada en el efecto estimado, pero hay alguna posibilidad de que sea substancialmente diferente Calidad baja: hay confianza limitada en el efecto estimado , y por lo tanto el efecto verdadero puede llegar a ser substancialmente diferente del efecto estimado Calidad muy baja: hay poca confianza en el efecto estimado, es probable que el efecto verdadero sea substancialmente diferente al efecto estimado.

Mtodo de formulacin de recomendaciones

Siguiendo el sistema GRADE (6-8) las recomendaciones fueron elaboradas de acuerdo con cuatro aspectos: la calidad de la evidencia, el balance entre los beneficios y los riesgos, los valores y preferencias, y los costos. Entre mayor sea la calidad de la evidencia evaluada con los parmetros descritos, mayor ser la probabilidad de emitir una recomendacin fuerte. Considerando el balance entre riesgos y beneficios, mientras mayor sea la diferencia entre los efectos deseados e indeseados, mayor ser la probabilidad de emitir una recomendacin fuerte. Siempre que se estuviese considerando la recomendacin de una intervencin, se analiz la seguridad y efectos adversos, antes de emitir la recomendacin.

Se tuvo en cuenta tambin, la importancia relativa de cada desenlace, la magnitud del efecto encontrado (por ejemplo riesgos relativos RR, superiores
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a 2,0 o inferiores a 0,5) y los intervalos de confianza para estimar estos efectos (intervalos pequeos o precisos que no atraviesen la unidad). En relacin con los valores y preferencias de los pacientes, se tiene en cuenta que a mayor variacin, o mayor incertidumbre sobre ellos, menor ser la probabilidad de emitir una recomendacin fuerte y por esto es importante que dentro del GDG exista un representante de los pacientes que tengan la enfermedad objetivo de la Gua (para el caso de los nios, un representante de los padres). Finalmente, en cuanto a los costos, mientras mayor sea el consumo de recursos de la intervencin, menor ser la probabilidad de emitir una recomendacin fuerte. No se debe olvidar que los costos pueden ser muy variables entre diferentes regiones o pases y por ello este criterio puede ser el que ms afecte la fuerza de las recomendaciones al comparar recomendaciones entre diferentes guas.

Con la evidencia analizada y evaluada el GDG desarroll una discusin abierta para emitir las recomendaciones presentadas. Cuando no hubo evidencia disponible para responder una pregunta, o es de calidad baja o muy baja, se realiz un consenso al interior del GDG con el mtodo Delphi modificado para tomar la decisin sobre la recomendacin. En los casos en que fue necesario hacerlo, el consenso se alcanz fcilmente y no fue necesario realizar votaciones.
Graduacin de las recomendaciones, GRADE Recomendacin Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte en contra Recomendacin dbil a favor Recomendacin dbil en contra Definicin Cuando los efectos deseables de la intervencin superan los efectos negativos. Cuando los efectos negativos superan a los benficos. Cuando los efectos positivos de la intervencin probablemente superan a los negativos. Cuando los efectos negativos de la intervencin probablemente superen a los positivos.

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Recomendaciones
Definicin y aspectos preventivos
1. Cmo se define enfermedad diarreica aguda? Cmo se define gastroenteritis?
Recomendacin Para esta gua se recomienda definir Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) como la presencia de heces lquidas o acuosas, asociada a un aumento de la frecuencia (al menos 3 en 24 horas) que puede ir acompaada de vmito y/o fiebre. La duracin del episodio debe ser menor de 14 das. Recomendacin: Fuerte a favor.

2. Cules son los principales factores de riesgo en nuestro medio para desarrollar enfermedad diarreica aguda (EDA)?
Recomendacin Se han descrito como factores de riesgo para que los nios menores de cinco aos desarrollen EDA: Ausencia de lactancia materna o suspensin precoz de sta, en episodios de diarrea previos Edad del nio entre 6 y 11 meses Tabaquismo en el hogar Uso de agua visiblemente contaminada para consumo y preparaciones de alimentos en el hogar Anemia o desnutricin en cualquier grado Contacto cercano con un paciente con diarrea Viajes a sitios con alta incidencia de diarrea Ausencia de inodoros o inadecuada eliminacin de excretas y basuras en el hogar Madre menor de 20 aos de edad, o que desconoce los factores de riesgo, o que padece de depresin Presencia de moscas en el hogar del nio. Se recomienda tener en cuenta estos factores en el momento en que se necesite establecer medidas preventivas individuales o comunitarias de prevencin de la diarrea. Recomendacin: Dbil a favor. Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias 19

Recomendaciones

3. La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida, previene la aparicin de EDA?

3.1. Los nios menores de 5 aos que reciben leche materna exclusiva hasta los seis meses (o hasta el ao, o los dos aos, con la alimentacin complementaria) comparados con los que no la recibieron hasta esas edades, tienen mayor incidencia de diarrea, de mortalidad y de hospitalizacin por diarrea?
Recomendacin Se recomienda que los nios reciban leche materna de manera exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, con el fin de disminuir la incidencia, la duracin de los episodios y la hospitalizacin y la mortalidad por diarrea Recomendacin: Fuerte a favor. Recomendacin Se recomienda que los nios reciban leche materna con otros alimentos apropiados para la edad, entre los 6 y los 24 meses, con el fin de disminuir la duracin de los episodios y la mortalidad por diarrea Recomendacin: Fuerte a favor.

4. La suplementacin diaria con micronutrientes previene la aparicin de EDA? 4.1. Los nios menores de 5 aos que reciben vitamina A en comparacin con los no que la reciben, tienen menor incidencia de EDA?
Recomendacin No se recomienda el uso de vitamina A para prevenir la EDA en nios menores de 5 aos. Recomendacin: Dbil en contra.

4.2 Los nios menores de 5 aos que reciben suplemento de zinc en comparacin con los no que lo reciben, tienen menor incidencia de EDA?
Recomendacin Se recomienda la suplementacin con zinc en los nios menores de 5 aos para disminuir la incidencia de EDA en nios con bajo peso al nacer Se recomienda la suplementacin con zinc en los nios menores de 5 aos para disminuir la incidencia de EDA en nios con dficit nutricional y del crecimiento(que se encuentren por debajo de -1 DE en los ndices Z-P/E, Z-T/E o Z-P/T) Se recomienda la suplementacin con zinc en los nios menores de 5 aos, para disminuir la incidencia de EDA en nios menores de 6 meses que no reciben lactancia materna. La dosis recomendada es 5 mg/da de zinc elemental en los menores de 6 meses, y 10 mg/da en mayores de 6 meses, durante 4 meses. El zinc debe administrarse en presentacin farmacutica sin hierro ni otros micronutrientes. Se sugiere utilizar la presentacin en forma de jarabe de sulfato o acetato. Recomendacin: Fuerte a favor.
DE= desviacin estndar, ndices Z= puntaje Z o estandarizado, P= peso, E= edad, T= talla.

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5. El uso de probiticos, prebiticos, simbiticos y leches fermentadas previene la aparicin de EDA?

5.1. Los nios menores de 5 aos que reciben probiticos, prebiticos, mezclas de ambos (simbiticos) o leches fermentadas (yogur, kumis u otras similares) en comparacin con los que no la reciben, tienen menor incidencia y/o prevalencia de EDA?
Recomendacin No se recomienda el uso preventivo de bebidas o preparados de probiticos, prebiticos, simbiticos, ni leches fermentadas para disminuir la incidencia, el nmero de episodios o el nmero de das de los episodios diarreicos. Recomendacin: Dbil en contra.

6. Los nios menores de 5 aos que reciben vacuna contra rotavirus (mono o polivalente) comparados con los que no reciben vacuna, tienen menor incidencia y/o prevalencia de EDA?
Recomendacin Se recomienda la vacunacin contra rotavirus en nios menores de 6 meses para disminuir la incidencia de EDA, especialmente en los casos graves, segn las directrices del Plan Ampliado de Inmunizaciones del pas. Recomendacin: Fuerte a favor.

7. Los nios menores de 5 aos cuyos cuidadores practican medidas de higiene de manos rutinariamente y/o lavan las manos de los nios en comparacin con la ausencia de esta prctica, tienen menos prevalencia y/o incidencia de EDA?
Recomendacin Se recomienda el lavado de manos rutinario con agua y jabn en nios menores de 5 aos de edad y sus cuidadores, como una estrategia efectiva en la reduccin de episodios de EDA. Recomendacin: Fuerte a favor.

8. Cul es la mejor intervencin educativa o la mejor forma de promover prcticas educativas (videos, folletos, esquemas, dibujos, charlas comunitarias, etc.) dirigidas a los padres, a la familia y a la comunidad, para prevenir la diarrea o para disminuir la incidencia/prevalencia de EDA y las complicaciones de la enfermedad?
Recomendacin Se recomienda la implementacin de estrategias educativas en comunidades vulnerables para disminuir la incidencia de EDA, en nios menores de cinco aos. Recomendacin: Fuerte a favor.

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Recomendaciones

Recomendacin Se recomienda el uso de ayudas didcticas como cartillas, folletos o tarjetas informativas para facilitar la interpretacin de los conceptos y la adquisicin de competencias por parte de los padres y/o acompaantes. Recomendacin: Fuerte a favor Recomendacin Se sugiere utilizar, como recomienda la estrategia AIEPI, preguntas abiertas de verificacin a los padres o acompaantes al final de las explicaciones o capacitaciones para evaluar la interpretacin y apropiacin del contenido. Recomendacin: Dbil a favor

9. Cules son los factores de riesgo para complicaciones (deshidratacin, hospitalizacin, diarrea persistente, desnutricin, muerte, entre otros) existen en los nios menores de 5 aos con EDA?
Recomendacin Se sugiere un seguimiento clnico estricto de los nios menores de cinco aos con EDA que adicionalmente tengan alguna de las caractersticas que se anotan, con el fin de vigilar la aparicin de cada una de las siguientes complicaciones: Factores que aumentan el riesgo de muerte por diarrea Edad menor de 3 meses Edemas en miembros inferiores Sexo femenino Diarrea invasora o DP ndices antropomtricos Z-P/T, Z-T/E y Z-P/E por debajo de 2 DE Proceso infeccioso mayor asociado (neumona, sepsis o infecciones neurolgicas) Antecedente de hospitalizacin previa por EDA Deshidratacin moderada a grave Factores que aumentan el riesgo de deshidratacin por diarrea Suspender la lactancia materna durante la enfermedad Lactancia materna exclusiva menor de 3 meses Edad menor de 1 ao, principalmente menor de 6 meses Antecedente de bajo peso al nacer (peso menor de 2.500 gr) Diez o mas deposiciones diarreicas en las ltimas 24 horas Cinco o ms vmitos en las ltimas 4 horas ndices antropomtricos Z-P/T, Z-T/E Z- P/E por debajo de 2 DE Hacinamiento en el hogar del nio Falta rutinaria de higiene de manos del nio y de sus cuidadores Infeccin por rotavirus Factores que aumentan el riesgo de desarrollar DP Ausencia de lactancia materna exclusiva ndices antropomtricos Z-P/T, Z-T/E Z- P/E, por debajo de 3 DE (Desnutricin grave) Uso de antibiticos durante el episodio de EDA Presencia de cualquier tipo de inmunodeficiencia Tener ms de 10 deposiciones por da Deshidratacin recurrente Recomendacin: Dbil a favor.
DE= desviacin estndar, ndices Z= puntaje Z o estandarizado, P= peso, E= edad, T= talla. DP = diarrea persistente

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Diagnstico y evaluacin clnica

10. En los nios menores de 5 aos con EDA cules son los microorganismos etiolgicos ms frecuentes en el mundo y en el pas?
Recomendacin Se recomienda conocer y tener en cuenta los microorganismos etiolgicos que se describen a continuacin, en los nios con EDA. En Colombia el microorganismo identificado ms frecuentemente en nios menores de 5 aos con EDA es el rotavirus. Las bacterias ms frecuentemente implicadas son Escherichia coli (entero-patgena, y entero-toxignica, principalmente) y Salmonella (alrededor del 10%); con menor frecuencia se aslan Campylobacter y Shigella (menos de 6%) y no se identifica microorganismo patgeno hasta en 45% de los nios en quienes se busca etiologa de la EDA. En el mundo, el rotavirus es el microorganismo que con mayor frecuencia se asla en los casos de EDA. Campylobacter y Shigella son las bacterias ms frecuentemente aisladas. Recomendacin: Fuerte a favor

11. Cules son las indicaciones de paraclnicos?

11.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, cul es la precisin diagnstica de la sangre visible en heces, lactoferrina, el conteo de leucocitos en materia fecal, azcares reductores, sangre oculta o el pH, en comparacin con el cultivo de materia fecal para detectar infeccin bacteriana invasora?
Recomendacin No se recomienda el uso de las siguientes pruebas diagnsticas en materia fecal para el diagnstico de infeccin bacteriana invasora: azcares reductores, pH, sangre oculta, conteo de leucocitos y lactoferrina. Recomendacin: Fuerte en contra Recomendacin No se recomienda el uso de manera aislada, de la presencia de sangre macroscpica en heces como predictor de infeccin bacteriana invasora. Recomendacin: Fuerte en contra Recomendacin Se sugiere usar la presencia de sangre macroscpica en las deposiciones diarreicas en combinacin con presencia de pus en las deposiciones o existencia de signos clnicos como fiebre alta (mayor o igual a 39C) o regular estado general luego de la hidratacin, con el fin de identificar los nios alta probabilidad de infeccin bacteriana invasora Recomendacin dbil a favor

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Recomendaciones

11.2. Cules son las indicaciones para solicitar un estudio de materia fecal (coprolgico, coprograma, coproscpico, directo de materia fecal) en los nios menores de cinco aos con EDA?
Recomendacin No se recomienda la solicitud rutinaria de examen directo de materia fecal, coprolgico, coproscpico o coprocultivo en los nios con EDA. Recomendacin: Fuerte en contra. Consenso de expertos. Recomendacin Se sugiere considerar la solicitud de coprolgico o coproscpico en los casos de EDA de ms de 7 das de duracin o en casos de diarrea con sangre. Recomendacin: Dbil a favor. Recomendacin Se recomienda solicitar coprocultivo en casos de sospecha o presencia de bacteriemia o septicemia. Recomendacin: Fuerte a favor.

12. En los nios menores de 5 aos de edad con EDA, cual es la precisin diagnstica de los signos y sntomas que permiten evaluar la presencia y la gravedad de la deshidratacin?
Recomendacin Se recomienda utilizar la escala de signos de deshidratacin propuesta por la OMS para la estrategia AIEPI para Colombia, que clasifica los nios con EDA en una de tres posibilidades: Deshidratacin grave, Algn grado de deshidratacin o Sin deshidratacin. Recomendacin: Fuerte a favor.
Ver tabla de clasificacin de signos de deshidratacin

13. Cul es el mbito en el que se debe realizar el manejo y la vigilancia del nio menor de cinco aos con EDA?
Recomendaciones Se recomienda tener en cuenta en el mbito de manejo y vigilancia del nio menor de cinco aos con EDA: Cuando no tengan deshidratacin sean tratados en el hogar, previa instruccin y educacin a los padres y cuidadores para que reconozcan los signos de alarma para consultar nuevamente. Cuando tengan factores de riesgo para muerte (diez o ms deposiciones diarreicas en las ltimas 24 horas y cinco o mas vmitos en las ltimas 4 horas) permanezcan en el servicio de salud, en observacin u hospitalizacin, hasta que se garantice que se pueda mantener la hidratacin por va oral en el hogar. Cuando tengan algn grado de deshidratacin se atiendan en un servicio de urgencias u observacin donde sea posible administrar rehidratacin oral o endovenosa. Recomendacin: Fuerte a favor

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13.1. Cules son los criterios para realizar tratamiento intrahospitalario?

Recomendaciones Se recomienda hospitalizar a los nios con: Deshidratacin grave o con signos choque (disminucin del nivel de conciencia, piel plida o moteada, extremidades fras, taquicardia, taquipnea, pulsos perifricos dbiles, tiempo de llenado capilar prolongado y/o hipotensin). Alteraciones neurolgicas (somnolencia, letargia o crisis convulsivas). Vomito persistente e incoercible que impide la Terapia de Rehidratacin Oral. Sntomas que sugieran una enfermedad grave como un proceso abdominal quirrgico. Nios que vuelven a consultar por deshidratacin durante el mismo episodio diarreico (reingreso por deshidratacin)Nios con sospecha de deshidratacin hipernatrmica (presencia de movimientos de mandbula, incremento en el tono muscular, hiperreflexia, convulsiones, adormecimiento y coma) Nios con factores de riesgo para muerte: edemas en miembros inferiores, la presencia de un proceso infeccioso mayor asociado, presencia de neumona, sepsis o infecciones neurolgicas. Cuidadores que no pueden proveer un adecuado cuidado en casa. Recomendacin: Fuerte a favor

13.2. Cules son los criterios para trasladar a los nios con EDA a un mayor nivel de complejidad/atencin en salud?
Recomendaciones Se recomienda remitir a un nivel de mayor complejidad (segundo o tercer nivel de atencin en salud) a los nios con EDA que adems presenten: Sospecha o confirmacin de bacteriemia o sepsis. Enfermedad concomitante como neumona, malaria, meningitis, sndrome convulsivo. Nio con gasto fecal elevado o dificultad para el mantenimiento de la hidratacin, a pesar de la rehidratacin endovenosa continua. Recomendacin: Fuerte a favor

13.3. Cules son las indicaciones para dar de alta un nio con EDA que estuvo en urgencias u hospitalizado
Recomendaciones Se recomienda considerar el alta a los nios que estuvieron en urgencias o en un servicio de hospitalizacin, nicamente cuando se cumplan todos los siguientes requisitos: Estn hidratados. Tengan adecuada tolerancia a la alimentacin. Tengan un cuidador responsable que haya sido debidamente instruido en cuanto a signos de alarma y de nueva consulta, que es capaz de continuar el manejo adecuado en casa y puede mantener la hidratacin del nio. Las otras comorbilidades que indicaron la hospitalizacin estn controladas. Recomendacin: Fuerte a favor

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Recomendaciones

Tratamiento

14.

En los nios menores de 5 aos de edad con EDA sin deshidratacin, ofrecer sales de rehidratacin oral (SRO) comparado con lquidos con base en frutas o cereales, bebidas carbonatadas, sueros hiposmolares, solucin de sal y azcar u otros lquidos con sodio y glucosa disminuye el riesgo de deshidratacin y/o, evita complicaciones como hiponatremia e hipokalemia?
Recomendacin

Se recomienda ofrecer un lquido adecuado para prevenir la deshidratacin en nios con diarrea, despus de cada deposicin as: En menores de dos aos, 50 a 100 mL En nios de dos aos o mas, 100 a 200 mL Se considerarn lquidos adecuados para tal efecto: Sales de Rehidratacin Oral Lquidos preparados mediante coccin de cereales en grano o molidos (arroz, maz o cebada) y cocinados en agua, o aquellos que se preparan con papa o pltano, o arroz* Agua, siempre y cuando, se combine con la dieta habitual, que incluya alimentos con almidn (papa, yuca, ame o maz), preparados de preferencia con sal. Recomendacin: Fuerte a favor.
* Se anexan recetas de lquidos adecuados de preparacin en el hogar basados en alimentos (papa, arroz y pltano), para prevenir la deshidratacin.

Recomendacin No se recomienda administrar los siguientes lquidos durante un episodio diarreico: Bebidas carbonatadas (como gaseosas o refrescos de soda) Bebidas rehidratantes para deportistas Soluciones orales de electrolitos con menos de 40 mmol/L de sodio en su composicin Solucin de agua, sal y azcar Recomendacin: Fuerte en contra.

15. En los nios menores de 5 aos con EDA que necesitaron rehidratacin con lquidos endovenosos, continuar con Sales de Rehidratacin Oral en comparacin con los lquidos endovenosos, aumenta el riesgo de recada en deshidratacin?
Recomendacin Se sugiere que la terapia de rehidratacin oral, en los nios con EDA que necesitaron rehidratacin con lquidos endovenosos, se inicie temprana y gradualmente dos a tres horas despus del paso de lquidos endovenosos. Si esta es tolerada, debe continuarse hasta completar la hidratacin y suspender los lquidos endovenosos. Si la terapia de rehidratacin oral no es tolerada, debe continuarse la rehidratacin por va endovenosa hasta completar la rehidratacin y continuar con reposicin de prdidas concomitantes por va endovenosa. Recomendacin: Dbil a favor.

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16. En los nios menores de 5 aos con diarrea aguda y algn grado de deshidratacin, realizar la rehidratacin por va oral comparado con la rehidratacin por sonda gstrica y con la rehidratacin por va endovenosa, corrige la deshidratacin y/o evita complicaciones como hiponatremia e hipokalemia?
Recomendacin Se recomienda realizar la rehidratacin por va oral a los nios menores 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin con Sales de Rehidratacin Oral de baja osmolaridad, con concentracin de sodio entre 75 y 84 mmol/L y osmolaridad total entre 240 y 250 mOsm/ Recomendacin: Fuerte a favor. Recomendacin Se recomienda realizar la rehidratacin por va oral en los nios menores 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin con Sales de Rehidratacin Oral de baja osmolaridad, usando los siguientes volmenes: Ofrecer entre 50 y 100 ml/kg durante 2 a 4 horas. Las Sales de Rehidratacin Oral deben ofrecerse frecuentemente, a libre demanda, en cantidades pequeas y con cuchara. Se puede considerar el uso de la sonda nasogstrica si el nio no es capaz de beber o vomita de forma persistente, administrar el mismo volumen en 4 horas por esta va. Se recomienda monitorizar la rehidratacin oral de forma regular, cada hora. Recomendacin: Fuerte a favor. Recomendacin En los nios menores 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin se recomienda definir el fracaso de la hidratacin oral cuando el nio: Tiene gasto fecal elevado que impide la Terapia de Rehidratacin Oral (el alto volumen y frecuencia de las deposiciones impide la hidratacin, a pesar de que se ha administrado adecuadamente las Sales de Rehidratacin Oral) Ingesta insuficiente de Sales de Rehidratacin Oral por somnolencia Vmito incoercible Recomendacin: Fuerte a favor. Recomendacin En los nios menores 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin se recomienda no iniciar la terapia de rehidratacin oral en caso de (contraindicaciones de la Terapia de Rehidratacin Oral): Distensin abdominal con leo paraltico Sospecha de cuadro agudo de abdomen quirrgico Alteracin del estado de conciencia o presencia de convulsiones Recomendacin: Fuerte a favor. Recomendacin En los nios menores 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin se recomienda utilizar la rehidratacin endovenosa nicamente cuando se detecta: Deshidratacin grave Fracaso en la Terapia de Rehidratacin Oral Al menos una contraindicacin de la Terapia de Rehidratacin Oral o de la va nasogstrica Recomendacin: Fuerte a favor.

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17. En los nios menores de 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin en los cuales se decide hidratacin con lquidos endovenosos, administrar solucin salina comparada con lactato de Ringer o solucin poli electroltica, corrige la deshidratacin y/o evita complicaciones como hiponatremia e hipokalemia?
Recomendacin Se recomienda utilizar lactato de Ringer o solucin poli-electroltica, en los nios menores 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin, en los que se decidi la rehidratacin endovenosa. En ausencia de estas soluciones, utilizar cloruro de sodio al 0,9%, con el fin de corregir el dficit. Recomendacin: Fuerte a favor. Recomendacin Se recomienda terminar la rehidratacin va oral con Sales de Rehidratacin Oral, en los nios menores 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin, en los que se decidi la rehidratacin endovenosa. Tanto si se utiliza lactato de Ringer o solucin de cloruro de sodio al 0,9%. Recomendacin: Fuerte a favor. Recomendacin Se recomienda reponer 25 mL/Kg por cada hora, hasta alcanzar la hidratacin en los nios menores 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin, en los que se decidi la rehidratacin endovenosa. Lo que habitualmente se obtiene en dos a cuatro horas (50 a 100 mL/Kg). Los nios deben ser evaluados clnicamente cada hora hasta obtener la hidratacin. Recomendacin: Fuerte a favor.

18. En los nios menores de 5 aos con EDA y deshidratacin grave, administrar solucin salina comparado con lactato de Ringer, o solucin poli electroltica, corrige la deshidratacin y/o evita complicaciones como hiponatremia e hipokalemia?
Recomendacin Se recomienda administrar lquidos intravenosos inmediatamente al nio menor de 5 aos con EDA y deshidratacin grave: Administrar 100 ml/Kg. de la solucin lactato de Ringer tienen la misma eficacia para corregir la deshidratacin y/o evitar complicaciones como hiponatremia e hipokalemia que administrar solucin salina al 0.9% o solucin poli electroltica, el volumen debe ser repartido de la siguiente manera: Lactantes menores de 12 meses: primero administrar 30 ml/kg en 30 minutos, luego administrar 70 ml/ kg en 5 horas Nios de mas de 12 meses: primero administrar 30 ml/kg en 30 minutos, luego administrar 70 ml/kg en 2 horas Recomendacin: Fuerte a favor.

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Recomendacin Se recomienda administrar lquidos intravenosos inmediatamente al nio menor de 5 aos con EDA y deshidratacin grave: Si el paciente puede beber, ofrecer Sales de Rehidratacin Oral por va oral hasta que se instale la infusin. Si hay dificultades con el acceso venoso y el nio no puede beber, se recomienda insertar una sonda nasogstrica y pasar los lquidos endovenosos por esta va a la misma velocidad. Repetir otra carga de 30 ml/kg en 30 minutos si el pulso es dbil. Reevaluar al nio cada media hora. Si la hidratacin no mejora, administrar la solucin ms rpido. Despus de seis horas en los lactantes, o tres horas en pacientes mayores, evaluar el estado del paciente. Luego elegir el plan de tratamiento apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento. No se recomienda el uso de soluciones dextrosadas, ni de agua destilada con adicin de electrolitos, para la correccin de la deshidratacin grave. Recomendacin: Fuerte a favor

Alimentacin
19. En los nios menores de cinco aos con EDA, continuar la alimentacin comparado con no hacerlo (recomendacin del ayuno), modifica la evolucin de la enfermedad?
Recomendacin Se recomienda continuar con la alimentacin habitual y apropiada para la edad: lactancia materna, frmula lctea y slidos, segn la edad del nio; durante el episodio de EDA. Recomendacin: Fuerte a favor. Recomendacin No se recomienda nunca el ayuno en los nios menores 5 aos con EDA sin deshidratacin. Recomendacin: Fuerte en contra.

20. En los nios menores de dos aos con EDA continuar la lactancia materna, la frmula infantil o las frmulas especiales (frmula sin lactosa, frmula de soya, frmulas hidrolizadas u otra) comparado con no hacerlo, modifica la evolucin de la enfermedad?
Recomendacin Se recomienda continuar la alimentacin habitual en los nios menores 5 aos con EDA que reciben leche materna. As mismo, en aquellos que reciben una frmula lctea apropiada para la edad, se recomienda continuarla a la dilucin y frecuencia normal. Recomendacin: Fuerte a favor. Recomendacin No se recomienda el uso de frmulas lcteas especiales o teraputicas (frmulas sin lactosa, de soya o hidrolizadas) en los nios menores 5 aos con EDA. Recomendacin: Fuerte en contra.

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Recomendaciones

21. En los nios entre seis meses y cinco aos de edad, la recomendacin de algn tipo de dieta especial durante el episodio de EDA, modifica la evolucin de la enfermedad?
Recomendacin Se recomienda que los nios entre 6 meses y 5 aos con EDA continen con la alimentacin habitual y apropiada para su edad. Recomendacin: Fuerte a favor Recomendacin Se recomienda el aporte de alimentos ricos en carbohidratos complejos (con adecuada cantidad de almidn: yuca, pltano, papa, ame o maz) y de carnes magras, pescado y huevo; segn la edad, las preferencias y disponibilidad en cada regin del pas, en los nios entre 6 meses y 5 aos con EDA. Recomendacin: Fuerte a favor Recomendacin No se recomiendan las dietas altamente restrictivas o basadas en alimentos astringentes en los nios menores 5 aos con EDA. Recomendacin: Fuerte en contra Recomendacin No se recomienda el aporte de jugos de frutas industrializados, bebidas carbonatadas o bebidas para deportistas, en los nios menores 5 aos con EDA. Recomendacin: Fuerte en contra

22. En los nios menores de cinco aos con EDA, cules son las recomendaciones de la dieta durante y despus de la rehidratacin?
Recomendacin Se recomienda continuar con la lactancia materna en los nios menores 5 aos con EDA durante la Terapia de Rehidratacin Oral, si el lactante es alimentado con leche materna. Recomendacin: Fuerte a favor Recomendacin Se recomienda estimular la ingesta de lquidos y continuar con la alimentacin habitual y apropiada para la edad (lactancia materna, frmula lctea y slidos) despus de la Terapia de Rehidratacin Oral. Recomendacin: Fuerte a favor

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Tratamientos Farmacolgicos y No Farmacolgicos

23. En nios menores de 5 aos con EDA, cundo se recomienda el uso de antimicrobianos (ciprofloxacina, trimetoprim/sulfametoxazol, cido nalidxico, furazolidona, metronidazol u otros)?
Recomendacin No se recomienda dar rutinariamente antimicrobianos a los nios con EDA menores de 5 aos. Recomendacin: Fuerte en contra Recomendacin Se recomienda dar antimicrobianos a los nios menores 5 aos con EDA que presenten las siguientes condiciones clnicas: Sospecha o confirmacin de bacteriemia o sepsis. Sospecha de infeccin por Vibrio cholerae en el contexto de un brote detectado de clera en la regin. Diarrea con sangre, fiebre alta (mayor o igual a 39C) y regular estado general, o diarrea con sangre y no tengan opcin de revaluacin clnica en 48 horas. Recomendacin: Fuerte a favor Recomendacin Se recomienda dar antimicrobianos a los nios menores de 5 aos con EDA que presenten deteccin o aislamiento de: Shigella spp, Giardia lamblia o intestinalis o E. histolytica (trofozoitos o complejo E. dispar/histolytica) Salmonella spp, slo si son pacientes con riesgo de bacteriemia (menores de 6 meses, asplenia funcional o anatmica, infeccin por VIH/SIDA, enfermedad crnica del tracto gastrointestinal, hemoglobinopata, en tratamiento inmunosupresor, desnutridos moderados o graves o inmunocomprometidos) Recomendacin: Fuerte a favor Recomendacin Se recomienda para la eleccin del antimicrobiano, en los nios menores 5 aos con EDA, tener siempre en cuenta la flora bacteriana local o regional y sus patrones de susceptibilidad antimicrobiana, si se tiene acceso a un reporte confiable de ellos. Recomendacin: Fuerte a favor Recomendacin Se recomienda utilizar cido nalidxico (opcin teraputica emprica de primera lnea) en dosis de 50 a 60 mg/Kg por da por 7 das, cuando est indicado dar antimicrobiano a los nios menores de 5 aos con EDA. Recomendacin: Fuerte a favor Recomendacin Se recomiendan como alternativas de segunda lnea cefotaxime, ceftriaxone o ciprofloxacina cuando est indicado dar antimicrobiano a los nios menores de 5 aos con EDA. Se recomienda la administracin intravenosa de estos antibiticos, cuyo uso debe restringirse al manejo intrahospitalario en los casos de nios con sospecha de bacteriemia y/o sepsis, o en quienes no mejoren con el medicamento de primera eleccin. Recomendacin: Fuerte a favor

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Recomendaciones

Recomendacin Se recomienda como primera eleccin metronidazol y como alternativas tinidazol o secnidazol, en los nios menores 5 aos con EDA para los casos de Giardia y Entamoeba histolytica. Para los casos de sospecha o brote de clera, se recomienda usar trimetoprim/sulfametozazol. Recomendacin: Fuerte a favor

24. Cul es la eficacia de administrar micronutrientes en un nio con EDA?

24.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, ofrecer suplemento de vitamina A comparado con no hacerlo o dar placebo, disminuye la gravedad del episodio (segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o riesgo de hospitalizacin)?
Recomendacin No se sugiere ofrecer suplemento de vitamina A como tratamiento para disminuir la duracin de la diarrea en los nios menores de 5 aos con EDA. Recomendacin: Dbil en contra

24.2. En los nios menores de 5 aos con EDA, ofrecer suplemento de zinc comparado con no hacerlo o dar placebo, disminuye la gravedad del episodio (segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o riesgo de hospitalizacin)?
Recomendacin Se recomienda la administracin de zinc va oral en los nios menores 5 aos con EDA, as: 10 mg en nios menores de 6 meses y 20 mg en nios entre 6 meses a 5 aos, por 10 a 14 das; con el fin de disminuir la duracin de la enfermedad. Administrar presentacin farmacolgica de zinc en jarabe de sulfato o acetato, sin hierro y sin otros micronutrientes. Recomendacin: Fuerte a favor Recomendacin No se recomienda la administracin de presentaciones que combinen Sales de Rehidratacin Oral y zinc, o soluciones orales comerciales con electrolitos y zinc, en los nios menores 5 aos con EDA. Recomendacin: Fuerte en contra

25. En los nios menores de 5 aos con EDA, ofrecer prebiticos, probiticos, mezcla de ellos o leches fermentadas (kumis, yogures y otras) comparado con no suministrarlos, disminuye la gravedad del episodio (segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o riesgo de hospitalizacin)?
Recomendacin No se sugiere rutinariamente el uso de probiticos, prebiticos, simbiticos o leches fermentadas en los nios menores 5 aos con EDA. Recomendacin: Dbil en contra

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26. Cul es la eficacia y seguridad de administrar medicamentos antidiarreicos (adsorbentes, anti secretores o antimotilicos) en un nio con EDA? 26.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, administrar esmctica, racecadotril, loperamida, caoln-pectina, el subsalicilato de bismuto en comparacin con no hacerlo o dar placebo, son seguros y disminuyen la gravedad del episodio (segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o riesgo de hospitalizacin), ?
Recomendacin No se sugiere el uso de medicamentos antidiarreicos como el subsalicilato de bismuto, racecadotril, esmctita, carbn activado y caoln; en los nios menores 5 aos con EDA. Recomendacin: Dbil en contra Recom endacin No se recomienda el uso de la loperamida en los nios menores 5 aos con EDA. Recomendacin: Fuerte en contra

27. Cul es la eficacia y la seguridad de los antiemticos en un nio con EDA?

27.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, cules son las indicaciones para usar antiemticos para el manejo del vmito?
Recomendacin Se recomienda administrar las Sales de Rehidratacin Oral, fraccionada y pausadamente con cuchara para contrarrestar el vmito en nios menores de 5 aos con EDA, en quienes se intenta mantener la hidratacin o tratar la deshidratacin. Recomendacin: Fuerte a favor

27.2. En los nios menores de 5 aos con EDA, administrar metoclopramida comparada con ondansetrn, con placebo y con no suministrarla, disminuye la gravedad (segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o riesgo de hospitalizacin), de forma segura?
Recomendacin Se recomienda el uso de ondansetrn en una dosis nica oral (2 mg en menores de 15 Kg, y 4 mg en aquellos entre 15 y 30 Kg de peso) o intravenosa (0,15 mg/Kg) en los nios con vmito asociado a la EDA, que no tienen deshidratacin pero tienen alto riesgo de estarlo; y en aquellos nios con deshidratacin que no han tolerado la terapia de rehidratacin oral, con el fin de disminuir la necesidad de uso de lquidos endovenosos y las probabilidades de hospitalizacin. Recomendacin: Fuerte a favor

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Recomendaciones

Recomendacin Se recomienda considerar como nios con alto riesgo de deshidratacin a aquellos que tengan 3 o ms vmitos en 1 hora, o 5 o ms vmitos en 4 horas. Recomendacin: Fuerte a favor Recomendacin No se recomienda el uso de ondansetrn en nios menores de 5 aos con vmito asociado a la EDA, que tengan, o en los que se sospeche, sepsis, obstruccin intestinal, abdomen agudo o convulsiones. Recomendacin: Fuerte en contra Recomendacin No se recomienda el uso de metoclopramida o alizaprida en nios con vmito asociado a la EDA, para disminuir la necesidad de uso de lquidos endovenosos y las probabilidades de hospitalizacin Recomendacin: Fuerte en contra

28. En los nios menores de 5 aos con EDA, algn tratamiento mdico alternativo u homeoptico comparado con el tratamiento habitual, disminuye la gravedad (hospitalizacin / complicaciones como sepsis) de forma segura?
Recomendacin No se recomienda el empleo de tratamientos homeopticos, ni de acupuntura en nios menores de cinco aos con EDA para disminuir la duracin de la enfermedad. Recomendacin: Fuerte en contra Recomendacin No se recomienda el tratamiento por curanderos, sobanderos o sobadores de descuaje en nios menores de cinco aos con EDA para disminuir la duracin de la enfermedad, Recomendacin: Fuerte en contra Recomendacin No se recomienda el uso de otras formas de terapia alternativa (terapias aromticas, esencias florales, bioenergtica y dems terapias alternativas) en el manejo de nios menores de cinco aos con EDA. Recomendacin: Fuerte en contra

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Algoritmos

ALGORITMOS
Algoritmo I. Evaluacin, pruebas diagnsticas y tratamiento antimicrobiano

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Algoritmo II-1. Tratamiento de la EDA segn estado de hidratacin

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Algoritmos

Algoritmo II-2. Tratamiento de la EDA segn estado de hidratacin

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Tabla 1 Clasificacin de signos de deshidratacin

DIAGNOSTICO DE DESHIDRATACIN EN EL MENOR DE 5 ANOS CON EDA Deshidratacin grave: presencia de 2 o mas delos siguientes signos o ojos hundidos o letrgico o inconsciente o signo de pliegue >2 segundos Algn grado de deshidratacin: presencia de 2 o mas delos siguientes signos o ojos hundidos o bebe vidamente (presencia de sed) o intranquilo o irritable o signo de pliegue < 2 segundos Sin deshidratacin: presencia de 1 o ningn signo o ojos hundidos o bebe vidamente (presencia de sed) o intranquilo o irritable o signo de pliegue < 2 segundos

Tabla 2 Lquidos adecuados de preparacin en el hogar

Recetas de lquidos adecuados de preparacin en el hogar Lquidos que contienen un alimento. Los ejemplos de los lquidos preparados con base en alimentos, incluyen cocimientos de uno o varios cereales (arroz, maz, cebada) en grano o molidos, y cocinados en agua, o los que se preparan con papa o pltano, que adems de contener almidn son muy buena fuente de potasio. Los lquidos basados en alimentos incluyen tambin las sopas caseras, agua de arroz o aguas en las que se hayan cocinado otros cereales. Un nio con diarrea abundante, probablemente no se tome grandes volmenes de sopa, pero si puede recibir agua y algo de sopa. Los jugos de frutas son una fuente importante de potasio, pero deben prepararse diluidos y en lo posible sin azcar. Otras opciones. posibilidad es dar agua y galletas saladas o mecatos como las rosquitas. Los nios con diarrea, sin deshidratacin y con poco apetito, reciben ms fcilmente pequeas cantidades de agua y galletas, que suero oral. Deben preferirse comidas sencillas, que no tengan aditivos y colorantes. A continuacin se presentan tres recetas de lquidos caseros adecuados para prevenir la deshidratacin en el hogar: 1. Lquido basado en papa: Ingredientes: dos papas de tamao mediano, media cucharadita tintera de sal (la ms pequea) y un litro de agua. Preparacin: se pelan y se pican las papas, se ponen en una olla con un litro de agua y media cucharadita tintera de sal, se pone a cocinar durante media hora, se lica, se deja enfriar y se le da al nio. Debe insistirse en que debe ser muy cuidadoso en la medida de la sal. 2. Lquido basado en pltano Ingredientes: medio pltano verde, un litro de agua, media cucharadita tintera de sal Preparacin: se pela y se pica medio pltano verde, se pone en una olla con un litro de agua y media cucharadita tintera de sal, se cocina durante media hora, se lica, se deja enfriar y se le da al nio. 3. Lquido basado en arroz tostado. Ingredientes: ocho cucharadas de arroz, media cucharadita tintera de sal, un litro de agua Preparacin: Se tuesta el arroz en un sartn, sin agregar grasa, cuando est tostado, se muele. Se ponen en una olla ocho cucharadas soperas rasas del polvo de arroz tostado, un litro de agua y media cucharadita tintera de sal. Se cocina durante quince minutos, se deja enfriar y se le da al nio. Es importante saber que estos lquidos no reemplazan los alimentos, son tiles como lquidos caseros para evitar la deshidratacin, pero se debe tambin continuar la alimentacin. A los nios menores de seis meses no se les deben dar lquidos caseros, a ellos se les debe aumentar la cantidad de leche materna y si es necesario dar SRO. Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias 39

Algoritmos

Cunto lquido dar? La regla general es: dar al nio tanto lquido como desee hasta cuando la diarrea desaparezca. Como una gua, despus de cada deposicin, se debe dar: A los menores de dos aos: 50-100 ml (un cuarto a media taza) de lquido; A los nios de dos a cinco aos: 100-200 ml (de media a una taza); Es importante que la madre tener claro que el objeto de dar los lquidos es reponer la prdida de agua y sales que se presenta durante la diarrea y evitar la deshidratacin. Cules lquidos NO se deben dar? Bebidas con alto contenido de azcar, como los refrescos muy endulzados. Bebidas gaseosas. Bebidas hidratantes para deportistas. Jugos de frutas preparados industrialmente (de caja o botella de cualquier marca). NOTA: Estos lquidos no se deben dar porque tienen un alto contenido de azcar y pueden aumentar la diarrea, agravando la deshidratacin. Tampoco deben administrarse purgantes y estimulantes como el caf y las infusiones de hierbas, como la manzanilla.

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Universidad de Antioquia