INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

Carmen Rodrguez Fernndez Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFyC

FARINGITIS

FARINGITIS

Es la infeccin respiratoria alta ms frecuente

consultas de Atencin Primaria (34%)

atendida en

Es causa del 36% de las prescripciones de antibiticos

1% de la poblacin consulta al ao 238.000.000 de prescripciones al ao en EEUU

FARINGITIS: ETIOLOGA
VIRICA(40-50 %)
Rhinovirus 20% Coronavirus 5% Adenovirus 5%
Herpes simple 2-4%

BACTERIANA(20-40%)
E. Pyogenes

Nios 5-30% Adultos 5-10%

1%
Estreptococo C 5-10% Coryneb.diphteriae <1% Neisseria gonorrhoeae <1% Arcanob. Haemolyticum 1% Anaerobios <1%

VEB,CMV

HONGOS <1%

Otros procesos no infecciosos

FARINGITIS: CLNICA
VRICA < 2 aos Variable Gradual Fiebre leve Odinofagia leve BACTERIANA 5-15 aos Invierno-primavera Brusco Fiebre elevada Odinofagia importante

EDAD

ESTACIONAL
INICIO SNTOMAS OTROS SNTOMAS FARINGE

Conjuntivitis, rinitis, tos, Cefalea, dolor abdominal, naseas, mialgias, diarrea vmitos, exantema

Inflamacin importante Exudado (70%) ADENOPATAS Mltiples y pequeas o Dolorosas. ausentes Aumento de tamao DURACIN: Curso breve entre 3-5 das. Amgdalas y ganglios linfticos pueden tardar semanas en recuperarse.

Eritematosa Exudado (65%)

FARINGITIS: DIAGNOSTICO

Criterios clnicos

Pruebas de diagnstico rpido

Cultivo

FARINGITIS: CRITERIOS CLNICOS

CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 Exudado farngeo Adenopatas cervicales Ausencia de tos CRITERIOS DE MCISAAC Validado para nios y adultos Incluye edad como otro criterio 3 - 14 a 1 punto 15 - 44 a 0 puntos >45 a -1 punto

0
CENTOR
MCISAAC

1
3-7% 5-10%

2
8-16% 11-17%

3
19-34% 28-35%

4
41-61% 51-53%

2-3 % 1-2,5%

FARINGITIS: PRUEBAS DIAGNSTICAS

P.de diagnstico rpido. S 60-85 % E 90%.

Cultivo: para estreptococo S y E > 90%.

Resultado a las 24-48 h. Gold estandar para el diagnstico etiolgico ( AII)

Otros: Aslo, hemograma, Paul bunnell,

serologas

PCR capilar

baja sensibilidad

FARINGITIS: PRUEBAS DIAGNSTICAS

SENSIBILIDAD
CULTIVO 100%

ESPECIFICIDAD
100%

TEST RPIDO
CENTOR 2-3 TR.T >4 T CENTOR 3-4 T CENTOR 2-3 CU.T >4 T

76,7%
78,1% 76,7%

99,2%
95,8% 43,8%

100%

96,5%
McIsaac et al.JAMA 2004

CASO CLNICO

VARN DE 20 AOS QUE CONSULTA POR FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE

CASO CLNICO

Faringitis estreptoccica
CENTOR

4
CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 Exudado farngeo Adenopatas cervicales Ausencia de tos

CENTOR

CASO CLNICO

Herpangina
CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 Exudado farngeo Adenopatas cervicales Ausencia de tos

CENTOR

CASO CLNICO

Abceso periamigdalino

izquierdo

CASO CLNICO

Mononucleosis infecciosa

CENTOR

CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 Exudado farngeo Adenopatas cervicales Ausencia de tos

CASO CLNICO

Candidiasis oral

CENTOR

CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 Exudado farngeo Adenopatas cervicales Ausencia de tos

FARINGITIS: TRATAMIENTO
Antibiticos en faringitis
Evitan la propagacin de la enfermedad. Alivio sintomtico

EVIDENCIA
En el 97% a las 24 horas Se reducen los sntomas de la faringitis ( OR 0,68) y fiebre (OR 0,71) al tercer da. En los grupos placebo los sntomas de faringitis y fiebre haban desaparecido en el 40% y 85% respectivamente al tercer da y el 82% de los pacientes estuvieron libres de sntomas a la semana, evolucin similar a los tratados Se reduce la Incidencia de otitis media (OR=0,30). En 1975 la tasa de complicacin para otitis era un 3% ahora es de un 0,7% por lo que el NNT (nmero necesario a tratar) ha pasado de 50 a 200. Reduce la Incidencia de sinusitis (OR=0,48) Reduce la Incidencia de abceso periamigdalino (OR=0,15) Reducen la incidencia de fiebre reumtica (OR= 0,27). El riesgo de enfermedad en condiciones no epidmicas es de menos de 3-4/1000 en pases desarrollados por lo que el efecto del antibitico es menor , en los pases en desarrollo el NNT a tratar ser mas bajo con lo que el tratamiento con antibitico se justifica Glomerulonefritis: no se ha demostrado clara proteccin.

Reduccin complicaciones supurativas Reduccin complicaciones no supurativas

Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiticos para la faringitis (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007

SENSIBILIDAD de estreptococo B hemoltico grupo A

Antibitico
Penicilina G Eritromicina Azitromicina Midecamicina Clindamicina

%S
100 76,5 ( 80,6) 76,5 ( 81,1) 99,0 99,2

Als et al. JAC 2000; 45: 605-9; Prez Trallero et al Antimicrob.Agents Chemother, 2010

FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

DE ELECCIN Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 500/12 h 10d Penicilina Benzatina Im 1.200.000 U Amoxicilina 500/8h 10d
ALERGIA A PENICILINA
ALTERNATIVAS

OTRAS

Eritromicina 500/6-8 h 10d Claritromicina 250/12 h 10d Azitromicina 500 /d 3d Cefuroxima 250/12 h 10d Diacetilmidecamicina 600/12 h 10d Josamicina 500-1 g /12 h 10d Clindamicina 150-300/ 8 h 10d Amoxicilina-clavulnico 500/125 /8h 10d

FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Y DOSIS

Penicilina oral

REDUCCION DE DOSIS DIARIA

4 tomas = 2 tomas 10d

(Lan et al Pediatrics 2000)

Amoxicilina 750/d 10 d.
Tasas de erradicacin = Peni V 10 das
(Feer et al Pediatrics 1999)

PAUTAS CORTAS

Peniv V 10 dias vs Amoxi-clavulanico 5 d Cefuroxima 5 d Claritromicina 5d Eritromicina 5d

Tasa de erradicacin farngea igual, no datos

sobre prevencin de fiebre reumtica

(Pallars et al FMC 2004)

Faringitis aguda
Conceptos clave

1. La causa mas frecuente de faringitis en adultos es vrica

2. El grmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes 3. Los criterios clnicos y las pruebas diagnsticas pueden ayudar para la orientacin de las faringitis 4. El tratamiento de eleccin de las faringitis estreptoccicas sigue siendo las penicilinas 5. Las resistencias de estreptococo pyogenes a macrlidos es mayor del 25%
6. Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapetico

SINUSITIS

SINUSITIS O RINOSINUSITIS

3,6% infecciones respiratorias 5 causa de indicacin de antibiticos 12% del total de prescripciones anuales de antibiticos

0,5 % complicacin de un catarro comn (va ascendente desde fosas nasales)

SINUSITIS

Adultos: maxilar,etmoidal, frontal y esfenoidal Nios: etmoidal

Va contigua: Proceso dentario (10% sinusitis maxilares)

SINUSITIS: FACTORES PREDISPONENTES

LOCALES - IRA - Alergia - Irritantes y descongestionantes nasales - Poliposis - Tabaquismo - Natacin - Cocana

SISTMICOS
- Fibrosis qustica - Inmunodeficiencias

- Sind. Cilio inmvil

- Sin. Down

SINUSITIS
CRITERIOS MAYORES Dolor facial Congestin facial Obstruccin nasal Secrecin nasal purulenta Hiposmia. Anosmia Fiebre (solo en agudas) CRITERIOS MENORES Cefalea Halitosis Dolor dental Tos Cansancio Otalgia Fiebre (no en aguda)

Diagnstico de sinusitis ms probable si hay 2 criterios mayores o 1 mayor y dos menores

Task Force on Rhinosinusitis American Rhinologic Society ( Otolaryngol Head Neck Surg 1997 Sep 117: S1-7)

SINUSITIS: SNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS

Secrecin purulenta nasal Dolor dental maxilar Obstruccin nasal

IRA

35

75

89

60

E VPP
VPN S E

78 62
78 61 71

77 78
73 18 93

79 83
87 70 53

22 53
15 -

VPP VPN
Cultivo

66 66
Rx

63 64

58 54

Modificado de Am Fam Phisician 2004; 70:1688

SINUSITIS: SNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS

Sntomas de ms

Rinorrea

de 7 das

purulenta persistente

Rinosinusitis bacteriana
Grado de evidencia B

Empeoramiento de los

sntomas tras mejora inicial

Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral

SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNSTICAS

RADIOGRAFA. Buscar 3 signos: Opacidad sinusal Nivel hidroareo Engrosamiento de la mucosa
Se diagnostican el 20-54% de las sinusitis S 69-82% E 64-77% (grado de recomendacin CIII)

TAC: (73-97% sinusitis) y RMN.

de la infeccin

Tcnicas ms

sensibles, costosas, slo en complicaciones y/o extensin Las tcnicas diagnsticas por imagen no distinguen entre

infeccin sinusal viral y bacteriana

SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNSTICAS

Diagnstico definitivo. Cultivo del exudado (puncin
y aspiracin del seno)

Otros. Extensin de secreciones nasales (alrgico).

Estudios inmunolgicos (s. Crnica)

PCR CAPILAR . Si >10 S 82% E 57%; >25 mg/l S 52% E 78%

SINUSITIS: ETIOLOGIA

26 3 2 15 0,5 35

neumococo H.influenzae Pyogenes Moraxella virus Aureus y hongos

SINUSITIS: TRATAMIENTO
o No se justifica el tratamiento antibitico si los sntomas
duran menos de 7-10 das (AI)

o No hay ningn sntoma o signo que identifique el

proceso como bacteriano

o Si los sntomas son ms severos o la duracin era

mayor tardan ms en curar independientemente del tratamiento ( antibitico o placebo)
Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis. A meta-analysis. Jim Young,An de Sutter et al.Lancet 2008; 371:908-14

SINUSITIS: TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES
Descongestivos nasales (D)

Lavados nasales con suero fisiolgico Antihistamnicos : No eficaces en aguda Analgsicos (D) Vapores (D)

SINUSITIS: TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES
Corticoides: Efecto moderado en la resolucin o
mejora de los sntomas de la sinusitis aguda pero se recomiendan ms ensayos controlados
Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis aguda J.Biblioteca Cochrane Plus ,2008, numero 2

Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis

crnica

SINUSITIS: TRATAMIENTO
SINUSITIS LEVE
ALERGIA A PENICILINA SINUSITIS DENTARIA SINUSITIS MODERADA

Amoxicilina 500-750/ 8h 10d (AI) Amoxicilina/clavulnico 500-875/8h Cefuroxima 250/12h Eritromicina 500/6-8 h 10d Claritromicina 250/12 h 10d Azitromicina 500 /d 3d Amoxicilina/clavulnico 500-875 /8h 10d Clindamicina 450-600 /d 10d Amoxicilina/clavulnico 875/8h 10d Quinolonas Levofloxacino 500 mg/d 10d Moxifloxacino 400mg/d 7d

SINUSITIS
Conceptos clave

La sinusitis de origen bacteriano es ms probable si clnica de una semana de evolucin y empeoramiento de los sntomas

La radiografa de entrada no es til en el diagnstico de sinusitis

CASO CLNICO

VARON DE 35 AOS QUE CONSULTA PORQUE DESDE HACE UNA SEMANA TIENE RINORREA Y OBSTRUCCIN NASAL, PARECE QUE HA EMPEORADO

CASO CLNICO A.P. Amigdalectoma. Fumador 10 cig/da Resfriados frecuentes en invierno Intervenido de plipo nasal hace 2 a. SNTOMAS : Hace una semana rinorrea estornudos, febrcula. Ahora mucosidad mas verdosa, cefalea, tos y dolor facial

CASO CLNICO
EXPLORACIN
Mucosa nasal hipermica Otoscopia normal Secrecin purulenta en cavum Dolor a la presin maxilar derecho

CASO CLNICO

CATARRO COMN
O

SINUSITIS...?

CASO CLNICO 11

CASO CLNICO 12

EL PACIENTE VUELVE A LOS DOS MESES CON UN NUEVO EPISODIO

CASO CLNICO
IRA Alergia Irritantes y descongestionantes nasales Poliposis Poliposis Tabaquismo Natacin Dental

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS