GUIAS DE INTERVENCION EN ENFERMERIA

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DANIEL A. CARRION DEL CALLAO

PRESENTACION

Predominan a nivel mundial las unidades de cuidados intensivos que se mantienen en la bsqueda de mejoras, dentro de las instituciones de la salud, las cuales estn en constantes luchas por conseguir un progreso significativo donde la atencin de Enfermera sea eficaz, solidaria, moderna y efectiva; para que stas existan y sean de buena calidad, se necesitan personas capacitadas, preparadas y competentes en el desempeo del rol dentro de la entidad donde se desenvuelven profesionalmente.

Es fundamental que la Enfermera (o) posea un perfil idneo en el Desempeo de su labor, como lo es: conocimiento, habilidades y destrezas para solventar los problemas que se presenten en su lugar de trabajo.

La prctica de la enfermera intensivista requiere de conocimientos especializados y herramientas clnicas obtenidas a travs de la educacin y entrenamiento especializado y experiencia. Los servicios hospitalarios actualmente se orientan a una base filosofa que propicie una mayor satisfaccin de los pacientes, de los profesionales y una adecuada rentabilidad de los recursos.

El profesional de enfermera, como parte del equipo de salud, debe mejorar los procesos de atencin teniendo instrumentos que le faciliten una atencin oportuna y de calidad en los servicios de Unidad de Cuidados Intensivos. Una gua clnica de enfermera debe estar estructurada con base a un modelo de enfermera, con una secuencia ordenada y lgica; que permitan tomar

decisiones. La taxonoma NANDA, NOC y NIC, aplicadas en las guas clnicas orienta la estandarizacin del cuidado, con bases cientficas. A travs de

revisiones con metodologa basada en evidencias (EBE), lo que permite darle el fundamento cientfico suficiente y actualizado que responda a las necesidades del quehacer de la enfermera. En el Per se vienen utilizando los diagnsticos de enfermera en la prctica clnica, pero es a partir de los aos 80 que se dio inicio al uso de los Diagnsticos NANDA como mecanismo estratgico, para solucionar los problemas del paciente Los cuales en la prctica clnica no son utilizados. A partir de la elaboracin de las guas de intervencin de enfermera en emergencias y desastres para los servicios de emergencia es que se da el impulso para su uso a travs del respaldo normativo emitido por el Ministerio de Salud en el ano 2006, fecha desde la cual las enfermeras de las diversas instituciones de salud estn comprometidas con este fin. Es por ello que en la evolucin de la Enfermera como profesin, es indispensable la continua actualizacin profesional frente los constantes avances cientficos que a diario se alcanzan en el mundo entero.

INDICE

FUNDAMENTACION GUIA DE INTERVENCION EN ENFERMERIA OBJETIVOS BASE LEGAL PROPOSITO ALCANCE DEFINICIONES OPERACIONALES

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA ANALISIS Y EVOLUCION TAXONOMIAS NANDA NOC NIC DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) CRITERIOS DE EVALUACION (Resultados Esperados) CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) GRADO DE DEPENDENCIA INDICADOR DE RESULTADO ESPERADO GUAS DE INTERVENCION DE ENFERMERA INFECCIONES ASOCIADAS A VENTILACION MECANICA

FUNDAMENTACION

Para la atencin de calidad de los pacientes atendidos en la unidad de cuidados intensivos se deben tener en cuenta las atenciones protocolizadas y las condiciones correctas para que estas se cumplan a cabalidad su funcin, es por ello que en todo centro asistencial; es necesario contar con fuentes de consulta a travs de guas de atencin de enfermera con taxonomas NANDA, NOC y NIC; en la prctica asistencial de las enfermeras: que contribuyan a una mayor satisfaccin de los pacientes, de los profesionales y una adecuada rentabilidad de los recursos. La enfermera toma decisiones interdependientes, tanto en los diagnsticos de enfermera como en los problemas disciplinarios. Se ha de tener en cuenta, los recursos materiales, humanos, financieros, para la elaboracin de las actividades. Todo ello ha llevado a que los programas de enfermera aplicados, constituyan instrumentos de planificacin y gestin de gran importancia que deben ser manejados por el profesional de enfermera (implicados en la atencin de poblaciones heterogneas), que sern aplicados a su realidad, con el fin de utilizar adecuadamente los recursos humanos, materiales y financieros, en forma eficiente, establecer parmetros de evaluacin e indicadores de la calidad de los servicios.

Es por ello que se hace fundamental que el personal de enfermera

y todo el

personal de salud que est en contacto directo con pacientes, Apliquen las guas que sirven como aportes de teoras cientficas, pericias, tcnicas habilidades y destreza para el personal de Enfermera, permitindole as desarrollar acciones de forma sistemtica, rpida y contina, ayudando de esta manera a una pronta recuperacin del paciente e incorporndolo luego a su medio social y familiar. Por consiguiente, la aplicacin de las guas de atencin con taxonomas

NANDA, NOC Y NIC, sern considerados en la sociedad como un aporte ms, que ayudar al personal de Enfermera a un mejor manejo de los pacientes, de esta manera, beneficia al personal de salud especficamente al personal de

Enfermera que labora en la unidad de cuidados intensivos

facilitando as su

trabajo y unificando criterios de atencin al momento de ejecutar acciones de Enfermera.

En lo que respecta a la institucin de salud, es evidente que proporcionara una contribucin cientfica y educativa al personal de salud en relacin al manejo de pacientes.

GUIA DE INTERVENCION EN ENFERMERIA

Guas de Atencin de enfermera Las Guas de Atencin son un instrumento que contiene los lineamientos tcnicos para la atencin, orientan al personal de los servicios y se aplican a las personas que presentan un determinado problema o situacin de salud, con un enfoque de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento Se construyen con base en la metodologa de gestin de procesos. Documento que orienta la atencin de Enfermera, basado en el proceso de enfermera, donde se consideran problemas reales o potenciales del sujeto de atencin. Esta gua no sustituye el criterio de la enfermera, sino que orienta en la toma de decisiones. Aseguran la calidad de las intervenciones en salud y define la secuencia y el cuidado que se debe tener al proporcionar la atencin. Especifica los objetivos de intervencin en cada fase de la historia natural de la enfermedad, conjugando la medicina basada en la evidencia y las dimensiones en la calidad de atencin, sin reemplazar el juicio clnico del profesional. Permite la coordinacin e informacin entre niveles, detalla las actividades en la atencin de las personas con un problema o situacin de salud especifico y se optimiza la secuencia de acciones a realizar, para dar una perspectiva multidisciplinaria que es capaz de identificar:

Las expectativas en la atencin de las personas en los servicios Institucionales. Los momentos que son crticos en la atencin de las personas en los diferentes escenarios de los servicios de salud. Los mtodos para mejorar la calidad y el costo beneficio de la atencin de las personas.

Las guas de atencin elaboradas con esta metodologa oficial tienen carcter impositivo a nivel institucional.

Las guas de prctica clnica

Constituyen una herramienta eficaz para el Sector Salud, que facilitar la toma de decisiones y la eleccin con criterios definidos de la mejor intervencin, basada en evidencias clnicas, a fin de conseguir ptimos resultados con criterios de eficiencia y uso racional de recursos. Una gua puede definirse como la conducta o poltica ofi cial para el manejo de condiciones clnicas especificas, con las indicaciones y contraindicaciones para la realizacin de procedimientos o terapias. Su objetivo general es la estandarizacin de conductas con base en evidencia cientfica, a fin de minimizar las variaciones en patrones de ejercicio y maximizar la calidad de la atencin. Es de prioridad para todas las instituciones que prestan servicios en salud, estar en constante mejoramiento continuo de la calidad de atencin, as mismo, se deben dedicar a optimizar el uso racional de medicamentos, basado en los principios de acceso, equidad, universalidad, integralidad, lo cual se hace factible a travs del uso estandarizado de protocolos de atencin o Guas de prctica clnica.

En los ltimos aos las guas clnicas han tenido una evolucin metodolgica importante y su presencia es cada vez ms trascendente en el mbito mdico; en formato de texto o de algoritmo, son una herramienta til para asistir al personal de salud en la toma de decisiones durante la atencin rutinaria de sus pacientes; adems, son utilizadas para actividades de educacin continua y para contribuir a mejorar la calidad de la atencin, la efectividad de las decisiones clnicas y para

evaluar el desempeo . Su construccin es uno de los aspectos ms desarrollados, lo que permite contar con guas aplicables.

Desde un punto de vista conceptual, las guas clnicas son un apoyo para el personal de salud, facilitan la eleccin y secuencia de la tecnologa apropiada, y su utilizacin puede tener un impacto potencialmente demostrable en los resultados de la atencin. Un atributo fundamental es que no deben interferir con el razonamiento clnico, sino que su utilizacin cotidiana se debe acompaar de reflexin y crtica de sus recomendaciones. No obstante en la prctica, la utilizacin de guas por el personal de enfermera en ejercicio diario es un reto por distintas razones, dentro de las cuales se pueden mencionar la propia experiencia, la credibilidad de las guas, su utilizacin selectiva, la aplicabilidad local y la posibilidad de modificarlas.

OBJETIVOS Asegurar una atencin de calidad, equidad eficiencia y eficacia, en los

servicios de areas criticas. Contribuir a disminuir costos en la atencin. Facilitar la comunicacin entre el equipo de salud, sobre todo el de enfermera. Unificar criterios.

Son orientaciones escritas:

1. permiten organizar el proceso de atencin de enfermera. 2. aplicado a pacientes que presentan problemas reales, potenciales y probables de acuerdo a la patologa comn o de mayor incidencia en los servicios. 3. Se integran con las siguientes etapas: Diagnstico Enfermero, planeacin (respuesta esperada u objetivo), ejecucin (intervenciones de enfermera) y evaluacin (respuesta obtenida). 4. Permiten al personal profesional apoyarse en este instrumento para facilitar su prctica, mejorar la calidad del cuidado y el desempeo de los servicios de enfermera.

BASE LEGAL Ley General de Salud, ley 26842 Ley del Trabajo de la Enfermera (o), Ley N 27669 Capitulo II Art.7. Decreto Supremo N 004-2002-SA - Reglamento de la Ley de la Enfermera (o) Capitulo II Art. 8, 9, inciso a. Norma tcnica de los servicios de cuidados intensivos e intermedios. RM. 489.2005. MINSA. Norma tcnica de categoras de establecimientos de salud. RM. 769.2004. MINSA.

PROPOSITO Contribuir a fortalecer la atencin de Enfermera: Formacin de una cultura de calidad Sustentado en la gestin de los cuidados enfermeros.

 Fundamentar y analizar el rol de la enfermerala naturaleza de los cuidados y las buenas prcticas y su significado. Anlisis y estudio crtico de la literatura cientfica, que da valor tanto a la experiencia como a la contundencia de la informacin sobre el cuidado, lo que permiti sacar conclusiones rigurosas para la construccin de las guas.

ALCANCE Las guas de intervencin de enfermera, son de uso referencial para el profesional de enfermera que labora en los servicios de areas crticas de los establecimientos de salud.

DEFINICIONES OPERACIONALES
DEFINICION DEL PROCESODE ENFERMERIA

MODELO: PROCESO ATENCIN DE ENFERMERA

El Proceso de Atencin de Enfermera:La enfermera se basa en las metodologa. Lidia Hall (1955) da origen al trmino proceso de enfermera. En 1957, Abdellahdio la primera definicin de diagnstico. En 1965, McCain introduce por primera vez el trmino Valoracin. Utiliz las capacidades funciona-les del cliente como marco de valoracin. Recogi y registr datos objetivos y subjetivos. En 1965, Virginia Henderson identific las acciones de enfermera bsicas como funciones independientes. Afirm que el proceso de enfermera utiliza los mismos pasos que el mtodo cientfico. La ANA, 1973, public los criterios de la prctica de enfermera en los que describe el modelo de cinco pasos: Valoracin .Diagnstico. Planificacin. Ejecucin. Evaluacin. 1973, Gebbie y Lavin, iniciaron conferencias nacionales sobre la clasificacin de los diagnsticos de enfermera, basndose en el modelo de la ANA. 1974, Blochconsideri controvertido el trmino diagnstico. 1980, la ANA consider que el trmino diagnstico es una funcin de enfermera. 1982, la ANA se define como NANDA (North American Nursing Diagnosis Association).

1991, la NANDA revis los criterios de la prctica de enfermera y mantuvo el modelo de los cincopasos. 1994, la JCAHO proceso de enfermera como documento de las fases de cuidados del paciente. 1977 es cuando comienza en Espaa el Plan de Estudios de Enfermera.

EL PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA

Es un sistema de planificacin y una herramienta indispensable en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin, como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s. La base del Proceso Atencin de Enfermera,. Es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizando, las necesidades de la persona (paciente), la familia y la comunidad:

Identificar necesidades reales y/o potenciales del paciente, familia y comunidad. Establecer planes de cuidados individuales o estandarizados. Actuar para cubrir y resolver problemas, prevenir o curar la enfermedad.

CARACTERSTICAS DEL PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA Tiene una finalidad: se dirige a un objetivo Es sistemtico Dinmico Interactivo Flexible Tiene una base terica

ANALISIS Y EVOLUCION TAXONOMIAS NANDA NOC NIC

Con todos estos movimientos, y adecuando la formacin enfermera a la prctica, nos encontramos con el segundo punto de anlisis. Como, Merche Ugalde: Lo que no tiene nombre no existe. Lo que no consta, no esta hecho. Cualquier orden, es preferible al caos.

Siguiendo en sta lnea de anlisis, podemos ver cmo fue evolucionando el Sistema de clasificacin en la enfermera y las taxonomas NANDA, NIC Y NOC, que en la actualidad son las ms utilizadas a nivel mundial.

1973, 1 Conferencia sobre diagnsticos de enfermera (American Nurses Association (ANA)) 1980: Se define la enfermera: diagnstico y tratamiento de la respuesta humana.(American Nurses Association (ANA)) 1990: Definicin oficial del diagnstico de enfermera:El diagnstico de enfermera es un juicio clnico respecto a las respuestas del individuo, familia o comunidad a problemas de salud o a procesos vitales reales o potenciales. El diagnstico de enfermera proporciona la base para la seleccin de las intervenciones de enfermera, con el fin de alcanzar los resultados que son de responsabilidad de la enfermera.

(North American Nursing Diagnosis Association (NANDA 1990)) 1996: Se crea la Asociacin Espaola de Nomenclatura, Taxonoma y Diagnsticos de enfermera, (AENTDE) 2001: Publicacin al espaol de: Clasificacin de intervenciones de enfermera (CIE) Nursing Interventions Classification (NIC) 3 ed. (4 edicin 2005)

2002: Publicacin al espaol de: Classificacin de resultados dinfermeria (CRE) Nursing Outcomes Classification (NOC) (3er.Edicin en el 2005) 2001-2002: ltima revisin de los diagnsticos enfermeros como: North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) 2002: Publicacin al espaol de: Diagnsticos enfermeros, resultados y intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC, NIC. 2003-2004: (NANDA). Revisin de los diagnsticos como: NANDA International 2005-2006: (NANDA). ltima revisin. Aparece un diagnostico elaborado en Espaa y aprobado en 2004 de Sedentarismo

Como podemos ver, las cosas no pasan porque s, sino que suele haber habitualmente una correlacin de acontecimientos que hace que se produzcan de un modo determinado. Como podemos valorar que ocurre en la actualidad con las polticas de salud, stas se rigen por criterios empresariales, y los objetivos que antes eran de los servicios, ahora son los objetivos que plantean cada uno de los programas, y hablamos de cartera de servicios. Podemos preguntarnos entonces: Qu ofertamos o vendemos las enfermeras?, Cunto vale ese producto? Cmo medimos el resultado que obtenemos con la aplicacin de nuestros cuidados? Para dar respuesta a estas preguntas, la OMS, en 1989, pide al CIE (Consejo Internacional de Enfermera) un proyecto para poder clasificar la prctica enfermera aNivel mundial, ya que no exista ningn registro de la misma. El proyecto se denominaPROYECTO CIPE (Clasificacin Internacional para la prctica enfermera).

En Espaa a travs del Consejo Nacional de Enfermera se le nombra comoPROYECTO NIPE (Normalizacin de las intervenciones en la practica enfermera) NANDA, NIC Y NOC.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)

Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera de la intervencinde enfermera con el objeto deresolverlo o disminuirlo.

CLASIFICACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA

HISTORIA: En 1973 un grupo de enfermeras forma el Grupo Nacional para la Clasificacin de Diagnsticos de Enfermera realizo un esfuerzo por identificar categoras de problemas que deberan considerarse como Diagnsticos de Enfermera. Este grupo compuesto por docentes, tericas, gestoras y enfermeras asistenciales, se convirti en 1982 en la Asociacin Norteamericana de Diagnsticos de Enfermera(NANDA). Desde entonces contina desarrollando el sistema de clasificacin de

diagnsticos. NANDA (Asociacin Norteamericana de Diagnsticos de Enfermera) se relanz en el ao 2002 como NANDA International para reflejar el creciente inters mundial por el campo del desarrollo de terminologa de enfermera. NANDA International ha desarrollado en colaboracin con el NursingClassification Centre de la Universidad de Iowa, una taxonoma y una estructura de clase de la prctica de enfermera.

DIAGNSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y clasificacin NANDA. Ed. Elsevier. Edicin 2010 2012

Componentes del diagnstico Etiqueta: nombre. Caractersticas definitorias: signos y sntomas observables y verificables identificados durante la valoracin. Factores relacionados: elementos que tiene una relacin directa o indirecta con el Diagnstico Enfermero. Factores de riesgo: elementos que aumentan la vulnerabilidad.

Ventajas de utilizar los Diagnsticos Enfermeros.

El lenguaje de los diagnsticos describe lo que las personas estn experimentando. Los diagnsticos pueden ser usados para predecir el cuidado que los pacientes necesitan. Los diagnsticos pueden vincularse con los resultados e intervenciones con el fin de evaluar el cuidado del paciente. Pueden incluirse en los sistemas de informacin. Permite avanzar en el conocimiento de la disciplina enfermera.

TAXONOMIA

NANDA

(DIAGNSTICOS

ENFERMEROS:

Definiciones

clasificacin NANDA.Ed. Elsevier. Edicin 2010 2012)

El mtodo por el que se organizan los diagnsticos enfermeros es el llamado sistema de clasificacin o taxonoma diagnstica.

La taxonoma diagnstica tiene tres niveles: Dominios: Un dominio es una esfera de actividad, estudio o inters. Hay 13 dominios. Clases: Una clase es una subdivisin de un grupo mayor; una divisin de personas o cosas por su calidad, rango o grado. Hay 47 clases. Diagnsticos: Un diagnstico es un juicio clnico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales.

Los diagnsticos enfermeros proporcionan la base para la seleccin de intervenciones enfermeras para lograr los resultados de los que la enfermera es responsable. Hay 214 diagnsticos a los que se han aadido algunos ms en la ltima edicin 2010-2012.

Construccin de una formulacin diagnstica enfermera Puesto que es un marco multiaxial, el usuario se dar cuenta de que los descriptores (p. ej., disminuido, deteriorado) aparecen ahora en un eje separado (eje 6) de los conceptos diagnsticos. A medida que la taxonoma se desarrolla, puede elegir el concepto diagnstico / respuesta humana que refleje el juicio clnico sobre un individuo, familia o comunidad (dominios, clases y Diagnsticos en Anexo)

CRITERIOS DE EVALUACION(Resultados Esperados) Es el logro que se desea alcanzar o el resultado esperado, producto de las intervenciones.

HISTORIA

El ao 1991 se cre un equipo de investigacin. Marion Jonson y MerideanMaas (Profesoras de la Facultad de Enfermera de la University de Iowa) desarrollaron una clasificacin de los resultados de las Personas (pacientes) que se correlacionan con los diagnsticos enfermeros.

El trabajo del equipo de investigacin dio como resultado la Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC)Clasificacin global y estandarizada de los resultados del las intervenciones enfermeras, publicada por vez primera en 1997.

La Clasificacin de Resultados de Enfermera NOC presenta una terminologa estandarizada y medida para los resultados de enfermera consecuencia de las intervenciones enfermeras. Esta clasificacin se actualiza continuamente.

S).Tipos de resultados

En la clasificacin los resultados se presentan para su uso a nivel: *Individual *Familiar y comunitario *Poblacional

Importancia de fijar resultados

1. Son los instrumentos de medicin del plan de cuidados. 2. El xito del plan de cuidados depende de si se alcanzaron los resultados esperados.

3. Dirigen las intervenciones, primero se plantean los resultados a conseguir y luego como se conseguirn. 4. Son elementos motivadores, todos los miembros del equipo conocen la meta a conseguir y dirigen sus esfuerzos a ello.

Objetivos de los resultados

1. Resolver el problema dela Persona (paciente), familia o comunidad. 2. Mejorar el problema. 3. Evitar la aparicin del problema.

Cada resultado NOC contiene los siguientes elementos:

1. Nombre de identificacin y cdigo (etiqueta). 2. Dominio y clase en el que est clasificado y la escala de medida. Existen 7 dominios: Salud Funcional Salud Fisiolgica Salud Psicosocial Conocimientos y Comportamientos de Salud Salud Percibida Salud Familiar Salud Comunitaria

La clase hace referencia al bloque de resultados en funcin de la necesidad alterada, por ejemplo: movilidad, nutricin, eliminacin, etc. * Definicin breve y concisa. * Lista de indicadores para evaluar el estado de la persona (paciente), familiar cuidador o comunidad en relacin al resultado.

El indicador es pues, el estado, conducta o percepcin del individuo, familia o comunidad ms especfico que sirve como base para medir un resultado. Las escalas permiten medir el estado del resultado en cada punto de un continuo, desde el ms negativo al ms positivo, as como la identificacin de cambios en el estado de la persona (paciente) en diferentes puntos.

La clasificacin consta de 13 escalas de medicin. Ejemplo: Tipos de escalas 1 = Gravemente comprometido a 5 = No comprometido 1 = Inadecuado a 5 = Completamente adecuado

Ventajas de la NOC

1. Etiqueta y provee medidas para resultados comprensivos que responden a las intervenciones de Enfermera. 2. Define los resultados que se centra en el paciente y pueden ser usados tanto por Enfermera como por otros profesionales. 3. Provee informacin ms especfica sobre resultados que los resultados globales del estado de salud. 4. Provee resultados intermedios en el logro de resultados a largo plazo. 5. Provee informacin cuantificable sobre resultados logrados por el paciente en una organizacin o sistema sanitario.

TAXONOMA NOC (Clasificacin de Resultados de Enfermera NOC, Moorhead, Jonson&Maas, 3 edicin 2004). (5)

Es una organizacin sistemtica de resultados en grupos o categoras basada en semejanzas, diferencias y relaciones entre los resultados.

Los resultados NOC se renen en una taxonoma codificada que los organiza dentro de un marco conceptual para facilitar su localizacin. Estn agrupadas en cinco niveles:

7 DOMINIOS:

1. Salud Funcional, 2. Salud Fisiolgica 3. Salud Psicosocial 4. Conocimientos y Comportamientos de Salud 5. Salud Percibida 6. Salud Familiar 7. Salud Comunitaria

31 CLASES. 330 resultados.

INDICADORES. Medidas.

Todos los elementos de la taxonoma estn codificados, incluyendo las escalas de medicin. Cada resultado tiene un cdigo de 4 dgitos; los indicadores se codifican aadiendo dos dgitos ms al cdigo de su respectivo resultado. (Dominios, Clases e Indicadores en Anexo)

CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA(NIC) Una intervencin de enfermera es: "cualquier tratamiento, basado sobre el juicio y el conocimiento clnico, que una enfermera realiza para realzar resultados sobre el cliente."

HISTORIA La investigacin para desarrollar un vocabulario y una clasificacin de intervenciones enfermeras comenz en 1987.

Formacin de un equipo de investigacin conducido por JoanneMccloskey y Gloria Bulechek en la University of Iowa. El equipo desarroll la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), una clasificacin global y estandarizada de las intervenciones que realizan las enfermeras, publicada por vez primera en 1992.

Categoras de intervenciones La clasificacin incluye intervenciones que los enfermeros / las realizan a los pacientes y que se pueden categorizar en: *Intervenciones de Enfermera de cuidado directo *Intervenciones de Enfermera de cuidado indirecto *Intervenciones independientes *Intervenciones interdependientes o de colaboracin

Intervenciones de Enfermera de cuidado directo: Consiste en un tratamiento realizado a travs de la interaccin con la persona (paciente). La intervencin de Enfermera directa comprende acciones de enfermera fisiolgicas y psicosociales.

Ejemplos Cuidados de la sonda gastrointestinal. Cuidados del sitio de incisin. Cuidados de la ostoma.

Intervenciones de Enfermera de cuidado indirecto: Es un tratamiento realizado lejos del paciente pero en beneficio del mismo. Incluyen las acciones de cuidados dirigidas al ambiente que rodea al paciente y la colaboracin interdisciplinar con otros profesionales. Estas acciones apoyan y complementan la eficacia de las Intervenciones de Enfermera Directas. Ejemplos: Interpretacin de datos de laboratorio. Planificacin del alta. Informe de turnos. Preparacin del material I ntervenciones independientes: Son intervenciones iniciadas por un enfermero/a en respuesta a un diagnstico de enfermera; se trata de una accin autnoma basada en fundamentos cientficos que es ejecutada en beneficio del paciente en una forma previsible relacionada con el diagnstico de enfermera y los resultados proyectados. Ejemplos: Cuidados de la incontinencia intestinal. Prevencin de lceras por presin.

Intervenciones interdependientes o de colaboracin: Son intervenciones iniciadas por el mdico en respuesta a un diagnstico mdico, pero llevada a cabo por un profesional d e Enfermera (en respuesta a una orden del mdico). Los profesionales tambin pueden llevar a cabo tratamientos iniciados por otros proveedores de cuidados, como farmacuticos, fisioterapeutas, etc.

Ejemplos: Administracin de medicacin parenteral Manejo de la hiperglucemia. Las actividades de enfermera son aquellas acciones especficas que realiza la enfermera para llevar a cabo una intervencin y que ayudan al paciente a avanzar hacia el resultado deseado. Las actividades de enfermera se traducen en una accin concreta. Para poner en prctica una intervencin se requiere una serie de actividades. Elementos de las intervenciones. Las 514 intervenciones que aparecen en la Clasificacin de la 4 edicin, lo hacen listadas con: * Nombre o etiqueta * Definicin * Grupo de actividades para realizar la intervencin.

Las intervenciones se seleccionan en funcin de diagnsticos de enfermera concretos. La intervencin est dirigida a alterar los factores etiolgicos (factores relacionados de la taxonoma NANDA) asociados al diagnstico. No siempre es posible cambiar los factores etiolgicos y cuando se puede, es necesario tratar los signos y sntomas (caractersticas definitorias). Para los diagnsticos de riesgo la intervencin va dirigida a modificarlo eliminar los factores de riesgo.

VENTAJAS DE LA NIC.

Estandariza los tratamientos realizados por los enfermeros / as. Facilita la comunicacin entre enfermeros, entre enfermeros y otros miembros del equipo de salud y entre enfermeros y pacientes. Describe la prctica de enfermera. Facilita la continuidad del cuidado. Provee a enfermera, de un lenguaje de tratamientos, que es esencial para la historia informatizada. Es til tanto para la planificacin de cuidados como para su documentacin. Puede ser actualizada en el nivel de actividades para facilitar los planes de cuidados individualizados. Facilita la toma de decisiones clnicas de los enfermeros y la enseanza de este proceso a los estudiantes. Permite el estudio de la efectividad y del coste de los tratamientos de enfermera. Facilita a los enfermeros las investigaciones sobre resultados del cuidado.

Cada intervencin NIC puede ser vinculada a los diagnsticos NANDA y resultados NOC.

TAXONOMA NIC (Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC, J. McCloskey& G. Bulechek, 4 edicin 2004)

Las intervenciones estn organizadas en:

7 campos: Son el nivel ms abstracto y estn numerados del 1 al 7. Son: Fisiolgico Bsico, Fisiolgico Complejo, Conductual, Seguridad, Familia, Sistema Sanitario y Comunidad. 30 clases: Cada campo incluye clases, identificadas por una letra por orden alfabtico. 514 intervenciones: Cada clase incluye un grupo de intervenciones relacionadas, cada una con un cdigo nico de 4 nmeros. Ms de 14.000 actividades En la taxonoma solo se utilizan las etiquetas de las intervenciones. Las intervenciones NIC han sido vinculadas con los Diagnsticos de Enfermera NANDA y con los resultados de Enfermera NOC. Clasificacin taxonmica NIC (campos y clases) Consta de: 7 Campos y 30 clases, (las que podemos ver en el Anexo)

GRADO DE DEPENDENCIA Dependencia del paciente en el grado de intervencin de enfermera para la satisfaccin de sus necesidades: Grado de dependencia I: Independiente Grado de dependencia II:Apoyo parcial Grado de dependencia III:Apoyo casi total Grado de dependencia IV:Apoyo total

INDICADOR DE RESULTADO ESPERADO Unidad de medida que permitir realizar el seguimiento del logro de los resultados esperados.

GUIA DE INTERVENCIONES DEENFERMERIA ADULTOS

GUA N 1 GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA EN INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IMA (CIE 121.9) ASPECTOS GENERALES El infarto agudo del miocardio es una isquemia (falta o disminucin de sangre) prolongada de este msculo. El cual se localiza y se extiende dependiendo del vaso sanguneo ocluido, as como de la presencia de oclusiones adicionales y lo adecuado de la irrigacin colateral. De tal manera que una trombosis de la rama descendente anterior de la arteria coronaria izquierda causa un infarto anterior del ventrculo izquierdo y del tabique interventricular. La oclusin de la arteria circunfleja izquierda provoca un infarto antero lateral o posterolateral. Cuando la trombosis se localiza en la arteria coronaria derecha causa infarto de la porcin posteroinferior del ventrculo izquierdo y puede afectar al miocardio ventricular derecho y al tabique interventricular. Hay que tomar en cuenta que el tamao y la localizacin anatmica del infarto determinan el cuadro clnico agudo, las complicaciones inciales y el pronstico a largo plazo.

Qu lo ocasiona? Este padecimiento es precipitado en casi todos los casos por un trombo coronario que ocluye en el sitio en el que previamente exista una arteriosclerosis. El infarto es raro que sea desencadenado por un vaso espasmo prolongado, flujo sanguneo miocardio inadecuado como puede ser una hipotensin arterial, o por una demanda metablica excesiva y si llega a presentase es comn que tambin lo hagan en pacientes con problemas aterosclerticos. En infartos pequeos la funcin cardiaca es normal pero cuando es extenso se puede presentar insuficiencia cardiaca temprana e hipotensin (choque

cardigeno). SNTOMAS En el cuadro clnico del infarto al miocardio encontramos cuatro grandes sntomas. DOLOR PREMONITORIO: el cual se presenta hasta en un tercio de los pacientes y su inicio es reciente de una angina tpica o atpica, o sensacin rara de indigestin en el pecho. DOLOR DE INFARTO: la mayora de los infartos se presentan durante el reposo a diferencia de la angina que se presenta durante el ejercicio. Son ms comunes durante la maana. El dolor es similar al de la angina de pecho en cuanto a su localizacin e irradiacin, pero ste va aumentando de intensidad rpidamente hasta alcanzar su intensidad mxima en unos cuantos minutos (el dolor es ms grave.) En este momento los pacientes empiezan a sudar fro, se sienten dbiles, aprensivos con sensacin de muerte inminente, se mueven por doquier y buscan la posicin ms cmoda. Prefieren no acostarse. Tambin se puede presenta

nauseas, mareo, ortopnea, sncope, disnea, tos, sibilancias y distensin abdominal. INFARTO INDOLORO: En una minora de los casos de infarto agudo del miocardio no existe dolor o es mnimo y est oculto por las complicaciones inmediatas. MUERTE SUBITA Y ARRITMIAS TEMPRANAS: En el infarto encontramos que el 255 de los pacientes morirn antes de llegar al hospital, estas muertes se presentan principalmente por fibrilacin ventricular y es durante las primeras horas del suceso. SIGNOS GENERALES: Los pacientes a menudo se encuentran ansiosos y presentan sudoracin profusa, la frecuencia cardiaca puede variar de la bradicardia intensa (infarto inferior) a la taquicardia. La presin arterial puede ser alta, particularmente en los pacientes que eran hipertensos previamente, o baja en pacientes con choque. Si se presenta dificultad respiratoria sta puede indicar insuficiencia cardiaca. Tambin se puede encontrar fiebre (generalmente febrcula), despus de 12 hrs de iniciar el cuadro y persiste varios das. TORAX: los campos pulmonares pueden presentar estertores basilares, lo cual no indica necesariamente insuficiencia cardiaca. Los estertores ms extensos o las sibilantes difusas pueden indicar adema pulmonar. El hecho de que los campos pulmonares se encuentren limpios, es un buen signo pronstico. CORAZN: Un impulso ventricular localizado en un sitio anmalo representa con frecuencia la regin discintica infartada. Los ruidos cardiacos suaves pueden

indicar disfuncin ventricular izquierda, los galopes auriculares (S3) son menos comunes e indican disfuncin ventricular izquierda importante. EXTREMIDADES: En las extremidades podemos encontrar cianosis y temperatura fra, lo que indica un gasto bajo. Normalmente no es frecuente encontrar edema.

DIAGNSTICO El diagnstico se establece por el cuadro clnico, pero hay que confirmarlo mediante algunos exmenes. LABORATORIO: La prueba diagnstica ms valiosa es la medicin seriada de enzimas cardiacas, las ms especificas son la CK (creatincinasa), CPK (creatinfosfocinasa), las cuales aumentan. ELECTROCARDIOGRAMA: la mayora de los pacientes presentan alteraciones en este estudio. Y el grado de anormalidad solo proporciona una estimacin general de la magnitud del infarto RADIOGRAFIA DE TORAX: Pueden apreciarse signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Y es posible que se aprecien datos de diseccin artica. ECOCARDIOGRAMA: Con este estudio se puede valorar la funcin global y regional del ventrculo izquierdo, por lo que puede ayudar en el diagnstico y en el tratamiento del infarto. GAMMAGRAMA: El gamma grama con pirofosfato de tecnecio-99m puede usarse para el diagnstico del infarto.

TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES Uno de los principales objetivos del tratamiento inicial es prevenir la extensin del infarto. TRATAMIENTO TROMBOLTICO: Cuando este tratamiento se inicia en un periodo comprendido entre las primeras 3 y seis horas de iniciado el infarto, limita la extensin del infarto y reduce la mortalidad; tambin se ha visto que es ms efectivo en pacientes con infartos potencialmente grandes (con alteraciones electro cardiogrficas anteriores y multifocales). Los agentes tromboliticos ms usados son la estreptocinasa, urocinasa y ATP. ACTP AGUDA: Algunos centros practican la arteriografa coronaria inmediata en pacientes que son atendidos de las siguientes tres horas posteriores al inicio del infarto. MEDIDAS GENERALES: Los pacientes sin complicaciones sern transferidos a sala en el transcurso de 24 a 48 hrs. Y su actividad consistir al inicio en reposo en cama con un cmodo o con un bao cercano para los pacientes ms estables. Despus de 48 a 72 horas se iniciar la ambulacin en los pacientes que la toleren. Suele proporcionarse oxigenoterapia de flujo bajo a razn de 2 a lt/min. La dieta recomendada es, lquida durante las primeras 24 hrs. ANALGESIA: Inicialmente se intenta mitigar el dolor con nitroglicerina sublingual, si no hay respuesta con dos o tres tabletas se aplicarn opiceos IV razn de 4 a 8mg de morfina o 50 a 75 mg de meperidina, lo cual puede ser cada 15 minutos hasta que desaparezca el dolor.

PROFILAXIS ANTIARRTMICA: En el 5% de los pacientes se presenta fibrilacin ventricular, siendo en el orden de 80% en las primeras 12 a 24 hrs. Por lo que se inicia la venoclisis profilctica de lidocana de 1 a 2 mg/min, evitando casi en su totalidad estos eventos. Cuando se instaura la fibrilacin ventricular es necesario recurrir a la cardioversin CD. BLOQUEDORES BETA ADRENRGICOS: No se han reportado grandes beneficios cuando se administran estos frmacos inmediatamente despus del infarto. ANTICOAGULACIN: Los pacientes que permanecern en cama o con actividad limitada por algn tiempo, debern de recibir 5,000 unidades de heparina subcutnea cada 8 a 12 hrs a menos que exista alguna contraindicacin. COMPLICACIONES: Es frecuente que los pacientes presenten uno o ms complicaciones al miocardio, las cuales normalmente responden

satisfactoriamente al tratamiento. Las complicaciones pueden ser: A: Angina pos infarto. B: Arritmias. Bradicardia sinusal. Taquiarritmias supra ventriculares. Bloqueo intraventricular. Arritmias ventriculares. C: Disfuncin del miocardio. Insuficiencia ventricular izquierda. Hipotensin y choque. D: Infarto ventricular derecho. E: Defectos mecnicos. F: Rotura del miocardio. G: Pericarditis. H: Aneurisma ventricular izquierdo. I: Trombo mural.

PRONOSTICO: El 20% de los pacientes muere antes de llagar al hospital y la mortalidad en los pacientes que han sido hospitalizados varia de 8 a 15% aproximadamente y esto depende del tamao del infarto. El pronstico despus de que el paciente ha sido dado de alta depender de tres factores principales. 1. Grado de disfuncin del ventrculo izquierdo. 2. Extensin del miocardio isqumico residual. 3. Presencia de arritmias ventriculares. La mortalidad despus del alta es del 6 al 8% y ms de la mitad se presenta durante los primeros tres meses, posteriormente la mortalidad es de 4% en promedio anual.

POBLACIN OBJETIVO Pacientes adultos enfermedades cardiovasculares que ingresan al servicio UCI. de

OBJETIVO Garantizar la atencin oportuna y eficaz al paciente con IMA. programando todas las actividades necesarias para una atencin integral y continua del paciente tanto en situacin de estabilidad clnica como en las agudizaciones.

PERSONA RESPONSABLE Enfermera Especialista.

PLANEAMIENTO Y EJECUSION

Disminucin de gasto cardiaco (00029) La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada parasatisfacer las demandas metablicas del cuerpo TAXONOMIA II DOMINIO: 4 Actividad/reposo CLASE:4 Respuesta cardiovascular/pulmonar

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA Disminucin de gasto cardiaco (00029) Relacionado con: Alteracin de la precarga (alteracin de la frecuencia cardaca o del ritmo cardaco), alteracin de la fraccin de eyeccin, de la contractibilidad cardiaca y alteracin de la postcarga (piel fra, diaforesis, disnea, disminucin de la RVS, oliguria y cambios en la PA). Evidenciado por: Cambios en el ECG, cambios enzimticos, clnica mdica

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (0400)Efectividad DOMINIO de la bomba cardaca Salud CLASE fisiolgica (II) Cardiopulmonar (E)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control de riesgos

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 6680 Monitorizacin de los signos vitales

ACTIVIDADES Valoracin inicial:

Cambios de color y temperatura de la piel Disminucin o ausencia de pulso Dolor Hipotensin, oliguria Cambios en el nivel de conciencia Alteracin de la respiracin(disnea, taquipnea) Observar si hay relleno capilar normal

Valoracin de la circulacin

Evaluar adecuadamente el gasto cardiaco midiendo los pulsos y la P.A .Precisando frecuencia y ritmo, pulso dbil, filiforme, irregular, muy rpido o lento Cuantifique el tiempo de llenado capilar Si no detecta pulsos comience medidas de reanimacin cardiopulmonar Valorar signos de bajo gasto cardaco como frialdad distal, piel hmeda, disminucin de pulsos perifricos, hipotensin o sncope Realizar e interpretar la hemodinamia en pacientes que tengan implantado un catter en la arteria pulmonar Administrar inotrpicos y vasoactivos segn el caso. Monitoreo hemodinmico invasivo no invasivo. Mantener PAM >65 Toma de EKG de ingreso completo para determinar localizacin, extensin y evolucin del infarto y segn protocolo. Proporcionar reposo absoluto en cama durante las primeras 24 horas. Monitorizar electro cardiogrficamente en forma permanente y valorar constantemente para detectar arritmias. Monitoreo de diuresis horario. - realizar BHE Realizar auscultacin cardiopulmonar cada 2 horas

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: 2: Fisiolgico Complejo CLASE: G: Control de electrolitos y cido-base:

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 2020: Monitorizacin de electrlitos

ACTIVIDADES Coordinar con laboratorio la toma electrolitos(Evaluar potasio, sodio, cloro, calcio) y glicemias

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: 2: Fisiolgico Complejo CLASE:H: Control de frmacos

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 2300: Administracin de medicacin

ACTIVIDADES Administracin de: Aspirina 500 mg masticable Heparina 5000 UI va EV bolo Isorbide 5 mg S/L, luego 5 mg ms a los 10 hasta ceder un poco el dolor. Clopidogrel 300 mg la 1 toma. segn indicacin medica. Controlar las funciones vitales, antes, durante y despus de la administracin de las medicinas.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: 2: Fisiolgico Complejo CLASE: N: Control de la perfusin tisular

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 4190: Puncin intravenosa (IV)

ACTIVIDADES Canalizar una va venosa, preferiblemente central, haciendo control radiolgico y colocando lquidos a goteo de mantenimiento. CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO 6: Sistema Sanitario CLASE a: Gestin del sistema sanitario

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:7690 Interpretacin de datos de laboratorio

ACTIVIDADES -Coordinar con laboratorio la toma troponina, CPK CKMB(enzimas cardiacas)

CRITERIO DE EVALUACION
ESCALAS DE MEDICIN INDICADOR (ES) Desviacin Desviacin grave del sustancial rango normal del rango normal 1 040001 Presin sistlica sangunea 1 2 2 Desviacin moderada del rango normal 3 3 Desviacin leve del rango normal 4 4 Sin desviacin del rango normal 5 5

040002 040003 040008 040020

Frecuencia cardaca Indice cardaco Coloracin de la piel Gasto urinari0

1 1 1 1 Grave

2 2 2 2 Sustancial 2

3 3 3 3 Moderado 3

4 4 4 4 Leve 4

5 5 5 5 Ninguno 5

040026

Disnea leve

por

esfuerzo 1

040029 040030

Deterioro Cognitivo Intolerancia actividad Sodio srico Potasio srico Cloruro srico Clcio sricoConcentracin sangunea de glucosa. a

1 la 1

2 2

3 3

4 4

5 5

060005 060006 060007 060008 230001

040509

Hallazgos electrocardiograma

del 1

040510 040510 183021

Enzimas cardacas Enzimas cardacas Descripcin de efectos de medicaciones los las

Dolor agudo (00132) Estado en el que el individuo experimenta y comunica la presencia de una molestia grave o de una sensacin incmoda. TAXONOMIA II DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1 Confort fsico

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA Dolor agudo (00132) Relacionado con:Dolor relacionado con el dao del tejido miocrdico debido al aporte sanguneo inadecuado. Evidenciado por:- Respuestas autnomas, como aumento de la tensin arterial, cambios en el pulso, frecuencia respiratoria aumentada o disminuida. - Comunicacin verbal de los descriptores del dolor. - Mscara facial de dolor.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (2102) DOMINIO Nivel del dolor CONOCIMIENTO CLASE Y CONDUCTA DE SALUD (4) Conducta de salud ( Q.)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: 1 Fisiolgico bsico CLASE E: Fomento de la comodidad fsica

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 1400 Manejo del dolor

ACTIVIDADES Evale las caractersticas,localizacin, duracin e intensidad del dolor. Monitorice las funciones vitales: FC, PA, FR, T. Administre analgsicos prescritos y valore el efecto que tienen sobre el nivel del dolor. Observe aparicin de efectos secundarios de la medicacin. Posicin Semifowler Proporcionar un ambiente favorable para el descanso y Disminuir el ruido. Preparar material e insumos para realizacin de trombo lisis segn protocolo. Tenga preparado coche de paro, equipo para intubacin endotraqueal y ventilador mecnico

CRITERIO DE EVALUACION
ESCALAS DE MEDICIN INDICADOR (ES) Gravemente comprometido 1 210201 Dolor referido 1 Sustancialmente comprometido 2 2 Moderadamente comprometido 3 3 Levemente comprometido 4 4 No comprometido 5 5

210214

Sudoracin

210211

Frecuencia cardaca apical Frecuencia respiratoria

210210

210206

1 Expresiones faciales de dolor

Intolerancia a la actividad (00092). Insuficiente energa fisiolgica o psicolgica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas

TAXONOMIA II

DOMINIO: 4 Actividad/reposo

CLASE: 2 Actividad/ejercicio

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA Intolerancia a la actividad (00092). RELACIONADO:Desbalance entre oferta y demanda de Oxigeno. EVIDENCIADO POR: Arritmias, Dolor, Taquipnea, Falta de aire Cansancio, Alteracin en el nivel de conciencia.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO (0005) DOMINIO Tolerancia ESPERADO de la actividad Salud fisiolgica (I) CLASE Mantenimiento de la energa (A)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: bsico 1 Fisiolgico CLASE: A Control de actividad y ejercicio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 2660 Manejo de la sensibilidad perifrica alterada

ACTIVIDADES Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas Controlar la presin sangunea, pulso actividad. y respiraciones antes, durante y despus de la

Ayudar a evitar que el paciente este en la misma posicin durante periodos de tiempo prolongado Administrar dieta rica en fibra, hipograsa e hiposdica. -Administrar ablandador de heces. -Mantenga el aporte de O2 suplementario.

CRITERIOS DE EVALUACCION
ESCALAS DE MEDICIN INDICADOR (ES) Gravemente Sustancialmente comprometido comprometido 1 000502 Frecuencia cardiaca 1 en respuesta a la actividad Frecuencia respiratoria respuesta actividad 1 a en la 2 2 Moderadamente comprometido 3 3 Levemente comprometido 4 4 No comprometido 5 5

000503

000504

Presin arterial 1 sistlica en respuesta a la actividad Hallazgos del 1 electrocardiograma Color de piel 1

000506

000507 000508

2 2

3 3

4 4

5 5

Esfuerzo respiratorio 1 en respuesta a la actividad respiratoria

Deterioro del intercambio gaseoso (00030) Estado en el que un individuo experimenta un desequilibrio entre la captacin de oxgeno y la eliminacin de dixido de carbono TAXONOMIA II DOMINIO: 3 Actividad/reposo CLASE: 4 Actividad/ejercicio

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA Deterioro del intercambio gaseoso (00030) Relacionado con: interrupcin del flujoarterio-venoso anivel del miocardio. Evidenciado por: Polipnea,paCO2, paO2 alterados, aumento de la gradiente alveolar y disminucin del PO2 / FI.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (402)Estado DOMINIO respiratorio: intercambio gaseoso Salud CLASE fisiolgica (II) Cardiopulmonar (E)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO 2: Fisiolgico Complejo CLASE K: Control Respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 3350: Monitorizacin Respiratoria ACTIVIDADES

Valoracin de las vas areas Observar signos de:

Respiracin trabajosa Esfuerzo respiratorio Empleo de msculos accesorios Disnea

Es importante buscar cianosis que denota hipoxemia Mantenga al paciente semi sentado y Cmodo. Controle Sat O2, co2. . Control de aga y electrolitos: EvaluarManejo cido-base Manejo de acidosis metablica Manejo de acidosis respiratoria Manejo de alcalosis metablica Manejo de alcalosis respiratoria

CRITERIO DE EVALUACION

ESCALAS DE MEDICIN INDICADOR (ES) Gravemente comprometi do PaO2 PaCO2 Saturacin de O2 1 1 1 Sustancialment e comprometido 2 2 2 Moderadamen Levemente No te comprometido comprometi comprometido do 3 3 3 4 4 4 5 5 5

040208 040209 040211

040214

1 Equilibrio entre ventilacin y perfusin 1 Hallazgos en la radiografa de trax Cianosis 1

040213

040206

Ansiedad(00146)

Sensacin vaga y desasosegante cuya fuente es una frecuencia Inespecfica o desconocida para el individuo,

TAXONOMIA II

DOMINIO: 9 CLASE:2 Afrontamiento/tolerancia al Respuestas de afrontamiento estrs

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA Ansiedad (00146). Relacionado con:a temor de muerte sbita Evidenciado por:desconocimiento a su enfermedad, Fascie de incertidumbre y expresiones verbales de ansiedad.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO (1402 ) DOMINIO Control de ESPERADO la ansiedad CLASE :CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE SALUD (4) Conducta salud. (Q) de

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO 3: Conductual CLASE T: Fomento de la comodidadpsicolgica

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 5820 Disminucin de la ansiedad

ACTIVIDADES

Explique al paciente los efectos de su enfermedad y los procedimientos a los que ser sometido.

Explique al paciente tcnicas de relajacin mediante respiraciones lentas y profundas. Considere la administracin de sedantes Flexibilizar el horario de visita para visita de familiares.

CRITERIO DE EVALUACION
ESCALAS DE MEDICIN INDICADOR (ES) Desviacin Desviacin Desviacin grave del sustancial del moderada rango normal rango normal del rango normal Aumento de la presin 1 sangunea 2 3 Desviacin leve del rango normal 4 Sin desviacin del rango normal 5

121119

Aumento de la velocidad 1 del pulso 121120

121121

Aumento de la frecuencia 1 respiratoria Sudoracin 1

121123

121107 Tensin facial

Tensin facial

GUA N 2

GUA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (CIE J96.0) ASPECTOS GENERALES Severa alteracin en el intercambio gaseoso pulmonar debido a anormalidades en cualquiera de los componentes del sistema respiratorio, que se traduce en hipoxmia con o sin hipercpnea.

Es la incapacidad del sistema pulmonar de satisfacer las demandas metablicas del organismo y se evidencia por disminucin de la PaO 2< 60 mmHg, aumento de la PaCO2> 50 mmHg o ambas. Las causas de la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) son: Sistema Nervioso Central: accidente cerebro vascular, sobredosis de sedantes, traumatismo encfalo craneano. Sistema Nervioso Perifrico: sndrome de Guillan Barre, porfiria. Placa mioneural: ttanos, miastenia gravis. Msculos respiratorios: Poliomielitis. Caja torcica: ciruga de trax, trauma torxico. Vas Areas :asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), obstruccin respiratoria alta. Pulmones: neumona, fibrosis pulmonar, edema agudo. Arteria Pulmonar: embolia pulmonar aguda.

Fisiopatologa:

Alteraciones en el recambio gaseoso: La transferencia de oxgeno del alveolo al capilar pulmonar depende de:

Adecuada presin alveolar de oxgeno (PAO2). Normal difusin de O2 a travs de la membrana alveolo capilar. Adecuada relacin existente entre ventilacin alveolar y perfusin capilar (VA/QC).

Falla Oxigenatoria (Hipoxmica)

Trastornos de la difusin. Desequilibrio ventilacin- perfusin (V/Q). Shuntintrapulmonar.

Falla Ventilatoria (Hipercpnica)

Aumento de la produccin endgena de CO2 sin elevacin de la ventilacin alveolar.

Disminucin de la ventilacin minuto (VE). Aumento de la ventilacin de espacio muerto (VD), no compensado por un aumento de la ventilacin minuto.

Fatiga de los msculos respiratorios. La hipoxemia e hipercpnea producen un incremento notable y sostenido del trabajo respiratorio para mantener la ventilacin minuto. Esta no puede mantenerse por mucho tiempo luego del cual se produce fatiga de los msculos respiratorios. Epidemiologa:

Es una de las causas ms frecuentes de ingreso a los servicios de cuidados intensivos: 30 % a 60 % a nivel nacional. Factores de riesgo: Neumona severa. Aspiracin de contenido gstrico. Sepsis o Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) severa. Ciruga torcica abdominal alta y/o Ciruga prolongada Trauma torcico moderado-severo. Trauma craneoenceflico y desorden vascular cerebral con Glasgow < 8. Enfermedad neuromuscular de progresin rpida. Obesidad. Enfermedad crnica cardiorrespiratoria. Mayores de 60 aos

Cuadro clnico: Los signos y sntomas son:

GENERALES HIPOXEMIA Cianosis Disnea Taqupnea Uso msculos accesorios

CIRCULATORIAS Taquicardia Arritmia Angina pecho Insuficiencia cardiaca Hipertensin arterial Hipotensin arterial

NEUROLGICAS Ansiedad Convulsiones Incoordinacin motora Cambios personalidad Coma

HIPERCAPNEA

Disnea Taqupnea

Arritmias Hipotensin

Confusin, asterixis Mioclonas

sopor,

Convulsiones, coma.

Las manifestaciones clnicas presentes en la IRA dependen de: El incremento en el trabajo respiratorio. Las manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnea. Las manifestaciones del compromiso pulmonar o multisistmico por la enfermedad de fondo.

POBLACION OBJETIVO Pacientes adultos que son ingresados a la UCI con criterios clnicos de IRA.

OBJETIVO Garantizar la atencin oportuna y eficaz al paciente brindendo una atencin

integral y continua.

PERSONAL RESPONSABLE Enfermera Intensivista.

PLANEAMIENTO Y EJECUSION Deterioro del intercambio gaseoso (00030)

Estado en el que un individuo experimenta un desequilibrio entre la captacin de oxgeno y la eliminacin de dixido de carbono. TAXONOMIA II DOMINIO: 3 ELIMINACION CLASE:4 Respuesta cardiovascular/pulmonar

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA Deterioro del intercambio gaseoso (00030) Relacionado con:Desequilibrio ventilacin perfusin Evidenciado por:por gasometra arterial alterada, disnea, agitacin, y murmullos CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (0402) DOMINIO Estado respiratorio: Intercambio gaseoso Salud fisiolgica (II) CLASE Cardiopulmonar (E)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: complejo 2: Fisiolgico CLASE G: Control de electrolitos y cido-base

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 1913 Manejo de Acido base: acidosis respiratoria

ACTIVIDADES

Valorar el patrn respiratorio.

Tomar muestra de gases en sangre arterial para valorar el estado oxigenatorio, ventilatorio y equilibrio cido-bsico y electrolitos.

Mantener va endovenosa permeable. Mantener vas areas permeables.

Analizar e interpretar los resultados acidosis y si est descompensada

del pH, PaCO2 y HCO3 para determinar la alcalosis o

Observar los niveles de PaO2 y SaO2 para determinar si la oxigenacin arterial es la adecuada. Evaluar la relacin PaO2 /fiO2, el gradiente alveolo arterial. Observar si hay hipoventilacin que ocasiona acidosis respiratoria. Valorar signos y sntomas de acidosis respiratoria (cefalea, somnolencia, confusin, irritabilidad, transtornos del sensorio, hipertensin endocraneana, coma, etc). Suministrar oxigenoterapia. Proporcionar apoyo de ventilacin mecnica si procede. Observar el estado neurolgico. Efectivizar exmenes de laboratorio, Rx de trax, etc. Control de gases arteriales para detectar desequilibrio cido- base y reajustar los parmetros del ventilador y registrarlos. CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

CAMPO: complejo

2:

Fisiolgico CLASE:G: Control de electrolitos y cido-base

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 1914 Manejo de Acido base: alcalosis respiratoria

ACTIVIDADES

Valorar el patrn respiratorio Tomar muestra de sangre arterial para AGA y electrolitos.

Mantener va Endovenosa permeable. Mantener vas areas permeables. Analizar e interpretar los resultados del pH, PaCO2 y HCO3 para determinar la alcalosis o acidosis y si est descompensada. Observar los niveles de PaO2 y SaO2 para determinar si la oxigenacin arterial es la adecuada. Evaluar la relacin PaO2 /fiO2, el gradiente alveolo arterial. Observar si hay hiperventilacin que ocasiona alcalosis respiratoria. Valorar signos y sntomas de alcalosis respiratoria (deterioro del nivel de conciencia, sncope, arritmias, etc). Suministrar oxigenoterapia. Proporcionar apoyo de ventilacin mecnica si procede. Observar el estado neurolgico (manifestaciones neurolgicas y/o neuromusculares: paresia, tetania, etc). Efectivizar exmenes de laboratorio, Rx de trax, etc. .

Reducir el consumo de oxgeno para minimizar la hiperventilacin. Administrar sedantes, calmantes, bloqueantes neuromusculares en caso de V.M. Facilitar la disminucin del estrs Vigilar los ajustes del V.M. Control de gases arteriales para detectar desequilibrio cido- base y reajustar los parmetros del ventilador y registrarlos.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

CAMPO: complejo

2:

Fisiolgico

CLASE: k: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 3350 Monitorizacin respiratoria

ACTIVIDADES Valorar el patrn respiratorio.

Mantener al paciente en posicin semifowler. Monitorizar los signos vitales (en especial la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones ) y la Sat O2. Comprobar la correcta colocacin del sensor y cambio peridico de la zona y ajustar el lmite inferior de alarma ( 90% habitualmente). Observar signos de hipoxia tisular ( cianosis). Observar si hay fatiga muscular Monitoreo de la mecnica respiratoria: trabajo respiratorio, uso de msculos accesorios, respiracin con los labios fruncidos, broncoespasmo, amplexacin pulmonar). Monitoreo del recambio gaseoso: PaO2, PaCO2, SaO2, SpO2. Mantener las vas areas permeables Auscultar sonidos respiratorios Comprobar la capacidad del paciente para toser y Determinar la necesidad de aspiracin. Controlar los factores determinantes del aporte de oxgeno tisular (niveles de PaO2, SaO2, Hb y gasto cardiaco).

Observar el funcionamiento y distensin gastrointestinal para evitar la disminucin de los movimientos diafragmticos. Monitorizar los parmetros del ventilador mecnico y registrarlos.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

CAMPO complejo

2:

Fisiolgico CLASE k: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3320 Oxigenoterapia

ACTIVIDADES Valorar el patrn respiratorio Mantener al paciente en posicin semifowler. Monitorizar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones y la Sat O2. Tomar muestra de AGA y electrolitos. Administrar oxgeno suplementario. Vigilar el flujo de oxgeno.. Comprobar la posicin del dispositivo de oxgeno. . Controlar la eficacia de la oxigenacin. Observar el estado de la piel por la friccin del dispositivo. Ayudar en la insercin del TET y proporcionar apoyo de V.M. si procede. Auscultar sonidos respiratorios Aspirar secreciones orales y traqueales segn necesidad. Monitorizar los parmetros del ventilador mecnico y registrarlos.

CRITERIO DE EVALUACION

INDICADOR (ES)

ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente comprometido 5 040201 Estado mental 5

Sustancialmente comprometido 4 4

Moderadamente comprometido 3 3

Levemente comprometido 2 2

No comprometido

1 1

040202.

Facilidad de respiracin. Disnea reposo. Disnea esfuerzo. Inquietud. Cianosis Somnolencia. PaO2 PaCO2 pH arterial

la 5

040203.

en 5

040204

de 5

040205 040206 040207 040208 040209 040210 040211

5 5 5 5 5 5 5

4 4 4 4 4 4 4

3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1

Saturacin de O2

040212

Volumen corriente CO2.

040213

Hallazgos en la 5 radiografa de trax Equilibrio ventilacin perfusin. entre 5 y

040214

Limpieza ineficaz de las vas areas (00031)

Estado en el que un individuo es incapaz de eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener permeabilidad de las vas areas TAXONOMIA II DOMINIO11: Seguridad/Proteccin CLASE: 2: lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA Limpieza ineficaz de las vas areas (00031) Relacionado con:va area artificial y secreciones Evidenciado por:por sonidos respiratorios adventicios y presin pico alto.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO (0410) DOMINIO Estado ESPERADO respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias. Salud fisiolgica (II) CLASE Cardiopulmonar (E)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: complejo 2: Fisiolgico CLASE: k: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3160 Aspiracin de las vas areas

ACTIVIDADES

Valorar los signos vitales (en especial la frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones, la FC ) y la pulsioximetra. Valorar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal. Auscultar los campos pulmonares antes y despus de cada aspiracin. Administrar sedacin si procede. Preparar el material y equipo necesario (aspirador porttil o de pared, frasco receptor, solucin fisiolgica o agua destilada, sonda de aspiracin que sea la mitad del dimetro del TET, gasas estriles, etc). Lavado de manos, adoptar equipos de proteccin personal (mascarilla, gafas, guantes, mandil). Calzarse los guantes con tcnica asptica.

Hiperoxigenar con oxgeno al 100% en VM..Aspiracin de secreciones con tcnica asptica Observar el estado de oxgeno del paciente (niveles de Sat O2 y SvO2) y estado hemodinmico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y despus de la succin.

Evaluar la duracin de cada aspiracin traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiracin. Enviar muestra de aspirado traqueal para cultivo si est indicado. Dejar cmodo al paciente. Registrar las caractersticas de las secreciones bronquiales.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

CAMPO: complejo

2:

Fisiolgico

CLASE: k: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3230 Fisioterapia respiratoria ACTIVIDADES Valorar el patrn respiratorio. Auscultar campos pulmonares .. Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado. Realizar cambios posturales ya que ayudan a modificar presiones en la caja torcica, lo que favorece el aumento de perfusin en determinadas zonas pulmonares y el drenaje de secreciones. Aplicar las tcnicas de fisioterapia respiratoria segn circunstancias y necesidades del paciente (percusin con drenaje postural, vibracin torcica) Estimular la tos durante y despus del drenaje postural Nebulizar al paciente segn indicacin mdica Administrar aerosolterapia Administrar tratamiento indicado (broncodilatadores, mucolticos, etc). Aspiracin de secreciones segn se precise. Observar la tolerancia del paciente por medio de la Sat O2, ritmo y frecuencia respiratoria, ritmo y frecuencia cardiaca y niveles de comodidad.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: complejo 2: Fisiolgico CLASE: k: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3180 Manejo de las vas areas artificiales

ACTIVIDADES Lavado de manos. Valorar el patrn respiratorio (FR, Sat O2, Et CO2).. Mantener al paciente en posicin semifowler. Auscultar los campos pulmonares para detectar sonidos adventicios. Aspiracin de secreciones bronquiales mediante tcnica asptica por TET y boca. Realizar fisioterapia respiratoria. Realizar cuidados del estoma traqueal en caso de TQT. Monitorizar el modo y los parmetros del V.M. ( presin pico, etc) Vigilar las alarmas de los monitores y la humidificacin. Observar la adaptacin / tolerancia del paciente al V.M. Administrar una hidratacin adecuada por va endovenosa. Control de AGA y electrolitos.

CRITERIO DE EVALUACION
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente comprometido 5

Sustancialmente comprometido 4

Moderadamente comprometido 3

Levemente comprometido 2

No comprometido 1

041004

Frecuencia respiratorio

Ritmo respiratorio 041005

041006 . Moviliza el 5 esputo fuera de las vas respiratorias. 041007 .Ruidos respiratorios patolgicos. Facilidad respiratoria 5

041009

041010

Elimina 5 obstculos de la va area.

(00032) Patrn Respiratorio ineficaz Estado en el que la inspiracin y/o la espiracin del individuo no permiten una ventilacin adecuada. TAXONOMIA II DOMINIO: Actividad/reposo 4 CLASE:4 Respuesta cardiovascular/pulmonar

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (00032) Patrn Respiratorio ineficaz Relacionado con:hipoventilacin, disfuncin neuromuscular Evidenciado por:por FR: 22-27x, gasometra arterial alterada, hipercapnea.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO (0403 ) DOMINIO Estado ESPERADO respiratorio: Ventilacin Salud fisiolgica (II) CLASE Cardiopulmonar (E)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: complejo 2: Fisiolgico CLASE: k: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3120 Intubacin y estabilizacin de la va area

ACTIVIDADES Monitorizar los signos vitales (en especial la frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones, la FC ) y la pulsioximetra Monitoreo del fruncidos, etc trabajo respiratorio: uso de msculos accesorios, respiracin con los labios

Preparar el material necesario (TET, gua, laringoscopio, guantes estriles, jeringa de 10 cms., mascarilla, coche de paro, bolsa de resucitacin manual, esparadrapo, etc). Administrar sedacin si procede. Ayudar en la insercin del TET y proporcionar apoyo de V.M. si procede. Inflar el baln endotraqueal Fijar el TET verificando la posicin y el nmero en que queda el TET

Auscultar el trax despus de la intubacin. Auscultar el trax despus de la intubacin. Aspirar secreciones segn necesidad. Verificar la posicin del TET con Rayos X. Minimizar la palanca y traccin de la va area artificial.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: complejo 2: Fisiolgico CLASE: k: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3300 Ventilacin mecnica

ACTIVIDADES Monitorizar y registrar los signos vitales: FC, TA, T, FR y Sat O2.
.

Mantener al paciente en posicin semifowler si no hay contraindicacin. Auscultar ambos campos pulmonares Observar si se produce fatiga muscular respiratoria Extraccin de gases arteriales y electrolitos Valorar signos y sntomas de insuficiencia respiratoria. Valorar el estado neurolgico. Iniciar el armado del ventilador y resetearlo. Monitorizar y registrar con periodicidad predeterminada (c/h, c/2h) el modo y los parmetros del ventilador.

Comprobar el correcto ajuste tubuladura- paciente.

de los lmites de alarma y el buen acoplamiento mquina-

Asegurarse de que las alarmas del V.M. estn activadas Evitar desplazamientos bruscos entre el TET y el V.M. Observar la tolerancia del paciente al ventilador.

Administrar sedoanalgesia para adaptacin con el V.M. Vigilar asimetras, expansin de la caja torcica y sincrona de los msculos respiratorios. Observar si se produce un descenso del volumen expirado y un aumento de la presin inspiratoria Vaciar cuidadosamente las condensaciones de las tubuladuras del ventilador, evitando manipular las conexiones innecesariamente. Cambio de tubuladuras c/24-48h Hiperoxigenar al pac. al 100% antes de aspirar secreciones. Realizar fisioterapia respiratoria segn precise. Vigilar la eficacia de la ventilacin mecnica sobre el estado fisiolgico y psicolgico del paciente Monitorizar los efectos de los cambios de los parmetros del ventilador segn resultado de gases arteriales.

Observar presencia de posibles complicaciones asociadas a la V.M. (infecciones, lesiones traqueales, obstruccin, Barotrauma, toxicidad, hipoventilacin, hipoxia, bradicardia, etc.). Calcular: Gradiente alveolo-arterial, relacin PaO2/FiO2. Administrar tratamiento farmacolgico segn prescripcin ( broncodilatadores etc.). Administrar hidratacin endovenosa y dieta enteral.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: complejo INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 1913 Manejo de Acido base: acidosis respiratoria 2: Fisiolgico CLASE G: Control de electrolitos y cido-base

ACTIVIDADES Toma de muestras de sangre, para AGA y electrolitos. Evaluar resultados y realizar correcciones.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: complejo 2: Fisiolgico CLASE: k: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

3350 Monitorizacin respiratoria

ACTIVIDADES Vigilar asimetras, expansin de la caja torcica y sincrona de los msculos respiratorios.

Monitorizar y registrar los signos vitales: FC, TA, T, FR y Sat O2.. Mantener al paciente en posicin semifowler si no hay contraindicacin. Auscultar ambos campos pulmonares Observar si se produce fatiga muscular respiratoria Extraccin de gases arteriales y electrolitos Valorar signos y sntomas de insuficiencia respiratoria.

CRITERIO DE EVALUACION
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN Gravemente Sustancialment comprometid e o comprometido 5 040301. Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio 5 4 4 Moderadamente Levemente comprometido comprometid o 3 3 2 2 No comprometid o 1 1

040302.

040303

Profundidad de 5 la respiracin Expansin torcica simtrica. 5

040304

040305.

Facilidad de la 5 inspiracin. Movilizacin del 5 esputo fuera de la va area. Expulsin de aire 5 Utilizacin de los 5 msculos accesorios. Ruidos respiratorios patolgicos. Retraccin torcica Disnea esfuerzo. 5

040306

040308 040309.

4 4

3 3

2 2

1 1

040310

040311

040314

de 5

040316

Dificultad respiratoria.

040319

5 Ruidos respiratorios a la auscultacin Hallazgos en la 5 radiografa de trax Estado mental 5

040326

040201 040201

4 4

3 3

2 2

1 1

Facilidad de la 5 respiracin. Disnea esfuerzo. Inquietud. Cianosis Somnolencia PaO2 PaCO2. pH arterial Sat O2 Volumen corriente CO2 Hallazgos en la radiografa de trax. de 5

040204

040205 040206 040207 040208 040209 040210 040211 40213

5 5 5 5 5 5 5 5

4 4 4 4 4 4 4 4

3 3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1

040214.

Equilibrio entre 5 ventilacin y perfusin.

(00024) Perfusin tisular inefectiva cerebral Estado en el que un individuo experimenta disminucin de la nutricin y oxigenacin a nivel celular, debido a un dficit de suministro de sangre capilar. TAXONOMIA II DOMINIO: Actividad/reposo 4 CLASE:4 Respuesta cardiovascular/pulmonar

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (00024 ) Perfusin tisular inefectiva cerebral Relacionado con:C interrupcin del flujo arterial e hipoventilacin Evidenciado por:por alteracin del estado mental y gasometra arterial anormal.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO (0909) Estado ESPERADO neurolgico DOMINIO Salud fisiolgica (II) CLASE Neurocognitiva (j)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: complejo 2: Fisiolgico CLASE: I: Control neurolgico

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 2620 Monitorizacin Neurolgica

ACTIVIDADES Monitorizar los signos vitales (FR, FC, PA), Sat O2, CO2 y registrarlos. Controlar la T y mantener al paciente hipotrmico. Mantener una PAM : 100-130 mmHg. Elevar la cabecera a 30. Elevar la cabecera a 30. Mantener va area permeable Administrar oxgeno suplementario.. Comprobar los ajustes del V.M. Vigilar signos de mala perfusin perifrica (cianosis, palidez, frialdad, pulsos dbiles, etc.) Evitar las maniobras de valsalma. Vigilar signos de PIC. Mantener un adecuado estado hidroelectroltico Valorar el estado de la piel. Administrar nutricin enteral por SNG.

Administrar terapia EV (soluciones osmticas e hipertnicas, inotrpicos, etc) y valorar la respuesta del paciente. Monitoreo y registro de glicemia. Evaluar la osmolaridad Control de diuresis y observar sus caractersticas. Registrar los ingresos y egresos de lquidos y realizar balance hdrico estricto. Evaluar exmenes de laboratorio (AGA, hemograma, Hb, electrolitos (en especial el Na), glucosa, albmina, etc.). Registrar en la HC las anotaciones correspondientes.

CRITERIO DE EVALUACION
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN Gravemente Sustancialment comprometid e o comprometido 090901 090902 Conciencia Control central 5 motor 5 4 4 Moderadamente Levemente comprometido comprometid o 3 3 2 2 No comprometid o 1 1

090904

Funcin sensitiva/motora medular Presin intracraneal Tamao Pupilar Reactividad pupilar Patrn movimiento ocular Patrn respiratorio Presin sangunea

090906

090908 090909

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

090910

de 5

090911

090917

090918 090919 090920 090922 090923

Presin del pulso 5 FR hipertermia FC radial Orientacin cognitiva 5 5 5 5

4 4 4 4 4

3 3 3 3 3

2 2 2 2 2

1 1 1 1 1

(00046) Deterioro de la integridad cutnea Estado en el que la piel de un individuo est alterada desfavorablemente . TAXONOMIA II DOMINIO: Actividad/reposo 4 CLASE 2: Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (00046) Deterioro de la integridad cutnea Relacionado con:factores mecnicos, inmovilizacin fsica, dficit inmunolgico y alteracin del estado nutricional. Evidenciado por:destruccin de las capas de la piel.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (1101) DOMINIO Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Salud fisiolgica (II) CLASE ( L) Integridad tisular

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: complejo 2: Fisiolgico CLASE: L: Control de la piel/heridas

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3584 Cuidados de la piel

ACTIVIDADES Valorar el estado de la piel (enrojecimiento, palidez, eritema, cianosis, ampollas. Observar la piel en las reas propensas a desarrollar lceras por presin (sacro, trocnter, plvica, talones, etc). Aplicar la escala de Braden-Bergstrom para determinar el riesgo de lceras por presin. Controlar los factores de riesgo de lceras por presin: transtorno en el transporte de oxgeno, transtornos inmunolgicos, inmovilidad, malnutricin e hidratacin, anemia, alteraciones neurolgicas y circulatorias. Valorar la capacidad funcional y el estado motor Mantener una correcta alineacin corporal Realizar ejercicios pasivos y/o activos segn la necesidad del paciente. Realizar masajes con locin y movilizar articulaciones de miembros superiores e inferiores. Realizar fisioterapia respiratoria (vibracin torcica) Realizar cambios de posicin cada 2 horas con ayuda de dispositivos de proteccin (almohada, piel de carnero, bolsas de agua, colchn neumtico, etc.) Valorar las zonas de presin durante el cambio postural. Mantener la piel limpia, seca y lubricada. Mantener la ropa de cama limpios, secos y sin arrugas. Usar una sbana de arrastre (solera) para los cambios de posicin en cama. Proteger la piel del paciente de los efectos de la hipotermia: abrigndola, evitando la humedad. Brindar comodidad y confort. Administrar la dieta indicada y lquidos.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO:2: Fisiolgico complejo CLASE: L: Control de la piel/heridas

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3520 Cuidados de las lceras por presin

ACTIVIDADES Valorar el estado de la piel (enrojecimiento, palidez, eritema, cianosis, ampollas, etc). Observar la piel en las reas propensas a desarrollar lceras por presin (sacro, trocnter, plvica, talones, etc). Evaluar la herida (estado 1 4) Realizar curacin con tcnica asptica (solucin fisiolgica, yodopovidona, gasas estriles, guantes, apsitos, esparadrapo, etc). Cubrir la herida con apsitos (tegaderm, duoderm, de alginato de calcio) segn estado. Mantener la lesin libre de presin. Realizar cambios de posicin cada 2 horas con ayuda de dispositivos de proteccin (almohada, piel de carnero, bolsas de agua, colchn neumtico, etc.) Valorar las zonas de presin durante el cambio postural No aplicar masajes a las reas enrojecidas. Mantener la piel limpia, seca y lubricada. Mantener la ropa de cama limpios, secos y sin arrugas. Usar una sbana de arrastre (solera) para los cambios de posicin en cama. Proteger la piel del paciente de los efectos de la hipotermia: abrigndola, evitando la humedad. Brindar comodidad y confort. Administrar la dieta indicada y lquidos. Registrar las anotaciones correspondientes en la historia clnica.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO:2: Fisiolgico complejo CLASE: L: Control de la piel/heridas

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3590 Vigilancia de la piel

ACTIVIDADES Valorar el estado de la piel (enrojecimiento, palidez, eritema, cianosis, ampollas. Observar la piel en las reas propensas a desarrollar lceras por presin (sacro, trocnter, plvica, talones, etc). Observar el estado de la piel alrededor de la comisura labial, fosas nasales por presencia de TET y SNG. Realizar bao corporal e higiene bucal. Mantener la piel limpia, seca y lubricada. Mantener la ropa de cama limpios, secos y sin arrugas. Proteger la piel del paciente de los efectos de la hipotermia: abrigndola, evitando la humedad. Realizar masajes con locin y movilizar articulaciones de miembros superiores e inferiores. Realizar cambios de posicin cada 2 horas con ayuda de dispositivos de proteccin (almohada, piel de carnero, bolsas de agua, colchn neumtico, etc.) Aplicar la escala de Braden-Bergstrom para determinar el riesgo de lceras por presin. Controlar los factores de riesgo de lceras por presin: transtorno en el transporte de oxgeno, transtornos inmunolgicos, inmovilidad, malnutricin e hidratacin, anemia, alteraciones neurolgicas y circulatorias. Administrar la dieta indicada y lquidos. Registrar las anotaciones correspondientes en la historia clnica.

CRITERIO DE EVALUACION

INDICADOR (ES)

ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente Sustancialment comprometid e o comprometido 5 110101 Temperatura de 5 la piel Sensibilidad 5 4 4

Moderadamente Levemente comprometido comprometid o 3 3 2 2

No comprometid o 1 1

110102

110103 110104

Elasticidad Hidratacin

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

110106 110108 110109 110111 110113 110116 110119

Transpiracin Textura Grosor PerfusinTisular Piel intacta

5 5 5 5 5

4 4 4 4 4 4

3 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1

Lesiones de la 5 mucosa Descamacin cutnes 5 5 5 5

4 4 4 4

3 3 3 3

2 2 2 2

1 1 1 1

110121 110122 110123

Eritema Palidez Necrosis

GUA N 3 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS INFERIORES CRONICAS: EPOC CIE: (J40-J47)

ASPECTOS GENERALES A inicios de diciembre del ao 2009, en la ciudad de Cancn, ms de 2000 delegados de 109 pases, acordaron denominar al 2010 como El Ao del Pulmn. Fue durante la 40 Conferencia Mundial sobre la Salud Respiratoria de la Unin Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) y el Foro Internacional de Sociedades Respiratorias (FIRS) La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un importante problema de salud pblica y la mayor causa de morbilidad crnica en el mundo. Es la cuarta causa de muerte en USA (detrs de la cardiopata, cancer y enfermedad cerebrovascular). En el ao 2000 la OMS estim 2,74 millones de muertes en el mundo por EPOC. Las proyecciones al 2020 ubican a esta entidad pasando de la sexta a la tercera causa ms comn de muerte en el mundo, mientras que el aumento de morbilidad en el mismo plazo la moviliza del cuarto al tercer lugar. Es subdiagnosticada, no slo en estados tempranos, sino incluso cuando la funcin pulmonar est severamente afectada. La prevalencia de la EPOC en la poblacin mundial se estima que es aproximadamente del 1%, pero se eleva bruscamente a ms del 10% en la poblacin mayor de 40 aos, subiendo sensiblemente con el incremento de la edad. En adultos parece situarse entre el 4% y el 10% en los pases donde ha sido

rigurosamente medida. Parte de la variacin atribuida a diferencias en la exposicin de riesgo o caractersticas poblacionales pueden verse influidas por los mtodos y las definiciones utilizadas para medir la enfermedad. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica es una enfermedad que se puede prevenir y tratar. Se caracteriza por el desarrollo progresivo de la limitacin del flujo areo que no es completamente reversible. Suele ser progresiva y est asociada a una respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio ante la inhalacin de partculas o gases nocivos, principalmente causada por el consumo de cigarrillos. Aunque se localiza en los pulmones, tambin produce

consecuencias sistmicas significativas. El EPOC se caracteriza por la presencia de un proceso inflamatorio crnico irreversible que afecta las vas areas. El parnquima y circulacin pulmonar y que disminuye la elasticidad de los pulmones. Puede conducir a Insuficiencia Respiratoria Aguda. El sntoma especfica es la disnea, la cual generalmente va acompaada de tos productiva por bronquitis crnica concomitante. Es progresvia, provoca invalidez y un serio deterioro en la calidad de vida. El reconocimiento de esta sintomatologa suele coincidir con alteraciones estructurales ya avanzadas Valoracin: FR, FC, P/T, T, uso de los mculos accesorios, aleteo, cianosis peribucal.

POBLACIN OBJETIVO Paciente adulto que son ingresados a la UCI con criterios clnicos de EPOC

OBJETIVO Garantizar la calidad de intervencin de Enfermera en forma efectiva y

humanstica, programando todas las actividades necesarias para una atencin integral y continuada del paciente. Unificar criterios de atencin de Enfermera a pacientes con EPOC.

PERSONAL RESPONSABLE Enfermera Intensivista

PLANEAMIENTO Y EJECUSION

Patrn Respiratorio Ineficaz (00032) La inspiracin o espiracin no proporciona una ventilacin adecuada TAXONOMIA II DOMINIO: 4 Actividad / Reposo CLASE:4 Cardiovasculares/ respiratorias

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA Patrn Respiratorio Ineficaz (00032) Relacionado con:Fatiga, expansin pulmonar reducida y obstruccin traqueo bronquial. Evidenciado por:Uso de los msculos accesorios para respirar ,disnea

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (0403)ESTADO DOMINIO RESPIRATORIO: VENTILACIN Salud fisiolgica (II) CLASE Cardiopulmonar (E)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: complejo 2: Fisiolgico CLASE: k: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

3350 Monitorizacin respiratoria

ACTIVIDADES Vigilar F, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorios. Anotar simetra torcica y uso de msculos accesorio. Auscultar ACP Observar fatiga muscular diafragmtica (mov. paradjico) Observar aumento de intranquilidad y ansiedad. Monitoreo de gases en sangre arterial. Anotar aparicin, caractersticas y duracin de la tos Realizar el seguimiento de Ex. radiolgicos Instaurar tratamientos de terapia respiratoria.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: complejo 2: Fisiolgico CLASE: k: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA3320 Oxigenoterapia

ACTIVIDADES Administrar oxgeno suplementario segn indicacin. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia Pulsioximetra Monitoreo de la gasometra arterial. Colocar al paciente en posicin Fowler. Mantener permeabilidad de las vas areas

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: complejo 2: Fisiolgico CLASE: H: Control de frmacos

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA2300 Administracin de medicacin

ACTIVIDADES Aplicar los 5 correctos (administrar frmaco). Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos. Administrar la medicacin con la tcnica y vas adecuadas Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el Pcte.

CRITERIO DE EVALUACION
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente Sustancialment comprometid e o comprometido 040304 Expansin torcica simtrica Ausencia utilizacin msculos accesorios Disnea reposo Disnea esfuerzo. Ausencia dificultad respiratoria Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio 5 4

Moderadamente Levemente comprometido comprometid o 3 2

No comprometid o 1

040309

de 5 de

040313

de 5

040314

de 5

040316

de 5

041004

041005

(00031)Limpieza ineficaz de las vas areas Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vas areas permeables. TAXONOMIA II DOMINIO: 11 Proteccin Seguridad y CLASE: 2 Lesin Fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (00031)Limpieza ineficaz de las vas areas Relacionado con:Acumulo de secreciones Evidenciado por:Ruidos respiratorios adventicios

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO (0410) DOMINIO ESPERADO permeabilidad de las vas areas Salud fisiolgica (II) CLASE Cardiopulmonar (E)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO:2: Complejo Fisiolgico CLASE K: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3160 aspiracin de las vas areas

ACTIVIDADES Aspiracin de las vas areas Hiperoxigenar con oxgeno al 100% Cambio de posicin Fisioterapia respiratoria Estimular la tos Monitorizacin de signos vitales Precauciones para evitar la aspiracin Auscultar sonidos respiratorios antes y Aspirar secreciones Uso de bioseguridad. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas Enviar las secreciones para test de cultivo y de sensibilidad

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO:2: Complejo Fisiolgico CLASE K: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3140 manejo de las vas areas

ACTIVIDADES Abrir la va area, mediante elevacin de barbilla. Posicionsemifowler, fowler. Realizar fisioterapia torcica. Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succin Estimular a la realizacin de la espirometra. Auscultar sonidos respiratorios Administrar broncodilatadores, aerosol, y nebulizacin Administrar aire u oxgeno humidificados Administrar lquidos para optimizar el equilibrio de lquidos Hidratacin

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO:2: Complejo Fisiolgico CLASE K: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3180 manejo de las vas areas artificiales

ACTIVIDADES Colocar tubo de mayo. Proporcionar humidificacin del 100% al gas/ aire inspirado Proporcionar hidratacin sistmica. Mantener inflado el cuff . Cuidados de catter artificial. Auscultar sonidos pulmonares bilaterales. Examen radiolgicol trax, para controlar la posicin del tubo Minimizar accin de palanca y traccin de la va area Evitar descanulacin espontnea fijar la va area artificial administrar sedacin y relajantes musculares Preparar un equipo de entubacin adicional y un amb en un sitio de fcil disponibilidad

CRITERIO DE EVALUACION
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente Sustancialment comprometid e o comprometido 041006 Movilidad de las 5 secreciones hacia fueras vas respiratorias 5 Elimina obstculos de la va area Profundidad de 5 la respiracin 4

Moderadamente Levemente comprometido comprometid o 3 2

No comprometid o 1

041010

041011

041012

Capacidad eliminar secreciones

de 5 las

(00030)Deterioro del Intercambio Gaseoso Alteracin por exceso o por defecto en la oxigenacin o en la eliminacin del dixido de carbono a travs de la membrana alveolo-capilar. TAXONOMIA II DOMINIO: 3 intercambio Eliminacin e CLASE:4 Sistema Pulmonar

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (00030)Deterioro del Intercambio Gaseoso Relacionado con:Desequilibrio en la ventilacin perfusin Evidenciado por:Taquicardia, Hipoxia, Hipercapnia , Taquipnea

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (0402) Estado respiratorio: Intercambio gaseoso DOMINIO Salud fisiolgica (II) CLASE Cardiopulmonar (E)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO:2: Fisiolgico Complejo CLASE K: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3390 Ayuda a la ventilacin

ACTIVIDADES

Mantener una va area permeable. Ausculta campos pulmones. Valorar el nivel de conciencia Observar el color de la piel y el llenado capilar Realizar frecuentes cambios de posicin. Colocar al paciente de forma que minimicen esfuerzos respiratorios.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO:2: Fisiolgico Complejo CLASE G: Control de electrolitos y cido-base

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: : 1920 Monitorizacin acido base

ACTIVIDADES Tomar muestra de gases en sangre arterial y hemograma. Examinar el nivel del Ph junto con el PaCO2 y HCO3. Observar los niveles de PaO2 y SaO2. Sedar al paciente para reducir la hiperventilacin.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO:2: Fisiolgico Complejo CLASE K: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3350 Monitorizacin respiratoria

ACTIVIDADES Vigilar F, ritmo, profundidad y esfuerzo de respiraciones. Valorar respiraciones ruidosas, como ronquidos. Observar si hay fatiga diafragmtica. Auscultar sonidos respiratorios.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO:2: Fisiolgico Complejo CLASE K: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3120 Intubacin y estabilizacin vas areas

ACTIVIDADES Monitoreo de funciones vitales Preparacin del quipo de entubacin Preparar dispositivos de oxigeno Seleccionar tamao y tipo correcto de va area. Auscultar ruidos respiratorios agregados Administracin de sedante. Verificar la colocacin del tubo con una radiografa de trax.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO:2: Fisiolgico Complejo CLASE K: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3300 Ventilacin mecnica

ACTIVIDADES Observar si hay fatiga muscular respiratoria Colocar al paciente en concordancia al ventilador. Observar insuficiencia respiratoria inminente Controlar las lecturas del ventilador mecnico. Observar si se produce un descenso del volumen expirado y un aumento de la presin inspiratoria Asegurarse de que las alarmas del ventilador estn activadas Vigilar la eficacia de la ventilacin mecnica sobre el estado fisiolgico y psicolgico del paciente Vaciar el agua condensada de las trampillas Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria Monitorizar los efectos de los cambios de ventilador en oxigenacin: AGAs y respuesta subjetiva del paciente

CRITERIO DE EVALUACION
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente Sustancialment comprometid e o comprometido 040208 Presin parcial 5 de o2 en sangre arterial Presin parcial 5 de dixido de carbono en sangre arterial PH arterial 5 4

Moderadamente Levemente comprometido comprometid o 3 2

No comprometid o 1

040209

040210

040211

Saturacin oxigeno Volumen corriente CO2

de 5

040212

040213

Hallazgos en la 5 radiografa de trax Equilibrio entre 5 Ventilacin y perfusin

040214 .

(00047)Riesgo del deterioro de la integridad cutnea Estado en que la piel del individuo se halla en riesgo de ser afectada adversamente. TAXONOMIA II DOMINIO: 11 Seguridad / Proteccin CLASE: 2 Lesin Fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (00047)Riesgo del deterioro de la integridad cutnea Relacionado con:Postracin prolongada Evidenciado por:Sedoanalgesia, edad y proceso de la enfermedad

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (1101):Integridad DOMINIO tisular: piel y membranas mucosas Salud fisiolgica (II) CLASE integridad (L) tisular

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO:2: Fisiolgico Complejo CLASE L: Control de la piel/heridas

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3540: Prevencin de las ulceras por presin.

ACTIVIDADES Valorar riesgo con escala de Braden. Valorar el estado de la piel. vigilar estrechamente las zona enrojecida. Eliminar humedad de la piel. Cambios posturales cada 2 3 hr durante el da. Registro del programa de cambios posturales. Evitar masajes en puntos enrojecidos Ayudar con almohadas en puntos de presin. Mantener ropa de cama limpia, seca sin arrugas Usar camas y colchones especiales Usar agua templada y jabn suave para el bao Aplicar protectores para zonas de riesgo Asegurar una nutricin adecuada

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO:2: Fisiolgico Complejo CLASE L: Control de la piel/heridas

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 3590: vigilancia de la piel

ACTIVIDADES Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y ulceraciones en las extremidades Vigilar las fuentes de presin y friccin

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO:2: Fisiolgico Complejo CLASE L: Control de la piel/heridas

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 3584: cuidado de la piel : tto tpico

ACTIVIDADES Evitar el uso de ropa de cama de textura spera Vestir al paciente con ropas no restrictivas Aplicar lubricante para hidratar fosas nasales si presencia de catter Aplicar los paales sin comprimir Hidratar la piel seca intacta

CRITERIO DE EVALUACION
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente Sustancialment comprometid e o comprometido 110101 Temperatura de 5 la piel sensibilidad Hidratacin 5 5 4

Moderadamente Levemente comprometido comprometid o 3 2

No comprometid o 1

110102 110104

4 4

3 3

2 2

1 1

110111

Perfusin Tisular

110113

Integridad de la 5 piel

(00092) Intolerancia a la Actividad Estado en el que un individuo no tiene energa fisiolgica o psicolgica suficiente para resistir o completar las actividades diarias exigidas o deseadas. TAXONOMIA II DOMINIO: 11 Seguridad / Proteccin CLASE: 2 Lesin Fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (00092) Intolerancia a la Actividad Relacionado con:Desequilibrio entre aporte y demanda de Oxigeno Evidenciado por:Malestar disnea de esfuerzo P.A F.C anormal en respuesta a la actividad.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (0005) Tolerancia a la actividad DOMINIO Salud fisiolgica (II) CLASE Mantenimiento de la energa (a))

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: bsico. 1. Fisiolgico CLASE : A Control de actividad y ejercicio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 0180Manejo de Energa: Tratar o evitar fatiga y mejorar las funciones

ACTIVIDADES Determinar las limitaciones fsicas del pcte. Favorecer la expresin verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones Observar aparicin e indicios de fatiga fsica y emocional Vigilar Rpta. Cardirespiratoria a la actividad Ayudar a las actividades fsicas normales Instruir al pcte a reconocer los signos y sntomas de fatiga que requieran una disminucin de actividad. Ayudar al paciente a la conservacin de energa Ayudar al pcte a limitar el sueo diurno proporcionando actividades que fomenten el estar despierto en forma plena. Ayudar al pcte a colocarse en posicin adecuada para alivio de disnea. Controlar el pulso y la frecuencia respiratoria durante la actividad para determinar el grado de tolerancia. Valorar el patrn del sueo y planificar los periodos de reposo entre las actividades. Administrar oxigeno de ser necesario

CRITERIO DE EVALUACION
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente Sustancialment comprometid e o comprometido 000501 Saturacin de 5 O2 en el rango esperado y en Rpta a la actividad 5 frecuencia cardiaca en rpta a la actividad y en rango esperado 5 Frecuencia Respiratoria en Rpta a la actividad y en rango esperado. 5 Esfuerzo Respiratoria en Rpta a la actividad y en rango esperado. Realizacin actividades de 5 4

Moderadamente Levemente comprometido comprometid o 3 2

No comprometid o 1

000502

000503 .

000508

000513

GUA N 4 INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC) (CIE 150.0) ASPECTOS GENERALES

El corazn es un rgano importante del cuerpo que se encarga de bombear continuamente la sangre que le proporciona al cuerpo nutrientes y oxgeno. Es del tamao de un puo y un poderoso msculo que utiliza su propio sistema "elctrico" para funcionar como una bomba y circular la sangre. Durante el descanso, el corazn irriga entre 5 a 6 litros de sangre al cuerpo cada minuto; pero esta cantidad de sangre puede aumentar hasta 20 litros por minuto cuando la persona est haciendo ejercicio o esfuerzo fsico. Normalmente el corazn responde automticamente a las necesidades del cuerpo. Es decir, cuando el cuerpo necesita ms nutrientes y oxgeno porque est haciendo esfuerzo fsico (como subir escaleras), el corazn responde latiendo ms rpido y ms fuerte. Al latir ms rpidamente, el corazn distribuye ms sangre rica en nutrientes y oxgeno a todos los msculos y rganos del cuerpo. A su vez, la sangre que necesita ms nutrientes y oxgeno, regresa al corazn para volver a circular a travs del cuerpo. Cuando una persona padece de insuficiencia cardaca, su corazn se encuentra dbil y tiene menor capacidad para bombear sangre. A pesar que puede continuar latiendo normalmente, el corazn no distribuye la misma cantidad de sangre con cada latido. A pesar que el corazn sigue latiendo, su menor capacidad para bombear sangre resulta en que el cuerpo recibe menos nutrientes y oxgeno de los que necesita. El paciente tendr dificultad para caminar, cargar cosas o subir

escaleras. Probablemente sentir que le falta el aire; dado que el cuerpo no tiene suficiente oxgeno para funcionar normalmente. DEFINICIN: La insuficiencia cardaca congestiva (ICC) se produce cuando el corazn no puede bombear suficiente sangre rica en oxgeno a las clulas del organismo. El dbil bombeo del corazn permite que se acumule lquido en los pulmones y otros tejidos del cuerpo, lo que se denomina congestin. Es una afeccin crnica y prolongada, aunque algunas veces se puede desarrollar repentinamente. Es un proceso lento que empeora con el tiempo. Es posible no tener sntomas durante muchos aos. Esta lenta manifestacin y progresin de la ICC se debe a los esfuerzos del corazn por compensar por su debilitamiento gradual. Lo hace aumentando de tamao y esforzndose por bombear ms rpidamente para que circule ms sangre por el cuerpo. Es el resultado de dao al msculo cardaco. Este dao puede ser causado de por cosas tales como un ataque al corazn, alta presin arterial, defectos cardacos congnitos, o artereosclerosis. Esto debilita la capacidad del corazn en mantener la circulacin sangunea corporal. A medida que esta sangre circula ms lentamente, la sangre que regresa al corazn retrocede en las venas, provocando congestin en los tejidos. El resultado es inflamacin ms frecuentemente en las piernas y los tobillos, pero puede pasar en otras partes del cuerpo tambin. A veces hay fluidos que se acumulan en los pulmones e interfieren con la respiracin. La insuficiencia cardaca congestiva afecta tambin la capacidad de los riones de desechar el sodio y el agua, y esto conduce a ms inflamacin.

NOMBRES ALTERNATIVOS ICC; Falla cardaca; Insuficiencia cardaca congestiva; Insuficiencia cardaca derecha; Insuficiencia cardaca izquierda EPIDEMIOLOGA Segn la Asociacin Americana del Corazn, las personas mayores de 40 aos de edad tienen una probabilidad de 1 en 5 de tener ICC en algn momento de su vida. Casi 5 millones de personas en los Estados Unidos, principalmente personas mayores, sufren de ICC, y el nmero sigue aumentando, registrndose alrededor de 400.000 casos nuevos cada ao. Esto se debe al hecho de que, en la actualidad, la gente vive ms y sobrevive a otros problemas mdicos, tales como los ataques cardacos, que aumentan el riesgo de padecer ICC. Las personas que sufren de otros tipos de enfermedades cardiovasculares tambin tienen un mayor riesgo de ICC. FACTORES DE RIESGO:

Ataques cardacos previos Enfermedad arterial coronaria Presin arterial alta (hipertensin) Latidos irregulares (arritmia) Enfermedad valvular cardaca (especialmente en las vlvulas artica y mitral) Cardiomiopata (enfermedad del msculo cardaco) Defectos cardacos congnitos (defectos de nacimiento) Abuso de alcohol y drogas

CAUSAS: La enfermedad puede afectar el lado derecho, el lado izquierdo o ambos lados del corazn.

La insuficiencia cardaca derecha significa que el ventrculo derecho del corazn pierde su funcin de bombeo.

La insuficiencia cardaca izquierda significa que la capacidad del corazn para bombear sangre desde el lado izquierdo del corazn est disminuida. El lado izquierdo del corazn normalmente recibe sangre rica en oxgeno de los pulmones y la bombea al resto del cuerpo.

La insuficiencia cardaca con frecuencia se clasifica ya sea como sistlica o diastlica.

La insuficiencia cardaca sistlica significa que el miocardio no puede bombear o expulsar muy bien la sangre fuera del corazn.

La insuficiencia cardaca diastlica significa que la cmara de bombeo del corazn no se llena con sangre.

A medida que se pierde la accin de bombeo del corazn, la sangre puede represarse en otras reas del cuerpo, produciendo congestin en los pulmones, el hgado, el tracto gastrointestinal, al igual que en los brazos y las piernas. Como resultado, hay una falta de oxgeno y nutricin a rganos, lo cual les causa dao y reduce su capacidad para funcionar adecuadamente. Quizs la causa ms comn de insuficiencia cardaca es la arteriopata coronaria, un estrechamiento de los pequeos vasos sanguneos que suministran sangre y oxgeno al corazn.

La insuficiencia cardaca tambin puede ocurrir cuando una enfermedad o una toxina debilita el miocardio o cambia su estructura. Tales eventos se denominan miocardiopatas y hay muchos tipos diferentes de ellas. Otros problemas del corazn que pueden causar insuficiencia cardaca son:

Cardiopata congnita Valvulopata cardaca Algunos tipos de ritmos cardacos anormales (arritmias)

Las enfermedades tales como enfisema, anemia severa, hipertiroidismo o hipotiroidismo, pueden causar o contribuir a la insuficiencia cardaca. SNTOMAS: Los sntomas permiten determinar qu lado del corazn no funciona

adecuadamente. Si el lado izquierdo del corazn no funciona bien (insuficiencia cardaca izquierda), se acumulan sangre y mucosidades en los pulmones. El paciente presenta disnea, se siente muy cansado y tiene tos (especialmente de noche). En algunos casos, los pacientes expulsan un esputo sanguinolento al toser. Si el lado derecho del corazn no funciona bien (insuficiencia cardaca derecha), se acumula lquido en las venas porque la sangre circula ms lentamente. Los pies, las piernas y los tobillos comienzan a hincharse. Esta hinchazn se denomina edema. A veces el edema puede extenderse a los pulmones, el hgado y el estmago. Debido a la acumulacin de lquido, el paciente tiene la necesidad de orinar con mayor frecuencia, especialmente de noche. La acumulacin de lquido adems afecta a los riones, reduciendo su capacidad para eliminar sal (sodio) y agua, lo cual puede dar lugar a una insuficiencia renal.

Cuando se trata la ICC, los riones generalmente vuelven a funcionar normalmente. A medida que la insuficiencia cardaca empeora, el corazn se debilita y comienzan a manifestarse los siguientes sntomas:

Dificultad para respirar o permanecer acostado. Cansancio, debilidad e incapacidad para hacer ejercicio o realizar actividades fsicas.

Aumento de peso debido al exceso de lquido. Dolor en el pecho. Falta de apetito o indigestin. Venas hinchadas en el cuello. Piel fra y hmeda. Pulso rpido o irregular. Agitacin, confusin, falta de concentracin y problemas de la memoria. Tos Inflamacin de los pies y los tobillos, Ascitis Sensacin de percibir los latidos cardacos (palpitaciones) Dificultad para dormir

Otros sntomas pueden abarcar:

Disminucin de la produccin de orina Nuseas y vmitos Necesidad de orinar en la noche

DIAGNOSTICO: La mayora de los mdicos pueden hacer un diagnstico provisional de ICC basndose en la presencia de edema y la falta de aliento.

Con un estetoscopio, auscultar el pecho para tratar de detectar los estertores crepitantes que indican la presencia de lquido en los pulmones, el sonido caracterstico de vlvulas defectuosas (soplo cardaco) o la presencia de latidos muy rpidos. Dando sobre el pecho ligeros golpes con los dedos (percusin), puede determinar si hay lquido acumulado.

Una radiografa de trax puede mostrar si el corazn est agrandado y si hay lquido en los pulmones o alrededor de ellos.

Puede realizarse una electrocardiografa (ECG) para detectar latidos irregulares (arritmia) y esfuerzo cardaco. La electrocardiografa tambin puede indicar si el paciente ha sufrido un ataque al corazn.

Puede realizarse una ecocardiografa para evaluar el funcionamiento de las vlvulas, el movimiento de la pared cardaca y el tamao del corazn. Una medida que tpicamente se toma durante una ecocardiografa es la fraccin de eyeccin ventricular izquierda o FEVI del corazn. Durante un latido cardaco, que es una accin de bombeo en dos fases, el corazn se contrae y se relaja. Cuando el corazn se contrae, expulsa (o eyecta) la sangre de los ventrculos. Cuando el corazn se relaja, los ventrculos se llenan de sangre. Por ms fuerte que sea la contraccin, el corazn nunca eyecta toda la sangre de los ventrculos. La FEVI es el porcentaje de sangre expulsada del ventrculo izquierdo con cada latido. La FEVI en un corazn sano es de entre un 55 y 70 por ciento. La FEVI puede ser menor si el corazn ha sido daado. Otras tcnicas imagenolgicas, tales como la ventriculografa nuclear y la angiografa, permiten confirmar el diagnstico y determinar la gravedad de la enfermedad cardaca.

TRATAMIENTO Existen diversos tratamientos que ayudan a reducir el esfuerzo del corazn, entre ellos, los cambios en el estilo de vida, los medicamentos, las intervenciones transcatter y la ciruga. Cambios en el estilo de vida

Si fuma, deje de hacerlo. Aprenda a controlar la presin sangunea, los niveles de colesterol y la diabetes.

Siga una dieta moderada, baja en caloras, grasas saturadas y sal. Limite su consumo de alcohol. Limite su consumo de lquidos. Psese todos los das para poder detectar una acumulacin de lquido. Comience un programa de ejercicios aerbicos aprobado por el mdico. Realcese un estudio de deteccin de la apnea obstructiva del sueo (AOS), si sospecha que la padece. En los pacientes con ICC, la AOS puede agravar la enfermedad debido al esfuerzo al que se ve expuesto el corazn durante el sueo.

Medicamentos Los estudios demuestran que los medicamentos tambin ayudan a mejorar el funcionamiento del corazn, permitiendo al paciente hacer ejercicio y disfrutar de otras actividades fsicas ms fcilmente. Los siguientes medicamentos se administran comnmente a pacientes con ICC:

Diurticos, que ayudan a eliminar el lquido excesivo del organismo.

Inotrpicos, tales como la digital, que aumentan la capacidad de bombeo del corazn.

Vasodilatadores, tales como la nitroglicerina, que abren los vasos sanguneos estrechados.

Bloqueantes clcicos, que mantienen abiertos los vasos sanguneos y disminuyen la presin arterial.

Betabloqueantes, que han demostrado ser eficaces para aumentar la capacidad de hacer ejercicio y mejoran los sntomas con el tiempo.

Inhibidores de la enzima convertidora (ECA), que mantienen dilatados los vasos sanguneos y reducen la presin arterial.

Bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, que mantienen dilatados los vasos sanguneos y reducen la presin arterial.

Intervenciones coronarias percutneas

Angioplastia: Un procedimiento utilizado para abrir las arterias estrechadas por acumulaciones de placa grasa. Se realiza en un laboratorio de cateterizacin cardaca. Los mdicos emplean un tubo largo y delgado denominado catter que lleva un pequeo globo (o baln) en la punta, el cual se infla en el lugar de la obstruccin de la arteria para comprimir la placa grasa contra la pared arterial.

Implantacin de stent: Se realiza junto con la angioplastia con baln. El stent es una malla metlica de forma tubular que se implanta en la zona de la arteria obstruida por placa. El stent, montado sobre un catter que tiene un globo en la punta, se introduce por la arteria y se ubica en el lugar de la obstruccin. A continuacin, se infla el globo, lo cual abre el stent. Luego se retira el catter con el globo desinflado, dejando el stent en su lugar. El stent abierto mantiene abierta la arteria e impide que sta se contraiga.

Tratamiento con frmacos inotrpicos: Aumenta la capacidad de bombeo del corazn. El medicamento se administra a travs de un pequeo catter que se coloca directamente en una arteria.

Procedimientos quirrgicos

Reparacin o reemplazo de vlvula cardaca Implantacin de marcapasos Correccin de defectos cardacos congnitos Bypass coronario Dispositivos de asistencia mecnica Trasplante de corazn

La mejor manera de prevenir la insuficiencia cardaca es practicar hbitos de vida sana que reduzcan las probabilidades de padecer una enfermedad del corazn. Tambin es importante averiguar si uno tiene algn factor de riesgo que contribuya a la insuficiencia cardaca, tal como hipertensin arterial o enfermedad arterial coronaria. Muchos pacientes con insuficiencia cardaca congestiva pueden ser tratados con xito, generalmente con una intervencin coronaria percutnea. PRONSTICO La insuficiencia cardaca es un trastorno grave. Por lo general, la insuficiencia cardaca es una enfermedad crnica que puede empeorar con infeccin u otro estrs fsico. Muchas formas de insuficiencia cardaca se pueden controlar con medicamentos, cambios en el estilo de vida y el tratamiento de cualquier trastorno subyacente.

COMPLICACIONES

Ritmos cardacos irregulares que pueden ser mortales Edema pulmonar Insuficiencia cardaca total (colapso circulatorio)

POBLACIN OBJETIVO Paciente adulto que son ingresados a la UCI con criterios clnicos de ICC.

OBJETIVO Brindar una atencin de Enfermera en forma efectiva y eficaz, m programando todas las actividades necesarias para una atencin integral y continuada del paciente .

PERSONAL RESPONSABLE Enfermera Intensivista

PLANEAMIENTO Y EJECUCIN (00029) DISMINUCIN DEL GASTO CARDIACO La cantidad de sangre bombeada por el corazn parasatisfacer las demandas metablicas del cuerpo TAXONOMIA II DOMINIO: 4 Actividad/reposo es inadecuada

CLASE:4 Respuesta cardiovascular/pulmonar

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA Disminucin de gasto cardiaco (00029) Relacionado con: Alteracin de la precarga (alteracin de la frecuencia cardaca o del ritmo cardaco), alteracin de la fraccin de eyeccin, de la contractibilidad cardiaca y alteracin de la postcarga (piel fra, diaforesis, disnea, disminucin de la RVS, oliguria y cambios en la PA). Evidenciado por: Cambios en el ECG, cambios enzimticos, clnica mdica

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (0400)Efectividad DOMINIO de la bomba cardaca Salud CLASE fisiolgica (II) Cardiopulmonar (E)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO Complejo 2: Fisiolgico CLASE N: Control de la perfusin tisular

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (4044)CUIDADOS CARDIACOS: AGUDOS

ACTIVIDADES 1. Monitorizar y controlar la FC, PAM su ritmo e intensidad, los sonidos cardiacos y pulmonares y el nivel de conciencia cada hora. 2. Tomar un electrocardiograma de 12 derivaciones. 3. Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia. 4. Administrar tratamiento farmacolgico segn ordenes mdicas y valorar la respuesta del enfermo en forma continua. 5. Tomar medidas que garanticen el reposo fsico, un ambiente tranquilo. Evitar las molestias innecesarias, las temperaturas extremas.

CRITERIOS DE EVALUACION
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente Sustancialment comprometid e o comprometido 040019 Presin sangunea diastlica Presin sangunea sistlica Pulso perifricos 5 4

Moderadamente Levemente comprometido comprometid o 3 2

No comprometid o 1

040001

040006 5 040008 Coloracin de la piel 4 3 2 1

040013 edema perifrico

(00026)Exceso de volumen de lquidos Estado en el que un individuo experimenta deshidratacin vascular, celular o intracelular, relacionada con un fallo de los mecanismos compensadores. TAXONOMIA II Dominio 2 Nutricin CLASE: 5 Hidratacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (00026)Exceso de volumen de lquidos Relacionado con:Compromiso de los mecanismos reguladores. Exceso de aporte de lquidos. Exceso de aporte de sodio. Evidenciado por:Edema en miembros inferiores. Disminucin del flujo urinario.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (601)equilibrio DOMINIO hdrico Salud fisiolgica (II) CLASE F. Eliminacin.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO:2: Fisiolgico Complejo CLASE N: Control de la perfusin tisular:

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (4130)MONITORIZACIN DE LQUIDOS

ACTIVIDADES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Limitar el exceso de lquidos Realizar balance hdrico estricto en 24 horas. Comprobar los niveles de electrolitos en sangre y orina Control de peso: aumenta o disminuye. Medir permetro abdominal para descartar hepatomegalia o ascitis. Observar edemas en miembros inferiores, regin sacra: permanece sentado mucho tiempo, Edema blanco con fvea, la piel sobre el edema es brillante y puede rezumar si se aplica presin. 6. Monitorizar y controlar la FC, FR y presin sangunea.

RESULTADO ESPERADO
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente Sustancialment comprometid e o comprometido 060101 Presin arterial Presin media 060102 Presin central 060103 060116 060119 Hidratacin Hematocrito 5 5 4 4 venosa 5 4 5 4 4

Moderadamente Levemente comprometido comprometid o 3 3 2 2

No comprometid o 1 1

arterial 5

3 3

2 2

1 1

060120

Densidad especfica urinaria

060112 Edema perifrico 060117 Humedad membranas mucosas

de 5

Deterioro del intercambio gaseoso (00030) Estado en el que un individuo experimenta un desequilibrio entre la captacin de oxgeno y la eliminacin de dixido de carbono.

TAXONOMIA II

DOMINIO: 3 ELIMINACION

CLASE:4 Respuesta cardiovascular/pulmonar

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA Deterioro del intercambio gaseoso (00030) Relacionado con:Desequilibrio ventilacin perfusin Evidenciado por:por gasometra arterial alterada, disnea, agitacin, y murmullos

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (0402) DOMINIO Estado respiratorio: Intercambio gaseoso Salud fisiolgica (II) CLASE Cardiopulmonar (E)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO:2: Fisiolgico Complejo CLASE K: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (3140) MANEJO DE LAS VAS AREAS MONOTORIZACIN RESPIRATORIA (3350)

ACTIVIDADES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Colocacin del paciente en posicin semifowler Monitorizacin de los signos vitales y la saturacin de oxigeno Evaluacin peridicamente de los signos de hipoxia tisular (cianosis). Control de AGA y electrolitos sricos. Auscultacin de ambos campos pulmonares. Reducir al mnimo las ocasiones que producen disnea y fatiga: movilizaciones innecesarias, tiempo prolongado durante aspiraciones de secreciones.

RESULTADO ESPERADO

INDICADOR (ES)

ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente Sustancialment comprometid e o comprometido Intercambio 5 alveolar de Co2 y O2 Pao2 -PaCo2 5 4

Moderadamente Levemente comprometido comprometid o 3 2

No comprometid o 1

040208 040209 040203

Disnea reposo

en 5

040202

040205

5 Facilidad de la respiracin inquietud 5

040206

cianosis

040207

somnolencia

040214

Equilibrio entre 5 ventilacin y perfusin

(00092) Intolerancia a la Actividad Estado en el que un individuo no tiene energa fisiolgica o psicolgica suficiente para resistir o completar las actividades diarias exigidas o deseadas. TAXONOMIA II DOMINIO: 11 Seguridad / Proteccin CLASE: 2 Lesin Fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (00092) Intolerancia a la Actividad Relacionado con:Disminucin de las reservas cardiacas Reposo en camao inmovilidad Debilidad generalizada ,Desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno Y Estilo de vida: sedentarismo Evidenciado por:Malestar disnea de esfuerzo

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (0005) Tolerancia a la actividad DOMINIO Salud fisiolgica (II) CLASE Mantenimiento de la energa (a))

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: bsico. 1. Fisiolgico CLASE : A Control de actividad y ejercicio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 0180Manejo de Energa: Tratar o evitar fatiga y mejorar las funciones

ACTIVIDADES 1. Ayudar al paciente en su autocuidado: alimentacin, vestido. 2. Mantener aseo personal (bao en cama, lavado de cara, aseo de cavidades, higiene bucal) 3. Reducir al mnimo las ocasiones que producen disnea y fatiga: movilizaciones innecesarias. 4. Explicar a la paciente el porque de sus limitaciones fsicas

CRITERIO DE RESULTADO
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente Sustancialment comprometid e o comprometido 000501 Saturacin oxigeno respuesta actividad de 5 en ala 4

Moderadamente Levemente comprometido comprometid o 3 2

No comprometid o 1

FR respuesta a 5 al actividad 000503 Esfuerzo respiratorio respuesta actividad 5 en ala

000518

000502

5 Frecuencia cardaca en respuesta a la actividad

Ansiedad(00146) Sensacin vaga y desasosegante cuya fuente es una frecuencia Inespecfica o desconocida para el individuo, TAXONOMIA II DOMINIO: 9 CLASE:2 Afrontamiento/tolerancia al Respuestas de afrontamiento estrs

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA Ansiedad (00146). - Relacionado con:Amenaza de cambio en el estado de salud ,Cambios en el entorno Evidenciado por:Nerviosismo, Miedo, Inquietud.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO (1404 DOMINIO )Autocontrol ESPERADO del miedo CLASE :CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE SALUD (4) Conducta salud. (Q) de

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO 3: Conductual CLASE T: Fomento de la comodidadpsicolgica

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 5820 Disminucin de la ansiedad

ACTIVIDADES 1. Explicar a pacientes y familiares en que consiste la enfermedad y sus pronsticos. 2. Administra medicamentos que reduzcan la ansiedad, si, estn prescritos. 3. Facilitar la identificacin por parte del paciente de esquemas de respuestas habituales a la ansiedad 4. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de ms ansiedad 5. Reforzar la confianza del paciente con el personal involucrado 6. Explicar cada procedimiento a seguir

CRITERIO DE RESULTADO
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente Sustancialment comprometid e o comprometido 140403 Busca 5 informacin sobre su salud para reducir el miedo 4

Moderadamente Levemente comprometido comprometid o 3 2

No comprometid o 1

140411

Mantiene relaciones sociales

las 5

140414

Mantiene el 5 funcionamiento fsico

140417

Controla respuesta miedo

las 5 del

140403

Busca 5 informacin para reducir el miedo

(00004) Riesgo de infeccin estado en el que un individuo presenta un riesgo aumentado de invasin por microorganismos patgenos. TAXONOMIA II DOMINIO: Seguridad/proteccin 11 CLASE 1: Infeccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (00004) Riesgo de infeccin Relacionado con:Procedimientos invasivos.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO (1807)CONOCIMIENTO: DOMINIO SALUD CLASE Sintomatologa. ESPERADO CONTROL DE LA PERCIBIDA. (V). INFECCIN ( 5)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO 2: Fisiolgico Complejo CLASE : M: Termorregulacin

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (3900) Regulacin de la temperatura

ACTIVIDADES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Control de la temperatura. Lavado de manos por cada procedimiento que se le realice. Asepsia correcta al realizar procedimientos invasivos. Poner en practica las precauciones universales Verificacin de las fechas de colocacin de vas y sondas. En cada turno Cambiar el equipo de cuidados del paciente segn protocolo

CRITERIO DE RESULTADO
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN

Extenso

Sustancialmente Extenso

Moderadamente Extenso

Levemente Extenso

Ninguno

180706 180704

Descripcin procedimientos monitorizacin

de 5 de

Descripcin de los 5 signos y sntomas Descripcin de las 5 prcticas que reducen la transmisin i-

180703

GUA N 5

El traumatismo encfalo craneano (TEC) (CIE S06.9) ASPECTOS GENERALES Los traumatismos craneales se producen cuando la fuerza mecnica se trasmite al tejido cerebral. Los mecanismos de lesin incluyen traumatismos penetrantes y contusiones en la cabeza. Las lesiones penetrantes pueden producirse por penetracin de un cuerpo extrao que daa directamente al tejido cerebral. Las contusiones son el resultado de las fuerzas de aceleracin, desaceleracin y rotacin. Las lesiones por aceleracin se producen cuando el cerebro ha sido golpeado por un objeto. La desaceleracin provoca que el cerebro se aplaste contra el crneo, una vez chocado contra algo.

Fisiopatologa: Los traumatismos craneales pueden dividirse en dos

categoras: lesiones primarias y secundarias. Lesiones Primarias: Se producen durante el impacto debido a las fuerzas dinmicas de aceleracin, desaceleracin y rotacin. Estas lesiones incluyen contusiones, desgarros, lesiones por cizallamiento y hemorragias. Lesiones Secundarias: Se originan por alteraciones fisiolgicas que se producen tras la lesin primaria. La hipoxia, hipercapnea, hipotensin, edema cerebral y la hipertensin constante, pueden producir lesiones secundarias. Cada uno de estos factores, debido a la lesin tisular, puede contribuir a aumentar de forma significativa la PIC.

Clasificacin: Las lesiones cerebrales se clasifican segn las alteraciones o

prdidas funcionales que producen, como fracturas de crneo, concusin, contusin, hematomas.

Fracturas de crneo: Las lesiones ceflicas pueden ir acompaadas de fracturas, como las fracturas deprimidas que se producen cuando la tabla exterior del crneo sufre una depresin y puede quedar por debajo de la tabla interior craneal adyacente, la duramadre puede estar intacta o no, se pueden encontrar en la herida pelos, suciedad u otros objetos.

Manifestaciones Clnicas: Los principales sntomas son especficos del

sistema neurolgico; reduccin del nivel de conciencia, inquietud, irritabilidad, confusin, cefalea. Otras manifestaciones ms graves son; anomalas pupilares, nauseas, vmitos y cambios en las constantes vitales, puede existir dao de tronco cerebral, como prdida de reflejo de vmitos y deglucin.

Tratamiento: El objetivo del tratamiento es reducir el aumento de la presin

intracraneal Tratamiento quirrgico: La ciruga es un tratamiento muy frecuente para las lesiones ceflicas, existen dos mtodos la trepanacin, apertura de agujeros en el crneo, mediante los cuales permiten evacuar los cogulos cerebrales. Y la craneotoma, es la abertura quirrgica del crneo para poder acceder al cerebro, esta tcnica pude emplearse para extirpar un tumor, aneurisma, tambin puede utilizarse en las fases posteriores de una lesin ceflica para evacuar un hematoma que no se pueda evacuar por trepanacin. Tratamiento farmacolgico: El esteroide ms utilizado es la dexametasona. El manitol es un diurtico osmtico de elevado peso molecular, que arrastra consigo lquido del espacio intravascular al extravascular, con lo que incrementa el gasto urinario y reduce el edema cerebral. Los antibiticos se emplean para combatir las infecciones de los pacientes con lesiones ceflicas. Tratamiento nutricional: Un objetivo fundamental en estos pacientes es mantener el equilibrio nutricional. El estrs fsico de la lesin induce en el paciente un periodo de hper catabolismo. Los esteroides que suelen emplearse en el

tratamiento favorecen en el catabolismo. Sin un apoyo nutricional adecuado, puede producirse malnutricin por un balance nitrogenado negativo. Como consecuencia de ello, el paciente puede sufrir emaciacin muscular, problemas en la cicatrizacin de las heridas, inmuno suficiencias y mal absorcin. Para tratar de prevenir estos problemas, hay que proceder a la alimentacin por sonda o a la hper alimentacin lo antes posible.

Complicaciones Potenciales: Son Edema cerebral Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica y dibetes inspida lceras de stress Trastornos convulsivos Meningitis Hipertermia / hipotermia.

POBLACIN OBJETIVO Paciente adulto que son ingresados a la UCI con criterios clnicos de TEC. OBJETIVO Brindar una atencin integral y continua al paciente; de modo tal que permita la mxima recuperacin y prevenir lesiones.

PERSONAL RESPONSABLE Enfermera Intensivista

(00049) Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal Compromiso de la dinmica de los mecanismos que normalmente compensan un aumento del volumen intracraneal, resultando en repetidos aumentos

desproporcionados de la presin intracraneal (PIC) de referencia en respuesta a una variedad de estmulos nocivos o no

TAXONOMIA II

DOMINIO: 9Afrontamiento/tolerancia al estrs

CLASE: 3: Estrs neurocomportamental Respuestas conductuales que reflejan la funcin nerviosa y cerebral

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (00049) Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal Relacionado con: Lesin cerebral Descenso de la presin de la perfusin cerebral. Hipotensin sistmica. Hipertensin intracraneal. Evidenciado por TAC cerebral, Glasgow 8 Aumento sostenido de la PIC 10-15 mmHg Descenso de la presin de perfusin cerebral 50 a 60 mmHg Hipotensin sistmica con hipertensin intracraneal

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (0909)estado Neurolgico DOMINIO Salud fisiolgica (II) CLASE Neurocognitiva. ( J)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO 2: Fisiolgico Complejo. CLASE I: Control neurolgico

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (2540)MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL 2540: Manejo del edema cerebral 2550: Mejora de la perfusin cerebral 2590: Monitorizacin de la presin intracraneal 2620: Monitorizacin neurolgica

ACTIVIDADES Suministrar sedacin y analgesia Administrar anticonvulsivantes. Toma de muestras de laboratorio: evaluar glicemias Aga y electrolitos: Paco2, sodio y osmolaridad. CFV, mantener una PAM apropiada Colocar cabecera 30. Monitorizar la respuesta neurolgica del paciente Restringir la administracin de lquidos. Realizar los ajustes del respirador para mantener Paco2 en los niveles prescritos. Monitorizar PVC.

Monitorizar el estado respiratorio: fr., ritmo yprofundidad de las respiraciones, niveles Paco2, ph. Y bicarbonato. Controlar la ingesta y la eliminacin. Comprobar el pulso y la presin sangunea. Hper ventilar antes de proceder a la aspiracin. Mantener la T normal

CRITERIO DE RESULTADO

INDICADOR (ES)

ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente comprometi do 09090 Funcin neurolgicaConcienc ia 090903 090903 Funcin neurolgica Funcin sensitiva/motor De pares craneales 090905 Funcin neurolgica: 5 Autnoma. Funcin 090902 090908 090909 neurolgica: Control motor central Tamao pupilar. Reactividad pupilar. 5 5 5 5 5

Sustancialmente comprometido

Moderadamente comprometido

Levemente comprometido

No comprometido

4 4

3 3

2 2

1 1

090906

Presin intracraneal

090911

Patrnrespiratorio. 090912 vitales Constante

090912

Constante vitales

(00032)Patrn respiratorio ineficaz Estado en el que la inspiracin y/o la espiracin del individuo no permiten una ventilacin adecuada.

TAXONOMIA II

DOMINIO: 4 Actividad/reposo

CLASE: 4Respuestas cardiovasculares/respiratorias

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (00032)Patrn respiratorio ineficaz Relacionado con:Disfuncin neuromuscular. Fatiga de los msculos respiratorios.

Evidenciado por Dolor Polipnea Pa Co2, Pa O2 alterados

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (0403)Estado Respiratorio: Ventilatorio (0410) Respiratorio Estado DOMINIO Salud fisiolgica (II) CLASE Cardiopulmonar (E)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: 2: Fisiolgico Complejo CLASE K: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (3390)Ayuda a la ventilacin

ACTIVIDADES Mantener una va area permeable. Colocar al paciente de forma tal que facilite la concordancia ventilacin/perfusin. Ayudar en los frecuentes cambios de posiciones. Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama). Monitorizar los niveles de gases de la sangre arterial, SAT O2, Svo2, CO2 corriente final.Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminucin o ausencia de ventilacin y presencia de sonidos extraos. Observar si hay fatiga muscular respiratoria. Administrar medicacin adecuada contra el dolor para evitar hipo ventilacin.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO 2: Fisiolgico Complejo CLASE K: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (3140)Manejo de las Vas Areas

ACTIVIDADES Realizar aspiracin endotraqueal y nasotraquel. Regular la administracin de lquidos para optimizar el equilibrio de lquidos. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO 4: Seguridad CLASE V: Control de riesgos

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (6680 Monitorizacin de los signos Vitales

ACTIVIDADES Controlar peridicamente PA, FC, T y estado respiratorio. Controlar peridicamente la oximetra de pulso. Mantener un dispositivo de control de temperatura. Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio. (Profundidad y simetra). Controlar peridicamente los sonidos pulmonares. Observar si hay cianosiscentral y perifrica. Observar si hay relleno capilar normal.

CRITERIO DE RESULTADO
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN Gravemente Sustancialmente comprometido comprometido 040301 Fr. Ausencia utilizacin 040302 040303 de la 5 4 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 2 No comprometido 1

Ritmo respiratorio

4 4

3 3

2 2

1 1

Profundidad de la 5 respiracin

040304

. Expansin 5 torcica simetrica Ausencia de la 5 utilizacin de msculos accesorios Ausencia de Ruidos respiratorios patolgicos 5

040309

040310

040319

Ruidos respiratorios auscultacin

5 a la

040324 041001

Volumen corriente Ausencia fiebre de

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

041002

Ausencia ansiedad

de 5

(00132)Dolor agudo Estado en el que el individuo experimenta y comunica la presencia de una molestia grave o de una sensacin incmoda.

TAXONOMIA II

DOMINIO:12 Confort

CLASE: 1 Confot fsico

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (00132)Dolor agudo Relacionado con:Agentes fsicos (traumatismo) Evidenciado por facies de dolor, taquicardia, taquipnea, diaforesis, cambios en el patrn del sueo

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (2102) Nivel dolor del DOMINIO (5): SALUD CLASE PERCIBIDA. (V). Sintomatologa.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: bsico. 1. Fisiolgico CLASE E: Fomento de la comodidad fsica

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (1400): Manejo del dolor

ACTIVIDADES Realizar una valoracin del dolor duracin, frecuencia Desencadenante.. Observacin de Claves no verbales. Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes Medicar antes de una actividad para aumentar la participacin aunque valorando el peligro de la sedacin. Monitorear el grado de satisfaccin del paciente con el control del dolor a intervalos especficos calidad, intensidad, factor.

CRITERIO DE RESULTADO
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN Gravemente Sustancialmente comprometido comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido

210110 Movilidad fsica alterada 210112

Estado de nimo 5 alterado

Trastorno sueo

del 5

210113

. Movilidad fsica 5 alterada

(00002)Desequilibrio nutricional por defecto Estado en el que un individuo experimenta una ingesta de nutrientes insuficiente para cubrir las necesidades metablicas.

TAXONOMIA II

DOMINIO:2 Nutricin

CLASE 1 Ingestin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (00002) Desequilibrio nutricional por defecto Relacionado con:incapacidad para ingerir alimentos Evidenciado porpor presencia de SNG a gravedad, RH ausentes, abdomen tenso, estado neurolgico.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (1008) Estado Nutricional DOMINIO :Salud Fisiolgica II CLASE Nutricional (K)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO:1. Fisiolgico bsico. CLASE D: Apoyo nutricional

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (1100): Manejo de la nutricin.

ACTIVIDADES Observar caractersticas del residuo gstrico, y evaluar cantidad BHE

CRITERIO DE RESULTADO
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente Sustancialmente comprometido comprometido

Moderadamente comprometido

Levemente comprometido

No comprometido

100806

Otros: Sonda naso 5 gstrica a gravedad

(00027) Dficit de volumen de lquidos Estado en el que un individuo experimenta deshidratacin vascular, celular o intracelular, relacionada con un fallo de los mecanismos compensadores.

TAXONOMIA II

DOMINIO:2 Nutricin

CLASE: 5 Hidratacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (00027) Dficit de volumen de lquidos Relacionado con:falla de los mecanismos compensadores, Evidenciado porpoliuria

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (0601) Equilibrio hdrico DOMINIO Salud fisiolgica ( II) CLASE lquidos y electrolitos (G)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO:1. bsico. Fisiolgico CLASE :Control de la eliminacin

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA(0550): Manejo de la eliminacin urinaria

ACTIVIDADES Vigilar los valores de laboratorio Administrar suplementos de potasio descrito Monitorizar las funciones renales y EKG. Posicin semifowler Observar si hay sntomas de insuficiencia respiratoria Control de balance hdrico estricto.

CRITERIO DE RESULTADO
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente Sustancialmente comprometido comprometido

Moderadamente comprometido

Levemente comprometido

No comprometido

060118

Electrolitos sricos

(00008) Termorregulacin inefectiva Estado en el que la temperatura corporal de un individuo flucta entre la hipotermia y la hipertermia

TAXONOMIA II

DOMINIO:11Seguridad/proteccin CLASE: 6 Termorregulacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (00008) Termorregulacin inefectiva Relacionado con: traumatismo Evidenciado porvalores altos de temperatura.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (0800) Termorregulacin DOMINIO Salud Fisiolgica (II) CLASE Regulacin metablica (I)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO:2: Fisiolgico Complejo. CLASE :M: Termorregulacin

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (3900)Regulacin de la temperatura

ACTIVIDADES comprobar la temperatura al menos cada dos horas si procede controlar la presin sangunea, pulso y la respiracin si procede observar y registrar si hay sntomas de hipertermia

CRITERIO DE RESULTADO
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente Sustancialmente comprometido comprometido

Moderadamente comprometido

Levemente comprometido

No comprometido

080002

Temperatura corporal

080012

Frecuencia pulso

de 5

080013

Fr

(00046) Deterioro de la integridad cutnea Estado en el que la piel de un individuo est alterada desfavorablemente

TAXONOMIA II

DOMINIO:11 Seguridad/proteccin

CLASE: 2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (00046) Deterioro de la integridad cutnea Relacionado con: inmovilidad prolongada Evidenciado porinterrupcin de la continuidad de la piel.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (1101) Integridad tisular DOMINIO Salud fisiolgica ( II) CLASE Integridad tisular (L)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO2: Fisiolgico Complejo CLASE L: Control de la piel/herida

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (3584): Cuidados de la piel

ACTIVIDADES Cuidados de traccin y movilizacin: Mantener la posicin correcta de la cama para mantener la traccin Movilizacin en bloque Vigilar la piel y prominencias seas Vigilar la circulacin y movimiento de la extremidad afectada Administrar cuidados adecuados a la piel en los puntos de friccin

CRITERIO DE RESULTADO
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente Sustancialmente comprometido comprometido

Moderadamente comprometido

Levemente comprometido

No comprometido

110104

Hidratacin

110111

Perfusin tisular

(00004) Riesgo de infeccin Estado en el que un individuo presenta un riesgo aumentado de invasin por microorganismos patgenos.

TAXONOMIA II

DOMINIO:11 Seguridad/proteccin

CLASE: 1 Infeccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA (00004) Riesgo de infeccin Relacionado con: procedimientos invasivos y defensas primarias inadecuadas (lesin de tejidos, traumatismo).

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO ESPERADO (0703) Estado Infeccioso DOMINIO Salud fisiolgica ( II) CLASE Respuesta inmune (H)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO4: Seguridad. CLASE V: Control de riesgos

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (6540) Control de infecciones

ACTIVIDADES Cambiar el equipo de cuidado de paciente segn protocolo. Lavarse las manos antes y despus de cada actividad Poner en prctica las precauciones universales Mantener un sistema cerrado en la monitorizacin hemodinmica invasiva Garantizar un manipulacin asptica de las lneas centrales Administrar terapias antibitica

CRITERIO DE RESULTADO
INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIN

Gravemente Sustancialmente comprometido comprometido

Moderadamente comprometido

Levemente comprometido

No comprometido

070307

Fiebre Aumento leucocitos de

070326

Aumento leucocitos

de 5

BIBLIOGRAFA

IYER TAPPICH. Proceso de Enfermera y Diagnstico de Enfermera. 2da. Edicin. Espaa. Editorial Interamericana. 1993. BEARE, Patricia G. y MYERS, Judith L. El Tratado de Enfermera Mosby. Volumen IV. Espaa. HarcourtBrace. 1998. POTTER, Patricia y PERRY, Anne G. Fundamentos de Enfermera. 5ta. Edicin. Volumen II. Espaa. Ediciones HarcourtBrace. 2002. CARPENITO, Linda J. Diagnstico de Enfermera y Aplicacin a la Prctica Clnica. 5ta. Edicin. Espaa. Interamericana Mc Graw-Hill. 2003. CORTEZ, Gloria y CASTILLO, Francisca. Gua para aplicar Proceso de Enfermera. 4ta. Edicin. Febrero 2008 . BULECHEK, G.M. Ttulo Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). 5ta Edicin. Espaa. Editorial Elsevier. 2009 MOORHEAD, S. Ttulo Clasificacin de resultados de enfermera (NOC) 4ta. Edicin. Espaa. Editorial Elsevier. 2009 NANDA. Diagnsticos de Enfermera: Definiciones y clasificacin 2005 2006. Espaa. Editorial Elsevier. MINISTERIO DE SALUD. Insuficiencia respiratoria aguda. Disponible en: http://ftp2.minsa.gob.pe/docconsulta/.../oo.IRespiratoriaA.UCI.oct.o. artculo web Consultada el 24 de noviembre del 2010. Cuidados Intensivos de Enfermera, Urder, Lough, Stacy, Volumen 2, impreso en Espaa por HarcourtBrace Vademcum medico del Per, edic. Pablo Grimberg, Lima Peru 1998. Murray J F. 2010: El Ao del pulmn. Int J Tuberc Lung Dis. 2010; 14(1):1 4 Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P et al. Estrategia mundial para el diagnstico, gestin, y la prevencin de Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Resumen Ejecutivo. Am J RespirCrit Cuidado Med. 2007;176:532

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Manual de Merck : Informacin para elaborar el PAE. Clasificacin de Resultados de Enfermera (CRE), M. Johnson, M. Maas, S. Moorhead, Impreso en Espaa. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (CIE), M. Johnson, M. Maas, S. Moorhead, Impreso en Espaa. El Tratado de Enfermera de Mosby, Beare/ Myers, volumen 3, Impreso en Espaa por HarcourtBrace Cuidados Intensivos de Enfermera, Urden, Lough, Stacy, volumen 2, Impreso en Espaa por HarcourtBrace Fundamentos de Enfermera, tercera edicin, Impreso en Espaa por HarcourtBrace Vademecum Mdico del Per, ediciones Pablo Grimberg, Lima Per 1998.

CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL DISMINUIDA Definicin y Factores Relacionados Criterios de Resultado

Capacidad adaptativa intracraneal disminuida

Cdigo: 00049

Definicin: Compromiso de la dinmica de los mecanismos que normalmente compensan un aumento del volumen intracraneal, resultando en repetidos aumentos desproporcionados de la presin intracraneal (PIC) de referencia en respuesta a una variedad de estmulos nocivos o no Factores Relacionados: Lesiones cerebrales Aumento sostenido de la PIC 10-15 mmHg Descenso de la presin de perfusin cerebral 50 a 60 mmHg Hipotensin sistmica con hipertensin intracraneal Criterios de Resultado: 1 Equilibrio electroltico y cido bsico 2 Equilibrio hdrico 3 Estado neurolgico 4 Estado neurolgico: conciencia

Equilibrio electroltico y cido bsico

Cdigo: 0600

Definicin: equilibrio de electrlitos y no electrlitos en los compartimentos intracelular y extracelular Intervenciones: Manejo de electrolitos Manejo de lquidos/ electrlitos Manejo de lquidos Interpretacin de datos de laboratorio Monitorizacin de lquidos

Equilibrio hdrico

Cdigo: 0601

Definicin: equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo Intervenciones: Administracin de medicacin Interpretacin de datos de laboratorio Manejo de lquidos/ electrlitos Manejo de lquidos Manejo de la medicacin Monitorizacin de lquidos

Estado neurolgico

Cdigo: 0909

Definicin: medida a la que el sistema nervioso central y perifrico recibe, elabora y responde a los estmulos internos y externos Intervenciones: Administracin de medicacin Cambio de posicin: neurolgico Cuidados del catter de drenaje ventriculostoma/ lumbar Interpretacin de datos de laboratorio Manejo de la medicacin Manejo de la sensibilidad perifrica alterada Manejo de lquidos/ electrlitos Manejo de lquidos Manejo del edema cerebral Mejora de la perfusin cerebral Monitorizacin de la presin intracraneal (PIC) Monitorizacin de lquidos Monitorizacin neurolgica

Estado neurolgico: conciencia

Cdigo: 0912

Definicin:medida a la que un individuo est despierto, orientado y atiende al ambiente Intervenciones: Administracin de medicacin Interpretacin de datos de laboratorio Manejo de la medicacin Manejo del edema cerebral Mejora de la perfusin cerebral Monitorizacin de la presin intracraneal (PIC) Monitorizacin neurolgica