Intervencion Con Adolescentes Con Problemas de Salud Mental

Diplomado de Intervencin Diferenciada
Delincuencia Compleja
Trastornos de Salud Mental y Delitos Sexuales
Carolina Berros, Rodrigo Venegas, Beatriz Vizcarra, Ricardo Prez-Luco, Paula Alarcn, Marina Alarcn, Lorena Wenger, Marina Vargas, Sergio Chesta & Leonardo Lagos
Temuco, 04 de abril de 2013
Programa del Da: Viernes 06 de Diciembre de 2012

9:00 - 09:15 09:15 - 10:00 Revisin Prueba Conceptualizacin de delincuencia compleja Salud mental y delincuencia en adolescentes: evidencia internacional y nacional Tamizaje CESMA Validacin en Chile. Caf
11:00 11:30
11:30-13.00
Qu trastornos mentales coexisten con delincuencia en muestra FONDEF? Orientaciones para la intervencin en Salud Mental.
Almuerzo
13:00 14:30
14:30 16:30
16:30 17:00 17:00 19:00
Diplomado de Gestin de Intervenciones Diferenciadas: GID FONDEF D08i-1205
Caracterizacin de delitos sexuales en adolescentes

Caf Orientaciones para la intervencin en delitos sexuales
Delincuencia Compleja: Concepto

Corresponde a las variantes del comportamiento delictivo determinadas fuertemente por trastornos en salud mental, alteraciones en la personalidad o conflictos psicolgicos de carcter traumtico .

Condicin que aumenta el riesgo o gravedad del delito. Condicin que genera y mantiene el actuar delictivo. Comportamiento aislado o incomprensible desde un contexto general de comportamiento adaptativo.
Delincuencia Compleja: Formas

Corresponden a esta categora: Comorbilidad de delitos con trastornos de salud mental Delitos Sexuales Crmenes seriales.
Diplomado de Intervencin Diferenciada

Prevalencia Problemas de Salud Mental en adolescentes infractores
Marina Vargas
Temuco, 04 de abril de 2013
Prevalencia Problemas de Salud Mental en adolescentes infractores (Shufelt &Cocozza,

2006) 1400 jvenes, prevalencia de al menos 1 trastorno mental:
Prevalencia de un 33,2% en poblacin adolescente normal en Chile (Vicente et al., 2012)

Trastornos ms frecuentes (Shufelt &Cocozza,

2006)
Trastorno Prevalencia adolescentes infractores Prevalencia poblacin adolescente normal (Vicente et al., 2012)
Trastornos disruptivos y de conducta Abuso de sustancias
46,5% 49,3%
12,8% 10,1%
Trastornos de ansiedad
Trastornos del nimo
34,4%
18,3%
15,7%
8,6%
Al excluir trastornos disruptivos se obtiene 66,3% de prevalencia Al excluir Abuso de sustancias se obtiene 61% de prevalencia Al excluir ambos trastornos se obtiene 45,5% de prevalencia Ninguno de los dos trastornos explicara por si mismo la alta prevalencia
Trastornos ms frecuentes (Wasserman, Ko &

Reynolds, 2004)
Slo un 34% de los jvenes con diagnstico de ansiedad, trastorno del nimo y trastornos disruptivos han recibido tratamiento
Trastorno Algn trastorno de ansiedad Slo un trastorno de ansiedad % 18,9% 5,4% Mayor porcentaje *Fobia especfica 8,5%
Algn trastorno del nimo Slo trastorno del nimo

Algn trastorno disruptivo Slo trastorno disruptivo Algn trastorno de abuso de sustancias Slo trastorno abuso sustancias
9,1% 0,3%
31,8% 7,1% 49,3% 23%
*Depresin mayor 7,2%

*Trastorno de conducta 31,7% *Dependencia de marihuana 25%
Suicidio
Ideacin o intento suicida Nmero de jvenes N=296 %
Ideacin (mes anterior)

Intento Mes pasado A lo largo de la vida
27
9,1%
8 35
2,7% 11,8%
Comorbilidad (Shufelt &Cocozza, 2006)
El 79% cumple el criterio para 2 o ms diagnsticos El 60% cumple criterio para 3 o ms diagnsticos Prevalece comorbilidad entre abuso de sustancias, trastornos disruptivos y trastornos del nimo
Para dar respuesta a estas mltiples necesidades se requiere: Aumentar la colaboracin con otros actores Asegurar la continuidad de la atencin Habilidad de un equipo especializado
(Abram, Teplin, McClelland, & Dulcan, 2003)
Diferencias de gnero
Mujeres
Mayores riesgos de salud mental
(Wasserman, 2005)
Hombres
Prevalencia 67% Comparables en trastornos de conducta y abuso de sustancias Del 15% que presenta desorden mental severo 54,2% son hombres (Teplin
et al., 2002)
Prevalencia 80% Ms trastornos internalizantes Historias de trauma asociado

(Hennessey et al., 2004)
Del 15% que presentan trastorno mental severo78, 3% son mujeres

(Teplin et al., 2002)
12, 9% recibe tratamiento

65-80% de los jvenes con necesidades en salud mental no reciben tratamiento (Teplin et al., 2005)
41,3 % reciben tratamiento
Prevalencia de problemas de Salud Mental en Chile (Rioseco et al., 2009)

Presencia psicopatologa: infractores (64%), no infractores (18%) 46,9% de jvenes infractores presentan trastorno conducta 26% presenta consumo abusivo de alcohol 18 % presenta dependencia a otras sustancias un 31% de infractores est en el rango de inteligencia limtrofe y un 34% en normal lento (evaluado con wisc-r y wais)
ESTUDIO DIAGNSTICO DE LA SITUACIN ACTUAL DE LA ATENCIN EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRA PARA LA POBLACIN DE ADOLESCENTES QUE CUMPLEN CONDENA EN CIP CRC FUNDACIN TIERRA DE ESPERANZA, FEBRERO 2012
Objetivos Generales
Conocer las caractersticas de la demanda de atencin en salud mental y psiquiatra de los adolescentes condenados a rgimen cerrado Explorar y analizar las redes de apoyo asistenciales en salud mental y psiquiatra, tanto de la red SENAME como de salud pblica con la que cuentan las regiones
San Martn , 2012
Diplomado Intervencin Diferenciada FONDEF D08i-1205
Muestra
Adolescentes derivados inicialmente por los centros a equipo investigador
Graneros Limache
San Bernardo
Santiago
Totales
Total Mujeres Total Hombres Poblacin Total
1 28 29
0 63 63
0 201 201
7 0 7
8 292 300
San Martn , 2012

Instrumentos
Cuestionario de Tamizaje de Salud Mental para Adolescentes (CESMA, adaptado del SQUIFA ASSET) Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC IV)
Test de Matrices Progresivas de Raven Escala de Apoyo Social para Adolescentes (Seidman et al., 1995) San Martn , 2012
Descripcin CESMA
El CESMA FONDEF (Adaptado por Berrios, Chesta y Wenger) es un cuestionario de aplicacin rpida para un tamizaje amplio sobre los 8 problemas de salud mental ms comunes o importantes en la adolescencia:
Depresin Autoagresiones e ideacin suicida Ansiedad Reacciones a experiencias tales como el trastorno de estrs postraumtico Abuso de sustancias Dficit atencional con hiperactividad Trastornos psicticos
Tamizaje
En el contexto de este instrumento, entendemos el tamizaje como un proceso breve diseado para identificar a los jvenes que estn en mayor riesgo o tienen una mayor probabilidad de presentar trastornos que requieren atencin inmediata, intervencin, o una evaluacin ms profunda. No pretende ofrecer un diagnstico psiquitrico preciso, sino ms bien para identificar a los jvenes con problemticas particularmente complejas, que requieran respuestas rpidas o especializadas.
Seccin A CESMA
Esta seccin se centra en las primeras seis reas de salud mental, y para cada rea se realizan 2 preguntas, directamente al adolescente. Las preguntas se puntan de acuerdo a la siguiente escala:
No A veces S, a menudo =0 =1 =2
Seccin A CESMA
Consumo de drogas Puntaje Piensas que la droga domina tu vida y que su consumo est fuera de control? La idea de no consumir drogas te produce preocupacin, enojo o depresin? Puntaje total
Depresin Te sientes realmente triste o miserable? Te sientes desagradado contigo mismo o con tu vida?
Puntaje total
Puntaje
Seccin A CESMA
Se calcula la puntuacin total de las 6 reas de salud mental, y se consigna. El cuestionario indica las respuestas apropiadas para cada nivel de puntaje:
0/1 2 = No hay problema en esta rea = Considerar repetir el cuestionario en 4-6 semanas, o si
existe un cambio significativo en la situacin del joven

3/4 = Considerar derivacin para evaluacin
Seccin B CESMA
En esta seccin se busca explorar si el joven ha tenido anteriormente problemas de salud mental, ha sido atendido por profesionales o tratamientos previos.
Se le consulta directamente al adolescente.
Cualquier respuesta afirmativa lleva a recomendar la derivacin a evaluacin.

Seccin B CESMA
Si/No Alguna vez has recibido tratamiento para cualquiera de los temas que acabamos de conversar (depresin, trastorno de estrs postraumtico, ansiedad, uso de drogas / alcohol, autoagresiones)? Alguna vez has consultado con un mdico / consejero / terapeuta u otro profesional sobre cualquiera de estos temas?
Alguna vez has tomado pastillas / medicamentos relacionados con tu comportamiento o por cmo te sentas?
Seccin C CESMA
Esta seccin refiere a las reas de hiperactividad con dficit de atencin y a los sntomas psicticos. La puntuacin de estas preguntas se basan en la observacin directa del encuestador y las observaciones de otras personas que conocen al joven durante un perodo de tiempo prolongado; por tanto, estas preguntas no son formuladas directamente al joven. La puntuacin de este apartado es idntica a la de la seccin A.
Seccin C CESMA
TDAH / Hiperactividad Puntaje Presenta el joven una prolongada y severa hiperactividad y comportamientos impulsivos ms all de lo esperable? Se producen la hiperactividad y comportamiento impulsivo en todo momento y contexto? Puntaje total
Sntomas psicticos Puntaje Parece el joven excesivamente preocupado / suspicaz o malinterpreta con frecuencia las situaciones? Tiene el joven conductas extraas o parece responder a voces o ver cosas que no estn all? Puntaje total
Resumen de decisiones CESMA

Seccin A:
0 a 1 Sin problemas 2 Considerar repetir entre 4 y 6 semanas, o si ocurre un evento o cambio vital significativo en el joven 3/4 Considerar derivacin para evaluacin
Seccin B: Respuesta positiva a cualquier tem, considerar derivacin para

evaluacin
Seccin C:
0 a 1 Sin problemas 2 Considerar repetir entre 4 y 6 semanas, o si ocurre un evento o cambio vital significativo en el joven 3/4 Considerar derivacin para evaluacin
Evaluacin del CESMA

Despus de completar el cuestionario, los jvenes pueden ser categorizados de alguna de las 3 siguientes maneras:
Riesgo Bajo Riesgo Medio Riesgo Alto
Descripcin general DISC - IV

Es una entrevista estructurada desarrollada por el instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) y distintos investigadores de ese pas, basndose en el DSM-IV. Es el instrumento estructurado ms difundido que se utiliza en el diagnstico de problemas psiquitricos en nios y adolescentes, sin necesidad de ser aplicado por especialistas. Indaga respecto a 3 marcos temporales incluyendo el ltimo mes, los ltimos 12 meses y durante el transcurso de la vida. Permite el diagnstico de 34 trastornos mentales. Indaga respecto de los niveles de la significacin clnica de los sntomas, evalundola a partir del malestar o impedimento que producen los sntomas en distintos mbitos de desenvolvimiento.
Mdulos DISC - IV
Mdulo D: Esquizofrenia. Mdulo E: Trastorno de comportamiento disruptivo; este modulo incluye preguntas cerca de trastorno de dficit atencional DAH, T. oposicionista desafiante, trastorno de conducta. Mdulo F: Trastorno por uso de sustancias; incluye Abuso/dependencia de alcohol, dependencia de nicotina, Abuso y dependencia de marihuana y abuso y dependencia de otras sustancias.
Mdulos DISC - IV
Mdulo A: Trastornos de tipo ansioso incluyendo fobia social, ansiedad de separacin, fobia especfica, trastorno de pnico, agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, mutismo selectivo, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de estrs postraumtico. Mdulo B: Trastornos Miscelneos, donde se incluyen anorexia, bulimia, trastornos de la eliminacin, tics, pica y tricotilomana. Mdulo C: Trastornos del nimo donde se incluyen el trastorno depresivo mayor, distimia, y el episodio maniaco/hipomaniaco.
Procedimiento
Coordinaciones con los centros. Solicitud de consentimiento Tamizaje: CESMA Evaluacin: DISC-IV, Raven y Seidman.
300 jvenes cumplan con criterios de inclusin 244 aceptaron participar estudio 221 CESMA vlidos 202 pasan a evaluacin 183 DISC-IV vlidos, 194 Raven, 196 Seidman.
Resultado Global
Prevalencia Anual Presencia de al menos un trastorno de salud mental No 38,0% SI
62,0%
San Martn , 2012

Alarcn, Wenger & Prez-Luco Universidad de La Frontera, 2012
Resultados por Trastorno

Trastorno Cualquier Trastorno Cualquier Trastorno Disruptivo Cualquier Trastorno C. Sustancias Cualquier Trastorno Ansioso Cualquier Trastorno Afectivo Cualquier Trastorno Miscelneo Trastorno de Conducta Trastorno Oposicionista Desafiante Ansiedad de Separacin Trastorno Dficit Atencional Depresin Mayor Trastorno Obsesivo Compulsivo Fobia Especfica
N 137 91 86 73 32 6 70 30 28 27 23 23 22
Prevalencia Ao % Disc A 62 41,2 38,9 33 14,5 2,7 31,7 18,1 13,6 7,2 12,7 6,3 12,2 10,4 10,4 7,2 10,4 3,6 10 2,3
Disc D
16,3 5,9 5 10,4 6,3 3,6 0,5
San Martn , 2012
Relaciones CESMA DISC IV

tems Autoagresin CESMA*
N Te causas dao a ti mismo (por ejemplo, cortes o sobredosis)? Piensas en hacerte dao o suicidarte?
NO A VECES MUCHO A VECES O MUCHO
132 59,7 54 24,4 35 15,8 40,2

174 78,7 35 15,8 12 Ao N 83 37 21 % 45,4 20,2 11,5 5,4 21,2
Ideacin suicida, intento de suicidio y pensamiento acerca de la muerte

Pensamientos recurrentes sobre la muerte propia o de otras personas- ltimo ao Pensamiento sobre quitarse la vida- ltimo ao. Intento de suicidio- Ao anterior
Relaciones CESMA DISC IV:

Correlaciones en presencia de trastorno
Total OH C. de Pearson Sig. (bil.) Total Droga 0,215 Total Total Total TEP Depresin Ansiedad 0,177 0,182 0,255 Total Autoagresin 0,152 Total TDAH 0,032 Total Total Total Sntomas Seccin A Seccin C Psicticos -0,026 0,352 0,011 Puntaje Total CESMA 0,318
0,122
0,109
0,004
0,02
0,017
0,001
0,045
0,692
0,748
0,892
Se deriva por criterio CESMA Presencia trastorno Correlacin de Pearson Sig. (bilateral) ,187* 0,014
Trastornos de Salud Mental

Dra. Carolina Berros
Proyecto FONDEF D08i-1205
Prevalencia de TSM en adolescentes infractores
Prevalencia Trastornos de Salud Mental CESMA(2 o ms puntos por rea) N=456

29% 26,2% 17,9% 14,3% 14,8% 3,6%
10,2%
13,7%
Presencia Trastornos por rea (2 o ms puntos) segn cumplimiento sentencia

Medio Privativo 39,7% 37,4% 25% 19,8% 25% Medio Libre 31%
28%
20,6%
10,7% 12,2% 10,5% 6,6% 2,5%
12,1% 8,7%
11,9%
Prevalencia de dificultades en Salud Mental (n=456)

El 55,9% DE LOS JOVENES EVALUADOS CON CESMA PRESENTAN PROBLEMAS DE SALUD MENTAL (Esto se calculo considerando los casos en que presentaban 2 O MS PUNTOS en al menos un rea) Esta prevalencia disminuye a 26,5%, cuando se considera el punnto de corte en en 3 o ms puntos al menos en un rea.
reas con compromiso en Salud Mental

25%
10,1%
9,9% 5,7% 2,6% 1,5%
0,9%
7 reas
0,2%
8 reas
1 rea
2 reas
3 reas
4 reas
5 reas
6 reas
Distribucin por sistemas de atencin

Medio Privativo Medio Libre
25,5% 23,1%
15,4% 9,6% 8,8% 9,6% 7,7% 4,4% 0,9% 1 rea 2 reas 3 reas 4 reas 5 reas 3,8% 0,9% 6 reas 1%0,6% 7 reas 0,3% 8 reas
7,9%
49,3% prevalencia medio libre N=318

70,2% prevalencia medio privativo N=104
Distribucin de Trastornos de Salud Mental detectados por CESMA

14,8% 3,6%
29%
17,9% 14,3%
26,2%
Depresin
TEP
Ansiedad
Autoagresin
TDH
Psicsis
Necesidades de Salud Mental segn CESMA Recomendaciones que permiten la Derivacin para una intervencin especializada
DRA CAROLINA BERRIOS PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL
Temuco, Abril de 2013
La importancia de la deteccin de estas dimensiones

ALTA PREVALENCIA DE TRASTORNOS DE SALUD EN POBLACIN DE JVENES EN MEDIOS PENALES O DE PROTECCIN SE RELACIONA CON LA PRESENCIA DE CONDUCTAS DE RIESGO COMO :DESCONTROL DE IMPULSOS, HETERO Y AUTOAGRESIONES, CONDUCTA SUICIDA, AGITACIN PSICOMOTORA,ETC SE ENTORPECE EL PROCESO DE TRATAMIENTO: PLANES DE INTERVENCIN PSICOTERAPUTICA DETECCIN DE NECESIDADES ESPECFICAS EN SALUD MENTAL PARA ESTE GRUPO DE RIESGO FAVORECE LA REINSERCIN E INCLUSO PODRA DISMINUIR LA REINCIDENCIA EN DELITOSCottle C.et al,2001)
Prisionizacin
Asimilacin de hbitos,usos costumbres y cultura de la prisin as como una disminucin general del repertorio de conductas (Crespo, 2007) Inclinacin social de la pesona/ rasgos personalidad/ contacto con personas fuera
Prdida de la libertad o restriccin de los movimientos Prdida de autonoma y direccin(decisiones diarias impuestas) Prdida de seguridad Falta de relaciones heterosexulaes normales Devaluacin de la propia imagen y autoestima
Efectos de la Prisionizacin
Condicin de exclusin del sistema social: vida artificial Los niveles de prisionizacin varan segn el tiempo de encarcelamiento: bajos niveles al inicio y finalizacin de la condena y alto en la mitad. La Depresin,, la desesperanza y los intentos de suicidio son las manifestaciones psicopatolgicas ms frecuentes entre los internos(Herrero yLen, 2006). La inadaptacin subjetiva se relaciona con contextos adversos familiares, escolares y sociales y esto constituye a su vez un factor de riesgo para la presencia de Trastornos Depresivos(Herrero yLen, 2006).
Cuestionario de Tamizaje de Salud Mental para Adolescentes: CESMA

CUESTIONARIO DE TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PARA ADOLESCENTES (CESMA)
Nombre_____________________________________________ Fecha_______
Sistema de puntuacin para las secciones 0 - No 1 - A veces 2 - Si, mucho A&C Seccin A Las siguientes preguntas deben ser contestadas por el adolescente Consumo de alcohol Puntaje Piensas que el alcohol domina tu vida y que su consumo est fuera de control? Te sientes deprimido, enojado o ansioso si no ests bebiendo? Puntaje total Consumo de drogas Puntaje Piensas que la droga domina tu vida y que su consumo est fuera de control? La idea de no consumir te produce preocupacin, enojo o tristeza? Puntaje total
CESMA(2)
Depresin Te sientes realmente triste o miserable? Te sientes desagradado contigo mismo o con tu vida? Puntaje total Puntaje
Experiencias traumticas (TEP) por ejemplo, accidentes graves, abuso, agresiones Tienes actualmente flashback acerca de eventos pasados perturbadores, que no puedes parar? Tienes fuertes recuerdos acerca de eventos pasados perturbadores, que te hacen sentir mal, asustado o enojado? Puntaje total
Puntaje
CESMA(3)
Ansiedad/preocupacin excesivas/estrs Puntaje Tienes ataques de pnico (por ejemplo, miedo abrumador, palpitaciones, respiracin acelerada o estmago revuelto)? Te sientes preocupado y/o con miedo durante largos perodos de tiempo? Puntaje total Autoagresiones Puntaje Te causas dao a ti mismo (por ejemplo, cortes o sobredosis)? Piensas en hacerte dao o suicidarte? Puntaje total
Recomendaciones
0/1 Sin problemas
2 Considerar repetir
3/4 Considerar Derivacin para Evaluacin
CESMA(4)
Seccin B Ms preguntas que debe contestar el adolescente (Respuestas tipo si/no)
Si/No Alguna vez has recibido tratamiento para cualquiera de los temas que acabamos de conversar (depresin, trastorno de estrs postraumtico, ansiedad, uso de drogas / alcohol, autoagresiones)? Alguna vez haz consultado con un mdico / consejero / terapeuta u otro profesional sobre cualquiera de estos temas? Alguna vez haz tomado pastillas / medicamentos relacionados con tu comportamiento o por cmo te sentas?
Respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas
Considerar Derivacin para Evaluacin
CESMA(5)
Seccin C Las siguientes preguntas se basan en sus observaciones y otra informacin que haya obtenido de un profesor / padres / persona que conozco bien al adolescente.
TDAH / Hiperactividad Puntaje Presenta el joven una prolongada y severa hiperactividad y comportamientos impulsivos ms all de lo esperable? Se producen la hiperactividad y comportamiento impulsivo en todo momento y contexto? Puntaje total
CESMA(6)
Sntomas psicticos Puntaje Parece el joven excesivamente preocupado / suspicaz o malinterpreta con frecuencia las situaciones? Tiene el joven conductas extraas o parece responder a voces o ver cosas que no estn all? Puntaje total
Recomendaciones
0/1 Sin problemas
2 Considerar repetir
3/4 Considerar Derivacin para Evaluacin
TRASTORNO DEPRESIVO
Depresin: Sintomatologa central
SOMTICOS
Trastornos del sueo, apetito y peso Inquietud, inatencin Prdida de energa Somatizaciones, enuresis,hipocondra
AFECTIVOS
Tristeza, compromiso del nimo Prdida inters en el juego o juguetes Irritabilidad y rabietas
COGNITIVOS
Alteraciones cuantitativas (Atencin, concentracin, memoria) Alteraciones cualitativas (Autodepreciacin, culposo, baja autoestima)
Depresin en la Adolescencia
Compromiso del nimo, anhedonia, prdida Energa Aumento o disminucin del apetito y peso Crisis de Pnico, fobias Somatizaciones Autoreproche, culpa Ideacin suicida Consumo de substancias
Agitacin psicomotora y sintomatologa psictica(casos graves)
Generalidades: Impacto
Suicidido
Se asocia con mayor riesgo de ideacin y de conducta suicida
Discapacidad
Impacto en la Salud Fsica: enfermedades mdicas, consumo sustancias, otros trast. Psiquitricos
Los jvenes que realizan IAE, tienen 10 veces ms probabilidad de tener un T. del nimo los prximos 6-8 aos despus del intento.
Impacto en funcionamiento: Escuela, Familia Relaciones interpersonales
ETIOPATOGENIA: Modelo de interaccin ditesis-estrs
Neurotransmisores (5HT y NA) Cortisol FACTORES GENTICOS Y/O TRAUMA VITAL TEMPRANO Sistema Neuroendocrino (Eje HHA)
Circuito crtico-lmbicoestriado-plido-talmico
Temperamento/Personalidad
(Modificado de Zalsman et al. , 2006) Delincuencia Compleja
Estudio de Caspi et al, 2003: riesgo para Depresin y eventos estresantes tempranos en relacin a polimorfismo gen 5- HTT
Asociacin entre n de eventos estresantes, de acuerdo a genotipo 5-HTT y presencia de T Depresivo, Ideacin o Intento de Suicidio
CONDUCTA SUICIDA
CONDUCTA SUICIDA: INTRODUCCIN

El suicidio de adolescentes y adultos jvenes se ha triplicado en los pases occidentales en los ltimos treinta aos, y est entre la segunda y tercera de las causas de muerte de jvenes de 15 a 19 aos de edad.(12% de las muertes) En Chile, la causa de muerte ms directamente relacionada con enfermedades mentales es el suicidio. En Chile aument de 6,2 x 100.000 hab. el ao 1997 a 10,8 el ao 2004. Por cada suicidio consumado se producen entre 10-20 intentos Tasa de suicidio ms alta en hombres e ndices de intento de suicidio ms alto en mujeres
Factores asociados a suicidio: MLTIPLES La presencia de enfermedad mental: riesgo 10 veces mayor:Depresin/Trastorno Bipolar/Trastorno Disocial/Abuso de alcohol y otras drogas/ Esquizofrenia. Antecedentes familiares de suicidio: riesgo 4 veces mayor Intentos suicidas previos: riesgo mayor los primeros 6-12 meses. Contextos socioeconmicos, educacionales y sociales pobres. Factores precipitantes: conflictos o peleas con otros, con padres, con pololos, entregas de notas
CONDUCTA SUICIDA: INTRODUCCIN

MTODO DE SUICIDIO
Informes de nios de 14 aos y menores muestran que la mayora de los suicidios en este grupo se producen a travs del ahorcamiento,superando en EEUU el uso de arma de fuego De 2003 a 2004, las tasas de suicidio por ahorcamiento / asfixia entre las mujeres de 10-14 y 15-19 aument un 119% (de 0,31 a 0,68 por 100 000 personas) y 44% (1,24 a 1,78), respectivamente.
DISPONIBILIDAD DE MEDIOS
Parece ser el factor ms importante para los intentos suicidas impulsivos de jvenes.
Suicidio en nios de 14 aos y ms jvenes se caracteriza por breves intervalos de suicidio-estrs y la disponibilidad de medios suicidas tiene un importante rol facilitador de suicidios en la juventud. Restringir el acceso a los medios suicidas, es una estrategia importante de prevencin del suicidio.
Causas de suicidio: Psiquitricas

Entre un 90 a 95% de las personas que cometen un suicidio en la poblacin general, sufren algn tipo de trastorno psiquitrico en el momento de su muerte. Evenson y cols. estimaron que el riesgo de suicidio entre los pacientes psiquitricos es 3-12 veces mayor que entre las personas no afectadas por una enfermedad mental. La mitad de nios y adolescentes de 14 aos y menores que cometieron suicidio tenan un Trastorno Psiquitrico Detectable. Entre los ms destacados estaban los Trastornos Afectivos, que plantean un riesgo suicida muy tempranamente.
Los Trastornos del nimo y la pobre adaptacin social, constituyen factores predictores de importancia para la conducta suicida en la infancia.
Psicopatologa y Sucidio
En suicidios adolescentes, los que no tienen evidencia de psicopatologa, han tenido prob de disciplina o judiciales, suicidalidad previa, antec. familiares de Trastorno Psiquitrico , y en particular, la mayor prevalencia de un arma cargada en el hogar. Por otra parte, Brent (1993, 1994) seal que aquellos que no tenan trastornos diagnosticables, podran haber tenido dificultades subsindromticas, estrs excesivo y un medio disponible. Aprox 1/4 de los suicidios en nios de 14 aos y ms tuvieron contacto con instituciones de Proteccin Social lo que refleja la compleja situacin psicosocial de estos nios. Nios Institucionalizados tienden a estar en mayor riesgo de Hospitalizaciones Psiq durante la adolescencia (13-17 aos) vs las nias. En este contexto, los adolescentes desconectados de los sistemas de apoyo ms importantes, como la escuela, familia y trabajo, estn en mayor riesgo de suicidio.
Conducta Suicida en Medios Privativos de Libertad

El suicido es 5 veces mayor en adolescentes privados de
libertad en comparacin con poblacin general. Estudio Haye(2004) n= 79 muestra lo siguiente:

Los suicidios en medios cerrados ocuren en los 4 primeros meses,
crtica las 72 hrs de ingreso. Edad promedio 16 aos, 80% mujeres. En la mitad de los casos no exista evaluacin clnica, 30 das previos. En casos que se detect riesgo y sometidos a observacin preventiva, en la mitad de ellos que no fue obsrvado cada 15 consum el suicidio.
Conducta Suicida en Medios Privativos de Libertad

Trastornos Mentales y Abuso de Sustancias constituyen
uno los factores de riesgo ms importante (Depresin, TDAH,TEPT,Ansiedad, etc.)

La prisionozacin muestra niveles de depresin, desesperanza y
niveles de estrs semejantes a los observados en pacientes ingresados en Unidades de Hospitalizacin Aguda.
Impulsividad e historia de abuso de drogas en menores ingresados en sistemas cerrados, constituyen factores de alto riesgo asociados a conducta suicida (Sanislow et al, 2003)
Circunstancias asociadas con suicidalidad en las prximas horas
Agitacin depresiva, ansiedad severa, crisis de pnico Inicio o aumento del consumo de alcohol Nota suicida Mtodo disponible Aislamiento Toma precauciones contra el descubrimiento o intervencin de terceros
Evaluacin del intento suicida

Del Intento en s:
Circunstancias: aislamiento; momento escogido; precauciones contra la interrupcin; revelacin; actos finales; nota suicida Informe del paciente: letalidad estimada; quiso morir?; premeditacin; reaccin ante la sobrevivencia Riesgo mdico: letalidad/circunstancias; letalidad sin tratamiento mdico
Evaluacin contexto:
Historia de suicidalidad Suicidalidad familiar Factores de riesgo
Evaluacin psicosocial
Apoyo social percibido Fortalezas y debilidades frente a la crisis
Consulta SU
Manejo inmediato Evaluacin suicidalidad
Entrevista paciente Entrevista cuidadores

Determinar nivel de riesgo Manejo del riesgo Hogar Evaluacin Salud mental Nivel 1 o 2 segn corresponda
Hospitalizacin
Prevencin
Es necesario implementar un sistema de prevencin de suicidio, y focalizar la prevencin en aquellos grupos que constituyan el mayor riesgo. Sistema de informacin y vigilancia, que incluya tanto los intentos como los suicidios consumados, que incluya vigilancia(lugar adecuado con monitorizacin permanente), Autopsia Psicolgica, y participacin del grupo familiar al programa de intervencin. Capacitacin del personal en pesquiza de factores de riesgo.
Urgencias psiquitricas y manejo de paciente agitado

Dra. Carolina Berrios Q. Psiquiatra Infanto-Juvenil 2013
Urgencia Psiquitrica Definicin

Situacin que se produce como resultado de cualquier perturbacin del pensamiento, sentimiento o accionar para la que se necesita una intervencin teraputica especializada e inmediata. oCualquier comportamiento mrbido que amenace la propia vida o la de otros oCualquier cambio significativo en el funcionamiento habitual del paciente, sea o no reconocido por ste. Intento de suicidio Intento de homicidio Delirium Conducta agresiva Agitacin psicomotora
Sindromes de Perturbacin Conductual
Agitacin Psicomotora Estupor Intento de suicidio Intento de homicidio
Alteracin de la conciencia ( cuantitativa cualitativa ) Alteracin de la psicomotricidad ( mxima hiperactividad

hipoactividad ms extrema )
Violencia ( hacia s mismo o hacia terceros )
Sndrome De Perturbacin Conductual

Alteracin de la Conciencia Violencia o Agresividad Alteracin de la Psicomotilidad
Sndrome de Perturbacin Conductual

Etiopatogenia: Endgena Exgena Psicgena
MOTILIDAD (+)Agitacin Psicomotora (-) Sndrome Estuporoso

AGRESIVIDAD Y/O VIOLENCIA (Auto) Intento Suicida (Hetero) Intento Homicida
Agitacin Psicomotora: Definicin

Aumento de la actividad mental y motora que llega a ser desordenada, incontrolable y an peligrosa para el individuo y los dems
Es la forma de alteracin conductual ms frecuente de las urgencias psiquitricas Puede presentarse en el curso de todas las patologas psiquitricas descompensadas y an en el individuo previamente sano Las reacciones que se producen en los observadores y el equipo mdico son de : Agresividad, paralizacin huida
Gomberoff. Cap.III Urgencias psiquitricas. Manual de psiquiatra. Agosto 1987.
Origen endgeno Causas Psiquitricas

Origen Endgeno Causas Psquicas
No suele haber alteracin del nivel de conciencia Lucidez de conciencia
Paciente generalmente est vigil y orientado Puede existir o no prdida grave del contacto con la realidad en funcin de que se trate de una agitacin psictica o no.
Agitacin Psicomotora Diagnstico Diferencial - Etiolgico

CAUSAS PSIQUICAS
Agitacin Psictica
Mana Psicosis reactiva breve
T. Ansiedad
Agitacin No psictica
T.Personalidad T. Conversivo T. Disociativo
EQZ
T. Antisocial
T. Histrinico
T. Lmite
Agitacin Psicomotora Diagnstico Diferencial

Datos Clnicos que orientan hacia la sospecha de Agitacin Psicomotora de Causa Psquica Existencia de antecedentes personales o familiares de patologa psiquitrica Ausencia de semiologa neurolgica Alucinaciones auditivas Caractersticas de la agitacin que matizan la causa subyacente
Delirante : interaccin inapropiada, delirios y alucinaciones Manaca : euforia, disforia, verborrea, grandiosidad, ideofugalidad
Agitacin Psicomotora Diagnstico Diferencial

Causas Reactivas Origen Psicgeno Trastornos Adaptativos Reaccin ante situaciones catastrficas o shock emocionales
Accidentes Muerte de familiares Catstrofes naturales Fobias y Tr. Adaptativos post-traumticos / acont. vitales
Privacin desconexin sensorial Pacientes en UCI Intervenciones Qx ( oftalmolgicas )
J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. 5 Edicin,2002.
Episodio de Agitacin Psicgena

Desborde emocional, descontrol
Lenguaje elevado, exaltado, a veces amenazante Gestos exagerados de rechazo o de acercamiento Vocifera amenazas suicidas y homicidas Rechaza ayuda a gritos
Lesiones leves de autoagresin

Existe situacin conflictiva previa Discurso aporta motivos
Sindrome Psicgeno Agudo O Crisis Hi

Cuadros llamativos, aparatosos, perturbadores, de comienzo brusco de burda elaboracin y con finalidad ganancial El paciente se presenta en alguna de las siguientes formas:
Con una cercana exagerada al entrevistador solicitando ayuda a gritos, cogindolo En actitud agresiva franca En actitud de silencio, muy comprometido emocionalmente y rodeado de acompaantes.
Agitacin Psicomotora Actitud en Urgencias

Contencin Anamnesis y exploracin Exploraciones complementarias Diagnstico diferencial Diagnstico etiolgico Tratamiento
Objetivo de la Atencin
Evitar el riesgo vital Reparar el dao, si lo hubiere Aliviar el sufrimiento Prevenir la repeticin del episodio Orientar a la familia y/o al paciente
El Terapeuta debe
Adoptar actitudes que no daen al paciente Evitar exponerse innecesariamente Adoptar una actitud sobria, emptica Respetar la dignidad del paciente Inmovilizar, explicndole a l o a sus familiares la razn de tal conducta

CONTENCION
Verbal Mecnica Farmacolgica
Andrs Heerlein L. Psiquiatra clnica. Julio 2000.


Contencin Verbal
Actitud Tranquilizadora Actitud Firme y Segura
Marcar lmites conductuales Proporcionar Orden y Seguridad
Absorber el temor y Ansiedad del paciente
Informarle dnde est

Informarle lo que Le ocurre
Informarle lo que se est haciendo
Agitacin Psicomotora: Actitud en Hernn Silva I. Urgencias Psicofarmacologa Clnica.

Contencin Verbal :

Ed. Mediterrneo 2003.
Preocuparse por la seguridad del paciente y del personal Aparentar calma y control de la situacin Quitar cualquier tipo de armas u objetos Escuchar al enfermo y mostrar respeto por lo que dice Informar claramente usando lenguaje entendible Evitar miradas muy directas y tomar cierta distancia fsica Preguntar razn del malestar o motivo de consulta Ofrecer ayuda Asegurar una va segura de escape o alguien que pueda auxiliar si la situacin se torna inmanejable
Agitacin Psicomotora : Actitud en Urgencias

Contencin Mecnica :
Cuando la contencin verbal falla
El paciente debe ver que existe personal en condiciones de contenerlo Explicar al paciente las razones de porqu la contencin es necesaria De ser posible, esperar un tiempo prudente, pues muchos pacientes se calman o deponen actitud agitada o violenta y aceptan Traslado del paciente a la medicacin al ver que existe personal sala de aislamiento con apoyo suficiente y dispuesto a actuar
bajo los brazos
Agitacin Psicomotora: Actitud en Urgencias

Contencin Mecnica :
Se requiere como mnimo 5 personas. Uno por cada extremidad y uno para la cabeza Lder, quien dirige la operacin El grupo deber mostrarse unido alrededor del lder mostrando confianza Lder : mantenga la calma o ser contenido A la seal del lder c/u controlar la Paciente inmovilizado en extremidad o la cabeza que se le asign posicin supina con miembros del personal sosteniendo sus El paciente debe ser llevado al suelo de extremidades y controlando su espaldas
cabeza para prevenir que muerda

Traslado de un paciente a la sala de Aislamiento con Inmovilizacin de las extremidades y apoyo bajo los brazos
Tratado de Psiquiatra. R.Hales, S.Yudofsky, J.Talbott. Segunda Edicin, 1996.

Indicaciones para el Aislamiento y la Inmovilizacin
Para prevenir daos a otras personas Para prevenir daos al propio paciente Para prevenir disrupcin grave del ambiente de tratamiento Como tratamiento conductual en curso A peticin del paciente, si es clnicamente apropiado

Tratamiento
CONTENCION
Verbal
Seguridad Informacin Actitud
Tranquilizadora
Mecnica
Farmacolgica
Firmeza

Contencin Farmacolgica
Evitar precipitarse en un tratamiento sintomtico
Dificultad en el Dg Diferencial
Si no est claro, es preferible Contencin fsica inicial
Siempre que sea posible, realizar un Tratamiento Etiolgico

Enfrentamiento Farmacolgico
No existen tratamientos especficos. Se utilizan diversos esquemas
Objetivo : tranquilizar al paciente (dormir al paciente )

Idealmente el paciente debe estar en un estado de tranquilidad que le permita cooperar sin quedarse dormido
Conocimiento exhaustivo de psicofrmacos

Precaucin al prescribir en pacientes mayores de 65 a. Tratar en lo posible evitar encubrir o enmascarar diagnstico diferencial con una sedacin farmacolgica precipitada

Tipo de Frmaco Antipsictico
BDZ
Ruta de Administracin Rapidez Sedacin Acepta o No M oral
Convencional
Lorazepam
Haloperidol / CPZ
Atpico Olanzapina / Risperidona

Antipsicticos
Frmacos de eleccin en la sedacin de pacientes con

Agitacin psictica Delirium Depresin respiratoria
Haloperidol Antipsictico ms divulgado para tratar un delirio con agitacin

Efectos menores que las BZD sobre PS, frecuencia cardiaca y respiracin, por lo que resulta un frmaco excelente en pacientes gravemente enfermos con funcin cardiorrespiratoria alterada
Antipsicticos Haloperidol

Neurolptico convencional de elevada potencia Vida media

IM : 21 hr VO : 24 hr
Presentaciones

VO ( comp 0.5 1.0 5.0 mg ) Via parenteral ( IM ) amp 1 ml = 5mg


Dosis : variables 5 10 mg IM
puede repetirse c/ hora
Para lograr tranquilizar al paciente Dependen del grado de agitacin
Efectos Adversos
Extrapiramidales ( distonas agudas, acatisia, parkinsonismo, discinesias tardas ) Cardiovasculares ( hipotensin ortosttica ) SNM

Antipsicticos
Clorpromazina
Antipsictico convencional de baja potencia, efecto ms sedante Presentaciones : Comp 25 100 mg VO Amp 2ml / 25 mg IM Se requiere elevadas dosis para lograr sedacin: 100mg Reducen ms el umbral convulsivo , Riesgo pacientes epilpticos Hepatotoxicidad ( pacientes OH ), leucopenia, agranulocitosis, depresin funcin cardaca ( cada gasto cardaco ),hipotensin, efectos extrapiramidales, SNM , potente anticolinrgico


Antipsicticos Atpicos Se est considerando como el tto de primera lnea en las psicosis endgenas Efectividad en el manejo de la Agitacin psicomotora y Conducta Violenta En pacientes que acepten medicacin oral Risperidona 1 3 mg / dosis Olanzapina 5 10 mg / dosis Quetiapina 100 mg / noche

Benzodiazepinas
Especialmente indicadas en cuadros de :

Grados leves de Agitacin Agitacin psicomotora de origen psicgeno Sd. Abstinencia OH BDZ Acatisia Cuando se necesite el umbral convulsivante

Benzodiazepinas
Lorazepam
Dosis : Para lograr Sedacin : 4 8 mg por cualquier va, preferentemente parenteral ( IM o EV)
Ef. Adversos : Somnolencia, mareos, ataxia, confusin ( uso con precaucin en pacientes ancianos ) , sequedad bucal, molestias gastrointestinales. Raramente cefalea, erupciones cutneas, nuseas y vrtigo.

Hernn Silva I. Psicofarmacologa Clnica. Ed. Mediterrneo 2003.
Uso de Lorazepam en el manejo agudo de la Agitacin Psicomotora y Conducta Violenta Iniciar Lorazepam 1 2 mg VO o IM Repetir dosis c / hora hasta que la Agitacin sea controlada Si se elige va EV inyectar lentamente, no excediendo 2mg por minuto para evitar depresin respiratoria y laringoespasmo Cuando la Agitacin haya cesado, mantener dosis a un mximo de 2 mg VO o IM c / 4 hr Cuando la Agitacin haya cesado por 48 hr, iniciar de dosis a una tasa de 10% de la mxima dosis total diaria Si la Agitacin reaparece mientras se la dosis, reevaluar etiologa y considerar cambio de tratamiento a uno ms especfico

Enfrentamiento Farmacolgico Benzodiacepinas
Usar con precaucin en pacientes con Insuficiencia Respiratoria
Se dispone de antdoto : Flumazenil ( Lanexate amp 5 ml = 0.5

mg )
Antagonista de las BDZ
Dosis : 0.3 mg EV. Si no se obtiene recuperacin de la conciencia en 60 seg se administran dosis suplementarias de 0.3 mg hasta que el paciente despierte
Hernn Silva I. Psicofarmacologa Clnica. Ed. Mediterrneo 2003.

Enfrentamiento Farmacolgico Neurolpticos + BDZ La combinacin de ambos cuando son indicados en las primeras horas del cuadro de Agitacin tendra varias ventajas
Dosis de ambos frmacos seran menores Reduccin riesgo de efectos secundarios extrapiramidales Menor riesgo de depresin respiratoria
Dosis recomendadas
Haloperidol 5 mg IM + Lorazepam 2 4 mg IM
TRASTORNO DE ESTRS POST TRAUMTICO (TEPT)
Trastorno de Estrs Postraumtico(TEPT)

Un trastorno por estrs postraumtico (TEPT) es una reaccin demorada (que aparece despus de transcurrido un tiempo) y de larga duracin como respuesta a, al menos, una experiencia traumtica o un acontecimiento vital excepcionalmente estresante. Se experimenta u observa un hecho traumtico de excepcional intensidad. Sntomas deben haber aparecido dentro de los 6 meses posteriores al evento.
Sntomas de TEPT
Agudo
Manifestaciones
Crnico Diferido
6 meses posterio res
Mayor
a 6 meses
Despus de (6 meses)
Acontecimiento traumtico estresante
Reaccin del Joven miedo intensohorror
Trada Sintomtica
Reexperimentacin: El acontecimiento es vuelto a experimentar persistentemente(sueos, intromisiones, pensamientos o sentimientos sbitos, flashback,etc.)
Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma o embotamiento
Hiperarousal o estado de Hiperactivacin
TEPT: Trada sintomtica

1. Reexperiencia del evento
Recuerdos recurrentes e intensos, intrusivos(flashback) los que suelen ser una imagen asociada a un escaso vocabulario, juegos repetitivos y reactuacin traumtica. Pesadillas en las que se repite el recuerdo o aspectos ms o menos encubiertos de ste, tales como la muerte, monstruos y catstrofes. Presencia de estados disociativos en los que repiten el suceso a

2. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma o embotamiento
Evitar los pensamientos y sentimientos relacionados con el evento traumtico tienden a manifestarse a travs de la prdida de habilidades recientemente adquiridas, regresiones, temor a la oscuridad, evitar conversar del suceso Eludir actividades en que aflore el recuerdo y una amnesia parcial o total, con alteraciones en la memorizacin y secuencia de los hechos.

3. Hiper arousal. Dificultades para conciliar el sueo y mantenerlo, hipervigilancia, facilitacin de la respuesta de sobresalto, irritabilidad, dificultades de concentracin o para terminar una tarea.

Intervencion Con Adolescentes Con Problemas de Salud Mental

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Intervencion Con Adolescentes Con Problemas de Salud Mental

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Diplomado de Intervencin Diferenciada

Programa del Da: Viernes 06 de Diciembre de 2012

Caracterizacin de delitos sexuales en adolescentes

Delincuencia Compleja: Concepto

Diplomado de Gestin de Intervenciones Diferenciadas: GID FONDEF D08i-1205

Delincuencia Compleja: Formas

Diplomado de Intervencin Diferenciada

Prevalencia Problemas de Salud Mental en adolescentes infractores (Shufelt &Cocozza,

Prevalencia de un 33,2% en poblacin adolescente normal en Chile (Vicente et al., 2012)

Trastornos ms frecuentes (Shufelt &Cocozza,

Trastornos disruptivos y de conducta Abuso de sustancias

Trastornos ms frecuentes (Wasserman, Ko &

Algn trastorno del nimo Slo trastorno del nimo

*Depresin mayor 7,2%

Diplomado de Gestin de Intervenciones Diferenciadas: GID FONDEF D08i-1205

Ideacin (mes anterior)

Diplomado de Gestin de Intervenciones Diferenciadas: GID FONDEF D08i-1205

Comorbilidad (Shufelt &Cocozza, 2006)

Prevalencia 80% Ms trastornos internalizantes Historias de trauma asociado

Del 15% que presentan trastorno mental severo78, 3% son mujeres

12, 9% recibe tratamiento

41,3 % reciben tratamiento

Diplomado de Gestin de Intervenciones Diferenciadas: GID FONDEF D08i-1205

Prevalencia de problemas de Salud Mental en Chile (Rioseco et al., 2009)

Total Mujeres Total Hombres Poblacin Total

San Martn , 2012

Diplomado de Gestin de Intervenciones Diferenciadas: GID FONDEF D08i-1205

existe un cambio significativo en la situacin del joven

Cualquier respuesta afirmativa lleva a recomendar la derivacin a evaluacin.

Resumen de decisiones CESMA

Seccin B: Respuesta positiva a cualquier tem, considerar derivacin para

Evaluacin del CESMA

Descripcin general DISC - IV

San Martn , 2012

Resultados por Trastorno

16,3 5,9 5 10,4 6,3 3,6 0,5

San Martn , 2012

Relaciones CESMA DISC IV

132 59,7 54 24,4 35 15,8 40,2

Ideacin suicida, intento de suicidio y pensamiento acerca de la muerte

Relaciones CESMA DISC IV:

Diplomado Intervencin Diferenciada FONDEF D08i-1205

Trastornos de Salud Mental

Proyecto FONDEF D08i-1205

Prevalencia de TSM en adolescentes infractores

Prevalencia Trastornos de Salud Mental CESMA(2 o ms puntos por rea) N=456

Diplomado de Gestin de Intervenciones Diferenciadas: GID FONDEF D08i-1205

Presencia Trastornos por rea (2 o ms puntos) segn cumplimiento sentencia

Diplomado de Gestin de Intervenciones Diferenciadas: GID FONDEF D08i-1205

Prevalencia de dificultades en Salud Mental (n=456)

reas con compromiso en Salud Mental

9,9% 5,7% 2,6% 1,5%

Diplomado de Gestin de Intervenciones Diferenciadas: GID FONDEF D08i-1205

Distribucin por sistemas de atencin

49,3% prevalencia medio libre N=318

70,2% prevalencia medio privativo N=104

Distribucin de Trastornos de Salud Mental detectados por CESMA

La importancia de la deteccin de estas dimensiones

Cuestionario de Tamizaje de Salud Mental para Adolescentes: CESMA

Diplomado de Gestin de Intervenciones Diferenciadas: GID FONDEF D08i-1205

0/1 Sin problemas

3/4 Considerar Derivacin para Evaluacin

Diplomado de Gestin de Intervenciones Diferenciadas: GID FONDEF D08i-1205

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