Farmacologa del sistema cardiovascular.

El aparato cardiovascular est conformado por los siguientes rganos: Corazn Vasos sanguneos: arterias, venas y capilares Vasos linfticos La funcin principal de este aparato es la de transportar la sangre as como la linfa, entre el corazn, los distintos tejidos del organismo y los rganos linfticos.

Frmacos relacionados con el sistema cardiovascular.

A. B. C. D. E. Inotrpicos Anti arrtmicos Antiaginosos Vasodilatadores Hipolipemiantes

Inotrpicos:
Los inotrpicos son frmacos que aumentan la contractilidad miocrdica. Se incluyen en este grupo los glucsidos cardiotnicos, el cloruro calcio, el glucagn, los inhibidores de la fosfodiesterasa, los simpaticomimticos beta estimulantes o adrenrgicos, y el levosimendn. DlGOXINA Pertenece al grupo de los glucsidos cardiotnicos. Este frmaco es prcticamente el nico comercializado, y el nico que debe emplearse. Procede de la planta Digitalis; por este motivo, tambin se utiliza el trmino digital para denominarlo, y a la administracin del mismo, digitalizacin. La digoxina tiene un margen de seguridad o ndice teraputico bajo, de forma que la toxicidad aparece con dosis muy prximas a las precisas para obtener el efecto teraputico. Ello obliga a que mdicos y enfermeras conozcan con detalle sus propiedades farmacocinticas, reducindose as el riesgo de toxicidad por sobredosificacin involuntaria. La digoxina es el nico inotrpico que no produce taquicardia, lo que supone una apreciable ventaja porque no disminuye el tiempo de llenado diastlico. Es un frmaco que presenta frecuentes efectos adversos, pero es todava el nico eficaz para el tratamiento de la insuficiencia cardaca por va oral; mejora la evolucin de la enfermedad y no incrementa la mortalidad, como sucede con casi todos los dems que se mencionan ms adelante. Produce efectos sobre la contractilidad miocrdica y sobre las propiedades elctricas del corazn (automatismo, excitabilidad y conductividad)

Efectos sobre la contractilidad

La digoxina produce un aumento de la contractilidad cardaca. Inhibe la bomba Na/K ATPasa, por lo que produce un incremento de sodio y calcio. El efecto final es un aumento del calcio en el retculo endoplsmico y la consiguiente liberacin del mismo hacia el citoplasma en cada contraccin. La presencia de una mayor cantidad de calcio favorece el acoplamiento de la actina y la miosina, con lo que se produce una contraccin ms potente de la fibra muscular que ocasiona un aumento del volumen de eyeccin sistlica. Efectos sobre las propiedades elctricas De las modificaciones elctricas pueden deducirse su actividad teraputica antiarrtmica y las arritmias ms frecuentes que puede ocasionar la intoxicacin digitlica. Las variaciones elctricas que produce la digo- xina pueden resumirse as: Sobre el automatismo: Disminuye el automatismo en dosis tanto teraputicas como txicas, excepto en el ndulo auriculoventricular (AV), donde el automatismo aumenta con dosis elevadas. La disminucin de la frecuencia del nodulo sinusal (SA) se debe sobre todo a la estimulacin vagal, y muy poco a una accin directa sobre ste. Sobre la excitabilidad: La disminuye en dosis teraputicas, y la aumenta en dosis txicas. Sobre la conduccin Produce una disminucin de la velocidad de propagacin del estmulo o ralentizacin de la conduccin, y un aumento del perodo refractario, tanto mayor cuanto ms elevadas sean las dosis. Efectos en la insuficiencia cardaca: Al mejorar la contractilidad y aumentar el volumen sistlico, los signos y sntomas de la insuficiencia cardaca se reducen o desaparecen. Se produce una disminucin de la congestin pulmonar y sistmica; se normaliza la presin capilar pulmonar (PCP), con desaparicin del edema pulmonar y de la disnea, y se normaliza tambin la presin venosa central (PVC), con reduccin de la hepatomegalia y de los edemas. Disminuye la hiperestimulacin simptica, incrementada por accin refleja y, por tanto, se reducen las resistencias perifricas y aumenta el flujo renal, y con ello la diuresis, lo que contribuye a la desaparicin de los edemas. Tambin disminuye la frecuencia cardaca por tres mecanismos: reduccin de la hiperestimulacin simptica, efecto directo del frmaco sobre el automatismo e hiperestimulacin vagal del mismo. Efectos en las arritmias: Es eficaz para controlar la fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida. La digoxina disminuye la conduccin en el ndulo AV y reduce el nmero de estmulos que lo atraviesan, descendiendo como consecuencia la frecuencia ventricular. Tambin se emplea en el flutter (aleteo) auricular, cuando ste no produce compromiso hemodinmico y no es preciso el tratamiento urgente. En estos casos, la respuesta ventricular tambin disminuye (p. ej., pasa de una conduccin AV 1:1 a 3:1), o se transforma en fibrilacin auricular (porque la digoxina incrementa la conductividad auricular).

Cuando con este frmaco no se consigue disminuir la frecuencia de la fibrilacin o el flutter, se aaden betabloqueantes, verapamilo o diltiazem, para disminuir ms la velocidad de conduccin en el nodulo AV y aumentar as el grado de bloqueo. Tambin se utiliza en la taquicardia auricular paroxstica, aunque en la actualidad se emplea con ms frecuencia el verapamilo intravenoso, por ser de accin ms rpida que la digoxina. Indicaciones. La digoxina es el nico frmaco inotrpico para el tratamiento prolongado de la insuficiencia cardaca crnica. Sin embargo, en el ltimo decenio se ha apreciado un paulatino descenso de la frecuencia de uso de la digoxina, sustituida por vasodilatadores (inhibidores de la ECA). Pero despus de demostrada su utilidad por slidos ensayos clnicos, sigue recomendndose en la insuficiencia cardaca moderada con fracciones de eyeccin del 40-30 % (grados II y III de la New York Heart Association). Se ha demostrado que mejora la tolerancia al esfuerzo y que disminuye la morbilidad. La digoxina es ms eficaz cuando la insuficiencia cardaca se debe pincipalmente a una disfuncin sistlica. Tambin se utiliza en la insuficiencia ventricular izquierda aguda (edema agudo de pulmn), aunque suelen preferirse frmacos intravenosos ms potentes, como la dopamina o la dobutamina. El efecto beneficioso de la digoxina en la insuficiencia cardaca se ha demostrado tanto en pacientes en ritmo sinusal como en pacientes en fibrilacin auricular; sin embargo, la indicacin ms adecuada es la asociacin de insuficiencia cardaca y fibrilacin auricular, por su accin con- trctil y antiarrtmica. El doble efecto de reduccin de la respuesta ventricular de la fibrilacin auricu- lar, con aumento del tiempo de llenado diastlico y el aumento de la contractilidad, mejora sensible- mente la insuficiencia cardaca descompensada. Puede emplearse como antiarrtmico en la fibrilacin auricular sin insuficiencia cardaca. Sin embargo, si la fibrilacin es paroxstica, se tiende a emplear flecainida o amiodarona, porque suelen controlar mejor la frecuencia ventricular y pueden recuperar el ritmo sinusal. Si la fibrilacin auricular es crnica, se emplea digoxina, pero con frecuencia asociada a dosis bajas de betabloqueantes o verapamilo (Caps. 10 y 24), para controlar mejor la frecuencia ventricular, sobre todo durante el esfuerzo. Esta misma asociacin se emplea para el flutter auricular crnico sin compromiso hemodinmico, pero en este caso para que sea eficaz probablemente sea preciso alcanzar niveles altos de digoxina. Contraindicaciones. 1. Intoxicacin digitlica: la sospecha de intoxicacin obliga a la suspensin inmediata del tratamiento con digoxina, por los riesgos que entraa. 2. En la miocardiopata obstructiva hipertrfica (o hipertrofia septal asimtrica), la digoxina est contraindicada, porque el aumento de la con tractilidad puede disminuir todava ms el flujo en el tracto de salida del ventrculo.

3. Cuando en el sndrome de Wolff-Parkinson- White el paciente presenta fibrilacin auricular, no debe emplearse la digoxina, ya que puede agravar la arritmia al acortar el perodo refractario y facilitar la conduccin por el fascculo anmalo. Puede llegar a causar fibrilacin ventricular. 4. Est tambin contraindicada en el bloqueo AV avanzado (segundo o tercer grado). Un aumento del intervalo PR (bloqueo de primer grado) no supone una contraindicacin, y puede aparecer con dosis teraputicas. 5. En la insuficiencia cardaca por disfuncin diastlica con funcin sistlica conservada no resulta til, e incluso puede ser perjudicial, debido a que el incremento intracelular de calcio que produce dificulta la relajacin del ventrculo izquierdo. 6. Adems de estas contraindicaciones formales, existe un apreciable nmero de contraindicaciones relativas: En la insuficiencia cardaca derecha, resulta poco eficaz y aumenta mucho el riesgo de toxicidad por la hipoxemia que presentan los pacientes con bronconeumopatas, adems de alteraciones electrolticas y del equilibrio acidobsico. En las valvulopatas con estenosis y en la pericarditis crnica no suele ser eficaz. Tampoco en la miocarditis: el beneficio es escaso, y el riesgo de produccin de arritmias, elevado. En el infarto agudo de miocardio, puede incrementar la produccin de arritmias, y slo debe emplearse en la insuficiencia cardaca grave con fibrilacin auricular. En la bradicardia sinusal y en la enfermedad del ndulo sinusal puede disminuir todava ms la frecuencia cardaca. Efectos adversos y toxicidad El margen de seguridad o ndice teraputico de la digoxina es bajo, de forma que las dosis teraputicas estn muy prximas a las txicas. Por ello, los fenmenos txicos aparecen en un porcentaje significativo de pacientes. Esto, unido a que la mortalidad por intoxicacin no es despreciable, hace de la digoxina un frmaco cuya dosificacin es preciso controlar cuidadosamente. La sospecha de intoxicacin debe ser motivo de suspensin inmediata del frmaco. La determinacin de los niveles plasmticos de digoxina puede apoyar el diagnstico de intoxicacin digitlica. Los valores teraputicos se consideran entre 1 y 2 ng/mL. Se admite que la intoxicacin suele aparecer por encima de 2 ng/mL, aunque hay en- fermos que presentan toxicidad con valores tan bajos como 1.2 ng/mL, cuando existen factores predisponentes, como la hipopotasemia. Por otra parte, elevaciones por encima de 1.2 ng/mL no se relacionan con mejores resultados clnicos. La digoxina puede producir cualquier tipo de arritmia cardaca. La ms frecuente es la extrasis- tolia ventricular, que puede evolucionar a bigeminismo y taquicardia ventricular. El bloqueo AV de segundo y tercer grado es la segunda arritmia en frecuencia de aparicin, as como la taquicardia de la unin AV. Otra arritmia caracterstica de intoxicacin digitlica es la taquicardia auricular paroxstica con bloqueo AV. La bradicardia sinusal o la fibrilacin auricular lenta con respuesta ventricular inferior a 50 lpm (latidos por minuto) pueden estar producidas por intoxicacin digitlica.

Adems de las arritmias, los pacientes intoxicados pueden presentar nuseas, vmitos y diarrea; tambin cefalea, desorientacin, visin borrosa y trastornos de la percepcin visual (halos amarillos y verdes). La enfermera debe interrumpir la administracin de digoxina y realizar un control electrocardiogrfico para descartar la intoxicacin digitlica cuando, por la palpacin del pulso, detecte bradicardia (si la frecuencia del pulso es menor de 60 lpm), alternancia en el pulso (un latido dbil seguido de uno fuerte, que puede indicar bigeminismo), extrasstoles o conversin del pulso de arrtmico en rtmico (que puede indicar una taquicardia de la unin o bloqueo completo AV en un paciente con fibrilacin auricular previa). La intoxicacin es ms frecuente cuando existe insuficiencia renal (la digoxina se elimina por la orina, sin modificacin metablica, en un 80 %). La hipopotasemia, la edad (nios y ancianos), la hipomagnasemia, la hipercalcemia y la administracin de calcio son factores que predisponen a la intoxicacin. Son tambin especialmente susceptibles los pacientes con hipotiroidismo. Los frmacos simpaticomimticos aumentan la excitabilidad y, por tanto, el riesgo de arritmias, si existe intoxicacin digitlica. La quinidina, el verapamilo, la amiodarona y la propafenona disminuyen la eliminacin de digoxina, por lo que facilitan la intoxicacin. Algunos diurticos pueden producir hipopotasemia, lo que aumenta el riesgo de intoxicacin. Por otro lado, todos los diurticos reducen apreciablemente la eliminacin de la digital. Tratamiento de la intoxicacin La administracin de digoxina debe suspenderse cuando exista sospecha de intoxicacin. Si el paciente presenta hipopotasemia, aunque sea leve, es necesario corregirla. La perfusin no debe superar los 40 mEq/h en administracin continua, nunca en embolada. En la prctica, rara vez es preciso alcanzar dosis tan elevadas. El potasio no debe emplearse si existe bloqueo AV, porque puede agravarlo, y debe utilizarse con precaucin en la insuficiencia renal, por el riesgo de producir hiperpotasemia. En el tratamiento de las arritmias, suele emplearse la lidocana para la extrasistolia ventricular y el bigeminismo, porque no afecta a la conduccin AV; tambin se puede emplear la fenitona, porque incluso aumenta la velocidad de conduccin AV. La quinidina y la procainamida no deben utilizarse, ya que pueden incrementar el grado de bloqueo. La colocacin de un marcapasos temporal est indicada en el bloqueo AV completo. En la intoxicacin digitlica se evitar la cardioversin, debido a que puede producirse fibrilacin ventricular. Finalmente, los anticuerpos especficos contra la digoxina (los fragmentos FAB de los anticuerpos antidigital) se utilizan con buen resultado cuando no se controlan los efectos de la intoxicacin. Salvo una posible anafilaxia, no producen reacciones adversas. Dosificacin Es necesaria la dosis de carga, dosis inicial o dosis de digitalizacin, para alcanzar niveles teraputicos con cierta rapidez. Dependiendo de la urgencia del tratamiento, la administracin se har con mayor o menor espacio de tiempo. Un paciente adulto con fibrilacin auricular rpida, por ejemplo, deber ser digitalizado con urgencia con una dosis

total de 1 mg. Para ello se administran por va intravenosa 0.5 mg de digoxina; entre las dos y las cuatro horas siguientes se administran 0.25 mg ms, y a las seis horas, otros 0.25 mg. Si la urgencia es menor, la dosificacin puede realizarse con mayor lentitud. Si la digitalizacin inicial se hace por va oral, las dosis totales son de 1.25-1.50 mg, porque la absorcin oral no es superior al 85 %. La dosis de mantenimiento suele ser de 0.25 mg por va oral. Cuando existe insuficiencia renal, debe reducirse (0.125 mg/da). Los pacientes ancianos pueden precisar dosis inferiores a las sealadas. Antes de la digitalizacin es preciso conocer el nivel plasmtico de potasio; si es bajo, se corregir previamente. Asimismo, hay que asegurarse de que el paciente no ha recibido digoxina en las dos semanas anteriores. Si la ha tomado, se determinarn los niveles plasmticos para ajustar la dosis de digitalizacin. OTROS INOTRPCOS ADMINISTRADOS POR VA ORAL Desde hace muchos aos se persigue el descubrimiento de un frmaco inotrpico, administrable por va oral y con escasos efectos adversos, que sustituya con ventaja o se asocie a la digoxina para el tratamiento prolongado de la insuficiencia cardaca. Se han ensayado la amrinona, la milrinona, la vesnarinona, la enoximona, la ibopamina, el xamoterol, el flosequinn y el pimobendn, solos o asociados a digoxina. Todos ellos son inotrpicos y generalmente tambin vasodilatadores. Sin embargo, no se emplean porque en los ensayos clnicos se ha observado que producen un incremento en la mortalidad. Probablemente, la causa de ello sea un cierto efecto proarritmgeno. Por lo tanto, el nico frmaco actualmente disponible para su administracin por va oral es la digoxina, que ha demostrado mejorar la calidad de vida y disminuir el nmero de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardaca, aunque no re- duce la mortalidad.

OTROS INOTRPCOS ADMINISTRADOS POR VA INTRAVENOSA Los inotrpicos administrados por va intravenosa tienen utilidad en el tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda y el shock. Tambin pare- ce que modifican favorablemente la evolucin de la insuficiencia cardaca crnica cuando se administran de forma intermitente. Efectivamente, parece que la dobutamina, la dopamina (Cap. 9), la amrinona o la milrinona producen un perodo pro- longado de mejora de los sntomas despus de suspendido el tratamiento. Por ejemplo, una dosis de 5 a 7 g/kg/minuto de dobutamina en per- fusin continua durante 3-5 das, en la insuficien- cia cardaca grave o refractaria (resistente al tratamiento), puede producir una mejora de duracin superior incluso al mes.

Cloruro calcio
Produce un aumento de la contractilidad miocrdica, pero no se emplea como inotrpico; sin embargo, se utiliza para la correccin de la hipocalcemia, para evitarla en los pacientes politransfundidos o sometidos a nutricin parenteral y para reducir los efectos cardiotxicos de la hiperpotasemia .

Glucagn
Se describe en el Captulo 41. Tambin tiene pro- piedades inotrpicas, pero es poco potente. Pro- duce frecuentes efectos adversos gastrointestinales, y su accin sobre la contractilidad disminuye con rapidez en el tratamiento prolongado. Por estas razones, no se emplea.

Inhibidores de la fosfodiesterasa
1. Amrinona: es un agente inotrpico y vaso dilatador que se emplea como inotrpico intravenoso cuando otros inotrpicos y vasodilatadores habituales han fracasado. Tiene cabida en el tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda, pero puede causar trombocitopenia en perodos cortos de tratamiento. 2. Milrinona: semejante a la anterior, aunque con mejor tolerancia. Es ms potente, y no se ha descrito la aparicin de trombocitopenia. Es el que se emplea actualmente.

Levosimendn
Aumenta la contractilidad miocrdica y produce vasodilatacin, por lo que es eficaz en el tratamiento de la insuficiencia cardaca crnica con descompensacin aguda. Dos ensayos clnicos parecen demostrar la reduccin de la mortalidad a los seis meses, en esta patologa. Est contraindicado en el shock cardiognico, por su potente efecto vasdodilatador.

Antiarrtmicos:
Las arritmias son alteraciones de la frecuencia, ritmo, generacin y/o conduccin del impulso cardaco. Las causas pueden ser: A. Isquemia miocrdica B. Alteraciones electrolticas C. Perturbaciones del sistema nervioso autnomo D. Efectos adversos de frmacos. Se diagnostican mediante electrocardiograma (ECG). Los anti arrtmicos se clasifican por su accin electrofisiolgica sobre las fibras cardiacas en cuatro grupos: Clasificacin (atendiendo a su mecanismo de accin) I. Grupo: bloqueo canal Na. Reducen la velocidad de conduccin y la excitabilidad cardaca. a. Procainamida, quinidina b. Lidocana, fenitona, mexiletina. c. Flecainida, propafenona II. Grupo : bloqueantes -adrenrgicos. III. Grupo: bloqueo de la salida de K. Prolongan la repolarizacin

celular, aumentando la duracin del potencial de accin: Amiodarona, bretilio, dofetilida. IV. Grupo: Antagonistas del Ca: Verapamilo y Diltiazem.

GRUPO I
Bloquean canales de sodio, reduciendo la velocidad de conduccin delimpulso y disminuyendo la excitabilidad cardiaca. Segn su influencia en la duracin del potencial de accin, se distinguen: Subgrupo IA: Quinidina, procainamida, disopiramida Reactivacin intermedia del canal de Na 1-4seg Subgrupo IC: Flecainida y propafenona Reactivacin lenta del canal >6seg Subgrupo IB: Lidocana, fenitona Reactivacin rpida del canal Na <1segFooter Text 5/29/2013 38 Reacciones adversas: - Alteraciones digestivas - Efectos anticolinrgicos - Reacciones de hipersensibilidad o alergia - Alteraciones cardiacas: hipotensin, bradicardia

GRUPO II
Betabloqueantes: propranolol, timolol, atenolol, metoprolol, acebutolol. Provocan un bloqueo especfico, competitivo y reversible de los receptores betaadrenrgicos, reduciendo la accin de las catecolaminas en el corazn y as se reducen la frecuencia cardiaca, la contractilidad y se retrasa la conduccin en el ndulo AV. Es muy importante la cardioselectividad. Efectos adversos: Efectos cardiovasculares (bradicardia, insuficiencia cardiaca), broncoespasmo, alteraciones de la glucemia y perfil lipdico, depresin y cansancio.

GRUPO III.
Amiodarona Prolonga el potencial de accin y el periodo refractario Efectos adversos - Digestivas: nuseas, vmitos, estreimiento - Neurolgicas: cefalea, mareo, vrtigo, temblor, insomnio - Cardiovasculares: hipotensin, bradicardia, insuficiencia cardiaca - Alteraciones cutneas: eritema, fotosensibilidad y pigmentacin azul-gris de la piel - Oculares: depsitos corneales de lipofuscina - Pulmonares: fibrosis y neumonitis - Hepticas: incremento de transaminasas, cirrosis, hepatitis - Alteraciones tiroideas Fcinetica, muy liposoluble se acumula en los tejidos, donde alcanza concentraciones superiores a las del plasma.

GRUPO IV
Adenosina y Antagonistas del calcio: verapamilo, diltiazem. Ejercen un efecto directo sobre el nodo sinusal y AV, inhibiendo la entrada de calcio. Disminuyen la frecuencia sinusal y la contractilidad. Efectos adversos: Mareos, cefaleas, enrojecimiento facial. Verapamilo: estreimiento. Adenosina: broncoconstriccin, disnea en asmticos, cefaleas, nuseas, bradicardia.

Atiaginosos
Los frmacos antianginosos suprimen el dolor anginoso ya establecido y previenen la aparicin de crisis anginosas porque reestablecen el equilibrio entre la demanda y la oferta de oxgeno del miocardio. Clasificacin: 1. Nitratos y nitritos 2. Beta-bloqueantes 3. Antagonistas del Calcio

4. Otros: Molsidomina, dipiridamol, nicorandil. El objetivo es mejorar la circulacin sangunea coronaria y reducir los requerimientos miocrdicos de oxgeno 1. Nitratos y nitritos: NITROGLICERINA, DINITRATO DE ISOSORBIDA Son potentes dilatadores venosos y arteriales (por disminucin del Ca intracelular), que tienen un doble efecto: disminuyen la demanda de oxgeno miocardio: disminuyen la precarga y la postcarga. Incrementan el flujo coronario: vasodilatacin coronaria y redistribucin del flujo sanguneo cardaco. NITROGLICERINA Se puede administrar por va: Sublingual: accin inmediata, sin efecto 1er paso pero corta. Oral: formas orales de liberacin controlada Transdrmica: parche transdrmico Perfusin intravenosa Vida media corta. DINITRATO DE ISOSORBIDA Metabolizacin heptica y vascular. Mayor vida media que nitroglicerina. Existen preparados de liberacin controlada Accin Cefalea, hipotensin ortosttica, mareos y taquicardia de compensacin. A dosis altas: metahemoglobinemia. Tolerancia y dependencia fsica: tras administracin continuada. La supresin brusca de la medicacin puede dar lugar a ataques anginosos e infarto agudo de miocardio. Es importante suspender el frmaco reduciendo progresivamente la dosis. Aplicacin teraputica: 1. Angina de esfuerzo: Ataque anginoso agudo: nitroglicerina sublingual. Prevencin del ataque anginoso: Corto plazo: nitratos sublinguales antes de realizar un esfuerzo fsico Largo plazo: nitratos por va oral o transdrmica. 2. Angina de reposo: nitratos de accin prolongada o antagonistas del calcio (de eleccin) 3. Infarto agudo de miocardio: administracin IV de nitroglicerina (mejora los signos de congestin pulmonar, disminuye la isquemia

miocrdica y limita el tamao de la zona infartada). Contraindicaciones: Hipersensibilidad a nitratos. Hipotensin y estenosis artica severa. Glaucoma, hemorragia cerebral y traumatismos craneales. Primer trimestre del embarazo y lactancia. Interacciones: El alcohol puede potenciar los efectos txicos de los nitratos. La administracin junto a sildenafilo aumenta el riesgo de hipotensin. Si se administran junto a bloqueantes pueden potenciarse sus efectos. Frmacos antianginosos:Beta-bloqueantes: atenolol, esmolol, acebutolol, metoprolol. Reducen el consumo miocrdico de oxgeno como consecuencia de la reduccin del trabajo cardaco (disminucin de la frecuencia cardaca, contractilidad miocrdica y presin arterial). Estn contraindicados en angina de reposo. AT: 1. Profilaxis de angina de esfuerzo: su uso prolongado no genera tolerancia a su efecto antianginoso pero s dependencia fsica (no suspender bruscamente el tratamiento)2. Eficacia postinfarto: 1. Administracin inmediata: reduce la mortalidad, el tamao del infarto y la aparicin de reinfartos. 2. Administracin a largo plazo: reduce el riesgo de reinfarto. Antagonistas del calcio: dihidropiridinas (nifedipino), verapamil, diltiazem. Bloquean la entrada de calcio en las clulas cardacas y en la musculatura lisa vascular: Vasodilatacin coronaria: mayor aporte de oxgeno al miocardio. Vasodilatacin de arterias y arteriolas (reduccin de la postcarga) Reduccin de la frecuencia y contractilidad cardaca AT: De eleccin en la profilaxis a largo plazo de angina de reposo. Profilaxis a largo plazo de angina de esfuerzo. Efectos adversos: Verapamilo/diltiazem: bradicardia, bloqueo AV, hipotensin. Dihidropiridinas: hipotensin, taquicardia, edema, rubor facial,

cefalea. Otros efectos: molestias gastrointestinales, estreimiento verapamilo), parestesias, depresin o mareos. Contraindicaciones/precauciones: Hipotensin, estenosis artica, IAM reciente y en disfuncin del ventrculo izquierdo. Embarazo y lactancia. No suspender bruscamente el tratamiento (puede desencadenar respuesta de rebote). Otros: 1. Molsidomina Vasodilatador coronario, acta liberando GMPc que disminuye el Ca intracelular. No se produce tolerancia tras administracin repetida. AT: profilaxis a largo plazo de angina de esfuerzo y de reposo. R.A: cefaleas, hipotensin ortosttica y trastornos gastrointestinales. 2. Nicorandil Aumenta los niveles de GMPc y produce vasodilatacin directa de los vasos sanguneos (apertura canales de K). AT: angina de pecho. R.A: cefaleas, hipotensin y taquicardia compensatoria.