Sunteți pe pagina 1din 6

STUDIU DE CAZ: ASTIGMATISMUL MIOPIC COMPUS ASTIGMATISMUL1. Optica astigmatismului .

Astigmatismul este o ametropie asferic n care razele l u m i n o a s e provenite de la mai mult de 6 m (infinitul o f t a l m o l o g i c ) n u s e focalizeaz ntr-un punct focal ci ntr-o linie focal (astigmatismul regulat) sau ntr-o figur geometric neregulat (astigmatismul neregulat). Un exemplu tipic de s u p r a f a sferic refractiv astigmat este lentila cilindric. A c e a s t a s e caracterizeaz printr-o suprafa cilindric cu o anumit raz de curbur i printr-un ax perpendicular pe seciunea cilindrului. Razele incidente paralele vor fi focalizate pe o linie focal paralel cu axul cilindrului. Cu ct raza de curbur este m a i m i c c u a t t l e n t i l a c i l i n d r i c a r e o p u t e r e r e f r a c t i v m a i m a r e . P e n t r u nelegerea astigmatismului, corneea uman poate fi aproximat ca avnd o form de calot toric elipsoidal cu diametrul lung orizontal. Forma toric presupune existena a dou meridiane principale, perpendiculare ntre ele, unul de curbur maxim (raz de curbur minim) i unul de curbur minim (raz de curbur maxim). Corneea are dou meridiane principale, unul vertical n care raza de curbur este de 7.7mm i unul orizontal n care raza de curbur este de 7.8mm. Aceste valori explic astigmatismul fiziologic al corneei. Orice calot toric care are dou meridiane principale i o infinitate de meridiane intermediare cu curburi c a r e v a r i a z p r o g r e s i v n t r e meridianul de curbur minim i cel de curbur m a x i m . D a c a c e a s t v a r i a i e e s t e o f u n c i e c o n t i n u a d i c d a c v a r i a z predictibil, uniform neliniar, astigmatismul este regula t. Dac ns variaia meridianelor este aleatorie sau suprafaa i pierde u n i f o r m i t a t e a a t u n c i astigmatismul este neregulat. n cazul astigmatismului regulat razele venite de la infinit vor focaliza pe dou linii focale. Meridianul cu curbura maxim focalizeazl u m i n a p e o l i n i e f o c a l a n t e r i o a r i c e l d e c u r b u r m i n i m p e o l i n i e f o c a l posterioar. ntre cele dou linii focale meridianele intermediare focalizeaz sub f o r m a u n e i f i g u r i g e o m e t r i c e n u m i t c o n o i d u l l u i S t u r m . D a c reconstituim aceast form pornind de la seciuni dinspre linia focal a n t e r i o a r s p r e c e a posterioar observm variaia continu a seciunii de la linia focal anterioar,spre un oval anterior, apoi un cerc, un oval posterior i linia focal posterioar. La mijlocul conoidului Sturm seciunea are forma unui cerc numit cercul confuziei minime deoarece n acel punct aria de seciune este minim (dA/dx=0).Ea corespunde mediei puterilor dioptrice ale meridianelor principale sau echivalentului sferic al dioptrului respectiv. 1. Astigmatismele regulate sunt vicii de refracie n care variaia curburilor se produce continuu, neliniar n funcie de poziia meridianului ntre o valoare maxim i una minim. Puterea dioptric (K) din fiecare meridian care cuantific curbura variaz n funcie de sinusul unghiului determinat de meridian cu axul astigmatismului. Aceast variaie este sinusoidal sau mai precis este descris de ecuaia:K=K max*sin2 K puterea dioptric ntr-un meridian K max puterea dioptric n meridianul de curbur maxim

Unghiul este unghiul dintre axul cilindrului i meridianul al crui putere dioptric dorim s-o calculm. a.Clasificarea etiologic a astigmatismelor regulate -astigmatismul regulat de origine cornean este cel mai frecvent.Aceste astigmatisme pot fi primare sau secundare. astigmatismul primar cornean este determinat genetic i setransmite autozomal recesiv. astigmatismul secundar cornean este produs fie de factoriindireci (presiune asupra corneei determinat de alazion,tumori palpebrale, tumori orbitale) sau de factori direci(chirurgia cataractei, chirurgia refractiv);-astigmatismul regulat de origine cristalinian apare dup subluxaii decristalin.-astigmatismul regulat de origine retinian poate fi produs destafiloamele posterioare asociate miopiei degenerative b.Clasificarea optic:n funcie de poziia celor dou meridiane fa de 0 i 90 de grade.Orice astigmatism care are axe diferite de 0 sau de 90 de grade senumete astigmatism oblic. -n funcie de poziia liniilor focale fa de retin: astigmatismul simplu n care o linie focal se afl pe retin.Dac cealalt linie focal se afl n faa retinei se numeteastigmatism miopic simplu (9%) i dac se afl n spatele retinei,astigmatism hipermetropic simplu (13%). n primul cazmeridianul cu putere dioptric maxim este miop cel cu puteredioptric minim este emetrop. n cel de-al doilea caz meridianulcu putere dioptric maxim este emetrop i cel cu puteredioptric minim este hipermetrop. astigmatismul compus n care ambele linii focale se afl fie nfaa retinei (astigmatism miopic compus 38%) fie n spatele ei(astigmatism hipermetropic compus 27%). Dac o linie focal seafl n fa i cealalt n spatele retinei se numete astigmatismcompus mixt (11%). n funcie de poziia liniilor focale una fa de cealalt astigmatismul conform regulii n care linia focal anterioareste cea orizontal; meridianele verticale (ntre 60 i 120 de gradeau o curbur mai mare dect cele orizontale. a stigmatismul invers regulii n care linia focal anterioar estecea vertical; meridianele orizontale ntre 150 i 30 de grade au ocurbur mai mare dect cele verticale. c. Simptomatologia astigmatismului . Marea majoritate a persoanelor au unastigmatism fiziologic conform regulii datorit diferenei dintre razele decurbur ale celor dou meridiane principale (raza meridianului vertical este7.7 mm i cea a meridianului orizontal 7.8 mm). Valoarea astigmatismuluifiziologic poate atinge 0.501D. Astigmatismul se poate asocia sau nu cumiopie i este simptomatic mai ales la valori mai mari. Pacienii cuastigmatism au o acuitate vizual diminuat la distan i la aproape. Ei vdmai clar unele cifre sau litere mai ales cele cu unghiuri i mai slab pe cele cu bucle pe care le confund (6,9). n astigmatismele mari necorectate pacieniifac un anumit efort de a vedea clar la distan, micoreaz fanta palpebral,schimb poziia

capului sau a ochelarilor. Efortul prelungit producehiperemie conjunctival, jen i astenopie. Copii i tinerii pot tolera foarte bine astigmatismul mai ales dac linia focal vertical este situat pe retin.Acest fapt se poate produce printr-un efort de acomodaie suplimentar. Deexemplu astigmatismele hipermetropice se pot transforma datoritacomodaiei n astigmatisme miopice simple. Astigmatismelehipermetropice sunt cele mai simptomatice deoarece sunt asociate cuastenopie, cefalee i fotofobie. Dup vrsta de 40 de ani instalarea presbiopiei pot crea disconfort, astenopie la citit datorit dezechilibrelor produse de acomodaie. Alte simptome care nsoesc astigmatismul suntimaginile fantom i diplopia monocular. d. Evaluarea astigmatismului se poate face prin retinoscopie (schiascopie),keratometrie, refractometrie computerizat i topografia corneancomputerizat. e. Corecia astigmatismului poate fi optic sau chirurgical. corecia optic a astigmatismului cu lentile aeriene. Coreciaastigmatismului se poate face cu lentile cilindrice i sferocilindrice care transform conoidul Sturm ntr-un punct focal pe retin. La prescriereaunei lentile cilindrice este important respectarea urmtoarelor reguli: la copii este posibil corecia total a astigmatismului. Ei seadapteaz foarte bine la procesele de distorsiune determinate deastigmatism datorit unui mecanism de reinterpretare corticala imaginii. Se produce o reorientare rotaional acorespondenei retiniene care determin o reaezare ameridianelor retiniene. la aduli se ncearc iniial corecia total a astigmatismului.Dac pacientul nu o suport se scade puterea cilindrului fiedirect (avnd grij s cretem corespunztor echivalentulsferic), fie indirect (prin rotaia axului spre 90 sau 180 degrade). Aceast diminuare a puterii cilindrului se continu pn cnd se obine se obine un compromis acceptabil ntreacuitatea vizual i confortul vizual.Prescrierea lentilelor cilindrice presupune urmtoarele etape: se face refractometria computerizat i se noteaz valoareaastigmatismului i axa respectiv; se ncearc un cilindru cu valoare mai mic cu 0.5-1D dectvaloarea citit la refractometru se orienteaz mai nti cilindrul n axul obinut prinrefractometrie; chiar dac puterea dioptric a cilindrului nu este corect sestabilete axul cu ajutorul cilindrului Jackson; acesta esteformat din dou lentile cilindrice cu puteri dioptrice egale dar de semn contrar, perpendiculare una pe cealalt. Se aeazcilindrul Jackson cu bisectoarea dintre axele cilindrului de-alungul axului lentilei prescrise. Apoi se rotete n jurul bisectoarei (sau a mnerului) i se compar imaginea din prima poziie cu cea din a doua. Dac nu sunt identice atuncise rotete lentila prescris (cu minus) spre axul cu minus alcilindrului Jackson. Dac lentila prescris este cu plus atuncise rotete spre axul cu plus al cilindrului Jackson. se ajusteaz puterea cilindrului de testat cu ajutorulcilindrului Jackson. Se aliniaz axul cilindrului de testatsuccesiv cu cele dou axe ale cilindrului Jackson n dou poziii prin rotaia n jurul axului perpendicular pe planulcilindrului Jackson. Se crete sau se scade puterea dioptric pn cnd imaginile din

cele dou poziii sunt identice.la fiecare modificare a puterii cilindrului se reevalueazechivalentul sferic deoarece atunci cnd corectm parialastigmatismul, conoidul lui Sturm nc exist i este bine saducem cercul confiziei minime pe retin. Aceast reevaluarea prii sferice a prescripiei se face prin adugarea a jumtatedin valoarea modificrii cilindrului la sfer.se testeaz distorsiunea binocular. Uneori dup efectuareacoreciei, cu toate c s-a obinut monocular o acuitate vizualoptim, la vederea binocular pacientul observ o distorsiunea imaginii, perceput ca o curbur a cmpului periferic maiales la privirea n jos. Acest fenomen se datoreaz uneidiscrepane ntre mririle celor dou imagini pe anumitemeridiane (aniseikonie meridional). Monocular distorsiuneanu se sesizez deoarece nclinarea este mai mic de 0.4 gradedar binocular nclinarea imaginilor una fa de cealalt poateajunge la peste 10 grade. Un rol important n fenomenuldistorsiunii l are forma toric a lentilei i distana cornee-lentil. Distorsiunea este mai mic la cilindrii cu minusdeoarece ei sunt lefuii pe suprafaa posterioar a lentilei.Oricum exist o adaptare la aniseikonie care dureaz n jur dedou sptmni. Pentru diminuarea distorsiunii exist maimulte posibiliti care pot duce la un confort binocular optim: prescrierea cilindrilor cu minus; rotaia axului cilindrului spre 90 de grade sau 180 degrade, dar crete i astigmatismul rezidual;scderea puterii dioptrice a cilindrului fr a schimbaaxul;corecia astigmatismului cu lentile de contact torice;53 -verificarea i corectarea astigmatismului rezidual.Astigmatismul rezidual trebuie s fie minim, fapt verificat cuajutorul cilindrului Jackson. Acesta se aliniaz cu unul dinaxe peste meridianul principal al lentilei i apoi se rotete n jurul mnerului. Cnd imaginea obinut n cele dou poziiieste identic, astigmatismul rezidual este minim.-corecia astigmatismului cu lentile de contact torice;-corecia chirurgical a astigmatismului se poate face prin trei metode:keratotomie astigmat, cu ajutorul laserului cu excimeri sau prin implanterefractive.keratotomia astigmat este guvernat de cteva principii de baz:inciziile astigmatice se vor dispune simetric, perpendicular pe meridianul cu curbura cea mai mare pentru a-l aplatiza;dup incizie meridianul perpendicular pe cel pe care se facinciziile va avea o curbur mai mare. Relaia dintre celedou meridiane se numete cuplare. Dac raportul decuplare este egal cu unitatea atunci gradul de aplatizare almeridianului n care se fac inciziile este egal cu gradul decurbare ale meridianului opus dup intervenie. Cu ctinciziile sunt mai orizontale i mai scurte cu att raportul decuplare este mai mare dect unitatea adic meridianul ncare se fac inciziile va fi mai aplatizat. Inciziile arcuate auun raport de cuplare aproape de 1.cu ct o incizie este localizat mai aproape de axul vizualcu att efectul de corecie este mai mare. Pentru a corectaun astigmatism de o anumit valoare fie facem o incizie cuo dimensiune constant la o distan de axul vizual invers proporional cu magnitudinea astigmatismului, fie alegemaceeai distan de axul vizual, dar modificm lungimeainciziei. Sunt de preferat inciziile arcuate plasate n aceeaizon optic care subntind unghiuri ale cror valoaredepinde de gradul astigmatismului.inciziile radiare pot corecta astigmatismul prin plasarea lor -verificarea i corectarea astigmatismului rezidual.Astigmatismul rezidual trebuie s fie minim, fapt

verificat cuajutorul cilindrului Jackson. Acesta se aliniaz cu unul dinaxe peste meridianul principal al lentilei i apoi se rotete n jurul mnerului. Cnd imaginea obinut n cele dou poziiieste identic, astigmatismul rezidual este minim.-corecia astigmatismului cu lentile de contact torice;corecia chirurgical a astigmatismului se poate face prin trei metode:keratotomie astigmat, cu ajutorul laserului cu excimeri sau prin implanterefractive.keratotomia astigmat este guvernat de cteva principii de baz:inciziile astigmatice se vor dispune simetric, perpendicular pe meridianul cu curbura cea mai mare pentru a-l aplatiza;dup incizie meridianul perpendicular pe cel pe care se facinciziile va avea o curbur mai mare. Relaia dintre celedou meridiane se numete cuplare. Dac raportul decuplare este egal cu unitatea atunci gradul de aplatizare almeridianului n care se fac inciziile este egal cu gradul decurbare ale meridianului opus dup intervenie. Cu ctinciziile sunt mai orizontale i mai scurte cu att raportul decuplare este mai mare dect unitatea adic meridianul ncare se fac inciziile va fi mai aplatizat. Inciziile arcuate auun raport de cuplare aproape de 1.cu ct o incizie este localizat mai aproape de axul vizualcu att efectul de corecie este mai mare. Pentru a corectaun astigmatism de o anumit valoare fie facem o incizie cuo dimensiune constant la o distan de axul vizual invers proporional cu magnitudinea astigmatismului, fie alegemaceeai distan de axul vizual, dar modificm lungimeainciziei. Sunt de preferat inciziile arcuate plasate n aceeaizon optic care subntind unghiuri ale cror valoaredepinde de gradul astigmatismului.inciziile radiare pot corecta astigmatismul prin plasarea lor n meridianul cu curbura maxim;inciziile mixte (arcuate i radiare) sunt folosite n cazulastigmatismelor mari (aceast combinaie poart numele dekeratotomie trapezoidal);inciziile trebuie s aib o profunzime de 90% din grosimeacorneei;inciziile de relaxare limbic dup operaia de cataract auscopul de a elimina astigmatismul iatrogen. Se efectueazdou incizii arcuate plasate la 180 de grade n meridianul decurbur maxim. Lungimea lor este calculat prinnormograma Nichamin LR1. corecia astigmatismului cu ajutorul laserului cu excimeri se realizeaz prin doumetode n funcie de gradul astigmatismului. Astigmatismele miopice se corecteaz printr-o ablaie elipsoidal care are ca efect o subiere central a corneei. n funciede grosimea acesteia i de numrul de dioptrii se alege metoda de tratament.LASIK (laser in situ keratomileusis) poate corecta astigmatisme miopice pn la-3.5D. Cele care depesc aceast valoare dar mai mici de -5.5D sunt tratate printehnica LASEK (laser in situ epithelial keratomileusis). Astigmatismelehipermetropice au rezultate mult mai bune prin tehnica LASEK pn la valori de4.5D deoarece remodelarea corneei se face sub form de clepsidr spre periferiacornean.-implantele refractive torice (Artizan, Vivarte) pot corecta astigmatisme cu valorimai mari sau astigmatisme care datorit grosimii corneene nu se pot trata cuajutorul laserului. 2. Astigmatismul neregulat este un viciu de refracie n care suprafaa refractivocular neregulat induce un front de und neregulat corespunztor unei puteridioptrice care variaz neuniform, impredictibil dintr-un punct n altul al corneei.

a. Clasificarea etiologic :- astigmatismul neregulat cornean este cel mai frecvent i este datoratunei multitudini de entiti patologice care modific suprafaa anterioara corneei: keratoconul, ulcerele corneene, cicatricile corneene, ectaziicorneene, pterigionul. Chirurgia refractiv poate induce astigmatismeneregulate astigmatismul neregulat cristalinian este foarte rar i poate fi produs delenticonul posterior sau anterior. b. Clasificarea topografic a astigmatismului neregulat cornean . Exist patrutipuri de astigmatism neregulat caracterizat prin urmtoarele anomalii de suprafacornean:- elevaie central- arie de aplatizare central- elevaie excentric- arie de aplatizare excentricc. Simptomatologia astigmatismului neregulat . Acest tip de astigmatism induceo diminuarea a acuitii vizuale att la distant ct i la apropiere. Pacientul vedeneclar i coreciile cu ochelari nu sunt satisfctoare. Caracteristic este faptul c nacest tip de astigmatism acuitatea vizual se poate mbuntii doar cu lentile decontact dure sau moi. Astigmatismele neregulate mari produc diplopie monoculari imagini fantomatice. d.Examenul obiectiv poate stabili diagnosticul etiologic. e.Topografia cornean computerizat evideniaz anomaliile de suprafaanterioar a corneei sub forma unei hri altitudinale i calculeaz gradul deastigmatism neregulat n zonele centrale de 3mm i de 5mm. Cea mai frecventanomalie este variaia puterii refractive n apropierea axului vizual. Chiar variaiile mici produc distorsiuni i scderea acuitii vizuale este greu decuantificat cu ajutorul optotipului Snellen. f.Corecia astigmatismului neregulat se face n funcie de etiologie, fie optic cuajutorul lentilelor de contact, fie chirurgical prin keratoplastie perforant sau parial sau cu ajutorul laserului cu excimeri (fie printr-o tehnic de netezire cefolosete un agent de mascare fie prin ablaia individualizat) . n cazulkeratoconului atenuarea astigmatismului neregulat se poate realiza prinimplantarea unor inele intracorneene Ferrara care duc la o stabilizare a suprafeeicorneene i la o atenuare a astigmatimului neregulat