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En 1989 se utilizaron por primera vez para el tratamiento de la endometriosis los análogos de la GnRH (M.
R. Henzl).
Camran R. Nezhart crea por primera vez una asociación para las afectadas de endometriosis en 1995.
El principal problema que surgía con esta patología era llegar a su diagnóstico. En EEUU había una media
de 11’7 años para llegar a este punto. En la actualidad esa media se ha reducido hasta 4’6 años.
En el Reino Unido, esta media se establece en 8 años, y en Noruega se estima en 6’7 años.
*Proteómica y Genómica.
Bases biológicas: ¿qué sabemos de la enfermedad? Dr. G. Barrenetxea _ Clínica Quirón (Bilbao)
Su Etiopatogenia___Es un enigma
Es una enfermedad que responde al estímulo hormonal, lo que provoca que la disminución o el aumento
de estas hormonas, afecte a la evolución de la enfermedad, inhibiéndola temporalmente o reactivándola.
La endometriosis se asocia al flujo menstrual retrógrado (el retorno a través de las trompas del flujo y su
posterior salida de la cavidad uterina a otras localizaciones).
El tejido ectópico (el que se encuentra en el exterior del útero) responde del mismo modo que el eutópico
(del interior del útero), con sangrados e inflamación de los tejidos afectados, lo que provoca las
adherencias, los implantes, la formación de nódulos y, en ocasiones, dolor.
El reflujo de fragmentos tisulares endometriales provoca alteraciones en los procesos celulares del
endometrio eutópico.
Un peritoneo intacto actuaría como barrera para evitar la adhesión de células endometriales, pero el tejido
endometrial se adhiere a las lesiones peritoneales ya existentes provocando que también se adhiera a las
superficies no lesionadas del peritoneo y a los tejidos colindantes provocando su progreso y extensión.
La progesterona es la hormona encargada de facilitar la implantación del cigoto (embrión) dentro del
útero, y de mantener el embarazo. Un endometrio normal y sano es sensible a la progesterona, sin
embargo, un endometrio patológico se hace resistente a la progesterona, lo que puede dificultar dicha
implantación y mantenimiento del cigoto dentro del útero.
Ese estradiol no se convierte en estrona en una paciente de endometriosis, como lo haría en una mujer
sana.
*La hemorragia focal de las lesiones: micro-sangrado de los implantes en tejidos afectados durante la
menstruación.
*La fijación de estructuras anatómicas: las adherencias provocan que los órganos se fijen unos a otros
suprimiendo la movilidad natural de los mismos, y provocando a veces lo que se denomina “pelvis
congelada”, que consiste en la fijación de los órganos pélvicos unos a otros, quedando en bloque y con
poca movilidad.
*La Infiltración en las estructuras nerviosas: los implantes pueden situarse en el recorrido de algún nervio,
lo que provoca la alteración de la funcionalidad del mismo y dolor.
*La liberación inflamatoria: los tejidos y órganos afectados pueden sufrir una inflamación por el proceso
que siguen las células del endometrio implantadas en su superficie.
MASTOCITO-----|DEGRANULACIÓN-----|HISTAMINA-----|NEURONA-----|NGF-----|ESTIMULACIÓN
RECEPTORES NOCICEPTIVOS-----|DOLOR
En su etiopatogenia se encuentra una expresión génica diferente a la de una mujer no afectada por la
enfermedad.
Diagnóstico no invasivo: hacia la prevención de la enfermedad Dr. J. A. Gª Velasco _ IVI
Madrid
Este locus situado en el cromosoma-par 10 también indica la incidencia de cáncer de ovario asociado a la
endometriosis.
Una mutación genética puede ser un cambio de lugar de una parte del cromosoma (sustitución, inserción,
delección, inversión…) o un cromosoma de más en el par (trisomía). En el caso de la endometriosis se trata
de una mutación en el par 10 cromosómico de los valores 5G-4G.
Cursa con dolor, esterilidad o ambas en una proporción del 35’5% de las mujeres afectadas.
El VEGF (factor de crecimiento vascular) es liberado por macrófagos peritoneales en mayor cantidad que
una mujer no afectada.
(*Vascularizaciones: formación de pequeñas venas que anteriormente no existían y que actúan como focos
activos de la enfermedad nutriendo a las células endometriósicas)
*Una lesión negra sería una lesión antigua que estará inactiva. (Tiene más receptores dopaminérgicos)
Las alteraciones inmunológicas permiten la implantación del endometrio ectópico, al existir una alteración
en la creación de anticuerpos por parte del organismo, y en la formación de leucocitos B (anticuerpos
leucocitarios) en pacientes con endometriosis.
Mesa redonda
El Dr. Ordás reconoce el cambio que ha experimentado en los últimos años el tratamiento paliativo para el
dolor provocado por la endometriosis.
Los embarazos ectópicos no se correlacionan con el diagnóstico de endometriosis; es una situación que se
da casualmente.
El Dr. García-Velasco opina que en el último año se ha publicado poco acerca de la enfermedad.
El Dr. Pellicer piensa que es importante que se desarrollen dispositivos intra-vaginales de liberación
continuada.
La Dra. Martí aclara que la hiperplaxia no correlaciona con el cáncer; simplemente hay que vigilar más esas
situaciones.
Técnicas de reproducción asistida en la paciente con endometriosis Dra. Sonia Lobo _ HULP
Se obtienen menos tasas de gestación tanto en IA como en FIV en mujeres afectadas de endometriosis con
respecto a otras mujeres que no padecen la patología.
Con cirugía previa practicando adhesiolisis y ablación de las lesiones, sí mejora la estadística de embarazos
en el caso de endometriosis leve.
HATCHING: perforación de la membrana. Sólo existe un ensayo con esta técnica y no proporcionó ningún
efecto de cambio en la tasa.
La intervención ovárica previa a la FIV está contraindicada por el riesgo de infección y por reseccionar parte
del tejido sano con potencialidad ovocitaria.
Las tasas de gestación en FIV no mejoran tras una cirugía; no se aconseja la exéresis previa.
En una paciente con endometriosis del tabique recto-vaginal, existe un riesgo de lesiones vesicales (vejiga)
en la cirugía del 4 al 10%. La cirugía mejora la clínica de la paciente, pero no mejora su estado para
someterse a FIV.
En endometriomas ováricos de 3 a 6 cm, la cirugía puede reducir la reserva ovárica al correr el riesgo de
extirpar tejido sano con potencial ovocitario.
3º Los niveles de estradiol y de FSH son más altos en pacientes afectadas por endometriosis.
6º Se han encontrado TNF-a e INF-y en embriones de dos células, lo que provoca apoptosis y estrés
oxidativo que son tóxicos para el embrión.
7º Hay una mayor presencia de macrófagos lo que también aumenta el estrés oxidativo.
La endometriosis empeora el pronóstico FIV-ICSI en pacientes afectadas respecto a las que no lo están.
La criopreservación es el proceso en el que las células o tejidos son congelados y quedan detenidas sus
funciones biológicas.
Las tasas de gestación con embriones congelados se han acercado mucho a las tasas obtenidas con
embriones frescos.
La criopreservación de gametos pone a la mujer en desventaja con respecto al hombre, ya que es más fácil
congelar semen que congelar un ovocito. Los ovocitos se pueden romper por formación de cristales de
agua, por su gran contenido de este líquido.
El enfriamiento +15º- 5º C, afecta a los lípidos* de la membrana celular, microtúbulos del huso meiótico* y
al endurecimiento de la ZP (efecto chilling).
(* Lípidos de la membrana celular: éstos hacen que la célula en su exterior sea hidrofóbica, es decir,
insoluble en agua; si la condición hidrofóbica de la membrana celular se ve afectada, ésta perdería su
condición de insolubilidad, y el agua producida en la congelación podría afectarla).
(* Meiosis: proceso de división y reproducción de las células sexuales, necesario para que posteriormente
el gameto porte la mitad de información genética de cada progenitor. Durante la meiosis, en la metafase,
los cromosomas se adhieren a un huso formado por fibras, y si éste se ve afectado, el proceso meiótico
también estará afectado y la reproducción y división celular no podría llevarse a cabo con normalidad).
CRYOTOP: es el método usado en IVI Madrid. Tiene el 81’9% de tasa de supervivencia de ovocitos, el 72’2%
de fecundación, el 44’7% de tasa de gestación, el 26’1% de implantación y el 26’2% en fecundación. Está
aconsejado en pacientes con mal pronóstico.
Cuando se adopta una actitud radical para abordar la enfermedad se daña la función.
Cuando se adopta una actitud conservadora la enfermedad prosigue aunque no se dañen las funciones.
Para preservar la función reproductora, sexual, digestiva y urinaria se aconseja una cirugía conservadora.
*Mejorar la fertilidad.
*Evitar la recidiva.
• Síntomas
• Edad
• Estadio
• Cirugías previas
Cuando los endometriomas son mayores de 4 cm resulta más aconsejable la quistectomía (extirpación del
quiste ovárico), aunque con ésta se está dañando la gónada sana.
Los efectos beneficiosos de la cirugía para la fecundación posterior están sobrevalorados. Sólo en algunos
casos resulta aconsejable la cirugía previa a la fecundación.
• Cuando no hay estenosis ureteral o intestinal (si no están afectados los uréteres o el intestino).
• Cuando los síntomas dolorosos son tolerables y el dolor no condiciona a la paciente.
• Cuando el endometrioma ovárico es menor de 4 cm.
*Autoestima
*Dolor
*Imagen corporal
*Autoconcepto
*Posibilidad de maternidad
*El deseo sexual
*La salud
Los facultativos deben saber atender, responder a nuestras preguntas, y personalizar cada caso.
Su frase: “Esperanza es decidir triunfar en cada circunstancia que nos toca vivir”.
Juana es una paciente de endometriosis que fue diagnosticada con 31 años cuando estaba preparando su
boda. Todos sus esquemas cambiaron al tener que afrontar esta enfermedad. Ha sido intervenida en varias
ocasiones, y la última vez vio extirpadas sus posibilidades de maternidad con una cirugía radical. En la
actualidad tiene 40 años y no tiene descendencia. Tuvo que decantarse por su salud.
Métodos diagnósticos:
• Enema bario
• Relleno vaginal/rectal con gel o solución acuosa para RMN
• Eco-doppler
Los resultados de las ecografías trans-vaginales correlacionan con los hallazgos de la cirugía en un alto
porcentaje de pacientes.
La ecografía trans-vaginal no tiene mucho éxito en localización retro peritoneal posterior, pero sí en las
demás localizaciones.
Localizaciones y ventajas:
• Adherencias
• Fibrosis
• Elevada exactitud
• Muy indicada para endometriosis profunda
En la Escuela de Verona se utiliza el enema bario de doble contraste como método diagnóstico.
• Estadiaje tumoral
• Lesiones sub-mucosas
• Lesiones perineales
Ventajas:
Provoca infertilidad.
Hay que tener en cuenta las cirugías previas, la edad de la paciente, el deseo de gestación, etc.
• Anticonceptivos
• Gestágenos
• Análogos GnRH
• En 1ª línea: ACO : anticonceptivos orales, anillo, parches (gestágenos). A los 6 meses de abandonar
el tratamiento la enfermedad recidiva. Se puede hacer un tratamiento continuado sin descansos
durante dos años para la retirada de la menstruación. Tiene una eficacia del 80%.
El Acetato de Ciprosterona (CPA) se usa en pacientes con contraindicación de estrógenos.
El DIU provoca una atrofia endometrial, mejora la congestión, mejora la dismenorrea, inhibe los
mediadores inflamatorios.
El DIU Mirena en endometriosis peritoneal grado I_II_III, consigue un 50% de mejoría en
dismenorrea (dolor menstrual) en seis meses, y un 60% de mejoría en dispaurenia (dolor con las
relaciones sexuales).
Los efectos secundarios pueden ser sangrados, aumento de peso, cefaleas, tensión mamaria, dolor
pélvico y disminución de la libido.
La inserción del DIU post-cirugía tiene buenos resultados en dismenorrea, dispaurenia y disquecia
(dolor al defecar).
En caso de Adenomiosis (endometriosis uterina) disminuye el volumen uterino y también está
indicado para el resto de síntomas.
A largo plazo, la inserción del DIU mejora la calidad de vida.
• En 2ª Línea: Análogos de la GnRH: Danazol, Gestrinona (en desuso por sus efectos secundarios).
Decapeptyl, etc. (En uso). Induce una menopausia transitoria.
• En tercera línea: Métodos en investigación: Una actuación más selectiva en el endometrio ectópico.
Inhibidores de la Aromatasa, SERM, SPRM, Inmunomoduladores.
Alternativas analgésicas en la endometriosis refractaria al tratamiento habitual
Dra. Blanca Martínez _Anestesióloga de la Unidad del Dolor _HULP
PREGUNTAS FORMULADAS:
*¿Por qué los AINEs (anticonceptivos) no son eficaces en algunos dolores provocados por la
endometriosis?
*¿Por qué a veces se manifiesta el dolor como “descargas eléctricas”, “ardor”, “pinchazos de alfileres”?
*¿Por qué muchas pacientes contraen el suelo pélvico ante exploraciones vaginales indoloras?
Se entiende por dolor pélvico el dolor pelviano de 6 o más meses de evolución, lo bastante intenso como
para ocasionar incapacidad funcional o requerir tratamiento quirúrgico.
El dolor pélvico crónico se puede definir como un dolor terebrante de localización unilateral e intensidad
variable. Su incidencia en mujeres puede alcanzar el 20%. Aunque se desconoce su causa, se considera de
origen psicológico.
Tipos de dolor:
• Dependiendo del tiempo puede ser agudo (intenso pero temporal) o crónico.
• Su origen puede ser nociceptivo (somático o visceral), Neuropático, y entre estos dos tipos, también
inflamatorio.
El dolor de origen neuropático (afectación de algún nervio pélvico) es muy difícil de tratar.
Existe una convergencia víscero-somática de inervación conjunta que facilita la sensación de dolor.
En muchas pacientes en las que falla el diagnóstico, el dolor es catalogado como psicógeno.
Cualquier estructura en el abdomen o en la pelvis puede provocar que sea difícil localizar el origen del
dolor.
Mecanismos de dolor:
Experiencia de la UD en la Paz:
En la UD del Dolor para pacientes de Endometriosis del HULP, en la actualidad hay 208 pacientes que
acuden a la consulta semanal (Lunes).
Opciones terapéuticas:
Tratamiento intervencionista:
Conclusiones:
La escala analgésica que se sigue en el caso de enfermos oncológicos, no se sigue en las pacientes de
endometriosis en los mismos plazos de tiempo. En el caso de las pacientes de endometriosis, los tiempos
entre fases se acorta por precisar una atención más agresiva.
Síntomas:
Vesical (vejiga):
Ureteral-Renal:
El diagnóstico se consigue con la historia clínica, examen físico, pruebas de imagen y pruebas invasivas.
Las pruebas de imagen usadas son los ultrasonidos, TAC con contraste, RMN, ultrasonidos más UIV
(urografía)…
Las pruebas invasivas son LPS (laparoscopia) exploradora, cistología, pielografía retrógrada/anterógrada,
cistoscopia, ureterorrenoscopia, PAAF renal…
El tratamiento médico puede conseguir una remisión total o parcial de la sintomatología, pero con una alta
tasa de recidivas (hasta el 56% de las pacientes vuelven a padecer los síntomas).
• Ureterolisis.
• Resección.
• Nefrectomía.
Conclusiones:
• Es una enfermedad poco frecuente, la localización vesical es la más habitual y provoca un síndrome
miccional cíclico sin ITU (infección del tracto urinario), lo que pede parecer una infección por las
molestias sufridas sin que ésta exista.
• Se llega al diagnóstico con ultrasonidos, RMN, y exploraciones endoscópicas.
• Su tratamiento más eficaz es el quirúrgico, y la cistectomía parcial ofrece mejores resultados que
RTU-V (resección en la vejiga).
Para la preparación de la paciente no se han observado beneficios en el lavado anterógrado, los enemas y
la profilaxis antibiótica (ATB).
Durante la cirugía:
La estrategia quirúrgica:
La vía de abordaje:
• Laparotomía.
• Laparoscopia.
• TEM ( microcirugía trans-anal para endometriosis del tabique recto-vaginal).
Protección de la anastomosis:
En post-operatorio:
En las complicaciones:
Hay que tener en cuenta la edad de la paciente, el deseo de gestación, el resultado del FSH, la experiencia
del cirujano (equipo), la localización de las lesiones, el número de lesiones y los órganos involucrados.
Contraindicaciones:
Preparación prequirúrgica:
La edad media de la paciente que llega a consulta en la primera visita es de 33’9 años.
Dolor pélvico en el 28’6% de los casos, disuria en un 2’3%, pseudo-oclusión intestinal en el 2’3% y dolor
perianal en el 1’6%.
• Urografía IV.
• TAC.
• Renograma isotópico.
• Cistoscopia.
• RM tórax.
Un 47’6% de histerectomías.
Conclusiones:
Desde AMAE queremos agradecer a la organización del Curso de Endometriosis para profesionales en el
Hospital Universitario la Paz, la oportunidad que nos ha brindado de asistir para recabar información de
primera mano, y así poder compartirla con todas las afectadas por esta patología a través de este portal.