Sunteți pe pagina 1din 30

Medicaia sistemului cardio-vascular

1. Antiaritmicele

Antiaritmicele sunt medicamente capabile s opreasc o aritmie (s converteasc o aritmie n ritm sinusal). Medicaia antiaritmic cuprinde: 1. Medicamente antiaritmice propriu-zise 2. Medicamente utilizate n tratamentul aritmiilor Antiaritmicele nltur dereglrile de automatism i/sau pe cele de perioad refractar i de conducere a impulsurilor care genereaz cele 2 tipuri de aritmii: 1. Aritmii prin automatism ectopic 2. Aritmii prin reintrare. Antiaritmicele influeneaz proprietile electrofiziologice ale fibrelor miocardice. Funcia miocardului este caracterizat printr-o secven de modificri ale potenialului transmembranar care corespund unei secvene de micri ionice din mediul intra- i extracelular. Curenii ionici se activeaz i se inactiveaz. Curentul de Na+ i Ca2+ realizeaz depolarizarea, iar curenii de K+ sunt repolarizani. Depolarizarea - faza 0 Excitaia, la nivelul fibrelor miocardice de lucru, determin o depolarizare brusc, urmat de un potenial de aciune (PA) care genereaz contracia sistolic. Aceast depolarizare se datoreaz unui influx busc de ioni de Na prin canalele membranare rapide. Deci curentul de Na care apare depolarizeaz fibrele rapid (sunt fibre cu rspuns rapid). La nivelul fibrelor miocardice cu automatism propriu, de la nivelul nodului sinusal i atrioventricular, depolarizarea sistolic se face ceva mai lent i are o amplitudine mai mic datorit curentului de Ca de intensitate mai mic, de durat mai lung, ce ptrunde prin canalele de Ca lente (sunt fibre miocardice cu rspuns lent). Repolarizarea - cuprinde 3 faze:

1. Faza 1 - repolarizarea rapid- este determinat de oprirea influxului de Na printr-un mecanism de poart (se nchide poarta h); n acelai apare un eflux al ionilor de K, datorit gradientului de concentraie. 2. Faza 2 - faza de platou - efluxul de K este diminuat i apare influxul de Ca; cei 2 cureni sunt de sens contrar, crendu-se un echilibru prin care potenialul este meninut constant. 3. Faza 3 - faza de repolarizare rapid - crete efluxul de K i dispare influxul de Ca. Potenialul de repaus - faza 4 - care corespunde diastolei este meninut prin intervenia pompelor de Na, K i Ca.
+ +

1 Na 0

Ca2 2

K 3

Micarea liber a ionilor, ca urmare a gradientului electrochimic se face prin structuri specifice: canalele ionice. Proprietile canalelor ionice: - au selectivitate: exist canale de Na, Ca i K. - sunt voltaj dependente au un senzor de voltaj care comand deschiderea canalului respectiv la anumite valori ale diferenei de potenial. Astfel, se activeaz curentul corespunztor (n starea activ a canalului). - canalele ionice pot rmne deschise o perioad de timp bine definit exist o constant a canalului specific pentru fiecare canal. La nivelul miocardului valorile sunt: Canalul de Na - constanta de timp - 0,5 ms. Canalul de Ca - constanta de timp - 50 ms. Canalul de K - constanta de timp - 500 ms. Exist 3 stri posibile ale canalelor ionice: - deschis (stare activ) - inactivabil - activabil - nu permite trecerea ionilor, dar poate fi deschis

Depolarizarea ncepe prin stimularea senzitiv a canalului de Na acesta se deschide apare influxul de Na i depolarizeaz rapid fibra miocardic (faza 0). n acelai timp, are loc stimularea senzitiv a canalelor de Ca i K, dar canalul Ca se deschide de 10 ori mai greu, fiind canal membranar de tip lent. Dup 0,5 ms se nchide canalul de Na i intr n stare inactivabil. La acest moment canalul de K este activ (i rmne aa pe tot parcursul repolarizrii), iar canalul de Ca nc nu s-a deschis (faza 1). Apoi, n faza 2, se deschid canalele de Ca; curentul de Ca i curentul de K sunt egale din punct de vedere al intensitii, dar de sens contrar. Dup 50 ms canalul de Ca se nchide i curentul de Ca este inactivat. n faza 3 rmne deschis numai canalul de K care realizeaz repolarizarea. Repolarizarea trece canalele de Ca i Na n stare activabil i nchide canalele K, chiar dac nu le-a trecut constanta de timp. Voltajul transmembranar n repaus este de -80-95 mV pentru esutul miocardic cu rspuns rapid, i circa -60 mV pentru cel cu rspuns lent. n timpul diastolei se produce o depolarizare lent spontan care atunci cnd ajunge la o valoare critic, declaneaz depolarizarea rapid (faza 0). Astfel, se realizeaz automatismul propriu specific nodului sinusal i sistemului Hiss-Purkinje. Celulele nodului sinusal, care se descarc cel mai frecvent, determinnd ritmul inimii, au funcie de pace-maker fiziologic. Suprimarea pace-maker-ului fiziologic sau creterea automatismului altor celule ale esutului specializat determin apariia focarelor de aritmie ectopice, care preiau aceast funcie. Ischemia, acidoza, intoxicaiile, etc. sunt factori patologici capabili s confere celulelor miocardice calitatea de pace-maker. Medicamentele antiaritmice deprim automatismul. Ele acioneaz prin inhibarea depolarizrii spontane diastolice (faza 4). Scderea vitezei depolarizrii face ca valoarea critic pentru declanarea potenialului de aciune s fie atins mai trziu. Conducerea impulsului n miocard depinde de viteza maxim a depolarizrii sistolice (faza 0) i de amplitudinea potenialului de aciune. Deci, cu ct viteza depolarizrii sistolice este mai mare i potenialul de aciune mai amplu, cu att conducerea este mai rapid. n timpul depolarizrii, celulele miocardice sunt inexcitabile, gsindu-se n perioada refractar efectiv(PRE). Durata acestei perioade este legat de durata potenialului de aciune. Prin repolarizare, la un moment dat, capacitatea de rspuns

la stimuli revine. Medicamentele care vor ngreuna trecerea canalelor din starea activ n inactivabil vor alungi perioada refractar. Responsivitatea - este capacitatea membranei celulare miocardice de a rspunde la impulsul propagat. Este cu att mai mare, cu ct valoarea potenialului de repaus, n momentul excitaiei, este mai mare. Cnd potenialul de repaus este mare, viteza maxim a depolarizrii crete, respectiv conducerea este mai rapid. Excitabilitatea - o fibr este cu att mai excitabil cu ct este stimulat de un stimul de intensitate mai mic. Medicamentele care ngreuneaz deschiderea canalelor ionice vor scade excitabilitatea. Echilibrul dintre conductibilitate i perioada refractar efectiv asigur buna funcionare a miocardului. Cnd aceti parametrii sunt n echilibru, totul decurge normal. Dezechilibrele pot determina aritmii. Deoarece muchiul cardiac constituie un sinciiu funcional, excitaia se propag n toate direciile prin conducere orto- i retrograd. Potenialele de aciune, care circul pe diferite ci, se ciocnesc n anumite puncte anulndu-se reciproc datorit perioadei refractare. n anumite condiii impulsul se propag circular ntr-o singur direcie fr s se mai sting, genernd continuu excitaie. Asemenea aritmii reprezint aritmii prin reintrare. Aceste aritmii presupun un obstacol anatomic sau funcional, care blocheaz conducerea n sens anterograd i determin propagarea lent, pe cale retrograd, de-a lungul circuitului, a undei de excitaie. Aritmiile prin focar ectopic - la un moment dat, apare un focar care poate descrca impulsuri cu o frecven mai mare dect nodul sinusal. Unele medicamente acioneaz prin scderea vitezei de depolarizare lente diastolice PA i atinge punctul critic mai trziu scade frecvena focarului ectopic nodul sinusal i reia funcia de pace-maker. Alte antiaritmice scad excitabilitatea crete pragul de declanare a PA. Clasificarea antiaritmicelor dup Vaugahn - Williams exist 4 clase: I. Blocante ale canalelor de Na+. Canalul de Na+ are 2 pori: - poarta m - se gsete intracanalicular - se deschide repede. - poarta h - se gsete la polul intracelular - se nchide greu. n funcie de poziia celor 2 pori, se definete starea canalului: - starea activabil: poarta m este nchis, iar poarta h deschis.

- starea activat: ambele pori sunt deschise. - starea inactivabil: poarta m este deschis i poarta h nchis Pentru trecerea canalului din stare activat n inactivabil este nevoie de repolarizarea membranei. Situsul de legare al blocantelor se gsete intracanalicular, ntre cele 2 pori. Fixarea blocantului are 2 consecine: 1. Scade viteza de circulaie a ionilor de Na + scade intensitatea curentului de Na+ scade viteza depolarizrii scade conductibilitatea. Toate blocantele canalelor de Na+ scad conductibilitatea. 2. ngreuneaz trecerea canalului dintr-o stare n alta: ngreuneaz deschiderea canalelor scade excitabilitatea. Toate blocantele canalelor de Na+ scad excitabilitatea. Pentru c situsul este intracanalicular, medicamentul nu se poate fixa oricnd: se fixeaz bine dac canalul este deschis (stare activ). Blocantul se fixeaz mai puin bine dac canalul este n stare inactivabil (poarta m deschis i h nchis) i nu se fixeaz deloc n stare activabil (poarta m nchis i h deschis). Latena de aciune i intensitatea efectului blocantelor canalelor de Na + vor fi cu att mai mari cu ct frecvena cordului este mai mare. Deci, blocantele canalelor de Na+ au afinitate fa de tahiaritmii. Imediat dup repolarizare apar asincronisme funcionale ale canalelor ionice: exist canalele de Na+, de care s-a fixat medicamentul, care nu au trecut din stare inactiv n stare activ. Efectul este cu att mai mare cu ct urmtoarea depolarizare va fi mai precoce. Blocante ale canalelor de Na+ - are 3 subclase: 1a. Substane care deprim moderat viteza depolarizrii sistolice i alungesc durata PA: Chinidina - acioneaz direct la nivelul miocardului prin urmtoarele mecanisme: - deprim moderat conductibilitatea, - alungete durata PA alungete i perioada refractar efectiv (PRE) atrial i a sistemului Hiss-Purkinje.

- ngreuneaz deschiderea canalelor de sodiu scade excitabilitatea este eficace n aritmiile prin focar ectopic. Chinidina are i un slab efect parasimpatolitic antagonizeaz unele din efectele directe: produce tahicardie i facilitarea conducerii atrioventriculare. Dozele mici produc tahicardie, iar dozele mari au efect bradicardizant. Prin efect direct, chinidina scade viteza de conducere, iar prin efectul parasimpatolitic tinde s o creasc. Dozele mari scad conducerea atrioventricular n intoxicaii, toxicitatea cardiac se manifest prin bloc atrioventricular i aritmii ventriculare. - indicaii -: - extrasistole supraventriculare - extrasistole ventriculare - tahicardie sinusal paroxistic - flutter atrial - fibrilaie atrial. Are o eficacitate de peste 70 % din bolnavii tratai. reacii adverse - poate produce frecvent reacii adverse pe termen lung - este greu de suportat digestiv: produce grea, vrsturi, crampe, diaree. - reacii adverse neurologice: cefalee, ameeli, tulburri de vedere, confuzie. - reacii adverse cardiace - bloc atrioventricular sau agravarea lui, insuficien cardiac, hipotensiune (dac se administreaz i.v. nu se administreaz i.v.). reacii adverse alergice - astm, urticarie, reacii de tip anafilactic. Dozele mari (sau cele mici la persoanele sensibile) pot produce intoxicaie caracteristic cinconism. Manifestri ale cinconismului: greuri, vrsturi, diaree, cefalee, ameeli, stri vedere i auz. - contraindicaii: - n blocuri atrio-ventriculare de grad III intr n asistolie datorit deprimrii focarului responsabil de ritmul idioventricular. psihotice, confuzie, tulburri de reaciile adverse apar cu o frecven de 25% (1 la 4):

- n blocul atrio-ventriculare de grad II, dozele mari pot face trecerea n bloc AV de grad III. - n fibrilaii atriale cronice: sngele stagneaz n atrii se formeaz trombi n atrii, chinidina mobilizndu-i embolii. - n insuficiena cardiac, la hipotensivi. - n intoxicaia cu digitalic - la bolnavii cu hiperkaliemie. Dg: Fibrilaie atrial paroxistic Rp: Chinidin sulfat compr. 200mg Ambj orig nr. 1 (unu) Ds: int cte 1 compr de 3 ori pe zi la 8 ore. Procainamida - are proprieti asemntoare Chinidinei, fiind ns mai bine suportat. Spre deosebire de Chinidin, nu are efect neglijabil) nu produce tahicardie i scade parasimpatolitic (este conducerea atrioventricular.

indicaii - are aceleai indicaii ca i Chinidina.

- reacii adverse - dac se administreaz pe termen lung, reaciile adverse apar cu o frecven de 80% din bolnavii tratai. D reacii adverse digestive, neurologice, cardiovasculare, alergice. Poate produce sindrom lupoid. Se administreaz oral sau intravenos. Administrarea i.v. se realizeaz n urgenele cardiologice, pe o perioad scurt de timp, deoarece poate produce, uneori, tulburri neuropsihice. 1b. Substane ce scad puin viteza depolarizrii sistolice i scurteaz durata PA: Lidocaina (Xilina) - acioneaz prin urmtorul mecanism: - scad foarte puin conducerea i responsivitatea miocardului ventricular (practic, nu sunt modificate) i ale sistemului de conducere HissPurkinje. Conducerea atrioventricular poate fi ncetinit, atunci cnd este deficitar n prealabil. - perioada refractar efectiv i durata PA n sistemul Hiss-Purkinje i miocardul ventricular sunt scurtate, dar PRE crete relativ, raportat la durata PA.

- acioneaz direct asupra miocardului, blocnd canalele de

Na,

att pe cele activate (n timpul depolarizrii), ct i pe cele inactivate (la nceputul perioadei de repolarizare). Fixarea pe canalele de Na este repede reversibil, ceea ce explic afectarea electiv a miocardului bolnav (depolarizat, cu descrcare rapid). indicaii - este de ales n aritmiile ventriculare periculoase, fiind larg Nu se administreaz oral (se metabolizeaz intens la primul pasaj hepatic), ci numai i.v. injectabil sau n perfuzie. n injecii i.v. se administreaz susinerea efectului 50-100 mg / dat, repetnd eventual dup 5 minute, fr a depi 200-300 mg / or. Pentru se recomand perfuzia i.v., 1-4 mg/min, pn la maximum 4g / 24 ore. n aritmiile digitalice sau din infarctul miocardic acut se recomand perfuzie i.v. continu pe perioada de 24-48 ore. reacii adverse - Lidocaina este bine suportat circulator. Folosirea dozelor mari impune pruden datorit riscului de colaps. Dozele crescute pot da reacii adverse neurologice: parestezii, sedare, convulsii, confuzie, chiar com. - contraindicaii - la bolnavii cu bloc complet (grad III), deoarece inhib focarul idioventricular, la bolnavii cu insuficien hepatic sever, la cei cu antecedente convulsive i n caz de alergie specific la Lidocain. Dg: Infarct miocardic acut cu extrasistole ventriculare Rp: Xilin sol. 1 % fl a 1 ml nr. V (cinci) Ds: inj iv lent cte 200 mg prima dat apoi cte 2-4 g/min timp de 24 ore. FENITOINA - are proprieti asemntoare lidocainei. Din punct de vedere farmacocinetic, se absoarbe complet din tubul digestiv, dar absorbia este lent se administreaz oral numai ca tratament de ntreinere, n urgene administrndu-se i.v. - indicaii - n aritmiile din intoxicaiile cu digitalic, pentru c au avantajul de a nu deprima conducerea atrioventricular nu exist risc de bloc. contraindicaii - injectarea i.v. impune pruden pentru c pot aprea de deprimare cardiovascular. Supradozarea provoac tulburri fenomene folosit n serviciile de terapie intensiv.

cerebeloase.

Mexiletina - este un antiaritmic ce se ncadreaz prin proprietile sale ntre Lidocain i Chinidin. Mecanism de aciune: - ca i Chinidina, scade moderat viteza depolarizrii sistolice n sistemul Hiss-Purkinje i n miocardul ventricular. - ca i Lidocaina, micoreaz PA, dar crete durata relativ PER n sistemul Hiss-Purkinje. indicaii - Mexiletina se comport selectiv fa de aritmiile prin focar ectopic: reacii adverse - poate provoca grea, vom, rareori ameeli, foarte rar aritmii digitalice, IMA. Se poate administra i oral i i.v. halucinaii. Dozele mari, date i.v., pot fi cauz de hipotensiune, bradicardie, convulsii. 1C. Substane care deprim viteza depolarizrii sistolice i nu

influeneaz durata PA: Encainida - mecanisme de aciune: - scade viteza depolarizrii sistolice scade conducerea - nu modific durata PA PRE este puin influenat. - produce un dezechilibru ntre conducere i PRE este eficace n aritmiile prin reintrare (eficacitate de 90-99%). - reacii adverse - pot produce aritmii ventriculare severe (cu o frecven de 8%): torsada vrfurilor. Raportul risc/beneficiu nu este foarte favorabil, de aceea este folosit ca antiaritmic de rezerv n aritmii severe. II. Betablocante - blocarea receptorilor adrenergici scad excitabilitatea,

conducerea, frecvena sinusal i contractilitatea. - indicaii - sunt eficace n tratamentul tahicardiilor sinusale. Pentru c scad excitabilitatea sunt utile n tratamentul aritmiilor prin focar ectopic. Pentru c scade conducerea, realizeaz controlul frecvenei ventriculare la bolnavii cu tahiaritmii supraventriculare. Eficacitatea lor este cu att mai mare cu ct n producerea aritmiei respective intervine un mecanism simpato-adrenergic. Eficacitatea n tratamentul tahicardiei sinusale, extrasistolele adultului tnr, aritmiile care apar la bolnavii hipertiroidieni.

contraindicaii: insuficien cardiac, astm bronic. reacii adverse: bradicardie, bloc, deprimarea contraciei miocardului

mergnd pn la decompensare la bolnavii cu insuficien cardiac. Propanololul - este utilizat ca antiaritmic, n doz de 40-120 mg/zi, oral. n urgene se poate da i.v, cu pruden, n doz de 1-2 mg. ACEBUTOLOLUL, ATENOLOLUL, METOPROLOLUL sunt blocante cu oarecare cardioselectivitate. Folosirea la bolnavii astmatici impune totui pruden. III. Substane care prelungesc perioada refractar - prelungesc perioada PA i perioadei refractare. Acioneaz astfel: - nu modific viteza de depolarizare sistolic - crete durata PA crete PRE - produce dezechilibru ntre conducere i PRE este eficace n aritmii prin reintrare. - pot produce aritmii cu frecven mare, aritmii ventriculare severe. Aceste antiaritmice sunt de rezerv. Amiodarona - bradicardizant i eficace n angina pectoral (dar nu se folosete ca antianginos pentru c este riscant datorit aritmiilor severe pe care le produce). mecanism de aciune - creterea marcat a duratei PA i a PRE n tot miocardul, datorit prelungirii repolarizrii (mai ales n faza a 3-a). Amiodarona blocheaz canalele de Na, mai ales cnd sunt n stare inactiv (la nceputul perioadei de repolarizare); de asemenea, mpiedic efluxul de K miocardice. indicaii - este indicat n aritmii diverse, rebele la alte tratamente. Se administreaz oral, folosind doze de atac timp de 8-10 zile, apoi se ntreine efectul cu doze mici, cte 5 zile / sptmn. n urgene se poate injecta i.v. - reacii adverse: utilizarea prelungit, fr pauze, poate determina apariia de depozite corneene pigmentare i hipotiroidie. Poate produce aritmii severe, ventriculare. - contraindicaii: n bradicardii, boli tiroidiene.
+

din celulele

Bretilul -

este

un

compus

cuaternar

de

amoniu,

cu

proprieti

neurosimpatolitice. mecanism de aciune: crete caracteristic pragul fibrilaiei ventriculare prin indicaii: se folosete excepional n tratamentul aritmiilor ventriculare grave, aciune direct asupra miocardului. inclusiv al fibrilaiei ventriculare. - reacii adverse: grea, vom, bradicardie marcat, hipotensiune. - contraindicaii: n insuficiena cardiac i n bloc complet. Sotalol - este un -blocant care prelungete mult PA. Este un antiaritmic cu spectru larg, util n diferite aritmii supraventriculare i ventriculare. - indicaii - aritmiile ventriculare periculoase, aritmiile prin reintrare. reacii adverse: dispneea, bradicardia, ameelile i astenia. Insuficiena cardiac n 1% din bolnavii tratai apare pe fondul preexistent al unui deficit de pomp. De asemenea, prezint risc aritmogen. IV. Blocani ai canalelor de Ca2 - mecanism de aciune: - deprim nodul sinusal bradicardie - deprim nodul atrioventricular inhib conducerea atrioventricular. - scade viteza depolarizrii sistolice - scade excitabilitatea prin ngreunarea deschiderii canalelor de Ca2 . - scade conductibilitatea n fibrele cu rspuns lent. - scade contractilitatea n fibrele cu rspuns rapid. - se alungete PRE. Canalele de Ca din faza de platou asigur Ca necesar contraciei miocardice blocarea lor deprim contracia miocardului. De asemenea, mai produce i vasodilataie, putnd fi benefice pentru bolnavii coronarieni. - indicaii - n aritmiile supraventriculare pentru c ncetinete ritmul ventricular i n tahicardia joncional. - reacii adverse: fiind un deprimant miocardic puternic, poate fi cauz de bloc atrioventricular i decompensare. contraindicaii: nu se d n bloc, insuficien cardiac, bradicardie.
+

Verapamilul - este un antiaritmic foarte activ.

Nu se asociaz cu: - Propranololul pentru c apare sumarea deprimrii miocardice. - Digitalice pentru c apare risc mare de bloc - Antihipertensive pentru c apare risc de hipotensiune marcat. Diltiazemul - are proprieti asemntoare Verapamilului, fiind utilizat ca antiaritmic ct i ca antianginos.

2. Antianginoasele
Antianginoasele sunt medicamente capabile s calmeze durerea sau s evite apariia crizelor de angin pectoral. Ele acioneaz prin: creterea aportului de oxigen, limitarea consumului de oxigen a cordului. 1. Creterea aportului de O2 - coronarodilataia asigur un aport crescut de oxigen ctre miocard. Ea are rezultate terapeutice variabile n angina tipic (unde vasele coronariene sunt rigide i obstruate prin ateroscleroz) i este ntotdeauna eficace n angina vasospastic manifestat prin spasm coronarian. Ne intereseaz coronarodilataia pe vase mari, epicardice, i mai puin pe vase mici endocardice, deoarece dilataia vaselor mici intereseaz numai vasele indemne de procesul de ateroscleroz, putnd apare fenomenul de furt, care poate agrava ischemia. Nitraii organici produce vasodilataie pe vasele mari, iar blocantele canalelor de Ca produc vasodilataie pe vasele de calibru mai mic. 2. Micorarea consumului de O2 al cordului se poate realiza prin deprimarea inimii (prin -blocante i blocanii canalelor de Ca) sau prin uurarea muncii inimii (scderea presarcinii prin venodilataie, sau scderea postsarcinii prin reducerea rezistenei periferice), cu ajutorul nitrailor organici i nifedipin.

1. Nitraii organici
Nitraii organici sunt esteri organici ai acidului azotic. Produc coronarodilataie, vasodilataie venoas cu scderea presarcinii, vasodilataie arterial (efect mai puin semnificativ) cu scderea postsarcinii; munca inimii este uurat i diminueaz consumul de O2 al miocardului; alte efecte: inhib funciile plachetare (scade

formarea de trombi), iar n infarctul miocardic mpiedic remodelarea cardiace postinfarct. -

patologiei

mecanisme de aciune: nitraii organici se transform n oxid nitric i

tionitrii - substane endoteliale vaso active. Producerea este tiodependent; intervin n refacerea endoteliului. Oxidul nitric favorizeaz producerea de GMPc (activeaz guanilat ciclaza): scade nivelul calciului la nivelul vaselor. Utilizarea terapeutic a nitrailor organici este determinat de comportamentul cinetic. Cinetica nitrailor organici Sunt absorbite bine prin mucoase i tegument: administrate sublingual, intern, injecii sau aplicri tegumentare, pufuri de glicerin. Biodisponibilitatea cii interne variaz foarte mult cu preparatul: nitroglicerina este sczut datorit metabolizrii produsului la primul pasaj hepatic dar metabolizarea hepatic este limitat: dozele mari (de 10 ori mai mari ca la administrarea sublingual) ajung n circulaia sistemic n cantiti eficiente terapeutic. Epurarea substanelor pstreaz din efectele terapeutice. Instalarea toleranei: se instaleaz rapid. Reactivitatea vascular se reface repede dup ntreruperea tratamentului n administrarea cronic trebuie pauze de 12 h ntre 2 administrri. reaciile adverse ale nitrailor organici sunt: cefalee, ameeli, valuri de cldur (la nceputul tratamentului); la doze mari apare hipoTA (e cauz de tahicardie reflex i e dezavantajoas, deoarece crete consumul de oxigen poate declana infarctul miocardic). reprezantani: nitroglicerina, izosorbid dinitrat, izosorbid mononitrat, pentaeritril tetranitratul. Nitroglicerin (Trinitrin) se folosete pentru combaterea crizelor. Se administreaz sublingual (cel mai frecvent: 1 cp odat, efectul aprnd dup 12 minute i avnd o durat de 30 min; readministrarea dozei fcndu-se dup 25 minute dac nu e obinut efectul, fr a depi 2 doze). Pentru administrarea prin metabolizare hepatica rezult derivai ce

sublingual se folosesc comprimate de 0,5 mg sau soluie alcoolic 1 % care conine 0,2 mg /pictur. n tratamentul profilactic se folosete administrarea pe tegumente (unguente, preparate transdermice cu eliberare lent plasturi cu nitroglicerin) sau intern (spansule cu nitroglicerin: 2,5-6 mg o dat). n timp apare tolerana, iar oprirea tratamentului, nu e avantajos datorit riscului apariiei unei crize: fenomen de or zero (naintea administrrii din ziua urmtoare). Nitroglicerina are efecte antispastice n oarecare msur. Nirtroglicerina n IMA se administreaz intravenous i limiteaz zona de infarct prin activarea circulaiei colaterale a zonei de infarct i scade consumul de oxigen. Izosorbid mononitratul i dinitratul (Isoket) Se absoarbe mai bine. Se folosete n criz, sublingual, efectul aprnd n 2-5 minute i durnd 1-2 ore. Mai este folosit i intern n doze mai mari (profilactic). Pentaeritril tetranitratul (Pentalong) Se administreaz intern; biodisponibilitatea e bun dup administrare oral. Are efect relativ prelungit. Dg: Angin pectoral de efort Rp: Nitrogligerin 0.5 mg ambj. orig. nr. I (unu) Ds: subling cte un compr. la nevoie (max 3 cpmor n 15 min) Nitritul de amil E un lichid volatil. Exist sub forme de fiole. n timpul crizei se sparge se pune pe batist i se inhaleaz. Efectul este rapid i de scurt durat. Este folosit limitat.

2. - blocantele
Se folosesc n tratarea profilactic a anginei pectoral stabil de efort. Sunt utile datorit limitrii tahicardiei (blocheaz receptorii beta-cardiaci). Nu se aleg n angina vasospastic, deoarece prin blocarea beta-2 rezult coronarospasm. Propranololul - reacii adverse: tahicardie, hTA, bradicardie (scade tensiunea n peretele ventricular rezult agravarea anginei).TA trebuie s nu scad sub valorile normale.

Favorizeaz vasospasmul, bronhospasm. Modificarea toleranei la glucoz la diabetici cu tratament antidiabetic.Dislipidemii aterogene n tratamentul ndelungat rezult agravarea aterosclerozei n tratamentul ndelungat ani de zile. contraindicaii: nu se administreaz la hipotensivi, la bradicardici, la cei cu blocuri, astmatici, diabetici cu tratament, sindroame vasospastice periferice. Atenololul, metoprololul sunt selective pe beta-1 au urmtorul avantaj: pot fi administrate cu grij la astmatici.

3. Blocantele canalului de calciu


Funcie de substan aciunile sunt: vasodilataie arterial (scade postsarcina, deci scade consumul de oxigen cardiac), coronarodilataie pe coronarele mari: nifedipina i ali derivai. Alte blocante ale canalelor de calciu au i efecte deprimante cardiace directe: sscderea frecvenei, scderea forei de contracie deciscade consumul de oxigen cardiac.Prototip: verapamil, diltiazem. Aceste substane se aleg ca tratament profilactic n angina pectoral de efort; nu e medicaie de prim intenie, ele sunt tratament n angina pectoral, vasospastic. Nifedipina (Adalat, Corinfar)- antianginos eficace ce produce vasodilataie arteriolar cu micorarea postsarcinii. Ele dilata vasele coronariene. Pe termen lung (studii) duce la creterea mortalitii. Ideea actual: folosirea formelor retard de nifedipin. Reacii adverse ale nifedipinei:Hta, cefalee, valuri de cldur, uneori s-au descris reacii de tahicardie reflex(dup administrarea sublingual). Actiunea deprimant cardiac este antagonizat prin stimularea reflex a inimii, consecutiv vasodilataiei periferice.La anumii bolnavi, tahicardia reflex poate agrava ischemia miocardic. Verapamil (isoptin) - antiaritmic i antianginos eficace; deprim inima, scade rezistena periferic, micoreaz consumul de oxigen al miocardului Pentru verapamil reaciile adverse sunt: bradicardie excesiv, blocuri, decompensare cardiac.Este contraindicat n insuficiena cardiac decompensat, IMA, n caz de bloc. Nu se asociaz cu blocante beta-adrenergice.

Alte contraindicaii:la hipotensivi, insuficien cardiac, blocuri, bradicardii, insuficien hepatic avansat. Diltiazem asemntor Verapamilului. Amlodipina (Norvasc)-nrudit chimic cu Nifedipina, are un efect lent i prelungit, fiind mai bine suportat (nu provoac tahicardie reflex). Prenilamina (agozol, segontin)- este bine suportat, dar puin eficace.

Alte antianginoase
Amiodarona (Cordarone) - deprim inima, scade rezistena periferic micoreaz consumul de oxigen al miocardului. Mecanismul de aciune intim nu este precizat s-a descris un proces de frnare adrenergic, cu blocare nespecific a efectelor alfa i beta. Tinde s se acumuleze n organism, de aceea trat. trebuie fcut cu pauze. Administrarea ndelungat continua poate provoca fenomene nedorite severe: depunere de pigmeni n cornee,hipotiroidism. Este utilizat limitat datorit reaciilor adverse. Este folosit n forme care nu rspund la antianginoase sau angine pectotale asociate cu aritmii severe. Produce modificri ale funciei tiroidene, aritmii severe etc. Dipiridamol (persantin)- este puin eficace; dilat coronarele, ndeosebi vasele mici, subendocardice; este posibil fenomenul de furt .n terapeutic este utilizat ca antiagregant plachetar. Prazosin (minipress) este un blocant 1 adrenergic i scade riscul aterogen. Este util n Hta combinat cu insuficien cardiac.

3. Antihipertensivele
Antihipertensivele sunt medicamente care scad presiunea arterial ca urmare a micorrii DC i/sau a scderii rezistenei periferice. Efectul antihipertensiv se poate datora: - diminuarii tonusului simpatic periferic, ca urmare a afectarii functiei unor formatiuni centrale implicate in controlul vasomotor (aa acioneaz clonidina, metildopa, i parial rezerpina i blocantele beta adrenergice)

- paraliziei (ganglioplegicele)

ganglionilor

vegetativi

de

pe

traseul

nervilor

simpatici

- paralizia terminatiilor simpatice periferice(guanetidina, rezerpina). - blocarea receptorilor adrenergici (prin Prazosin) sau adrenergici (prin Propranolol). - blocarea canalelor de Ca (Nifedipin, Diltiazem, Verapamil). - aciune direct asupra musculaturii netede vasculare (Hidralazine, Diazoxid, Nitroprusiat de Na). - creterea diurezei (Hidroclorotiazid, Furosemid, Spironolacton). - interferarea sistemului renin-angiotensin (Captopril, Saralazin). Tratamentul Hta urmrete reducerea valorilor presiunii arteriale ctre cifre ct mai apropiate de cele fiziologice, n vederea micorrii frecvenei complicaiilor (accidente vasculare, insuficin renal,infarct miocardic) i micorrii mortalitii. Substanele antihipertensive scad PA, interfernd unul sau mai multe din mecanismele care controleaz acest parametru cu caraster hemostatic. Consecutiv, mecanismele care nu sunt afectate intervin compensator, tinznd s creasc PA, ceea ce micoreaz, i, cu timpul poate anula eficacitatea terapeutic.

1. Antihipertensivele inhibitoare simpatice prin aciune central


Aceasta grup conine medicamente care acioneaz asupra SNC i determin scderea tonusului simpaticului periferic, ceea ce duce la scderea tensiunii arteriale; totodat, scderea tonusului S periferic determin i scderea secreiei de renin, ducnd din nou la scderea TA. Clonidina este un derivat imidazolic, agonist selectiv al unor receptori 1, 2 adrenergici presinaptici; stimuleaz rec. 1 adrenergici din creier(nc.tractului solitar i zona incerta) i determin scderea tonusului S periferic. Intervine i un mecanism periferic: stimularea rec. 1 adrenergici presinaptici determin scderea sintezei de catecolamine n periferie.

Administrat oral, are efect cam la o or de la administrare; i.v. are efect mai rapid (10 min). Scderea TA este precedat de o cretere a valorilor tensionale, datorit faptului c medicamentul nu este foarte selectiv pentru receptori i la concentraii mari poate s stimuleze i receptorii determin acest vrf de HTA. Durata efectului este variabil 4-24 ore; difer de la un pacient la altul, dar este constant pentru acelai pacient. De obicei, se testeaz durata efectului cnd se incepe tratamentul. Dac tratamentul se oprete brusc dup timp ndelungat, apar fenomene de rebound i crete TA la valori mai mari dect cele de la nceputul tratamentului. Fenomenele de rebound sunt mai puin importante dac clonidina se asociaz cu alte antihipertensive. Reacii adverse: uscciunea gurii, somnolen, sedare, constipaie. Clonidina este un antihipertensiv cu eficacitate moderat, folosit n tratamentul formelor medii i severe de HTA, adesea n asociaie cu altele. Mai este folosit i n tratamentul urgenelor hipertensive. Se administreaz oral 0,1-0,3 mg de 2 ori pe zi (se incepe cu doze mici). Dg: Hta Rp: Clonidin 0.075 mg Compr nr LX (aizeci) Ds: int cte 1 compr de 2 ori pe zi la 12 ore. -metildopa - acioneaz ca analog metabolic al Dopa, ptrunznd n creier i transformndu-se n metil Noradrenalin. Alfa metil Noradrenalina, care este un agonist mai puternic dect Adrenalina, acioneaz asupra receptorilor adrenergici din creier i scade tonusul simpatic periferic; deci, scade debitul cardiac, micoreaz rezistena periferic; fluxul sanguin renal se menine. Latena este mai lung (peste 2 ore) i durata de aciune este mai mare dect cea a Clonidinei (12-24 ore). Este bine suportat. Nu produce fenomene de rebound, iar reaciile adverse sunt rare. - reacii adverse: - uscciunea gurii
1

postsinaptici prin vasoconstricie

- constipaie - sedare, somnolen, stare depresiv, fenomene extrapiramidale. - fenomene de impoten sexual la brbai. Eficacitatea este moderat. Metil Dopa este indicat la bolnavii cu HTA moderat sau sever, de obicei n asociaii (de ex. cu Furosemid i Hidralazin). Se administreaz oral cte 250 mg - 2 g pe zi. Nu se folosete n urgenele hipertensive.

2. Ganglioplegice
Ganglioplegicele paralizeaz ganglionii vegetativi anulnd controlul simpatic vasomotor i cardiostimulator. Blocnd ganglionii vegetativi realizeaz o denervare chimic a aparatului cardiovascular scond din funcie sistemul nervos simpatic. Reprezentani: Pentoliniu i Trimetafan. - efecte: - scad tensiunea foarte mult, cu pronunat caracter ortostatic - scad fluxul plasmatic sanguin n anumite organe (rinichi, creier, splin) - antihipertensive foarte puternice Frecvena mare a reaciilor adverse, datorit paraliziei neselective a ggl. vegetativi i caracterul brutal al hipotensiunii, cu scderea aportului sanguin n anumite teritorii importante, limiteaz mult utilizarea terapeutic a lor. Se administreaz i.v. cu efect rapid (1-2 minute) i durat sczut a efectului (aproximativ 10 min.). n tratamentul urgenelor hipertensive se utilizeaz n perfuzie i.v continu, iar ritmul perfuziei se regleaz n funcie de tensiunea arterial. Perfuzia se menine pn cnd un alt antihipertensiv administrat concomitent ncepe s acioneze. Sunt utilizate pentru realizarea hipotensiunii controlate n timpul unor intervenii chirurgicale sngernde, n urgenele hipertensive i pentru tratamentul edemului pulmonar acut. Este contraindicat n toate situaiile n care hipotensiunea poate fi duntoare i trebuie folosit cu mult pruden n caz de ateroscleroz, insuficien renal, boli cardiace i hepatice.

3.

Blocantele terminaiilor simpatice

Blocantele terminaiilor simpatice inhib terminaiile simpatice periferice interfernd disponibilitatea mediatorului chimic pentru transmisia impulsului nervos. Guanetidina - mpiedica eliberarea catecolaminelor n fanta sinaptic realiznd o denervare simpatic a aparatului cardiovascular. - efecte: - este un antihipertensiv foarte intens; hipotensiunea produs are pronunat caracter ortostatic. Se produce bradicardie, scderea debitului cardiac, diminuarea slab a rezistenei periferice. -scade fluxul plasmatic cerebral i renal. Denervarea ischemic. Absorbia digestiv este incomplet, iar disponibilitatea prezint variaii mari de la o persoan la alta (3-30 % din doza administrat). Este antihipertensiv de rezerv folosit n cazurile de HTA sever sau cnd nu avem o alt soluie. De obicei se asociaz cu alte antihipertensive. Dozarea este dificil datorit absoriei inegale i a hipertensiunii ortostatice. Se ncepe de la doze mici n mg i dozele se cresc progresiv n funcie de valoarea TA msurate n ortostatism. - reacii adverse: - sunt frecvente: - ischemie n teritoriile afectate de ateroscleroz - lipotimie - colaps ortostatic - inhibarea ejaculrii i diminuarea libidoului - retenie hidrosalin - congestie nazal - diaree - bradicardie - contraindicaii: - aritmii - cardiopatie ischemic simpatic a cordului, crete sensibilitatea cordului la catecolaminele circulante crete riscul de aritmii i poate agrava cardiopatia

- ateroscleroz - deficite de pomp cardiac - astm bronic - feocromocitom Rezerpina (Hiposerpil, Raunervil) - alcaloid din plante de genul Rauwolfia. - efecte: - blocheaz recaptarea catecolaminelor din citoplasm n granulele de depozit; n timp, se ajunge la epuizarea depozitelor de catecolamine scade tonusul simpaticului i tensiunea arterial. Efectul hipotensiv se datoreaz predominant interferrii funciei sinapselor simpatice terminale din periferie i n msur mai mic aciune mai mic la nivelul terminaiilor noradrenergice din hipotalamusul posterior. - diminuarea depozitelor sinaptice de dopamin i serotonin n SNC explic alte efecte ale Rezerpinei: sedare, depresie, tulburri extrapiramidale. Administrat oral efectul este lent (deci este nevoie de timp pentru a se epuiza rezervele de catecolamine) - este maxim la aproximativ 2 sptmni de la prima administrare i se menine timp ndelungat (aproximativ 2 sptmni dup oprirea tratamentului). Dac se administreaz doze foarte mari, de ex. 2,5 mg o dat efectul este mai rapid (aproximativ 1 or). n cazul injectrii i.m. efectul este mai intens, mai rapid i mai de scurt durat. - reacii adverse: - uscciunea gurii - congestie nazal - diaree - sedare, somnolen, depresie - poate s agraveze ulcerul gastric sau duodenal; la cinele de experien produce ulcer. - contraindicaii: - ulcer, colit ulceroas - insuficien cardiac - insuficien renal sever - epilepsie - sarcin, alptare.

Se folosete n tratamentul formelor moderate i severe de HTA n asociaii cu alte antihipertensive. n urgene hipertensive se administreaz i.m. Dozele obinuite: 0,25-0,5 mg oral o dat pe zi. Dg: Hta Rp: Rezerpin 0.25 mg Compr nr. XXX (treizeci) Ds: int. cte un compr o dat pe zi.

4. Blocante -adrenergice
Tloazolina i Fentolamina sunt derivai imidazolinici, blocheaz receptorii
1

neselectivi, ce

postsinaptici provocnd vasodilataie i crescnd reflex

tonusul simpaticului (datorit blocrii 2 presinaptice) se produce o descrcare de catecolamine i prin stimularea receptorilor
1

adrenergici determin tahicardie i

creterea debitului cardiac; pe de alt parte crete secreia de renin care compenseaz tendina de scdere a TA secundar vasodilataiei. Nu sunt practic antihipertensive. Scad TA n feocromocitom (tumor secretant de catecolamine). Efectul este caracteristic, fiind folosite ca test de diagnostic. - indicaii: - feocromocitom - n tratamentul HTA din feocromocitom la bolnavii care nu pot fi operai. - pentru prevenirea crizelor hipertensive n cursul interveniilor chirurgicale din feocromocitom. Prazosin (Minipress) - derivat de chinazolin. - efecte: - blocheaz receptorii 1 postsinaptici - provoac o scdere moderat a TA cu diminuarea rezistenei periferice arteriale; circulaia renal nu este influenat. - nu declaneaz reflexele simpatice presoare, deoarece nu afecteaz receptorii
2

presinaptici acetia pot fi acionai de noradrenalina eliberat

din terminaiile simpatice, ceea ce are drept consecin inhibarea eliberrii ulterioare a mediatorului. Prazosinul scade TA n toate cazurile.

- reacii adverse: - hipotensiune ortostatic, mai puin intens dect cea dat de ganglioplegice i Guanetidin; dar, hipotensiunea ortostatic este foarte important la primul contact al pacientului cu medicamentul (fenomen de prim doz) prima oar se administreaz sub control medical. - poate provoca fenomene de incontinen urinar mai ales la brbai. Prazosinul are eficacitate moderat, dar este mai mare dect a Rezerpinei i Clonidinei. Se administreaz de regul n asociaii, n formele moderate i severe. Se ncepe cu doze mici (0,5 mg) care cresc progresiv. Doza util obinuit este 5-10 mg/zi. Dac fenomenele de hipotensiune se repet se recomand administrarea seara la culcare. Dg: Hta cu diabet zaharat Rp: Prazosin compr. 0.5 mg Compr nr XXX (treizeci) Ds: int iniiat 0.5 mg pe zi timp de o sptamn apoi se crete doza la 1 g pe zi.

5. Blocante - adrenergice
- efecte: - blocarea receptorilor tonusului simpatic periferic. - blocarea receptorilor - blocarea receptorilor scderea secreiei de renin. Efectul blocantelor este un efect de sumaie algebric ntre tendina de a scade i tendina de a crete tensiunea. blocantele scad ntotdeauna tensiunea arterial. Sunt antihipertensive cu efect moderat folosite n toate formele de hipertensiune arterial singure sau n asociaie cu un diuretic sau alte medicamente antihipertensive.
1

adrenergici din creier determin scderea adrenergici de la nivelul cordului determin

scderea forei de contracie, a frecvenei cordului i a debitului cardiac.


1

adrenergici de la nivelul zonei juxtaglomerulare cu

- reacii adverse: - agravarea blocurilor atrio-ventriculare - decompensarea insuficienei cardiace. - agravarea astmului bronic - arterite sau ishemie periferic - tendin crescut la hipoglicemie a bolnavilor diabetici Sunt considerate antihipertensive de prim alegere. alte indicaii: - crizele hipertensive din feocromocitom (n asociaie cu blocante) - angin pectoral - aritmii ectopice - contraindicaii: - astm bronic - insuficien cardiac necontrolat - bloc atri-ventricular de grad mare - bradicardie marcat - afeciuni vasculospastice. ntreruperea brusc a tratamentului poate determina agravarea anginei infarctul miocardic la bolnavii cu cardiopatie ischemic, aritmii severe.

6. Vasodilatatoare musculotrope
Aceste substane scad tensiunea prin vasodilataie arteriolar direct. Hidralazina i Dihidralazina (Hipopresol) sunt compui cu structur hidrazinoftalazinic. Scad TA prin vasodilataie. Hipotensiunea corespunde scderii rezistenei vasculare periferice i se datoreaz predominant dilataiei arteriolare. Micorarea TA declaneaz o reacie simpatic cu tahicardie, creterea debitului cardiac i hipersecreie de renin. De asemenea, prin sistemul reninangiotensin-aldosteron se produce vasoconstricie i reinere de Na i ap. Toate aceste reacii reflexe nu contracareaz complet efectul de scdere a TA, deci pe ansamblu, TA scade. Tahicardia reflex produs de administrarea Hidralazinei poate fi important (crete tendina de consum de O2 a miocardului) i poate agrava o cardiopatie ischemic; putem contracara, ns, tahicardia reflex asociind Hidralazin cu
+

blocant. De asemenea, reinerea secundar de Na i ap, poate determina edeme; acest fenomen poate fi compensat de asocierea cu diuretice. De exemplu, asocierea Hidralazin cu blocant i diuretic este avantajoas pentru c: are efect mai mare fa de efectele luate separat, asupra TA, iar n plus, i compenseaz reciproc reaciile adverse. Acest tip de asociere rezolv peste 90% din cazurile de HTA Fluxul sanguin este crescut n teritoriile: splanhnic, renal, coronarian i cerebral. Mrirea circulaiei renale este avantajoas la bolnavii cu insuficien renal. Administrate oral hidralazinele au disponibilitate relativ mic (30-50%) datorit metabolizrii la primul pasaj hepatic. Epurarea se face predominant prin N acetilare; activitatea enzimei acetilante prezint variaii individuale mari. Hidralazina se folosete n formele moderate i severe de HTA. Se ncepe cu 10 mg de 2 ori pe zi i dozele se cresc progresiv pn la cel mult 200 mg pe zi; administrat oral, efectul apare la 1-2 ore i dureaz 6-8 ore. - reacii adverse:sunt relativ frecvente: cefalee (de intensitate moderat i dispare n timp); uneori este foarte intens, cu caracter pulsatil, cu aspect migrenoid i se impune renunarea la medicament. ameeli, tahicardie, palpitaii. grea tremor, parestezii congestie nazal, lacrimaie. edeme

Dozele mari, administrate ndelungat pot provoca sindromul lupoid reversibil. Hidralazina se folosete n asociaii, foarte rar ca tratament de prim intenie n monoterapie. Minoxidilul este vasodilatator musculotrop mai intens dect Hidralazina. Nu se folosete niciodat singur, deoarece are risc crescut de reinere de ap i Na, i de agravarea cardiopatiei ischemice. Ca reacii adverse, poate produce hipertricoz (probabil datorit vasodilataiei i hrnirii crescute a firului de pr. Se folosete n formele severe de HTA, n diverse asociaii i de obicei nlocuiete Hidralazina cnd aceasta s-a dovedit ineficace.

Nitroprusiatul de Na (Nitrofericianura de Na) are efect foarte intens prin vasodilataie direct, cu scderea marcat a TA care se asociaz ntotdeauna cu tahicardie reflex intens. Injectat i.v. are efect rapid (1 minut), iar durata efectului este scurt (2-10 minute). Se folosete n tratamentul urgenelor, n perfuzie i.v. continu cu debit reglabil care se menine pn cnd un alt antihipertensiv i face efectul. - reacii adverse: tahicardie reflex care poate agrava cardiopatia ischemic. se poate transforma n tiocianai (substane

methemoglobinemiante) astfel nct durata perfuziei nu trebuie s fie foarte lung. dozele mari pot produce confuzie mintal. Diazoxidul se aseamn cu diureticele tiazidice. Injectat i.v. in bolus scade TA foarte repede (1 minut), iar durata efectului este variabil. n primele 30 de min. hipotensiunea are caracter ortostatic pronunat. Aciunea antihipertensiv se datoreaz dilataiei arteriolare. - reacii adverse: tahicardie reflex cu agravarea cardiopatiei ischemice. hipotensiune arterial mult prea sever. are proprieti hiperglicemiante (inhib secreia de insulin)

fiind contraindicat la diabetici. Diazoxidul se folosete n crize hipertensive sau HTA de mare gravitate.

7. Blocantele canalelor de calciu


Vasodilataia produs este datorat blocrii ptrunderii ionilor de Ca n celulele musculare netede ale arteriolelor, determinnd relaxarea fibrelor musculare. Exist 3 categorii de medicamente: A. cordului Dihidropiridine grupa Nifedipinelor: Nifedipina, Nisalitina Au aciune intens asupra vaselor i practic nu acioneaz asupra

B. Galapamil. C.

Grupa Verapamilului au structur fenil-alchil-aminic; au aciune

intens asupra cordului i sczut asupra vaselor. Exemple: Verapamil, Tiopamil, Grupa Diltiazemului au structur benzotiazepinic. Diltiazemul acioneaz att pe cord (are efect mai slab dect Verapamilul) ct i pe vase (efect mai slab dect Nifedipina). Fiecare grup de medicamente se fixeaz pe receptori specifici. Numrul situsurilor de legare a dihidroxipiridenelor de canalele de Ca este cu att mai mare cu ct potenialul de repaus este mai electropozitiv la nivelul fibrelor cardiace vor fi foarte puine situsuri pentru Nifedipin, care practic nu acioneaz pe cord. Blocantele canalelor de Ca sunt antihipertensive real eficace. Grupa Nifedipinelor este cea mai rar folosit. Dihiroxipiridinele au mai puine reacii adverse i nu produc bradicardie excesiv, nu produc bloc AV, nu decompenseaz insuficiena cardiac, pot provoca o uoar tahicardie reflex. Nifedipina sublingual are efect n 20 min. iar oral, la 1 or de la administrare. Durata efectului este de aproximativ 8 ore se administreaz de 3 ori pe zi. Se folosete ca tratament de prim intenie n forme moderate i severe, ca monoterapie sau n asociaii.

8. Diureticele
Acioneaz prin eliminarea de Na i ap din organism, scad volemia i implicit TA. Na (sodiu) este un factor important n patologia HTA. Scderea concentraiei Na din organism determin ntotdeauna scderea TA. Medicamentele care scad Na din organism au efect n timp la 1-2 sptmni de la nceputul tratamentului.Se administreaz de obicei discontinuu, cel mai frecvent de 2 ori pe sptmn. Sunt larg folosite, ca medicaie de nceput, n formele uoare de HTA i n asociaie cu celelalte antihipertensive n formele moderate i severe. Alte diuretice acioneaz pe sistemul renin-angiotensin-aldosteron, inhib secreia de renin i deci scad producia de aldosteron, iar eliminarea de Na i ap crete. Hidroclorotiazida(Nefrix)- se administreaz oral, 25 mg de 1-2 ori pe zi

Ca reacii adverse pot aprea scderea kaliemiei, hiperuricemie, hiperglicemie, hiperlipoproteinemie.Trebuie evitat la bolnavii cu gut i la diabetici. Furosemid- este util si la pacienii cu insuficien renal; injectat i.v. este folosit n urgene. Spironolactona- diuretic antialdosteronic, este util la pacienii la care hidroclorotiazida nu poate fi administrat.

9. Inhibitoarele enzimei de conversie


IEC scad producia de angiotensin II i deci, scad tensiunea arterial. Renina, o enzim proteolitic secretat sub influena diverilor factori, acioneaz asupra angiotensinogenului ( globulin produs de ficat) formnd angiotensin I. Aceasta, sub aciunea enzimelor de conversie formeaz angiotensin II. Angiotensina II, cel mai puternic vasoconstrictor natural, determin eliberarea de aldosteron. Captoprilul este un derivat de prolin, ce inhib peptidil dipeptidaza (enzima de conversie) i mpiedic formarea de angiotensin II. Deficitul de angiotensin II determin vasodilataie arteriolar i venoas cu scderea presiunii arteriale. De asemenea, este combtut hiperaldosteronismul producndu-se pierdere de Na i reinere de K. n plus, la efectul vasodilatator contribuie acumularea de bradikinin (enzima de conversie are i funcie de kininaz), ca i formarea de PGE 2 i prostaciclin (care este stimulat de bradikinin). n afara scderii presiunii arteriale, Captoprilul administrat la hipertensivi favorizeaz regresia hipertrofiei ventriculare stngi. Fluxul sanguin renal este crescut, fenomen util att n Hta ct i la diabetici, unde Captoprilul poate diminua proteinuria i alte tulburri ale funciei renale. Captoprilul este un antihipertensiv eficace utilizat att n monoterapie, ca medicament de prim alegere, ct i n asociaii. Se ncepe cu doze mici, care se cresc progresiv. - reacii adverse: uneori, scdere excesiv a TA; fenomenul este favorizat de deficitul de Na, de aceea, administrarea diureticelor trebuie evitat la nceputul tratamentului.

potasiu).

tuse i edem angioneurotic (atribuite bradikininei) hiperkaliemie (nu se asociaz cu spironolacton, nu se suplimenteaz rareori, leucopenie, chiar agranulocitoz (favorizat de doze mari i

de insuficien renal), i afectarea rinichiului. Dg: Hta Rp: Captopril compr. 50 mg compr nr LX (aizeci) Ds: int cte 1 compr pe zi Enalapril este un alt inhibitor al enzimei de conversie, bine suportat i cu efect mai durabil.

10. Antagonite de angiotensin II


Saralazina este o octapeptid analoag cu angiotensina II; introdus n perfuzie i.v. scade HTA; se folosete n scop diagnostic. Losartanul (Cozaar) blocheaz receptorii angiotensinei II. Are proprieti antihipertensive asemntoare Captoprilului. Spre deosebire de IEC, nu provoac tuse i edem angioneurotic.

4. Vasodilatatoarele antiischemice
Aceast grup cuprinde medicamente cu aciune vasodilatatoare relativ modest, limitat la anumite teritorii i nensoit de hta, capabile s amelioreze irigaia deficitar la nivelul membrelor i la nivelul creierului. Ele acioneaz fie prin modificarea influenelor vegetative asupra vaselor- blocante adrenergice, fie prin relaxarea direct a musculaturii netede vasculare- vasodilatatore musculotrope.

1. Blocantele -adrenergice:
Tolazolina este un derivate imidazolic cu aciune vasodilatatoare periferic slab, datorit blocrii - adrenergice i onteresrii directe a musculaturii vasculare. Se utilizeaz n afeciuni vasculospastice. Fentolamina (regitin) are aciune - adrenergic mai selectiv, reaciile adverse fiind mai puin importante. Este indicat n bolile vasculospastice i n cazuri

selecionate de insuficin cardiac. Este de asemenea util n feocromacitom att ca mijloc de diagnostic (scade caracteristic TA), ct i pentru mpiedicarea efectelor vasodilatatoare i hipertansive ale catecolaminelor, care se pot elibera n cantiti mari n cursul manipulrii chirurgicale a tumorii.

2. Vasodilatatorele musculotrope folosite ca antiischemice


Acidul nicotinic- vasodilator direct pe musculaturaneted vascular.Efectul este relativ slab i trector. Dozele mari favorizeaz fibrinoliza i pot corecta hiperlipoproteinemia aterogen. Este folosit limitat n tulb.circulatorii cerebrale i periferice.Se admin. oral sau n perfuzie iv. Poate provoca senzaie de cldur i epigastralgie (stimuleaz secreia gastric). Dozele mari , utilizate ndelungat, n trat. hiperlipoproteinemiei, pot micora tolerana la glucoz i pot afecta ficatul. Se asociaz ac. nicotinic cu pentifilin (derivat xantinic) oculare i ale urechii interne de cauz vascular. Inozitolnicotinatul i xantinolnicotinatul (complamin) sunt derivai de ac. nicotinic cu aciune vasodilatatoare mai ndelungat, mai bine suportai. Papaverina alcaloid din opiu cu structur izochinolinic, are propr. vasodilatatoare slabe. Este folosit n tulb. circulatorii cerebrale i periferice. Se administreaz oral, 100mg de 2-5 ori pe zi, im. sau n perfuzie iv., 50mg de 1-3 ori pe zi. Se impune pruden admin. iv., deoarece poate fi cauz de hipotensiune, aritmii, deprimarea conducerii AV. n general este bine suportat. . Reacii adverse: hTA. Tahicardie, palpitaii. Vincamina alcaloid vegetal, are aciune vasodilatatoare predominant central, mbuntete i metabolismul neuronal.Este folosit n tratamentul bolilor neurologice ale vrstnicilor. Cosaldon; se utilizeaz pt.combaterea tulburrilor din insuficiena cerebrovascular, ca i n tulb.