UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA EMERGENCIAS PEDITRICAS NOMBRE: Guevara Barona Katherine

Elizabeth PROFESOR: Dr. Washington Ziga SEMESTRE: IX FECHA: Septiembre 20, 2013

INTERPRETACIN DEL ELECTROCARDIOGRAMA PEDITRICO

I. Introduccin

La electrocardiografa consiste en el registro grfico de la actividad elctrica del corazn. Su anlisis proporciona informacin importante, la misma que en una buena prctica clnica, debe ser el complemento (ms no una necesidad) de la anamnesis y exploracin fsica detalladas. El electrocardiograma aporta datos sobre la funcin cardaca, trastornos del ritmo y de la conduccin, hipertrofia de cavidades, y ayuda al diagnstico de cardiopatas congnitas o cardiopatas adquiridas de tipo infeccioso, inflamatorio, metablico o isqumico. Sin embargo, su normalidad no siempre descarta afectacin cardaca.

II.

Aspectos generales

Bases electrofisiolgicas
En condiciones de reposo una clula cardaca tiene una carga negativa en su interior y positiva en el exterior, stas se mantiene gracias a una permeabilidad selectiva de la membrana para los cationes extracelulares (NA y K) y la actividad de la bomba Na-K ATP asa a nivel de los canales inicos. Esta diferencia de cargas a ambos lados se denomina potencial de reposo.

Si el interior de la clula se hace menos negativo, llegando a un nivel crtico o umbral, se produce un cambio brusco en la permeabilidad, entrando masivamente cationes que invierten la carga a uno y otro lado de la membrana, generndose el llamado: potencial de accin. A este cambio en la polaridad de la clula se la conoce como despolarizacin. Todo este fenmeno activa a las clulas adyacentes, transmitindose por todo el corazn a travs de sistemas especializados de conduccin.

Vas de conduccin
La despolarizacin cardaca normal se inicia en el ndulo sinusal (ndulo SA) en la aurcula derecha. Se extiende por las dos aurculas hasta llegar al ndulo aurculo-ventricular (ndulo AV), de conduccin ms lenta, de ah se conduce al Haz de Hiss que se distribuye rpidamente a cada ventrculo por las ramas derecha e izquierda, finalmente alcanza toda la masa muscular a travs de las fibras de Purkinje.

Vectores de despolarizacin
La despolarizacin avanza por todo el corazn con un frente de onda positivo, mientras las clulas que quedan atrs se repolarizan, es decir, vuelven a su estado basal con carga negativa. La sumacin de todas estas despolarizaciones sigue una direccin, en funcin de las vas de conduccin y la masa muscular del corazn.

Registro de superficie
Se utilizan 12 puntos. Desde ngulos diferentes, en dos planos perpendiculares de observacin, desde los que registramos la actividad elctrica, llamados derivaciones. Si el vector de despolarizacin se acerca a la derivacin se registra como ondas positivas, si se aleja sern negativas y si es perpendicular aparecern ondas bifsicas. La amplitud de la onda es el resultado de la proximidad y de la suma o resta de todos los vectores que afectan a la derivacin en un mismo momento. Existen dos tipos de derivaciones: Derivaciones en el plano frontal: derivaciones de los miembros (Bipolares estndar de Einthoven y Unipolares ampliadas de Wilson) Derivaciones en el plano horizontal: derivaciones precordiales.

1. DERIVACIONES DE LOS MIEMBROS a. Derivaciones bipolares Registran potenciales entre dos electrodos colocados en los brazos (R, L) y pie izquierdo (F). Se utiliza un electrodo en el pie derecho (N) para ayudar a obtener un trazado ms estable. Se denominan I, II, III y forman un tringulo (Einthoven). En cuanto al voltaje: II = I + III. Al superponerlas forman un sistema triaxial con ngulos de 60 o.

b. Derivaciones unipolares Son de pequea amplitud, es necesario ampliar el voltaje, de ah aV. Registran potenciales con polo positivo en un solo miembro (R, L, F). Se denominan aVR, aVL, aVF. Por voltaje: aVR + aVL + aVF = 0. Al superponerlas proporcionan tres nuevos ngulos de observacin de la actividad elctrica.

Por tanto, si superponemos todas las derivaciones del plano frontal obtenemos un sistema hexaxial, separados por 30 o, que nos informar de la direccin derecha-izquierda y superior-inferior del vector de despolarizacin.

2. DERIVACIONES PRECORDIALES Son las ms prximas al corazn (mayor voltaje),son unipolares y sigun un plano horizontal colocadas en los espacios intercostales. Todas se cruzan en el centro elctrico del corazn (ndulo AV), con un polo positivo en el electrodo del trax y negativo su extensin hacia la espalda. Son tres derivaciones derechas (V1, V3r y V4r) y cinco izquierdas (V2-V6).Hasta los seis aos de edad se recogen ms derivaciones derechas que en el adulto. Informan sobre la localizacin derecha-izquierda y anterior-posterior del vector.

Registro en el papel para electrocardiografa

Se utiliza papel milimetrado a una velocida de 25 mm/seg y una escala de amplitud (altura) de 10 mm = 1 milivoltio. De tal modo que 1 mm = 0,04 seg. Cada 15 cuadrados grandes aparecen marcas que corresponden a un intervalo de 3 seg.

En resumen diremos lo siguiente:

Las ondas del EKG reflejan las fuerzas motrices cardacas: La onda P representa la despolarizacin auricular. El complejo QRS la despolarizacin ventricular y dentro de l est la repolarizacin de la aurcula. El ST es el perodo de inactividad elctrica. La onda T es la repolarizacin ventricular. A veces aparece la onda U.

El EKG consta de 12 derivaciones: a. Derivaciones de las extremidades: -Tres Bipolares: DI, DII y DIII -Tres unipolares de las extremidades: aVR, aVL y aVF.

b. Derivaciones precordiales: -Seis unipolares precordiales: V1, V2, V3, V4, V5, V6 (y en nios menores de 6 aos tambin: V3r y V4r)

Las derivaciones de las extremidades las unimos en un sistema hexaxial til para conocer la direccin del eje elctrico de la onda P y del complejo QRS:

-Onda positiva: zona donde llega la electricidad -onda negativa: zona dnde se escapa -Onda bifsica: zona intermedia

Valores normales del EKG: El EKG da un registro grfico de la actividad elctrica. La velocidad del registro es de 25 mm por segundo, por tanto: Cada cauadrcula pequea = 1 mm = 0,04 seg Cada cuadro mayor = 5 mm = o,2 seg 5 cuadrados mayores = 25 mm = 1 min

Duracin normal de ondas e intervalos 1. P< 0,09 seg. La P normal es siempre positiva en DI y DII. Una onda P negativa en DI y DII puede significar: Inversin de electrodos (entre brazo izquierdo y derecho) Dextrocardia Ritmo nodal

2. QRS< 0,10 seg (0,07-0,10 seg) P-R P-Q: 0,12-0,20 seg (en <16 aos: 0,14-0,16 seg) Q-T corregido: <0,4 seg (o,32-0,42 seg)

Diferencias entre el EKG Peditrico en relacin al EKG del Adulto 1. Frecuencia cardaca: mayor que en el adulto 2. Perodos e intervalos: ms cortos que ene le adulto, aumentan progresivamente con la edad (intervalos PR y QT, duracin QRS). 3. Dominancia derecha en RN y lactantes:

Eje cardaco derecho (+90 a270o ) Fuerzas derechas aumentadas: ondas P elevadas en aVR y precordiales DI y ondas S profundas en DI y precordiales izquierdas. Relacin R/S en V1 aumentada y disminuida en V6. En lactantes y nios pequeos la T en V1 se ve invertida (en los primeros tres das de vida pueden ser positivas)

4. A partir de los 8-10 aos es igual al del adulto.

III.

Interpretacin del electrocardiograma

Para la correcta interpretacin del EKG consideramos por orden de lectura: Frecuencia Ritmo Eje Intervalos Hipertrofia Infarto

1. FRECUENCIA CARDACA
En condiciones normales el latido parte del nodo sinusal o de Keith-Flack hacia el ndulos AV o de Aschoff=Tawara, luego al has de Hiss y desde este a las ramas derecha e izquierda, terminando la conduccin en la red subendocrdica de Purkinge. La velocidad de registro de papel = 25 mm/seg ----> 25 cuadros pequeos o 5 grandes por segundo. Si 300 cuadros grandes son un minuto hay que dividir 300 entre el nmero de cuadros que existen entre dos latidos consecutivos. Frecuencias nodos: Ndulo sinusal: 75/min Ndulo A-V: 60/min

Ventricular: 30-40/min

2. RITMO
El ndulo sinusal da el ritmo normotrpico a 60=150xen funcin de la edad. El ritmo sinusal se caracteriza por tener una onda P (y slo una) delante de cada complejo QRS. Adems la onda P debe ser positiva en I y aVF. Si este marcapasos no funciona surgen ritmos heterotrpicos: Ritmo nodal: originado en el ndulo AV a freceuncia de 50-60x. Ritmo idioventricular: originado en el ventrculoa30-40x.

Los trastornos de la frecuencia y el ritmo originan arritmias. Causas: 1. Miocardioaptas 2. Txicos: digital, alcohol 3. Irritacin mecnica: catteres 4. Agentes fsicos; electricidad, calor, hipotermia 5. Metablico: hipertiroidismo, trastornos hidroelectrolticos

Trastornos de la formacin de los estmulos

a) Normotpicos: 1. Taquicardia sinusal: FC>100-150x segn edad. Onda P presente. Descartar fiebre, hipertiroidismo, anemia. 2. Bradicardia sinusal: FC < 60-100x segn edad. Onda P presente. En atletas, hipotiroidismo, hipotermia. 3. Arritmia respiratoria: exageracin del fenmeno normal de aceleracin de la FC durante la inspiracin y disminucin en la espiracin.

4.

Marcapasos errante o migratorio: alteracin del tamao y la forma de la onda P que incluso puede negativizarse en algn complej

b) Heterotpicos activos 1. Extrasstoles: Auriculares: P anormal por foco ectpico de la aurcula, con latido anticipado, QRS suele ser normal, pausa compensadora incompleta. Nodal: QRS prematuro. La onda P puede preceder (PR < 0,1, ir detrs o estar incluida en el QRS, no pausa compensadora. Ventricular: el foco est en el ventrculo por lo que no sigue la conduccin normal y el QRS es ancho y existe pausa compensadora completa.

Si los extrasstoles se combinan con latidos normales se produce: bigeminismo, trigeminismo, etc. Es signo de peligro ya que aumenta la probabilidad de arritmia como la fibrilacin ventricular.

2. Taquicardia paroxstica: Es la aparicin brusca de un ritmo cardaco rpido que suele ser ectpico y a FC de 150-250x.

3. Flutter o aleteo: Auricular: nace de un foco ectpico auricular. Ondas P idnticas a FC: 250-350x. Van apareciendo QRS de morfologa normal por las P que conducen. Ventricular: se debe a un foco ectpico ventricular a FC de 200-300x. Aspecto de sinusoide regular.

4. Fibrilacin: Auricular: Se origina de muchos focos ectpicos actividad auricular catica e irregular: lnea basal irregular sin ondas P a 400-600xy con QRS de forma normal (ocasionalmente aberrados) con frecuencia entre 120-180x. Para calcular la FC en este caso: se cuentan los complejos QRS que hay en 30 cuadrados grandes (= 6 segundos) y se hace regla de 3. Ventricular: Se origina de muchos focos ventriculares con lo que los complejos son distorsionados e irregulares.

c) Heterotpicos pasivos 1. Escape nodal: despus de un complejo normal existe una pausa y a continuacin un QRS normal tras la estimulacin del nodo AV. 2. Ritmo nodal: ritmo lento FC 40-50x con QRS normal pero P anormales en funcin de que zona del nodo se excita. 3. Marcapasos errante atrioventricular: P negativas con QRS normales pero P simultean antes, junto y despus del QRS. 4. Escape ventricular: por depresin de los nodos superiores entra un punto ventricular a 30-40x con QRS normal. 5. Ritmo idioventricular: el ventrculo funciona a FC 30-40x pero con QRS anormal. Si bloqueo AV completo alternan los QRS con P normales en morfologa y ritmo.

Trastornos de la conduccin de los estmulos

a. Sndromes de preexcitacin: 1. Wolf-Parkinson-White: Existe onda empastada llamada DELTA en el inicio del QRS con PR corto y QRS ancho. Se debe a propagacin del estmulo auricular por un haz aberrante, el Haz de Kent. Puede originar TQ supraventricular. Se visualiza mejor en las precordiales. Diagnstico: PR corto (<3 a: <0.08, 3-16 a: <0.1, >16a: <0.12) Onda Delta (retraso inicial QRS) QRS amplio (<3 a: >0.07, 3-12 a: >0.09, >12a: >0.10)

2. Long-Ganong-Levine: Acortamiento del intervalo PR por conduccin a travs del Haz de James. Tambin puede originar TQ supraventricular.

b. Bloqueo cardaco 1. Bloqueo Aurculo-Ventricular de primer grado: Es un aumento del segmento PR >0,2 (5 cuadritos) medido desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS. Causas: miocarditis aguda, fiebre reumtica, digital-potasio-quinidina, degeneracin sistema de conduccin. 2. Bloqueos de segundo grado: Mobitz I de Luciani-Wenchebach: El PR va aumentando hasta que una P no conduce (faltar un QRS). Mobitz II: no hay variacin del PR pero de pronto una P no conduce (no QRS). Puede aparecer como conduccin 2:1, 3:1, etc. Suele progresar a bloqueo completo.

3. Bloqueo de tercer grado o disociacin AV: Las aurculas se contraen a ritmo sinusal y el ventrculo con ritmo nodal o idioventricular: Ondas P normales y rtmicas. Ninguna relacin entre P y QRS: PR absolutamente variable.

QRS habitualmente aberrados y a frecuencia ms lenta: ms ondas P que QRS.

Bloqueos de rama
Se debe a un bloqueo del impulso en las ramas derecha o izquierda del haz de Hiss: se activa un poco antes un ventrculo que el otro QRS ancho. Dos QRS unidos. QRS > 0.08 en lactantes 0,12 (> 3 cuadrados pequeos) Pueden verse dos ondas R (R y R)

1. Bloqueo de rama derecha : El ventrculo derecho es el ltimo en activarse: Ensanchamiento del QRS en precordiales derechas V1 y V2 R dentada (empastada): rsR en aVR, V1-V2 S empastada en I y V5-V6

Cualquier signo de isquemia queda oculta por este bloqueo. Frecuente en postoperatorio de ciruga cardiaca. Bloqueo incompleto de rama derecha: rsR en V1, QRS normal, voltaje R normal

2. Bloqueo de rama Izquierda: El ventrculo izquierdo es el ltimo en activarse: QRS amplio con R empastada en V5-V6. S empastada en V1-V2

3. CLCULO DEL EJE ELECTROCARDIOGRFICO

Es conveniente calcular el eje QRS, pero tambin los de las ondas P y T. la forma ms sencilla consiste en sumar o

restar los complejos u ondas cuyo eje queremos calcular en las derivaciones clsicas (I, II y II) y un traslado al tringulo de Einthoven. Una forma ms rpida es localizar un cuadrante usando las derivaciones I y aVF, luego se dede encontrar una derivacin de los miembros con QRS isodifsico (ondaR=S). El eje es perpendicular a ella. El eje QRS cambia con la edad, estando situado en el RN ms a la derecha, rotando posteriormente hacia la izquierda. Los ejes de las ondas P y T cambian menos con la edad, y se localizan en situaciones normales en el primer cuadrante (0-90 0).

4. INTERVALOS
Se miden en segundos; velocidad stndar 25 mm/seg: 1 mm = 0,04 seg a. Intervalo PR (PQ): Se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del QRS. b. Duracin QRS: El lmite superior vara con la edad: <3 aos: 0,07 seg; 3-8 aos: 0,08; 8-12 aos: 0,09; >12 aos: 0,10 seg. Una duracin claramente aumentada sugiere bloqueo de la conduccin intraventricular. Un pequeo aumento, acompaado de voltajes aumentados, sugiere crecimiento ventricular. c. Intervalo QT: Vara con la frecuencia cardaca, por lo que se utiliza el QT corregido (Qtc) calculado segn la frmula de Bazett: Qtc = Qtmedido / raz cuadrada de RR.

5. HIPERTROFIA
Es un aumento del tamao muscular del corazn. El eje elctrico se desva hacia el lado de la hipertrofia. 1. Hipertrofia Auricular Derecha: Onda P pulmonale: onda P picuda y alta, mayor de 2.5-3 mm de altura. Causas: Enfermedad vascular pulmonar. Estenosis tricuspdea. Atresia tricuspdea.

2. Hipertrofia Auricular Izquierda: La duracin de la onda P es de mayor duracin y bimodal (la duracin <007 seg. en lactantes y <009

despus). La primera parte de la onda P es la despolarizacin normal de la aurcula derecha, el segundo es por despolarizacin de la aurcula izquierda crecida. Causas: Dilatacin aurcula izquierda. Valvulopata mitral. Insuficiencia Ventricular izquierda.

3. Hipertrofia Ventricular Derecha: R grade en V1y V2 (>20mm). S ms pequea que R en V1 y S grande en V5-V6 (>7mm) La R grande se vuelve progresivamente menor en V2-V4. Desviacin a la derecha del eje > 135. Onda T positiva en V1 en un nio mayor de 3 das y menor de 6 aos; Patrn qR en V1

4. Hipertrofia Ventricular Izquierda: Lapared del ventrculo izquierdo es ms gruesa y produce grandes complejos QRS (derivaciones precordiales). Desviacin del eje hacia la izquierda S profundas en V1. R altas en V5 y V6. Onda Q mayor de 5 mm en V5 y V6. La suma de profundidad de S en V1 y de R en V5 es mayor de 35 mm. La T puede ser invertida y asimtrica.

ALTERACIONES DEL SEGMENTO ST

El segmento ST normal es isoelctrico. No obstante, en los nios puede ser normal una elevacin o depresin del mismo de hasta 1 mm en las DDMM o de 2 mm en las Precordiales izquierdas. Criterios de anomala: descenso del ST seguido de una onda T bifsica, o descenso horizontal aislado de >008 seg de duracin. Se pueden observar en: pericarditis, isquemia miocrdica, intoxicacin digitlica.

ALTERACIONES DE LA ONDA T
Regla: la onda T normal es siempre positiva. Excepcin: En los lactantes y nios pequeos la onda T es negativa en V1, salvo en los 3 primeros das de vida, en los que puede ser positiva. Alteraciones: Onda T picuda: hiperkaliemia. Onda T plana: hipokaliemia, hipotiroidismo, intoxicacin digitlica, pericarditis-miocarditis. Onda T invertida: isquemia miocrdica.

INFARTO DE MIOCARDIO
En resumen es la oclusin de una arteria coronaria. Dado que el VI es la cavidad de mayor pared (necesita ms sangre) es el primero en sufrir la lesin. La zona infartada representa un espacio de vaco elctrico, el resto del corazn funciona normal. Trada clsica del infarto agudo: Isquemia: ondas T invertidas. Lesin: elevacin segmento ST Necrosis: ondas Q.

1. Isquemia: En el EKG aparecen ondas T invertidas, simtricas. En el corazn normal T siempre positivas en I, II, V2 a V6. En AVR siempre negativa. Mejor visualizacin en precordiales (ms cerca de los ventrculos).

2. Lesin:

Elevacin del ST respecto de la lnea basal. Excepciones: Infarto subendocrdico (en el que no se afecta todo el espesor del ventrculo): el ST est descendido. Digitalizacin.

Paciente sospechoso de isquemia coronaria: al hacer ejercicio puede descender el ST.

3. Necrosis: Onda Q patolgica: anchura de 0,04 (un cuadrado pequeo) o que su amplitud sea la tercera parte del tamao (altura y profundidad) del QRS total. Recordar que pueden ser fisiolgicas en DI, DII, V 4 , V5 y AVR.

Localizacin del infarto Conociendo la anatoma de las coronarias podemos deducir la localizacin del infarto: a. Arteria coronaria derecha: rodea el VD e irriga su cara posterior infarto posterior. b. Arteria coronaria izquierda, se divide en: Interventricular anterior o descendente anterior infarto anterior. Auriculoventricular izquierda o circunfleja infarto lateral.

c. La base del VI recibe ramas de la coronaria derecha e izquierda su oclusin infarto inferior.

1. Infarto anterior: Ondas Q en V1- V4. Si slo abarca V1- V2 infarto septal.

2.- Infarto lateral:

Ondas Q en DI y AVL

3. Infarto inferior o diafragmtico: Ondas Q en DII, DIII y AVF. Elevacin del ST en las mismas.

4. Infarto posterior: R grande (lo contrario de una onda Q) en V1 y V2. Q en V6. Imagen especular. Depresin del ST en V1 y V2 y a veces en V3.

PERICARDITIS
Los cambios son por lesin subepicrdica y/o derrame pericrdico y evolucionan con el tiempo: 1. El ST se eleva (suele ser plano o cncavo) en la mayora de las derivaciones, especialmente las del ventrculo izquierdo. La onda T puede encontrarse por encima de la lnea basal. A los 2-3 das el ST se normaliza y la onda T es pequea pero todava positiva: puede ser difcil de diferenciar de la normalidad. 2. 3. A las 2-4 semanas el ST se vuelve isoelctrico y las ondas T se invierten. Si existe derrame pericrdico el QRS es de bajo voltaje (< 5mm).

IV.

Bibliografa:

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