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DESVIAT, Manuel. A reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1999.

1. A INSTITUCIONALIZAO DA LOUCURA

O enclausuramento em asilos de mendigos, desempregados e pessoas sem teto foi uma resposta do sculo XVII desorganizao social e crise econmica provocada na Europa pelas mudanas estabelecidas nos modos de produo. A inteno do enclausuramento era a de ocultar a misria da poca: oito mil pessoas alojadas na Salptrire Hospital Geral de Paris entre mulheres pobres, mendigas, aleijadas e doentes incurveis, velhas e meninas, idiotas e loucas. lista da tipologia dos cidados passiveis de ser presos pela milcia (arqueiros do hospital): os mendigos e vagabundos, as pessoas sem domicilio, sem trabalho ou sem ofcio, os criminosos, os rebeldes polticos e os hereges, as prostitutas, os libertinos, os sifilticos e alcolatras, e os loucos, idiotas e maltrapilhos, assim como as esposas molestas, as filhas violadas ou os filhos perdulrios, foram atravs desse procedimento, convertidos em inquos e at transformados em invisveis. Tratava-se de um espao de excluso social, definido pelo humanista Lus Vives (1988). A Espanha mostrou-se avanada na criao de hospcios e hospitais para pobres o padre Jofr fundou no incio do sculo XV um hospcio que foi nomeado de forma equivocada como o primeiro manicmio do mundo, que na realidade era um hospital geral ou albergue, e tambm, o Hospital de Nossa Senhora das Graas de Zaragoza, os quais deram lugar a dois mitos fundadores da psiquiatria espanhola: origem hispnica do manicmio e do tratamento moral. Com base nessa instancia no mdica da ordem monrquica e burguesa, estabeleceramse, nos anos constitutivos da legalidade contempornea, o manicmio e a psiquiatria como especialidade mdica, diferenciando as formas de loucura ou alienao mental e seus espaos de recluso. A nova ordem social exigia uma nova conceituao da loucura e, acima de tudo, de suas formas de atendimento. Declarao dos Direitos do Homem e do Cidado, Contrato Social e a livre circulao de pessoas e mercadorias: a nova soberania civil tinha que refletir sobre a responsabilidade e os limites da liberdade. De acordo com as novas normas sociais que proibiam a privao da liberdade sem garantias jurdicas, o alienado j no podia ser enclausurado. A recluso passou a ter que ser definida como algo teraputico e indispensvel. A precondio do tratamento alienista, do tratamento moral, era de isolar o paciente da sociedade uma comunidade que gerava uma srie de distrbios. Para cur-los, era preciso a internao em locais apropriados. Surgiu a internao, o isolamento, e o tratamento moral constituram os elementos teraputicos do movimento alienista. A loucura separou-se do campo geral da excluso para se converter em uma entidade clnica que era preciso descrever, mas tambm atender em termos mdicos, buscando sua cura. O reconhecimento de uma subjetividade e de uma parcela de razo no alienado permitiu o dilogo entre o mdico e o doente, possibilitando o tratamento moral. O alienado era uma pessoa supostamente irresponsvel, no era um sujeito de direito, de acordo com as normas que a burguesia vinha estabelecendo. A psiquiatria veio corrigir essa falha na nova

2 ordem social: os psiquiatras passaram a ser tutores de menores perversos. Aliana entre psiquiatria e direito: irresponsabilidade criminal x teoria da degenerao essas ideias iriam fundamentar a psiquiatria, ao lado dos conceitos de periculosidade, incurabilidade e cronicidade com graves consequncias at hoje. Otimismo e confiana na curabilidade do louco: massificao dos asilos a cada mdico cabiam 400 a 500 pacientes. Funes delimitadas dos manicmios: Funo mdica e teraputica; Funo social; Funo de proteo da sociedade. A psiquiatria e o manicmio surgiram em uma poca constitutiva da ordem democrtica contempornea, resgatando o tratamento dos alienados do atendimento promiscuo dos hospitais ou albergues para pobres, originrios da grande crise econmica dos primrdios do capitalismo, e exercendo uma srie de funes no exclusivamente mdicas. Trs sculos depois: crise estrutural do sistema econmico do Ocidente problemas de mendicncia violenta, da marginalidade e de formas irracionais ou socialmente inteis de convvio: agravados pelas drogas, pelo envelhecimento da populao e pela melhoria da qualidade de vida. Crescem os pedidos do retorno do enclausuramento, dos manicmios e criao de sanatrios para aidticos e a promulgao de leis repressivas contra o uso de drogas. Garantir a segurana e uma assistncia aceitvel, respeitando a dignidade da pessoa, o desafio que se apresenta aos cidados, governantes e especialistas. O que no se ope, mas apenas situa em seu lugar, a luta por uma sociedade mais justa e solidria. 2. OS PRIMEIROS MOVIMENTOS DE REFORMA PSIQUITRICA (I) Depois da Segunda Guerra Mundial que a comunidade profissional e cultural chegou concluso de que o hospital psiquitrico deveria ser transformado ou abolido. A descoberta dos medicamentos psicotrpicos e a adoo da psicanlise e da sade pblica nas instituies da psiquiatria foram elementos propulsores dos diferentes movimentos de reforma psiquitrica, desde a desinstitucionalizao norte-americana at a poltica de setor francesa. O tipo de sistema sanitrio, sua forma de organizao e seu grau de cobertura condicionara o modelo adotado de atendimento sade e, portanto, dos servios de sade mental. O atendimento comunitrio exige um sistema de sade universal equitativo, descentralizado e participativo denominado de Sistema Nacional de Sade; integrao dos trs nveis clssicos de atendimento. A busca de alternativas para o manicmio estabelece o segundo fator de diferenciao: ou se pretende sua transformao em uma instituio teraputica, ou se prope seu fechamento como precondio da reforma. Trs grandes conceitos fundamentais para reforma: a) diviso em zonas; b) continuidade do atendimento e c) integrao dos trs nveis de atendimento. Aspectos e etapas dos movimentos de reforma: conscientizao e denncia da situao manicomial, legitimao administrativa e grupo de tcnicos qualificados e decididos a levarem adiante o processo de reforma. A PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL E A POLTICA DO SETOR

3 A psicoterapia institucional foi a tentativa mais rigorosa de salvar o manicmio. Com influncia da psicanlise, procurou organizar o hospital como um campo de relaes significantes, de utilizar em um sentido teraputico os sistemas de intercambio existentes no interior da instituio. A terapia deve abarcar o hospital inteiro, pessoal e doentes a instituio em seu conjunto que deve ser tratada. A psicoterapia institucional pode ser definida como um conjunto de aes que permitem a criao de campos transferenciais multifocais. A psicoterapia institucional surgiu depois da libertao como um fundamento terico que consolidou a presena da psicanlise na psiquiatria francesa a psicanlise foi adotada nas instituies psiquitricas, para uns como forma de psicanlise aplicada, para outros como uma verdadeira psicanlise da instituio. Debates com a psicanlise institucional: lacanianos consideraram que era primordial a interpretao da contratransferncia institucional (procurava-se uma escuta analtica coletiva), enquanto outros insistiam na necessidade de distinguir atendimento de psicoterapia. Jornadas Nacionais de Psiquiatria em 1945 e 1947: estabeleceram bases da nova doutrina, o setor nova forma de organizao dos servios psiquitricos que implicava numa modificao da atitude da sociedade para com as doenas mentais. Tratava-se de estruturar um servio pblico de ajuda e tratamento, colocando disposio da populao para permitir o acesso universal e uma qualidade de servios, at ento reservadas a setores privilegiados do pblico. Congresso Nacional de Psiquiatras em formao: abandono de um conceito de assistncia, para chegar a uma estratgia de projetos teraputicos individuais, considerando a dimenso pblica e coletiva dessa medida de sade a poltica de setor no foi apenas uma tentativa de fazer outra psiquiatria, mas tambm de uma ao de sade pblica. Entre outros princpios de organizao sanitria geral, adotou-se a territorializao da assistncia, que permitia um conhecimento melhor da populao no momento da elaborao dos programas e uma aproximao entre os servios prestados e aos usurios. Circular de 15 de maro de 1960: exps a necessidade de transformar os asilos em hospitais especializados no atendimento doena mental. Acolheu trs princpios fundamentais que articulavam a poltica de setor: Principio da setorizao ou zoneamento reas de 50 mil a 100 mil habitantes; Principio da continuidade teraputica preveno, cura e ps-cura; O eixo da assistncia deslocouse do hospital para o espao extra-hospitalar. O aparecimento de especificidades de atendimento por faixas etrias ou patologias provocou uma ciso na psiquiatria, em detrimento de um exerccio que englobasse todo o campo da psiquiatria e conservasse a unidade da disciplina. Relatrio Mass, publicado em junho de 1992: receio de que a psiquiatria evolua para um desenvolvimento em duas velocidades em primeiro lugar, uma psiquiatria de ponta no hospital geral, hipermedicalizada e claramente biologicista; em segundo, no hospital psiquitrico, uma psiquiatria encarregada de gerir a cronicidade.

4 A COMUNIDADE TERAPUTICA E A PSIQUIATRIA DO SERVIO NACIONAL DE SADE DA GR-BRETANHA 1948: promulgao da Lei de Criao do Servio Nacional de Sade. Aplicao do termo comunidade teraputica ao hospital psiquitrico a responsabilidade pelo tratamento no se restringe ao mdico, mas tambm a outros membros da comunidade. Princpios da Comunidade Teraputica: democratizao das opinies, tolerncia, comunho de intenes e objetivos e confronto com a realidade; liberdade de comunicao, anlise em termos de dinmica pessoal e interpessoal de tudo o que acontece na instituio, atividades coletivas, presena de toda comunidade nas decises administrativas do servio. A comunidade teraputica e a psicoterapia institucional iriam constituir dois marcos fundamentais nas reformas do manicmio. A LEI DA SADE MENTAL DE 1954 1954: organizao de comisso para estudo da legislao referente doena e ao retardo mental recomendou-se uma modificao na lei para que se proporcionasse um atendimento adequado s pessoas com distrbios mentais, sem restries a sua liberdade ou a sua competncia legal que diferissem das de outros doentes ou pessoas deficientes e carentes de cuidados. O Ministrio da Sade estimulou a criao de unidades psiquitricas nos hospitais gerais bem como de hospitais-dia. Lei em vigor diminuio de internaes psiquitricas. Um dos objetivos do planejamento sanitrio em um sistema pblico de atendimento garantir a equidade dos servios prestados, dando ateno especial aos grupos de risco e aos setores sociais mais necessitados. O Servio Nacional de Sade adotou medidas para melhorar a gesto, visando a aumentar a competitividade e a eficincia dos servios, em especial os referentes aos hospitais, e a reduzir os custos. O PAPEL DA ANTIPSIQUIATRIA O mbito da atuao que situa a antipisiquiatria inglesa fora das reformas psiquitricas, parte suas indiscutveis contribuies tericas e sua influncia na opinio pblica. Com o surgimento dos processos de reforma psiquitrica, ela se converteu rapidamente em um movimento contracultural que questionou a prpria doena mental e a psiquiatria. Serviu para dinamitar os limites entre a razo e a loucura na conscincia da poca, assim como para evidenciar a importncia das contradies sociais e da alienao na produo da doena mental. A PSIQUIATRIA ANTI-INSTITUCIONAL: A REFORMA PSIQUIATRICA ITALIANA

Movimento aglutinado por um lema radical: um no ao manicmio. A reprovao dos manicmios uniu-se critica a todas as instituies de marginalizao: os reformatrios, os presdios, os albergues da assistncia social e as instituies que sustentavam a fachada ideolgica e moral do sistema social a famlia, a escola e a fabrica. A LEI 180

A lei 180 adotou normativamente o que constitua a precondio do processo desinstitucionalizador: o fechamento dos manicmios e a criao de servios alternativos na comunidade. A proposta scio sanitria dos centros de sade mental triestinos, abertos 24 horas por dia, e encarregados dos servios mdicos ambulatoriais, hospitalizao breve, centros de tratamento dia, hospital noturno, alimentao e servios de assistncia social, criou as possibilidades de fechamento dos hospitais psiquitricos sem que houvesse um abandono da populao crnica. Trata-se de modificar substancialmente a lgica assistencialista, a falta de autonomia e a dependncia da prestao habitual de servios sociais. 3. OS PRIMEIROS MOVIMENTOS DE REFORMA PSIQUITRICA (II) DESISTITUCIONALIZAO E PSIQUIATRIA COMUNITRIA NOS ESTADOS UNIDOS No existe poltica de sade pblica nem utilizao da epidemiologia no mundo sanitrio dos Estados Unidos, dominados pelos interesses das grandes instituies de tratamento e por um atendimento centralizado no poder aquisitivo do individuo, do usurio. O atendimento sanitrio do EUA condicionado ao mundo dos seguros. Existem dois programas modestos de sade pblica: um para atendimento de populaes especificas pobres, tuberculosos, portadores de doenas venreas etc. e outro de proteo pblica contra riscos ambientais. O ATENDIMENTO SADE MENTAL Iniciou uma campanha humanitria que buscava a criao de servios adequados, procurando sensibilizar a populao para a ideia de que os doentes mentais no eram criminosos nem idiotas. O atendimento psiquitrico institucionalizou-se em 1869. O MOVIMENTO DE HIGIENE MENTAL Em 1909, criou-se em NY o Comit Nacional de Higiene Mental, atual Associao Nacional de Sade Mental, movimento que se opunha s formas custodias de atendimento, defendendo um tratamento na comunidade, e que em pouco tempo se estendeu a outras cidades dos EUA e do resto do mundo. O PROJETO KENNEDY E OS CENTROS DE SADE MENTAL COMUNITRIA Tratava-se de um novo programa de sade mental em que a assistncia comunitria deveria ter um papel central: limitar a destinar mais verbas federais para continuar com o tipo de assistncia institucional. O projeto apresentado props a criao, em escala nacional, de servios para a preveno ou o diagnostico da doena mental, para a assistncia e tratamento dos doentes mentais e para a reabilitao dessas pessoas. Os princpios que nortearam o trabalho dos Centros de Sade Mental Comunitria foram acessibilidade; informaes adequadas populao-alvo sobre a existncia e as caractersticas dos diferentes programas; gratuidade; disponibilidade; nfase na preveno da doena; levantamento das necessidades reais de toda a populao, e no

6 apenas dos que j recebiam tratamento; abordagem ecltica e utilizao de qualquer tratamento til; responsabilizao do governo perante o doente e sua famlia. A PSIQUIATRIA PREVENTIVA DE GERALD CAPLAN Caplan desenvolveu um modelo conceitual para a psiquiatria preventiva, extraindo categorias epidemiolgicas e de sade pblica. Experimentou-se um modelo de atendimento de sade mental que transcende o atendimento exclusivamente centrado no sujeito doente, sede individual da patologia, para projeta-lo na comunidade, buscando mudanas positivas em suas instituies. O trabalho preventivo consistia em identificar fatores positivos (subsdios) e negativos (fatores ou prticas de risco), para corrigi-los em um sentido positivo. Caplan classificou os subsdios em: fsicos, psicossociais e socioculturais. CRISE E INTERVENO EM CRISE Surgiram as crisis centers, que constituam uma alternativa para a hospitalizao tradicional, situados nos hospitais gerais, nos centros de sade mental comunitrios, nas estruturas mdico-sociais, etc. O modelo de interveno consistia: Identificao dos grupos e setores da populao passveis nas situaes de alto risco; Avaliao da pessoa; Planejamento de atividade teraputica; Interveno propriamente dita; Depois da crise, fazia-se uma nova avaliao. A crise seria um perodo transitrio que tanto representa uma oportunidade para o desenvolvimento da personalidade como o perigo de um desequilbrio psquico maior, cujo desenlace depende do manejo que se faa dela. A crise um estado limite, um rompimento da continuidade habitual, um momento difcil da vida de uma pessoa ou de um grupo de pessoas. A crise e a interveno forneceram um modelo de atendimento comunitrio, de sade pblica. Foi essa exigncia, esse novo contexto que obrigou a modificar, a adequar as tcnicas: psicanlise e terapias sistmicas, behavioristas e psicofarmacolgicas. A SADE COMUNITRIA EM QUEBEC Ao comunitria que solicitou a participao do cidado e da famlia, para que seus hbitos de vida fossem modificados e se adquirissem hbitos mais saudveis; incitou formao de grupos de ajuda mtua que atuassem em doenas como AIDS, as doenas mentais ou problemas sociais. Como estratgias de implantao, o plano utiliza a participao dos cidados e um planejamento eficiente, buscando no apenas a melhoria dos servios de sade comunitria, mas tambm a coordenao de polticas pblicas que favoream a sade. GRUPOS DE RISCO EM SADE PBLICA

Conjunto de pessoas que, em virtude de sua condio biolgica, social ou econmica, de seu comportamento ou meio ambiente, so mais suscetveis a determinadas enfermidades ou ao desenvolvimento de estados de sade deficientes. Trata-se de grupos populacionais, famlias ou indivduos cuja maior exposio a fatores de risco. O risco de adoecer varia de acordo com o desenvolvimento de cada sociedade, de cada comunidade

7 e, dentro de uma mesma populao, de acordo com fatores como o sexo, a idade, a profisso e o nvel e estilo de vida. A DESINSTITUCIONALIZAO EM QUEBEC A psiquiatria reformista dos anos 60 e 70 estabeleceram os valores da revoluo tranquila: democracia, liberdade e respeito aos direitos do individuo. Era uma psiquiatria de orientao psicodinmica e humanista comunitria. 4. DIFICULDADES E ERROS DA REFORMA PSIQUIATRICA As razes do relativo fracasso da desinstitucionalizao norte-americana encontram-se, em primeiro lugar, nas caractersticas desarticuladas de seu sistema sanitrio e de assistncia social. Estudos realizados na Itlia mostram que cresceu o nmero de atos violentos praticados contra os pacientes que receberam alta. Depois do fechamento do hospital psiquitrico, no se verificou um aumento de criminalidade ligado doena mental. As crticas s insuficincias e erros da desinstitucionalizao tem sido deturpadas por uma mudana de comportamento da imprensa, que passou de um apoio na dcada de 70, para denuncias incoerentes. A comunidade no costuma estar preparada para receber os pacientes desinstitucionalizados: quase todos os esforos se voltam a modificao de comportamento dos pacientes e pouqussimos a modificao das crenas, preconceitos e comportamentos da sociedade a que eles so destinados. A carncia de servios sociais e de espaos flexveis, intermedirios, de programao conjunta, so essas as causas da maioria das dificuldades da desinstitucionalizao. A falta e a m utilizao dos recursos e servios sociais provocam uma situao de insatisfao social, pois criam um vazio: o hospital psiquitrico surgiu para desempenhar funes de ordem social. O fechamento dos manicmios situa melhor a doena psiquitrica. Necessidade de se contar com uma rede de recursos comunitrios diversificados que permitam atender s mltiplas necessidades dos diferentes grupos de pacientes que sofrem transtornos psquicos crnicos ou esto em vias de cronicizao. No se trata apenas de criar uma rede de servios, cuidados e acomodaes na comunidade; necessria uma preparao adequada dos pacientes, geralmente dispendiosa e de longa durao, que lhes permita viver fora do asilo, e particularmente indispensvel uma adequao das tcnicas psicoterpicas.