Journal Reading

LASIK Surgery in Children

Pembimbing:

dr. Rosalia Septiana.W, Sp.M

Disusun oleh : REYJEN 406117069

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA 2013

SCIENTIFIC REPORT

LASIK Surgery in Children M OKeefe, L Nolan

Aims: To report success in the treatment of high myopia in children with LASIK. To report the visual results, complications and postoperative management of children with high myopia.

Methods: Six children (seven eyes) with high myopia were included in this series. Preoperative and postoperative refraction, visual acuity, and pachymetry were compared. Results: Six children with high myopia ranging from 5.00 DS t0 16DS were treated. There were three males and three females. Five children had improved refraction and visual acuity post-LASIK. Age ranged from 2 to 12 years. Five of the children had unilateral amblyopia preoperatively. One had bilateral high myopia.

Conclusion: High myopia in children may be treated safely and effectively with LASIK.

Although it is estimated that over 2.5 million refractive surgical procedures are performed annually, it is an uncommon procedure in pediatric patients. A few studies have suggested that LASIK is indicated in the treatment of high myopia in children.

SUBJECT AND METHODS

Six children (seven eyes) with high myopia underwent LASIK. Selection of patients was on the basis of failed conventional amblyopia treatment with contact lenses, spectacles, and occlusion therapy. Older children were non-compliant with spectacle or contact lens correction. Informed consent for the procedure was obtained from the parents. The patients received a full eye examination preoperatively, including visual acuity, dilated funduscopy,

refraction, corneal topography, and pachymetry. Visual acuity was measured with Cardiff acuity cards, lays pictures, or Snellen chart, according to age. Pachymetry in uncooperative patients was performed using the mechanical ultrasound. Pupillometry was not performed. None of the children had binocular vision preoperatively as measured with Lang and Titmus stereotests. All children underwent a general anaesthetic. The eye was cleaned with 5% betadine solution. The surgical site was draped. LASIK was performed in the more myopic eye in five cases and both eyes in one case. Pilocarpine 1% was instilled preoperatively to prevent distracting hippus. It was necessary to perform a lateral canthotomy in two cases. The Technolas 217 excimer laser (Bausch and Lomb) was used. The video tracker was engaged during the surgery. The Hansatome with the modified smaller suction ring and zero compression ring was used to make the incision. A flap measuring between 8.5 mm and 9.5 mm was created and hinged superiorly. The optic zone measured from 5.56.0 mm. Postoperatively, a clear plastic shield was applied. Postoperative topical medication included, chloromycetin eye drops four times daily for 5 days and fluoromethalone 0.1% four times daily for 2 weeks. The shield was left in situ for 2 weeks.

RESULTS There were no intraoperative or postoperative complications. Five children had improved refraction and visual acuity at 2 year follow up (table 1) One child showed no improvement in visual acuity because of non-compliance with post operative patching. Preoperative spherical equivalent had a mean of 10.2 (SD 3.7) dioptres. Postoperatively the mean spherical equivalent improved to 3.0 (SD 2.8 dioptres), mean improvement in spherical equivalent was 7.2 (SD 1.6) dioptres. None of these children has shown myopic regression to date.

DISCUSSION The performance of refractive surgery in children is in its infancy and is still controversial. Indications for performing refractive surgery in the pediatric setting have been categorised, We categorised indications as obligatory/critical, functional and elective. Obligatory indications included children under the age of 7 with anisometropic amblyopia who were intolerant of

spectacles or contact lenses. Functional indications include performance of LASIK in older children to allow them to participate more fully in sport and other activities of daily living. Elective indications are reserved for older teenagers with adequate corrected vision and include all indications for which refractive surgery is currently performed in adults, including cosmesis. Current practice dictates that only children who fall into the obligatory category are treated with refractive surgery. There are only a handful of studies reporting the performance of LASIK or photorefractive keratectomy (PRK) in children. Rashad reported improvement in visual acuity with no complications at one year post LASIK in children with myopic anisometropia and amblyopia. These patients had LASIK in the more myopic eye. A garwal reported good refractive outcome in children with unilateral high myopia but three eyes developed grade two corneal haze. Nassaralla treated nine children aged 815 years with high myopia or myopic astigmatism with anisometropia. Surgery was perfomed under sedation. There was good visual outcome but one child developed epithelial ingrowth. There is some resistance to performing refractive surgery in the pediatric population. Potential pitfalls include myopic regression, glare if the optic zone is too small, decrease in contrast sensitivity, and persisting amblyopia. Three studies have reported the results of PRK in children, with the largest series reporting results in 27 children (40 eyes) with anisometropia and high myopia. All had surgery under general anaesthetic. The mean preoperative spherical equivalent decreased from 10.68 to 1.37 dioptres at 1 year and the mean best corrected visual acuity improved to 20/70 20/40. Forty per cent of patients developed comeal haze. A few small studies have shown a higher tendency towards corneal haze post-PRK in children. PRK has also been shown to produce more corneal haze and regression in high myopes, A 5 year follow up post-PRK in adults indicated that myopic regression was three times more likely in high myopes than in low myopes. In our series, all patients had surgery for myopic anisometropia or high myopia. Six out of seven patients had improved visual acuity and none experienced complications. All of the patients underwent general anaesthesia. We used pilocarpine to reduce the problem of pupil dilation caused by general anaesthesia. The age profile of our series is younger than others, with our youngest patient aged 2 years. We used a smaller corneal ring size and in some children it

was necessary to perform a lateral canthotomy, We applied a shield continuously for 24 hours postoperatively and ensured a residual corneal thickness greater than 410 m. We disagree with the performance of refractive surgery in children under local anaesthesia and certainly this would not be possible in the younger age groups. One author reported safe and effective LASIK and PRK under topical anaesthesia in cooperative children aged 9 - 14. We have concerns about the use of PRK, particulary in higher degrees of myopia, which includes the group of children most likely to require treatment. Disadvantages include immediate pain management, longer visual rehabilitation, comeal haze, and myopic regression. This has been our experience in adults with high myopia treated with PRK There are no randomised controlled trials comparing the efficacy of PRK and LASIK in children. The childs visual development is in a continuous state of flux. Therefore, it is important to highlight that the goal of refractive surgery in children is to achieve symmetry rather than emmetropia. Anisometropic amblyopia prevents the development of binocular single vision. Myopic anisometropic amblyopia is most refractory to treatment, because of noncompliance with spectacle or contact lens wear. Conversely, it is also the most amenable to surgery. It is important to note that occlusion therapy may be necessary after surgery. There are alternatives to LASIK such as phakic intraocular lens implantation and in the past; epikeratophakia. Phakic lOLs are associated with complications such as glaucoma, cataract formation, and endopthalmitis. Epikeratophakia yields long term integrity and stable visual acuity. However, it carries the risks inherent in donor tissue. LASIK is advantageous over other types of refractive surgery because it allows more rapid restoration of vision, minimum post operative discomfort, and a lower incidence of corneal haze and preserves Bowmans membrane. Clearly, children need a comprehensive preoperative examination. In our series, LASIK is only indicated where conventional treatment regimens have failed. The main objective is to remove or minimise the amblyogenic stimulus in the form of optical defocus. Although spectacles may be required postoperatively, the achievement of refractive symmetry reduces the risk of amblyopia. We recognise that aniseikonia is a potential complication; however, none of these children have so complained to date. Axial length measurements would require another general anaesthetic in younger children. The parents must be fully informed that LASIK is a new procedure with potential complications, that their childs eye is growing, and that we are still not aware of the long term effects of LASIK.

In summary, refractive surgery, particularly LASIK. At present offers hope in myopic anisometropia, particularly where traditional therapy has failed. There are specific considerations, including anaesthesia, preoperative examination, surgical technique and postoperative care. With careful follow up and long term experience, LASIK may also be extended to other indications including post-cataract surgery and refractive accommodative esotropia. Conventional management strategies afford excellent outcome in terms of visual acuity, binocular single vision, and ocular alignment. Glasses are the current treatment of choice in accommodative esodeviations . However, the majority of children never get out of glasses and long term spectacle wear may inhibit emmetropisation as the lens removes the retinal blur, which is most likely the stimulus for the myopic shift towards emmetropisation. Larger studies and long term follow up are necessary to fully elucidate the safety and efficacy profile of LASIK in children. In the meantime, we advocate the use of LASIK in children with anisometropia and high myopia to treat amblyopia refractory to conventional management regimes.

Authors affiliations M OKeefe, L Nolan, Mater Private Hospital and Childrens University Hospital, Temple Street, Dublin 1, Ireland

Correspondence to: M OKeefe, L Nalan, Mater Private Hospital and Childrens University Hospital, Temple Street, Dublin 1, Ireland; Ichopth@indio.ie

Accepted for publication 10 June 2003

REFERENCES 1. Roshad KM Loser in situ kerotomileusis for myopic anisometropia in children. J Cataract Refract Surg 1999; 15:42935. 2. Agarwal A, Agarwal A, Agarwal T, el al. Results of pediatric lower in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2000;26:6849. 3. Davidorf JM. Pediatric refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2000;26: 15678. 4. Nassorolla BR, Nassaralla ii Jr. Laser in situ keratomileusis in children aged 8 to 15 years. J Refract Surg 2001;17:51924. 5. Dodo T. LASIK in pediatric eyes. J Cataract Refract surg 2001 ;27:89. 6. Astle WF, Huang PT, Ells AL, et al. Photorefractive kerotectomy in children. J Cataract Refract Surg 2002;28:93241. 7. Nana HO, Muzzin S, Fernandez I. Excimer loser photorefractive kerotectomy in pediatric patients. J Cataract Refract Surg 1997;23:7369. 8. Alio J, Artolo A, Cloramonte P, et al. PRK for pediatric myopic anisometropia. J Cataract Refract Surg 1998;24:32730. 9. Singh D. Photorefractive keratectomy in pediatric patients. J Cataract Refract Surg 1995,21:630-2. 10. Sher NA, Barak M, baya S. Excimer laser photorefractive keratectomy in high myopia, a multicenter study. Arch Opthalmol 1992;110:935-43. 11. Kim JH, Kim MS, Hahn TW, et al. Five year results of Photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg 1997;23:731-5.

12. Nucci P, Drack AV. Refractive surgery for unilateral high myopia in children. JAAPOS 2001 ;5:34851. 13. Lithander J, Sjostrand J. Anisometropics and strabismic amblyopia in the age group two years and above; a prospective study of the results of treatment. Br J Ophtholmr.cI 1991 ;75:11116. 14. Kutscke PJ, Scott WE, Keech RV. Anisometropic amblyopia. Opthalmology 1991 ;98:258-63. 15. Zoldivar R, Davidorf JM, Oscherrow S. Posterior chamber phakic intraocular lens for myopia of 8 to 19 dioptres. J Refract Surg 1998;14:2045. 16. Cahill M, Condon P, OKeefe M. Long term outcome of epikeratophakia. Cataract Refract Surg 1999;25:500-6. 17. How WW, Alcorn DM, Manche EE. Excimer laser refractive surgery in the paediatric population. J Pediatr Opthalmol Strabismus 1999;36: 1737. 18. Mulvihill A, MacConn A, Flitcroft I, et al. Outcome in refractive accommodative esotropia. Br J Ophthalmol 2000;84:7469. 19. Hoyt CS. Stone RD, Fromer C, et al. Monocular axial myopia associated with neonatal eyelid closure in human infants. Am J Ophthalmol 1981 ;91 :197200.

LAPORAN ILMIAH

Operasi LASIK pada anak-anak

M O'Keefe, L Nolan

Tujuan: Untuk melaporkan keberhasilan terapi miopia tinggi pada anak dengan LASIK. Untuk melaporkan hasil visual, komplikasi dan manajemen paska operasi anak-anak dengan miopia tinggi.

Metode: Dalam seri ini, enam anak (tujuh mata) dengan miopia tinggi. Membandingkan refraksi, ketajaman visual, dan pachymetry pra operasi dan paska operasi .

Hasil: Enam anak dengan miopia tinggi berkisar antara -5,00 DS sampai -16DS yang telah diobati. Terdapat tiga laki-laki dan tiga perempuan. Lima anak telah menunjukan peningkatkan refraksi dan ketajaman visual paska-LASIK. Usia berkisar antara 2 sampai 12 tahun. Lima anak memiliki ambliopia unilateral sebelum operasi. Salah satu memiliki miopia tinggi bilateral.

Kesimpulan: Miopia tinggi pada anak-anak dapat diobati dengan aman dan efektif dengan LASIK.

Meskipun diperkirakan bahwa lebih dari 2,5 juta prosedur bedah refraktif dilakukan setiap tahun, ini merupakan prosedur yang tidak biasa dilakukan pada pasien anak. Beberapa studi telah menyarankan bahwa LASIK diindikasikan dalam pengobatan miopia tinggi pada anak-anak.

SUBJEK DAN METODE Enam anak (tujuh mata) dengan miopia tinggi menjalani LASIK. Pemilihan pasien adalah atas dasar kegagalan terapi konvensional ambliopia dengan lensa kontak, kacamata, dan terapi oklusi. Anak yang memiliki umur lebih tua, yang tidak dapat dikoreksi dengan kacamata atau lensa kontak.

Informed consent untuk prosedur diperoleh dari orang tua. Para pasien menerima pemeriksaan mata penuh sebelum operasi, termasuk ketajaman visual, funduscopy dilatasi, refraksi, topografi kornea, dan pachymetry. Visual ketajaman diukur dengan kartu Cardiff, gambar Kays, atau Snellen chart, sesuai dengan usia. Pachymetry pada pasien tidak kooperatif dilakukan dengan menggunakan USG mekanik. Pupillometry tidak dilakukan. Sebelum operasi dilaksanakan, dilakukan pemeriksaan dengan Lang dan Titmus stereotest, hasilnya tidak ditemukan satupun anak dengan penglihatan binocular. Seluruh anak menjalani anestesi umum. Mata dibersihkan dengan larutan betadine 5%. Peralatan bedah terbungkus. LASIK dilakukan terhadap lima kasus, pada satu mata yang lebih miopik dan satu kasus dilakukan pada kedua mata. Pilocarpine 1% diteteskan sebelum operasi untuk mencegah gangguan hippus. Hal ini diperlukan untuk melakukan canthotomy lateral pada dua kasus. Laser excimer Technolas 217 (Bausch dan Lomb) digunakan. Digunakan video perekam selama operasi. Hansatome dengan modifikasi cincin hisap kecil dan cincin kompresi digunakan untuk membuat sayatan. Sebuah flap berukuran antara 8,5 mm dan 9,5 mm dibuat dengan tergantung pada superior. Zona optik terukur 5,5 - 6,0 mm. Pasca operasi, pelindung plastik diaplikasikan. Obat topikal pascaoperasi juga disertakan, tetes mata chloromycetin empat kali sehari selama lima hari dan fluoromethalone 0,1% empat kali sehari selama dua minggu. Pelindung ditinggalkan in situ selama dua minggu.

HASIL Tidak terdapat komplikasi intraoperatif ataupun komplikasi paska operasi. Lima anak telah menunjukan peningkatkan refraksi dan ketajaman visual saat dilakukan tindak lanjut 2 tahunan (tabel 1). Satu anak tidak menunjukkan perbaikan dalam ketajaman visual karena ketidakpatuhan terhadap patching pasca operasi. Spherikal preoperatif memiliki rata-rata -10,2 (SD 3.7) dioptres. Spherikal rata-rata postoperatif meningkat menjadi -3.0 (SD 2,8 dioptres), berarti peningkatan spherikal adalah 7,2 (SD 1.6) dioptres. Tak satu pun dari anak-anak telah menunjukkan regresi miopi sampai saat ini.

PEMBAHASAN Kinerja bedah refraktif pada anak-anak masih dalam tahap awal dan masih kontroversial. Indikasi untuk melakukan bedah refraktif terhadap pasien pediatrik telah dikategorikan, Kami mengkategorikan sebagai indikasi wajib / kritis, fungsional dan elektif. Indikasi wajib termasuk anak-anak di bawah usia 7 tahun dengan ambliopia anisometropic yang tidak toleran terhadap kacamata atau lensa kontak. Indikasi fungsional pada kinerja LASIK terhadap anak-anak yang lebih tua, yaitu untuk memungkinkan mereka untuk lebih berpartisipasi dalam olahraga dan kegiatan lainnya sehari-hari. Indikasi elektif dicadangkan bagi remaja yang lebih tua dengan koreksi visus yang adekuat dan dengan semua indikasi bedah refraktif pada orang dewasa, termasuk cosmesis. Hanya anak-anak yang masuk dalam kategori wajib yang dilakukan bedah refraktif. Hanya ada sedikit studi melaporkan kinerja LASIK atau keratectomy photorefractive (PRK) pada anak-anak. Rashad melaporkan peningkatan ketajaman visual tanpa komplikasi pada satu tahun pasca LASIK pada anak dengan anisometropia miopik dan amblyopia. Pasien-pasien ini menjalani LASIK pada mata yang lebih miopi. Agarwal melaporkan hasil refraktif yang baik pada anak dengan miopia tinggi tetapi terjadi keburaman kornea tingkat dua pada tiga mata. Nassaralla merawat sembilan anak usia 8-15 tahun dengan miopia tinggi atau miopik astigmatisme dengan anisometropia. pembedah diiakukan dibawah pengaruh obat bius. Ada hasil visual yang baik tetapi satu anak menunjukan pertumbuhan epitel ke dalam. Terdapat beberapa pertentangan dalam melakukan bedah refraktif pada anak-anak. Potensi kesulitan meliputi regresi miopik, silau apabila zona optik terlalu kecil, penurunan sensitivitas kontras, dan amblyopia yang persiten. Tiga penelitian telah melaporkan hasil PRK pada anak-anak, dengan seri terbesar dilaporkan hasil dari 27 anak (40 mata) dengan anisometropia dan myopia tinggi. Seluruhnya menjalani operasi di bawah anestesi umum. Rata-rata spherikal pra operasi menurun dari -10,68 sampai -1.37 dioptres dalam 1 tahun dan rata-rata koreksi ketajaman visual terbaik meningkat menjadi 20/70- 20/40. Empat puluh persen dari pasien terjadi keburaman kornea. Beberapa penelitian kecil telah menunjukkan kecenderungan tinggi terjadinya kabut kornea pasca-PRK pada anak-anak. PRK juga telah terbukti menyebabkan lebih banyak kabut kornea dan regresi pada miopi tinggi, tindak lanjut 5 tahun paska-PRK pada orang dewasa menunjukkan bahwa

regresi miopik tiga kali lebih mungkin pada penderita dengan miopi tinggi dibandingkan dengan penderita dengan miopi rendah. Dalam seri kami, seluruh pasien menjalani operasi untuk anisometropia miopik atau miopia tinggi. Enam dari tujuh mata pasien telah menunjukan peningkatkan ketajaman visual dan tidak mengalami komplikasi. Seluruh pasien menjalani anestesi umum. Kami menggunakan pilocarpine untuk mengurangi masalah dilatasi pupil yang disebabkan oleh anestesi umum. Profil usia dalam seri kami memiliki umur yang lebih muda daripada yang lain, dengan pasien termuda kami berusia 2 tahun. Kami menggunakan cincin kornea dengan ukuran yang lebih kecil dan pada beberapa anak perlu dilakukan canthotomy lateral, Kami memasang pelindung scara terus menerus selama 24 jam paska operasi dan memastikan ketebalan kornea sisa lebih dari 410 m. Kami tidak setuju dengan kinerja operasi refraksi pada anak dengan anestesi lokal dan tentu saja hal ini tidak akan mungkin dilakukan terhadap kelompok usia muda. Salah satu penulis melaporkan LASIK dan PRK aman dan efektif dilakukan dengan anestesi topikal pada anak kooperatif berusia 9-14 tahun. Kami memiliki keprihatinan tentang penggunaan PRK, khususnya terhadap derajat miopia yang tinggi, yang mencakup kelompok anak-anak yang paling memerlukan pengobatan. Kerugian meliputi manajemen nyeri, rehabilitasi visual yang panjang, kabut kornea, dan regresi miopik. Ini telah menjadi pengalaman kami terhadap orang dewasa dengan miopia tinggi yang diobati dengan PRK. Tidak terdapat uji coba terkontrol secara acak membandingkan keefektifan PRK dan LASIK pada anak-anak. Perkembangan visual anak dalam keadaan yang terus-menerus berubah. Oleh karena itu, penting untuk diperhatikan bahwa tujuan bedah refraktif pada anak-anak adalah untuk mencapai kesimetrisan dibandingkan emmetropia. Anisometropic amblyopia mencegah terjadinya visual binocular tunggal. Miopik anisometropic amblyopia paling refrakter terhadap pengobatan, dikarenakan ketidakpatuhan terhadap pemakaian kacamata atau lensa kontak. Sebaliknya juga yang paling setuju untuk dilakukan operasi. Penting untuk dicatat bahwa terapi oklusi mungkin diperlukan setelah operasi. terdapat alternatif untuk LASIK seperti implantasi lensa intraokular phakic dan di masa lalu seperti epikeratophakia. Phakic IoLs berhubungan dengan komplikasi seperti glaukoma, katarak formasi, dan endopthalmitis. Epikeratophakia menghasilkan integritas jangka panjang dan ketajaman visual yang stabil. Namun, membawa risiko yang melekat dalam jaringan donor. LASIK menguntungkan lebih dari jenis lain operasi refraktif lainnya, karena memungkinkan

pemulihan visual yang lebih cepat, ketidaknyamanan paska operasi yang minimal, dan kejadian yang lebih rendah dari kabut kornea dan mempertahankan membran Bowman. Jelas, anak-anak membutuhkan pemeriksaan pra operasi yang lengkap. Dalam seri kami, LASIK hanya ditunjukan di mana rejimen pengobatan konvensional telah gagal. Tujuan utamanya adalah untuk menghilangkan atau meminimalkan stimulus amblyogenic dalam bentuk defocus optik. Meskipun kacamata mungkin diperlukan setelah operasi, pencapaian simetri refraktif mengurangi risiko amblyopia. Kami mengakui bahwa aniseikonia adalah komplikasi yang potensial, namun tak satu pun dari anak-anak ini mengeluh sampai saat ini. Pengukuran panjang aksial akan membutuhkan anestesi umum pada anak-anak yang lebih muda. Orang tua harus sepenuhnya diberitahu bahwa LASIK adalah prosedur baru dengan potensi komplikasi, bahwa mata anak-anak mereka tumbuh, dan bahwa kami masih tidak mengetahui efek jangka panjang dari LASIK. Singkatnya, bedah refraktif, khususnya LASIK, saat ini memberikan harapan bagi anisometropia miopik, terutama di mana pengobatan tradisional telah gagal. Terdapat beberapa pertimbangan khusus, termasuk anestesi, pemeriksaan pra operasi, teknik bedah dan perawatan pascaoperasi. Dengan tindak lanjut yang cermat dan pengalaman jangka panjang, LASIK juga dapat diperluas untuk indikasi lain termasuk paska operasi katarak dan esotropia akomodatif refraktif. Strategi manajemen konvensional mampu memberikan hasil yang sangat baik dalam hal ketajaman visual, visual binokular tunggal, dan keselarasan okular. Kacamata adalah pilihan pengobatan saat ini pada esodeviasi akomodatif. Namun, mayoritas anak-anak tidak pernah lepas dari kacamata, dan pemakaian kacamata yang lama dapat menghambat emmetropisasi, seperti lensa menghilangkan keburaman retina, yang kemungkinan besar merupakan stimulus pergeseran rabun menuju emmetropisation. Penelitian yang lebih besar dan tindak lanjut jangka panjang diperlukan untuk sepenuhnya menjelaskan keamanan dan keampuhan dari LASIK pada anak-anak. Sementara itu, kami menganjurkan penggunaan LASIK pada anak dengan anisometropia dan myopia tinggi untuk mengobati amblyopia refrakter terhadap rezim pengelolaan konvensional.