Captulo V

CNCER INVASOR DEL CRVIX 1. ASPECTOS CLNICOS

Dr. Jorge Cabrera Ditzel
Epidemiologa: El cncer cervical es el segundo cncer mas frecuente entre las mujeres de todo el mundo. se diagnostican aproximadamente 450.000 nuevos casos por ao y suceden mas de 200.000 muertes por su causa. En nuestro pas es una patologa prevalente, se estima una cifra de 4.000 egresos hospitalarios por ao, siendo responsable de alrededor de 800 muertes anuales que representan una tasa de mortalidad de 11 x 100.000 mujeres, que lo ubican en 4 lugar como causa de muerte por cncer en la mujer, despus del cncer de vescula, estmago y mama. Es mas frecuente en mujeres de nivel socioeconmico bajo de pases industrializados o no, con inicio de relaciones sexuales precoses con mltiples compaeros sexuales, en que la presencia del virus papiloma humano (vph) es actualmente el principal factor de riesgo asociado a la enfermedad, como tambin el consumo de tabaco. tambin el vih, virus de la inmunodeficiencia humana es ltimamente un importante factor de riesgo para el cncer cervical. Por la historia natural de esta enfermedad con un perodo prolongado preinvasivo, la deteccin a travs de los programas de pesquisa y el tratamiento de las lesiones preinvasoras han demostrado ser los responsables en la baja de la mortalidad en muchos pases, pero en Chile el cncer del cuello del tero es todava un problema no resuelto. El promedio de edad de presentacin de un cncer invasor es en general 8 a 10 aos despus de las lesiones intraepiteliales, entre los 45 y 50 aos de edad. Sin embargo tenemos un creciente nmero de mujeres menores de 30 aos con lesiones invasoras, que plantean nuevos desafos a la terapia clsica. Patogenia e Historia Natural: El cncer cervical se propaga por extensin local e infiltracin linftica. la forma mas frecuente es la invasin de la parte superior de la vagina, los parametrios yuxtauterinos inicialmente hasta llegar al compromiso de la pared sea, la vejiga y el recto. Generalmente su extensin es lateral y hacia posterior, comprometiendo los ligamentos cardinales y uterosacros. Dependiendo de la magnitud del compromiso parametrial, puede producir obstruccin uni o bilateral de los urteres, con hidronefrosis secundaria. La infiltracin progresiva puede comprometer el peritoneo con afeccin del intestino delgado. La infiltracin linftica compromete los ganglios parametriales, pelvianos y articos. en casos

avanzados puede encontrarse metstasis en ganglios supraclaviculares, por la va del conducto torcico. La propagacin por va hematgena puede ser consecuencia de una infiltracin directa de los capilares sanguneos o a travs del paso de clulas tumorales por anastomosis linfovasculares. Clnica: Los sntomas se asocian con hemorragia que puede ser escasa, intermenstrual, o despus del coito. en algunos casos presencia de flujo acuoso o sanguinolento, de mal olor, que junto al dolor reflejan una enfermedad avanzada. adems la disfuncin vesical e intestinal, junto al edema de extremidades inferiores tambin traducen etapas avanzadas de la enfermedad. Los signos del cncer de cervix son: ciotologa anormal tumor del cervix con aumento de consistencia las formas de lesin anatomoclnica son: exoftica, endoftica y ulcerada extensin del tumor a vagina y/o parametrios pudiendo alcanzar la pared sea.

Diagnstico: En trminos generales el diagnstico est orientado a establecer el tipo histopatolgico del tumor y la extensin de la enfermedad por estudio clnico. el diagnstico de extensin a travs de la ciruga se utiliza en casos puntuales. En las etapas precoces del cncer cervico-uterino, cuando no existe tumor macroscpico, el diagnstico de invasin lo determina generalmente el estudio histolgico de la pieza del cono. en los casos mas avanzados en que existe un tumor evidente del cuello uterino, basta la biopsia con bitomo con ayuda del espculo, dirigida a un rea representativa de la lesin tumoral. Los diferentes tipos histolgicos de las neoplasias se presentan en la siguiente tabla. la mayor frecuencia corresponde a tumores que tienen su asiento en el epitelio plano pluriestratificado del cuello del tero.

Neoplasias malignas del cervix a. carcinoma epidermoide 90% - no queratinizado - queratinizado - escasamente diferenciado b. adenocarcinoma 7 8 % - carcinoma adenoescamoso - carcinoma de clulas vtreas - adenoma maligno - carcinoma adenoide qustico c. tumores raros del cervix 2% - carcinoma verrucoso del cervix - tumor de clulas pequeas - carcinoma neuroendocrino - sarcomas - linfomas - melanoma El sistema oficial de estadificacin del cncer cervical se basa en la valoracin clnica.

La lesin exoftica es la mas comn, crece desde el ectocervix y puede llegar a formar una gran masa friable que sangra fcil y profusamente. si crece dentro del canal distiende el cuello generando una forma similar a un barril, habitualmente corresponden a un adenocarcinoma. la tercera forma anatomoclnica es la ulcerada que destruye parte del cuello y muchas veces una parte de la porcin vaginal superior, dando el aspecto de lesin crateriforme.

Los pasos mnimos en el estudio diagnstico junto al informe de la biopsia son: la historia clnica, el examen fsico, radiografa de trax, pielografa endovenosa, cistoscopia y proctosigmoidoscopa. El gineclogo debe realizar el examen clnico de la enferma, consignando en la exploracin fsica el estado general, palpacin de ganglios y examen ginecolgico, de preferencia bajo anestesia. Examen ginecolgico de estadificacin: En la inspeccin de los genitales con ayuda del espculo, se debe estimar el tamao tumoral especificando el tipo anatomoclnico de la lesin, su eventual extensin a fondos de saco vaginales y/o posibles metstasis vaginales. para este fin es aconsejable retirar lentamente el espculo con las valvas semiabiertas. Durante el tacto vaginal se debe estimar el tamao tumoral, consistencia y movilidad del cuello. el tacto rectal y/o rectovaginal bimanual debe descartar o estimar compromiso y extensin de la lesin parametrial. esta puede ser yuxtauterina o extenderse hasta comprometer el hueso, con diferentes grados de compromiso parametrial entre el tero y el plano seo, adems puede comprometer un parametrio o presentarse como lesin biparametrial. La estadificacin es una valoracin clnica de los hallazgos patolgicos, por lo que se hace imperioso el concurso de otras opiniones de especialistas, que conforman el llamado comit oncoginecolgico, que tiene la misin de objetivar el diagnstico y orientar la mejor alternativa teraputica para cada caso en particular. Existen otros procedimientos opcionales para la clasificacin en

etapas, como: enema baritado, radiografas de huesos, tomografa computarizada, linfografa, resonancia nuclear magntica. la solicitud de estas alternativas depender de cada caso en particular y de la disponibilidad de estos recursos. La estadificacin quirrgica proporciona informacin til para planificar tratamientos. existen algunos estudios con ciruga extraperitoneal de estadificacin con anlisis de ganglios plvicos y radioterapia posterior.

Clasificacin del Cncer del Cuello Uterino. Estadio 0 carcinoma in situ, intraepitelial Estadio I el carcinoma se limita al cuello uterino Estadio Ia lesin microscpica Ia1 invasin estromal no mayor de 3,0mm. de profundidad y no mas ancha de 7,0mm. Ia2 invasin entre 3 y 5 mm y no mas ancha de 7mm. el compromiso vascular o linftico no altera el estadiaje Estadio Ib lesiones clnicas limitadas al crvix Ib1 lesiones clnicas no mayores de 4 cm. Ib2 lesiones clnicas mayores de 4 cm. de tamao Estadio II lesin vaginal excluyendo su tercio inferior o infiltracin de parametrios sin llegar a paredes laterales IIa lesin de vagina sin evidencia de lesin de parametrio IIb lesin de parametrio sin

llegar a paredes laterales estadio III lesin de tercio inferior de vagina o extensin a pared lateral de la pelvis. se incluyen casos de hidronefrosis. IIIa lesin de tercio inferior de vagina, sin llegar a pared plvica si estn afectados los parametrios IIIb extensin a pared lateral de la pelvis o hidronefrosis Estadio IV extensin por fuera de los Limites del aparato genital IVa lesin de mucosa vesical o rectal IVb metstasis a distancia o por fuera de los lmites de la pelvis verdadera.

Pronstico: Las tasas de supervivencia a los 5 aos de datos acumulados, es de: 75 a 90% para las etapas I, 50 a 70% para las etapas II, 30 a 35% para etapas III y 10 a 15% para etapas IV. En general el pronstico de la enfermedad depende de muchos factores. los que claramente afectan el pronstico del cncer cervico-uterino estn bien definidos y son: el compromiso ganglionar metastsico, el tamao tumoral, la profundidad de la lesin, la invasin vascular o linftica y el tipo histolgico. En general, mientras mas avanzada sea la etapa clnica peor ser el pronstico. Incidencia de Metstasis Ganglionar Plvica y Paraartica. Etapa Ia1 Ia2 Ib IIa IIb III IV % g.plvicos 0.5 4.8 15.9 24.5 31.4 44.8 55 % g.p.a 0 <1 2.2 11 19 30 40

Tratamiento: En general el tratamiento depende de la etapa clnica de la enfermedad, siendo la ciruga y la radioterapia los mas frecuentemente utilizados, ya sea como terapias exclusivas o combinadas. Existen algunos ensayos clnicos que incluyen quimioterapia, sistmica o intra arterial selectiva, como paso previo a la ciruga. ambas indicaciones pretenden disminuir el tamao tumoral o tratar enfermedad residual. De acuerdo a la etapa FIGO los tratamientos son los siguientes: Etapa Ia1: La conizacin es el paso obligado para descartar invasin. las piezas de cono que resulten con bordes quirrgicos libres, se consideran como un tratamiento suficiente para esta etapa. La indicacin de histerectoma total es 100% curativa. Frente a invasin linftica y/o vascular, debiera ofrecerse, de acuerdo a las condiciones generales una histerectoma con linfadenectoma.

Dentro del estudio histopatolgico el carcinoma adenoescamoso es el de peor pronstico, seguido de los adenocarcinomas, siendo los tumores escamosos los de pronstico mas benigno. asimismo los carcinomas poco diferenciados son de peor pronstico respecto de los bien diferenciados. En general las medianas de supervivencia de pacientes sin compromiso ganglionar son significativamente mayores, que cuando existe compromiso de ganglios plvicos y stas a su vez mayores que cuando hay compromiso de ganglios para articos.

Etapa Ia2: Tambin el diagnstico de esta etapa se debe realizar a travs de la conizacin. El porcentaje de ganglios comprometidos en esta etapa tiene un rango de 4% 10%. La eleccin del procedimiento teraputico se debe plantear de comn acuerdo con la paciente una vez analizadas las condiciones generales, riesgos y beneficios de la ciruga y radioterapia, ya que la histerectoma radical y la radioterapia tienen resultados equivalentes. La histerectoma radical permite la conservacin de al menos un ovario. En pacientes menores de 40 aos preservar la funcin ovrica, es una ventaja ya que el aporte de estrgenos que produce el ovario residual, en la mayora de los casos se mantiene hasta mas all de la edad de la menopausia, evitando la necesidad del aporte exgeno de estas hormonas. Etapa Ib IIa II b: Los tumores de volumen inferior a 4 cm. de dimetro, en pacientes jvenes habitualmente se someten a histerectoma con reseccin amplia de parametrios, con mango vaginal de al menos de 4 cm. correspondiente a 1/3 de vagina y linfadenectoma pelviana, homologable a histerectoma radical tipo iii (piver), que asimilamos a una ciruga de wertheimmeigs. En una revisin de 100 casos correlativos de etapa i b1, de nuestro servicio, encontramos un 8% de ganglios metastsicos. Estas pacientes presentaron una supervivencia de 62.5% a los 5 aos de seguimiento, francamente disminuida en relacin con 90% de supervivencia de las pacientes que no tenan ganglios pelvianos metatsicos. (tabla 1) 7

Clsicamente se indica radioterapia pos ciruga cuando los ganglios extirpados resultan comprometidos. Esta terapia complementaria reduce las recurrencias pero no ha demostrado aumentar la supervivencia. Tambin se utiliza radioterapia despus de la ciruga, cuando la pieza histolgica revela compromiso de los mrgenes de seccin. En este caso la radiacin es capaz de reducir el porcentaje de fallas a nivel pelviano. Las pacientes que presentan volmenes tumorales estimados sobre los 4 cm. de dimetro, tumores de gran volumen, que corresponden a etapa I b2, al parecer no se benefician con histerectoma como terapia complementaria de la radioterapia. Nuestra observacin basada en una serie de 49 pacientes con tumores de gran volumen, sometidas a este esquema de radioterapia externa y braquiterapia seguida de histerectoma extrafascial a las 6 semanas, result con diferencia significativa en supervivencia cuando la pieza histolgica de la histerectoma revel tumor viable. Este grupo tuvo una expectativa de vida significativamente menor, versus el grupo de pacientes que no tenan tumor viable en la pieza de la histerectoma.(Tabla 1). Tabla 1.

que son tributarias pelviana.

de exanteracin

RT+CIR.P(-)= radioterapia seguida de HTSOB, histologa sin tumor viable. W.M.g(-)= Wertheim ganglios sin metstasis RT+CIR.P(+)= radioterapia seguida de HTSOB, histologa con tumor viable. W.M.g(+)= Wertheim ganglios con metstasis. La radioterapia profilctica a cadenas ganglionares para-articas, presentara algn beneficio en tumores de gran volumen, etapas iia y iib yuxtauterino con buen control local. La quimioterapia de induccin neocoadyuvante, consolida la enfermedad local y disminuye la frecuencia de metstasis ganglionares regionales. muchas pacientes tienen una disminucin del tamao del tumor, que permiten asegurar y facilitar la histerectoma radical en estos casos. En trminos generales en las etapa i hasta la iia, la histerectoma radical con linfadenectoma versus la radioterapia externa mas braquiterapia presentan resultados equivalentes. Las pacientes con compromiso parametrial, clasificadas como etapas ii b, generalmente van a radioterapia externa seguida de braquiterapia. el tratamiento quirrgico en estos casos, tendra indicacin en las persistencias tumorales

Etapas III y IV: Los casos de cncer cervicouterino, que corresponden a estas etapas se tratan sistemticamente con radioterapia. El uso de cisplatino como quimioterapia neocoadyuvante, puede ser el paso previo de una ciruga de rescate o una radioterapia de acuerdo a la progresin tumoral. Tanto las etapas avanzadas como las recurrencias centrales de la enfermedad, pos tratamiento irradiante pueden ser tratadas con algn tipo de exanteracin pelviana, que tiene una mortalidad de menos del 10%, con supervivencia a 5 aos de 30 a 60%. En general las recurrencias pos radioterapia se tratan con ciruga y las pos ciruga con radioterapia o quimioterapia. Estos tipos agresivos de terapias son emocional, fsica y econmicamente costosas para las pacientes. Traquelectoma radical. Este procedimiento es una alternativa que permite conservar la fertilidad en mujeres jvenes portadoras de etapas tempranas de cncer cervicouterino. La traquelectoma radical con linfadenectoma plvica es un procedimiento conservador pero localmente radical que permite conservar el cuerpo uterino y por lo tanto la fertilidad. Este procedimiento fue descrito en 1987 en Europa y desde esa fecha hay reportes exitosos en trminos de haber conseguido embarazos de trmino en un porcentaje alto de pacientes sometidas al procedimiento.

La tcnica es similar a la histerectoma radical y linfadenectoma. no se seccionan las arterias ovricas siguiendo con la linfadenectoma para posteriormente disecar y seccionan las arterias uterinas practicando la extirpacin del cuello en su porcin alta, y parametrio, suturando el remanente de cuello a la cpula vaginal y reanostomozando las arterias uterinas. La cuidadosa seleccin con criterios estrictos tanto en la informacin previa como en el seguimiento, y el entrenamiento en estas tcnicas son condiciones bsicas para llevar a cabo en centros de referencia esta promisoria alternativa de tratamiento en casos seleccionados.

Complicaciones: Las complicaciones o secuelas se pueden deber a la ciruga radical y/o a la radioterapia. Entre las primeras se cuentan principalmente: fstulas urinarias, seromas o linfoquistes retroperitoneales, infeccin plvica, hemorragias, vejiga inestable y mortalidad operatoria. afortunadamente esta ltima es actualmente una complicacin excepcional, que no contamos en nuestra casustica, las otras se presentan en porcentajes variables con un mximo de 5%. Las complicaciones de la radiacin pueden ser agudas o secuelas crnicas. Las agudas se refieren principalmente a enteritis, cistitis y proctitis actnicas. Los cuadros de secuelas son principalmente, obstruccin o fstula intestinal, fstula urinaria, fibrosis plvica de diferente magnitud, hidroureteronefrosis secundaria.

En el mbito de la funcin sexual, existen frecuentemente complicaciones que afectan la calidad de vida de estas pacientes. Se pueden presentar desde el momento del diagnstico o al inicio de los sntomas hasta despus del tratamiento. La radioterapia estima un campo a irradiar que incluye habitualmente la mitad superior de la vagina, por lo que se producen diferentes grados de fibrosis y trastornos vasculares de la mucosa en esta regin. Estas pacientes experimentan diferentes trastornos, desde la disminucin de la satisfaccin sexual, hasta el extremo de que un grupo de ellas discontinan la actividad sexual. En forma significativa observamos, en un grupo de pacientes de nuestra unidad de oncologa, una mejora del trofismo vaginal y la respuesta sexual, despus de la administracin oral de succinato de estriol a razn de 2 mg. diarios por un plazo de 60 das. Un grupo minoritario de pacientes presentan un curso progresivo de la enfermedad, en que a pesar de la terapia o combinacin de ellas el tumor progresa localmente con frecuentes metstasis a distancia. Estas pacientes habitualmente presentan baja de peso, edema de extremidades inferiores, habitualmente unilateral, dolor plvico y/o en el muslo nalga, secrecin vaginal serohemtica, obstruccin ureteral progresiva, aumento de ganglio supraclavicular, tos, hemoptisis y dolor torcico.

Seguimiento: Las pacientes tratadas por cncer crvico-uterino deben ser controladas por el equipo de gineco-onclogos.

El esquema de periodicidad de los controles se establecer con a lo menos 3 controles el primer y segundo ao. Cada 6 meses los siguientes 3 aos y anualmente de por vida. El mejor parmetro, cuando el tratamiento ha rendido el efecto esperado, es el buen estado general que relatan las pacientes. Esta condicin, se correlaciona con un examen fsico y ginecolgico normal y generalmente con resultados dentro de rangos normales de los exmenes solicitados para cada caso en particular; citologa de cpula vaginal, estudios radiolgicos y ultrasonogrficos. Los sntomas y signos que se asocian a recurrencias son, prdida de peso, dolor (especialmente citico), hemorragia o flujo vaginal, edema de extremidades inferiores.

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2. CNCER CERVICOUTERINO Y EMBARAZO

Dr. Jorge Cabrera Ditzel

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Definicin: Se considera cncer cervico-uterino asociado a embarazo, aquellos cnceres clnicos diagnosticados durante la gestacin, incluyendo los pesquisados hasta 12 meses post parto. Epidemiologa: La asociacin de un cncer ginecolgico especfico, con un embarazo, es una circunstancia poco frecuente. La experiencia publicada, revela que la asociacin, cncer crvico-uterino y embarazo, es con creces la mas frecuente, entre 0.7 a 10 casos por 10.000 embarazos. Le siguen posteriormente, cncer de mama y de ovario. Se estima que las cifras de frecuencia se ubican en el rango mas alto, en razn por un lado, a la incidencia de la enfermedad en Chile, y por otro, al porcentaje de pacientes diagnosticadas tratadas y fallecidas en el perodo de edad frtil. De tal manera que lo inusual de la asociacin cncer de cervix y embarazo, tenga para nosotros, una explicacin en un porcentaje de sub diagnstico importante, que explique la poca difusin y experiencia nacional sobre el tema. El nmero global de pacientes embarazadas con etapas invasivas de la enfermedad, ha disminuido, y en un bajo porcentaje de ellas el embarazo, es considerado como una complicacin de la enfermedad, que requiere un manejo individualizado a cargo de un equipo multidisciplinario. Es necesario insistir en realizar el examen clnico y citolgico del cervix uterino, en la primera consulta del control prenatal, entendiendo que la consulta de la embarazada debe ser orientada con un criterio de tipo preventivo general no slo limitado a lo estrictamente obsttrico. Historia Natural de la Enfermedad durante el Embarazo: La historia natural de la neoplasia maligna del cervix, mantiene durante el embarazo, el concepto general de presentar una etapa pre invasiva, intra epitelial, y una etapa invasora. Las diferencias de los hallazgos de las pacientes embarazadas con lesiones neoplsicas intraepiteliales o lesiones invasoras de cervix, son mnimas en relacin con lo que actualmente se conoce como la historia natural de la enfermedad, estudiada en pacientes no embarazadas. Una variante que presenta el cncer de cervix durante el embarazo, es el aumento de la frecuencia de invasin vascular sangunea, que se hace an mas manifiesta en las purperas. El ambiente hormonal durante la gestacin, que produce los innumerables cambios conocidos en el estado grvido, parece no contribuir a una aceleracin en el proceso de diseminacin de la enfermedad, que habitualmente se propaga por va linftica y/o por contigidad. Un nmero significativo de mujeres, que alcanza a mas 1/3 de ellas, en algunas estadsticas, presentan tumores de gran tamao, sobre 4 cm. de dimetro, diagnosticados en el segundo o tercer trimestre del embarazo, lo que enfatiza la necesidad de educacin y

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control precoz del embarazo, incluyendo citologa, colposcopa y biopsia en todos los casos clnicamente anormales. No existen a la fecha publicaciones, de compromiso con invasin fetal o placentaria por cncer crvico-uterino, aunque s se ha demostrado la presencia de VPH, en lquido amnitico; se carece de informacin del significado patolgico, que tendra este contacto precoz del feto con el virus papiloma, aunque podra estar asociado a la presencia del virus en faringe de recin nacidos cuyas madres eran portadoras de vph. Diagnstico: El estudio durante el embarazo, no difiere del que tradicionalmente se utiliza en poblacin general: - estudio citolgico, a travs del Papanicolaou, - colposcopa y -estudio histolgico, por biopsia dirigida y/o conizacin, en los casos en que el cervix mantenga su arquitectura, - biopsia a ojo desnudo en caso de existir una lesin macroscpica, tumoral del cuello uterino.

Citologa: Es necesario insistir, que el control prenatal debe incluir obligadamente el estudio del cuello del tero, clnico (especuloscopa) y a travs de la citologa (Toma de PAP) Toda paciente embarazada que no tenga en los ltimos 2 aos una citologa cervical, se debera tomar una muestra citolgica del cervix, en la primera visita del control prenatal. Las cifras internacionales de hallazgo de pap alterados, en embarazadas oscila entre 0.8% y 1.1%. En nuestro medio, la cobertura nacional actual de pesquisa con citologa, bordea el 60%, con un porcentaje de PAP alterados entre 1- 2% en poblacin general. esta cifra es similar para el grupo de pacientes embarazadas, con edades entre 14 y 42 aos. La dramtica realidad actual de incidencia y mortalidad por cncer crvico-uterino de nuestro pas, reafirma el hecho de insistir en aumentar ahora la cobertura del programa de prevencin de las mujeres expuestas al riesgo, no desaprovechando la oportunidad que ofrecen las mujeres en control prenatal, para realizar el examen de PAP. Colposcopa e Histologa: La colposcopa no sustituye al diagnstico histolgico, sin embargo puede aportar datos suficientes, como para evitar una conizacin, durante la gestacin, que presenta mayor morbilidad. Si existe sospecha de microinvasin, hay indicacin de conizacin y el diagnstico definitivo lo dar el informe histopatolgico del cono. Aquellas pacientes que clnicamente presenten tumor de cervix, sern sometidas a biopsia del tumor a ojo desnudo, durante la especuloscopa.. Es comn que las pacientes con cncer cervico-uterino y embarazo, presenten etapas clnicas de la enfermedad mas precoces, que grupos comparables de pacientes sin 13

embarazo. De hecho 2/3 de estas pacientes son diagnosticadas como etapas Ia y Ib con promedios de edad entre los 30 y 32 aos. Este ltimo hecho, podra tener relacin con el control del embarazo, en que existe una mayor posibilidad de que presenten otros sntomas, que obliguen a exmenes que contribuyan a la pesquisa de esta patologa. Es necesario, insistir y recalcar, la obligacin que emana de estos antecedentes, para dejar en claro que debe realizarse un examen clnico, a toda mujer embarazada que consulte por hemorragia genital, y no imputar a priori, a que la causa de su hemorragia se debe a una complicacin del embarazo, y soslayar el examen ginecolgico. est falta de aplicacin en la sistematizacin metodolgica, es la responsable de la mayora de los errores en medicina. Estadificacin: Aquellas pacientes en que el resultado histolgico confirme la lesin de un carcinoma, sern sometidas a estudio con el fin de establecer la etapa clnica de su enfermedad. Esta etapificacin se deber realizar a travs del examen ginecolgico y exmenes complementarios de acuerdo a la etapa. El examen ginecolgico debe inclur: - especuloscopa: estimacin del tamao tumoral, (cm. de dimetro) y compromiso de vagina. eventual uso de colposcopa. - tacto vaginal: estimacin del - tamao tumoral, cm. dimetro. - tacto rectal: evaluacin de compromiso parametrial. El grado y compromiso de las diferentes estructuras, nos permiten clasificar de acuerdo a la FIGO 1994, a nuestra paciente. Esta clasificacin es vlida para pacientes con o sin embarazo. El tipo histolgico de los cnceres diagnosticados durante el embarazo, es similar al de las pacientes sin embarazo. Los porcentajes reportados por la literatura muestran cifras en alrededor de 87% para el cncer escamoso, 10% para el adenocarcinoma y 3% de adenoescamosos. Manejo y Tratamiento: El cono biopsia, puede realizarse con seguridad durante el embarazo y puede ser el tratamiento adecuado, para el cncer epidermoide microinvasor de cuello. Las pacientes embarazadas con el antecedente de un cono previo, deben considerarse como de alto riesgo obsttrico, ya que ellas tienen mayor incidencia de recin nacidos de peso bajo, por aumento de partos de pretrmino en embarazos subsecuentes. La responsabilidad que tiene el equipo de especialistas, es lograr un diagnstico exacto, para poder con el conocimiento informado de la paciente, discutir la mejor alternativa para su tratamiento. Cncer Invasor:

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Es frecuente que, en los casos de cncer invasor, se origine un conflicto relacionado con el momento de inicio de la terapia, ya sea ciruga o irradiacin y la condicin de viabilidad fetal. La experiencia internacional publicada, muestra como excepcional la decisin materna, de diferir el tratamiento en cnceres invasores, asociados a embarazo. En nuestro pas actualmente, no existe la posibilidad legal de interumpir un embarazo, por enfermedades maternas, ( aborto teraputico). Afortunadamente en la mayora de los casos, existe la posibilidad de diferir el inicio de la terapia, con el objeto de esperar la viabilidad fetal, ya que las pacientes con cncer invasor y embarazo, tienen 3 veces mas etapas I, y una chance mucho menor de tener etapas III o IV que las pacientes sin embarazo. La opcin, de posponer el tratamiento, para pacientes que presenten etapa Ia y Ib, aparece como la conducta mas razonable. Diferir el inicio del tratamiento, hasta un promedio de 20 semanas, esperando madurez fetal, no afecta la progresin de la enfermedad, ni hay cambios en trminos la supervivencia de estas pacientes, comparadas con mujeres sin embarazo. Las cifras de compromiso ganglionar metastsico, en etapa Ib, es aparentemente superior, a la reportada para pacientes sin embarazo. se publican cifras hasta de un 25% de compromiso ganglionar en esta etapa, siendo el compromiso ganglionar, uno de los factores que entorpecen el pronstico de la enfermedad. La supervivencia en etapa Ib, demuestra que no existen diferencias respecto a si el tratamiento se inicio en el 1, 2, o tercer trimestre de la gestacin. Estas cifras estn entre 75% y 90% de supervivencia a los 5 aos de seguimiento. La seguridad, que tendra el hecho de diferir el tratamiento, en pacientes con tumores en etapa Ib de volumen mayor, o etapas clnicas mas avanzadas de la enfermedad, no ha sido an totalmente esclarecida. Por estas razones, entre otras, el tratamiento de etapas mas avanzadas, incluido el momento del parto, o la interrupcin del embarazo, es de tipo individual, en que la decisin de la paciente debe jugar un rol fundamental. El conocimiento informado a la embarazada, por el equipo mdico, en los casos que la gestacin sea considerada una complicacin de la enfermedad, debe analizar los riesgos de diferir el tratamiento, y los eventuales beneficios de iniciarlo precozmente. Cuando existe el respaldo legal de interrupcin del embarazo, frente a patologas que pueden complicar su evolucin, la decisin de la paciente, define el momento de inicio del tratamiento. Es as, que la ciruga radical, histerectoma y linfadenectoma pelviana, ha llegado a ser el principal tratamiento de las etapas clnicas precoces (Ia2 hasta IIa) del cncer de cervix asociado a embarazo, ya sea con feto in situ, en embarazos mas tempranos, o seguido a una cesrea en el mismo acto quirrgico. Ambos grupos, con feto in situ o post cesrea, tienen supervivencia alrededor de 80% a los tres aos de seguimiento. Presentan un bajo porcentaje de complicaciones, y tienen la posibilidad de conservacin de la funcin ovrica. Las pacientes sometidas a histerectoma con linfadenectoma post cesrea, necesitan segn algunos reportes, una mayor cantidad de transfusin sangunea durante el acto quirrgico. Existe bastante experiencia en tratamiento con radioterapia, ya que tradicionalmente el cncer de cervix que ocurre asociado con embarazo intrauterino, ha sido tratado con radioterapia, especialmente en etapas avanzadas de la enfermedad. Las pacientes tratadas 15

con esta modalidad, durante el primer trimestre de la gestacin, presentan habitualmente un aborto espontneo, despus de 2 a 3 semanas del inicio de la radiacin. los resultados, a igualdad de etapa clnica, ofrecidos por los tratamientos irradiantes son similares a los publicados para ciruga. A la luz del conocimiento actual, podemos concluir que el enfoque del cncer crvico-uterino asociado a embarazo es diagnosticado, clasificado y tratado en forma muy similar, a pacientes sin embarazo. La variante trascendente en nuestro medio, est dada por la falta de libertad que tiene la mujer, para decidir el momento de inicio del tratamiento, en que obligadamente tiene que esperar la viabilidad del producto de la concepcin, ya que nuestra legislacin condena la interrupcin del embarazo, por cualquier causa. Esta situacin adquiere su mayor relevancia en etapas mas avanzadas de la enfermedad, en que se desconoce la magnitud del impacto que tendra posponer el tratamiento.

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