Anemia perniciosa (Addisoniana) La anemia perniciosa es una forma de anemia megaloblstica causada por deficiencia de vitamina B12.

Es comn es Europa Occidental y en particular en pases caucsicos (de manera especial en los de ascendencia de Europa del Norte) en Estados Unidos de Norteamrica, pero poco comn en Asia y en frica. La anemia perniciosa se produce de modo predominante despus de los 50 aos de edad, con frecuencia mayor de manera ligera en varones que en mujeres. Los miembros de una misma familia muestran un aumento en la frecuencia de aclorhidria, decremento en absorcin de vitamina B12 o anemia perniciosa franca. Durante la infancia se produce una forma poco comn de la enfermedad llamada anemia perniciosa juvenil. Patogenia La anemia perniciosa del adulto es una enfermedad autoinmunitaria, causada por destruccin inmunitaria de la mucosa gstrica. La mucosa del cuerpo y fondo del estmago se caracteriza por infiltracin linfoctica y prdida progresiva de clulas parietales (gastritis atrfica crnica). Este proceso se asocia con insuficiencia de secrecin de cido y de factor intrnseco. La aclorhidria se encuentra presente de modo invariable en estos pacientes, puede demostrarse mediante obtencin de muestras de jugo gstrico, despus de practicarse pruebas de estimulacin apropiadas. En ausencia de factor intrnseco, la absorcin de vitamina B12 se reduce de manera drstica. El mecanismo exacto de destruccin inmunitaria no se conoce por completo. Pueden demostrarse tres tipos de autoanticuerpos tanto en suero como en jugo gstrico: 1) cerca del 75% de pacientes tiene un anticuerpo que bloquea la vitamina B12 fijando el factor intrnseco (anticuerpo bloqueador); 2)cerca del 50% tiene un anticuerpo que se fija en el factor intrnseco-vitamina B12, interfiriendo con la fijacin del complejo a los receptores de la mucosa ileal, lo que constituye un prerrequisito para la absorcin de vitamina B12, y 3) cerca del 90% de pacientes tiene anticuerpos contra clulas parietales gstricas. Este anticuerpo tambin est presente en el suero de una minora de pacientes con otras enfermedades autoinmunitarias (enfermedad de Addison, tiroiditis de Hashimoto) y pocas veces de individuos normales de edad avanzada. Los anticuerpos sricos son con frecuencia IgG, y los del jugo gstrico, IgA. Aunque estos anticuerpos son de utilidad para el diagnstico de anemia perniciosa, el papel que desempean en la produccin de la enfermedad es incierto. Unos cuantos pacientes con anemia perniciosa no tienen ninguno de estos tres anticuerpos. Se ha sugerido, sin prueba, que la destruccin de la mucosa gstrica puede ser medida por linfocitos T autorreactivos (hipersensibilidad mediada por clulas)

Patologa y caractersticas clnicas La gastritis atrfica crnica con aclorhidria de asocia de manera constante con insuficiencia de secrecin de factor intrnseco, y conduce a deficiencia de vitamina B12. La anemia megaloblstica y otras alteraciones causadas por deficiencias en sntesis de cido nuclico se han descrito arriba. Las alteraciones neurolgicas son ocasionadas por desmineralizacin, por media de mecanismos inciertos. La anormalidad neurolgica ms caracterstica en la anemia perniciosa es la degeneracin combinada subaguda de mdula espinal, que se caracteriza por desmielinizacin de cordones posteriores y laterales de la mdula espinal. Esto causa prdida del sentido de posicin y de vibracin, prdida de reflejos tendinosos de profundos y, en etapas tardas de la enfermedad, disfuncin piramidal. La neuropata perifrica es ocasionada por desmineralizacin segmental de nervios. Estas alteraciones neurolgicas no se producen en pacientes son deficiencia de cido flico. Tratamiento y pronstico Los pacientes con anemia perniciosa mueren en ausencia de tratamiento (el adjetivo indica que el ndice de mortalidad era alto en el pasado). Con teraputica de reemplazo adecuada, mediante vitamina B inyectada (cianocobalamina), estos pacientes viven una vida normal. La anemia se revierte de modo rpido, con recuperacin de la mdula sea a la normalidad. Las alteraciones neurolgicas mejoran de manera lenta y a menudo en forma incompleta. Los pacientes con anemia perniciosa permanecen en riesgo aumentado de desarrollo de carcinoma gstrico en mucosa de gastritis atrfica, y deben ser sujetos a seguimiento cuidadoso en relacin con esta complicacin. Suele producirse displasia epitelial precancerosa antes del desarrollo de carcinoma invasor, y puede detectarse en biopsias gstricas. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO La anemia por deficiencia de hierro es, con mucho, la causa ms comn de anemia en todo el mundo. Es frecuente en pases tanto subdesarrollados como desarrollados, pero las causas son distintas en las dos situaciones. En los pases del tercer mundo, las infestaciones por uncinarias son causantes de la mayor parte de estos casos. En Estados Unidos de Norteamrica, las causas ms comunes son el embarazo y la prdida crnica de sangre a causa de lcera o neoplasias gastrointestinales. Se ha estimado que en Estados Unidos, el 50% de mujeres embarazadas, el 20% de todas las mujeres, el 20% de nias preescolares y el 3% de varones padecen de deficiencia de hierro. El equilibrio normal del hierro se regula de modo principal por alteraciones en absorcin intestinal de este elemento, para igualar su prdida normal del cuerpo en las secreciones, clulas exfoliadas y sangre menstrual. El hierro del plasma forma un complejo con la protena transferrina (capacidad de fijacin de hierro) para fijar 250 a 400 mm de hierro por decilitro de sangre. En un adulto normal, cerca

del 30% de la transferrina est saturada, y el contenido normal de hierro en el plasma es de 50 a 150 ug/dl. Debe notarse que el recambio masivo de hierro asociado con la eritropoyesis normal y rotura de eritrocitos es interna, pues el hierro liberado por la destruccin de eritrocitos en las clulas reticuloendoteliales pasa a las reservas del fondo comn de ferritina y de ah al plasma y a la mdula sea, para su nueva utilizacin en eritropoyesis es de cerca de 20 mg/dl. Causas de deficiencia de hierro A. Deficiencia diettica El requerimiento diario de hierro en la dieta es de 5 a 10 mg/dl (equivalente a 0.5 a 1 mg hierro absorbido para varones, y de 7 a 20 mg/d para mujeres. La dieta normal en Estados Unidos contiene cerca de 15 mg de hierro, cantidad que es marginalmente adecuada para las mujeres. La deficiencia de hierro que obedece a deficiencia diettica se produce de modo principal en pases subdesarrollados, en los cuales la ingestin diettica de hierro es crnicamente inferior a lo requerido. B. Aumento de demanda en hierro En pases desarrollados, la deficiencia de hierro se produce es individuos con dietas marginales o cuando hay un aumento en la demanda de hierro, por ejemplo, en fase de crecimiento de la infancia temprana y durante embarazo y lactancia. Los neonatos prematuros estn en riesgo particular. Durante estos perodos, la complementacin diettica del hierro es esencial. C. Malabsorcin de hierro Puede producirse deficiencia de hierro es estados de malabsorcin generalizados intensos, como la enfermedad celaca y el esprue tropical. Tambin se produce despus de gastrectoma total porque: 1) Se requiere cido gstrico para la ptima absorcin del hierro, y 2) el tiempo de trnsito de los alimentos en el intestino delgado se encuentra disminuido despus de gastrectoma. D. Prdida crnica de sangre La prdida de sangre es cauda importante de deficiencia de hierro en todo el mundo. Cien mililitros de sangre entera, con un contenido de 15 g de hemoglobina, contienen cerca de 50 mg de hierro (1 g de hemoglobina contiene 3.5 mg de hierro). La prdida excesiva de sangre menstrual por cualquier causa y prdida oculta de sangre gastrointestinal (a casusa de infestacin por uncinarias, lceras ppticas, ingestin crnica de aspirina, vrices esofgicas, hemorroides y neoplasias) son las causas ms comunes de anemia por deficiencia de hierro; la prdida crnica de cantidad tan reducida, como de una cucharadita (5 ml) de sangre por da, inclinar en la mayora de las personas el equilibrio del hierro hacia el lado negativo. Debe notarse que la mdula sea normal tiene capacidad de compensacin para este grado de

prdida de sangre. Sin embargo, con la prdida crnica, el inicio de la deficiencia de hierro interfiere con eritropoyesis, y esto lleva a la anemia. Patologa La deficiencia de hierro de refleja primero en una disminucin de reservas de este elemento, la cual se demuestra por decremento de la concentracin de ferritina en el suero y la ausencia de hierro en una muestra de mdula sea. La ferritina srica refleja la cantidad de hierro almacenado en el cuerpo, Las biopsias de mdula sea se examinan en forma regular con tincin de azul de Prusia para detectar su contenido de hierro. Cuando se agotan las reservas del hierro, la concentracin srica del elemento cae. Esto suele asociarse con un incremento en las concentraciones de transferrina del plasma (tambin llamada capacidad de fijacin total de hierro o de TIBC). El resultado neto es un indicador sensible de deficiencia de hierro. EL principal efecto de la deficiencia de hierro consiste en reducir la eritropoyesis, con varias consecuencias. A. Anemia La anemia se debe tanto a disminucin en la cantidad de hemoglobina en eritrocitos individuales, como a reduccin en la masa eritroctica total. Los eritrocitos deficientemente hemoglobinizados se presentan como clulas hipocrmicas plidas, con una zona clara central expandida y un anillo delgado de citoplasma rosado. Hay reduccin de MHC. B. Microcitosis Los eritrocitos son de modo anormal pequeos y tienen disminucin de MCV. La anemia microctica hipocrmica es el resultado tpico de la deficiencia de hierro; no obstante, no es especfico de esta anemia. C. Aumento en porfirina eritroctica libre La reduccin en disponibilidad de hierro para quelacin con protoporfirina, causa acumulacin de cantidades crecientes de protoporfirina libre en el eritrocito. D. Alteraciones epiteliales La mdula sea muestra una hiperplasia normoblstica variable. Los normoblastos son pequeos, y tienen disminucin de hemoglobina y muestran una membrana celular debilitada irregular. No hay reserva d hierro y est disminuido el nmero de sideroblastos (normoblastos que contienen hierro citoplsmico. E. Alteraciones epiteliales La deficiencia de hierro tambin produce atrofia de muchas superficies epiteliales como por ejemplo, membrana mucosa de boca, lengua, faringe, esfago y estmago. En el esfago, la atrofia puede asociarse con formaciones aracniformes de la mucosa y disfagia. Las alteraciones gstricas es posible que causen hipoclorhidria (baja en secrecin cida). La presencia de

coiloniquia (uas cncavas con estriaciones y roturas anormales) es un resultado especfico de la deficiencia de hierro, coiloniquia, glositis atrfica y disfagia se conoce como el sndrome de Plummer-Vinson. Tratamiento Es vital establecer la causa de fondo con anterioridad al tratamiento. El reemplazo de hierro, ya sea bucal o de manera parenteral es eficaz para tratar la anemia por deficiencia de hierro y restablecer las reservas corporales. En el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro es importante encontrar y corregir la razn de sta.