ARTIGO ARTICLE

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Significados e prticas de sade e doena entre a populao em situao de rua em Salvador, Bahia, Brasil Meanings and practices associated with health and illness among the homeless in Salvador, Bahia State, Brazil

Maria Magalhes Aguiar 1 Jorge Alberto Bernstein Iriart 1

Abstract
1

Introduo
A Pesquisa Nacional sobre Populao em Situao de Rua 1 realizada em 71 municpios brasileiros constatou a existncia de 31.922 adultos nessa situao. A grande maioria destes indivduos (70,9%) exerce alguma atividade remunerada, especialmente na economia informal e costuma dormir nas ruas (69,6%). Apenas 22,1% se concentram em abrigos e 8,3% se deslocam entre ambos os espaos. Estas pessoas vivem expostas a condies de vida muito precrias, tendo dificuldade de acesso a direitos bsicos da cidadania como habitao, alimentao, trabalho, higiene e sade. A existncia de pessoas em situao de rua um fenmeno decorrente das transformaes econmicas, polticas e sociais que acometem as grandes metrpoles, em nvel mundial 2. Ghirardi et al. 3 afirmam que esta populao sofre a marginalizao provocada pelo capital, tornando-se socialmente intil. A competio acirrada do mercado de trabalho; a fragilizao dos vnculos trabalhistas pela no qualificao profissional; a insero em atividades produtivas com grande potencial de substituio e com rendas limtrofes para a subsistncia; a estigmatizao pelas posies de trabalho que ocupam e o desemprego so alguns dos fatores desencadeantes desse processo 3,4,5. Para Fernandes et al. 5, dois fatores interagem em sua determinao, um macro (tendncias estruturais amplas do sistema poltico-econmico) e um micro (referente ao nvel individual, a exem-

Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil.

Correspondncia M. M. Aguiar Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Rua Augusto Vianna s/n, 2o andar, Campus Universitrio do Canela, Salvador, BA 40110-060, Brasil. mmaguiar_isc@yahoo.com.br

This article aimed to analyze the practices and meanings associated with health and illness among homeless people in Salvador, Bahia State, Brazil. A qualitative anthropological study was conducted with participant observation and semi-structured interviews with 13 subjects 30 to 66 years of age. The results point to extremely precarious living and health conditions among the homeless. The narratives emphasize frequent violence. The main health problems were substance abuse, HIV/AIDS, mental disorders, and dental, dermatological, and gastrointestinal problems. Among other meanings, health was associated with the capacity to cope with everyday difficulties. Meanwhile, illness was identified as a state of weakness that hindered the struggle for survival. Homeless people only turned to health services when their health problems were serious and urgent. In conclusion, the study showed the need for specific policies to improve living conditions and access to healthcare for this population. Homeless Persons; Population at Risk; Diagnosis of Health Situation; Anthropology

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plo da falta de apoio familiar). A vulnerabilidade quanto a ir para a rua decorre de um conjunto de fatores sociais, individuais e contextuais, no apenas de fatores pontuais 6. Escorel 7 afirma que, quando a famlia anunciada como razo para a ida s ruas, alguns outros fatores geralmente esto envolvidos, como alcoolismo, violncia domstica, consumo de drogas, doenas mentais, conflitos de valores entre os membros da famlia, incapacidades fsicas, desintegrao familiar por morte de membros ou separao do cnjuge. O alcoolismo e o consumo de drogas interferem na unidade familiar pelos conflitos de convivncia gerados pelo uso dessas substncias, alm da despesa adicional que impacta o oramento familiar. Se a famlia se situa no limiar da pobreza, esse consumo pode determinar, inclusive, a desintegrao da estrutura familiar. A ida para as ruas provoca uma ruptura com as formas sociais geralmente aceitas de sobrevivncia segundo o princpio legitimador do mercado, no qual o trabalho provedor da moradia, da alimentao e das demais necessidades. Viver na rua romper com o mercado e seu estilo de vida; o que no significa a eliminao total do trabalho ou o impedimento subsistncia, mas o desenvolvimento de novos cdigos, de formas especficas de garantia da sobrevivncia 4. Nas ltimas duas dcadas, no entanto, em diversas cidades do Brasil e do exterior, tm surgido iniciativas, originadas da organizao de pessoas em situao de rua, que buscam, atravs da publicao e venda de jornais elaborados por moradores e ex-moradores de rua, combinar a possibilidade de divulgao e crtica das condies experimentadas nas ruas com a oportunidade de reorganizao social e econmica. No Brasil, foram realizados nos ltimos anos, dois Encontros Nacionais da Populao em Situao de Rua que culminaram na implantao, em 2009, da Poltica Nacional para Populao de Rua 8, reconhecendo a necessidade de polticas direcionadas ao enfrentamento das difceis condies vivenciadas, que superem abordagens socialmente higienizadoras ou assistencialistas que, em ltima instncia, mantm na invisibilidade as reais necessidades desta populao. A sade, como atualmente concebida em uma perspectiva ampla, resultante de condies de habitao, alimentao, educao, renda, trabalho, emprego, lazer, acesso a servios de sade, dentre outros fatores 9, choca-se frontalmente com as condies vivenciadas em situao de rua. Questes como universalidade 10, equidade 6,10; cuidados higinicos e curativos so extremamente distantes da realidade das pessoas em situao de rua, apesar da Constituio Federal de 1988 prever a garantia do direito sade a to-

dos por meio de medidas que visem diminuio dos riscos de doenas e outros agravos e o acesso universal a aes e servios de promoo, proteo e recuperao 11. O atendimento adequado para essa populao representa um desafio a mais para o SUS e para aes intersetoriais devido a sua complexidade 6. Poucos estudos, no entanto, abordam a questo da sade das pessoas em situao de rua, sobretudo na perspectiva de compreender como os indivduos concebem o processo sade-doena e enfrentam os problemas de sade. Abordar os significados de sade para as pessoas em situao de rua , tambm, possibilitar um espao de vocalizao para os mesmos e suas questes; j que no contexto em que vivem, tendem a permanecer numa posio de invisibilidade, destitudos da condio de cidados. Visando contribuir para diminuir esta lacuna do conhecimento e subsidiar polticas pblicas voltadas para esta populao, este estudo teve por objetivo, a partir de uma perspectiva antropolgica, descrever as condies de vida e cotidiano nas ruas e compreender os significados e prticas associados sade e doena por pessoas em situao de rua. Utilizando elementos tericos da antropologia mdica, buscou-se analisar a ao de fatores sociais e culturais na construo e na produo de formas caractersticas de pensar e agir frente sade e doena 12. Partiu-se do pressuposto de que a forma como a sociedade se organiza impacta diferencialmente a sade das pessoas e grupos sociais, a distribuio das doenas na sociedade, as formas como as pessoas percebem suas condies de vida e sade, assim como as aes individuais e coletivas para responder aos problemas de sade 13.

Metodologia
Trata-se de um estudo qualitativo de enfoque antropolgico com realizao de observao participante e entrevistas semi-estruturadas com pessoas em situao de rua. Apesar de os termos populao de rua e populao em situao de rua serem encontrados na literatura, existem controvrsias quanto ao significado e a abrangncia dos mesmos 3. Apesar da multiplicidade de condies de subsistncia e moradia, este grupo tende a se caracterizar por pessoas com renda bastante baixa, que por circunstncia temporria ou permanente, se alojam em ruas, espaos pblicos das cidades e/ ou albergues. Rosa et al. 10 (p. 2) argumentam que a expresso pessoas em situao de rua visa caracterizar o princpio da transitoriedade desse processo de absoluta excluso social, mesmo que no fundo

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muitos saibam que sair da rua no to simples. Neste trabalho, utilizamos a expresso pessoas em situao de rua 10 por denotar a possibilidade de mobilidade social ascendente ou descendente, como tambm em relao transitoriedade horizontal que estes indivduos vivenciam, podendo estar em alguns momentos abrigados em uma casa de acolhimento (ou em outros lugares), e em outros, na rua. O fato de estarem abrigados no os exclui de estarem em situao de rua, caso dependam exclusivamente de um fator externo para tanto, e se, sem este, estariam nas ruas. Essa denominao tambm tem sido utilizada em documentos oficiais do governo, a exemplo da Pesquisa e da Poltica Nacional 1,8. A observao participante foi realizada nas ruas da cidade de Salvador, Bahia, em locais de reunio de pessoas em situao de rua e em duas instituies voltadas para o atendimento desta populao. As duas instituies foram um espao de convivncia-dia organizado por pessoas que j estiveram em situao de rua (Projeto Acolhimento) e uma casa mantida pelo municpio (Casa Amarela), que oferece abrigamento. A observao participante teve por objetivo tentar compreender a partir da imerso no contexto de vida das pessoas, como elas lidam com o corpo e a sade no seu cotidiano e os sentidos que atribuem para as suas prticas. O trabalho de campo iniciou-se em maro de 2009 e se estendeu de forma intensiva e sistemtica at setembro de 2009, totalizando sete meses. Durante este perodo, as visitas a campo se realizavam de 3 a 4 vezes por semana em diferentes turnos e horrios com registro das observaes em dirio de campo. O trabalho de campo nas ruas comeou com a observao realizada em praas, avenidas, viadutos, dentre outros logradouros de bairros considerados com grande concentrao de pessoas em situao de rua. No decorrer do trabalho de campo, houve a tendncia a situar as observaes em um bairro central, onde foi possvel estabelecer um contato mais prximo com algumas pessoas em situao de rua e observar suas vidas cotidianas. Com alguns interlocutores foi possvel estabelecer um contato frequente, de maneira que estes reconheciam os pesquisadores e sempre se estabelecia um dilogo durante as visitas. Com outros interlocutores, no entanto, o contato foi mais espordico dada a dificuldade de reencontr-los novamente. A observao participante nas ruas foi limitada pela dificuldade de conseguir maior insero entre as pessoas em situao de rua e tambm por questes de segurana, que restringiam a observao em determinados horrios e locais menos movimentados. Os interlocutores acessados durante o trabalho de campo tinham diferentes graus de proximidade

com instituies voltadas para a populao em situao de rua. Alguns dormiam nas ruas, outros no abrigamento municipal (Casa Amarela), outros em um abrigamento civil (associado ao Projeto Acolhimento) e alguns frequentavam o Projeto Acolhimento em suas atividades dirias. A observao realizada nas instituies representou uma estratgia privilegiada de insero junto aos indivduos em situao de rua porque foi possvel ter acesso a muitos deles. O Projeto Acolhimento mantido por uma entidade filantrpica da Arquidiocese de Salvador em parceria com o governo estadual. Ele se constitui em um centro de convivncia-dia para as pessoas em situao de rua e oferece, durante as tardes da semana, atividades que visam acolher, escutar, e construir um espao de socializao. O projeto disponibiliza tambm um local onde podem ter cuidados higinicos e de sade e encaminhamento para servios de ateno sade e educao, entre outros. Dada a limitao de recursos, so acolhidas 40 pessoas a cada tarde. Na Casa Amarela, foram observadas aes do cotidiano como almoo, lanches, residentes exercendo algumas atividades (montando bijuterias, tapetes, dentre outros), assistindo televiso, participando de reunies, conversando nos ptios, lavando roupas, dentre outras. No Projeto Acolhimento foram observadas atividades vespertinas como reunies, palestras, jogos e aulas de alfabetizao. Durante a observao participante nas instituies, foram mantidas conversas informais sobre sade e condies de vida das pessoas em situao de rua com membros das equipes tcnicas. A equipe do Projeto Acolhimento contava com uma assistente social e cinco educadores. Na Casa Amarela tivemos acesso a uma assistente social e ao gerente administrativo do albergue. Os dados foram registrados em caderno de campo. Para as entrevistas semi-estruturadas foram selecionados interlocutores acima de 18 anos, de ambos os sexos, que representassem a heterogeneidade da populao em situao de rua (abrigados/no abrigados; participantes de projetos/no participantes; mendicantes/trabalhadores; sozinhos nas ruas/com parceiro nas ruas e tempo nas ruas). Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com 13 pessoas em situao de rua. Nas entrevistas foram abordadas questes relacionadas experincia em situao de rua, especialmente quanto a questes relativas ao corpo e a sade (cuidados com a sade e com o corpo; manejo de doenas, dores e ferimentos; significados atribudos ao estar na rua, sade e a doena, hbitos de higiene e costumes relacionados). Era inicialmente pedido aos indivduos que contassem sua histria de vida e como foram

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viver nas ruas. Na sequncia, pedia-se que descrevessem o seu dia-a-dia em situao de rua. Caso as questes de sade e corpo no aparecessem, estas eram introduzidas. As entrevistas tiveram em mdia durao de 1 hora. A maioria das entrevistas foi registrada com gravadores digitais ou analgicos e posteriormente transcrita. Anlise dos dados Foi realizada uma anlise de contedo temtica voltada para a interpretao dos significados dos discursos e prticas das pessoas em situao de rua 14. Em um primeiro momento, se procedeu leitura exaustiva de todas as entrevistas e relatos de cadernos de campo buscando familiaridade com os dados. Em um segundo momento, no processo de codificao, buscou-se identificar indutivamente temas emergentes, padres recorrentes e categorias nativas. As categorias analticas incluram os significados do estar nas ruas, a percepo das condies de higiene, significados de corpo, sade e doena, busca de ajuda teraputica, percepo da relao com os servios de sade. Entre as categorias empricas que caracterizam a vivncia em situao de rua destacam-se os significados da violncia, do preconceito e desvalorizao da pessoa em situao de rua recorrente nos discursos. Por fim, buscouse interpretar o discurso dos interlocutores luz do contexto sociocultural mais amplo em que esto inseridos. Consideraes ticas O projeto foi submetido e aprovado pelo Comit de tica do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA) tendo cumprido todas as normas da Resoluo n. 196/96.

ar na economia informal por meio de biscates. Apesar disto, as pessoas abrigadas aparentam estar mais assistidas quanto aos direitos sociais e quanto possibilidade de arranjar um trabalho formal devido ao maior respaldo obtido. Inclusive, o abrigamento na Casa Amarela ou a participao no Projeto Acolhimento tende a possibilitar a busca por benefcios sociais como o Bolsa Famlia. Mendicncia foi tambm relatada por alguns entre abrigados e no abrigados.

Condies de vida e sade da populao em situao de rua em Salvador

Os resultados do estudo mostram que as condies de vida e sade das pessoas em situao de rua em Salvador so extremamente precrias. Durante o trabalho de campo foi possvel observar e ouvir relatos de pessoas vivendo em viadutos, caladas, praas, estaes de nibus ou dentro de automveis abandonados. As casas de acolhimento da prefeitura s tm capacidade para acolher 140 pessoas de uma populao estimada em 2.076. A situao nas ruas difcil tanto para abrigados, quanto para no abrigados. Os abrigados, no entanto, dispem, ainda que com muitas limitaes, de um mnimo de estrutura que propicia mais higiene, mais segurana e mais conforto, enquanto os no abrigados tm que invariavelmente encontrar estratgias no convencionais para a sobrevivncia. A violncia aparece como uma grande preocupao para essas pessoas, principalmente noite. Foram relatados vrios casos de agresses e mortes quando as pessoas esto dormindo e o medo de ataques noturnos foi trazido em vrias entrevistas. Como estratgias de proteo, algumas pessoas referiram dormir em grupo ou durante parte do dia (quando h mais movimento de transeuntes), ficando acordadas noite, perodo em que as ruas esto vazias. Outros referiram dormir de olho aberto, sem relaxar completamente, dormir em locais diferentes dos que estiveram durante o dia ou perto de postos policiais. Esta realidade semelhante encontrada por Escorel 7 entre pessoas em situao de rua no Rio de Janeiro. Segundo a autora, as pessoas entrevistadas preferiam utilizar o horrio da noite para atividades como comer, beber e at mesmo realizar trabalho de coleta de lixo, reservando o dia como momento de descanso por considerarem mais seguro. Walty 15, em pesquisa realizada em Belo Horizonte, Minas Gerais, tambm documentou a enorme exposio violncia que este grupo vivencia, tanto sofrendo quanto cometendo tais atos. A autora acrescenta que expresses como

Resultados e discusso
Caracterizao dos interlocutores A maior parte dos interlocutores foi de homens com idades variando entre 30 e 66 anos, em maioria, negros, solteiros e com grau de escolaridade de Ensino Fundamental incompleto. Dos 13 indivduos, apenas um participava de atividades tanto na Casa Amarela quanto no Projeto Acolhimento; seis no participavam de nenhuma das duas; quatro frequentavam apenas a Casa Amarela e outros quatro apenas o Projeto Acolhimento. O tempo em situao de rua variou de alguns meses at 33 anos. As atividades desenvolvidas pelos grupos abrigados e no abrigados tenderam a se situ-

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bater, machucar, brigar e prejudicar foram muito recorrentes nos dilogos, assim como a meno a episdios de assassinatos, estupros e agresses em geral. Outras fontes de violncia sofridas por esta populao se relacionaram com o tratamento agressivo advindo da polcia e com a desconfiana generalizada que outros grupos sociais demonstram frente interao com as pessoas em situao de rua. Entre abrigados e no abrigados, a possibilidade garantida das trs refeies entre os primeiros se diferencia da busca sempre constante por alimentao por aqueles que esto nas ruas. Como afirmam Ghirardi et al. 3, o cotidiano da populao em situao de rua est circunscrito a dois eixos, sendo o primeiro a busca por alimentos, meios para os cuidados com a higiene pessoal e lugares seguros para o descanso. O segundo eixo diz respeito busca por trabalhos temporrios ou atividades econmicas formais ou informais que propiciam a arrecadao de uma quantia pecuniria em troca de servios prestados. Especialmente entre a populao no abrigada, foram descritas diversas formas e estratgias para se conseguir alimentos entre as quais, doaes de variadas origens (instituies de caridade, particulares ou restos de restaurantes) que nem sempre disponibilizam comida em condies adequadas de consumo; o permanecer prximo a locais que facilitem o acesso s doaes; o restaurante popular (embora nem sempre tenham disponvel R$ 1,00 para pagar) e a busca de alimentos no lixo ou em outros locais insalubres. Apesar das possibilidades descritas, alguns indivduos relataram ter passado fome, especialmente quando recm chegados situao de rua ou quando no dispunham de recursos para se deslocar at locais onde poderiam conseguir alimento. Eu como po do lixo, eu como o que eu acho no lixo, (...) no importa como teja. (...) Hoje mesmo eu nem comi, eu vou comer coisa do lixo quando eu sair pra catar a (Entrevista com A., sexo feminino, 28/Ago/2009). C t com fome (...), algum comeu ali, largou uma quentinha, um pouco de comida, c num [no] t nem a quem vai olhar assim, c (...) come. C acha uma paradinha no cho, algum pegou um pedao e jogou, voc come pra saber se vai fazer mal ou no; c acha um alimento vencido no supermercado jogado no lixo, c pega, cozinha, prepara e come, (...) acaba sendo uma situao que tudo aquilo que voc encontra na rua alimento (Entrevista com Z., sexo masculino, 02/ Set/2009). O acesso gua potvel tambm um problema para as pessoas em situao de rua e durante o trabalho de campo pudemos observar

cenas degradantes em que estas bebiam gua e lavavam suas vasilhas de comida em fontes pblicas cheias de limo e sujeira. A dificuldade na manuteno da higiene pessoal foi uma questo trazida pelos informantes como associada ao cuidado da sade. No cotidiano nas ruas, os cuidados higinicos como banho, escovao de dentes, raspagem de barba, lavagem de roupas so realizados geralmente de maneira precria, sem regularidade e em locais improvisados como fontes, torneiras, dique do Toror e praias. Em geral, no so usados produtos higinicos. Alguns interlocutores informaram utilizar produtos achados no lixo. J, aqueles que participam do Projeto Acolhimento ou da Casa Amarela tm mais acesso higiene pessoal, o que destacado nos discursos como algo importante, pois permite cuidar da aparncia do corpo. No dizer de um interlocutor: pelo menos sai com a fisionomia de que (...) no um morador de rua, diminuindo o estigma que se abate sobre esses sujeitos. A sujeira e o mau cheiro, no entanto, podem assumir tambm outros significados neste contexto. Como mostra Cefa 16, mais do que sintoma de desleixo ou de falta de cuidado consigo mesmo, o forte odor pode representar uma forma de demarcar um territrio do Eu, dissuadindo intrusos de invadirem o espao social do indivduo. Segundo este autor, para algumas mulheres em situao de rua, o mau cheiro torna-se uma forma de proteo, funcionando como uma barreira na tentativa de evitar serem violentadas ou violadas. Sade e doena nas ruas O trabalho de campo permitiu identificar um amplo leque de problemas de sade que aflige a populao em situao de rua. Entre os principais problemas de sade referidos pelas pessoas entrevistadas encontram-se o abuso de substncias psicoativas, HIV/AIDS, transtornos mentais/psiquitricos, problemas odontolgicos, dermatolgicos e gastrointestinais. Tratou-se de questes emergentes entre indivduos abrigados e no abrigados, contudo salientando que a condio de no abrigado possibilitava mais propenso a problemas dermatolgicos e gastrointestinais porque as condies dirias de cuidado, alojamento e alimentao se mostravam mais dificultadas. Disenteria, micose, pano foram algumas das afeces relatadas. Como observaram Vieira et al. 4, os problemas de sade tendem a se ampliar, especialmente os de pele causados por parasitas, em virtude da ausncia de servios de higiene (banheiros e lavanderias pblicas) e das condies precrias de sobrevivncia.

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O uso e abuso de substncias psicoativas foi referido pelos interlocutores a exemplo de crack, bebidas alcolicas, maconha e cocana, tendo sido consideradas as duas primeiras as mais usuais. O consumo, por vezes, j existia antes da chegada s ruas, mas neste contexto foi enfatizado pelos interlocutores como forma de minimizar as dificuldades e poder suportar o sofrimento das difceis condies de vida nas ruas. Segundo Varanda & Adorno 2, a ingesto do lcool comum neste segmento, sendo referida como atenuante da percepo das rupturas sofridas e como meio de estabelecimento de laos com outros indivduos em situao de rua. A epidemia do HIV/AIDS e o medo de contrair o vrus foi um tema muito presente nos discursos dos interlocutores. A maioria das pessoas soropositivas no revelava sua condio sorolgica dizendo que no queriam entrar em detalhes sobre determinada condio de sade. Outros revelavam ter medo de fazer o teste e dar alguma coisa ruim no sangue. Alguns confirmavam que muitos deles eram portadores do HIV e durante o trabalho de campo encontramos pessoas vivendo com AIDS tanto abrigadas quanto no abrigadas. Brito et al. 17, em estudo realizado com moradores de rua em albergues de So Paulo, encontraram prevalncias de 1,8% de HIV, 8,5% de vrus de hepatite C, 30,6% de infeco pregressa por hepatite B. Segundo os autores, a prevalncia da infeco pelo HIV encontrada no estudo representa quase trs vezes a estimativa de prevalncia de HIV na populao brasileira. De acordo com as observaes dos pesquisadores em campo, problemas mentais/psiquitricos se mostraram relativamente frequentes. Essa constatao entra em consonncia com relatos das assistentes sociais do Projeto Acolhimento e da Casa Amarela sobre a existncia de indivduos em situao de rua apresentando diagnsticos como retardo metal leve, esquizofrenia e psicose advinda do uso de substncias psicoativas, alm de outros que permaneceram pouco esclarecidos. Em estudo recente realizado em Belo Horizonte com 245 homens adultos em situao de rua, Botti et al. 18 encontraram uma alta prevalncia de sintomas depressivos (56,3%). Durante o trabalho de campo se tornou muito perceptvel como, em geral, as pessoas em situao de rua tinham sua sade bucal bastante comprometida e muitos j no tinham mais dentes. Entre abrigados e no abrigados foram tambm referidas dores diversas (nas costas, membros, coluna, ombros e cabea), gripes, traumatismos por atropelamento, ferimentos, problemas oftalmolgicos, uterinos e tuberculose. Esta ltima apareceu em alguns dos relatos dos interlocutores, entretanto sem sinalizar

a mesma importncia dada por profissionais da Casa Amarela e Projeto Acolhimento. Apesar de apontadas como muito comuns entre este grupo, nenhum dos entrevistados relatou ter doenas sexualmente transmissveis, exceo de dois interlocutores que declararam ter AIDS. Significados associados sade e doena Apesar das difceis condies de vida, as pessoas entrevistadas tenderam a fazer uma avaliao positiva de suas condies de sade. A maioria relatou se sentir bem, ainda que alguns acrescentassem poder apresentar dores de cabea, problemas gastrointestinais, gripes, pequenos ferimentos ou problemas de viso, dentre outros. Especialmente entre os no abrigados, esse fato pode ser em parte explicado por uma concepo de sade que est associada capacidade de estar vivo e de resistir ao cotidiano de dificuldades nas ruas. J a doena foi associada ao estado de debilidade a ponto de no poder trabalhar, a impossibilidade de batalhar e ganhar dinheiro, o impedimento de realizar tarefas simples, ou no caso extremo, o organismo no suportar o sofrimento, enfraquecer e sucumbir. Entre os interlocutores que dormiam abrigados, a doena tambm teve um sentido de sucumbir, contudo, no necessariamente associado questo de impedimento de atividades, mas como um acometimento ao qual, no dado momento, no se consegue reagir (segundo um dos interlocutores, nem para pedir ajuda). Tal como mostra Boltanski 19, a percepo do corpo est intimamente associada forma como as pessoas se inserem na hierarquia social e como ganham a vida. Para as pessoas em situao de rua, o corpo seu nico bem e instrumento indispensvel para a garantia da sobrevivncia. Boltanski 19 afirma que a ateno que os indivduos do ao prprio corpo (aparncia fsica, sensaes de prazer e desprazer) cresce medida que se eleva a hierarquia social. A percepo de sade passa pelo corpo, sendo adaptada e legitimada pela performance corporal no cotidiano. Contrariamente, medida que se desce na hierarquia social, h uma utilizao mxima do corpo como instrumento de subsistncia, atravs da capacidade de resistncia e trabalho. Problemas de sade que no afetassem a capacidade de trabalhar ou de locomover-se para buscar alimentos foram relativizados pelos interlocutores diante da necessidade de garantir a sobrevivncia. Estes achados esto de acordo com os encontrados por Carneiro Junior et al. 6 e Fernandes et al. 5, que mostram que a doena, para a populao em situao de rua, geralmente tende a ser considerada como tal quando

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aguda, demandando pronto atendimento ou quando impeditiva de atividades cotidianas. J entre as pessoas abrigadas, a sade ganha outra dimenso, incorporando a noo de zelo, associado a cuidados gerais, higinicos e alimentares. possvel que estes por ter mais acesso a cuidados higinicos e alimentares tendam a ampliar a noo de sade. Entre os abrigados, a sade foi associada a ter vida prolongada, com uma alimentao adequada (com alimentos fortes como feijo), a manuteno de cuidados higinicos, zelo com o corpo e com a rotina, acompanhamento mdico regular, evitar envolver-se com atividades que propiciam desgaste e com a ingesto de lcool e outras drogas.

A busca de ajuda teraputica

Os entrevistados relataram procurar os servios de sade apenas quando o problema era grave e urgente. Formas de lidar com os problemas incluram a busca de conselhos junto a pessoas prximas, o recolhimento a um canto para espera da remisso espontnea dos sintomas, a ingesto de bebidas alcolicas para amenizar a percepo do incmodo e a busca de conforto na religiosidade (ter f em Deus). O tratamento bucal, quando referido, tendeu a se restringir extrao dos dentes. Um dos interlocutores relatou que ele mesmo arrancou o dente que o incomodava. Varanda & Adorno 2 constataram que muitos indivduos em situao de rua somente se submetem a tratamentos de sade quando so levados por servios de resgate, por instituies assistenciais ou quando ocorre reincidncia de enfermidades mal tratadas, a exemplo de casos de tuberculose. Entre as justificativas trazidas pelos interlocutores para no recorrerem aos servios de sade foi referida a dificuldade de desviar tempo necessrio para o trabalho/sobrevivncia e tambm foi questionada a efetividade do atendimento mdico, dado que eles iriam em seguida retornar para as ruas sem o acesso aos medicamentos prescritos e sem possuir os meios necessrios para cuidar de sua sade. A necessidade de garantir os meios de sobrevivncia faz com que no possam realizar os cuidados necessrios. Em campo, encontramos um interlocutor que apresentava uma fratura em um dos ossos da mo. Apesar da dor, ele havia retirado o gesso, pois necessitava movimentar os dedos para trabalhar. possvel, ainda, que o uso do gesso nas ruas represente uma mostra de indesejada vulnerabilidade perante os outros. Observou-se tambm que a ingesto de medicao em situao de rua, inclusive em casos de hipertenso e

problemas psiquitricos, adaptada s circunstancias e seu uso no regular. A falta de documentos de identificao pessoal tambm foi apontada como um empecilho para o acesso aos servios de sade. Este fato tambm foi observado por Rosa et al. 10 em estudo que mostra como a exigncia de comprovao de residncia para definir a base territorial de atendimento termina por representar uma dificuldade a mais para as pessoas em situao de rua. Concordamos com os autores, quando defendem que a questo da territorialidade deveria ser relativizada em casos como esses para que os princpios de universalidade e equidade possam ser cumpridos. Houve tambm meno dificuldade de ter acesso a servios de assistncia como postos de sade e SAMU (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia) por discriminao e preconceito. Este tema, no entanto, foi pouco mencionado pelos entrevistados. Em geral, as pessoas em situao de rua relataram satisfao com o atendimento recebido quando necessitaram de assistncia sade, o que contrastou com o relato dos tcnicos do Projeto Acolhimento. Para estes, o atendimento da populao em situao de rua no servio pblico soteropolitano precrio e marcado pela existncia de preconceito por parte de profissionais de sade, incluindo denncias de prticas que causam sofrimento desnecessrio como a realizao de suturas sem anestesia. Carneiro Junior et al. 6 encontraram em seu estudo que caractersticas como mau cheiro e sujeira serviam como justificativas para comportamentos de rejeio por parte da sociedade, reproduzidas no centro de sade estudado, criando resistncias e dificuldade no atendimento dessa populao. Dada a percepo da desvalorizao social das pessoas em situao de rua evidenciada na fala de um interlocutor que revelou evitar procurar os servios de sade para no incomodar os outros, possvel que a satisfao com o atendimento recebido se associe baixa expectativa com relao ao servio.

Consideraes finais
Os dados produzidos no estudo retratam as precrias condies de vida e sade da populao em situao de rua em Salvador. Para as pessoas entrevistadas que no esto abrigadas, a sade foi, sobretudo, associada capacidade de resistir ao cotidiano de dificuldades, enquanto a doena vinculou-se ao estado de debilidade impeditivo de lutar pela sobrevivncia. Observou-se que existem muitas barreiras que dificultam o acesso

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desta populao aos servios de sade, que tendem a ser procurados apenas em situaes graves e urgentes. Estudos recentes realizados em pases com sistemas universais de sade como o Reino Unido 20 e o Canad 21 tambm mostram a existncia de barreiras estruturais, tais como a inflexibilidade dos sistemas de marcao de consultas, a necessidade de documentos para acesso aos servios, ou comportamentais como a discriminao por parte dos profissionais de sade. Hwang et al. 21 enfatizam a importncia de promover atitudes no estigmatizantes por parte destes profissionais e a necessidade de programas especiais para garantir o acesso ateno primria para esta populao. No Reino Unido, foram implementadas iniciativas na ateno primria (National Enhanced Services for Homeless People) visando prover servios especializados e capacitados para suprir as necessidades especficas das pessoas em situao de rua 20. Face complexidade da situao que envolve o cuidado sade desta populao, concordamos com Carneiro Junior et al. 6 (p. 60) quando apontam a necessidade de criao de modelos especficos e ateno adequada a esse grupo, em que o acolhimento desta classe de usurio torne-se a questo central, tornando possvel o princpio da equidade. Permanece o desafio da construo de uma rede de servios de instituies pblicas e privadas, em parceria com o Estado em busca de respostas assistenciais adequadas a esse grupo social 6. Varanda & Adorno 2 apontam que solues adequadas no lidar com essa populao devem superar tanto medidas repressivas de higienizao das vias pblicas como aquelas eminentemente assistencialistas. Torna-se fundamental considerar polticas pblicas como o SUS e o princpio de equidade, propiciando abordagens flexveis no atendimento a essa populao com suas idiossincrasias. A burocracia para o agendamento de consultas e a excessiva cobrana por documentao para uma popula-

o cuja vivncia cotidiana no se encaixa nos padres sociais gerais torna-se um impedimento para o acesso destas pessoas aos servios 6. A proposta do Programa Sade da Famlia sem Domiclio Fixo 8 pode ser uma relevante ao que urge em conciliar a promoo, preveno e o cuidado em sade desde a ateno bsica at intervenes mais especficas com as peculiaridades deste grupo. Deve atender necessidade de flexibilizao do atendimento territorial, uma vez que essa populao no necessariamente tem moradia fixa o que fortalece a universalidade, para todos os indivduos; e a questo da equidade, em considerar as diferenas estruturais dos usurios para oferecer servios e aes. Uma experincia pioneira iniciada em So Paulo em 2004 tem se mostrado bem sucedida quanto a propiciar o acesso deste grupo ateno bsica atravs de aes especficas face s suas necessidades e peculiaridades 22. As aes incluem o acompanhamento de pessoas em situao de rua em seus locais de estadia, vinculando-os s unidades bsicas de sade. H tambm aes de ateno sade nas diversas fases do ciclo de vida, com nfase na promoo da sade, preveno de doenas e incentivo ao desenvolvimento de autonomia em sade pela populao. Carneiro Junior et al. 22 apontam, no entanto, a existncia de desafios, como a busca de ampliao das aes dentro das perspectivas da integralidade e da intersetorialidade, que ainda necessitam ser enfrentados. Diante dos dados apresentados, necessrio que se desenvolvam e se cumpram aes e polticas que visem alcanar melhores condies de vida e de acesso a servios de assistncia sade para as pessoas em situao de rua. Contudo, no se trata apenas de garantir tais xitos, mas tambm de conseguir conjuntamente, que a sociedade civil, governo e demais setores tenham um novo olhar sobre estes indivduos, se implicando em reconhecer que as necessidades deste grupo so legtimas e inalienveis.

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Resumo
O objetivo deste trabalho foi analisar prticas e significados atribudos sade e doena pela populao em situao de rua em Salvador, Bahia, Brasil. Tratase de um estudo qualitativo de enfoque antropolgico com realizao de observao participante e entrevistas semi-estruturadas com 13 indivduos entre 30 e 66 anos. Os resultados apontam que as condies de vida e sade deste grupo so muito precrias, sendo a violncia sobressalente nas narrativas. Os principais problemas de sade foram o abuso de substncias psicoativas, HIV/AIDS, transtornos mentais, problemas odontolgicos, dermatolgicos e gastrointestinais. A sade foi associada, entre outros significados, capacidade de resistir ao cotidiano de dificuldades, enquanto a doena vinculou-se ao estado de debilidade impeditivo de lutar pela sobrevivncia. Os servios de sade so procurados em situaes graves e urgentes. Conclui-se pela necessidade de polticas especficas visando garantir condies de vida adequadas e acesso sade para esta populao. Sem-Teto; Populao de Risco; Diagnstico da Situao em Sade; Antropologia

Colaboradores
M. M. Aguiar realizou a pesquisa bibliogrfica, o trabalho de campo, a anlise dos dados e a redao do artigo. J. A. B. Iriart orientou a pesquisa, e colaborou na anlise dos dados e na redao do artigo.

Agradecimentos
s instituies em que se realizou o trabalho de campo e s pessoas em situao de rua participantes do estudo. A CAPES pela bolsa de estudos para a primeira autora.

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