BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.T DENGAN (PPOK) PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK DI RUANG ANGGREK 1 RSDM MOEWARDI SURAKARTA

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Diri a. Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Suku Status perkawinan Alamat Sumber informasi Tanggal masuk RS Tanggal pengkajian Diagnosa saat masuk RS No. RM b. Penanggungjawab Nama : Ny. S Umur : 70 tahun Alamat : Bolosongo, Pacitan, Jatim Hubungan dengan klien : Istri 2. Riwayat Penyakit a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit Sesak nafas 21 :Tn. T : 76 Tahun :Laki-laki :Islam :PNS :Jawa : Kawin : Bolosingo, Pacitan Jatim : Pasien, keluarga, dan status klien : 10 Maret 2013, pukul 10.00 :11 Maret 2013, pukul 80.00 : PPOK : 692572

b. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas dan batuk berdahak sudah 2minggu, mengeluarkan dahak berwarna putih kental, pasien sudah pernah mondok di RSDM Moewardi pada bulan September 2012 pasien menderita penyakit asma selama 12 tahun. MK: Sesak nafas c. Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak menderita penyakit tekanan darah tinggi. Pasien sudah pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya sebanyak 6 x, yaitu 3 x dirawat di RS Pacitan, 1 x RS Karima Husada Pasien 2 x di rawat di RS Moewardi pada Tgl 12 September 2012, dan terakhir 10 maret 2013.Klien memiliki riwayat penyakit asma sejak 12 tahun yang lalu, klien kambuh apabila terkena debu, asap dan alergi terhadap udara dingin, 3 tahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan dan klien sudah menjalani operasi karena patah tulang di kaki paha kiri klien dan klien berjalan menggunakan alat bantu kruk. d. Riwayat penyakit keluarga Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga klien mamiliki riwayat penyakit asma. tidak memiliki riwayat penyakit keturan seperti, DM, jantung, ataupun hipertensi. 3. Riwayat Penyakit Kelolaan Tabel 1.Riwayat kasus kelolaan. Tanggal Dx Medis Pemeriksaan penunjang Terapi tindakan 10 2013 Maret PPOK Pemeriksaan darah: Hemoglobin : 13,3 g/dl Hematokrtit: ribu/ul Leokosit: 10,3 g/dl Pemeriksaan vital Sign 261 sample

22

TD: 140/90mmhg N: 86x/menit

S : 36,8 c RR : 30x/menit SPO2: 98 %

4. Pengkajian Saat Ini a. Persepsi tentang kesehatan dan manajemen kesehatan Pasien dan keluarga belum mengetahui penyakit PPOK yang dialami oleh klien, pasien dan keluarga hanya mengetahui bahwa pasien sakit sesak nafas asma. Untuk pemeliharaan kesehatan pasien melakukan pengobatan secara rutin di dokter. b. Pola nutrisi/ metabolic (a) Intake makan Selama di Rumah sakit pasien makan 3x sehari dengan sayur dan lauk. Pasien tidak memiliki makanan pantangan apapun. Selamaklien di rumah sakit klien makan 3x sehari, klien makan diit dari Rumah Sakit TB:170cm, BB:60kg BB sebelum masuk Rumah Sakit: 60 kg Penurunan Berat badan: tidak mengalami penurunan berat badan. IMT : =BB(kg)/TB(m) =60kg/(1,7) =60/2,89 =20,76 Kg/M2 (Normal) (b) Intake cairan : Sebelum sakit pasien minum 7-8 gelas sehari. Minum air putih, dan teh manis. Saat di rumah sakit pasien mendapat cairan infuse RL 20 tpm sebanyak 1500 mg sehari dan minum air putih 1000cc sehari.

23

(c) Balance Cairan: BC =input-output =(minum+infus)-(BAK+IWL) =(1000+1500)-(1200+(15x60/24 jam)) =(2500)-(1200+900) =2500-2100 = 400cc c. Pola eliminasi 1) Buang air besar a b c d Keluhan Berapa kali Konsistensi Warna : tidak ada keluhan : 1xsehari : lunak : Kuning

2) Buang air kecil a b c Keluham Berapa kali Warna : tidak ada keluhan : 6-7 x sehari : kuning

d. Aktivitas dan latihan Tabel 2. Pola Aktifitas dan latihan Kemampuan perawatan diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakain Mobilitas di tempat tidur Ambulasi/ROM Berpindah 0 1 2 3 4

0 : Mandiri, 1 : alat Bantu, 24

2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total. Pasien mengatakan dalam beraktifitas dibantu oleh kelurga.. MK: gangguan atifitas dan latihan e. Oksigenasi Klien mengalami sesak nafas klien terpasang O2 3 liter/menit. MK: Pola nafas tidak efektif f. Pola Tidur dan istirahat Sebelum sakit : pasien tidur selama 7-8 jam. Selama sakit : pasien tidur hanya 4-5 jam,tidur pasien terganggu karena sering sesak nafas dan (hospitalisasi), sehingga membuat pasien sering mudah terbangun, ketika klien bagun yang dirasakan pasien lesu. MK: Gangguan Pola tidur dan istirahat. g. Pola konseptual 1) Penglihatan : Pasien mengatakan sering penglihatan/ kacamata. 2) Pendengaran : Pasien tidak menggunakan alat Bantu pendengaran, pendengaran pasien normal. 3) Pengecapan : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada pengecapan, hasil dari pengkajian menggunakan media teh manis dan air garam. 4) Penciuman : Pasien dapat menerima rangsangan bau atau mencium bau dengan jelas, menggunakan media balsem dan parfum. 5) Sensasi : Pasien dapat membedakan antara tajam jarum dan halusnya kapas. h. Pola persepsi diri 1) Gambaran diri : pasien seorang laki-laki, 2) Ideal diri : pasien bersyukur dengan apa yang ada pada diri pasien. memakai alat bantu

25

3) Peran diri :pasien merupakan suami dari seorang istrinya dan bapak dari 4 orang anaknya. Pasien merupakan kepala rumah tangga yang bertanggung jawab terhadap seluruh keluarganya. 4) Identitas diri :pasien seorang laki-laki pasien sudah menikah dan sudah berkeluarga. i. Pola seksualitas dan reproduksi Pasien sudah menikah dan mempunyai dua anak laki-laki dan 2 anak perempuan. Pasien selalu didampingi oleh istrinya dan anaknya. j. Pola peran hubungan Pasien lebih dekat dengan istri. Komunikasi dengan perawat hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa jawa. Keadaan ekonomi pasien cukup. k. Pola manajemen koping stress Setiap ada permasalahan pasien selalu didampingi oleh istri dan keluarganya. l. Sistem nilai dan keyakinan Sebelum sakit pasien taat shalat, saat sakit pasien berwudhu dengan tayamum dan sholat ditempat tidur. Pasien meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengatur. 5. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Klien mengtakan sesak nafas badan terasa lemas, klien batuk mengeluarkan sputum berwarna putih kental , mukosa bibir klien lembab, konjungtiva tidak anemis, terpasang IV line Rl 20 tpm, terpasang O2 3 liter/ menit Hasil pengukuran BB: 170 cm a. Keluhan yang dirasakan sekarang : sesak TB: 60kg batuk

nafas,

berdahak,Mengeluarkan dahak berwarna putih kental dan lemas. b. Tanda-tanda Vital Tekanan Darah : 140/90 mmHg S : 36,8 c Nadi :86x/menit RR : 30x/menit

26

SPO2: 98 % c. Kesadaran : compos mentis, GCS : E4 M6 V5 d. Kepala : Bentuk : Mesocephal Rambut: Bersih warna putih dan kurang rapi Mata : Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera : ikterus (-/-), reflek

cahaya (+/+), fungsi penglihatan baik. Mulut : Bibir tidak kering, mukosa bibir klien lembab, gigi masih

utuh dan terlihat agak kuning. Hidung : bersih, tidak ada polip, pasien terpasang nasal kanul O2 3 Lpermenit. Telinga : bersih, tidak ada peradangan. e. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP. f. Thorak Paru Inspeksi : Simetris, dada datar, ada tarikan dinding dada, tidak ada lesi. Perkusi : Hiper Sonor kanan kiri Palpasi : Fremitus kanan dan kiri, Auskult : Paru-paru: terdengar ada suara nafas tambahan ronchi dan whezing. Jantung Inspeksi: bentuk dada simetris Perkusi : ictus cordis teraba di mid clavikula intercosta 4-5 Palpasi : suara pekak Auskultasi: auskultasi bunyi jantung I dan bunyi jantung II g. Abdomen Inspeksi : warna sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada jaundice, tidak odema,warna sawo matang, tidak ada hepatomegali. Auskult : Peristaltik 20x/menit Perkusi : Suara timpany di kuadran ke 4

27

Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, tidak ada nyeri tekan. h. Inguinal : Tidak ada kelainan/pembengkakan di region inguinal i. Genital dan perianal :tidak terkaji
j.

Ekstremitas :Terpasang infuse RL (20 tpm) di tangan kanan, ROM ka/ki kaki kanan aktif kaki kiri pasif karena klien mempunyai riwayat post op di paha kaki kiri, tidak ada oedem, keadaan kulit lembab, capilery refil kurang dari 3 detik. Kekuatan otot: Odeam ekstermitas.

5 5

5 3

6. Program Terapi Tanggal 11 Maret 2013 Terapi Injeci 1. Infus RL 2. Ceftriazone : 20 tpm : 2 gr/ 24 jam

3. Dexametaxone: 5mg/8jam Terapi Nebulezer 1. Barotec 2. Atrofen Terapi oral 1. Ambroxole 2. OBH : 2x3 tablet/ 8jam : 3x1 cth : 0,8 mg : 0,2 mg

7. Daftar Masalah 1. Jalan nafas tidak efektif 2. Pola nafas tidak efektif 3. Defisit perawatan diri 4. Gangguan pola tidur dan istirahat.

28

Pemeriksaan Laboraturium Tanggal 11 Maret 2013 Tabel 3. Pemeriksaan Laboraturium Jenis pemeriksaan HEMATOLOGI Rutin Hemoglobin Hamatokrit Leokosit Trombosit Eritrosit Gol darah KIMIA KLINIK Glukosa darah sewaktu SGOT SGPT Kreatinin Ureum ELEKTROLIT Natrium Kalium Klorida SEROLOGI Hepatitis HBSAG Non reaktif 138 3,7 104 Mmol/L Mmol/L Mmol/L 132-146 3,7- 5,4 98-106 l Normal Normal Normal 21 14 0,8 21 u/l u/l Mg/dl Mg/ dl 0-35 0-45 0,8- 13 < 50 Normal Normal Normal Normal 134 Mg/dl 60-140 Normal 13,3 39 10,3 261 4,29 B g/dl % g/dl Ribu/ul Juta/ ul 12,1-17,6 33-45 14-18 150-450 4,10-5,10 Normal Normal Rendah Normal Normal Hasil Satuan Normal Range Interpretasi

29

B. ANALISA DATA Tabel 4. Analisa Data No. Data 1. DS: Pasien batuk Etiologi Peningkatan mengatakan produksi sekret batuk disertai Problem Bersihan nafas efektif jalan tidak

dengan dahak dan sulit bernafas DO: auskultasi suara nafas terdengar suara nafas tambahan whezing klien sputum berwarna putih 2. DS:Pasien mmengatakan Klien sesak nafas TD: 140/90 N: 86xpermenit RR: 30xpermenit S: 36,7 c Hiperventilasi Pola nafas tidak efektif batuk dengan Kental ronki dan

sesak nafas dan sulit untuk bernafas normal DO: Ada dada RR : 30x permenit Terdengar suara nafas retraksi dinding

30

tambahan whezing dan ronchi Capilary refil kembali kurang dari 3 detik. 3. DS: Pasien belum melakukan diri secara mengatakan mampu perwatan mandiri Kelemahan Defisit perawatan diri(mandi, berpakaian, makan)

karena masih lemas dan sesak. DO: Klien lemah, ADL

(makan, minum, mandi) dibantu keluarga kekuatan otot klien 5 5 4. DS: Pasien 5 3 Sesak nafas: nafas Gangguan mengatakan pendek pola

istirahat dan tidur

selama di rawat di RS klien tidak bisa tidur dengan nyaman Klien sering dimalam hari DO: Klien tidak segar Klien nampak lesu Klien nampak ngantuk mengatakan terbangun

31

C. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan

produksi sekret. 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi 3. Deficit perawatan diri ( mandi, berpakaian, makan) berhubungan dengan kelemahan. 4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas: nafas pendek

D. INTERVENSI Tabel 5. Intervensi Keperawatan No. Diagnosa 1. Tujuan dan KH Intervensi Rasional 1.Tachipneu biasanya ada pada dapat beberapa ditemukan atau derajat pada selam

bersihan jalan Setelah dilakukan 1.Kaji nafas efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret tidak tindakan keperawatan /pantau frekuensi

selama 3x24 jam, pernafasan bersihan nafas efektif KH: -bunyi nafas bersih -menunjukan perilaku untuk jalan

penerimaan

stress/ proses infeksi akut. Pernafasan melambat dan frekuensi memanjang inspirasi. 2.Derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat /tak dimanisfestasikan adanya bunyi nafas. 3.Peninggian tempat mempermudah 3.Kaji pasien pernafasan kepala tidur fungsi dengan ekspirasi disbanding

memperbaiki bersihan nafas, jalan misal 2.Auskultasi

batuk efektif dan bunyi nafas mengeluarkan sekret.

32

untuk posisi mempergunakan gravitasi. ygnyaman,Ti nggi Dan mempermudah untuk

kepala bernafas serta membantu kelemahan dan alat dapat ekspansi

tempat tidur menurunkan dan pada sandaran tempat tidur. duduk otot-otot sebagai dada.

4. Untuk mengatasi dan mengontrol dispneu dan menurunkan jebakan

4.Bantu

udara

latihan nafas 5. Mengeluarkan sekret dalam yang tertahan 6. 5.latih Hidrasi membantu kekentalan

untuk menurunkan

batuk efektif

secret,mempermudah pengeluaran.

6. beri minum 6. cairan hangat dapat yang banyak menurunkan dan hangat 7. bronkus. spasme

kolaborasi 7. Mempercepat proses penyembuhan. pemberian terapi.

Pola tidak

nafas Setelah dilakukan 1.kaji efektif tindakan keperawatan

1.kecepatan

biasanya

frekuensi dan meningkt,kedalaman kedalaman pernafasan bervariasi

berhubunagn dengan hiperventilasi

selama 3x24 jam, frekuensi pola nafas efektif pernafasan KH: -RR dalam 2.posisikan batas pasien

tergantung derajat gagal nafas. 2. membantu pernafasan

semi berfungsi secara maksimal

33

normal 24xpermenit tidak pegunana

18- fowler 3.pantau ada respirasi dan otot status O2 4.ajarka pasien 4.dapat meningktkan / 3.memonitor kebutuhan O2

bantu pernafasan

- irama frekuensi nafas

dalam banyaknya sputum dimana ventilasi dan ketidak

nafas dalam batas dan balatihan gaguan normal batuk efektif ditambah

nyamanan upaya bernafas. 5.bantu pasien 5.perasaan mengatasi rasa takut/ansietas berhubungan ketidak bernafas atkut/ansietas denagn mampuan dapat

meningkatkan kebutuhan oksigen 6.beri oksigen 6.memaksimalkan bernafas tambahan 4Lpermenit 7.lakukan fisioterapi dada dan nafas 7.memudahkan pernafasan dalam upaya dan menurunkan kerja

meningkatkan

drainase

sekret dari segemen paru 3. Deficit perawatan diri Setelah dilakukan 1.diskusikan tindakan 1.mungkin dapat aktifitas

tingkat umum melanjutkan

(mandi, keperawatna 3x24 sbelum jam perawatan diri timbul terpenuhi, KH : -melakukan perawatan sendiri

umum deangn melakukan adaptasi yang diperlukan

berpakaian, makan) berhubunagn dengan kelemahan

penyakit dan pada keterbatasan saat ini potensial yang diri sekarang diantisipasi

34

-mampu melakukan perawatan sesak nafas

2.pertahankan 2.mendukung kemandirian mobilitas dan fisik dan emosional tanpa kontrol program latihan 3.kaji hambatan terhadap partisipasi dalam pertawatan diri 4.anjurkan untk mencoba melakukan perwatan diri sendiri 5.kolaborasi dengan terapi okupasi 5.berguna alat untuk bantu 4. dengan gerakan akan melatih Rom pasien untuk melakukan ADL 3.menyiapkan meningkatkan kemandirian, yang akan meningkatkan harga diri untuk

ahli menentukan untuk

memenuhi

kebutuhan pasien.

4.

Gangguan pola

Setelah dilakukan 1.

tidur tindakan keperawatan

berhubungan sesak

nafas: selama 3x24 jam, gangguan pola

nafas pendek

tidur dapat teratasi dengan KH: -Perubahan pola

kaji 1. Pola tidur yang teratur dapat mengganggu irama penyebab sirkardian normal; pola tidur kemungkinkan pasien menyebabkan sulit tidur 2. jelaskan 2. tidur yang adekuat dapat merileksan suasana. pentingnya 3. Tidur akan sulit tidur yang dilakukan tanpa rileksasi adekuat

35

tidur normal

3. identifikasi

-Pasien dapat tidur penyebab sesuai dengan gangguan

kebutuhan dan usia pola tidur Pasien (nyeri, sering BAB, sesak stress faktor 4. suasana yang aman nyaman dapat lingkungan yang

mengutarakan

merasa segar dan nafas, puas Klien dan

tidak lingkungan) 4.

terganggu

ciptakan menciptakan dan

lingkungan yang tenang

suasana

kondusif.

E. IMPLEMETASI Tabel 6. Implementasi Keperawatan No. Dx Hari/Tanggal/Ja m 1,2,3 Senin, 11 maret 2013, 07.00 Mengobservasi klien KU S: dan Pasien mengatakan dada sesak, terasa klien Erni Tindakan Respon TTD

memonitoring TTV

masih batuk. O: Keadaan umum klien lemah

36

TTV : TD: 140/ 90

mmHg, N: 86 x/ RR: 30x/menit, S : 36,8 0C 1,2,3,4 08.00 memberikan injeci terapi S: Klien mengatakan mau disuntik O: Obat IV Cetriaxzone 2 gr Dexamatazon e 5 gr 2 08.30 Menganjurkan klien untuk minum obat oral S: Pasien mengatakan mau minum obat O: Obat secara masuk oral Erni masuk Erni menit ,

OBH 5 cc 2,3 08.45 Mengkaji /memantau frekuensi pernafasan S: Pasien mengatakan Erni

37

masih nafas O: Pasien

sesak

tampak sulit bernafas 1 09.00 Mengauskultasi bunyi S: nafas Pasien mengatakan bersedia O: Terdengar suara nafas Erni

tambahan ronkhi whezing 2 09.30 Mengkaji untuk posisi pasien S: yang kan dan Pasien mngatakan nyaman dengan posisi semifowler O: Pasien posisi dengan semi fowler 1 09.45 Membantu nafas dalam. latihan S: Pasien mengatakan bersedia Erni Erni dan

nyaman,Tinggi tempat tidur

duduk pada sandaran tempat tidur

38

O: Pasien tampak ikut

memprakteka n 1 10.00 mengajurkan untuk minum klien S: air Klien mengatakan mau minum air hangat O: Klien minum air hangat 10.30 mengajarkan klien S: Klien mengatakan mau di ajari batuk efektif O: Klien kooperatif 2 11.00 kolaburasi dokter pemberian Nebulezer O: Klien nampak di dengan S: dalam terapi Pasien mengatakan bersedia Erni Erni putih putih Erni

putih hangat

untuk batuk efektif

39

nebu.

Obat

nebu Barotec 0,8 Atrofen mg 1,2,3,4 12.00 mengobservasi TTV S: klien Klien mengatakan mau diperiksa O: TTV : TD: 140/ mmHg, 90 N: Erni mg, 0,2

84 x/ menit , RR: 32/menit, S: 36,70C 3 12.15 mengkaji otot klien kekuatan S: klien mengatakan kaki kiri Erni

terasa sakit O: kekuatan otot klien 5 5 5 3

40

12.30

mendiskusikan tingkat umum sbelum timbul penyakit dan potensial yang

S: Pasien mengatakan masih lemah untuk melakukan perawatan diri dan mau untuk mencoba ADL O: Pasien kooperatif

Erni

sekarang diantisipasi

13.00

mempertahankan mobilitas dan kontrol program latihan

S: Pasien mengatakan bersedia untuk melaukan ROM O: Pasien mencoba

Erni

13.10

menganjurkan

untk S: Pasien mengatkan bersedia untuk mencoba

Erni

mencoba melakukan perwatan diri sendiri

41

O: Pasien tampak kooperatif dan mencoba 4 13.20 mengkaji pola tidur S: klien Klien mengatakan sulit dan tidur sering Erni

terbangun dimalam hari O: Klien nampak lesu

13.30

Mengidentifikasikan penyebab pola tidur gangguan

S: Klien mengatakan sulit tidur

Erni

karena sesak nafas kambuh. O: Klien nampak lesu 2,3 13.45 manajement dan airway S: Pasien mengatakan dada sesak Erni

memposisikan

pasien semi fowller

42

O: Klien terpasang O2 3 liter/ menit Klien posisi semifowler 4 14.00 menciptakan suasana S: lingkungan nyaman aman - klien mengatakan mau tidur O: Klien nampak tidur Erni dlam

dx. 1,2,3

Selasa, 12- 032013 14.00

Mengkaji umum

keadaan S: klien dan Klien mangatakan masih nafas O: Keadaan umum klien lemah TTV TD: 140/100 mmHg, 78x/ S:
0

Erni

mengobservasi TVV

sesak

N: menit, 36:,8

C.RR:

34x/menit

43

14.30

mengkaji pola tidur S: klien Klien mengatakan semalam tidur sering

Erni

terbangun karena sesak nafas bising O: Klien nampak lesu 1 14.45 mengkaji dan frekuensi dan frekuensi S: kedalaman pernafasan Pasien mengatakan sesak nafas O: RR:32xperm enit Terdengar suara nafas Erni dan

mengauskultasi

suara nafas klien

tambahan whezing dan ronchi. 2 15.00 memposisikan pasien S: semi fowler Pasien mengatakan bersedia O: Pasien Erni

44

merasa lebih nyaman

1,2,3,4

16.00

memberikan injeci

terapi S: Pasien mengatakan mau disuntik O: Obat IV masuk lancar,

Erni

dexametaxon e 5mg,

ceftroaxone 2 gr. 2 08.30 memantau dan status O2 respirasi S:O: Klien terpasang nasal O2 3Lpermenit 1 16.15 mengajarka nafas dalam pasien S: dan Pasien mengatakan bersedia O: Pasien memprakteka n Klien Erni kanul Erni

balatihan batuk efektif

45

mengeluarka n dahak

berwarna putih kental 5 cc 2,3 16.30 memberi terapi S: Pasien mengatakan lebih nyaman O: Pasien tampak rileks 2 17.00 kolaburasi dokter pemberian nebulezer dengan S: dalam terapi Klien mengatakan masih nafas O: Klien nebulezer, obat masuk 0,8 di sesak Erni Erni

oksigen 3Lpermenit

barotek mg,

atopren

0,2 mg 1 17.15 menganjurkan untuk hangat klien S: Klien mengatakan mau minum O: Klien minum Erni

minum air

46

air hangat.

18.00

membantu fisioterapi S: dada Pasien mengataakn bersedia O: Pasien kooperatif

Erni

18.30

Menanyakan

status S: Klien mengatakan merasa lebih lega sesak dan nafas

Erni

pernafasan klien

berkurang O: klien nampak lebih rilex. 3 18.45 mengakaji otot klien kekuatan S: Klien mengatakan kaki kiri Erni

terasa lemah dan nyeri

bekas pos op O: Kekuatan otot klien

47

5 5

5 3

19.00

mendiskusikan tingkat S: umum sbelum timbul penyakit dan potensial yang diantisipasi sekarang Pasien mengatakan masih lemah untuk melakukan perawatan diri dan mau untuk mencoba ADL O: Pasien kooperatif

Erni

19.30

mempertahankan mobilitas dan kontrol program latihan

S: pasien mengatakan bersedia untuk melaukan ROM O:

Erni

pasien tampak mencoba

48

19.45

hambatan partisipasi

terhadap S: dalam pasien mengatakan tidak mau

Erni

pertawatan diri

melakukan ADL karena lemah dan

sesak nafas O: pasien lemah dan nafas 1,2,3,4 20.00 - Melalakukan pemeriksaan S: TTV klien mangatakan mau diperiksa O: TTV, 140/80 mmHg, 88x/ S: N: menit, 36,8 , TD: Erni sesak

RR:34X/Men it 2 20.15 Memantau pernafasan klien status S: Klien mengatakan masih nafas sesak

49

O: RR: 34x/menit 2 21.00 Memposisikan pasien O: semifowler memberikan O2 dan terapi Klien mengatakan masih nafas O: Klien posisi semifowler Klien terpasang O2 3 liter/ menit 1,2,3,4 Rabu, 13 Maret 2013. 14.00 memantau TTV dan mengobservasi KU klien S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang O: TTV: 140/ mmHg, 80x/ S: RR: 26x/menit. TD: 90 N: menit, 36.5oC, nafas Erni sesak Erni

50

15.00

mengkaji pola tidur S: klien Klien mengatakan sulit untuk

Erni

tidur merasa tidak nyaman karena sesak nafas. O: Klien nampak lesu 1,2,3 16.00 memberikan injeci terapi S: Klien mengatakan mau disuntik O: Obat lewat masul IV, Erni

dexametazon e 5 mg. 1 16.10 Menganjurkan klien S: Klien mengatakan mau minum obat O: Obat secara 5cc masuk oral Erni

untuk meminum obat oral OBH

51

1,2

16.15

mengkaji

status S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang O: RR: 26x/menit Terpasang nasal canul nafas

Erni

pernafasan klien dan manjement airway

O2 3 liter/ mnt. 1 16.30 Memgauskultasi bunyi nafas klien S: O: Terdengar suara nafas Erni

whezing dan ronchi. 1 17.00 Kolaburasi dokter dengan S: dalam Klien mengatakan mau dinebu O: Obat masuk birotec mg, 0,8 nebu Erni

pemberian nebulezer

atropen

0,2 mg.

52

17.15

Mengajurkan

klien S: Klien mengatakan mau minum air hangat O: Klien minum air putih putih

Erni

untuk minum air putih hangat

17.45

Membantu ADL klien

tingkat S: Klien mengatakan mau minum O: Membantu memberikan air hangat putih

Erni

18.00

Mengajarkan untuk

klien S: Pasien mengatakan mau di ajari O: Klien kooperatif Klien mengeluarka n dahak putih encer 6 cc

Erni

melakukan

batuk efektif

53

18.15

Manajement dan

airway S: -

Erni

memposisikan O: Klien terpasang O2 2 liter/menit Klien posisi semifowler

pasien semifowler

18.30

Mengkaji otot - klien

kekuatan S: Klien mengatakan kaki terasa dan sulit digerakkan O: kekuatan otot klien Kekuatan otot klien 5 5 5 3 kiri sakit lemah

Erni

19.00

mempertahankan mobilitas dan kontrol program latihan

S: pasien mengatakan bersedia untuk melakukan

Erni

54

ROM O: pasien tampak mencoba 3 19.30 mengkaji terhadap hambatan S: partisipasi pasien mengatakn tidak mau

dalam pertawatan diri

melakukan ADL karena lemah dan

sesak nafas O: pasien tampak lemah dan

sesak nafas 4 20.00 mengkaji pola tidur S: klien klien mengatakan masih sering terbangun di malam hari O: klien nampak lesu Klen nampak tidak segar

55

20.30

mengidentifikasi penyebab pola tidur gangguan

S: klien mengatakan sering terbangun karena sesak nafas O: klien nampak lesu. Klien kurang segar

Erni

21.00

menciptakan suasana S: aman nyaman klien mengatakan mau istirahat O: klien nampak tidur

Erni

F. EVALUASI KEPERAWATAN Evaluai hari ke 1 Senin Tabel 7. Evaluasi Keperawatan Hari 1 No. Hari/Tanggal/Jam Evaluasi TTD

Senin 2013 14.15

11 Maret Diagnosa 1 S: Pasien mengatakan masih sesak nafas batuk mengeluarkan sekret putih kental 6 cc

Erni

56

O: pasien terlihat sesak nafas, RR: 32x/ menit. TTV : TD: 140/ 90 mmHg, N: 84x/ menit , RR: 30x/menit, S: 36,70C A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Bantu latihan nafas dalam latih untuk batuk efektif beri minum yang banyak dan hangat Berikan obat sesuai indikasi.

2 Jam 21.00

Diagnosa 2 S: pasien mengatakan masih sesak nafas O: klien sesak nafas , RR: 34x permenit A : Masalah keperawatan belum teratasi pola nafas tidak efektif

P : Lanjutkan Intervensi .kaji frekuensi dan kedalaman frekuensi pernafasan Pantau respirasi dan status O2 bantu pasien mengatasi rasa

takut/ansietas 3 beri oksigen tambahan 4Lperm Erni

Diagnosa 3.

57

S: pasien mengatakan masih belum mau untuk melakukan perawatan diri karena lemah dan sesak nafas O: pasien tampak kurang bersih dan kurang rapi Aktifitas keluarga. 5 5 Kekuatan otot klien 5 3 klien dibantu oleh

A: masalah belum teratasi Defisit self care P: intervensi lanjut pertahankan mobilitas dan kontrol program latihan anjurkan untk mencoba

melakukan perwatan diri sendiri 4. 21.15 Diagnosa 4 S: pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun dimalam hari karena sesak nafas. O: keadaan umum klien lemah klien nampak lesu klien kurang istirahat

A: masalah keperawatan gangguan pola tidur belum teratasi

58

P: lanjutkan intervensi. Kaji pola tidur klien Jelaskan pentingnya pola tidur yang adekuat Identifikasi penyebab gangguan pola tidur. Ciptakan suasana lingkungan

aman dan nyaman.

Evaluasi hari ke 2 Selasa Tabel. 8 Evalusai Keperawatan Hari ke 2 No. Hari/Tanggal/Jam 1 Selasa Maret 2013 21.00 Evaluasi TTD Erni

12 Diagnosa 1 S: Pasien mengatakan masih sesak nafas batuk mengeluarkan sekret putih kental 5 cc O: pasien terlihat sesak nafas, RR: 34x/ menit A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Bantu latihan nafas dalam latih untuk batuk efektif beri minum yang banyak dan hangat Berikan obat sesuai indikasi.

59

2 Jam 21.00

Diagnosa 2 S: O: tampak sulit bernafas, RR: 30x permenit A : masalah belum teratasi -pola nafas tidak efektif P : Lanjutkan Intervensi kaji frekuensi dan kedalaman frekuensi pernafasan pantau respirasi dan status O2 bantu pasien mengatasi rasa pasien mgatakn masih sesak nafas

Erni

takut/ansietas beri oksigen tambahan

4Lpermenit

Diagnosa 3 S: pasien mengatakan masih belum mau untuk melakukan perawatan diri karena lemah dan sesak nafas O: pasien tampak kurang bersih dan kurang rapi Aktifitas klien keluarga. Klien menggunakan alat bantu jalan kruk TTV: TD: 140/80 mmHg, N: 88x/ menit, S: 36,8, RR: 34x/menit. dibantu oleh

Erni

60

5 5

Kekuatan otot klien 5 3

A: masalah belum teratasi Defisit self care P: intervensi lanjut pertahankan mobilitas dan kontrol program latihan anjurkan untk mencoba

melakukan perwatan diri sendiri 4. bantu ADL klien Erni

Diagnosa 4 S: pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun dimalam hari karena sesak nafas. O: keadaan umum klien lemah klien nampak lesu klien kurang istirahat

A: masalah keperawatan gangguan pola tidur belum teratasi P: - lanjutkan intervensi. Kaji pola tidur klien Jelaskan pentingnya pola tidur yang adekuat Identifikasi penyebab gangguan pola tidur. Ciptakan suasana lingkungan

aman dan nyaman.

61

Evaluasi hari ke 3 Rabu Tabel 9. Evaluasi Keperawatan hari ke 3 No . 1 Rabu 2013 21.00 14 Maret Diagnosa 1 S: pasien mengatakan sesak, sudah berkurang bisa batuk sekret, dan sekret Erni Hari/Tanggal/Jam Evaluasi TTD

mengeluarkan

berwarna putih encer. O: pasien tampak lebih rileks TTV: TD: 140/ 90 mmHg, N: 80x/ menit, S: 36.7oC, RR:

26x/menit. A : masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Bantu latihan nafas dalam latih untuk batuk efektif beri minum yang banyak dan hangat 2 Berikan obat sesuai indikasi. Erni

Diagnosa 2 S: pasien mgatakn masih sesak nafas sulit bernafas, RR: 26x

O : tampak permenit

A : masalah belum teratasi pola nafas tidak efektif

62

P : Lanjutkan Intervensi kaji frekuensi dan kedalaman frekuensi pernafasa pantau respirasi dan status O2 bantu pasien mengatasi rasa

takut/ansietas beri oksigen tambahan

4Lpermenit 3 Diagnosa 3 S: pasien mengatakan masih belum mau untuk melakukan perawatan diri karena lemah dan sesak nafas O: pasien tampak kurang bersih dan kurang rapi Klien aktifitas dibantu oleh Erni

keluarga. A: masalah belum teratasi Defisit self care P:intervensi lanjut pertahankan mobilitas dan kontrol program latihan .anjurkan untuk mencoba

melakukan perwatan diri sendiri 4. Diagnosa 4 S: pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun dimalam hari Erni

63

karena sesak nafas. O: keadaan umum klien lemah klien nampak lesu klien kurang istirahat klien mampak sesak nafas.

A: masalah keperawatan gangguan pola tidur belum teratasi P: lanjutkan intervensi. Kaji pola tidur klien Jelaskan pentingnya pola tidur yang adekuat Identifikasi penyebab gangguan pola tidur. Ciptakan suasana lingkungan

aman dan nyaman

64

ASUHAN KEPERAWTAN PADA TN. T DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK DIRUANG ANGGREK 1 RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

DISUSUN OLEH:

ERNI WAHYU SETIOWATI J230 123 085

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013