Manual de la prstata

La hiperplasia benigna de prstata HBP es una consecuencia natural del envejecimiento, y afecta a ms del 80% de los perros machos de ms de 5 aos de edad. La HBP es una modicacin del tejido prosttico que generalmente se asocia con un agrandamiento de la prstata y que se debe, principalmente, a la hormona masculina testosterona. Esto puede provocar signos clnicos como dolor abdominal, dicultades para defecar y orinar, presencia de sangre en la orina y trastornos locomotores que, en la mayora de los casos, los profesionales no relacionan espontneamente con la prstata. Este manual rene artculos escritos por expertos con diferentes competencias mdicas que se relacionan con la prstata: urologa, reproduccin, oncologa, etc. Les damos las gracias a todos ellos por su activa colaboracin en este manual. Esperamos que le resulte til en su prctica diaria.

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ndice

Captulo I

Fisiopatologa de la hiperplasia benigna de prstata (HBP) en el perro Pr A. Fontbonne

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Captulo II Importancia mdica de la hiperplasia benigna de prstata para la salud del perro a largo plazo Pr S. Romagnoli Captulo III Diagnstico de HBP ............... 3.1 Estudios radiolgicos de la prstata D. Rault 3.2 La citologa en el diagnstico de enfermedades de la prstata .............................................. p.22 Pr E. Teske Captulo IV Hiperplasia benigna de prstata: perspectiva urolgica Pr Susi Arnold Captulo V Importancia de la revisin de la prstata durante el examen del perro geritrico C. Muller
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Captulo I

Fisiopatologa de la hiperplasia benigna de prstata HBP en el perro

- ALAIN FONTBONNE DVM, Ass Pr., Dipl. ECAR Alfort Veterinary College, Pars, Francia

Anatoma, desarrollo y funciones de la prstata

Anatmicamente, la prstata se localiza cerca del borde craneano de la pelvis y rodea la porcin terminal del conducto deferente, la porcin proximal de la uretra y el cuello de la vejiga. La prstata es simtrica y un tabique mediano la divide en dos lbulos. Su tamao vara segn el peso y la raza del perro (siolgicamente, es ms grande en razas como Westies y Terrier escocs, por ejemplo). Durante la vida del perro, el desarrollo de la prstata se puede dividir en tres perodos. El primero comienza con la embriognesis y naliza a los 2 3 aos de edad. La segunda fase comienza en los primeros aos del animal adulto y naliza entre los 12 y 15 aos de edad, aproximadamente; sta es una fase dependiente de los andrgenos y se caracteriza por un desarrollo hipertrco exponencial. Generalmente se acepta que, despus de los 5 aos de edad, la mayora de los perros (> 60%) muestran cierto grado de hipertroa prosttica. La prstata est claramente agrandada e hipertrca en casi el 100% de los perros de 10 a 12 aos de edad. La posicin de la prstata cambia lentamente a medida que aumenta su tamao. En los perros jvenes, se ubica en la pelvis, y se vuelve ms abdominal y luego completamente abdominal despus de los 8-12 aos. La tercera fase es una involucin senil que comienza cuando, en perros de edad muy avanzada, la produccin de andrgenos comienza a disminuir lentamente ( Verstegen ).

Fig. 1: Posicin anatmica de la prstata en el perro (Fontbonne et al. Reproduction canine. Ed Royal Canin 2006)
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La prstata es un tejido glandular formado por acini que se recolectan en conductos que desembocan en la uretra. Entre treinta y cincuenta conductos desembocan en la uretra prosttica a travs de mltiples oricios. Los acini se alinean con las clulas epiteliales. Las estructuras glandulares maduras de la prstata de los perros enteros se caracterizan por la presencia de clulas epiteliales secretoras diferenciadas columnares y clulas madre (progenitoras) basales que se encuentran dentro de los acini y los conductos y rodeadas de un no tejido bromuscular ( Shidaifat et al.). El epitelio se regenera constantemente a partir de las clulas madre. La parte glandular de la prstata est rodeada de clulas estromales, que no cumplen una funcin endocrina ( Dacheux and Dacheux).

Fig. 2: Esquema de la estructura del epitelio glandular prosttico dentro del tejido prosttico en el perro (tomado de Magnol et al. 1998).

Fig. 3: Histologa de la glndula prosttica (tomado de Magnol et al.1998) Desde el exterior hacia el interior, se puede ver:

la cpsula externa estroma conjuntivo bras de msculo liso tejido glandular epitelio uretral
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La prstata es la nica glndula accesoria anatmicamente importante en el perro. Durante la eyaculacin, es responsable de ms de 90% del volumen de semen eyaculado (3ra o fraccin prosttica) (Hewitt). No obstante, e independientemente de la eyaculacin, una pequea cantidad de lquido prosttico se secreta constantemente en los conductos prostticos excretores.

Fig. 4: las tres fracciones del eyaculado canino (la fraccin prosttica es la de la derecha) ( Alfort Veterinary College, Pars). Las secreciones prostticas cumplen varias funciones. La alta concentracin de iones de zinc cumple una funcin bactericida, con lo cual previene las infecciones ascendentes de la vejiga, y contribuye a estabilizar las nucleoprotenas de ADN que se encuentran en la cabeza de los espermatozoides (Dacheux and Dacheux). Sorprendentemente, comparada con otra especies, la fraccin prosttica en el perro contiene una cantidad muy baja de azcares reductores, que normalmente ayudan a proporcionar la energa adecuada para la motilidad de los espermatozoides. En el perro, al igual que en otras especies (seres humanos, caballos, etc.) se ha descubierto que la prstata tambin secreta pequeas vesculas (150-200 nm) llamadas prostasomas, que contienen grandes cantidades de colesterol, esngomielina, calcio y protenas que se pueden transferir a los espermatozoides a travs de una fusin de membranas (Dacheux and Dacheux).

Qu es la HBP?
Como hemos visto, la mayora de los perros que superan cierta edad muestran un aumento del tamao de la prstata. No se ha observado una predisposicin clara a la HBP segn la raza (Johnston et al.). A nivel celular, la HBP se caracteriza por hiperplasia, es decir, el aumento del nmero de clulas, e hipertroa, aumento del tamao de las clulas. De hecho, se utiliza el trmino HBP porque se ha demostrado que el aumento del tamao de la prstata se origina, fundamentalmente, por una proliferacin celular (hiperplasia). (Oliveira et al.). Las clulas basales epiteliales que se encuentran en los acini son las principales responsables de esa hiperplasia, ya que el desarrollo de las clulas epiteliales de los conductos es mucho menor (Leav et al.). El tamao de las clulas epiteliales de los acini tambin aumenta y, aparentemente, se relaciona con el nivel de estimulacin andrognica (Wu et al.).

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Captulo I

Funcin de los andrgenos

Los andrgenos cumplen una funcin clara en la induccin de la HBP. Sin embargo, las concentraciones sricas de testosterona no varan signicativamente entre perros normales y perros con HBP (Niu et al.). Ms aun, es posible que exista una leve disminucin de la funcin secretora de las clulas testiculares productoras de andrgenos (clulas de Leydig) en los perros con HBP. No obstante, es posible que en esos perros est aumentada la capacidad de la prstata de captar y metabolizar testosterona (Johnston et al.). Dentro de la prstata, la testosterona se transforma en su principal metabolito activo, la dihidrotestosterona (DHT), a travs de la accin de una enzima llamada 5 reductasa. La DHT es el andrgeno activo a nivel intracelular, porque su anidad de unin a los receptores de andrgeno intracelular est duplicada y su tasa de disociacin es cinco veces menor que la de la testosterona (Johnston et al.) Mediante inmunomarcacin histolgica, Murakoshi et al. demostraron que en los perros con HBP, hay un aumento de la tincin nuclear de los receptores de andrgenos dentro de los ncleos de las clulas epiteliales de la prstata, mientras que no existe un aumento de la actividad de la 5 reductasa en el citoplasma (lo cual lleva a un aumento de la produccin de DHT dentro de la prstata). Tambin se observa un claro aumento del nivel de codicacin de RNA mensajero para los receptores de andrgenos en caso de HBP (Niu et al.), lo cual demuestra un aumento de la sntesis de esos receptores. In vitro, la DHT tambin produce leves aumentos de la proliferacin de clulas de msculo liso. Por lo tanto, in vivo, la mayora cree que los andrgenos actan en la diferenciacin de las clulas epiteliales, pero tambin en la proliferacin del tejido prosttico bromuscular (Shidaifat et al.). Todo esto conduce a la hipertroa de la prstata. Sin embargo, no se comprende completamente la funcin de la DHT. Los perros tratados solo con andrgenos muestran pruebas histolgicas de HBP leve (Johnston et al.). Ewing et al. han demostrado que no siempre existen diferencias signicativas en la concentracin de DHT dentro del tejido prosttico entre perros normales y perros con HBP. Por lo tanto, es posible que la DHT no cumpla una funcin decisiva.

Funcin de los estrgenos

Es posible que los estrgenos cumplan una funcin determinante en la patognesis de la HBP. En perros ancianos con HBP, hay un aumento de la relacin de estrgenos/andrgenos intraprostticos. Aunque para algunos autores la concentracin srica de estradiol no vara signicativamente entre perros normales y perros con HBP (Niu et al.), la mayora de los investigadores sospecha un aumento de los niveles sricos de estrgenos en los perros ancianos. Los tratamientos con estrgenos solos inducen hiperplasia estromal y glandular, una transformacin estructural (metaplasia) de las clulas epiteliales y una disminucin de la funcin secretora. En experimentos, una reduccin inducida qumicamente de la concentracin de estradiol prosttico y de los receptores de estradiol dentro de la prstata reduce signicativamente el volumen prosttico; este otro hecho sugiere que los estrgenos podran cumplir una funcin fundamental en el desarrollo de la HBP (Yoshinaka et al.)

Funcin de los andrgenos + estrgenos

Para la induccin experimental de HBP se necesitan tanto andrgenos como estrgenos. Ehrichman et al. demostraron que el estradiol combinado con DHT triplica el tamao de la prstata en comparacin con la DHT sola. De hecho, parece que los andrgenos solos son responsables de la hiperplasia epitelial, mientras que los andrgenos + estrgenos podran explicar una transformacin celular metaplsica. Usando un rgimen experimental con andrgenos (3-alfa-androstenediol) y estrgenos (17 estradiol), Tuun et al. observaron un aumento llamativo del peso de la prstata y tambin prdida de la estructura celular tpica. El epitelio glandular simple se transforma en epitelio escamoso estraticado (metaplasia). El tamao de las clulas aumenta (disminucin del contenido de DNA por mg de tejido), se estimula el tejido estromal bromuscular y el nivel de zinc en el lquido prosttico disminuye a los niveles de los perros castrados. Una patognesis posible de la HBP puede ser un crecimiento estimulado por andrgenos de las clulas epiteliales prostticas daadas por metabolitos de estrgenos con actividad de radicales libres (Johnston et al.). Como ya se ha dicho, los cambios metaplsicos causados por los estrgenos podran ser consecuencia de una funcin permisiva ms que inductora de la DHT.

Otros factores
Cul es la funcin del suministro de sangre? En estudios recientes con RM (resonancia magntica) se demostr que durante la HBP, el parnquima prosttico est moderadamente hipovascularizado en comparacin con la zona periuretral, que mantiene un alto nivel de vascularizacin. Durante el tratamiento de la HBP, se produce un aumento del ujo sanguneo hacia los tejidos prostticos (Heverhagen et al.) Existen otros factores mitognicos? Algunos autores han sugerido que otros promotores sinrgicos del crecimiento independientes de los andrgenos pueden actuar en el desarrollo de la HBP. La secrecin de esos factores posiblemente dependa de la edad. En particular, podran existir factores secretados por los testculos y/o el epiddimo (Grayhack et al.). En estudios experimentales, la ligadura de las venas y arterias deferentes de los testculos disminuyen la HBP (Guo et al.) Tambin parece que el epitelio de la prstata hipertrca y los tejidos periprostticos secretan una mayor cantidad de relaxina en comparacin con los perros normales (Niebauer et al.). Dado que la relaxina debilita los tejidos blandos, eso podra explicar las hernias perineales que se encuentran a veces como complicaciones de la HBP clnica en perros.
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Captulo I

Referencias
Dacheux F. and Dacheux J.L. 2001. Lpididyme et les glandes annexes. In C. Thibault et MC. Levasseur La reproduction chez les mammifres et lhomme . Ed Ellipses, Paris, France. 290-315. Ehrilchman R.J. et al. 1981. Differences in the effects of estradiol on dihydrotestosterone induced prostatic growth of the castrate dog and rat. Invest. Urol. 18(8). 466-470. Ewing L.L. et al. 1983. Dihydrotestosterone concentration of beagle prostatic tissue: effect of age and hyperplasia. Endocrinology. 113(6). 2004-2009. Grayhack J.T. et al. 1998. The pathogenesis of benign prostatic hyperplasia: a proposed hypothesis and critical evaluation. J.Urol. Dec; 160 (6 Pt 2). 2375-2380. Guo X.K. et al. 2003. Experimental study of vasoligation in the treatment and prevention of benign prostatic hyperplasia. Zhonghua Nan Ke Xue. 9(1). 20-23. Heverhagen J.T. et al. 2004. Benign prostate hyperplasia: evaluation of treatment response with DCE MRI. MAGMA. 17(1).5-11. Hewitt D. 2001. Physiology and endocrinology of the male. In G.Simpson, G.England and M. Harvey. BSAVA Manual of Small Animal Reproduction and Neonatalogy. BSAVA Ed. 62-69. Johnston S. et al. 2001. Disorders of the canine prostate. En Canine and Feline Theriogenology. WB Saunders Ed. 337-355. Leav I. et al. 2001. Role of canine basal cells in prostatic post-natal development, induction of hyperplasia, sexhormone-stimulated growth, and the ductal origin of carcinoma. Prostate. 2001. 48(3). 210-224. Magnol J.P. et al. 1998. Cancrologie clinique du chien. St Pierre la Palud. France Murakoshi M. et al. 1998. Immunolocalization of androgen receptor in canine prostatic hyperplasia effect of antiandrogen. Tokai J Exp Clin Med. 23(5). 209-212. Niebauer G.W. et al. 2005. Relaxin of prostatic origin might be linked to perineal hernia formation in dogs. Ann. N. Y. Acad. Sci. May; 1041. 415-422. Niu Y.J. et al. 2003. Androgen and prostatic stroma. Asian J. Androl. 5(1). 19-26. Oliveira K. et al. 2004. CYR61, a cellular proliferation marker in dog prostates. Proceed. 5th Intern. Symposium on Canine and Feline Reproduction. Sao Paulo, Brazil. August 4th to 6th, 2004. 231-233. Shidaifat F. et al. 2004. Effect of androgen ablation on prostatic cell differentiation in dogs. Endocr. Res. 30(3). 327-334. Tuun U. et al. 1979. Biochemical and histological studies on prostates in castrated dogs after treatment with androstanediol, oestradiol and cyproterone acetate. Acta. Endocrinol. (Copenh.). 91(2). 373-384. Verstegen J.P. 2001. Conditions of the male. In G.Simpson, G.England and M. Harvey. BSAVA Manual of Small Animal Reproduction and Neonatalogy. BSAVA Ed. 71-82. Wu et al. 2003. Establishment of prostatic hyperplasia model with castration in beagle canines. Zhonghua Nan Ke Xue. 9(6). 425-428. Yoshinaka Y. et al. 2000. Effects of mepartricin (S-160) on spontaneous canine benign prostatic hyperplasia. Eur.Urol. 37(4). 428-435.

Captulo II

Importancia mdica de la hiperplasia benigna de prstata para la salud del perro a largo plazo
- PROF. STEFANO ROMAGNOLI DVM, MS, Ph.D, Dipl. ECAR D EPARTAMENTO DE C IENCIAS C LNICAS V ETERINARIAS F ACULTAD DE M EDICINA V ETERINARIA , U NIVERSIDAD DE P ADUA - 35020 Legnaro (PD) - Italia Tel. (int) 39-049-827.2948, fax 827.2602, correo electrnico: stefano.romagnoli@unipd.it

Temas clave:

La hiperplasia del tejido prosttico canino o hiperplasia benigna de prstata (HBP) es un fenmeno normal que comienza cuando el perro es un adulto joven (2-3 aos) y aumenta progresivamente. A pesar de ser un proceso normal, la HBP puede ser la base de un proceso patolgico que probablemente afecte al bienestar y la salud del perro ms adelante. Se debe realizar un control con una ecografa de la prstata a todos los perros al menos cada 6 meses a partir de los 4 aos de edad. En presencia de pruebas ecogrcas de hiperplasia prosttica, se debe comentar con el dueo la posibilidad de tratar al perro con frmacos antiprostticos incluso aunque no existan signos clnicos de la enfermedad.

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Introduccin
La glndula prosttica es la principal glndula sexual accesoria del perro macho y su propsito es producir el lquido prosttico como medio de transporte y apoyo para el esperma durante la eyaculacin. La secrecin prosttica basal se produce de manera constante e ingresa en el conducto excretor prosttico y la uretra prosttica. Desde all, la presin de la uretra puede mover el lquido prosttico hacia atrs, hacia la vejiga (un mecanismo llamado reujo del lquido prosttico), o hacia adelante, hacia la uretra peneana durante la eyaculacin, la miccin o siempre que haya contracciones peristlticas uretrales. Por lo tanto, se pueden hallar rastros de lquido prosttico en la vejiga, en el plasma seminal o pueden ltrarse gotas de ese lquido por el pene incluso en ausencia de eyaculacin si el perro adulto se encuentra cerca de una perra en celo. Ese proceso es el responsable de los dos signos clnicos principales que sugieren la existencia de hiperplasia benigna de prstata (HBP) en el perro: la presencia de sangre en el sedimento urinario y de goteo de sangre por el pene. Se debe indicar a los dueos que busquen la presencia de esos signos simples para lograr un diagnstico temprano de la HBP, ya que eso puede contribuir en gran medida al tratamiento de la enfermedad. En este artculo se repasan los diversos signos clnicos que pueden indicar la presencia de agrandamiento prosttico en el perro y se destacan aquellos que pueden ayudar a concienciar a los dueos para as lograr un diagnstico temprano de la enfermedad.

Hiperplasia benigna de prstata

La hiperplasia benigna de prstata (HBP) es el trastorno prosttico canino ms frecuente, ya que > 80% de perros enteros que desarrollan pruebas histolgicas de HBP al envejecer. La HBP se caracteriza por un aumento del nmero de clulas epiteliales (hiperplasia) y un aumento del tamao de las clulas epiteliales (hipertroa), pero el aumento del nmero de clulas es ms marcado. Comienza como hiperplasia glandular en perros jvenes, y se ha observado que hasta un 16% de los perros presentan pruebas histolgicas de hiperplasia benigna de la prstata a los 2 aos de edad. Es probable que la hiperplasia se deba a una alteracin de la relacin andrgenos:estrgenos, y requiere la presencia de los testculos para su inicio y posterior desarrollo. La dihidrotestosterona (DHT) que se encuentra dentro de la glndula prosttica probablemente sea el principal mediador hormonal de la hiperplasia. A menudo se desarrollan quistes lquidos intraparenquimatosos asociados con la hiperplasia. El tamao y contorno de esos quistes es variable, contienen un lquido transparente a ambarino y pueden o no comunicarse con la uretra. La prstata hiperplsica est altamente vascularizada y si una pequea vescula de un quiste de una prstata hiperplsica comienza a sangrar, se acumular sangre dentro del quiste. Si el quiste se comunica con la uretra, empezar a gotear sangre por la punta del pene o bien aparecer en la orina. Si el quiste no se comunica con el lumen uretral, el lquido qustico se acumular y provocar un aumento rpido del tamao del quiste (segn la tasa de acumulacin de lquido). El desarrollo de quistes prostticos y la acumulacin de sangre dentro del o de los quistes son los dos factores que muy probablemente determinen consecuencias de salud graves para el perro.

Cmo puede afectar la HBP la salud del perro

La HBP puede afectar gravemente la salud de un perro mediante a) aumento del tamao de la prstata, en especial si hay quistes, y b) acumulacin de sangre dentro del o de los quistes.
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a. El aumento del tamao de la prstata afectar la defecacin y la miccin debido a la compresin rectal y uretral. Esa compresin puede aparecer sbitamente si hay uno o ms quistes prostticos. Cuando un quiste prosttico se comunica con la uretra, el lquido qustico se vaca en la uretra constantemente y el tamao del quiste puede aumentar con mucha lentitud o incluso no aumentar. Si no estn conectados con el lumen uretral, el dimetro de los quistes prostticos aumenta rpidamente debido a la acumulacin de lquido. El aumento del dimetro del quiste provoca un aumento del tamao de la prstata. Dado que la velocidad del aumento de un quiste depende de la tasa de secrecin de testosterona y su conversin a DHT a nivel prosttico, la tasa de crecimiento prosttico puede ser muy rpida en un adulto joven o en perros de edad mediana mientras que, en general, se ralentiza en perros de ms edad a medida que disminuye su produccin de andrgenos. b. La acumulacin de sangre en un quiste prosttico puede llevar al desarrollo de prostatitis. El lquido prosttico, con su alto contenido de protenas, es una fuente excelente de nutrientes para las bacterias. La diseminacin de bacterias puede darse desde los riones y la vejiga a travs de la orina, desde los testculos y el epiddimo a travs del semen, o por va hematgena o linftica, a travs del conducto deferente o de la ora rectal por extensin directa. La infeccin prosttica por bacterias puede ser aguda y fulminante o crnica e insidiosa y llevar a la formacin de abscesos. Esos dos aspectos se relacionan estrechamente, ya que el riesgo de prostatitis aumenta en presencia de una enfermedad hiperplsica crnica (aunque, en teora, una enfermedad inamatoria prosttica tambin puede darse en perros sin HBP). El aumento del tamao de la prstata es la primera consecuencia de la HBP, pero suele ser asintomtico durante meses o incluso aos, ya que puede progresar muy lentamente, mientras que la enfermedad inamatoria prosttica es un problema grave que afecta la salud del perro de inmediato. Las consecuencias de la HBP debido al aumento del tamao de la prstata son dicultad para defecar, dicultad para orinar e infertilidad. Fuera de los signos anteriores, el estado de los afectados suele ser

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Captulo II

normal y a la palpacin, la prstata no es dolorosa, su agrandamiento es simtrico y su consistencia es variable. Puede haber sangre en la orina (a nivel macroscpico o microscpico) y un recuento de leucocitos levemente ms alto que el normal en el sedimento urinario. Por lo normal, no se observan alteraciones de los parmetros hematolgicos o bioqumicos en perros con HBP. Las consecuencias de la HBP por inamacin de la prstata incluyen todos los signos clnicos tpicos de la prostatitis, como color pelviano (que con frecuencia provoca dicultad en la marcha o renuencia a moverse), enfermedad del tracto urinario o un sndrome ms generalizado que se caracteriza por ebre, depresin y anorexia. La dicultad para defecar y para orinar tambin se pueden observar durante la prostatitis. Habitualmente se observan alteraciones de los parmetros hematolgicos o bioqumicos en perros con inamacin prosttica.

Aumento del tamao de la prstata

Dicultades para defecar - Este es el trastorno que se presenta con ms frecuencia en los casos de HBP. Por lo general, los dueos reeren que el perro no puede defecar bien, que la defeccin tarda mucho tiempo y que, en ocasiones, las heces presentan un aspecto aplanado. La prstata se localiza en posicin ventral con respecto al recto. Una prstata agrandada puede empujar el recto hacia arriba, y as disminuir el lumen rectal, lo cual provoca tenesmo y, a veces, diculta la defecacin. Segn la consistencia y dureza de las heces, stas pueden tener un aspecto aplanado o en forma de cinta, o es posible que el perro no pueda defecar. Por lo general, ese trastorno no persiste durante mucho tiempo porque el dueo rpidamente reconoce que el perro tiene un problema y consulta con el veterinario. Sin embargo, si un perro no est bajo supervisin constante, ese trastorno se puede exacerbar rpidamente. El abordaje inicial del trastorno debe incluir (adems del uso de agentes antiprostticos) un ablandador de heces administrado con los alimentos o el uso de enemas con soluciones aceitosas. Dicultades para orinar - El agrandamiento de la prstata puede llevar a la oclusin de la uretra. Este es un trastorno que se presenta con frecuencia en los hombres que sufren de HBP, pero es bastante infrecuente en los perros. Sin embargo, se ha observado en perros con agrandamiento crnico de la prstata (Figura n 1), en especial cuando hay otros problemas de miccin concomitantes, como insuciencia del detrusor o una afeccin neurolgica que afecte al proceso de vaciado. La presencia concomitante de HBP con otras afecciones urolgicas no es infrecuente en perros de edad avanzada y su tratamiento se ve complicado por la ausencia relativa de informacin sobre el efecto en los perros de los frmacos administrados a humanos para tratar los problemas de oclusin uretral. Los frmacos indicados para el tratamiento de la oclusin uretral en humanos incluyen los antagonistas alfa adrenrgicos 1 tamsulosina, naftopidil, prazosina, silodosina y doxazosina. Es muy poco lo que se sabe sobre la ecacia y efectos secundarios de esos compuestos en el perro;

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si bien la mayora de esos frmacos probablemente sean ecaces para relajar la musculatura uretral canina y resolver la oclusin uretral, se desconoce la incidencia en los perros de efectos secundarios como dolor torcico, insuciencia heptica, hipotensin, disnea, parestesia, trombocitopenia y dolor de las extremidades (todos ellos reportados en seres humanos). Infertilidad: la razn por la que la HBP es una causa frecuente de infertilidad en el perro probablemente sea la alteracin de la bioqumica del lquido prosttico (Tabla n 1), que no proporciona un medio adecuado necesario para la supervivencia, nutricin y motilidad de los espermatozoides. Una alteracin de ese tipo de la bioqumica del lquido prosttico puede disminuir la calidad del semen y acortar el tiempo de supervivencia de los espermatozoides o un aumento del porcentaje de alteraciones secundarias de los espermatozoides. Adems, si los quistes prostticos se comunican con la uretra, la ltracin de sangre hacia la uretra prosttica puede ser tan intensa que el semen puede aparecer completamente rojo (Figura n 2). Aunque la presencia de sangre en el semen generalmente se considera una causa de infertilidad, los perros con ciertas cantidades de sangre en el semen a veces son frtiles. Tabla n 1 pH Gravedad especca Colesterol (mg/dl) Zinc (mcg/ml) Cobre (mcg/ml) Hierro (mcg/ml) Calcio (mcg/ml) Magnesio (mcg/ml) Promedio + DE 6,2+0,3 1,018+0,005 27,0+17,0 62,3+35,3 7,1+4,8 0,7+0,5 13,3+20,2 16,4+9,5 Rango 5,5-7,1 1,008-1,028 8,0-73,0 10,3-120,6 1,3-19,5 0-1,6 0,3-97,0 3,4-40,0 Tamao de la muestra (N) 43 40 29 20 20 20 20 20

Composicin del lquido prosttico de perros normales. En caso de prostatitis, se sabe que se producen alteraciones del pH y la gravedad especca. Tambin pueden producirse cambios en otros parmetros, con lo cual se crea un ambiente que no es adecuado para la supervivencia del esperma (tomado de Branam et al., 1984).

Inamacin prosttica
Dolor pelviano: por lo general, la inamacin se caracteriza por hinchazn. La hinchazn de la prstata lleva a un aumento de la presin en los tejidos circundantes, con una posible compresin de algunos de los nervios y vesculas prostticos, uretrales, pelvianos y de las extremidades posteriores, aumento de la tensin de la cpsula prosttica y aumento de la estimulacin de la inervacin simptica y parasimptica de la prstata y la vejiga. Todos esos trastornos provocan molestias y, en ocasiones, dolor a nivel pelviano o retroperitoneal, lo cual puede hacer que el perro no quiera caminar, saltar, levantarse sobre las patas posteriores o montar. Generalmente, esos signos clnicos reejan la presencia de enfermedad prosttica aguda, que a menudo se caracteriza tambin por signos de enfermedad generalizada como anorexia, letargo y ebre. Es posible que haya vmitos y se puede observar ltracin de lquido por el prepucio. Puede haber dolor abdominal caudal, que se puede localizar en la glndula prosttica por palpacin. La prostatitis se puede deber a una infeccin bacteriana de la prstata que se origina de forma primaria desde la prstata (quistes, metaplasia escamosa, neoplasia) o de forma secundaria a una enfermedad

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Captulo II

uretral (urolitiasis, traumatismo, estenosis, neoplasia), una infeccin del tracto urinario, una infeccin del epiddimo o los testculos, una infeccin a travs de la ora rectal por extensin directa, o a travs de la va hematgena o linftica. Entre las bacterias responsables se encuentran E. coli (la ms frecuente), estalococos, Proteus sp, Klebsiella sp, Pseudomona sp y estreptococos/enterococos. Las infecciones por bacterias anaerbicas, hongos o micoplasma son poco frecuentes. Se han informado unos pocos casos de prostatitis granulomatosa crnica debida a blastomicosis y criptococosis. Aunque se deben identicar las bacterias para elegir el tratamiento antibitico ptimo, rara vez son la causa principal de la enfermedad, sino que son ms bien un factor de complicacin. En condiciones normales, la proliferacin bacteriana no se produce hasta que haya abundancia de nutrientes, (como sucede cuando se acumula lquido prosttico en un quiste prosttico). Por lo tanto, la presencia de quistes dentro de la prstata es un factor de riesgo para el desarrollo de prostatitis aguda. Entre las posibles complicaciones de una prostatitis aguda se incluyen el desarrollo de un absceso (generalmente debido a infeccin purulenta de un quiste prosttico grande), ruptura del absceso con peritonitis y septicemia o la diseminacin de bacterias hacia el tracto urinario, con cistitis o nefritis. Si se produce una ruptura del absceso, una peritonitis localizada o generalizada produce letargo, ebre, dolor, vmitos y shock. En algunas reseas, se observaron evidencias de shock sptico (taquicardia, palidez de las membranas mucosas, llenado capilar retrasado y pulso dbil) en aproximadamente un 10% de los casos, mientras que el dolor abdominal caudal se observ en >70% de los casos. Enfermedad del tracto urinario: con la prostatitis crnica, es posible que no haya signos que se puedan relacionar directamente con la prstata. Es posible que el perro sea llevado a la consulta por episodios recurrentes de cistitis o por secrecin uretral hemorrgica o purulenta constante o intermitente, por hematuria o incluso por infertilidad crnica. Es posible que la prstata no provoque dolor a la palpacin, y su simetra y consistencia pueden ser variables, con reas de tejido broso ms rme y reas de tejido prosttico normal. Las reas de infeccin pueden ser focales, multifocales o difusas. Si se empieza a desarrollar un absceso grande, es posible que el perro llegue a la consulta con tenesmo o disuria. Luego, la presin en la uretra puede llevar a una obstruccin uretral parcial y provocar distensin crnica de la vejiga, disfuncin del detrusor e incontinencia urinaria por sobreujo. Siempre que haya signos de hiperplasia prosttica, tambin se debe realizar un anlisis de orina ya que contribuye a descartar enfermedades del tracto urinario como causa la secrecin peneana. Si hay cistitis, se la debe tratar antes de iniciar el tratamiento para la HBP, para evitar los factores de confusin en la interpretacin de los resultados. Fiebre, depresin, anorexia: los signos inespeccos de enfermedad, como ebre, depresin y falta de apetito se pueden deber a diversas alteraciones que afectan a casi todos los sistemas. En un perro macho entero, los diagnsticos diferenciales tambin deben incluir la prostatitis aguda y crnica. Aunque la prostatitis suele acompaarse de dolor pelviano, es posible que no siempre sea as y que la enfermedad slo se pueda caracterizar por signos genricos. La prostatitis crnica puede ser una secuela de una infeccin aguda o se puede desarrollar insidiosamente. Aunque haya inamacin en la prostatitis crnica, es posible que no sea lo sucientemente grave como para producir signos generalizados. Sin embargo, la prstata inamada puede actuar como nido para una infeccin del tracto urinario y la infeccin prosttica local se puede convertir gradualmente en un absceso.

Cmo prevenir la HBP

La prstata normal del perro macho entero aumenta de peso debido al crecimiento normal y la hiperplasia glandular entre el ao de vida y los 5 aos, con un pico a los 4 aos. La incidencia de la HBP aumenta
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a ms del 80% con la edad avanzada. En los perros, la involucin senil de la prstata se produce a partir de los 11 aos de edad. La mejor manera de prevenir el desarrollo de HBP clnica en el perro es identicar sus signos tempranos realizando un control regular del estado de la prstata mediante una ecografa. En la ecografa, la prstata hiperplsica puede aparecer difusamente hiperecognica con cavidades parenquimatosas (lo que signica que se han desarrollado quistes intraparenquimatosos). Afecciones como los quistes prostticos se pueden visualizar fcilmente en los planos sagital y transversal con un escner de 5,0 MHz o, preferentemente, 7,5 MHz. Si se observan signos de HBP (como presencia de quistes prostticos o aumento del tamao de la prstata) durante un control de rutina mientras el perro no presenta sntomas, se debe recomendar a los dueos que presten atencin al desarrollo de signos clnicos para iniciar el tratamiento lo antes posible. El tratamiento ms ecaz es la castracin; tras la intervencin, el tamao de la prstata puede disminuir hasta en un 50% en 3 semanas y en un 70% en un plazo de 9 semanas. Dado que la involucin poscastracin comienza a los pocos das de la ciruga, el profesional debe palpar la prstata del perro 3 semanas despus de la operacin para asegurarse de que la tasa de involucin sea normal y as descartar una enfermedad prosttica ms grave, como neoplasia o formacin de un absceso. No obstante, estudios recientes indican que la incidencia de carcinoma de prstata podra ser ms alta en perros castrados que en perros enteros; todava no se conocen por completo los motivos de esto, pero se especula que una vez que empieza la atroa de la prstata, las clulas neoplsicas que ya estn presentes aumentan su tasa de crecimiento. Adems, los dueos suelen negarse a permitir la castracin por motivos culturales o psicolgicos. Cuando la castracin no es una opcin, se pueden usar otras clases de frmacos. Existe poca informacin sobre el valor de un tratamiento preventivo para la HBP en el perro. En los hombres, con frecuencia se desaconseja el tratamiento preventivo debido a los muchos efectos secundarios que pueden provocar los antagonistas alfa adrenrgicos 1. Sin embargo, se desconoce la incidencia de los efectos secundarios de esos frmacos en el perro y, lo que es ms importante, los antagonistas alfa adrenrgicos 1 no son un frmaco de primera lnea para la HBP canina; para este n se preere indicar antiandrgenos esteroideos o no esteroideos, o antagonistas de la GnRH.

Conclusiones
Si bien un grado bajo de agrandamiento de la prstata no debe ser motivo de gran preocupacin, nunca es posible prever con qu rapidez progresar un proceso hiperplsico especco hasta convertirse en una verdadera HBP clnicamente evidente. Ciertamente se debe considerar que los perros enteros sexualmente maduros presentan riesgo de desarrollar enfermedad prosttica, en especial si presentan evidencias ecogrcas de HBP, como quistes prostticos. El riesgo de que un perro adulto entero desarrolle enfermedad prosttica nunca ha sido investigado por completo y es probable que no est sucientemente evaluado. Se desconoce la incidencia de la infeccin prosttica en el perro, pero se cree que la prostatitis crnica es frecuente. Por lo tanto, nuestra responsabilidad como veterinarios debera ser advertir a nuestros clientes sobre la gravedad de esta afeccin, lo sencillo que es mantenerla bajo control y lo peligroso que puede ser ignorarla. Por ejemplo, un quiste prosttico no tratado puede ocasionar un absceso prosttico. El tratamiento de los abscesos prostticos es complicado y caro. Adems, es frecuente que no se pueda controlar una infeccin prosttica y la aparicin de infecciones recurrentes del tracto urinario, ya que se puede volver a formar un absceso en la prstata. Se deben volver a evaluar los anlisis y cultivos de orina mensualmente durante varios meses despus de interrumpir el tratamiento inicial, y se debe palpar la glndula prosttica y volver a examinar con ecografa todos los meses hasta conrmar la resolucin del absceso.
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Manual de la prstata

Captulo II

Lecturas sugeridas
Barsanti JA, Finco DR - Medical management of canine prostatic hyperplasia. En: Bonagura JD, Kirk RW: Current Veterinary Therapy XII, Philadelphia. WB Saunders, 1995, pag 1033-1034 Bell F.W., Klausner J.S., Hayden D.W., Lund E.M., Liebenstein B.B., Feeney D.A., Johnston S.D., Shivers J.L., Ewing C.M., Isaacs W.B.: Evaluation of serum and seminal plasma markers in the diagnosis of canine prostatic disorders J. Vet. Intern. Med., 9 (3), pp. 149-153, 1995. Branam JE, Keen CL, Ling GV et al Selected physical and chemical characteristics of prostatic uid collected by ejaculation from healthy dogs and from dogs with bacterial prostatitis. Am J Vet Res 45:825-829, 1984 Brendler CB, Berry SJ, Ewing LL et al. Spontaneous benign prostatic hyperplasia in the beagle: Age-associated changes in serum hormone levels and the morphology and secretory function of the canine prostate. J Clin Invest 71:1114-1123, 1983 Gobello C., Gervasio C., Corrada Y.: Serum and seminal markers in the diagnosis of disorders of the genital tract of the dog: a mini-review Theriogenology, 57, pp. 1285-1291, 2002b. Iguer Ouada M, Verstegen JP Effect of nasteride on seminal composition, prostate function and fertility in male dogs. J Reprod Fert 51:139-149, 1997 Isaacs J.T., Coffey D.S.: Changes in dihydrotestosterone metabolism metabolism associated with the development of canine benign prostatic hyperplasia Endocrinology, 108, No. 2, pp. 445-453, 1981. Jaworek A., Boryczko Z., Katkiewicz M., Gajewski Z., Strzezek J.: Evaluation of various techniques in diagnostic of canine prostatic disease 5th Annual conference of the European Society for Domestic Animal Reproduction (ESDAR), Vienna, p. 41, 2001. Johnston SD., Kamolpatana K., Root-Kustritz MV., Johnston GR. Prostatic disorders in the dog. Animal Reproduction Science, 60-61: 405-415, 2000. Johnston SD, Root-Kustritz MV, Olson PNS Diseases of the canine prostate. En: Canine and Feline Theriogenology. Editors SD Johnston, MV Root-Kustritz and Olson PNS, WB Saunders 2001, pag 337-355 Olson PN Disorders of the canine prostate gland. En: Proceedings, Annual meeting of the Society for Theriogenology, Denver, Colorado, September 1984, pp 46-59 Olson PN, Wrigley RH, Thrall MA, Husted PW Disorders of the canine prostate gland: Pathogenesis, diagnosis and medical therapy. Compendium Continuing Education Pract Vet 9: 613-623, 1987 Neumann F - Pharmacological basis for clinical use of antiandrogens Journal of steroid biochemistry, 19 (1A), pp. 391-402, 1983. Read RA, Bruden S Urethral bleeding as a presenting sign of benign prostatic hyperplasia in the dog: a retrospective study (1979-1993). JAAHA 31:261-267, 1995 Romagnoli S - Deslorelin in Small Animal Andrology. Proceedings, 5th Biannual congress European Veterinary Society Small Animal Reproduction, Budapest 7-9 April 2006, pagg 204-207 Ruel Y et al - Ultrasonographic evaluation of the prostate in healthy intact dogs, Vet Radiol Ultras 39: 212, 1998 Trachtenberg J, Hicks LL, Walsh PC - Androgen and estrogen receptor content in spontaneus and experimentally induced benign prostatic hyperplasia. J Clin Invest 65:1051-1059, 1980 Trigg TE, Wright PJ, Armour AF, Williamson PE, Junaidi A, Martin GB, Doyle AG, Walsh J Use of a GnRH analogue implant to produce reversible long-term suppression of reproductive function in male and female domestic dogs. J Repro Fertil Suppl 57, 255-261, 2001 Walsh PC, Wilson JD The induction of prostatic hypertrophy in the dog with androstanediol. J Clin Invest 57:1093, 1976 17

Captulo III

Diagnstico de la HBP

3.1 Estudios radiolgicos de la prstata

- DELPHINE RAULT Dip. ECVDI - IMVA Cagnes-sur-Mer (Francia)

La ecografa es el diagnstico por imagen idneo para determinar el tamao y las alteraciones parenquimatosas de la glndula prosttica.

Ecografa
Aspecto normal - La prstata es una glndula bilobulada, atravesada en la porcin central a dorsal por la uretra y delimitada por una cpsula. Los conductos deferentes penetran la parte dorsocraneal de la prstata y se unen a la uretra al nivel del colculo seminal. La glndula prosttica est ubicada en posicin ventral con respecto al colon y caudal con respecto al cuello de la vejiga urinaria, en posicin abdominal o pelviana. En la ltima ubicacin, la presencia de hueso pbico afecta el abordaje con ecografa. El uso de un transductor curvo con el perro a cuatro patas puede facilitar la visualizacin de la glndula. Por lo general se utiliza una sonda con una frecuencia de 7,5 u 8 MHz. El contorno prosttico normal est bien delimitado por una cpsula delgada hiperecognica. Los conductos deferentes no se pueden identicar fcilmente con una ecografa. El tracto uretral aparece como una imagen lineal hipoecognica en secciones sagitales y como una imagen redondeada hipoecognica en secciones transversales. Esta referencia se puede utilizar para estandarizar las mediciones de la glndula prosttica ya que permite la identicacin del plano sagital medio en el eje largo (medicin de la altura y longitud de la prstata) (g.1a) y de una imagen transversal simtrica (medicin del ancho) (g. 1b). El tamao, la posicin y la ecogenicidad de la prstata varan segn la edad1.

Fig. 1a: plano sagital medio en el eje largo de una prstata normal. Parnquima homogneo ecognico con una glndula ovalada. Obsrvese el tracto uretral normal e hipoecognico. Medicin de la altura (lnea gruesa) y el ancho (lnea na).

Figura 1b: seccin transversal de una glndula prosttica normal Obsrvese la imagen hipoecognica de la porcin central a dorsal de la glndula correspondiente a la uretra. Medicin del ancho (lnea).

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Manual de la prstata

Figura 2: imagen normal en el eje largo de la glndula prosttica de un perro castrado. Glndula ovalada homognea, hipoecognica.

Figuras 3a y 3b: corte sagital y corte transversal de HBP. Prstata agrandada, redondeada, homognea y ecognica.

Fig. 3a

Fig. 3b

En perros inmaduros, la glndula prosttica se encuentra en la cavidad abdominal desde el nacimiento hasta los 2 meses de edad y migra a la posicin pelviana despus de la ruptura de los restos uracales. Inicialmente, el parnquima es hipoecognico y de forma ovalada. La glndula prosttica se agranda con la madurez sexual y su ubicacin se vuelve ms abdominal. El parnquima presenta un patrn homogneo, ecognico, con una textura de media a na. En un estudio se hallaron correlaciones positivas signicativas entre parmetros prostticos (longitud, ancho, altura y volumen estimado) y parmetros relacionados con el tamao corporal y la edad en perros sin castrar2. Por el contrario, los perros castrados presentan una prstata pequea, hipoecognica y ovalada localizada en la pelvis (g. 2). Hiperplasia prosttica benigna: La HBP es un agrandamiento benigno de la glndula prosttica asociado con hiperplasia glandular o metaplasia escamosa. Se ha demostrado que la HBP aparece en los perros a partir de los 2 aos de edad. A menudo se considera un hallazgo comn relacionado con la edad, pero puede conducir a trastornos urolgicos y digestivos. Por lo tanto, la identicacin y caracterizacin de la HBP es importante. En un estudio, se hall que afecta a 95% de los perros de raza Beagle sin castrar3. El agrandamiento de la prstata puede ser simtrico (g. 3b) o asimtrico o bien puede estar asociado con la prdida de la forma bilobulada en la seccin transversal (g. 4).

Fig. 4

Figura 4: seccin transversal de HBP. Parnquima agrandado, hipoecognico y homogneo.

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Figura 5: seccin transversal de HBP. Parnquima agrandado, hipoecognico con pequeos quistes anecoicos (echas).

Figura 6: seccin transversal de HBP. Parnquima agrandado, hipoecognico con pequeos quistes y focos hiperecognicos (echas).

Figura 7: seccin sagital de HBP. Prstata agrandada hiperecognica con un gran quiste anecoico y aislado (echa) en el lbulo izquierdo. HBP conrmada mediante aspiracin por aguja na del parnquima y la cavidad prostticos. La glndula prosttica aparece redondeada en la seccin sagital (g. 3a). La ecogenicidad puede ser variable (g. 3a, 3b, 4, 5, 6, 7) pero por lo general disminuye y la textura se vuelve ms gruesa (g. 4). El parnquima puede permanecer homogneo (g.3a, 3b, 4) pero por lo general se desarrollan quistes anecoicos (g. 5, 6, 7). Con menor frecuencia, se observan focos hiperecognicos (g. 6), que pueden corresponder a tejido o brosis diseminados1. Es importante evaluar el nmero y el tamao de los quistes para el seguimiento. Las mineralizaciones no son frecuentes en la HBP. En un estudio se demostr que en caso de HBP, se modica el ujo sanguneo, con aumento de la velocidad sistlica y diastlica mxima y del tiempo promedio hasta la velocidad mxima de las arterias deferentes fuera y dentro de la glndula4. La HBP puede complicadarse por infecciones (g. 8). Adems, en casos graves de HBP con remodelado evidente, es bastante comn incluir en el diagnstico diferencial inamacin, infeccin (g. 7, 8) o neoplasia (g.9). Por lo tanto, la evaluacin de los ganglios linfticos ilacos mediales, una aspiracin por aguja na guiada por ecografa (g.7) o una biopsia son importantes. Figura 8: seccin sagital de la prstata. Obsrvese la presencia de dos cavidades grandes, hipoecognicas e irregulares, que corresponden a abscesos prostticos.

Figura 9: seccin sagital de un tumos prosttico en un perro castrado. Parnquima hipoecognico y heterogneo con calcicaciones.
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Captulo III

Radiografa
Aspecto normal: la glndula prosttica tiene forma redonda a ovalada y una opacidad homognea de los tejidos blandos. En una proyeccin lateral, el colon se identica dorsalmente, la supercie prosttica craneana est subrayada por una imagen de opacidad adiposa triangular alrededor del cuello de la vejiga urinaria5. En una vista ventro-dorsal, la evaluacin de la glndula prosttica es difcil debido a la superposicin del hueso sacro, el colon e imgenes de heces. El tamao normal de la prstata se evala en una radiografa lateral6. En un informe se Figura 10: vista radiogrca lateral del abdomen caudal en el perro. indica que la glndula prosttica no debe Aspecto radiogrco normal de la prstata: opacidad homognea de los superar el 70% de la distancia entre el tejidos blandos, contorno craneano bien denido, presencia de imagen de promontorio sacro y el pubis7 (g.10). La opacidad adiposa triangular (echa) entre la glndula prosttica y la vejiga longitud normal es de aproximadamente urinaria, altura < 70% de la distancia sacro-pubis. Altura de la prstata 1,5 veces el ancho de la glndula. (lnea gruesa), distancia desde el promontorio sacro al pubis (lnea na).

Hiperplasia benigna: HBP. La prstata agrandada se evala midiendo el ancho de la glndula y evaluando el efecto de la masa en el colon dorsalmente y la vejiga en posicin craneana. En las radiografas laterales el agrandamiento suele ser moderado con HBP. Si el ancho supera ms del 90% de la distancia entre el hueso sacro y el pubis, esto suele indicar una neoplasia, un absceso o quiste grandes7. La conservacin de un borde prosttico craneano bien denido probablemente se asocie con una alteracin benigna o de progresin lenta. Las pequeas calcicaciones o bolsas de gas se pueden asociar con HBP pero son poco frecuentes, por lo que en el diagnstico diferencial se deben incluir infeccin o tumor. La ecografa es un estudio radiolgico preciso que se debe usar para evaluar la prstata y para diagnosticar y realizar el seguimiento de la HBP y su tratamiento.

Figuras
1a, 1b, 3b, 5, 8 Unit fonctionnelle de radiologie cole Vtrinaire dAlfort Maisons-Alfort (Francia) ATL 3500 HDI - 2, 3a, 4, 6, 7, 9 Delphine Rault Cagnes-sur-Mer (Francia) ESAOTE Mylab30 - 10 Imagerie Mdicale Vtrinaire Paris XVme (Francia) Agradecimiento: A Eddy Cauvin DVM, PhD, Cert Vet Radiol, Dip ECVS por su ayuda.

Referencias
1. Mattoon JS. Nyland TG. Ultrasonography of the genital system. En: T.G. Nyland and J.S.Mattoon, eds. Veterinary diagnostic ultrasound. Philadelphia: WB Saunders Co, 1995: 141-164. 2. Ruel Y, Barthez PY, Mailles A, Begon D. Ultrasonographic evaluation of the prostate in healthy intact dogs. Vet Radiol Ultrasound. 1998 MayJun;39(3):212-6. 3. Berry SJ, Coffey DS, Ewing LL. Effects of aging on prostate growth in beagles. Am J Physiol 1986 ; 250: R 1039-46. 4. Gunzel-Apel AR, Mohrke C, Poulsen Nautrup C. Colour-coded and pulsed Doppler sonography of the canine testis, epididymis and prostate gland: physiological and pathological ndings. Reprod Domest Anim. 2001 Oct;36(5):236-40. 5. Lattimer JC ; The prostate gland. En: DE Thrall.ed. Textbook of veterinary diagnostic radiology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 1998: 499- 511. 6. Atalan G, Barr FJ, Holt PE. Comparison of ultrasonographic and radiographic measurements of canine prostate dimensions. Vet Radiol Ultrasound. 1999 Jul-Aug;40(4):408-12. 7. Feeney DA, Johnston GR, Klausner JS, et al: Canine prostatic disease: Comparison of radiographic appearance with morphologic and microbiologic ndings- 30 cases ( 1981-1985). J Am Vet Med Assoc 190, 1987: 1018.

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Captulo III

Diagnstico de HBP

3.2 La citologa en el diagnstico de enfermedades de la prstata

- E. TESKE Departamento de Ciencias Clnicas de Animales de Compaa, Universidad de Utrecht, PO Box 80.154, 3508 TD Utrecht, Pases Bajos - correo electrnico: E.Teske@vet.uu.nl

La enfermedad de la prstata es frecuente en los perros. Los signos clnicos pueden ser variados e inespeccos. Aunque el agrandamiento prosttico puede ser fcil de diagnosticar, por palpacin rectal o por ecografa o radiografa, a menudo resulta difcil evaluar la naturaleza de la enfermedad. El examen histolgico para obtener un diagnstico denitivo requiere biopsia por excisin mediante laparotoma o biopsia por aguja de gran calibre; la ltima tcnica comporta riesgo de sepsis o hemorragia. Comparada con la histologa, la citologa en el diagnstico de la enfermedad de la prstata tiene muchas ventajas. La recoleccin de las muestras para evaluacin citolgica es menos invasiva que las biopsias histolgicas. El riesgo de complicaciones por sepsis y el riesgo de siembra de clulas tumorales es signicativamente menor. Otra ventaja es la rapidez del mtodo, ya que los resultados estn disponibles en menos de una hora despus de la biopsia. Se han usado tcnicas de lavado y de biopsia transrectal o transabdominal para obtener muestras para exmenes citolgicos. Con la tcnica de biopsia transabdominal por aspiracin con aguja na (Fine Needle Aspiration Biopsy, FNAB), las muestras para la citologa se pueden obtener mediante aspiracin con aguja na guiada

Fig. 1 Capa de clulas epiteliales de gran extensin en un perro con hiperplasia benigna de prstata. Se observa una tpica estructura de panal de abejas. (Foto: cortesa de E. Teske, Universidad de Utrecht)
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Fig. 2 Capa de clulas epiteliales prostticas de escasa extensin en un perro con hiperplasia benigna de prstata. Las clulas tienen el aspecto tpico de columnas o polgono. (Foto: cortesa de E. Teske, Universidad de Utrecht) por ecografa, usando, por ej., una aguja para biopsia por aspiracin Menghini modicada de 10 cm y calibre 21 (Surecut ) con una jeringa de 10 cc1,2. El sitio de biopsia en el rea paraprepucial prepbica se prepara para ciruga y se inltra con anestesia local. Se realiza una pequea incisin en la piel para facilitar la entrada de la aguja. La aguja se dirige al rea de luminiscencia en el tejido prosttico, evitando quistes o calcicaciones. Segn la experiencia de este autor, no es necesario realizar pruebas de coagulacin antes de la FNAB. Adems, las muestras citolgicas se pueden obtener mediante la tcnica de biopsia por catter, tal como la describen Mehlhoff y Osborne,3 guiada por ecografa, ya que no siempre es posible proceder con la gua a travs del recto. Se introduce un catter urinario en la uretra y el oricio del catter se coloca en el rea prosttica de la uretra y despus se aspiran las clulas. No se realiza el lavado con lquidos durante este procedimiento. Se han observado resultados satisfactorios con este mtodo en perros4. Las muestras para biopsia se extienden en portaobjetos de vidrio, se dejan secar al aire y se tien con la tcnica May-Grnwald Giemsa o con una de las tinciones rpidas basadas en el mtodo de Wright. En un estudio realizado con 77 perros con enfermedad de la prstata, los signos clnicos de las distintas causas de la enfermedad prosttica parecan ser variados e inespeccos1. Tanto la FNAB como la biopsia por catter mostraron una sensibilidad moderada para la deteccin de carcinoma de prstata (67% cada una). No obstante, las dos tcnicas mostraron una especicidad muy alta para la deteccin del cncer de prstata (98%). Si se combinan las dos tcnicas, se puede aumentar la sensibilidad. Al combinar los dos mtodos, no fue posible obtener material suciente en solo 3 perros (3,9%). No se observaron efectos secundarios causados por el mtodo de la biopsia en ninguno de los 77 perros.

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La hiperplasia benigna de prstata se caracteriza citolgicamente por grandes grupos de clulas epiteliales, con frecuencia en una sola capa, con una morfologa celular comparable a la de las clulas epiteliales prostticas normales (Figs. 1 y 2). La cantidad de citoplasma puede estar aumentada, lo que da a las clulas el tpico aspecto columnar o polgonal. El tamao de los ncleos es uniforme, son redondeados, a menudo con un nucleolo pequeo prominente y con un patrn de cromatina granular na. La relacin ncleo/citoplasma (N/C) suele ser baja. En la prostatitis a menudo hay cierto grado de degeneracin de las clulas epiteliales, mezcladas con muchos neutrlos con o sin bacterias intracelulares (Fig 3). Tambin puede haber macrfagos u otras clulas inamatorias nucleares redondeadas. La metaplasia escamosa, asociada con la produccin de estrgenos de las clulas tumorales de Sertoli o con causas iatrognicas, puede estar presente tanto en la hiperplasia benigna de prstata como en la prostatitis. Se pueden observar varias clulas escamosas grandes con una gran cantidad de citoplasma baslo, sin un ncleo o con un ncleo pequeo condensado (Fig 4). La cantidad de clulas que se puede observar en el lquido de los quistes prostticos puede ser extremadamente variable. Por lo general, solo se observan pequeas cantidades de clulas epiteliales con algunas clulas inamatorias contra un patrn de fondo con un alto contenido de protenas. En la prstata se pueden diagnosticar varios tipos de neoplasia. Sin embargo, la mayora de esos tumores, como el linfoma maligno y los sarcomas, son muy poco frecuentes. La neoplasia prosttica ms frecuente es el carcinoma de la prstata.

Fig. 3 Las capas de clulas epiteliales prostticas benignas se mezcla con varios neutrlos, a menudo degenerados. (Foto: cortesa de E. Teske, Universidad de Utrecht)
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Captulo III

Especialmente con las FNAB, es fcil diferenciar esos tumores de la hiperplasia benigna de prstata. La mayora de los carcinomas son carcinomas escasamente diferenciados, en ocasiones, son carcinomas de clulas transicionales y, en raras oportunidades, es posible que se diagnostiquen adenocarcinomas. Se encuentran de grupos pequeos a grandes de clulas epiteliales muy baslas, con muchos criterios de malignidad, como anisocitosis, anisocariosis, nucleolos mltiples y prominentes, relacin N/C variable, guras mitticas anormales y un patrn de cromatina irregular y en racimos (Figs. 5 y 6). En ocasiones, el citoplasma de las clulas tumorales puede contener vacuolas pequeas o grandes, llenas de material granular de color magenta, de origen presumiblemente mucoide (Fig. 6). Cuando se recolecta material para citologa, se debe tratar de evitar el uso de gel para la ecografa guiada o la introduccin del catter en la uretra, ya que eso podra producir una cantidad excesiva de material granular, que suele ser de color rojo oscuro (Fig. 7).

Referencias
1. Teske E, Nickel RF. Zur Aussagekraft der Zytologie bei der Diagnostik des Prostata-karzinoms beim Hund. Kleintierpraxis 1996, 41, 239-247. 2. Barr F. Percutaneous biopsy of abdominal organs under ultrasound guidance. J Small Anim Pract. 1995, 36, 105-113. 3. Melhoff T, Osborne, CA. Catheter biopsy of the urethra, urinary bladder and prostate gland. En: Current Veterinary Therapy VI, Kirk RW ed. Philadelphia, WB Saunders, 1977, 1173. 4. Powe JR, Caneld PJ, Martin PA. Evaluation of the cytologic diagnosis of canine prostatic disorders. Vet Clin Pathol. 2004, 33, 150-154.

Fig. 4 Prstata con metaplasia escamosa. Se observan clulas grandes con citoplasma azul parcialmente cornicado y ncleos picnticos. (Foto: cortesa de E. Teske, Universidad de Utrecht)
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Fig. 5 Carcinoma de prstata escasamente diferenciado. Anisocitosis, anisocariosis, nucleolos mltiples y prominentes, relacin N/C variable y patrn de cromatina irregular y en racimos. (Foto: cortesa de E. Teske, Universidad de Utrecht)

Fig.6 Carcinoma de clulas transicionales de la prstata. Vacuolas citoplasmticas llenas de material granular color magenta. (Foto: cortesa de E. Teske, Universidad de Utrecht)
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Captulo III

Fig.7 Material granular, color rojo oscuro provocado por el gel de la ecografa, que se encuentra entre las capas de clulas epiteliales y clulas inamatorias en este perro con prostatitis. (Foto: cortesa de E. Teske, Universidad de Utrecht)

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Captulo IV

Hiperplasia benigna de prstata La perspectiva urolgica

- ARNOLD-GLOOR SUSANNE Prof. Dr. med. vet. ECAR Vetsuisse-Faculty Universidad de Zurich, Suiza

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La hiperplasia benigna de prstata (HBP) es un cambio de la prstata relacionado con la edad que produce un aumento del nmero de clulas epiteliales glandulares (hiperplasia) y del tamao de las clulas (hipertroa), junto con el desarrollo de pequeos quistes lquidos intraparenquimatosos. El mecanismo siopatolgico subyacente es la acumulacin de dihidrotestosterona (DHT) dentro de la prstata debido a dos cambios hormonales que ocurren en el perro macho a medida que envejece. Con la edad, la secrecin de testosterona se reduce y, por lo tanto, el equilibrio de los esteroides sexuales cambia en favor de los estrgenos y el 17estradiol induce la expresin de receptores de la DHT. Adems, con el aumento de la edad, el catabolismo de Fig. 1: epididimitis unilateral la DHT en la prstata se reduce. Estos dos cambios relacionados con la edad se traducen en una acumulacin de DHT, y la prstata se transforma en una trampa para la DHT. Debido a que la DHT tiene un efecto trco en el tejido prosttico, toda la glndula aumenta de tamao con el paso del tiempo. Este aumento de tamao relacionado con la edad afecta a la prstata de seres humanos y perros bajo la inuencia de los esteroides sexuales gonadales. No existen diferencias entra la especie humana y la canina con respecto a la siopatologa de la HBP. Sin embargo, la manifestacin clnica es distinta debido a la distribucin diferente de los receptores de DHT dentro de la prstata. En humanos, los receptores de DHT se expresan principalmente en el estroma, que se encuentra situado alrededor de la uretra. El efecto trco de la DHT en ese rea, que implica un aumento del nmero y el tamao de las clulas, generalmente produce un estrechamiento de la uretra con los clsicos signos clnicos. Por el contrario, los receptores caninos de la DHT se expresan en la parte perifrica glandular de la prstata. Por lo tanto, es ms probable que la proliferacin relacionada con la edad en ese rea produzca presin en los rganos circundantes sin que, generalmente, tengan un efecto en la miccin. En los perros machos, el cambio estructural del epitelio glandular empieza ya a la edad de 2 aos, y con el tiempo produce mltiples quistes intraprostticos, llenos de un lquido de transparente a ambarino que, en una etapa avanzada, sobresalen desde la supercie de la prstata. A la edad de 9 aos, en el 95% de la prstata se encuentran quistes de tamao variable, que rara vez producen signos clnicos. Los signos clnicos suelen estar presentes en una etapa avanzada de la HBP, e incluyen dicultad para defecar, heces aplanadas y con forma de cinta, secrecin uretral intermitente amarillenta o transparente a hemorrgica de la uretra y hematuria leve intermitente o persistente. La salud general del perro no se ve afectada. A la palpacin digital rectal, no se observa dolor de prstata, hay un agrandamiento simtrico, y esta puede tener una supercie irregular. En una radiografa latero-lateral, la prstata se ve como una masa de tejido blando situada en posicin caudal con respecto al cuello de la vejiga. El tamao de la prstata es demasiado grande si el dimetro ventro-dorsal supera los 2/3 de la distancia desde la snsis pelviana hasta la articulacin sacroilaca.

Manual de la prstata

En una etapa avanzada, la prstata comprime el recto y desplaza la vejiga urinaria en direccin craneana. En la ecografa, la prstata se ve de normal a hiperecognica y se pueden observar quistes hipoecognicos de tamao variable. En los perros machos, la porcin distal de la uretra est poblada por bacterias. Cualquier cambio patolgico en el rea de la uretra, prstata y/o vejiga urinaria favorece una infeccin ascendente. La presencia de quistes llenos de lquidos predispone al animal a una infeccin bacteriana, lo cual puede causar una prostatitis aguda o crnica o formacin de abscesos prostticos. A travs de los conductos excretores de la prstata se secreta lquido constantemente hacia la uretra, que uye en direccin retrgrada hacia la vejiga entre micciones. Lo mismo sucede con el lquido seminal, que se sereta constantemente a travs del conducto espermtico hacia la uretra. Se presume que tambin se produce el proceso inverso: algo de orina ingresa en los conductos excretores prostticos y en los conductos espermticos durante la miccin. Eso explica por qu es poco frecuente que un nico rgano sea colonizado por bacterias. La mayora de las veces se produce la combinacin de dos o ms infecciones, como cistitis, prostatitis, epididimitis y/o orquitis, todas provocadas por la misma bacteria. Por lo general son bacterias ubicuas; y por orden decreciente de frecuencia, son estas: E. coli, estalococos, estreptococos, Klebsiella sp, etc. Desde la perspectiva anatmica, es evidente que cuando hay una infeccin bacteriana de un rgano del tracto urogenital, es importante examinar los otros rganos. Un diagnstico temprano de una infeccin del tracto urogenital es decisivo para que el tratamiento mdico tenga xito. En cuanto se forma un absceso dentro de la prstata, la intervencin quirrgica es inevitable. Desafortunadamente, la ciruga prosttica a menudo produce incontinencia urinaria, que es difcil de controlar en los perros machos. A partir de los antecedentes, los resultados de anlisis de orina y sangre y los hallazgos clnicos o ecogrcos, se puede establecer un diagnstico de presunta HBP. Para conrmar el diagnstico, se necesita un examen citolgico del lquido prosttico o la histopatologa de una biopsia prosttica, pero en la mayora de los casos eso no es necesario. La porcin prosttica de la uretra es de especial inters para el urlogo ya que es la principal responsable de mantener la continencia. Al parecer, la porcin membranosa, ubicada distalmente, tambin contribuye a la continencia. Sin embargo, el registro de perles de presin uretral en perros machos continentes e incontinentes debido a incompetencia del esfnter uretral sugiere que la porcin membranosa no afecta la continencia. En perros incontinentes, la presin uretral mxima de la porcin membranosa fue igual a la de los perros continentes. Por lo tanto, para la presin del cierre uretral, es fundamental que la prstata reciba la inuencia de la testosterona. Se sabe que en los perros machos enteros con incompetencia del esfnter uretral, la afeccin se deteriora despus de la castracin. A diferencia de las hembras, los perros machos con incontinencia urinaria causada por incompetencia del esfnter uretral no responden bien a las sustancias alfa adrenrgicas. Para esos casos, el tratamiento preferido es la inyeccin endoscpica de colgeno. Despus de realizar una laparotoma caudal y una cistotoma, el colgeno se inyecta circularmente en la submucosa de la uretra prosttica, formando elevaciones en forma de almohadillas en el sitio de inyeccin. Es importante aplicar las inyecciones en el rea de la prstata, la principal regin responsable de la incontinencia. Durante la endoscopa, se puede usar el cmulo seminal para la orientacin, ya que este sobresale hacia la luz de la uretra en el centro de la prstata. Los perros machos enteros con incontinencia por incompetencia del esfnter uretral deben ser castrados 3 semanas antes de aplicar la inyeccin de colgeno, para minimizar Fig. 2: orquitis el riesgo de una prostatitis iatrognica.
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Captulo V

Importancia de la revisin de la prstata durante el examen del perro geritrico

- CLAUDE MULLER Docteur vtrinaire Consultation de griatrie, ENVA Clinique vtrinaire Saint-bernard, Lomme (Nord)

La consulta geritrica es el momento de realizar una revisin completa del estado general del animal. Por lo tanto, es necesario realizar un examen completo y sistemtico cuando empieza la edad geritrica (cuando la edad supera los 2/3 de la esperanza de vida). Esa evaluacin clnica exhaustiva se debe realizar independientemente del propsito de la visita, y debe incluir un chequeo geritrico. Al nalizar el examen clnico, el profesional clasica sus conclusiones clnicas en orden de importancia para optimizar la eleccin de otros anlisis complementarios.

Fig. 1: importancia del examen rectal para evaluar el estado de la prstata El objetivo de la consulta geritrica es, ante todo, la prevencin, es decir, detectar las enfermedades cuando su expresin clnica es poco clara, o incluso nula, desde el punto de vista del dueo. En el perro macho, los trastornos del tracto urogenital y en particular los de la glndula prosttica son un ejemplo tpico de una evolucin clnicamente imperceptible (1 cada 10 perros en la consulta geritrica). En las primeras etapas de la enfermedad, es realmente difcil para el dueo notar los sntomas urinarios funcionales (hematuria microscpica, polaquiuria asociada a la marcacin de territorio o que pasa completamente desapercibida si el perro vive fuera de la casa). Por lo tanto, es necesario realizar un chequeo clnico completo del animal durante la consulta geritrica ya que, inicialmente, no se requieren tcnicas especcas. En algunos casos, los antecedentes y los comentarios de los dueos pueden ser un buen mtodo para sospechar una infeccin urinaria. Incluso sin evidencia de signos clnicos, la exploracin del tracto urinario es imperativa:
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Manual de la prstata

- Evaluacin del prepucio y el pene: destacar el goteo de sangre o ptosis del prepucio - Palpacin abdominal: evaluacin completa que incluya riones, vejiga y prstata (si se encuentra en posicin abdominal). Se debe tomar nota de cualquier alteracin de forma, tamao, textura o la presencia de dolor. - Palpacin testicular: fcil de realizar; la asimetra de los testculos o una textura anormal son una presuncin fuerte de tumor. Es posible que tenga relacin con un problema prosttico. - Examen rectal: es la mejor manera de realizar un primer abordaje clnico de la prstata. El agrandamiento de la prstata o la presencia de asimetra, forma o textura anormales (saco de lquido) o dolor proporcionan indicios sobre el rgano y su interaccin con los rganos que lo rodean. Tambin es posible realizar una revisin ventral de una parte de la uretra proximal y una revisin dorsal de la porcin caudal del arco lumbar (ganglios linfticos) y el margen anal. El examen rectal es fcil de realizar y aporta mucha informacin. - Anlisis de orina: la recoleccin de orina y su anlisis es una parte integral de la evaluacin clnica de la prstata. Es fundamental realizar un anlisis de orina simple, no invasivo y barato. La recoleccin de orina se puede hacer durante la miccin espontnea o con cistocentesis para evitar la presencia de hematuria por el pasaje de la sonda. Cuando se terminan de recabar los antecedentes y se naliza el examen clnico, se puede sospechar un trastorno de la glndula prosttica (independientemente del propsito de la consulta) que lleve a decidir la realizacin de otros anlisis especcos necesarios para el diagnstico. Si los problemas prostticos no fueron el motivo de la consulta, la evaluacin clnica completa y rigurosa permitir discutir los exmenes complementarios. Esto no slo producir satisfaccin intelectual sino que adems facilita la justicacin de los exmenes adicionales, como se acostumbra ahora. Por tanto, el dueo de la mascota aceptar con ms facilidad los anlisis secundarios, ya se ha observado una alteracin clnica. Ms an, en la medicina humana son bien conocidas las consecuencias clnicas de la prstata. A menudo, los dueos estn dispuestos a escuchar cuando se trata de su perro, y eso lleva a una discusin uida y a un consentimiento maniesto. Sin embargo, como la incidencia de los tumores es menos frecuente en los perros que en los seres humanos, se debe destacar especialmente las afecciones benignas de la prstata. La decisin del tratamiento se basa en los hallazgos clnicos y tambin en los estudios radiolgicos (lesiones prostticas y alteraciones asociadas). Es esencial ponderar los hallazgos clnicos y de los estudios por imgenes antes de iniciar el tratamiento. La hipertroa prosttica benigna (HBP) es una afeccin muy frecuente en los perros ancianos. Puede ser difcil iniciar un tratamiento cuando el perro no muestra sntomas y slo se detectan signos positivos de la enfermedad (examen clnico y anlisis de orina). No obstante, la HBP predispone a otras complicaciones, como prostatitis y quistes prostticos. En trminos generales, los tratamientos actuales para los trastornos prostticos son bien tolerados por los perros geritricos. Fig. 2: el anlisis de orina simple y no invasivo es fundamental
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