Patognesis de la Enfermedad Periodontal

La patognesis se relaciona con el modo de origen y desarrollo de una enfermedad. Existen clasificaciones para las personas que presentan enfermedad Periodontal, pero se ha visto que en el minuto de llevarla a la prctica, estas presentan ciertos problemas, haciendo difcil la distincin entre una categora y otra. Es por esto que se ha visto en la necesidad de revisar esta clasificacin y establecer de mejor manera los parmetros para cada grupo. Hoy ya se han logrado avances en la definicin del agente etiolgico de la E.P y su desarrollo, pero falta todava ms informacin que permita hacer una recategorizacin de la enfermedad. En este paper se va a describir la patognesis de forma ms bien general (gingivitis y periodontitis) que especfica para cada subgrupo.

Patognesis de la Gingivitis:
La gingivitis crnica marginal se caracteriza clnicamente por: -Enrojecimiento. -Edema. -Sangramiento. -Cambios de color. -Prdida de insercin epitelial. -Aumento del fluido crevicular gingival. Para el desarrollo de la gingivitis se requiere la presencia de placa bacteriana (a la cual se le atribuyen acciones directas e indirectas en los cambios sufridos por el epitelio. *Clasificacin de la Gingivitis segn su histologa: -Lesin Inicial aparece como consecuencia de una inflamacin aguda con infiltrado inflamatorio con neutrfilos. Cambios aparentes vasculares, proliferacin del epitelio de unin y degradacin colgeno. Todos estos cambios iniciales se deben a: -La atraccin de los neutrfilos con las bacterias. -Al efecto directo de vasodilatacin de los metabolitos bacterianos. -A la reaccin por parte del hospedero (liberacin de citoquinas, quininas y va del cido araquidnico).

-Lesin Temprana se caracteriza por un infiltrado linfocitario con predominio de linf. T, desprendimiento del colgeno -Lesin Establecida se caracteriza por infiltrado linfocitario con predominio de clulas B y plasmocitos. No se tiene evidencias de mecanismos directos que expliquen la aparicin y desarrollo de la gingivitis. Se ha visto que la progresin de la lesin de inicial a establecida, la proliferacin del epitelio de unin y la degradacin de colgeno coincide con la activacin mononuclear de fogocitos y fibroblastos, y adems con la activacin de las citoquinas y del sistema inmune local. La progresin de Linf. T a B se acompaa de las citoquinas que se encargan del reclutamiento, diferenciacin y crecimiento de clulas. -Para que no hayan cambios en el tejido periodontal luego de una gingivitis crnica hay que hacerse una remocin meticulosa de la placa. -La Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA) es una infeccin aguda de la enca, que se caracteriza por: -Necrosis de los tejidos blandos interdentales. -Ulceracin. -Dolor. -Sangramiento. *Caractersticas Histolgicas de la GUNA: -Invasin franca de espiroquetas y predominantemente Provotella Intermedia y Fusobacterium nucleatum al tejido conectivo de la enca. ltimamente se ha visto asociada la aparicin de GUNA en condiciones de stress, huesped en malas condiciones (nutricionales, inmunosuprimido, enf. Sistmicas); esto hace pensar que cualquiera de estos factores, ambientales o sistmicos, podran ser factores causales que lleven a la expresin de esta enf. Un hecho en comn para todos ellos es la pobre higiene oral la cual podra ser mejorada con un dehibridamiento, control de la placa y uso de antibiticos. Cambios patolgicos en los tejidos gingivales se han observado en pacientes con gingivitis tanto crnica y aguda que presentan condiciones sitmicas como por ejemplo:

-Luecemia, Hemofilia, Sind. Sturge-Weber, Granuloma Wegener , las cuales pueden enmascarar la alteracin vascular inducida por la placa. provocar alteraciones leucocitarias o en otros elementos vasculares. -Enf. De Addison, Diabetes Mellitus, Trombocitopenia, Infeccin por VIH, Inmunodefiencias combinadas pueden provocar Deficiencia de la respuesta hospedera o alteracin de la flora bacteriana que llevara a una sobreexpesin de la inflamacin gingival. -Cambios hormonales dados por pubertad, embrazo, terapia con esteroides, anticonceptivos pueden llevar a una exageracin en la respuesta inflamatoria frente a la placa. Alteracin de la flora subgingival. -Drogas hipotensoras, inmunosupresoras, etc pueden causar agrandamiento gingival en presencia de placa bacteriana.

Patognesis de la Enf. Periodontal:

La periodontitis se diferencia clnicamente de la gingivitis en que la primera presenta: -Prdida de la insercin del tej. conectivo al diente en presencia de inflamcin gingival. -Prdida de L.P. y de su insercin al cemento acompaada de reabsorcin del hueso alveolar y migracin del epitelio de unin. *Histologa de la E.P: -Es muy similar a la de la gingivitis, pero no hay informacin suficiente que diga que la periodontitis es una consecuencia inevitable de la gingivitis. Es ms el mecanismo de accin mediante el cual la gingivitis pasa a periodontis y los factores inicidiadores de la periodontitis todava no estn claros. *Clnica: -Modelos van desde una progresin continua de la enfermedad en la cual hay prdida de la insercin de manera lenta en el tiempo y hay otros en que la prdida de la insercin ocurre de manera rpida en un periodo de tiempo corto. -Se ha visto que ambos mecanismos pueden ocurrir en diferentes personas o en una misma persona pero en diferentes momentos o en diferentes lugares.

 Virulencia Bacterian:
-Est muy aceptado que la iniciacin y progresin de la enf. Periodontal depende de la presencia de m.o. capaces de causar la enf. -Ms de 300 m.o han sido aislados de los sacos periodontales se ha visto que solo un grupo son factores etiolgicos, influyendo en gran medida para esto su virulencia. -La virulencia son los metabolitos o componentes bacterianos capaces de de causar una interrupcin en la homosteasis o en la accin protectora del huesped. Por lo que una modificacin en dicha virulencia causara una mejora clnica evidente. -Adems de la presencia, concentracin y virulencia de la bacteria como factores influyentes en la E.P. se han descrito 3 caractersticas propias de la bacteria que podran contribuir su habilidad patognica: -Capacidad de colonizar. -Capac. De evadir mecanismos antibacterianos de defensa del hospedero tales como la accin de los neutrfilos con la ayuda de los Ac y las protenas del complemento para limpiar de bacterias. En condiciones normales los neutrfilos hacen una barrera entre la placa y los tejidos, controlando la cantidad de placa y su ingreso. Los anticuerpos (con la ayuda del complemento) opsonizan a las bacterias para que los neutrfilos las reconozcan y las degraden. -Capacidad de producir sustancias que directamente produzcan la destruccin tisular. -Se ha visto que con una patogenia especfica de Actinobacilius actinomycetemcomiyans o Porphiromonas gingivalis solo algunos subgrupos de tipos bacterianos podran ser patgenos. -No necesariamente la presencia de un patgeno indica que este tiene la virulencia adecuada para causar enf. Las bacterias requieren tener la habilidad de sobrevivir y propagarse en las condiciones del saco periodontal. *Factores que promueven la virulencia: -Fimbrias. -Moleculas de adhesin que promueven la adhesin de otras bacterias. -Polisacridos de la cpsula (P. Gingivalis) da resistencia a los anticuerpos y complemento del hospedero. Aquellos que presenten estas caractersticas van a poder instalarse en el saco periodontal e invadir a travs de ste.

*Principales patgenos periodontales: -P. Gingivalis invade el epitelio y se queda ah. -A. Actinomycetemcomitans pasan a travs del epitelio y llegan al conjuntivo. Esto hace difcil su erradicacin y explica los altos niveles de Ac que se encuentran contra ambos m.o. Eliminndose los segundos a travs del dehibridamientos de la raz. *Componentes del FGC: -Anticuerpos. -Exudado inflamatorio modificado (sale por el epitelio de unin y del surco). -Neutrfilos. -Variedad de otras molculas. *Funcin de los Anticuerpos: -Opsonizacin. -Promueven la fagocitosis ineractuando con los receptores Rc de los fagocitos. -Activar el complemento y a la cascada de las protenas, para que hay una opsonizacin adicional, liberen mediadores qumicos que recluten neutrfilos y depositar complejos macromolculas en la superficie de la bacteria. -Neutralizar la accin de toxinas o enzymas bacterianas. -Interrumpir la colonizacin bacteriana, evitando al adherencia a el diente o a el epitelio. *Mecanismo bacterianos para evadir la accin de los Ac: -Algunas bacterias (P. Gingivalis), producen enzimas proteolticas que degradan directamente al Ac y al complemento o previenen la acumulacin de estas molculas en la superficie bacteriana as se evita la acumulacin del complemento y por ende la quimiotaxis de neutrfilos o la fogocitosis. -Otras bacterias (A.a.) producen factores de supresin para la respuesta inmune. -Otras invaden las clulas y evitan que stas entren en contacto con los neutrfilso o molculas del Sist inmune. En general las bacterias han desarrollado diversos mecanismo, directamente como disminuyendose en nmero o destruyendo el mec. del huesped, que le permiten evadir el control.

*Anticuerpos en el FGC: -En general no aparecen en concentraciones altas en el FGC hasta que la enf lleve ms tiempo. -Los anticuerpos contra A.a., P.g. o otras bacterias, aparecen tarde y no juegan un rol en la prevencin.

Destruccin del Tej. Periodontal:

-Como se ha visto que el dao al tej. seo y al tej. conectivo ocurre a gran distancia se cree que adems del dao directo causado por los patgenos debe haber un mecanismo indirecto de dao. En el que los productos bacterianos deben pasar hacia las clulas de los tej. gingivales y activar procesos que son destructivos para el tej. colgeno y el hueso. -Dao directo: -Efectos de las bacterias y sus productos efecto directo en etapas tempranas de la destruccin. -Anlisis de la placa durante etapas severas de la enf. revelan que hay una evolucin de sta donde cada vez hay m.o con mayor capacidad de inducir una resp. Inflamatoria, ej: -Fusobacterium nucleatum con sus metabolitos, afectan directamente la vascularizacin gingival edema y auemnto del FGC da nutrientes y medio para el crecimiento de bact. putativas. -Aunque no se sabe si la gingivitis es un prerequisito para la periodontitis si se sabe que un cambio en su medio causado por las toxinas o productos proinflmatorios podran aumentar la concentracin de m.o. virulentos dentro de masa de placa. -P. Gingivalis produce enzimas (proteasas, colagenasas, fibrinolisis, fosofatasas) que podran degradar los tejidos que rodean al periodonto. Adems de producir metabolitos como H2S, NH3, y c. Grasas que son txicos para las clulas del medio. -Bacterias con LPS son capaces de inducir la reabsorcin in vitro del hueso. -Dao indirecto: -Una vez que el dao mayor ya fue hecho por las bacterias virulentas, comienza una serie de procesos destructivos propios del hospedero. Los leucocitos normalmente proveen de proteccin. Pero durante los procesos de fagocitosis, ellos al degranularse "botan" enzimas al medio extracelular, lo que podra provocar una degradacin del medio que los rodea, especficamente al colgeno y a la lmina basal.

-La masa o volumen de destruccin periodontal en la periodontitis son el resultado de la movilizacin de los tejidos del huesped va activacin de monocitos, linfocitos, fibroblastos, etc. El contacto de ellos las bacterias (especialmente LPS), se cree que podran estimular la produccin de: -Citoquinas catablicas. -Mediadores inflamatorios (metabolitos del cido araquidnico como prostaglandina). Estos mediadores y citoquinas promueven la liberacin de MMP destructiva para la matriz extracelular y para el hueso. Una vez que se han vencido los mecanismo de defensa del huesped, la flora microbiana es predominantemente anaerbica gram -. -Las citoquinas liberas al medio, son una alerta para las clulas que algo est pasando por lo que se produce una alteracin de su funcionamiento. *Citoquinas y Mediadores de la Inflamacin asociadas con la Periodontitis: -Interleuquina 1 es una citoquina pro-inflamatoria secretada por lo macrfagos, tiene como accin: -Facilita el paso de clulas inflamatorias a la zona afectada. -Promueve la reabsorcin del hueso. -Estimula a los monocitos y los fibroblastos para que secreten ecosanoides, especficamente a la prostaglandina. -Estimula la liberacin de la MMP. sus niveles se encuentran elevados en normalmente y cuando hay enfermedad. -Interleuquina 6 es una citoquina, secretada por limfocitos, monocitos y fibroblastos, tiene por accin: -Estimula la proliferacin de clulas plasmticas produccin de Ac. -Estimula la formacin de osteoclastos. sus niveles se encuentran ms elevados en la periodontitis que en la gingivitis y tambin en el FGC. -Interleuquina 8 es un quimiotctico producido por monocitos en respuesta a LPS, IL-1, TNF-alfa, teniendo por funcin adems de ser quimiotctico: -Estimulacin selectiva de la MMP. sus concentraciones estn elevados en el FGC y en la periodontitis, especialmente en el epitelio de unin y en los macrfagos.

-Factor de necrosis tumor alfa factor secretado por los monocitos y fibroblastos por la presencia de bacterias LPS, su acciones son: -Pro-inflamatorio. -Estimula la liberacin de MMP. -Estimula la produccin de ecosanoides. -Estimula la reabsorcin sea. Todo esto junto con la IL-1. -Prostaglandina E2 ecosanoide vasoactivo producido por los monocitos y fibroblstos, tiene por funcin: -Induce la reabsorcin sea. -Estimula la secrecin de MMP. no se sabe bien su importancia pero si se ha visto en concentraciones elevadas en el FGC. -En resumen la patognesis de la periodontitis es M.O. virulentos capaces de iniciar o propagar la prdida de insercin epitelial deben estar presentes localmente en la lesin. A los individuos suceptibles o con periodonto suceptible se les sobrepasa su mecanismo de proteccin con lo que los monocitos y fibroblastos son estimulados pro las bacterias (LPS) produccin de citoquinas ellas actan solas o acompaadas estimulando la respuesta inflamatoria y catablica como: -Reabsorcin sea. -Destruccin de colgeno va MMP.

Como toda enfermedad infecciosa, la suceptibilidad del huesped juegan un rol fundamental en determinar si va a manifestarse la enfermedad o no. El factor gentico parte del huesped, juega un rol fundamental en la suceptibilidad del huesped hacia el agente. Sobre esto: -Periodontitis del Adulto estudios en gemelos han demostrado un rol importante de la herencia. As tambin se vio que una variacin en el gen que codifica la IL-1alfa y IL-1beta provocara un aumento en la severidad y suceptibilidad a la periodontitis. Adems se vio que en algunas personas con periodontitis severa tenan IL-1alfa y beta corrrespondiente. -Periodontitis de rpida aparicin (EOP): Periodontitis local Juvenil (PJL) y General (PJG) y periodontitis de progresin rpida (RPP) ellas se caracterizan por la edad en la que aparecen (post-pubertad), la severidad de la enfermedad y por sus caractersticas microbiolgica. Se cree que hay una posible relacin entre la EOP con factores genticos. A

Periodontitis promovidos por los Factores Genticos:

pesar de que se han hecho estudios para tratar de ver la relacin slo se ha logrado ver en algunos estudios la relacin entre PJL y el cromosoma 4. -Se observo en EOP, especialmente en PJL, la presencia de defectos en la quimiotaxis por parte de los neutrfilos asociado a sus receptores y o a molculas involucradas en la traduccin de seales. -Se vio asociaciones de EOP con HLA, inidicando que factores genticos relacionados con la respuesta inmonolgica podran estar asociados. -Se suma a esto la presencia de monocitos con un pobre funcionamiento hereditario en grandes cantidades en la PLJ. Especialmente en la produccin de IgG2 fundamental en la fagocitosis de A. actimycetemcomitans. -Finalmente estudios muestran una respuesta exagerada por parte de los monocitos y en su produccin de prostaglandinas frente a LPS -Igual cabe destacar que la EOP se ve influenciada por factores ambientales tambin. -Periodontitis Pre-puberal se clasifican en localizadas (L-PP9 y en generalizadas (G-PP). -La L-PP son ms comunes en paciente con un estado de salud bueno en general, pero algunos presentan problemas con el funcionamiento normal de los neutrfilos y muchos son parte de familias con EOP. Se ha propuesto que defectos en la formacin de cemento puede predisponer a la L-PP. -La G-PP se asocia frecuentemente a desrdenes sistmicos que afectan la funcin normal de los neutrfilos (quimiotxis, fagocitos) Entre los problemas funcionales de los neutrfilos que pordran predisponer a G-PP estn: -Deficiencia en la adhesin leucocitaria. -Desrdenos en la fogocitosis hereditarios. -Neutropenia cclica. -S. Papillon-Lefevre. -Defectos del colgenos (Ehler-danlos tipo VIII). -Defectos enzymticos. Pero la G-PP puede no verse asociada a nada de esto sino que presente en personas con familiares con EOP. -Periodontitis refractaria se caracteriza por su relativa resistencia a terapias para el control de la progresin de la enf. Estudios han demostrado que estos pacientes tienen EOP y que tienen una respuesta exagerada de los monocitos en respuesta al LPS con grandes producciones de PGE2. Algunas de estas respuestas podran ser determinadas de manera gnetica.

 Fumar y Patognesis de la E.P:

-Se ha desmostrado que existe el fumar es un factor de riesgo para la periodontitis. -Exposicin al humo del tabacco se asocia a un aumento en el riesgo para el adulto de contraer enf. Periodontal as como de un aumento de la enf. Periodontal para aquellos fumadores. -Adicionalmente se ha asociado el fumar con un aumento en la severidad de la enfermedad desde la general hasta la EOP. -El mecanismo de accin del tabacco sobre el periodonto incluye: -Alteraciones en la circulacin del tej. periodontal. -Accin directa en la microflora bacteriana. -Efectos directos inhibitorios sobre los niveles de Ig y la respuesta de los Anticuerpos frente a la Placa Bacteriana.

Periodontitis asociada con E.P:

Todas las condiciones sistmicas que se asocian con una prdida en la insercin del epitelio y por ende con la enf. Periodontal, presentan en comn el tener una accin deficiente por parte de los neutrfilos. -La periodontitis severa se ha sido observada en desrdenes primarios de neutrfilos como por ejemplo: agranulositosis, neutropenia cclica, S. Chediak-Higash, etc. -La periodontitis severa y frecuente se ha visto en pacientes con Diabetes Mellitus, Sind. De Down, S. Papillon-Lefevre, etc. Todo esto nos hace ver lo importante que son los neutrfilos en la proteccin del periodonto. -Hoy se asume, aunque no se sepa bien, que todos estos pacientes tiene el mismo mecanismo de destruccin periodontal que aquellos sin dichas alteraciones. -La periodontitis severa e inusual se ha visto en pacientes con inmunodeficiencias. -Pacientes con tanto con VIH o sin pueden desarrollan PUNA (destruccin aguda del periodonto, sangramiento, necrosis y dolor). Para aquellos con VIH se ha visto que la flora subgingival no presenta diferencias significativas en comparacin con pacientes con periodontitis pero sin VIH. -La cndida y patgenos entricos han sido encontrados en algunos pacientes. -Aunque se han hecho hiptesis acerca de la desregulacin y supresin sitmica y local de la respuesta del sist. Inmune que producen una respuesta

exagerada tanto de los neutrfilos como de la respuesta inflamatoria, NO existe informacin definitiva que demuestre una diferencia en la patognesis de la enf. Periodontal en pacientes VIH + con la de aquellos VIH negativo. -Numeroso estudios han demostrado que existe una alta prevalencia de periodontitis en aquellos pacientes con D.M. y que por otra parte pacientes con D.M. presentan periodontitis ms severa que aquellos in periodontitis. -Se cree que el grado y duracin de la D.M. es un factor importante en la expresin de la periodontitis en diabticos. As como el grado de control de la periodontitis podra influenciar en el control metablico de la D.M. -No se sabe bien el mecanismo de interaccin que hay, pero si se ha visto que existe una relacin estrecha entre facotres de la D.M., como: -Funcin alterada de los neutrfilos. -Alt. Microvasculares. -Alteracin en el metabolismo del colgeno producto de un aumento de las colagenas, de su actividad, disminucin en la sntesis de colgeno y reduccin de la formacin de matriz sea. -Podran llevar a: -Menor acceso de linfocitos y protenas plasmticas a el periodonto Todo esto podra contribuir a una mayor suceptibilidad por parte del diabtico a contraer y desarrollar la enf. Periodontal. .