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com 1
Obesidad
Puntos clave
La obesidad es una enfermedad crnica y progresivamente prevalente, de
etiologa multifactorial, que incluye factores genticos y medioambientales.
Para denir y clasicar la obesidad se utiliza el ndice de masa corporal (un
valor 30 Kg./ cm
2
es diagnstico). La circunferencia de la cintura informa de la
distribucin de la grasa corporal (los lmites aceptados son 102 cm. en el varn
y 88 cm. en la mujer)
La obesidad se asocia a mltiples complicaciones crnicas, relacionndose
tanto con un incremento en su incidencia como con el desarrollo de alguna de
ellas
El abordaje integral de la obesidad incluye modicaciones dietticas, prctica
de ejercicio fsico, apoyo psicolgico y, en determinadas ocasiones, tratamiento
farmacolgico (Sibutramina, Orlistat) o quirrgico
El objetivo de las intervenciones es alcanzar y mantener un peso corporal
prximo al normal, mediante intervenciones centradas en el paciente
Elaborada con opinin de mdicos y revisin poste-
rior por colegas.
Conicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares:
La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-
car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su mdico de cabecera.
Guas Clnicas 2006; 6(24)
De qu hablamos?
L
a obesidad es una enfermedad crnica y multifactorial, que se dene por
la presencia de un exceso de grasa corporal perjudicial para la salud. Pue-
de asociarse a complicaciones potencialmente graves y precisa un enfoque
multidisciplinar por su gran repercusin clnica y elevado coste sanitario.
Su prevalencia va en aumento, afecta al 15,5% de la poblacin adulta es-
paola (25-60 aos) y es ms frecuente en mujeres (17,5%) que en varones
(13,2%), en personas de edad avanzada y en los grupos sociales de menor
nivel de renta y educativo. El sobrepeso afecta al 39,2% de la poblacin
adulta espaola (25-60 aos)
1
. En la poblacin infantil y juvenil (2-24 aos),
se sita ya en el 13,9%, y el sobrepeso en el 26,3%
2
.
El mtodo ms utilizado en el adulto para denir y clasicar la obesidad
es el ndice de Masa Corporal (IMC): peso (Kg)/ talla
2
(metros). Es el par-
metro que mejor se correlaciona mejor con el porcentaje de grasa corporal,
aunque lo sobreestima en individuos musculosos e infravalora en personas
con baja masa magra (ancianos). Se acepta como punto de corte para la
obesidad un valor de IMC igual o superior a 30 Kg/m2 3. La Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) clasica la obesidad segn el IMC (tabla 1)
4
Adems del exceso de grasa corporal (que se mide con el IMC), su distri-
bucin constituye un predictor independiente de riesgo y morbilidad. La lo-
calizacin central o abdominal se relaciona con ms riesgo y su medida ms
prctica y able es la circunferencia de la cintura (CC). Los lmites superiores
Autores
Alberto J. del lamo Alonso
1
Antonio Gonzles lvarez
2
Manuel Gonzlez Rodrguez
1
1. Especialistas en Medicina Familiar y
Comunitaria. Grupo de dislipemias de la
Asociacin Galega de Medicina Familiar e
Comunitaria
2. Especialista en Medicina Interna
SAP Novoa Santos. Ourense
Tabla 1.- Clasicacin de la obesidad segn el IMC
4
IMC (kg/m2)
Normopeso 18,5-24,9
Sobrepeso (obesidad grado I) 25-29,9
Obesidad Clase I 30-34,9
Obesidad Clase II 35-39,9
Obesidad Clase III 40
Obesidad
2 www.sterra.com
Guas Clnicas 2006; 6(24)
que se aceptan como normales son: 102 cm. para el
varn y 88 cm. para la mujer
5
.
Qu la produce?
L
a etiologa de la obesidad incluye factores genti-
cos y medioambientales. La causa ms comn es
el exceso de aporte energtico en relacin al consu-
mo. En las ltimas dcadas existe un mayor consu-
mo de alimentos hipercalricos (con alto contenido
de grasas y azcares) y una menor actividad fsica,
tanto laboral como social o del tiempo de ocio.
La obesidad secundaria a otros procesos (sndro-
mes genticos, alteraciones endocrinas o inducidos
por tratamientos farmacolgicos) es rara y no es pre-
ciso incluir pruebas rutinarias en el estudio bsico
para descartarla.
Causas de obesidad secundaria:
Obesidad neuroendocrinolgica:
Obesidad hipotalmica
Alteraciones del comportamiento alimentario
Obesidad ovrica (sndrome de Stein Leven-
thal)
Obesidad con hiperinsulinismo
Sndrome de Cushing
Hipotiroidismo
Sndromes genticos malformativos
Lipomatosis o lipodistroas
Obesidad inducida por frmacos:
Hormonas: glucocorticoides, contraceptivos
orales, insulina
Antidiabticos orales: sulfonilureas, tiazolidin-
dionas, metiglinidas
Antipsicticos tipo fenotiacina
Anticomiciales: valproato
Antidepresivos tricclicos, ltio, ciproheptadina
Isoniacida
Suspensin del uso de nicotina
La importancia de la obesidad viene dada por aso-
ciarse a complicaciones crnicas as como por rela-
cionarse con el incremento de la incidencia y desa-
rrollo de alguna de ellas (Tabla 3)
6-8
.

Qu estudios haremos en un pacien-

te con exceso de peso?
E
n pacientes mayores de 20 aos en la primera
visita debemos medir sistemticamente el peso,
la talla y calcular el IMC y repetir la medida del peso
cada 4 aos
9
.
Realizaremos una historia clnica estructurada
que recoja la siguiente informacin:
Cronologa del exceso de peso corporal: edad de
inicio, evolucin (peso mximo y mnimo), desen-
cadenantes (cambios de trabajo, domicilio o es-
tado civil, embarazo y lactancia, cuadros ansioso
depresivos, frmacos, etc.), intentos de prdida
de peso
Entorno relacionado con la alimentacin (registro
alimentario de 24 horas, nmero de comidas que
realiza, dnde y con quin, el tiempo que se les
dedica, hbitos compulsivos o costumbre de picar,
preferencias)
Comorbilidades
Percepcin y expectativas
Estilo de vida: patrn diettico y actividad fsica
cotidiana (caminar, subir o bajar escaleras, ir a
la compra) y programada (gimnasia, tenis, co-
rrer)
Hbitos txicos (alcohol, tabaco)
Respuesta a tratamientos previos
Antecedentes familiares, sociales y psiquitricos
Aunque el criterio diagnstico ms exacto lo propor-
cionan los mtodos que determinan el porcentaje de
grasa que contiene el organismo (costosos y poco
asequibles) en la prctica clnica su valoracin se fun-
damenta en las medidas antropomtricas; por ello en
la exploracin fsica para evaluar el grado de obesi-
dad determinaremos:
Peso (a intervalos de 100 g., sin zapatos y en ropa
interior), talla y clculo del IMC.
Medicin de la circunferencia de la cintura. Con el
paciente de pie y en el punto medio entre la es-
pina ilaca anterosuperior y el margen costal infe-
rior; si el IMC es 35 kg/m
2
su medicin no aporta
mayor poder predictivo
Presin arterial con manguito adaptado al grosor
del brazo
Signos de complicaciones asociadas a la obesidad
Las pruebas complementarias y de laboratorio que
de forma rutinaria pueden ser tiles son:
Hemograma
Bioqumica: glucemia, perles lipdico, heptico y
renal, cido rico y electrolitos
Otras exploraciones solo estaran indicadas en casos
especcos y dependern de la situacin clnica del
paciente.
Qu pacientes tratar?
L
a intervencin ha de ser siempre pactada con el
paciente
5
.
Los pacientes con sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m
2
)
deben tratarse si tienen obesidad central (CC 102
cm. para el varn y 88 cm. para la mujer), sndro-
me metablico o diabetes tipo II.
Los individuos obesos (IMC 30-34,9 kg/m
2
) deben
tratarse si son jvenes o tienen alguna enfermedad
relacionada, valorando individualmente otros casos.
Los pacientes con obesidad mrbida (IMC 35
kg/m2) deben tratarse siempre
4,10,11
.
Cmo tratarla?
E
l abordaje integral de la obesidad se basa en las
modicaciones dietticas, la prctica de ejercicio

Tabla 3. Enfermedades relacionadas y complicaciones de la obesidad

Cardiovasculares Hipertensin arterial, enfermedad coro-
naria, insuciencia cardiaca, enfermedad
vascular cerebral o arterial perifrica
Endocrinometablicas Diabetes mellitus, resistencia a la insulina y
sndrome metablico, dislipemia, gota
Digestivas Litiasis biliar, esteatosis heptica, hernia de
hiato
Respiratorias Apnea del sueo
Reumticas Artrosis (coxofemoral, femorotibial, tobillo
y columna)
Cncer Esfago, colon, recto, vescula biliar, prsta-
ta, tero, mama
Ginecolgicas Metrorragia, amenorrea
Trastornos psicolgicos
Afecciones cutneas
Tabla 2.- Circunferencia de la cintura (cm.) asociada con aumento del
riesgo de complicaciones metablicas
4,5
Riesgo aumentado Riesgo muy elevado
Varn 94 102
Mujer 80 88
Obesidad
3 www.sterra.com
Guas Clnicas 2006; 6(24)
fsico y el apoyo psicolgico con terapia conductual
(imprescindible para el mantenimiento de los cam-
bios a largo plazo, por el carcter crnico y multi-
factorial de la enfermedad). En algunos casos puede
utilizarse tratamiento farmacolgico.
El objetivo es alcanzar un peso corporal, previa-
mente pactado con el paciente, lo ms prximo posi-
ble al normal
Modicaciones dietticas [A]
Los cambios dietticos sern graduales y se propon-
drn a partir de un diario nutricional que previamen-
te elaborar el paciente, valorando lo que es correcto
con el propsito de mantenerlo y aanzarlo
12
; a con-
tinuacin se consensuarn aquellos cambios que con-
juguen la imprescindible reduccin energtica con la
realizacin de las actividades normales de cada da
13
.
Reducciones bruscas provocan rechazo y abandono
al asociar dieta con pasar hambre. A medida que la
persona obesa va disminuyendo de peso, se reducen
paulatinamente las caloras de la dieta hasta aproxi-
marse al peso previamente pactado
13
.
Para conseguir adherencia a largo plazo se adop-
tarn modicaciones dietticas, a la medida, evi-
tando dietas standard. La disminucin de 400- 500
caloras diarias de la ingesta basal suele ser bien to-
lerada, pudiendo lograr lentas pero mantenidas pr-
didas de peso, del orden de 300-400 grs/ semana
14
.
Se recomendar una alimentacin hipocalrica
equilibrada y variada, repartida en 5 comidas al da
(una sola comida hace aumentar ms la lipognesis
que si esa misma racin la dividimos en varias ve-
ces), con una ingesta abundante de lquidos y bra.
La composicin de esta dieta saludable, terminologa
ms aceptable que rgimen diettico, consta de
Carbohidratos 55% del total de caloras (Frutas,
vegetales, cereales, legumbres, grano integral)
Grasas 30% del total de caloras (<10% saturada,
20% cidos grasos mono y poliinsaturados aceite
de oliva, frutos secos)
Protenas 15% del total de caloras (Carne, aves
de corral, pescado, huevos, lcteos)
Las dietas en que se alteran la composicin diaria
de los macronutrientes, se han hecho muy popula-
res. Estos regmenes dietticos pueden tener utilidad
cuando se necesite una prdida rpida de peso, por
ejemplo en el sndrome de apnea del sueo o en la
preparacin quirrgica; siempre con supervisin m-
dica y por un tiempo limitado.
Hay varias propuestas (Atkins, Ornish, Weight
Watchers, Zona) Todas ellas reducen modestamente
el peso corporal y algunos factores de riesgo cardio-
vascular al cabo de un ao, aunque la adherencia es
baja (50-65%) y los pacientes que completan el tra-
tamiento un ao consiguen mayor prdida de peso y
reducen ms sus factores de riesgo cardiovascular
15
.
Dado que los hbitos alimentarios son aprendi-
dos, el obeso tiene que reaprender una nueva con-
ducta diettica, de manera que comer se transforme
en una actividad consciente, no automtica.
Actividad fsica
El ejercicio fsico es otro de los pilares bsicos del tra-
tamiento integral para la reduccin y mantenimiento
del peso
16,17
.
Se recomienda potenciar la actividad fsica coti-
diana (como subir escaleras en vez de usar ascensor,
prescindir en lo posible del coche para desplazamien-
tos cortos, pequeos paseos) as como el ejercicio
programado en el que se mueven grandes masas
musculares (como andar de prisa, correr, nadar, ci-
clismo, golf) al menos durante tres horas a la se-
mana, controlando la frecuencia cardiaca segn la

formula:
Frecuencia cardiaca mxima: 220 edad (aos) x
0.7
Para un paciente obeso no entrenado, lo ideal se-
ra caminar 5 Km./ da (consumo de 100-200 Kcal./
da) e ir aumentando paulatinamente la intensidad
y la distancia. En general se puede armar que la
actividad fsica, aunque sea de baja intensidad, si
es constante, resulta efectiva para los pacientes no
acostumbrados a la actividad fsica intensa y tiene
menos abandonos
14,16
El ejercicio fsico contribuye a la prdida de peso
y a su mantenimiento 12 y es ms efectivo cuando se
acompaa de una dieta. (A)
17
Apoyo psicolgico y modicaciones conductua-
les
Las personas con sobrepeso u obesidad se benecian
con las intervenciones psicolgicas, particularmente
con estrategias conductuales y cognitivoconductua-
les. Son ms tiles cuando se combinan con medidas
dietticas y ejercicio fsico
18
.
Lograr cambios duraderos tanto en comporta-
mientos alimentarios incorrectos como en el estilo de
vida, obliga al profesional a indagar el nivel de mo-
tivacin del paciente. En el momento inicial y luego
peridicamente, estara indicada una breve consulta
motivacional (Tabla 4), detectando la fase del proce-
so del cambio en que se encuentra, premisa bsica
para una intervencin eciente.
Una causa habitual del fracaso de los programas de
obesidad en los Centros de Salud radica en la llama-
da trampa del experto: el profesional sanitario dirige
todo el proceso cuando lo ms efectivo es centrar
Tabla 4.- Breve consulta motivacional (5 Rs)
Relevante El paciente tiene que decidir si es importante o
no para l la prdida de peso.
Riesgo Debe identicar los riesgos que le puede aca-
rrear su obesidad y asumirlos
Recompensa Prdidas pequeas de peso (10%) = grandes
benecios
Si no encuentra recompensas no lo intentar
Remover obstculos Se enfrentar a sus propias objeciones para
decidir cambios en su estilo de vida
Repeticin Se compromete a reintentarlo, sabiendo que
no es fcil
el programa en su protagonista: el paciente obeso,
quien decidir autnomamente el grado y ritmo de
su implicacin en el tratamiento. El profesional con-
sensuar con l cambios cooperativos para conseguir
una moderada, realista y sostenida prdida de peso
y fortalecer su autoestima para evitar el incumpli-
miento teraputico, mediante algn tratamiento con-
ductual que fortalezca un pensamiento adaptativo de
autoecacia.
Tratamiento farmacolgico
Los estudios que evalan la ecacia a largo plazo de
los frmacos contra la obesidad estn limitados al
Orlistat y a la Sibutramina. Ambos frmacos parecen
moderadamente ecaces para promover la prdida
de peso; sin embargo, las altas tasas de abandono
de tratamientos limitan su interpretacin. Para co-
nocer su benecio potencial en la obesidad, an se
Obesidad
4 www.sterra.com
Guas Clnicas 2006; 6(24)
necesitan ms estudios, ms largos y con mayor
rigor metodolgico, que tengan poder para evaluar
variables como la mortalidad y la morbilidad cardio-
vascular
19
.
Sibutramina
Es un frmaco que acta aumentando la disponibili-
dad de neurotransmisores anorexgenos en el Siste-
ma Nervioso Central lo que conlleva disminucin del
apetito y estmulo de la termognesis
Es efectivo junto a la recomendacin de una dieta
hipocalrica para el tratamiento de la obesidad
20,21
.
Con su utilizacin se consigue una disminucin de
peso de 2,78 Kg./ 3 meses y 4,45 Kg./ 6 meses [A].
Produce un aumento discreto del ritmo cardiaco y de
la presin arterial, un aumento pequeo de HDL-co-
lesterol y triglicridos y una mejora discreta en el
control de los diabticos. No hay evidencias de que
inuya en los problemas de salud asociados a obesi-
dad
21
La dosis inicial es de 10 mg/da, al desayuno, au-
mentando a 15 si tras el primer mes no se consigue
una prdida de al menos 2 Kg. Debe suspenderse
el tratamiento si a los 3 meses no se consigue una
reduccin ponderal de al menos un 5%12,
21-23
.
Su efecto sobre la tensin arterial y la frecuen-
cia cardiaca obliga a una monitorizacin peridica y,
en algunos casos, a su retirada (5%); otros efectos
secundarios frecuentes son astenia, estreimiento,
cefalea, insomnio y boca seca. Est contraindicada
en hipertensin no controlada, taquiarritmias, car-
diopata isqumica, ictus, glaucoma, enfermedad
psiquitrica e insuciencia cardiaca, heptica o renal.
Interacciona con los ISRS, dextrometorfano, litio, su-
matriptan, fentanilo.
Orlistat
Inhibe las lipasas gastrointestinales responsables de
la hidrlisis de los triglicridos, bloquea parcialmente
su absorcin intestinal y consigue as una eliminacin
por heces de un 30% de la grasa ingerida. Se toma
1 hora antes o despus de las 3 principales comidas
siempre que contengan grasa. Est aprobado su uso
en adultos y en nios obesos mayores de 12 aos
12,21-
23
.
Orlistat combinado con dieta y ejercicio produce
una reduccin signicativa del peso a los 6 meses
y al ao (entre 2.44 Kg. y 3.19 Kg. en un ao)
24
Consigui una reduccin de peso mayor que placebo
(5,8 vs 3.0 Kg.) a los 4 aos
25
, redujo la ganancia de
peso en un periodo de 2 aos
26
y produjo descensos
de colesterol total, LDL-C, hemoglobina glicosilada y
tensin arterial diastlica
24-26
.
Los efectos secundarios habituales (de carcter
leve a moderado) son la esteatorrea, heces oleosas,
aumento de la defecacin y urgencia fecal. Es posible
el riesgo de un dcit de vitaminas liposolubles (en
especial la Vitamina D), por lo que algunos autores
aconsejan el uso de preparados polivitamnicos.
Antes de prescribir Sibutramina u Orlistat, debe-
mos asegurarnos de que el paciente est siguiendo
un rgimen diettico y de actividad fsica suciente,
acotando su utilizacin cada 3, 6, 12 meses segn
respuesta
27
Otros tratamientos:
-No hay datos denitivos sobre la utilidad de Olestra
y la ecacia de la bra a la hora de ayudar a perder
peso parece muy escasa.
-Aunque hay muchos preparados naturales promo-
cionados para perder peso y con gran aceptacin po-
pular (chitosan, garcinia, cambogia, cafena, alcaloi-
des de efedra o t verde), no hay sucientes datos
Grados de Reco-
mendacin
[A] Existen pruebas
slidas para hacer
esta recomenda-
cin. Existen estu-
dios o alguna revi-
sin sistemtica de
buena calidad con
resultados homog-
neos y claros.
[B] Existen pruebas
sucientes para ha-
cer la recomenda-
cin con claridad.
Hay al menos un es-
tudio de muy buena
calidad o mltiples
estudios con dise-
o aceptable que la
sustentan.
[C] Existen pruebas
limitadas. Al menos
algn estudio acep-
table.
[D] No hay prue-
bas basadas en es-
tudios clnicos. La
recomendacin se
sustenta nicamen-
te en la opinin de
expertos.
de ninguno de ellos para que, a fecha de hoy, pueda
avalarse su seguridad y/o ecacia
22,28
Tratamiento quirrgico
Puede estar indicado ante la falta de respuesta al tra-
tamiento diettico con/sin tratamiento farmacolgico
asociado en el paciente obeso con un IMC>40 IMC
>35-39.9 y comorbilidad grave
29,30
.
Las tcnicas quirrgicas simples (restrictivas) im-
plican una mayor seguridad y una menor efectividad
a largo plazo. Por el contrario, a mayor componente
malabsortivo habr mayor riesgo de complicaciones,
una curva de aprendizaje ms dicultosa y mejores
resultados en cuanto a prdida de peso
31
.
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