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Definicin
Es un evento de progresiva dificultad respiratoria, disnea, tos, sibilancias u opresin torcica desencadenado por la exposicin a diferentes estmulos y debido principalmente a la contraccin del msculo liso bronquial y a la inflamacin y edema de la mucosa de las vas areas.
Fisiopatogenia
Espasmo del musculo bronquial Edema Hipersecresin
OBSTRUCCIN BRONQUIAL Resistencia al flujo areo Alteracin de la ventilacin Trabajo respiratorio Hiperventilacion Presin intra-alveolar Cierre prematuro de la pequea via area Atrapamiento aereo Oclusin de vasos circundantes Alteracin en la perfusin
Fisiopatogenia
Alteraciones gasomtricas y metablicas:
Cuadro leve y etapas iniciales: Hipoxemia, hipocapnia y alcalosis respiratoria. Cuadro moderado : Hipoxemia moderada, pseudo-normocapnia y acidosis respiratoria. Cuadro severo y etapas avanzadas: Hipoxemia severa, hipercapnia y acidosis mixta (respiratoria y metablica)
Fisiopatogenia
Factores desencadenantes:
Infecciones virales Alrgenos Polucin ambiental Tabaquismo Ejercicio Medicamento Estrs/Factores psicolgicos
Autores: Dr. Juan Balinotti - Dr. Daniel V. Chang
Evaluacin Diagnstica
La crisis asmtica se caracteriza por presentar un comienzo agudo o progresivo de dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresin torcica o una combinacin de estos sntomas. Puede manifestarse con un amplio espectro clnico de severidad, el cual debe evaluarse cuidadosamente para realizar un precoz diagnstico de las formas graves y tratarse de forma adecuada.
Evaluacin Diagnstica
Interrogatorio (rpido y dirigido):
Tiempo de evolucin Factores desencadenantes Sntomas asociados Antecedentes de exacerbacin asmtica grave y/o factores de riesgo para padecer crisis asmtica severa.
Evaluacin Diagnstica
Pacientes con riesgo de crisis asmtica severa:
Antecedentes de internacin en unidad de cuidados intensivos Antecedente de asistencia respiratoria mecnica Visita a sala de urgencias durante el mes previo 2 hospitalizaciones o 3 visitas a urgencias en el ao previo Inadecuado seguimiento e incumplimiento del tratamiento Uso diario de broncodilatadores Uso regular de corticoides orales Fracaso del tratamiento de rescate inicial Problemas psiquitricos y o psicosociales
Evaluacin Diagnstica
Examen fsico:
A la inspeccin:
Frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca. Tiraje, aleteo nasal, respiracin costo-abdominal (y quejido o cabeceo en los lactantes). Estado de conciencia. Presencia de cianosis (tarda).
A la auscultacin:
Espiracin prolongada y sibilancias en grados variables. Asimetra franca: sospechar complicaciones y/o diagnsticos diferenciales
Evaluacin Diagnstica
Score clnico:
Score GINA 2012 Pulmonary Score Wood-Downes
Parmetros
Disnea
Leve
Al andar/ puede estar acostado Puede estar acostado
Moderada
Al hablar/lactante: llanto ms suave y corto; dificultades para alimentarse Prefiere estar sentado Frases cortas Usualmente agitado Aumentada
Grave
En reposo/lactante: deja de alimentarse Inclinado hacia adelante Palabras sueltas Usualmente agitado Generalmente > 30/min
Habla con Oraciones Estado de Puede estar Adormecido o conciencia agitado confuso Frecuencia Aumentada respiratoria Frecuencia respiratoria normal en nios despiertos: Edad Frecuencia normal Edad Frecuencia normal 1 a 5 aos < 40/ min < 2 meses < 60/min 6 a 8 aos < 30/ min 2 a 12 meses < 50/min Uso de msculos Habitualmente Presente Presente Movimiento accesorios y no toraco retracciones abdominal supraesternales paradjico Moderadas, a Audibles Usualmente menudo slo al presentes final de la espiracion Pulso/minuto <100 100-120 >120 Gua para determinar los lmites de pulso normal en nios: Lactantes 2 a 12 meses: frecuencia normal < 160/min Preescolares 1 a 2 aos: frecuencia normal < 120/min Escolares 2 a 8 aos: frecuencia normal < 110/min Pulso paradjico Ausente. Puede estar Suele estar <10mmHg presente. 10 a presente. >25 25mmHg mmHg (adultos) 10-40mmHg (nios) PEF despus del Ms del 80% Aproximadament < 60% del previsto broncodilatador e 60 - 80% o del mejor valor inicial, % del personal previsto o % del mejor valor personal PaO2 (aire Normal, prueba >60mmHg / < 60mmHg, ambiental) y/o no usualmente <45mmHg posible cianosis / PaCO2 necesaria / <45 > 45mmHg: mmHg pisible insuficiencia respiratoria. SpO2 (aire >95% 91 al 95% <90% ambiente) Sibilancias Ausentes
Bradicardia
Pulmonary Score
Puntuacin 0 1 2 3 Frecuencia respiratoria <6 aos >6 aos <30 <20 31-45 21-35 46-60 >60 36-50 >50 Sibilancias No Final espiracin Toda espiracin Retracciones ECM No Dudoso incremento Incremento evidente Actividad mxima
Ambos tiempos (sin estetoscopio)* *Si no hay sibilancias y las retracciones son evidentes puntuar 3. Clasificacin de severidad Leve Moderada Severa PS 0-3 4-6 7-9
En caso de disconcordancia entre la puntuacin clnica y la saturacin de oxigeno se utilizara el de mayor gravedad. Ps: Pulmonary score; SpO2: saturacin de oxgeno.
Evaluacin Diagnstica
Exmenes complementarios:
Medicin de funcin pulmonar: Espirometra Flujo espiratorio mximo o flujo pico espiratorio (se puede realizar desde el domicilio Saturacin de oxgeno: parmetro objetivo con buena relacin con la gravedad de la clnica. Radiografa de trax: utilidad limitada antes sospecha de complicaciones o bsqueda de diagnstico diferenciales. Anlisis de laboratorio: no son de rutina
Gasomtricas
Insuficiencia respiratoria
Infecciosas
Bronquitis, neumona
Metablicas
Hipopotasemia, hiperglucemia, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
Crisis Leves
Serie con salbutamol: administrar salbutamol: 2 4 puffs con aerocmara o nebulizado: media a 1 gota/kg cada 20 min durante una hora
Si hay pobre respuesta, metilprednisona 1 mg/kg/da (mx. 40 mg) Repetir serie con salbutamol
Si hay buena respuesta, continuar salbutamol cada 4~ 6 hs. Dar pautas de alarma; en caso de desmejorara consultar a guardia
Si hay buena respuesta, continuar salbutamol cada 4~ 6 hs + metilprednisona 1 mg/kg/da durante 3 das Dar pautas de alarma; en caso de no mejorar consultar a guardia
Autores: Dr. Juan Balinotti - Dr. Daniel V. Chang
Crisis Moderada
Administrar O2 si SpO2 es < 92%
Serie con salbutamol: administrar salbutamol: 2 4 puffs con aerocmara o nebulizado: media a 1 gota/kg cada 20 min durante una hora Metilprednisona 1 mg/kg (mx. 40 mg/da) Continuar con salbutamol cada 2 ~ 4 segn la severidad Si hay pobre respuesta, repetir la serie con el agregado de bromuro de ipratropio y evaluar la posibilidad de internacin
Si hay buena respuesta, continuar salbutamol cada 4~ 6 hs y metilprednisona durante 3 das Dar pautas de alarma. En caso de no mejorar consultar a guardia. Control en 24 hs.
Autores: Dr. Juan Balinotti - Dr. Daniel V. Chang
Crisis Severa
Administrar O2
Serie con salbutamol nebulizado media a 1 gota/kg (mx. 20 gotas) + bromuro de ipratropio < 20kg: 20 gotas; > 40 kg: 40 gotas, cada 20 min en la primer hora
Administrar: dexametasona: (e.v o im; 0,6 0,8 mg /kg/da cada 4- 6 hs. (mx.16 mg/da) o hidrocortisona: (e.v; 5 mg/kg/dosis cada 6 hs (mx. 2 gr/da)
Si no hay respuesta, sulfato de magnesio (e.v) 25~75 mg/kg (mx. 2gr.) diluido en sol. fisiolgica a pasar en 20 min Internar
Autores: Dr. Juan Balinotti - Dr. Daniel V. Chang
Agonistas 2 adrenrgicos
Son los broncodilatadores de 1ra lnea Salbutamol Dosis: (la frecuencia depender de la gravedad de la crisis) nebulizado: 1/2 a 1 gota/kg (mx. 5 mg/dosis = 20 gotas) IDM: 2 a 4 disparos / dosis. (cada disparo = 100 g) IDM vs. nebulizada: igual de efectivas
Antagonistas muscarnicos
Indicacin: Crisis asmticas moderas y severas por su efecto sinrgico cuando se los administra en combinacin con salbutamol; Constituyen una alternativa para pacientes con arritmias cardacas y/o intolerancia a los agonistas 2 Bromuro Ipratropio Dosis: (cada 4-6-8 hs) IDM: 2 a 4 disparos / dosis (cada disparo = 20 g) Nebulizado: < 20 kg: 0.25 mg/dosis (20 gotas) > 20 kg: 0.5 mg /dosis (40 gotas)
Corticoides
Constituyen el tratamiento antiinflamatorio de eleccin, dado que demostraron reducir la asistencia a salas de urgencias y el nmero de internaciones. Todos los pacientes con crisis moderadas o severas deben recibir corticoides dentro de la primera hora de tratamiento en la guardia. La administracin de corticoides por va oral es tan efectiva como la va parenteral
Corticoides
Metilprednisona:(va oral) dosis: 1 2 mg /kg/da, cada 8-12 hs. (mx. 40 mg/da), (4mg = 1 ml = 20 gotas) Betametasona:(va oral) dosis: 0,1 - 0,25 mg/kg/da (0,6 mg = 1 ml = 20 gotas) (mx. 4,5 mg/da) Dexametasona: (e.v ~ im) dosis: 0,6 0,8 mg /kg/da, cada 4-6 hs. (mx. 16 mg/da). Hidrocortisona: (e.v) dosis 5 -10 mg/kg/dosis cada 6 hs (mx. 2 gr/da)
Conclusiones Finales
La crisis asmtica es un motivo de consulta frecuente en guardia. Se debe realizar un diagnstico precoz y tratarse de forma enrgica. El interrogatorio debe ser dirigido a fin de determinar tiempo de
evolucin y severidad del cuadro. El mdico debe identificar aquellos pacientes con factores de riesgo de desarrollar una crisis asmtica grave y tener presente las indicaciones de internacin en UCIP. La familia, y eventualmente el paciente, deben ser capaces de reconocer los sntomas para iniciar un plan de tratamiento en el domicilio. Ante la falta de respuesta deben consultar oportunamente a la guardia.