Indice 1. Ttanos 2. Epidemiol oga 3. Patogenia 4. Diagnostico 5. Profilaxis. 6.

Bibliografa

1. Ttanos

Definicin: Es un proceso neurolgico, caracterizado por espasmos y aumento del tono muscular que se deben a la tetanoespasmina, una potente toxina proteica, elaborada por Clostridium tetani. El microorganismo es un anaerobio Gran + mvil , que forma una espora oval incolora y situado en un extremo, dndole una forma similar a una raqueta de tenis o aun palillo de tambor , se encuentran en suelo, medio inorgnico, en heces de animales y a veces en las heces del hombre . las esporos pueden vivir durante aos en algunos medios y son resistentes a algunos desinfectantes y a 20 minutos de ebullicin.

2. Epidemiologa

El ttano esta presente en todo el mundo, endmico en varios pases; su forma ms frecuente que es el neonatal es el responsable de 500.000 muertes de recin nacidos al ao en todo el mundo en las cuales las madres no estaban inmunizadas. En mujeres que pueden darse por contaminacin de la herida post-parto, post-aborto o post- quirrgico. La mayora de los casos no neonatales de ttanos, se asocian con traumatismo., generalmente causado por un objeto sucio, como una astilla, vidrios o inyecciones no estriles que han

aumentado el ttano secundario al uso de drogas ilegales. Otras posibilidades menos frecuentes son: Mordeduras de animales, abscesos, quemaduras, ulceras cutneas crnicas, fracturas compuestas, etc.

3. Patogenia

Probablemente, la contaminacin de las heridas con los esporos es un hecho frecuente. Sin embargo, la germinacin y la produccin de toxina solo ocurren en las heridas con un bajo potencial de oxido-reduccin, como las que contienen tejidos desvitalizados, cuerpo extraos o infeccin activa. Clostridium tetani, por si mismo no provoca inflamacin, y la puerta de entrada tiene aspecto benigno, si no hay infeccin por otros grmenes. La toxina liberada en la herida se fija a las terminaciones de la neurona motora perifrica penetran en el axn y es trasladada a la zona neural del Sistema Nervioso Central, por un transporte introneuronal retrogrado. La toxina migra a travs de la sinapsis a las terminales pre-sinpticas en los que la bloquea La liberacin de los neurotransmisores inhibidores de glicina y GABA . disminuir la inhibicin , la frecuencia de descarga de reposo de la neurona motora aumenta, produciendo rigidez .Con la disminucin de la actividad de reflejo, que limita la diseminacin polisinptica de los impulsos, en vez de inhibirse recluta los agonistas y antagonistas produciendo los espasmos. La perdida de la inhibicin puede afectar a las neuronas pre-ganglionares simpticas del asta lateral de la Medula Espinal y produciendo hiperactividad simptica con aumento de cateconamina . En el ttano localizado solo se afectan los nervios que inervan a los msculos afectados. El ttano generalizado se produce cuando la toxina liberada en la herida penetra en el torrente circulatorio y se extiende a otros terminales nerviosos , la barrera Hematoencefalica bloquea las penetracin directa al Sistema Nervioso Central.

Clnica. La forma mas frecuente que es el ttano generalizado , se caracteriza por aumento del tono muscular y espasmos generalizados. Comienza de 3 a 14 das con promedio de 7 das. Lo primero es un aumento del tono muscular en los msculos maseteros (Trismo o cierre de la mandbula) que es caracterstico. Luego disfagia, rigidez en los msculos del cuello, hombros y

espalda Luego en abdomen y msculos proximales de los miembros ; las manos y los pies estn debidamente respetados. La concentracin sostenida de los msculos faciales produce la risa sardnica y la de los msculos dorsales, una espalda arqueada. (opisttono) algunos enfermos presentan espasmos musculares paroxisticos cualquier mnimo estimulo visual o tctil podra ocasionar un espasmo tetnico. El espasmo de los msculos laringeos y respiratorios puede conducir a una obstruccin de la va respiratoria y a la asfixia. Como la toxina tetnica no afecta a los nervios sensitivos ni la funcin cortical, el paciente se mantiene consciente, padeciendo un dolor extremo. La disuria y la retencin de orina , aparecen como consecuencia del espasmo del esfnter vesical, tambin puede presentarse una defecacin forzada. La fiebre de hasta 40 C tambin es frecuente, tambin es frecuente como consecuencia del metabolismo energtico de los msculos espositos. Por el aumento de la catecolamina puede haber taquicardia , arritmia, HTA labil, diaforesis y vasoconstriccin cutnea. La parlisis tetnica suele ser mas grave durante la primera semana despus de su instauracin, se estabiliza durante la segunda y mejora gradualmente hasta la cuarta semana . El ttanos neonatal es la forma infantil de ttano generalizado y suele presentarse entre los 3 y 12 das despus del nacimiento en forma de dificultad progresiva para comer (chupar y tragar) acompaada de hambre y llanto. La enfermedad se caracteriza por parlisis o disminucin de los movimientos, rigidez con el tacto y espasmos con o sin opisttonos el mun umbilical puede presentar restos de suciedad, sangre o suero coagulado, pero tambin puede parecer relativamente normal. El ttano localizado se manifiesta en forma de espasmos dolorosos de los msculos adyacentes a la herida, y puede preceder al ttano generalizado. El ttano ceflico es una forma rara de ttano generalizado, donde hay retraccin prpados , desviacin de la mirada ,trismo, sonrisa sardnica y parlisis espstica de la lengua y musculatura farngea.

4. Diagnostico

Clnica: La instauracin caracterstica corresponde a un lactante (o su madre o ambos) no vacunado que ha sufrido un Traumatismo o ha nacido durante las dos semanas anteriores y que acude con trismo y rigidez muscular y sin afectacin sensitiva.

Laboratorio: Suele ser normal , puede haber leucocitosis en sangre perifrica como consecuencia de la infeccin bacteriana de la herida o del estrs causados por el espasmo tetnico mantenido. El Liquido Cefalo Raqudeo es normal, aunque las contracciones musculares intensas puede aumentar su presin Las cifras de enzimas musculares pueden ser altas. El C. tetani no es siempre visible en la tincin de Gram se una muestra tomada de la herida.

Paraclnica No hay patrn de Electroencefalograma ni electromiogrfico caracterstico, sin embargo, pueden registrar descargas continuas de unidades motoras y acortamiento o ausencia del intervalo silente que normalmente se observa despus de un potencial de accin. Puede haber cambios en el Electrocardiograma pero inespecfico.

Diagnostico diferencial

Abscesos parafaringeos, retrofarinegeos o dentales producen trismo. Rabia: tanto la rabia como el tetanos pueden presentarse tras la mordedura de un animal, y la rabia puede acompaarse de trismo y convulsiones sin embargo a diferencia del ttanos , en la rabia hay hidrofoba disfogea importante y predominio en las convulsiones crnicas y pleocitosis en el liquido cefaloraquideo. Intoxicacin por estricnina. Puede acompaarse de espasmos muscular tonico y actividad convulsiva generalizada., pero rara vez produce trismo y a diferencia del tetano suele haber relajacin generalizada entre los espasmos. Hipocalcemia: produce tetano caracterizado por espasmos corporales y laringeos Pero no existe trismo . Otros casos como convulsiones epilpticas, retirada de narcticos y otras reacciones farmacolgicas. Miningitis bacteriana.

Tratamiento: Medidas generales. Los objetivos del tratamiento son:

Eliminar el foco de origen y la toxina. Neutralizar la toxina no fijada. Impedir los espasmos musculares.

Utilizar medidas de sostn especialmente la respiracin. Los enfermos debes ser ingresados a una habitacin de UCI donde se mantengan en observacin monitorizacin cardiopulmonar, reduciendo al mnimo los estmulos. Hay que proteger la permeabilidad de las vas respiratorias. Las heridas deben revisarse, limpiarse y desbridarse por completo.

Antibiticos: La penicilina sigue siendo el antibitico de eleccin, debido a su eficaz accin clostricida y a su capacidad de difusin. La dosis es de 100.000 Uds /Kg /dia , dividida y administrada , cada 4 6 horas por 10-14 dias. Su finalidad es tambin para erradicar las bacterias activas. En alrgicos se puede usar clindamicina , eritromicina, o metronidazol . Debe darse tratamiento especifico para la infeccin activa debido a otros microorganismos.

Antitoxina: La antitoxina que se administra para neutralizar a la toxina circulante y aun a la no fijada a la herida, disminuye la mortalidad. Aunque no tiene efecto sobre la toxina ya fijada al sistema nervioso. Se considera innecesaria la infiltracin de la herida. Es recomendable suministrar la antitoxina antes de manipular la herida . No se necesitan nuevas dosis porque la herida es larga (30 dias).

Se puede usar ATT o antitoxina tetnica de caballo que tiene una vida mas corta , ms frecuente, disminuye la hipersensibilidad y la enfermedad del suero. Dosis de 50.000 a 100.000 Uds, administrndose la medicina por va intravenosa y la otra por intramuscular. Control de espasmos musculares Estos son dolorosos y pueden amenazar la ventilacin al producir laringoespasmos o contraccin permanente de los msculos respiratorios . Se usa el diacepan (agonista ) del GABA. Dosis inicial de 0.1 0.2 mg/Kg IV cada 3-6 horas por 2-6 semanas . el Loracepan (accin ms prolongada) y el mirasolam (vida media corta) son otras opciones.

Mantenimiento de la ventilacin : La ventilacin endotraqueal puede no ser necesaria pero se debe llevar a cabo par evitar la aspiracin de las secreciones entre las cuales esta presente el laringoespasmo. Es necesario tener a mano un equipo de traqueotoma para los pacientes no entubados. Sin embargo , la intubacin endotraqueal y la aspiracin de secreciones desencadenan fcilmente convulsiones y espasmos tetnicos reflejos, por lo que se debe tener en cuenta en aquellos casos graves no controlados.

Disfuncin autonmica. No tiene tratamiento definido se puede usar beta bloqueador labetalol, esmolol, clonidina.

Vacuna Se debe iniciar la inmunizacin activa, porque la pequea cantidad de toxina que produce la enfermedad no provocada inmunidad.

Medidas complementarias Hidratacin para combatir la perdida hdrica insensibles, y la restante que pueden ser elevadas. Atencin a los necesidades nutritivas incrementadas. Fisioterapia para evitar las contracciones. Heparina para prevenir embolias pulmonares. Se debe vigilar las funciones intelectual, vesical y renal. Hay que evitar hemorragias digestivas y las ulceras de decbito

Complicaciones.

Aspiracin de secreciones con neumona. Desnutricin. neumonitis. Neumotorax, enfisema mediastnico como complicaciones de la intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. Laceraciones en boca o lengua, hematomas intramusculares o rabdomiolisis con mioglobinuria e insuficiencia renal. Fractura de huesos largos ( columna.) Otros, trombosis venosa, embolias pulmonares, ulcera gstrica con o sin hemorragia, ileo paraltico y ulceras de decubito. Apnea iatrognica por uso excesivo de relajante muscular. Arritmia cardiacas, presin arterial inestable y labilidad de la temperatura por alteraciones en el control del sistema nervioso central (SNA.)

Pronostico. El factor mas importante que afecta al resultado es la calidad de los cuidados de apoyo. La mortalidad es mayor entre los jvenes y ancianos. El Paciente favorable se asocia a un periodo de incubacin prolongado, a la ausencia de fiebre o al ttano localizado. El Paciente ms desfavorable se asocia a los casos en que trascurre una semana o menos desde que se produce la herida y la aparicin del trismo y tres das o menos entre este y la aparicin de los espasmos tetnicos generalizados. Entre las secuelas, de la hipoxia cerebral , especialmente en lactante, estn: parlisis cerebral, disminucin de la capacidad mental y trastornos de conducta. El ttano ceflico tiene Pacientes sombros, como consecuencia de la dificultad para respirar y comer.

5. Profilaxis.

Vacunacin Vacunacin activa precoz durante la lactancia con una vacuna combinada de difteria, toxoide tetnico y toxoide antitosferina.(DTP) a los 2, 4 y 6 aos. En Venezuela la primera dosis de refuerzo es al primer ao despus de la ltima dosis (16-18 meses) y en intervalos de 10 aos, a partir de entonces durante la edad adulta. En embarazadas, inmunizacin el 5 y 8 mes previene el ttano neonatal y proporciona Anticuerpos transplacentario suficientes para proteger al recin nacido durante al menos 4 meses . Para personas mayores de 7 aos no inmunizadas se hace vacunacin con tres dosis de toxoide (ttanos- difteria) por va intramuscular , la segunda de 4 6 semanas despus y la tercera 6 12 meses despus de la segunda.

Despus del traumatismo. Las medidas profilcticas consisten en inducir una inmunidad activa frente a la toxina tetnica y proporciona Anticuerpos antitoxina de forma pasiva. En pacientes con antecedentes de inmunizacin incompleta, heridas contaminadas con saliva, tierra, heces, Fracturas compuestas, se deben administrar 250 Uds de IGT por va intramuscular y aumentar a 500 Uds en heridas con alta tendencia a la contaminacin. ( no debridadas, con mas de 24 horas de evolucin , etc) si no hay IGT, se puede usar IG endovenoso, si no se usan 3000 5000 Uds de toxina antitetnica (TAT) equina o bobina por va intramuscular. La herida debe someterse a limpieza y desbridamiento Quirrgico inmediato, para eliminar cuerpos extraos y cualquier tejido necrtico en el que se puedan desarrollar condiciones anaerbicas. Adems de toxoides tetnico para estimular la inmunidad activa en lugar de puncin distinta a la antitoxina, a cualquier persona que presente cualquier herida y desconoce su estado de inmunizacin o esta incompleta , o hayan pasado 10 aos o mas desde la ultima vacunacin. Si la herida es muy grave y hayan pasado 5 aos o mas requiere vacunacin.

Nota: Aunque el toxoide tetnico lquido produce una respuesta inmunitaria ms rpida que los toxoides absorbidos o precipitados, el titulo de Anticuerpos proporcionado por estos ltimos es ms duradera.

Complicaciones del DTP

Reaccin local : dolor, aumento de volumen y calor local. Sntomas generales: fiebre, irritabilidad, astenia, anorexia. Se recomienda acetaminofen 10 mg/ Kg cada 4 horas. Menos frecuente: encefalopata con alteraciones de conciencia. Crisis convulsiva. Crisis de llanto incontrolable. Si la vacuna se pone subcutnea se forma un ndulo que se indura.

Contraindicaciones del DTP:

Nios con procesos febriles agudos. Procesos infecciosos crnicos que produzcan compromiso inmunitario. Convalecencias de enfermedades y / o cirugas. Nios que reciben tratamiento de con radiacin estoroide o antimetablica. Nios con tendencia a convulsiones. No se contraindica en parasitosis diarrea o vmitos.

6. Bibliografa

Harrison, T, Principios de Medicina Interna 14 edicin en espaolpor Mc Graw-Hill Interamericana de Espaa Berkon, R El Manual Merck, 9 edicin espaola. Editorial Ocano, 1994

Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos10/tetan/tetan.shtml#ixzz2e1gnrPCB

BOLIVIA: COBERTURA DE VACUNACIN EN MENORES DE 3 AOS, SEGN REA Y TIPO DE VACUNA RECIBIDA, 2000 - 2008 (En porcentaje) REA Y TIPO DE VACUNA BOLIVIA 3ra Dosis de Antipoliomieltica (1) S recibieron No recibieron 3ra Dosis de DPT (2) S recibieron No recibieron REA URBANA 3ra Dosis de Antipoliomieltica S recibieron No recibieron 3ra Dosis de DPT S recibieron No recibieron REA RURAL 3ra Dosis de Antipoliomieltica S recibieron No recibieron 3ra Dosis de DPT S recibieron No recibieron _______________________________________ 60.27 39.73 65.20 34.80 55.06 44.94 51.05 48.95 67.10 32.90 67.53 32.47 69.74 30.26 70.48 29.52 83.68 16.32 87.57 12.43 67.63 32.37 67.04 32.96 78.30 21.70 80.79 19.21 78.93 21.07 77.01 22.99 66.87 33.13 100.00 71.17 28.83 100.00 64.68 35.32 100.00 63.03 36.97 100.00 65.30 34.70 100.00 72.59 27.41 100.00 73.69 26.31 100.00 74.91 25.09 100.00 89.94 10.06 91.56 8.44 73.63 26.37 75.13 24.87 74.60 25.40 83.64 16.36 81.62 18.38 79.74 20.26 63.92 36.08 100.00 68.72 31.28 100.00 60.45 39.55 100.00 58.04 41.96 100.00 65.90 34.10 100.00 70.54 29.46 100.00 72.22 27.78 100.00 73.32 26.68 100.00 87.15 12.85 89.92 10.08 70.99 29.01 71.76 28.24 76.00 24.00 82.49 17.51 80.62 19.38 78.76 21.24 1999 100.00 2000 100.00 2001 100.00 2002 100.00 2003-2004 100.00 2006 100.00 2007 100.00 2008 100.00

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Fuente: INSTITUTO NACIONAL DE ESTADSTICA ENCUESTAS DE MEJORAMIENTO DE CONDICIONES DE VIDA (MECOVI 1999 - 2002), ENCUESTA CONTINUA DE HOGARES 2003 - 2004, ENCUESTA DE HOGARES 2006 - 2008 Nota.- La Encuesta de Hogares 2005 no incluy el mdulo de salud, por tanto no existe informacin para ese perodo. (1) Vacuna contra la Poliomieltis. Los aos 1999 y 2000 corresponden a la 1ra dosis de vacuna Antipoliomieltica. (2) Vacuna contra la Difteria, Ttanos y Coqueluche, para el ao 2007 es reemplazada por la vacuna PENTAVALENTE (difteria, coqueluche, ttanos, hepatitis b y haemophilus influenzae tipo b)

BOLIVIA: PORCENTAJE DE MUJERES QUE RECIBI DOS O MS VACUNAS CONTRA EL TETNOS Y EL TTANOS NEONATAL, SEGN REA Y DEPARTAMENTO, 2008

REA Y DEPARTAMENTO BOLIVIA Urbano Rural 40.1 45.2 33.2 60.5 67.6 50.8

RECIBI 2 DOSIS O MS

NACIMIENTO PROTEGIDO CONTRA EL TTANOS NEONATAL

DEPARTAMENTO La Paz Oruro Potos 32.7 32.4 31.3 55.4 50.7 47.8 34.7 33.9 63.2 57.5 62.5 63.7 78.3 84.5 ________________ ________________________ 79.1 56.7 52.7

Chuquisaca Cochabamba Tarija Santa Cruz Beni Pando 43.0

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Fuente: INSTITUTO NACIONAL DE ESTADSTICA - Encuesta Nacional de Demografa y Salud 2008 Nota: Esta informacin incluye a las mujeres entre 15 y 49 aos que durante su ltimo embarazo recibi vacunas contra el ttanos y a las madres que habran protegido el nacimiento de su ltimo hija/o contra el ttanos neonatal.