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Unitatea .........................................., adresa ...........................................
Telefon ............................................
NUMELE I PRENUMELE LUCRTORULUI: .......................................
CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
FIA
de identificare a factorilor de risc profesional
< V.L.E.
> V.L.E
Fp
Legend: V.L.E. = valoarea-limit de expunere profesional/Fp = foarte periculos/C = cancerigen/P = ptrunde prin piele
(Putei ataa fiei un tabel separat.)
< V.L.E.
> V.L.E.
Operaiuni
ndeplinite: .........................................................................................................................................
.................
Surse folosite: nchise [ ]; deschise [ ]
Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ].
Msuri de protecie
individual: ........................................................................................................................................
......
Expunere anterioar:
Perioad: ............................... nr. ani: [ ][ ]
Doz cumulat prin expunere extern (mSv): |_|_|_|_|
Doz cumulat prin expunere intern: |_|_|_|_|
Doz total: |_|_|_|_|
Supraexpuneri anterioare:
- excepionale
- Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: .............................
- doz (mSv): .................
- concluzii: ......................
- accidentale
- Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: .............................
- doz (mSv): .................
- concluzii: ......................
Radiaii neionizante:
Tipul: .........................................................................................................................
Iluminat: suficient [ ]; insuficient [ ]/natural [ ]; artificial [ ]; mixt [ ]
Mijloace de protecie colectiv: .................................................................................
Mijloace de protecie individual: ..............................................................................
Echipament de lucru: ................................................................................................
Anexe igienico-sanitare: vestiar [ ]; chiuvet [ ]; WC [ ]; du [ ]; sal de mese [ ]; spaiu de
recreere [ ]
Altele: .............................................................................................................................................
Observaii:
Data completrii: ..............
Angajator,
.........................................
(semntura i tampila unitii)
Serviciul extern de prevenire i protecie
Semntura ___________