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II.
IDENTIFICACION DE LA FAMILIA
Madre
Padre
Hermano(s)
Otros (Especifique):____________________________________
NOMBRE
1
2
3
4
5
6
EDAD
ESTUDIOS U
OCUPACION
RESIDE EN
III.
No
Si
Si (Especificar): ____________________________
Si (Especificar): ___________________
________________________________________________________________________________
Su hijo(a) es: Zurdo
Diestro
Ambidiestro
Dificultades Visuales
________________________________________________________________________________
Su Hijo(a) presenta o ha presentado:
Intervencin Psicolgicas
Intervenciones Psicopedaggicas
Intervencin Neurolgicas
Intervenciones Fonoaudiolgicas
Otras (Especificar):__________________________________________
Su hijo(a) ha presentado:
Existieron enfermedades importantes durante el desarrollo?: No
Si (Especifique): __________
Operaciones?: No
Hospitalizaciones?: No Si
IV.
Si
ANTECEDENTES ESCOLARES.
Si
Si
V.
HBITOS
Si (Especifique):______________
Muy Frecuentemente
Frecuentemente
Ocasionalmente
Infrecuentemente
Muy infrecuentemente
VI.
RELACIONES FAMILIARES
Cercana
Distante
Conflictiva
Armnica
Su Padre es:
Cercana
Distante
Conflictiva
Armnica
Distante
Conflictiva
Armnica
Distante
Conflictiva
Armnica
2.________________________________________
Cercana
Distante
Conflictiva
Armnica
Si (Especificar): _______________________________________
Trastornos Psiquitricos: No
Si (Especificar): _______________________________________
Trastornos Neurolgicos: No
Si (Especificar): ______________________________________
Si (Especificar): _____________________________
Si (Especificar): __________________________________
No
Si
VII.
ACTITUDES Y COMPORTAMIENTO:
Su hijo(a):
Le resulta fcil integrarse a grupos de nios de edad similar: No
Si
Desordenado
Ordenado
Meticuloso
Siempre
Regularmente
Nunca
Siempre
Regularmente
Nunca
Siempre
Regularmente
Nunca
Siempre
Regularmente
Nunca
Siempre
Regularmente
Nunca
Tiende a pelear frecuentemente con otros nios y/o adultos: Siempre Regularmente Nunca
Para finalizar, segn su criterio califique de forma general los diferentes aspectos de su hijo(a):
REA
COMPORTAMIENTO
REA
APRENDIZAJE
NIVEL DE
MOTIVACIN E INTERS
Muy Adaptado
Adaptado
Regular
Inadaptado
Muy Inadaptado
Muy Adecuado
Adecuado
Regular
Inadecuado
Muy bajo
Muy Alta
Alta
Media
Bajo
Muy Baja