3 Congresso AMFaC-RJ / Petrpolis Mesa: MEDICALIZAO DA SOCIEDADE: PAPEL DA APS

A minha fala vai ser desenvolver em relao a trs questes interconectadas: 1. Podemos ainda falar em medicalizao nos mesmos termos em que Foucault falava? 2. Podemos associar medicalizao univocamente a uma questo negativa? 3. Como pode a APS contribuir para a medicalizao da sociedade?

Vou fazer um caminho, que muitos de vocs conhecem, para ir apresentando o que quero dizer hoje para vocs. H muito que se escreve sobre medicalizao. No sei se antes do Foucault j era um tema, mas com certeza cada vez que se fala em medicalizao aparece o espectro do Foucault. Foi, talvez, a figura proeminente de uma gerao na qual o questionamento da biomedicina virou uma palavra de ordem. Para a anlise foucaulteana da Escola Francesa de Clnica de Paris, foram fundamentais os momentos em que o hospital adquiriu uma posio central na formao e na prtica mdica; a clnica, conjuno do domnio hospitalar e pedaggico, estabeleceu-se como um lugar onde a doena se apresenta ao saber mdico. Por outro lado, foi central o momento em que a verdade passa a estar no cadver; a partir da a vida, a doena e a morte constituiro uma trindade tcnica e conceitual. A morte ilustrar a vida diz Foucault no seu clssico O nascimento da Clnica (Foucault 1991: 205). Desenvolvendo o surgimento da anatomia patolgica com a figura do Bichat escreve, Foucault: A morte era a nica possibilidade de dar vida uma verdade positiva. A irredutibilidade do vivo no mecnico, ou no
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qumico, no mais do que secundrio em relao a este vnculo fundamental da vida e da morte. O vitalismo apareceria sobre um fundo de mortalidade. (Foucault 1991: 206). Com a anatomia patolgica de Bichat, o olhar mdico girava sobre si mesmo e pedia morte conta da vida e da doena (Idem: 208). Segundo Foucault, esta a ruptura da histria da medicina Ocidental, ruptura onde a experincia clnica se converteu no olhar anatomoclnico e onde a verdade provm da morte, dos cadveres. A vida, para Bichat, na leitura de Foucault, seria o fundo a partir do qual pode perceber-se a oposio do organismo ao no-vivo (...) a vida no a forma do organismo, mas sim o organismo a forma visvel da vida em sua resistncia ao que no vive e se ope a ela (Idem: 218). Mas isso no seria a recuperao de um pensamento vitalista porque ao colocar a vida como o pano de fundo absoluto que o sculo XVIII emprestava natureza, a ideia mesma de um vitalismo perdia a sua significao e o essencial de seu contedo. Ao dar vida e vida patolgica um estatuto to fundamental, Bichat liberou a medicina do problema vitalista e dos que estavam com ele relacionados (Idem: 218). Por essa nfase na anatomopatologia, para Foucault, o pano de noite sobre a verdade , paradoxalmente, a vida e a morte, pelo contrrio, abre luz do dia o negro cofre dos corpos, obscura vida, morte limpa (Idem: 236). *** Se pudermos afirmar que com Bichat, nos finais do sculo XVIII, estabeleceu-se a ruptura epistemolgica com os sistemas mdicos e com as especulaes do sculo XVII e XVIII; se aceitarmos que a anatomia patolgica abriu o caminho para uma medicina positiva e possibilitou a associao entre doenas e tecidos, devemos dizer tambm que, ao mesmo tempo, iniciou a tendncia que ocasionaria, no sculo XIX, o divrcio entre a medicina e a filosofia ou a antropologia mdica, transformando a
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primeira,

paulatinamente,

em

uma

disciplina

de

laboratrio.

enaltecimento desse cientificismo, ao mesmo tempo em que teria possibilitado a glria da Escola Francesa de Medicina, teria ocasionado a perda da viso totalizadora, transformando-a na cincia de laboratrio do sculo XIX. A medicina da totalidade se transformaria, pouco a pouco, na medicina dos agentes patognicos. A medicina experimental e dos agentes patgenos do sculo XIX deu continuidade ao processo reducionista do saber mdico, nesse processo uma ideia foi deixada no caminho: a possibilidade de que as doenas tenham causas sociais. Esta ideia era conhecida na Frana na primeira metade do sculo XIX (em 1848, cunhado o termo medicina social). J na poca da revoluo, a sade comeou a ser pensada como um direito dos cidados, com esse objetivo, foram criadas as maternidades para mes solteiras e se procurou fazer cada distrito ter seu mdico, sua parteira e sua loja de medicamentos (Rosen 1980: 26). A medicina tinha nesses momentos uma orientao social. Como diz Foucault a grande medicina do sculo XIX j era uma medicina estatizada ao mximo (Foulcaut 1996: 96). O caminho de estatizao da medicina social havia tido trs estgios: a medicina de Estado, a medicina urbana e a medicina da fora de trabalho, como Foucault descreve no maravilhoso artigo A Histria da

Medicalizao. Esses trs momentos podem ser lidos como uma medicalizao de diferentes esferas da vida social, o que demonstra um maior interesse do Estado, atravs de seus agentes (os mdicos), pela sade das populaes (Foucault 1996). O sculo XIX v instalar-se uma moral do corpo e uma higiene das habitaes; a limpeza ser uma obrigao para garantir a boa sade do indivduo. A medicina toma o carter de uma biopoltica. ***
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Entretanto, como um poeta escreveu um dia: se a histria escrita pelos que ganham, isso quer dizer que h outra histria. Existe outra histria: a das idias que so deixadas para trs, que so descartadas por aquelas que, em uma determinada poca, manifestam-se como mais eficazes. A outra histria da biomedicina a que me estou referindo se situa fora de Paris, se desenvolveu no contexto alemo. A se desenvolveu o que foi chamado de medicina romntica pelo filsofo Georges Gusdorf. Essa medicina estava baseada na filosofia da natureza. Diferenciava-se da Escola de Paris em duas idias bsicas: a categoria de organismo e a relao deste com o contexto. Estas duas idias impediam de tratar em separado os elementos componentes do homem; o objetivo dessa medicina romntica era ser uma medicina da totalidade, baseando-se em uma concepo monista do universo que relacionasse o homem e o mundo, o corpo e a alma. A medicina romntica no partia da diviso, nem procurava um saber na morte, mas sim na relao dos organismos vivos; por isso, a anatomia era inseparvel da fisiologia. Sem renegar o saber orgnico, o colocava na perspectiva de uma medicina da vida; em uma medicina dos processos e no dos estados. Os mdicos romnticos procuravam entender a doena do ponto de vista do doente. Se para o mdico a enfermidade do paciente uma questo positiva, para o doente uma questo de vida, que s pode ser vivida em primeira pessoa. Desse modo, a medicina romntica: no prope somente uma gnoseologia e uma teraputica; ela viabiliza uma maneira de viver a experincia mrbida, de enfrentar o sofrimento, a angstia e a morte, elementos constitutivos do destino humano (Gusdorf 1984: 295). Est claro que no vamos afirmar que o desenvolvimento da filosofia da natureza e da medicina romntica no contexto alemo, durante a primeira metade do sculo XIX, impediu o desenvolvimento de uma medicina
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positiva, que estaria prxima da anatomia patolgica. Segundo Shryock, na Alemanha da metade do sculo XIX, o pensamento cientfico estava dividido entre dois plos: por um lado, um pensamento mais idealista e filosfico, representado por Schelling e, por outro, um plo materialista representado por Haeckel. *** Qual o objetivo desse percurso? Mostrar que o processo de construo do saber biomdico, como bem desenvolveu Foucault, convivia com outros saberes que tambm tentavam explicar o processo de sade-doena. Do mesmo modo, acredito que hoje no podemos continuar pensando na biomedicina como uma instituio monoltica e isenta de tenses e controvrsias. Exemplos atuais dessas medicinas romnticas, em que pese s muitas diferenas, seriam, do meu ponto de vista, a medicina de famlia, a psiconeuroinmunoendocrinologia e outras especialidades que, sem abrir mo dos modelos biolgicos (ou da anatomia patolgica) enfatizam as relaes e os processos. Nesse sentido, considero que essas diferentes especialidades representariam uma crtica biomedicina realizada de dentro, por oposio crtica que pode provir das cincias humanas por exemplo. E assim, quando se est falando em medicalizao da sociedade pertinente pensar o que se est medicalizando? E quem so os agentes da medicalizao? E ainda mais importante, o que se entende por medicalizao? Obviamente medicalizao remete ao poder biomdico tomando conta de reas que previamente faziam parte de outras dimenses da vida social que foram capturadas pelo discurso da doena-tratamento-cura. Embora esse seja um processo perfeitamente cartografado, desde Foucault e a histria da medicalizao pelo menos, hoje poderamos pens-lo como um processo de agenciamentos mltiplos, na qual os mdicos (aqui a categoria usada num sentido amplo) seriam somente um dos agentes possveis.
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Neste momento a pergunta , ento, qual a relao entre esse processo de medicalizao e o processo da vida social? Qual a relao com aquilo que Foucault associou ao biopoder, relacionado s instituies que implantavam uma disciplina sobre os corpos individuais, mas socializados? Esse biopoder, hoje estaria se transformando em um controle difuso. Em um controle sem o agente controlador, porque esse agente est corporificado em ns. o que Deleuze chamou sociedades de controle que estariam substituindo s sociedades disciplinares. Os sistemas abertos substituindo os sistemas fechados. Os sistemas disciplinares representariam moldes e os sistemas de controles modulaes; uma modelagem que muda continuamente, a cada instante. Como diz Deleuze, nessa sociedade de controle os regimes das prises remetem a penas alternativas, a coleiras eletrnicas; o regime das escolas tende a ser substituda pela formao permanente, o controle continuo substitui o exame e os regimes dos hospitais remetem a uma medicina sem doentes, mas com doentes potenciais sujeitos a risco: medicina que substitui o corpo individual, pela cifra a ser controlada. um novo regime de dominao. A mesa tem por nome o "papel da APS na medicalizao da sociedade". Eu perguntaria qual a contribuio da APS para o processo de medicalizao? Ou de outra forma, como pode a APS fazer da medicalizao um processo positivo e no negativo? Minha pergunta surge como uma consequncia do conceito de medicalizao ter uma conotao negativa, porque surge em um momento de denuncia do poder mdico, de denuncia da instituio mdica que teria instaurado um processo de disciplinarizao da sociedade e, por tanto, dos sujeitos, que seriam sujeitados ao poder das instituies. possvel que a APS possa contribuir para uma medicalizao desmedicalizadora? Antes de me encaminhar para como entendo essa contribuio e o que poderia ser entendido como uma medicalizao desmedicalizada gostaria
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de trazer uma passagem reflexiva sobre a prpria prtica de um mdico. O autor do texto Jos Ricardo Ayres, quem tambm o sujeito da prtica (Sade e Sociedade v.13, n.3, p.16-29, set-dez 2004): Sa do consultrio e caminhei pelo corredor lateral at a sala de espera, carto de identificao mo, para chamar a prxima paciente. J era final de uma exaustiva manh de atendimento no Setor de Ateno Sade do Adulto da unidade bsica. Ao longo do percurso fiquei imaginando como estaria o humor da paciente naquele dia o meu, quela hora, j estava pssimo. Assim que a chamei, D. Violeta veio, uma vez mais, reclamando da longa espera, do desconforto, do atraso de vida que era esperar tanto tempo. Eu, que usualmente nesse momento, sempre repetido, buscava compreender a situao da paciente, acolher sua impacincia e responder com uma planejada serenidade, por alguma razo nesse dia meu sentimento foi outro. Num lapso de segundo tive vontade de revidar, nesse primeiro contato, o tom rude e agressivo de que sempre era alvo. Quase no mesmo lapso, senti-me surpreso e decepcionado com esse impulso, que me pareceu a anttese do que sempre acreditei ser a atitude de um verdadeiro terapeuta, seja l de que profisso ou especialidade for. Essa vertigem produziu em mim muitos efeitos. Um deles, porm, foi o que marcou a cena. Ao invs da calculada e tcnica pacincia habitual, fui invadido por uma produtiva inquietude, um inconformismo cheio de uma energia construtora. Aps entrar no consultrio com D. Violeta, me sentar e esperar que ela tambm se acomodasse, fechei o pronturio sobre a mesa, que pouco antes estivera consultando, e pensei: Isto no vai ser muito til. Hoje farei com D. Violeta um contacto inteiramente diferente. Sim, porque me espantava como podamos ter repetido tantas vezes aquela mesma cena de encontro (encontro?), com os mesmos desdobramentos, sem nunca conseguir dar um passo alm. Inclusive do ponto de vista teraputico, pois era sempre a mesma hipertensa descompensada, aquela que, no importa quais drogas,
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dietas ou exerccios prescrevesse, surgia diante de mim a intervalos regulares. Sempre a mesma hipertenso, o mesmo risco cardiovascular, sempre o mesmo mau humor, sempre a mesma queixa sobre a falta de sentido daquela longa espera. A diferena hoje era a sbita perda do meu habitual autocontrole; lamentvel por um lado, mas, por outro lado, condio para que uma relao indita se estabelecesse. Para espanto da minha aborrecida paciente no comecei com o tradicional Como passou desde a ltima consulta?. Ao invs disso, pronturio fechado, caneta de volta ao bolso, olhei bem em seus olhos e disse: Hoje eu quero que a senhora fale um pouco de si mesma, da sua vida, das coisas de que gosta, ou de que no gosta... enfim, do que estiver com vontade de falar. Minha aturdida interlocutora me olhou de um modo como jamais me havia olhado. Foi vencendo aos poucos o espanto, tateando o terreno, talvez para se certificar de que no entendera mal, talvez para, tambm ela, encontrar outra possibilidade de ser diante de mim. Dentro de pouco tempo, aquela mulher j idosa, de ar cansado que o caracterstico humor acentuava, iluminou-se e ps-se a me contar sua saga de imigrante. Faloume de toda ordem de dificuldades que encontrara na vida no novo continente, ao lado do seu companheiro, tambm imigrante. Como ligao de cada parte com o todo de sua histria, destacava-se uma casa, sua casa o grande sonho, seu e do marido construda com o labor de ambos: engenheiros e arquitetos autodidatas. Depois de muitos anos, a casa ficou finalmente pronta e, ento, quando poderiam usufruir juntos do sonho realizado, seu marido faleceu. A vida de D. Violeta tornara-se subitamente vazia, intil a casa, o esforo, a migrao. Impressionado com a histria e com o modo muito literrio como a havia narrado para mim, perguntei, em tom de sugesto, se ela nunca havia pensado em escrever sua histria, ainda que fosse 657687apenas para si mesma. Ela entendeu perfeitamente a sugesto, qual aderiu pronta e decididamente. No me recordo mais se ela
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ainda voltou a reclamar alguma vez de demoras, atrasos etc. Sei que uma consulta nunca mais foi igual outra, e eram de fato encontros, o que acontecia a cada vinda sua ao servio. Juntos, durante o curto tempo em que, por qualquer razo, continuamos em contato, uma delicada e bemsucedida relao de cuidado aconteceu. Receitas, dietas e exerccios continuaram presentes; eu e ela que ramos a novidade ali. Semana passada assisti um filme argentino muito bom que se chama "Medianeras". As medianeras so os muros dividem um prdio do outro. Nas cidades com prdios altos so freqentes grandes superfcies laterais dos prdios. Os dois protagonistas moram em minsculos apartamentos, oprimidos e quase s escuras, mas encontram uma soluo, uma sada, uma via de escape, uma linha de fuga. Ilegalmente, abrem janelas. Est proibido pelo cdigo de planificao urbana, mas conseguem assim que entrem raios de luz. O texto do filme nessa cena diz que se abrem "minsculas, irregulares e irresponsveis janelas que permitem que alguns milagrosos raios de luz iluminem a escurido em que vivemos". Os dois protagonistas adquirem o hbito de fumar na janela e, assim, se encontram. Voltando situao relatada pelo Jos Ricardo. Sei que difcil, parar para conversar com os pacientes quando se tem um "gerente" que marca 8 consultas programadas mais a demanda espontnea. Mas quando se abre espao para a uma janela como aquelas do filme, se produzem encontros. Ilegais, porque subvertem a ordem da unidade. Quando Jos Ricardo pensou "o pronturio no vai me servir de muito hoje" realizou um deslocamento em que deixou falar seus outros "eus" (o filsofo que habita nele por exemplo), ou um deslocamento do tratar para o cuidar. Produziu uma linha de fuga que agenciou de forma diferente ele e a paciente, para fazer com que os dois no sejam mais eles mesmos. Em certo sentido, gostaria de interpretar o que Jos Ricardo fez como uma redescoberta da vida. Vocs podem achar o que estou dizendo prximo da
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ideia de uma medicina centrada no paciente, por oposio a uma medicina centrada na doena. Em parte vai nesse caminho, mas como dar conta da complexidade da vida? Por que no pensar numa medicina no-centrada, ou multi-centrada? nesse sentido podemos pensar que a biomedicina estaria descobrindo a vida, e com isso no estou pensando na vida por oposio morte. Talvez seria melhor dizer que a biomedicina est descobrindo o viver, os modos de viver. O estar vivo. Isto quer dizer, olhar para as relaes. Para a vida entendida como um emaranhado de linhas atravs das quais estamos no mundo, sentimos o mundo. Linhas atravs das quais percebemos e atuamos. A imagem que serve para visualizar so as linhas da teia da aranha, que so produzidas por materiais do prprio corpo da aranha, permitem que ela sinta quando um animal fica preso nela. A teia no uma coisa diferente da aranha, faz que ela seja possvel, nesse sentido a sua condio de possibilidade. Usando a teia de aranha como metfora Tim Ingold afirma que a rede no uma entidade. Ou seja, no um objeto independente fechado que est definido contra outros objetos com os quais pode ento ser justaposto ou unido. sim um pacote ou um tecido de linhas, fortemente unificadas, pero com alguns pontos em aberto, sem conexo, que se agrupam com outras linhas de outros agrupamentos (pg. 91) A ideia chave de Ingold que nos movemos em um espao fluido, no qual a nossa atividade como organismo-pessoa deve ser entendida como um aspecto do desdobramento do sistema total de relaes composto pela presena corporificada em um mdio ambiente especfico.

Acho que a questo central como fazer para no matar a vida novamente, medicalizando-a nos moldes da medicalizao que Foucault denunciou. Se a medicalizao da vida, significa que tudo passa a estar sob o olhar escrutinador do agente medicalizador (que pode ser qualquer profissional
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da sade), o que significa ento uma medicalizao do viver? O que significa uma medicalizao desmedicalizada? A ideia de medicalizao do viver est relacionada com um mundo entendido como um espao aberto, atravessado por linhas de fugas (as janelas do filme), por sujeitos mltiplos que se agenciam; por multiplicidades e no por indivduos que se conectam. O importante como se conectam, dai a idea de descentramento. Uma medicalizao centrada no "espao entre" em que nos movemos; uma medicalizao dos agenciamentos e no dos agentes de medicalizao. Segundo Deleuze, um agenciamento " o que mantm junto elementos heterogneos" (Deleuze varios textos). Nos agenciamentos, h estados de coisas, de corpos, misturas de corpos, ligas, h tambm enunciados, modos de enunciao, regimes de signos"; nos agenciamentos os enunciados so sempre coletivos, que pem em jogo, em ns e fora de ns, populaes, multiplicidades, territrios, devires, afetos, acontecimentos. O nome prprio no designa um sujeito, mas alguma coisa que se passa ao menos entre dois termos que no so sujeitos, mas agentes, elementos (...) O escritor inventa agenciamentos a partir de agenciamentos que o inventaram, ele faz passar uma multiplicidade para a outra. O difcil fazer com que todos os elementos de um conjunto no homogneo conspirem, faz-los funcionar juntos" (Dilogos com Parmet). Deleuze e Guatarri no incio do livro Mil Plats dizem: "Escrevemos o Anti-dipo a dois. Como cada um de ns era vrios, j era muita gente" (1995: 11). Quantas eram as pessoas que estavam na consulta que Jos Ricardo relata? O "verdadeiro terapeuta" da "planejada serenidade" que busca compreender o paciente, mas tambm aquele profissional exausto e de pssimo humor que teve vontade de revidar. E tambm a paciente, de pssimo humor, se queixando do desconforto de ver a sua vida passar enquanto espera o chamado do mdico; mas tambm estava a paciente que
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ficou aturdida quando o Jos Ricardo lhe pergunta pela sua vida; aquela de ar cansado e a imigrante-arquiteta-viuva que relata de modo literrio a sua vida. interessante como no momento em que Jos Ricardo deixa de ser agenciado pelo pronturio, pela mesma hipertenso, pelo mesmo risco vascular consegue que aparea um outro Jos Ricardo e uma outra usuria. Quando deixam de marcar o pulso desse encontro-desencontro o pronturio, o protocolo, o carto de identificao aparece a vida. Mas para isso foi necessrio o agenciamento entre o espanto-cansado dele prprio e a reclamao-desconforto da usuria; esse encontro que abre a possibilidade da janela-linha de fuga que transforma as multiplicidades e abre novas possibilidades de significao, por tanto novos agenciamentos. O que importante neste exemplo, no nem o mdico, nem a usuria, mas o que agenciamento que aconteceu nesse momento pela presena dos dois. complicado continuar falando em medicalizao porque a categoria nos agencia negativamente; mas com a ideia de medicalizao

desmedicalizada, com a ideia de uma medicina dos agenciamentos e no dos agentes, quero chamar a ateno para coisas que vocs j sabem, mas que no cotidiano ficam esquecidas pela rotina. O Jos Ricardo sabe que no sempre a mesma hipertensa, seno ele no poderia falar da importncia do "toque e do olho no olho" no encontro teraputico. Essa sabedoria tambm aparece na frase que ouvi numa discusso de caso sobre hipertenso dias atrs "o livro tem que se enquadrar no paciente e no ao contrrio", ou na cena de dois residentes pensando como fazer que uma usuria hipertensa, velinha e quase cega, que mora com o seu marido analfabeto consiga tomar os remdios. Como lidar com isso no est no livro.

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Na verdade o problema no enquadrar o livro no paciente, mas enquadrar os dois na vida. Tal vez faa sentido falar em medicalizao positiva quando olhemos para a categoria de um modo mais prximo da medicina romntica, pensando nos processos do viver a vida; no somente em categorias, mas em como essas categorias se vivenciam em agenciamentos. E a vida vivida no numa rede, mas num rizoma. Isto , atravs de linhas que conectam pontos, mas tambm que deixam conexes em aberto. Um rizoma entendido como uma malha de linhas atravs das quais vivemos sentindo. Acho que s se pode falar em uma "contribuio" da APS para a medicalizao da sociedade nesses termos: de uma medicalizao dos agenciamentos. E se a APS est mais preparada para fazer isso porque est mais perto da vida; porque mergulha no rizoma, tanto quando sobe na rvore.

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