MANUAL GUIAS CLINICAS DIRECCIN MDICA

Cdigo: MG-SAF-36 Fecha: Octubre/2012 Rev. 01 HOJA 1 de 17

SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGA, FONIATRA Y PATOLOGA DE LENGUAJE

GUIA CLINICA DEL RETARDO DE LENGUAJE ANARTRICO

Elabor: Dra. Ma. Guadalupe Leyva Cardenas Jefe de Divisin Patologa de Lenguaje

Revis: Dra. L. Elizabeth Chamlati Aguirre Subdirectora de Audiologa, Foniatra y Patologia de Lenguaje

Autoriz: Dra. L. Elizabeth Chamlati Aguirre Subdirectora de Audiologa, Foniatra y Patologia de Lenguaje

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1. Propsito Establecer los lineamientos para elaborar de forma sistemtica, el proceso de atencin que se sigue en cada uno de los pacientes con un retardo del lenguaje de patogenia anrtrica, que es atendido en el servicio, describiendo la enfermedad, el proceso de diagnstico, las interconsultas necesarias, los estudios auxiliares de diagnstico y el tratamiento rehabilitatorio; as como las citas de revaloracin, los criterios de alta, de tal forma que no existan desviaciones en la atencin del paciente y que sta corresponda con los estndares de calidad del Instituto Nacional de Rehabilitacin.
2. Alcance

Establecer criterios uniformes, con los mdicos adscritos a la Divisin de Patologa de Lenguaje. Otorgar el servicio con calidad y calidez, partiendo del adecuado abordaje de las diferentes patologas, tanto del lenguaje verbal como del lenguaje lecto-escrito que presentan los pacientes peditricos que acuden al Instituto Nacional de Rehabilitacin, con criterios de ingreso y permanencia. 3. Responsabilidades Directora: Verificar el cumplimiento del procedimiento Proporcionar los recursos necesarios para llevarla a cabo. Subdirector: Implementar y verificar el cumplimiento de ste procedimiento. Brindar los recursos necesarios.

Jefe de Divisin: Elaborar la gua del padecimiento. Supervisar el cumplimiento de la misma. Procurar el cumplimiento de la misma.

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Medico Adscrito: Ejecutar la gua. Participar en la revisin.

4. Polticas de operacin y normas Control de Cambios Del presente documento se har cada dos aos o antes si fuera necesario, por lo cual las sugerencias y comentarios debern dirigirse a la Subdireccin de Audiologia, Foniatra y Patologa de Lenguaje.

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5. Definicin del Padecimiento

Es un trastorno que se caracteriza por un compromiso en la expresin del lenguaje, que se define por un dficit en la actividad combinatoria del analizador cinestsico motor verbal, consecutiva a una lesin (funcional o retraso en la maduracin cerebral) que lo afecta directamente y que se exterioriza en sntomas que afectan la sntesis de los estereotipos fonemticos y motores verbales; o por un dficit en la organizacin (anlisis y sntesis) de las aferencias propioceptivas de los msculos relacionados con la articulacin y la discriminacin de los sonidos organizados en el proceso de formacin de los estereotipos que son sintetizados con las aferencias auditivas y propioceptivas. Afectando los aspectos fonolgico y sintctico del lenguaje.
5.1 Epidemiologa

Se estima que un 3 a 5% de la poblacin peditrica puede estar afectado con esta patologa en la edad pre-escolar, en la escolar aproximadamente del 3 al 10% de los nios presentan trastornos del lenguaje expresivo. En la Divisin de Patologa de Lenguaje del INR, esta patologa se presenta en un 25% del total de los pacientes atendidos, es el ms frecuente en su presentacin en relacin a otros tipos de patologa de lenguaje. Es ms frecuente en los nios que en las nias en una proporcin de 3:1. 5.2 Sitio de Lesin Es ocasionado por una lesin funcional o una inmadurez de las regiones pre y post central del analizador cinestsico motor verbal, localizado en el hemisferio izquierdo. Este analizador organiza y conserva, estereotipos fonemticos, estereotipos motores verbales y da lugar a la organizacin sintctica del lenguaje. 5.3 Fisiopatologa Las lesiones que afectan a las regiones pre y post central, lo hacen de manera directa, manifestndose en sntomas que afectan exclusivamente la sntesis de estereotipos fonemticos y motores verbales. Cuando el retardo del lenguaje anrtrico es puro, las alteraciones se expresan en un solo analizador: el cinestsico motor verbal, en el cual existe una disminucin de la inhibicin, lo que

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condiciona un anlisis y sntesis deficiente y a su vez la no consolidacin de los estereotipos motores verbales. Recientemente ha surgido un mayor inters en la interaccin entre diferentes reas del desarrollo del lenguaje; especficamente, la relacin entre el desarrollo de la conciencia fonolgica y el desarrollo del lxico; algunos otros estudios sugieren que los mecanismos de procesamiento auditivo central, en particular, los implicados en el procesamiento del cambio dinmico espectral y / o temporal, son la base de la principales dficits fonolgicos observados en nios con retardo del lenguaje expresivo.
5.4 Etiologa

En un 50% de los casos no es posible identificar una etiologa determinada, sin embargo, entre los factores que pueden condicionar la presencia de esta patologa estn: 1. Antecedentes prenatales que puedan ocasionar alteraciones en el desarrollo del sistema nervioso central. 2. Antecedentes peri y postnatales como bajo peso, hipoxia, ictericia. 3. Infecciones del sistema nervioso central. 4. Predisposicin gentica (FOXP2). 5. Aspectos familiares: sobreproteccin familiar. 6. Aspectos socioculturales y econmicos. 7. Desnutricin. 8. Epilepsia 9. Traumatismos craneoenceflicos. 5.5 Factores de Riesgo Causas de tipo gentico: padres, hermanos o familiares en primera lnea con problema de lenguaje. Aspectos socioculturales: privacin sociocultural en los padres. Aspectos emocionales: inadecuado manejo familiar, mala dinmica del ncleo familiar. Factores Ambientales: estimulacin y experiencia lingstica en los nios.

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5.6 Cuadro Clnico Las manifestaciones clnicas son variadas y dependern de la gravedad de la lesin. Las formas leves comprometen el desarrollo de la elocucin del lenguaje pudiendo ser solo un discreto retraso cronolgico del aspecto fonolgico. Estos pacientes pueden presentar un lenguaje caracterizado por imprecisin articulatoria y por los cambiantes defectos de pronunciacin. Pueden expresar fonemas y slabas aisladamente, pero se desestructuran u omiten de manera diversa al utilizarlos en el contexto de la palabra o frase. El nivel de vocabulario expresivo es aceptable, aunque con errores en la pronunciacin. El discurso es parcialmente ininteligible y el desarrollo sintctico est por debajo de lo esperado. En algunos pacientes se podr apreciar un lenguaje limitado cuantitativamente, una gama reducida de vocabulario, dificultad para la adquisicin de palabras nuevas, errores de vocabulario o de evocacin de palabras, frases excesivamente cortas, estructuras gramaticales simplificadas, limitacin de las variedades de las estructuras gramaticales, limitacin de las variedades de tipos de frases, omisin de partes crticas de las oraciones, utilizacin de un orden inusual de palabras y enlentecimiento en el desarrollo del lenguaje. En sus formas graves se ven afectados los aspectos fonolgico, semntico y morfosintctico, pudiendo comprometer el aprendizaje escolar. El lenguaje interno se ve afectado, caracterizado por la alteracin del pensamiento discursivo. No se alteran los procesos bsicos del aprendizaje ni la actividad nerviosa superior, fuera de los lmites del analizador cinestsico motor verbal. El juego vocal tiene una produccin armoniosa. En la etapa del monoslabo intencional presentan deficiencias a nivel fonolgico. La adquisicin gramatical se limita por las dificultades fonemticas que se presentan. El lenguaje espontneo presenta omisin y sustitucin de fonemas, de slabas o confusin de fonemas con punto de articulacin similar, se apoya en seas y gesticulaciones para su comunicacin, presentan un agramatismo de tipo sintctico (deficiente uso de artculos, preposiciones, conjunciones, tiempos verbales), parafasias literales. El funcionamiento no lingstico (medido mediante test de inteligencia visuomanual) y las habilidades de comprensin del lenguaje estn situados habitualmente dentro de los lmites normales. No es frecuente encontrar un retardo del lenguaje anrtrico puro, puede encontrarse combinado con otras entidades.

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5.7 Diagnstico Requiere la realizacin de una valoracin mdica especializada que incluya una anamnesis del padecimiento actual, haciendo hincapi en los antecedentes heredo-familiares, en antecedentes pre, peri y postnatales, antecedentes personales no patolgicos, antecedentes patolgicos, informacin sobre el ncleo familiar y las dinmica familiar, y una exploracin fsica completa. Se solicitar la aplicacin de estudios clnicos como la audiometra, logoaudiometra, test de inmitancia acstica para garantizar la integridad de la va auditiva. La aplicacin de una valoracin del lenguaje verbal que evale las funciones cerebrales superiores: praxias, gnosias, atencin, memoria, lenguaje verbal, comprensin; los aspectos semntico, fonolgico, fontico, morfosintctico y el pragmtico. Para ello existen valoraciones estandarizadas en nios hispano parlantes, como la Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI) (Esmeralda Matute y cols. 2007), se trata de una evaluacin neuro-cognitiva integral de los nios con edad de 5 a 16 aos. Tambin estn disponibles pruebas que evalan el lenguaje espontneo y la comprensin, (Luis Quintanar, 2003) En pacientes menores de 3 aos puede utilizarse el Inventario MacArthur Bates del Desarrollo de Habilidades Comunicativas, el cual muestra datos de comprensin. Existen diferentes pruebas que evalan el lenguaje, necesarias para llevar a cabo la exploracin de sta funcin a diferentes edades, como el Test Illinois de Aptitudes Psicolingsticas (ITPA) de Kirk y cols., 1968; o el PLON (Prueba de Lenguaje Oral de Navarra) de Aguinaga y cols., 1991; el BLOC (Batera de Lenguaje Objetiva y Criterial) de Puyuelo y cols., 1998. Es conveniente en la mayora de los casos solicitar una evaluacin psicolgica en las que se valore la capacidad de aprendizaje del paciente o su coeficiente intelectual verbal, ejecutivo y total; as como aspectos del desarrollo visomotor y del rea emocional. En caso necesario se solicitaran inter-consultas a los servicios de audiologa, foniatra, pediatra, otorrinolaringologa, procesos centrales de la audicin, rehabilitacin peditrica, neuropediatra y paidopsiquiatra segn lo amerite el caso. Igualmente se solicitarn, cuando el caso lo requiera, estudios electrofisiolgicos como: potenciales provocados auditivos de tallo cerebral, potenciales de latencia media y de latencia larga, electroencefalograma, mapeo cerebral, potenciales de estado estable; exmenes de laboratorio y estudios de imagen.

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5.8 Tratamiento Al concluir el proceso de diagnstico y evaluacin, posterior a concluir la nota inicial, la evaluacin neuropsicolgica y de tener el resultado de los estudios solicitados as como las notas de los servicios inter-consultados, se proporcionar un informe clnico indicando el diagnostico y el plan de tratamiento a seguir que puede incluir: iniciar terapia de lenguaje, orientacin familiar, terapia de juego, iniciar y/o continuar escolaridad, apoyo por parte de los padres, prctica de actividad deportiva y/o recreativa acorde a su edad, llevar a cabo las indicaciones de los Servicios Interconsultados y revaloracin. En este proceso es necesario delimitar el papel de cada uno de los profesionales que realizaron la evaluacin, de acuerdo a ste principio se establecen una serie de objetivos cuyo logro debe contribuir a la actuacin del profesional. La familia debe convertirse en un agente activo que potencie el desarrollo integral del nio (a), su autonoma personal y su integracin en los distintos contextos. El proceso de Rehabilitacin es el conjunto de actividades mediante las cuales se persigue la adaptacin o readaptacin del nio con esta problemtica en todo sus aspectos, es decir brindar al nio los servicios mdicos, reeducativos, psicolgicos, educativos, que lo lleven a su integracin a la sociedad en las mejores condiciones fsicas, intelectuales, psicolgicas y sociales. De esta manera la Rehabilitacin en forma general tiene 3 etapas que corresponden a otros tantos objetivos bsicos en cada una de ellas: Primera etapa: de prevencin. Segunda etapa: de recuperacin. Tercera etapa: de readaptacin. En particular la rehabilitacin de las alteraciones del lenguaje en el nio, busca lograr el mximo de capacidad lingstica en el individuo afectado, con el objeto de alcanzar su adecuada insercin en el medio social y especficamente en el escolar. El tratamiento requiere ser educativo, se fijan objetivos que tienden a colocar al nio afectado, a la altura de las actividades y acciones privativas del nio que no tiene esta problemtica, por lo tanto la motivacin en la rehabilitacin tiene gran influencia en la actitud del paciente, de la Terapista del lenguaje, de la familia y del medio social. La recreacin de este conjunto de indicaciones en estos pacientes, debe ser estructurada, con vistas al objetivo general, es decir, capacitar al individuo para desempearse en el grado ptimo posible de eficiencia e independencia sociales.

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La revaloracin es variable segn sea el compromiso que presenta el paciente. Es importante enfatizar que el xito de la rehabilitacin del lenguaje y de las funciones comprometidas es el resultado del trabajo conjunto del personal mdico, de la Terapista de Lenguaje, del Paciente, de los Padres y del Maestro. 5.5 Combinaciones de la Patologa Retardo de Lenguaje Anartrico con componente Afsico.

5.10 Seguimiento Se revalorar al paciente cada 6 meses, dependiendo el caso, para valorar la evolucin e indicar las medidas necesarias para continuar la rehabilitacin del paciente, as como de los servicios inter-consultados. La terapeuta de lenguaje estar en contacto con el mdico a travs de un informe clnico, de tal manera que le informe sobre las reas de lenguaje trabajadas, los avances que tiene el paciente y las reas superadas, con el objetivo de llevar un mejor control de su evolucin. Si en la revaloracin se identifica que continua con el problema de lenguaje se proporcionaran las indicaciones necesarias para la continuacin de su tratamiento rehabilitatorio y si se ha superado el problema de lenguaje se dar de alta. 6. Criterios de Inclusin Sern atendidos pacientes del Instituto Nacional de Rehabilitacin cuyo motivo de consulta sea un problema de lenguaje verbal. Pacientes con audicin normal, con hipoacusia unilateral, superficial o media. Gnero: Indistinto (femenino/masculino). Edad: pacientes con edad comprendida entre 2 aos 6 meses y 10 aos 6 meses. Pacientes con coeficiente intelectual total mayor a 70. 7. Criterios de Exclusin Pacientes con hipoacusia bilateral media, severa o profunda. Pacientes menores de 2 aos 6 meses.

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Pacientes mayores de 10 aos 6 meses. Pacientes con retraso mental. Pacientes con trastornos psiquitricos. 8. Criterios de Alta Pacientes que hayan recibido terapia de lenguaje por un plazo de 6 a 12 meses y que clnicamente hayan superado el problema en la elocucin del lenguaje. Pacientes que de acuerdo a evolucin o al trmino de un ao, no hayan logrado avances favorables por desapego a las indicaciones mdicas y a la teraputica establecida. 9. Flujograma

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6 1. Iniciar Terapia de Lenguaje 2. Orientacin Familiar 3. Continuar escolaridad 4. Prctica de actividad deportiva y/o recreativa

7 Alta por Mejora

7.1 Si No

7.2

7.3 Revaloracin. Nota de Actualizacin.

8 Alta de Terapia de Lenguaje. Alta del Servicio de Patologa de Lenguaje

Fin

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10. Referencias Bibliogrficas y Guas Clnicas especficas 1. Ardila Alfredo, Rosselli Mnica, Neuropsicologa Clnica Tomo II, Editorial Prensa Creativa, Medelln Colombia, 1992. 2. Azcoaga Juan E., Bello Jos A., Los Retardos del Lenguaje en el Nio, Editorial Paidos, 1995. 3. Azcoaga Juan E., Las Funciones Cerebrales en el Nio y sus Alteraciones, Editorial Paidos. 4. Azcoaga J. La fisiopatologa del lenguaje. Fonoaudiolgica. 24,3:100-106;1978. 5. Buschmann A. MA, Joss B. MA, Rupp a., Dockter S, MD, Blaschtikowitz H., OT, Heggen I., SLT, Pirtz J., MD. Children with developmental lenguaje delay at 24 months old age: results of a diagnostic work up. Developmental Medicine and Child Neurology 2008, 50: 223-229. 6. Buschmann A., Jooss B., Rupp A., Feldhusen F., Pietz J., Philippi H., Parent based language intervention for 2 years old children with specific expressive language delay: a randoriesed controlled trial. Arch Dis Child 2009; 94: 110116, doi; 10. 1136/adc.2008.141572 See Editorial. 7. Caldern Gonzlez Ral, El Nio con Disfuncin Cerebral, Editorial Noriega Limusa, 1990. 8. Castro Rebolledo R., Giraldo Prieto M., Hincapi Hensao L., Lopera F., Pineda D. Trastorno especifico del desarrollo del Lenguaje: una aproximacin terica a su diagnstico, etiologa y manifestaciones clnicas. Rev. Neurologa 2004; 39 (12): 1173-1181. 9. Conde-Guzon P., A., Conde-Guzon M., J., Bartolom-Albistegui M., T., Quiroz P., expsito. Perfiles Neuropsicolgicos asociados a los problemas del Lenguaje Oral Infantil. Revista de Neurologa, 2009, 32-38.

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10. Crespo N, Narbona J. Perfiles clnicos evolutivos y transiciones en el espectro del trastorno especfico del desarrollo del lenguaje. Rev Neurol 2003; 36 (Supl 1): 29-35. 11. DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, Masson, 1995. 12. Gallego Ortega J. L., Dificultades de la Articulacin en el Lenguaje Infantil. Ediciones Aljibe. 13. Geromini Graciela N. Doctora en Fonologa A. D. I. N. A. Diagnstico Diferencial en Neurologa: las alteraciones del Lenguaje Infantil. Trabajo publicado en fundacin Dr. J. R. Villavicencio, Anuario 4:118-123; 1996 14. Jackson Maldonado D. Ph. D., Bates Elizabeth Ph. D., Thal Donna J. Ph. D., Inventarios MacArthur-Bates del Desarrollo de Habilidades Comunicativas. Editorial El Manual Moderno, 2005. 15. Matute V., E., Rosselli M., Ardila A., Ostrosky S., F., Evaluacin Neuropsicolgica Infantil. El Manual Moderno, 2007. 16. Moreno, J. M., Garca Baamonde, Ma. E., Gua de Recursos para la Evaluacin del Lenguaje, Madrid: CCS, 2003 17. Narbona Juan, Chevrie Muller Claude, El Lenguaje del Nio, Masson, 1997. 18. Pea Casanova J., Manual de Logopedia, 2da. Edicin, Masson, 1994. 19. Puyuelo Sanclemente Miguel, Rondal Jean A., Manual de Desarrollo y Alteraciones del Lenguaje, MASSON, 2003. 20. Puyuelo Sanclemente Miguel, Rondal Jean A., Wiig Elizabeth H., Logopedia Evaluacin del Lenguaje, Masson, 2002. 21. Puyuelo Sanclemente Miguel, Rondal J. A., Manual del Desarrollo del lenguaje. Masson 2003.

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22. Quintanar Rojas L., Solovieva Yulia: Pruebas de Evaluacin Infantil. Coleccin Neuropsicologa y Rehabilitacin, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, 2003. 23. Rapin Isabelle, M. D., Disfuncin Cerebral en la infancia, Neurologa, cognicin, lenguaje y conducta. Ediciones Martnez Roca, 1987. 24. Rodrguez de la Cruz Rafael, Director General de Formacin Profesional y Promocin Educativa: Gua para la Atencin Educativa del alumnado con Trastornos en el Lenguaje Oral y Escrito. Diciembre 2004, Cceres y Badajoz, Espaa 25. Rondal J., Sern. X, Trastornos del Lenguaje, Tomo III, Editorial Paidos. 26. Rosselli-Cock M., Matute Villaseor E., Ardila Alfredo y cols., Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI): una batera para la evaluacin de nios entre 5 y 16 aos de edad. Estudio normativo Colombiano. Revista de Neurologa 2004; 38 (8): 720-731. 27. Rosselli M., Ardila A., Baterman J. R., Guzman N., Neuropsychological test scores, academic performance and developmental disorders in Spanish speaking children. Rev Neuropsychology 2001; 21: 355-374 28. Sosa A., Stoel Gammon C. Lexical and phonological effects in early word production. J Speech Lang Hear Res. 55 (2012); 596-608. 29. Sharp Helen M., Hilenbraand K. MA, PhD., Speech and Language developmental and disorders in children. Pediatric Clin. North America (2008); 1159-1173 (437-467) 30. Simms Mark D., MD, MPH. Language disorders in children: classification and clinical syndromes. Pediatric Clinics of North America 54(2007); 437-467. 31. Tallal P., Gaab N. Dynamic auditory processing, musical experience and language development. TRENDS in Neurosciences 29 (2006); 382-390.

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32. Whitehurst G, Fischel. Practitioner Review: Early developmental Language Delay: What, If Anything, Should the Clinician Do About It? J. Child Psychol 35 (1994); 613-648.

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11. Control de cambios

Revisin 00 01 Descripcin del cambio Incorporacin a la documentacin del Sistema de Gestin de la Calidad Revisin y Actualizacin de la Gua Clnica del Retardo de Lenguaje Anartrico Fecha Noviembre 2010 Octubre 2012

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