UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDACTICA

DE SEMIOLOGA _____________________________________________________

SEMIOLOGIA RESPIRATORIA DATOS DE FILIACIN Y SINDROMES PULMONARES Y PLEURALES

Texto 1Dr. Hans Ronald Martnez Sum Imgenes Dra. Marisa de Bentez

DATOS DE FILIACIN
Algunas respiratorias: caractersticas epidemiolgicas predisponen a padecer enfermedades

Edad: los nios padecen ms bronconeumona; los adultos neumona, y los ancianos bronconeumona, cncer bronco pulmonar primitivo (de 50 a 60 aos), cor pulmonale (en promedio a los 58 aos). Sexo: en los hombres son ms frecuentes las bronconeumopatas agudas (5:1), neumoconiosis y neumotrax espontneo. Grupo tnico: la tuberculosis (TB) es ms frecuente en negros. Ocupacin: los trabajos al aire libre facilitan procesos agudos de las vas respiratorias (rinitis, traqueo bronquitis) y del pulmn. La entrada constante de polvo en las vas respiratorias motiva una fibrosis pulmonar llamada neumoconiosis. Residencia: los climas hmedos y fros no son convenientes para los bronquticos crnicos, asmticos, enfisematosos y tuberculosos. La contaminacin del aire es nociva para las vas respiratorias. Los irritantes carcinognicos a partir del asfalto, industrias, motores de combustin explican la relacin de cncer bronco pulmonar y densidad urbana. Perfil social: el hacinamiento favorece el aparecimiento de la mayor parte de enfermedades respiratorias de origen infeccioso. Vicios: el fumar irrita las vas respiratorias superiores (laringitis) e inferiores (bronquitis, asma, tendencia a infecciones por inmovilidad ciliar), as tambin, aumenta la frecuencia de cncer de pulmn. Alimentacin: la desnutricin predispone a la TB. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Antecedentes Familiares: se debe investigar antecedentes infectocontagiosos (TB, VIH) y hereditarios (cncer bronco pulmonar, asma, rinitis).
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Pediatra, Profesor Titular, Semiologa

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGA _____________________________________________________ Antecedentes Personales: algunas enfermedades favorecen el aparecimiento de TB (diabetes, linfoma de Hodgkin, SIDA). Es frecuente la relacin entre asma bronquial y neumonas a repeticin. En Guatemala las infecciones respiratorias superiores (Infeccin respiratoria aguda IRA-) son lo primera causa de morbilidad y mortalidad a nivel nacional, la neumona y bronconeumona ocupan el 6 lugar en morbilidad y el 3 en mortalidad. Tambin la bronquitis, TB, asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) y CA pulmonar son enfermedades prevalentes en nuestro medio. Estas enfermedades a excepcin del cncer pulmonar son ms frecuentes en el sexo femenino; respecto a la TB hay similitud en la distribucin de los casos registrados por sexo. En relacin con la edad las infecciones respiratorias agudas, neumona y bronconeumona son mas frecuentes en la infancia, la TB y cncer son ms frecuentes en la adultez. La TB es ms frecuente en Escuintla, Guatemala, Quetzaltenango y Huehuetenango; el Ca Pulmonar en Quetzaltenango.

SINDROMES
Los sndromes del aparato respiratorio se han clasificado para su estudio de la siguiente manera: 1. De las vas areas a. Obstructivos b. Bronquiectasias c. Infecciosos 2. Parenquimatosos a. Condensacin o consolidacin b. Atelectasia c. Intersticial d. Cavitario 3. Pleurales a. Neumotrax b. Derrame pleural 4. Sndromes vasculares 5. Sndrome mediastnico 6. Sndrome de debilidad de los msculos respiratorios 7. Insuficiencia respiratoria Revisaremos los Sndromes con los que usted se enfrentar ms frecuentemente y se describirn los sntomas y signos encontrados en el rea afecta.

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGA _____________________________________________________ 1. SNDROMES DE LAS VIAS AEREAS a. OBSTRUCTIVOS Los sndromes obstructivos abarcan las diversas situaciones en las cuales aumenta la resistencia al flujo en las vas areas, lo que origina una sobrecarga de trabajo para la musculatura respiratoria. i. VIA AEREA INFERIOR La primera manifestacin es la disnea (primero de esfuerzo y luego continua), la cual es independiente de la posicin, aunque el paciente respira mejor sentado. La tos es seca o escasamente productiva. Hallazgos al examen fsico: Inspeccin: Bradipnea o taquipnea con aumento de fase espiratoria. Tiraje intercostal, supraclavicular, supraesternal e intercostal (porque las presiones pleurales se hacen negativas). Elevacin del esternn, aumento del dimetro antero posterior (cifosis dorsal y curvatura anormal del esternn), horizontalizacin de las costillas (trax en tonel), debido al atrapamiento areo. Palpacin: Disminucin de las vibraciones y de la expansin torcica. Difcil percepcin del punto de impulsin mxima. Percusin: Hiperresonoridad, reduccin de la matidez cardiaca, descenso del diafragma y excursin diafragmtica disminuida (a 2 o 3 cm), debido al aumento del volumen pulmonar. Auscultacin: Disminucin del murmullo vesicular. Estertores sibilantes y roncus. La etiologa puede ser el asma bronquial, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC: enfisema pulmonar o bronquitis crnica). Cuando los hallazgos clnicos son unilaterales y el cuadro clnico se instala en forma sbita, debe pensarse en cuerpo extrao.

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ii. VIA AEREA SUPERIOR La obstruccin de la laringe produce un cuadro asfctico, con imposibilidad de hablar, tiraje y poca expansin pulmonar. Aparece el cornaje o estridor. Puede ser aguda o crnica, es mas frecuente en nios y su etiologa puede ser la epiglotitis, laringotraquetis, papilomatosis larngea, edema angioneurtico larngeo y aspiracin de cuerpo extrao. 2. SNDROMES PARENQUIMATOSOS a. CONDENSACIN (no retrctil: foco neumnico o tumoral) Ocurre cuando los espacios areos alveolares son ocupados por lquido o exudado. En la fisiopatologa interviene la inflamacin del pulmn que compromete los alvolos, con migracin de leucocitos polimorfonucleares u otros elementos formes de la sangre al espacio alveolar junto con liquido exudado del tejido enfermo y microorganismos. Cuadro clnico: El paciente puede manifestar disnea, cianosis. En la neumona aparece fiebre, tos y expectoracin. Los hallazgos al examen fsico son: Inspeccin: disminucin de la movilidad torcica y respiracin superficial. Palpacin: reduccin de la expansin pulmonar y aumento de las vibraciones vocales. Percusin: matidez (disminucin de la sonoridad). Auscultacin: desaparicin del murmullo vesicular, soplo tubrico, estertores crepitantes, broncofona, pectoriloquia, o pectoriloquia fona. La etiologa ms frecuente es la neumona, edema pulmonar y tumores.

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IMAGEN RADIOLOGICA DE CONDENSACION PULMONAR b. ATELECTASIA (condensacin retrctil) Cuando el pulmn pierde volumen a expensas de la reduccin de los espacios areos y queda colapsado, da por resultado atelectasia. Los mecanismos responsables incluyen: obstruccin de un bronquio de tamao mediano o grande (con la consecuente reabsorcin del aire pulmonar); retraccin del pulmn producida por la presencia de lquido o aire en el espacio pleural; cicatrizal o por compresin extrnseca. Entre los signos estn la atraccin hacia el lado enfermo de los rganos vecinos (reduccin de los espacios intercostales, ascensin diafragmtica, desviacin traqueal y mediastnica), con distensin de las partes vecinas sanas (clnicamente evidenciada por hipersonoridad). Cuadro clnico: El paciente se presenta con polipnea y cianosis, dolor si se afecta la pleura y tos. Los hallazgos al examen fsico son: Inspeccin: Retraccin del hemitrax afecto. Cuando es por obstruccin, habr reduccin de la ventilacin del rea afecta, con disminucin de la expansin. Palpacin: disminucin o abolicin de las vibraciones. Percusin: matidez Auscultacin: disminucin o abolicin del murmullo vesicular (silencio auscultatorio). La etiologa por obstruccin incluye los tumores bronquiales, cuerpos extraos, secreciones espesas o cogulos; en el caso de retraccin, el neumotrax o un derrame pleural; la cicatrizal es consecuencia de la compresin del parnquima producida por fibrosis y la extrnseca suele observarse cuando existe elevacin diafragmtica en pacientes con marcada distensin abdominal.

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Atelectasia masiva del pulmn izquierdo. Se aprecia el aumento de opacidad del pulmn que tiene un menor volumen: desviacin del mediastino y trquea hacia la izquierda; ascenso del diafragma evidenciado por la posicin de la burbuja gstrica. 3. SNDROMES PLEURALES a. NEUMOTORAX Se define como la presencia de aire entre ambas hojas pleurales, lo que transforma su cavidad virtual en una real, ocupada por el aire. Este ingresa por una solucin de continuidad de la pleura y su presencia permite el colapso parcial o total del parnquima pulmonar por efecto de su elasticidad. Puede producirse de manera espontnea (neumotrax primario), sin enfermedad pulmonar subyacente (ruptura de una bulla subpleural congnita), o ser secundario a una enfermedad del parnquima (bullas enfisematosas, EPOC, absceso pulmonar, cavernas por TB). Otras veces existe el antecedente de un traumatismo accidental o iatrognico. Puede ocupar toda la cavidad pleural o una zona limitada. Cuadro clnico: Las manifestaciones clnicas dependen de su magnitud. Los pequeos pueden ser asintomticos o manifestarse por dolor pleurtico, disnea, tos acoplada y dolorosa. Los hallazgos al examen fsico son: Inspeccin: Abombamiento y disminucin de la movilidad. Palpacin: Vibraciones disminuidas o abolidas. Punto de impulsin mxima (PIM) desplazado hacia el lado contralateral. Percusin: Timpanismo. Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido o abolido.

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGA _____________________________________________________ IMGENES CORRESPONDIENTES A NEUMOTORAX

La penetracin de aire a la cavidad pleural provoca la retraccin del pulmn y la formacin de una cmara area, que se ve como un rea sin parnquima pulmonar.

IMAGEN RADIOLOGICA DE NEUMOTORAX

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGA _____________________________________________________ b. DERRAME PLEURAL Se denomina as a la acumulacin anormal de lquido en el espacio pleural (lo normal es hasta 25 ml). El movimiento del lquido entre las hojas parietal y visceral est determinado principalmente por la presin hidrosttica y osmtica de los capilares, por el drenaje linftico y el estado de la superficie de las membranas pleurales. Cualquier alteracin de estos mecanismos dar por resultado un derrame pleural. Con criterio fisiopatolgico los derrames pleurales pueden dividirse en dos grandes grupos: los exudados (por enfermedad pulmonar bacteriana, viral, mictica, neoplsica) y trasudados (por causas osmticas hidrulicas aumento de la presin hidrosttica, como por ejemplo en la insuficiencia cardaca izquierda, o disminucin de la presin onctica por hipoalbuminemia como por ejemplo en el sndrome nefrtico). Si hay presencia de sangre se denomina hemotrax, si es pus se denomina piotrax, si es debido a linfa se denomina quilotrax. Los derrames pequeos suelen ser asintomticos. Los derrames deben tener ms de 400 ml en adultos y ms de 120 ml en nios para manifestarse.

Manifestaciones clnicas: Los principales sntomas son la disnea, tos y dolor pleural. Hallazgos al examen fsico: Inspeccin: posicin antilgica manifestada por inclinacin hacia el lado afectado, disminucin de la expansin, respiracin es superficial cuando hay dolor o derrame voluminoso. Palpacin: disminucin hasta abolicin de las vibraciones. Percusin: Matidez. Si el derrame es libre la matidez se desplaza con la postura (signo de desnivel). Auscultacin: Disminucin o ausencia del murmullo vesicular. En el lmite superior, por condensacin secundaria a la compresin del derrame, se puede auscultar egofona. Frote pleural si hay pleuritis y el derrame es pequeo.

Lquido en la cavidad pleural 8

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Imagen de derrame pleural. En la base derecha hay una opacidad homognea que borra el contorno del diafragma y cuyo borde superior aparece con una curva de vrtice ms alto en la pared axilar.

IMAGEN RADIOLOGICA DE DERRAME PLEURAL EXTENSO

BIBLIOGRAFA 1. Argente, H., SEMIOLOGIA MEDICA, Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica, a edicin, Panamericana, Argentina 2005. 2. Senz O., Nicols, APUNTES DE SEMIOLOGIA, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Escuela de Medicina, Integrado de Clnicas Mdico Quirrgicas, 2003 2004. 3. Surs Batll, SEMIOLOGA MDICA Y TCNICA EXPLORATORIA, 8. Edicin, Masson, Espaa 2001. 4. Contreras, OA; Njera, SM; Veliz, HG; Blas, AR; Yoicom, AR; Elizondo, HR; Gaitan H; Martnez, HR; CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES EN GUATEMALA SEGN MSPAS 2005, USAC, Guatemala 2007. 5. Ochoa, Judtith, Boletin Epidemiolgico Nacional No. 24. Ao 2007. 9