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EL ANLISIS DE POLTICAS CON ENFOQUE DE GNERO Y SALUD

6.1 INTRODUCCIN
Las polticas pblicas guas de accin desarrolladas por los gobiernos establecen el rango de posibilidades que pueden elegir tanto los grupos, las organizaciones pblicas y privadas o las empresas comerciales con o sin nimo de lucro, como los individuos1. La OMS dene las polticas pblicas saludables como aquellas que muestran una preocupacin explcita por la salud y la equidad en todas las reas de la poltica y una responsabilidad sobre su impacto en salud, cuya nalidad principal consiste en crear un entorno de apoyo que permita a las personas llevar una vida saludable. Dichas polticas posibilitan o facilitan a los ciudadanos hacer elecciones saludables y convierten los entornos sociales y fsicos en potenciadores de la salud2. Las polticas tienen que ver con facilitar que unas cosas sucedan frente a otras, y en este sentido tiene tanto inters el estudio de los efectos en salud de las polticas, como el estudio de los efectos de la ausencia de polticas. Las no-polticas tambin tienen efecto en la salud. Por lo tanto, tambin tienen que ver con que las desigualdades se conozcan, se analicen sus causas y se tomen decisiones para reducirlas. El objetivo del anlisis de gnero en las polticas de salud es revelar las conexiones entre el sexo, las relaciones de gnero y la poltica de salud en cuestin, de manera que se muestre el impacto de estas conexiones en la salud y el impacto de obviar este anlisis, en las desigualdades de gnero. Es extremadamente importante que se perciba que vivimos en sociedades imbuidas por desigualdades y diferencias de gnero. No hay ningn pas en el cual los resultados de sus polticas sean iguales para hombres y para mujeres, pero en muchas ocasiones estas desigualdades son difciles de identicar.
ROSANA PEIR-PREZ CARMEN VIVES-CASES CARLOS LVAREZ-DARDET ROSA MS PONS

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El anlisis de polticas con enfoque de gnero no requiere metodologas especcas sino que, como cualquier objeto de investigacin, utiliza la metodologa adecuada segn la pregunta a resolver. En este caso el objeto de estudio ser el efecto, atribuible al gnero, del impacto diferencial de las polticas segn sexo. Y las metodologas a aplicar provienen tanto de las herramientas clsicas de la salud pblica como de las desarrolladas por las ciencias sociales y polticas. stas pueden ser cualitativas y cuantitativas. Las unidades de anlisis pueden ser muchas y diversas. As, se puede otener informacin a partir de personas individuales mediante entrevista cerrada en muestras poblacionales, entrevistas abiertas a informadores clave o grupos de discusin, los textos y discursos que producen los grupos y organizaciones, los medios de comunicacin mediante el anlisis de contenido, los benecios y las prdidas de los grupos y organizaciones mediante el anlisis de ganancia econmica, social, o de poder frente a diferentes opciones de polticas, o las estrategias de los grupos para aumentar su poder mediante el anlisis de alianzas, redes entre grupos y coaliciones. Bsicamente la metodologa para el anlisis de las polticas tiene un amplio abanico de metodologas y herramientas a utilizar, muchas de ellas provenientes de las ciencias sociales, pero ya incluidas como necesarias para las funciones y competencias de salud publica. El concepto de gender mainstreaming o transversalidad de gnero hace referencia a un instrumento para obtener buena gobernabilidad, porque busca asegurar que las necesidades y las prioridades de todos los miembros de la sociedad hombres y mujeres se consideran y se satisfacen, que todos los miembros de la sociedad participan y contribuyen al proceso de gobernabilidad, y que los benecios de este desarrollo se distribuyen de forma equitativa entre todos los miembros de la sociedad3. El anlisis de gnero provee una comprensin en profundidad de la situacin entre los hombres y las mujeres, sus distintas amenazas, necesidades, prioridades e intereses. Nos informa acerca de por qu existen estas diferencias, o sea de las causas. El anlisis de gnero es una dimensin intrnseca del anlisis de polticas e identica cmo las polticas pblicas afectan a los hombres y las mujeres de forma diferente, as como las causas que producen las diferencias en el acceso, el control sobre los recursos, la participacin en el proceso de toma de decisiones y los benecios, tanto directos como indirectos, del impacto de las polticas4. El anlisis de gnero en salud examina tambin las consecuencias de estas desigualdades sobre la vida, la salud y el bienestar. La forma en que el poder se distribuye en nuestra sociedad hace que las mujeres tengan menor acceso y control sobre los recursos necesarios para proteger su salud y menos probabilidades de intervenir en la adopcin de decisiones. El anlisis de gnero en la esfera sanitaria suele poner de maniesto la forma en que las desigualdades redundan en perjuicio de la salud de la mujer, las limitaciones a que sta se enfrenta para alcanzar la salud y los modos de hacer frente y superar esas limitaciones. Tambin pone de relieve los riesgos y problemas de salud a que se enfrentan los hombres como consecuencia de la interpretacin social de su papel4.

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El anlisis de gnero en las polticas de salud pretende identicar y producir informacin sobre cul es la situacin y cules son las propuestas de intervencin para producir un cambio en todas las fases del proceso de construccin de las polticas5-7, incluyendo la identicacin de informacin relevante para la reduccin de desigualdades de gnero en la construccin social de los problemas de salud y la identicacin de los actores claves y los grupos de presin que ejercen la defensa para inuenciar el proceso de desarrollo de aquellas polticas que tienen prioridad para el grupo, de acuerdo con sus intereses. Por tanto, tambin cmo las cuestiones de gnero se introducen en el discurso meditico de los grupos de presin y cmo hay que introducirse para hacer ms (y mejor) presin para la incorporacin a la agenda. Y, mediante el anlisis de la formulacin y de la implantacin, cmo se explicitan estas estrategias en un documento pblico y cmo se lleva a cabo la transversalidad de gnero. Por ltimo, la evaluacin nos sirve para conocer y valorar los posibles cambios como consecuencia de la accin poltica. Se pretende en este capitulo abordar los fundamentos del anlisis de gnero en las diferentes fases del proceso de desarrollo de las polticas de salud e ilustrarlos con algunos casos de investigaciones ya realizadas, proponiendo tambin cuestiones o preguntas de investigacin tiles y necesarias para cada fase del proceso.

6.2 REVISIN DE LA INVESTIGACIN REALIZADA SOBRE EL TEMA

En la produccin cientca generada en torno al anlisis de polticas de salud y gnero destaca una importante heterogeneidad de temas y enfoques. Puede decirse que se comparte, en mayor o menor medida, el enfoque de gnero, la produccin centrada en la construccin social de las diferencias entre mujeres y hombres, sus consecuencias en trminos de divisin sexual del poder, inuencia, estatus social y acceso a los recursos, y su impacto en las oportunidades de participacin y de hacerse visibles las contribuciones de mujeres y hombres en la produccin de conocimiento, ciencia y tecnologa8. Sin embargo, incluso en estos aspectos en comn, existen diferencias en cuanto a los niveles de observacin aplicables. Puede hablarse de tres niveles de observacin de gnero en relacin con la identidad social, la estructura social y la identidad personal9,10. Ms especcamente, el gnero como base de los valores normativos de la sociedad, o la identidad social de gnero, ha sido denido en relacin con aspectos formales que pueden derivar en la promocin de estereotipos sexuales a travs del lenguaje, el tratamiento de las personas, la valoracin de los roles que hombres y mujeres desempean en la sociedad, y la presencia o ausencia de informacin relacionada con patrones de riesgo derivados de roles masculi-

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nos y femeninos socialmente adscritos y con problemas de salud consecuencia de dichos roles por ejemplo, ansiedad, depresin o estrs11. En segundo lugar, el gnero como principio organizador de la estructura social se aborda ampliamente en la bibliografa generada en torno al impacto en la salud de la divisin sexual del trabajo productivo y reproductivo cuidados y domstico, de la dedicacin de horas a tareas relacionadas con el trabajo productivo y reproductivo y del acceso a recursos sociales, educativos, sanitarios y de apoyo social 11. Por ltimo, el gnero como componente de identidad individual se reere a conictos derivados de la realizacin de mltiples roles y a la insatisfaccin con la imagen corporal, la autoestima, el reconocimiento percibido por la persona con respecto a su trabajo y los problemas de salud derivados de las diferencias orgnicas debidas al sexo salud reproductiva, sexualidad y relaciones ntimas de pareja11. Podra decirse que la investigacin centrada en las desigualdades en salud con enfoque de gnero, y ms especcamente aquellos estudios en los que se han analizado estrategias, intervenciones y polticas orientadas a disminuir dichas desigualdades en los ltimos aos12-14, parte del nivel de observacin de gnero como identidad social. En efecto, se trata de evidencias que pueden contribuir al desarrollo de polticas de igualdad entre hombres y mujeres que contrarresten los efectos perjudiciales en la salud de aquellos aspectos formales el lenguaje, el tratamiento de las personas, la divisin sexual de roles en la sociedad y su diferente valoracin que a su vez promueven estereotipos sexuales. Adems, se encuentra una importante contribucin cientca a las polticas promotoras de la representacin femenina en puestos de decisin pertenecientes a los mbitos sanitario15-17, poltico18 y, en Espaa, en relacin con sociedades cientcas de salud pblica19. Con respecto a los trabajos productivos y reproductivos destacan los estudios que no slo hacen exclusiva a una esfera u otra, sino que tambin han contribuido a la emergencia de polticas de conciliacin de la vida laboral y familiar20-23. Esta extensa bibliografa, ya abundante teniendo slo en cuenta el ltimo quinquenio, tambin en Espaa24-27, parte de una perspectiva o enfoque centrado en el impacto en la salud, sobre todo de las mujeres, del gnero como principio organizador de la estructura social. Por ltimo, con respecto al nivel de observacin de gnero como identidad individual, pueden mencionarse los estudios que han contribuido con evidencias al desarrollo de las denominadas polticas del cuerpo, referidas a los elementos ms privados de la vida de hombres y mujeres sus cuerpos, su sexualidad y sus capacidades reproductivas28. En este sentido, cabe distinguir entre los estudios centrados en el anlisis de polticas relativas a derechos reproductivos29-33, de las relacionadas con la sexualidad u orientacin sexual34 y la emergente e importante literatura desarrollada desde la salud pblica internacional y espaola que aporta evidencias para polticas e intervenciones contra la violencia de gnero34-45.

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6.3 PROPUESTAS DE AVANCE EN EL ANLISIS DE GNERO EN LAS POLTICAS

DE SALUD
6.3.1 EN LA CONSTRUCCIN SOCIAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CON PERSPECTIVA DE GNERO En un debate pblico lo ms importante no es quin tenga razn o quin aporte ms argumentos tcnicos a favor o en contra de una determinada cuestin. Lo ms importante es la capacidad para denir conceptualmente un problema y sus posibilidades de intervencin para reducirlo o aminorarlo. Se acepta ya adems, como una de las funciones de la salud pblica, la contribucin a la construccin social adecuada de los problemas de salud y sus respuestas46. Los grupos dominantes en una sociedad construyen socialmente los conceptos, y en concreto en lo que afecta a las mujeres, para perpetuar su poder. Por ejemplo, durante siglos las mujeres blancas fueron y continan siendo construidas socialmente con mayor debilidad biolgica que los hombres47, cosa que nunca ocurri con las mujeres negras. El poder es una dimensin social en la construccin cultural del conocimiento de la medicina y de la ciencia. La medicina reproduce las desigualdades y las jerarquas haciendo naturales y normalizando las desigualdades a travs de hechos e imgenes sobre el cuerpo48. Los medios de comunicacin son los mediadores del proceso de comunicacin entre la poblacin y ms concretamente, entre los grupos de presin social y los responsables ltimos de la adopcin de polticas6. Pero adems participan como grupo de presin no slo por lo que dicen sino tambin porque lo dicen, o lo ignoran, o consiguen incorporar un tema en agenda, en funcin de a quien le permiten hablar o qu importancia se le da a un tema y el marco en el que se desarrolla49. Por tanto incluir la cuestin de gnero en los medios de comunicacin es un elemento fundamental, ya que de esta forma la cuestin se politiza y requiere atencin por parte de la poblacin (mediante su aparicin en los medios de comunicacin) y por parte de los polticos (mediante su aparicin en los procesos polticos). Con este conocimiento se pretende conseguir que los conceptos de gnero y la desigualdad que se produce debido al desigual tratamiento que reciben los hombres y las mujeres, se conozcan y se reconozcan, ayudando con ello a proponer polticas que reduzcan la desigualdad y no la perpeten. En la Tabla 6-1 se describe un anlisis de la construccin social del enfoque de gnero en los medios de comunicacin, donde se observa que las mujeres estn menos representadas como actores y lo estn mayoritariamente como sujetos pasivos (pacientes). Y conclusiones semejantes se obtienen en otros estudios de similares caractersticas50. Durante las ltimas dcadas ha habido un debate importante sobre la salud de las mujeres y las desigualdades. Existe el reconocimiento de que hablar de la salud de las mujeres no se limita a cuestiones reproductivas sino a la desigualdad entre sexos. Aunque el gnero hace referencia a los diferentes roles sociales entre hombres y mujeres, hay que evitar centrarlo exclusivamente en el anlisis de roles, que tiende a focalizar el problema en los cambios de comportamiento a nivel individual en vez de en el cambio de polti-

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cas estructurales que afecten a la sociedad48. Construirlo socialmente de esa manera desplazara el eje de la intervencin slo al cambio de comportamiento de los hombres y las mujeres y no a un cambio tambin en la estructura social. En este proceso es fundamental que un suceso, que es una cuestin individual y fortuita, (aunque pueda tener mucha repercusin en los medios de comunicacin) se pueda construir como una cuestin poblacional con posibilidades de intervencin para prevenir el problema o aminorarlo. Un ejemplo de este proceso se presenta en la Tabla 6-2. El objetivo de este estudio (entre otros) fue producir informacin de manera que ayudara a construir el problema de la violencia de gnero como una cuestin poblacional y por ello social y no un suceso individual (crimen pasional).

TABLA 6-1

LA CONSTRUCCIN SOCIAL DE LA SALUD Y EL GNERO EN ALGUNOS MEDIOS DE COMUNICACIN

EL ENFOQUE DE GNERO EN LAS NOTICIAS DE SALUD.

Gac Sanit. 2004; 18 (2): 65-74

Objetivo: Analizar con enfoque de gnero el contenido de las noticias sobre problemas de salud que afectan ambos sexos (cncer, infarto y tabaco), o principalmente mujeres (anorexia, malos tratos, aborto), publicadas en medios de comunicacin escritos durante los aos noventa. Mtodos: Anlisis de contenido de las noticias de los temas mencionados de El Pas, ABC y El Mundo (1991-1999). Fuentes de informacin: bases de datos informatizadas de los peridicos. Muestra de 1358 noticias (malos tratos [57], anorexia [79], infarto [118], aborto [330], tabaco [350], cncer [422]). Conceptos estudiados: visibilidad y atribucin de poder y paridad. Resultados: Un 38% de las noticias que identicaban el sexo de los periodistas fueron rmadas por mujeres. Como actores de las noticias, los hombres (73%) fueron ms visibles que las mujeres (40%). La mayor presencia de las mujeres fue como pacientes (14%) y la de los hombres como polticos (29%) y mdicos (24%). Implicaciones para las polticas: Hace falta fortalecer el enfoque de gnero en las noticias de salud. Equiparar el tratamiento dado a los hombres y las mujeres, preguntarse rutinariamente sobre las presencia de las mujeres en las noticias, construir una imagen positiva del proceso de cualquier enfermedad sin clichs androcntricos y sacar a la luz pblica los problemas de salud derivados de estereotipos de gnero son parte de las recomendaciones para la elaboracin de noticias de salud con enfoque de gnero que realizan los autores.

Ruiz MT, Martn M, La Parra D, Vives-Cases C, Albaladejo M.

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6.3.2 EN LA TOMA DE DECISIONES PARA QUE EL GNERO SE INTRODUZCA EN LA AGENDA POLTICA Cundo un problema de salud empieza a ser problema del conjunto de la sociedad en vez de un problema individual? sta es quiz la pregunta del milln, por las implicaciones que tiene para la posible consecucin de recursos. El conjunto de problemas que apelan a un debate pblico y a una eventual respuesta pblica se denomina agenda. Poner en la agenda un problema aparece como un mecanismo esencial en una sociedad democrtica. Un problema de salud no existe en s mismo sino en relacin con los actores especcos, cuyas prioridades e intereses suelen ser diferentes. Un problema se politiza publicitndose, haciendo que haya que tomar decisiones al respecto y por lo tanto que cada uno de los actores implicados se posicione con res-

CONSTRUCCIN SOCIAL DE LA VIOLENCIA DE GNERO EN ESPAA

TABLA 6-2

UNA EXPERIENCIA DE DEFENSA DE LA SALUD EN VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES.

Gac Sanit. 2005; 19 (3): 262-4

Objetivo: Visibilizar informacin que contribuya a la construccin de un enfoque poblacional de la violencia de gnero Mtodos: En Noviembre de 2003, comenz una iniciativa de defensa de la salud de las mujeres en Internet. Desde entonces, mensualmente se publica en e-leusis.net el ndice epidmico de muertes por Violencia del Compaero Intimo (VCI) en la seccin Alerta Violencia. La iniciativa se hizo pblica con una rueda de prensa y, cada mes se circula una nota de prensa comentando el resultado. Resultados: Alerta Violencia ha recibido 2330 visitas, unas 65 semanales. La noticia fue cubierta por varios peridicos, informativos de televisin y emisoras de radio. Implicaciones para las polticas: El desarrollo de respuestas polticas para un problema necesita de su construccin como problema social, un sistema de vigilancia epidemiolgica continuo y accesible para la poblacin y tomadores de decisiones que contribuyan en ello.

Vives-Cases C, lvarez-Dardet C, Colomer C, Bernabeu A.

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pecto al problema y con respecto a los posibles niveles de intervencin (las soluciones). Toda demanda debe ser codicada y traducida a un lenguaje adecuado para que pueda ser escuchada o tratada. La incorporacin a la agenda se presenta entonces como un proceso de concurrencia entre demandas mltiples y entre jerarquas de prioridades heterogneas. Hace falta plantear el problema y ser capaz de formular la demanda en trminos de accin poltica y pblica5-7. Para que se incluya un tema en agenda, los grupos de presin deben saber a qu puertas llamar, por quin ser escuchado, cmo formular la demanda para que sea audible, y en qu momento hacerlo (ventana de oportunidad)5,6. Tambin deben organizar sus planes estratgicos mediante el desarrollo de informacin para los medios de comunicacin, crear o romper alianzas con organizaciones con intereses parecidos y buscar lderes que apoyen las opciones1. Necesitamos investigar acerca de cmo inuir para aparecer en la agenda. La OMS lo llama defensa (advocacy) y lo dene como la combinacin de acciones individuales y sociales destinadas a conseguir compromisos polticos, apoyo para las polticas de salud, aceptacin social y apoyo de los sistemas para un determinado objetivo o programa de salud2,51,52. La existencia de grupos y redes de presin ayudan a visibilizar la existencia de un problema y conceptualizarlo de una determinada manera. En este sentido algunos grupos de investigacin se comportan tambin como grupos de presin produciendo informacin para visualizar las desigualdades y conceptualizarlas de forma que se vean los benecios de intervenir frente a no hacerlo53,54. La Tabla 6-3 muestra un anlisis realizado para conocer si la violencia de gnero forma parte de la agenda. Se puede observar que aunque las mujeres realizan menos preguntas parlamentarias son las que con mayor nfasis intentan que el tema se incluya en la agenda para la toma de decisiones. Por tanto, el anlisis de gnero en las cuestiones de agenda tiene como objetivo producir informacin que intente dar respuesta y experiencia a las cuestiones que se han planteado anteriormente. Nancy Milio lo resumi en dos preguntas que propuso como cruciales para activar las polticas pblicas saludables1. La primera: qu (propuesta) poltica hara la reduccin de las desigualdades de gnero, la ms fcil de elegir por los/as polticos/as y aquellos/as que les apoyan?. O sea, que se pierde en trminos de salud por no abordar las desigualdades de gnero, y cmo somos capaces de mostrarlo de una forma tan clara, que los/as polticas/os lo tienen fcil para argumentarlo y para incluirlo en agenda y la poblacin para entenderlo. Esta pregunta se respondera en trminos de ganancia en salud, o sea, qu ganamos reduciendo las desigualdades de gnero. La segunda pregunta sera: cmo deberan estar formuladas stas (las polticas para abordar la reduccin de desigualdades de gnero), para que sean las ms fciles de defender por los/as polticos/as y por sus seguidores? O sea, qu acciones se pueden hacer y cmo. Esta pregunta se responde en trminos de proceso, es decir, cmo se puede llevar a cabo.

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ANLISIS PARA CONOCER SI LA VIOLENCIA DE GNERO FORMA PARTE DE LA AGENDA

TABLA 6-3

LA VIOLENCIA DE GNERO EN LA AGENDA DEL PARLAMENTO ESPAOL (1979-2004).

Gac Sanit. 2006; 20 (2): 142-8.

Objetivo: Describir sistemticamente las caractersticas de los procesos de formulacin y toma de decisiones vinculadas al poder legislativo del Estado espaol en materia de violencia de gnero. Mtodos: Bsqueda sistemtica de iniciativas parlamentarias sobre violencia de gnero en la web del Congreso de los diputados (http://www.congreso.es). Anlisis de contenido cuantitativo de todas las iniciativas parlamentarias del Congreso de los Diputados y del Senado realizadas sobre el tema desde 1979 a 2004. Variables: Tipo funcin parlamentaria de la iniciativa, tipo de iniciativa parlamentaria, localizacin de la iniciativa parlamentaria, grupo parlamentario que promueve la iniciativa parlamentaria, sexo del interlocutor principal de la iniciativa, y toma de decisiones con impacto en las polticas. Resultados: En 26 aos, se produjeron 322187 iniciativas parlamentarias, de las que 569 fueron de violencia de gnero. Destacan las tasas de iniciativas sobre el tema de 1998 (4,12 x 103), 2001 (4,49) y 2004 (9,19). El 67% fueron preguntas al gobierno. La mayora fueron tramitadas sin acuerdo o decisin (81%). Los hombres obtuvieron una mayor probabilidad de preguntar (OR=17,08 [IC95%:5,91-55,62]), pero ellas promovieron el 60% de las iniciativas sobre el tema. La probabilidad de preguntar fue mayor entre los miembros del gobierno (OR=2,63 [IC95%: 1,32-5,31]), aunque la oposicin lider el 88% de las iniciativas. Implicaciones para las polticas: En Espaa, slo se ha producido una incipiente construccin poltica de la violencia de gnero que puede o no llevar al desarrollo de verdaderas polticas. La actividad parlamentaria sobre el tema debe mantenerse a largo plazo, puesto que, el problema persiste.

Vives-Cases C, Gil-Gonzlez D, Carrasco-Portino M, Alvarez-Dardet C.

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6.3.3 EN LA FORMULACIN DE LAS POLTICAS DE SALUD: VALORAR EL IMPACTO POTENCIAL La formulacin signica la explicitacin en un documento de la poltica de salud para un determinado periodo de tiempo. Debe incluir las metas y objetivos con los que se pretende mejorar la salud, las prioridades entre los objetivos propuestos y las principales direcciones para conseguirlo. La estrategia debe dar una amplia lnea de accin para conseguir los objetivos incluyendo la identicacin de puntos de intervencin adecuados, las formas de asegurar que sectores diferentes del sanitario se involucren, el rango de factores polticos, sociales, econmicos y de gestin que intervienen y las debilidades y cmo afrontarlas55. Existen muchas razones que muestran la utilidad y la importancia de analizar los documentos de polticas de salud. Quiz la principal sea que la existencia de un documento escrito hace explcita una determinada (intencin) poltica; por lo tanto estos documentos informan sobre los ejes en los que se mueven las polticas y que nalmente inspirarn las acciones que se vayan a llevar a cabo. Fuerza a los decisores a mostrar un modelo de la accin poltica propuesta, mejorando la transparencia, potenciando la responsabilidad social y estableciendo relaciones entre las intenciones explcitas (en forma de objetivos e intervenciones) y los resultados esperados (en forma de datos que muestran los cambios en el estado de salud para todos los grupos de poblacin). Permiten por tanto su monitorizacin y su evaluacin, conocer si se han implantado o, aunque pareca que haba intencin poltica, se han quedado en el espacio de la retrica. Algo extremadamente importante tambin es que los documentos de formulacin de polticas informan acerca de las cuestiones que no aparecen, es decir, que permanecen invisibles. Por otra parte ayuda a desarrollar canales democrticos donde los diferentes actores podran participar en el proceso de toma de decisiones. Adems el anlisis de la formulacin de polticas tiene que ver con el futuro (en qu se van a emplear los recursos en el prximo periodo de tiempo), mientras que la evaluacin (y la descripcin de una situacin) reeja el resultado de intervenciones que tuvieron lugar en el pasado. En la Tabla 6-4 se presentan los resultados de un anlisis de gnero en la formulacin de los planes de salud de las CCAA que lo tenan disponible en el momento del estudio. Se observa que el anlisis de gnero se ha incorporado mayoritariamente en la descripcin de los problemas de salud y en menor medida en las propuestas de intervencin para reducir las desigualdades, aunque algunas CCAA tienen ya experiencia en ello y se podra avanzar sobre su experiencia acumulada. Por otra parte la investigacin que se necesita para formular polticas de salud para reducir las desigualdades de gnero es aquella que produce informacin acerca de qu propuestas de intervencin benecian a todos los miembros de la sociedad por igual y cules son las necesidades prcticas e inmediatas y estratgicas que afectan a la salud56. Las necesidades prcticas o inmediatas son las que requieren una respuesta a corto plazo, son ms fcilmente identicables, estn referidas a cuestiones biolgicas o problemas de salud especcos, proveen servicios de salud, involucran a hombres y mujeres como sujetos pasivos y mejoran los problemas de salud, pero los

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roles y relaciones de gnero se mantienen constantes. Las necesidades estratgicas requieren respuestas a largo plazo, son ms difcilmente identicables, estn dirigidas a reducir las desigualdades en las relaciones de poder, enfocadas sobre procesos de empoderamiento que involucran a la poblacin como participantes activos, mejoran la posicin de las mujeres y mejoran las relaciones de poder. Por ejemplo, una necesidad prctica e inmediata de las mujeres que realizan los cuidados informales en nuestra sociedad es la necesidad de ayuda para reducir el impacto negativo en que ello tiene en su salud. Sin embargo, esto no cambia la estructura social ni los roles establecidos, slo mitiga el impacto negativo de estos roles sobre la salud de las mujeres. Identicar como inters estratgico (por ejemplo) que los hombres se ini-

ANLISIS PARA CONOCER SI LA VIOLENCIA DE GNERO FORMA PARTE DE LA AGENDA

TABLA 6-4

SENSIBILIDAD DE GNERO EN LA FORMULACIN DE PLANES DE SALUD EN ESPAA: LO QUE PUDO SER Y NO FUE.
Gac Sanit. 2004;18(supl 2):36-46.

Objetivo: Examinar de forma sistemtica la sensibilidad de gnero en las polticas formuladas en los planes de salud en Espaa. Mtodos: Se seleccionaron los planes de salud y se dise una gua para sistematizar la recogida de informacin. Esta fue clasicada en declaraciones simblicas cuando la equidad era una prioridad en los principios y valores, y en contenidos operativos cuando haba intervenciones concretas relacionadas con los problemas de salud, con los entornos y con los objetivos de apoyo para el desarrollo de los planes de salud. Se construy un ndice de sensibilidad de gnero con un rango de 0 a 3, siendo este ltimo indicativo de una sensibilidad mayor. Resultados: Se analizaron 13 planes de salud. El Pas Vasco, la Comunidad Valenciana y Canarias tienen un alto contenido simblico que no en todas se corresponde con su posterior implantacin operativa. Un elevado nmero de CCAA incluye informacin de los problemas de salud por sexo. Pas Vasco, Catalua y Galicia son las CCAA con mayor sensibilidad operativa de gnero para la intervencin. Para los objetivos relacionados con los entornos y los de apoyo al desarrollo del plan el contenido operativo es prcticamente nulo. Implicaciones para las polticas: La sensibilidad de gnero en los planes de salud es muy desigual por CCAA. Algunas vas para la accin seran la formacin de coaliciones y redes para visibilizar el problema as como construir sobre la experiencia de las CCAA que mayor sensibilidad de gnero realizan en sus propuestas.

Peir-Prez R, Ramn N, Alvarez-Dardet C, Colomer C, Moya C, Borrell C et al.

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cien en el desarrollo de dichos cuidados informales (y poner recursos para ello), e investigar sobre cmo hacerlo, signica cambiar las relaciones estructurales de gnero y pensar en trminos de necesidades estratgicas. Para ello hay que asegurar que la igualdad de gnero es el objetivo, y no las mujeres como poblacin diana. Identicar las actividades que responden slo a las diferencias de gnero y las que pretenden reducir las desigualdades. Y prestar atencin a los hombres y su papel en la creacin de una sociedad ms justa56.

6.3.4 EN LA IMPLANTACIN DE LAS POLTICAS: MONITORIZAR LA TRANSVERSALIDAD DE GNERO La implantacin se dene como el proceso de implicacin de los hombres y las mujeres en cualquier actividad planeada, incluyendo la legislacin, las polticas o los programas, en cualquier rea y a todos los niveles. Es una estrategia para crear conciencia y experiencia en los hombres y las mujeres de que es una dimensin integral que afecta al diseo, implantacin, monitorizacin, y evaluacin de las polticas y los programas en todas las esferas polticas, econmicas, sociales, siendo el objetivo nal obtener la igualdad de gnero. Es un proceso tcnico y poltico que requiere cambios en la cultura organizacional y en las formas de pensamiento as como en los objetivos, la estructura y la distribucin de los recursos. Trabajar para conseguir la transversalidad de gnero requiere cambios a diferentes niveles en las instituciones, en la agenda poltica, en el desarrollo de polticas en la planicacin, implantacin y evaluacin. Es un proceso a largo plazo que requiere profundos cambios en las estructuras burocrticas y organizacionales a todos los niveles3,4,56-60. Se necesita investigar acerca del proceso de implantacin de la transversalidad de gnero en las polticas de salud, y para ello se han desarrollado algunos instrumentos3,4. Bsicamente son una lista de preguntas que tienen el objetivo de revisar si determinadas cuestiones de gnero lo tienen o no en cuenta. Estos instrumentos tienen inters porque ayudan a introducir las cuestiones de gnero en la prctica profesional, forzando a las instituciones que los han adoptado y a sus profesionales a chequear sus actividades en funcin de esta lista de preguntas y a argumentar cuando los aspectos de gnero no estn cubiertos. Tambin porque se han desarrollado de tal manera que acaban siendo preguntas de investigacin, o sea cuestiones sobre las que hay poca informacin para poder decidir y por lo tanto que generan hiptesis y necesidades de informacin. La transversalidad intenta asegurar que las necesidades, prioridades y amenazas, tanto de los hombres como de las mujeres, se reconocen, dirigen e inuencian el proceso de planicacin e implantacin. Para ello todas las fases del proceso de desarrollo de polticas y de diseo de las polticas debe ser un proceso participativo, que involucre a hombres y mujeres de los grupos que se van a beneciar con esas polticas, y en todos los niveles de deci-

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DESCRIPCIN DE UNA INTERVENCIN QUE INICI EL CAMBIO HACIA UNA TOMA DE DECISIONES MS IGUALITARIA

TABLA 6-5

TECHOS DE CRISTAL Y ESCALERAS RESBALADIZAS?. DESIGUALDADES DE GNERO Y ESTRATEGIAS DE CAMBIO EN SESPAS.

Gac Sanit. 2002:16; 358-360.

En las sociedades cientcas, como en otros espacios pblicos, la presencia de las mujeres en la toma de decisiones es menor que la de los varones. Describimos la situacin en SESPAS donde, a pesar de contar con un 40% de socias, las mujeres han estado escasamente representadas en los puestos donde se toman las decisiones y en los de reconocimiento profesional. Se explica el proceso de cambio que se ha impulsado en los ltimos aos y algunos de los efectos de las acciones emprendidas. Visualizar las desigualdades de gnero existentes provoc el debate y el inters por la accin. Se ha establecido un grupo de trabajo de gnero y salud pblica. En los dos ltimos aos se han incorporado ms mujeres a los puestos de poder y de reconocimiento profesional en SESPAS.

Colomer Revuelta C, Peir Prez R.

sin. En la Tabla 6-5 se presenta una intervencin realizada dentro de la Sociedad Espaola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria (SESPAS) y los resultados obtenidos. Una cuestin importante que se puso de maniesto es que producir informacin y hacer visible la desigualdad puede tener consecuencias inmediatas. La investigacin en la implantacin requiere un anlisis de los hombres y mujeres de forma separada como partes interesadas, evaluando la importancia de cada uno de ellos, su poder e inuencia relativa, as como la identicacin de los riesgos y asunciones que podran afectar al diseo del proyecto. As mismo los grupos asesores, de trabajo, de gestin, deben incluir mujeres, pero tambin se debera evaluar la importancia de cada uno de ellos en trminos de poder e inuencia relativos.

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6.3.5 EVALUACIN DE LAS POLTICAS EN CURSO: LA EQUIDAD EN LOS RESULTADOS Polticas de salud aparentemente no discriminatorias, pueden tener un impacto diferente en las mujeres y en los hombres y reforzar las desigualdades existentes. Un plan para evaluar y monitorizar permite una revisin peridica del progreso (monitorizacin) y muestra los cambios que han ocurrido (evaluacin) como consecuencia de las intervenciones57,58. El anlisis de gnero en la evaluacin de las polticas de salud tiene como objetivo con el reconocimiento previo de la distinta situacin de partida entre mujeres y hombres y de sus diferentes necesidades identicar y valorar si la aplicacin de las polticas produce un benecio equivalente en mujeres y en hombres o, por el contrario, condiciona la aparicin de desigualdades en salud o incrementa las ya existentes61. Como toda evaluacin, debe ser un proceso continuo, que permita introducir cambios y mejoras durante su desarrollo. Se pretende medir si las polticas reducen las desigualdades (largo plazo) y no slo si las polticas contienen acciones relacionadas con las cuestiones de gnero (corto plazo)57,58. El anlisis del impacto de las polticas sobre la salud, que es tambin evaluacin de polticas, pretende estudiar los potenciales efectos sobre la salud y sobre la equidad, estudiando cmo estos potenciales impactos se distribuyen en los diferentes grupos de poblacin e intentando prevenir las desigualdades que puedan aparecer debidas a la poltica bajo consideracin62. La evaluacin de las polticas de salud puede realizarse mediante metodologa tanto cuantitativa, a travs del clculo de indicadores, como cualitativa, sta ltima especialmente til en el anlisis de gnero. La evaluacin de las polticas de salud con perspectiva de gnero va ms all de la simple desagregacin de los datos por sexo, y de los individuos como unidad de observacin y anlisis. Debe incluir tambin, entre sus objetivos, los procesos polticos que conforman una situacin dada y las correlaciones de poder sobre la que se sustenta. Por tanto, sern necesarios62-64: a) indicadores que evidencien las desigualdades en salud entre mujeres y hombres y su magnitud; b) indicadores que pongan de maniesto los factores causales que contribuyen a estas desigualdades; y c) indicadores que midan el impacto de las desigualdades de gnero y de la efectividad de la respuesta. Pero tambin la evaluacin requerir: d) el anlisis de los discursos de los polticos y contenidos de las polticas para conocer si se han producido cambios con respecto a la construccin social de los problemas de salud y la sensibilidad de genero; e) estudios de la agenda para conocer hasta que punto esta sensibilidad se convierte en decisiones de polticas que afectan a la salud y movilizan recursos; f) anlisis de los hombres y las mujeres en trminos de grupos sociales, su inuencia y poder, as como las amenazas y oportunidades para obtenerlos. La metodologa cualitativa puede resultar muy til en la evaluacin de las polticas de salud con perspectiva de gnero, ya que con ella se obtiene informacin sobre percepciones, actitudes, creencias y expectativas, lo que puede facilitar la comprensin del proceso social y aportar informacin sobre por qu se producen y cmo modicar las situaciones de desigualdad en salud detectadas. Adems, dado su carcter participativo permiten que los

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ANLISIS DIRIGIDO A CONTRIBUIR A LA COMPRENSIN DEL PROCESO SOCIAL QUE DETERMINA LAS DESIGUALDADES DE LA CONCILIACIN DE LA VIDA FAMILIAR Y LABORAL

TABLA 6-6

LA CONCILIACIN DE LA VIDA LABORAL Y FAMILIAR UN HORIZONTE POSIBLE?

Sociologa del Trabajo. 2004;50: 111-153.

Objetivo: Mostrar la existencia de la doble presencia y poner de maniesto los condicionantes socioculturales que dicultan las polticas de conciliacin de la vida familiar y laboral. Mtodos: Estudio que combina metodologa cualitativa y cuantitativa, a travs del anlisis de la Encuesta de poblacin activa (4 trimestre de 2000), y metodologa cualitativa mediante la realizacin de grupos de discusin y un estudio de caso. Las variables estructurales utilizadas para la conguracin de los 4 grupos de discusin han sido el gnero, la clase social, la edad, el ciclo de vida y las cargas familiares. El estudio de caso se desarroll bajo la forma de taller cvico. Resultados: La doble presencia es una realidad mayoritariamente femenina, que presenta una heterogeneidad interna en funcin de distintas variables, fundamentalmente el tipo de ocupacin, la categora socioeconmica y el nivel de estudios. Esta heterogeneidad condiciona distintos tipos de doble presencia y stas a su vez, distintos modelos de conciliacin. Son las mujeres las que asumen la responsabilidad del trabajo domstico familiar, el tiempo femenino es el tiempo de los dems. Implicaciones para las polticas: Romper la divisin social y sexual del trabajo en el hogar familiar requiere; mostrar las races estructurales de tal divisin, la implantacin de polticas sociales que acten frente a la falta de recursos materiales que faciliten la conciliacin y la corresponsabilidad de la vida familiar y laboral, as como, que sean capaces de modicar las pautas y los valores que la dicultan.

Torns T, Borras V, Carrasquer P.

puntos de vista de las minoras tambin sean tenidos en cuenta61,63,64. Se puede recurrir a entrevistas en profundidad a miembros de la comunidad o informadores clave, grupos de discusin, forums comunitarios, anlisis del discurso en los medios de comunicacin, etc63. En la Tabla 6-6 se presenta la utilizacin de diferentes tipos de metodologa para evaluar el trabajo reproductivo; independientemente de las variables estructurales, en cualquier caso, son las mujeres las que se ocupan de este tipo de trabajo. En la Tabla 6-7 se observa, sin embargo, que el impacto en trminos de salud del trabajo reproductivo es diferente por clase social y las mujeres de clase ms desfavorecida sufren peores consecuencias para su salud.

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La OMS realiz una revisin sobre distintas herramientas utilizadas en el anlisis de gnero, tanto en el mbito especco de la salud como en otros entornos, algunas de las cuales pueden ser utilizadas en la evaluacin de las polticas. El marco conceptual en el que se apoya esta revisin aporta un listado de cuestiones tiles que pueden aplicarse en la evaluacin de las polticas de salud con perspectiva de gnero y que giran en torno a aspectos relacionados con los determinantes sociales de la salud y la enfermedad y las interrelaciones entre ellos, el acceso a los servicios de salud, la calidad de los servicios recibidos, el impacto de la nanciacin, la participacin de las mujeres y los hombres en el proceso, etc4.

TABLA 6-7

ANLISIS DE LAS DESIGUALDADES DE GNERO EN EL TRABAJO REPRODUCTIVO SEGN CLASE SOCIAL

GENDER INEQUALITIES IN HEALTH AMONG WORKERS: THE RELATION WITH FAMILY DEMANDS.
J Epidemiol Community Health. 2001; 55: 639-647.

Objetivo: Analizar si existen desigualdades de gnero en la salud en poblacin ocupada casada o que convive en pareja y determinar si hay diferencias de gnero en la relacin entre las exigencias familiares y la salud. Adems, para ambos objetivos se examina si los patrones de gnero son similares segn la clase social. Mtodos: Los datos proceden de la Encuesta de Salud de Catalunya de 1994. La muestra analizada est constituida por 2148 hombres y 1185 mujeres. Las variables dependientes fueron 4 indicadores de salud (estado de salud percibido, limitacin crnica de la actividad habitual, padecer al menos un trastorno crnico y salud mental) y dos conductas relacionadas con la salud (realizacin de ejercicio fsico en el tiempo libre y dormir 6 horas o menos al da). Las exigencias familiares se midieron con el nmero de personas en el hogar, la convivencia con menores de 15 aos y con mayores de 65. Resultados: Las exigencias familiares no se asociaron con ninguno de los indicadores de salud analizados en los hombres ni en las mujeres de clases ms favorecidas. Por el contrario, entre las mujeres de clases manuales el tamao del hogar se asoci de forma consistente con peor estado de salud percibido, de salud mental, ms limitacin crnica de la actividad habitual y menos horas de sueo. Adems, en este colectivo la convivencia con menores de 15 aos se asoci tambin con una menor prevalencia de prctica de ejercicio en el tiempo libre. Implicaciones para las polticas: Importancia del trabajo domstico para explicar la salud de las mujeres que realizan un trabajo remunerado. Impacto centrado en las mujeres de clases ms desfavorecidas. Resultan necesarias actuaciones encaminadas a fomentar la corresponsabilidad en las tareas domsticas y el aumento de los recursos comunitarios para hacer frente a estas exigencias, teniendo en cuenta la situacin ms desfavorecida de las mujeres de clase baja.

Artazcoz L, Borrell C, Benach J.

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6.4 CONCLUSIONES
El anlisis de polticas de salud con enfoque de gnero, aunque pueda parecer un rea de conocimiento relativamente reciente, se encuentra dentro de las competencias reconocidas en Espaa de la salud pblica42. Se describen a continuacin algunas de las cuestiones y reas de inters a desarrollar en este mbito agrupadas segn las funciones de la salud pblica a las que correspondera su abordaje.
Comprender y medir los determinantes de la salud y el bienestar de las poblaciones humanas en sus contextos sociales, polticos y ecolgicos *Producir informacin que muestre las posibles diferencias sobre los hombres y las mujeres que tienen las polticas con impacto en salud: trabajo, asuntos sociales, transporte, vivienda, educacin, etc., analizando si stas producen desigualdades. *Hacer visible la informacin con perspectiva de gnero para hacer conscientes a la poblacin y a los polticos de la necesidad de tomar decisiones a este respecto. *Producir informacin sobre los actores implicados en los procesos de toma de decisiones y sus intereses. *Mostrar las consecuencias de no incluir las cuestiones de gnero en las polticas

Contribuir a la construccin de respuestas sociales adecuadas para mantener, proteger y promover la salud *Qu informacin hay que producir y de qu manera se debe mostrar para que las cuestiones de gnero que afectan a la salud se conguren como una cuestin poblacional y estructural, y no individual? *Quin produce la informacin sobre las cuestiones de gnero relacionadas con la salud en los medios de comunicacin? *Cules son los benecios para el conjunto de la sociedad de introducir las cuestiones de gnero y de que los polticos tomen decisiones referentes a las cuestiones de gnero?

Apoyar las garantas, eciencia, sostenibilidad, subsidiaridad, equidad y paridad en las polticas, programas y servicios para la salud *Cules son las intervenciones para cubrir las necesidades inmediatas y cules son las intervenciones que tienen que ver con los intereses estratgicos, para los problemas de salud y para los entornos que mejoran la salud?

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*Cules son las necesidades inmediatas que reducen las desventajas de gnero en ese problema de salud y en ese entorno de salud? *Cules son los intereses estratgicos que reducen las desigualdades de gnero en ese problema de salud? *Est la organizacin dispuesta a que se produzca un cambio organizacional para la reduccin de las desigualdades de salud por gnero? *Cmo se distribuyen los recursos, incluidos los presupuestos? *Cules son lo benecios (humanos, nancieros, etc.) que una determinada poltica aporta a los hombre y a las mujeres? *Cules son los costes (humanos, nancieros, etc.) que una determinada poltica carga sobre ambos mujeres y hombres? *Cmo se percibe por parte de los diferentes grupos beneciarios de una determinada poltica esta opcin en trmino de costes, benecios, aceptabilidad y factibilidad? *Cules son las consecuencias de que una determinada poltica no tenga incorporada la sensibilidad de gnero para los hombres y las mujeres? *Cules son los benecios para el conjunto de la sociedad de introducir las cuestiones de gnero en las polticas de salud? *Cmo se puede mostrar esa informacin a los polticos para que la puedan defender?

El anlisis de polticas con enfoque de gnero y su impacto en la salud es un rea de investigacin que se incluye en las competencias profesionales de la salud pblica, que utiliza informacin procedente de la metodologa epidemiolgica clsica, y que introduce unidades de observacin, metodologas y tcnicas de investigacin ms utilizados en las reas de conocimiento de las ciencias sociales. Se nutre fundamentalmente de las aportaciones del anlisis de polticas y del anlisis de gnero en salud.

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