Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LA ADULT
Artrita reumatoid se definete drept o patologie inflamatore autoimun, de etiologie necunoscut, cu evoluie cronic i progresiv, caracterizat prin artrit eroziv simetric i manifestri polisistemice. Odat instalat, aceasta maladie determin dezvoltarea destruciilor articulare care, ulterio r, sunt urmate de producerea unui deficit funcional, fapt ce reduce considerabil calitatea vieii pacienilor [3, 8]. Deopotriv cu sindromul articular, evoluia AR se complic frecvent prin asocierea manifestrilor sistemice care, n funcie de severitatea lor, pot influena semnificativ sperana de via a pacienilor [14]. SMARD (symptoms modifying antirheumatic drugs) sunt preparate care au efect pur simptomatic, reduc durerea i inflamaia i nu influeneaz progresia bolii. Acest grup 1
include preparate antiinflamatoare nesteroidiene i glucocorticosteroizii (tabelul 1) [8, 14]. DMARD non-biologici sau clasici (disease-modifying antirheumatic drugs) sunt preparate cu potenial remisiv asupra evoluiei sindromului articular reumatoid i manifestrilor sistemice i care sunt sintetizate dup metode clasice (tabelul 1) [1, 8, 14]. DMARD biologici (disease-modifying antirheumatic drugs) sunt preparate cu potenial remisiv asupra evoluiei sindromului articular reumatoid i manifestrilor sistemice, sintetizate prin metoda ingineriei genetice i care includ anticorpi monoclonali, antagoniti de receptori i receptori solubili (tabelul 1) [1, 8, 14].
Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009 Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009
12
3. Clasificarea funcional
4. Stadializarea radiologic a afectrii structurale a articulaiilor (Steinbrocker O.) Stadiul I (precoce): 3 Niciun semn radiologic de destrucie Aspectul de osteoporoz poate fi prezent Osteoporoz cu sau fr leziuni uoare cartilaginoase sau osoase Absen a deformaiilor (limitarea mobilitii poate fi prezent) Atrofie muscular de vecintate Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei Destrucii cartilaginoase sau osoase Deformri axiale, fr anchiloz fibroas sau osoas Atrofie muscular extins Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei
Stadiul II (moderat):
Stadiul IV (terminal): Anchiloz fibroas sau osoas Criteriile stadiului III [16]
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 4. Recomandri n colectarea datelor anamnestice Debutul bolii (acut, subacut, insidios) Vrsta de debut Factorii declanatori (IRVA, stres fizic intens, stres psihic acut sau cronic, traumatism articular, menopauz, nateri, avorturi) Anamneza eredocolateral Manifestri generale (febr, astenie, pierdere ponderal) Afectarea articular (sindrom articular de tip inflamator, cu tumefierea ariilor articulare, afectare simetric i evoluie articular progresiv spre eroziuni, deformri, anchiloze) Redoarea matinal (valoare diagnostic o are redoarea matinal cu durata cel puin 60 de minute)
Aprecierea cantitativ a durerii dup SVA (Anexa 4) Redoarea matinal (durata) DAS28 (Anexa 3)
2. Aprecierea statusului mecanic articular Mobilitatea articular Stabilitatea articular Deformarea articular
3. Aprecierea statusului funcional Indicele funcional Lee (Anexa 7) Testele funcionale (fora de prehensiune)
4. Prezena manifestrilor extraarticulare 5. Prezena comorbiditilor (n vederea prescrierii unui tratament de fond) 6. Evaluarea eficacitii tratamentului Criteriile de ameliorare ACR 20%, 50%, 70% (Anexa 5) Criteriile de remisiune EULAR, ACR (Anexa 6)
Caseta 6. Topografia afectrii articulare [3, 6, 8, 13] Articulaiile palmare: Cel mai frecvent sunt afectate articulaiile: MCF, IFP (91%), RC (78%) Tumefacia articulaiilor IFP duc la apariia degetelor fuziforme Se dezvolt devierea ulnar a minii Tenosinovita flexorilor degetelor determin modificri n gt de lebd i n butonier Destruciile cartilaginoase i osoase severe conduc la deformri severe i la resorbii osoase Coloana cervical: Este singura regiune interesat a coloanei vertebrale Articulaia temporomandibular: Este frecvent afectat (apar dureri la masticaie, dificultate la nchiderea gurii, crepitaii) Articulaiile plantare: Sunt afectate la peste 1/3 dintre pacienii Cel mai frecvent implicate sunt articulaiile metatarsofalangiene Se dezvolt deviaia lateral a degetelor i fixarea n flexie a articulaiilor IFP (deget n ciocan) Repartiia patologic a sarcinilor pe suprafaa tlpii duce la formarea durioamelor
Genunchi: Sunt frecvent afectai n stadiile iniiale se dezvolt tumefacia i ocul rotulian (din cauza sinovitei) Ulterior se pot dezvolta limitarea extensiei i fixarea n flexie
Articulaia coxofemural: n stadiul manifest poate aprea coxita reumatoid, se poate asocia protruzia capului femural Se poate dezvolta necroza aseptic de cap femural, n special, n formele seronegative Nota: AR poate afecta toate ariile articulare, n special articulaiile diartroidale, cu unele particulariti. Cunoaterea acestor particulariti are o importan major n stabilirea diagnosticului de AR. Caseta 7. Afectrile extraarticulare [1, 3, 6, 10, 11, 13] Nodulii reumatoizi: Apar la 20-35% dintre pacienii cu AR Cel mai des se localizeaz pe suprafeele de presiune, burse, tendoane Sunt situai subcutanat, mobili sau adereni Consistena i dimensiunile sunt variabile Aproape ntotdeauna asociaz FR n ser
Vasculita: Histologic se prezint drept o panarterit Arterit distal cu eroziuni, ulceraii punctiforme sau chiar gangrene Ulceraii cutanate Purpur palpabil Neuropatie periferic (prin afectarea vasa neurorum)
Afectarea pulmonar: Pleurezie exsudativ moderat cu FR prezent n lichidul pleural Fibroz interstiial difuz apare n stadiile avansate de boal Noduli pulmonari unici sau multipli Arterit vaselor pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare Sindromul Caplan reprezint asocierea dintre AR i pneumoconioz Pacienii cu AR frecvent asociaz infecii ale cilor respiratorii, superioare i inferioare Afectarea cardiac: 8 Pericardit, mai frecvent exsudativ 50% Miocardit, poate fi granulomatoas sau interstiial
Noduli reumatoizi la nivel miocardic, pot genera tulburri de ritm sau conducere Endocardit consecin a localizrii nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor Procesul de ateroscleroz are o evoluie sever i accelerat Vasculita coronarian poate genera clinica de angor pectoral sau chiar de infarct miocardic
Afectarea renal: Poate fi determinat de vasculita renal Noduli reumatoizi pot fi decelai la nivelul parenchimului renal Nefropatie secundar tratamentului ( AINS, Sruri de Au, D-penicillamina, Ciclosporin). Amiloidoz secundar o complicaie redutabil
Afectarea neurologic: Vasculita de vasa neurorum polineurite senzitive, motorii exprimate prin parestezii, paralizii, areflexie, amiotrofie Procese compresive sindromul de canal carpian
Afectarea ocular: Episclerit Sclerit Scleromalacia perforans (ca urmare a localizrii nodului reumatoid sub scler) Keratoconjunctivita sicca Irit sau iridociclit (mai rar)
Afectarea digestiv: Cel mai frecvent rezultatul medicaiei cu AINS, glucocorticosteroizi i citostatice Afectare hepatic cu transaminaze crescute, prin tratament cu MTX, LEF, Ciclosporin Vasculita mezenteric (rar)
Sindromul Felty (asocierea obligatorie dintre): AR Splenomegalie Neutropenie (+/- anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie)
Hematologice Anemie Leucopenia poate aprea n sindromul Felty sau drept consecina tratamentului imunosupresor Trombocitoza poate fi n formele foarte active de boal Eozinofilie
Not: Depistarea afectrilor sau a complicaiilor sistemice este de importan major, deoarece anume acestea influeneaz sperana de via a pacienilor cu AR i determin mortalitatea.
10
Modificrile imunologice: FR este pozitiv la 65-80%, evideniat prin latex-test i/sau reacia Waaler-Rose Ac-CCP cu cea mai mare specificitate n AR (aproximativ 95%) Anticorpi antinucleari prezeni n 10-15%
Examenul lichidului sinovial: Exsudat serocitrin sau uor opalescent Celularitate bogat cu predominarea PMN Ragocite-PMN care au fagocitat complexe imune (formate din FR, complement, IgG) FR este ntotdeauna prezent Concentraia complementului este sczut
Biopsia sinovial: Necesar n cazul formelor mono- sau oligoarticulare n precizarea diagnosticului Examenul radiologic articular: Osteoporoza juxtaarticular, epifizar i, ulterior, difuz ngustarea spaiilor este consecina distrugerii cartilajului articular Eroziunile marginale, geodele i microgeodele se evideniaz la interfaa oscartilaj Deformrile articulare Anchilozele Ecografia articular: 11 Acumularea de lichid sinovial Prezena panusului reumatoid la nivelul articulaiilor mici Sinovit i tenosinovit Prezena chistelor i a eroziunilor sinoviale n termene precoce anterioare
examenului radiologic
12
Rezonana magnetic nuclear articular: Vizualizarea direct a cartilajului articular Depistarea precoce a sinovitei i a panusului Eroziunile marginale i chisturile subcondrale Evidenierea exsudatului sinovial Evideniaz modificrile ce apar la nivelul coloanei cervicale
Examinare clinic complex (pentru evidenierea atingerilor extraarticulare, comorbiditilor sau complicaiilor sistemice) ECG Ecocardiografia Ultrasonografia organelor interne Fibroesofagogastroduodenoscopia Radiografia pulmonar Spirometria Tomografia computerizat pulmonar Densitometria DXA/ecografic Examenul fundului de ochi
14
Lupus eritematos de sistem Febra reumatismal acut Spondilartropatiile seronegative Artroza Guta Artrita psoriazic Sindrom articular reumatoid (din cadrul altor patologii sistemice, infecioase, metabolice, oncologice etc. complexe pentru elucidarea diagnosticului)
C.2.3.7. Tratamentul
Not: Odat fiind diagnosticat pacientul cu AR, tratamentul recomandat trebuie s fie agresiv i instituit n termene p recoce i cu determinri ct mai ag resive, pentru a reui prevenirea sau, cel puin, stoparea evoluiei destructiv articulare. Caseta 12. Obiectivele tratamentului 15 Controlul activitii bolii Reducerea durerii i a simptomelor inflamaiei sinoviale Meninerea capacitii funcionale Ameliorarea calitii vieii ncetinirea progresiei n leziunile articulare
Tabelul 1. Metodele de tratament recomandate [1, 3, 15, 17] Medicaia aplicat 1. Msuri generale ncurajarea unui mod sntos de via Abandonarea fumatului Abandonarea consumului sporit de alcool Reeducarea funcional Meninerea unui tonus muscular Kinetoterapia Ergoterapia Masajul Balneoterapia (n afara perioadei de acutizare) Purtarea ortezelor (statice i dinamice) Folosirea metodelor sigure de contracepie (n perioada administrrii tratamentului de fond) Evitarea suprainfeciilor (posed susceptibilitate sporit din cauza tratamentului imunosupresor) Obiective le pacienilor cu Permite recuperarea handicap motor instalat Ajut la prevenirea deformrilor articulare Limiteaz instalarea deformrilor Menine mobilitatea articular Asigur echilibrul psihologic al pacientului Amelioreaz adaptarea funcional la handicapul funcional
2. SMARD 2.1. AINS Diclofenac Ibuprofen Piroxicam Nimesulid Meloxicam Aceclofenac Celecoxib
Reduc durerea i inflamaia Nu modific progresia eroziunilor articulare Nu influeneaz apariia manifestrilor extra- articulare Au efectul pur simptomatic i se manifest numai pe durata tratamentului
16
Local este foarte eficient n ameliorarea simptomelor, dar utilizarea ei trebuie fcut judicios Sistemic are un efect simptomatic cu instalare rapid Poate fi administrat pentru termen scurt, n doze mari, n caz de toxicitate medicamentoas n caz de vasculit sau n alte tipuri de manifestri sistemice, se prefer administrarea n puls-terapie Este indicat n pusee evolutive severe ale
17
3. Medicaia DMARD non-biologic Metotrexat Leflunomid Sulfasalazina Antimalaricele de sintez (Hidroxiclorochina) Srurile de aur Azatioprina D-penicillamina Ciclosporina-A Ciclofosfamida 4. Medicaia DMARD biologic Infliximab Etanercept** Adalimumab** Rituximab Tocilizumab Abatacept** Anakinra** 5. Tratamentul chirurgical Sinovectomie Artroplastie Subluxaia atlantoaxial Rupturi tendinoase Sindrom de canal carpian Ruptura chistului Baker
Se poate indica ca monoterapie, dac este cazul, n timpul sarcinii Administrarea n doze mici i pe termen scurt, la iniierea terapiei remisive, pn la instalarea efectului Au potenial de a influena pentru termen lung evoluia bolii Pot ncetini progresia leziunilor osteoarticulare Administrate n termene adecvate pot preveni apariia leziunilor articulare mpiedic pierderea funciilor articulare Efectul se instaleaz lent, timp de 2-4 luni Sunt potenial toxice, de aceea necesit Posed aciune intit asupra unui anumit component al sistemului imun Au potenial remisiv sporit, demonstrat pe stu- dii clinice Prezint alternativa de linia a doua n cazul lip- sei efectului la tratamentul cu DMARD non-bi- ologic Cel mai redutabil efect advers Este rezervat situaiilor refractare la tratamentul medicamentos, stadiilor tardive de boal sau unor complicaii mecanice ale aparatului osteo- muscular
C.2.3.8. Evoluia AR
Caseta 13. Variante evolutive [3, 14] Evoluie Evoluie Evoluie Evoluie intermitent (lent-progresiv) persistent rapid-progresiv (malign) autolimitant (excepional)
18
2. Aprecierea statusului mecanic articular Mobilitatea articular Stabilitatea articular Deformarea articular
3. Evaluarea progresiei bolii Radiologie articular Ecografie articular Aprecierea statusului funcional articular indicele Lee
4. Prezena manifestrilor extraarticulare 5. Evaluarea eficacitii tratamentului Indicii ACR 20%, 50%, 70% Criterii de remisiune EULAR (Anexa 6) Criterii de remisiune ACR (Anexa 6)
6. Evaluarea siguranei tratamentului (casetele 16, 17) 7. Evaluarea calitii vieii HAQ (Anexa 8)
19
28
Tabelul 2. Supravegherea tratamentului cu medicaia DMARD non-biologic Medicamente Contraindicaii Reacii adverse Monitorizarea siguranei Testele necesare Metotrexat 7,5 20 mg n sptmn, Leflunomid doza de ncrcare 100 mg/zi 3 zile, apoi 10Sulfasalazin 23 g/zi, per os Hidroxiclorochin 200-400 mg/zi, per os Srururi de aur 50 mg/sptmn i.m. D-penicilamin 250-750 mg/zi Ciclosporin 2,5-5 mg/kg/zi Azatioprin 50-150 mg/zi Sarcin LES, nefropatie, insuficien cardiac, insuficien hepatocelular, sarcina, LES, miastenie, nefropatie, hemopatie, alergie, sarcina, alptarea Sarcin, alptare, alergie Afectare hepatic, insuficien renal avansat, insuficien medular, sarcina, alptarea Imunodeficiene severe, insuficien hepatic, renal sau medular avansate, sarcin, alptare Intoleran la Sulfasalazin, deficit de G6PD Retinopatie Pneumopatie interstiial, hepatit, ciroz hepatic, intoleran digestiv, infecii recurente, citoIntoleran digestiv, hepatit toxic, HTA, alopecie Dereglri dispeptice, hepatite, sindrom Lyell, citopenie depozite corneene, Retinopatie, deficit de acomodare, reacii dispeptice, Erupii cutanate, prurit, afte, nefropatie Erupii cutanate, prurit, stomatite, maladii autoimune induse, nefropatie HTA, nefropatie, hiperuricemie, hepatite, hipertrihoz, parestezii, crampe Neutropenie ALT/AST creatinin, HLG HLG, ALT, AST Frecvena monitorizre 1/lun n debutul tratamentului, apoi 1 la 3 luni La debut 1 la 15-30 zile, timp de 6 luni, apoi 1 la 1-2 luni 1/lun 1/an La debut 1/lun, apoi 1 la 2 luni 1/lun 1/lun 1/lun
HLG, AST, ALT Examen oftalmologic complet HLG, creatinin, fosfataz alcalin, HLG, creatinin, proteinurie Creatinin, ALT, AST HLG
29
Medicamente
Contraindicaii
Efecte adverse
Monitorizare paraclinic Testele necesare Frecvena monitorizrii - n caz de semne clinice i paraclinice, LES - 1 la 3 luni - 1 la 6 luni 1/lun primele 6 luni, apoi 1 la 3 luni
Infecii recurente, tuberculoz, maladiile demielinizante, neoplasme, insuficiena cardi- ac, Sarcin, alptare, insuficien renal sever, alergie la medi- cament
Complicaii infecioase, tuberculoz, inducere a maladiilor autoimune, neoplasmelor Risc de infecii severe, exarcerbare a artritei, neutropenie, iritare n locul injeciei
31
Anti-IL 6 (Tocilizumab)
Sarcin, alptare. Insuficien hepatic sever, hipersensibi- lizare la medicament Sarcin, alptarea
Anti-CD20 (Rituximab)
Risc de infecii severe, exarcerbarea infeciilor latente, perforaie intestinal, demielinizarea, procese neoplasice, hipertensiune, (la reacii Reacii postinfuzionale prima infuzie): frisoane, hipotensiune, febr, citopenie sangvin
tuberculinic
22
ANEXE
Indicele articular 28: pentru calculul separat al articulaiilor dureroase i pentru cele tumefiate. Pentru calcularea indicelui dat se apreciaz cu 1 punct articulaiile dureroase i/sau articulaiile tumefiate (dintre cele marcate pe schem), scorul maxim este de 28.
23
Indicele Ritchie Articulaiile examinate sunt redate n schem. Toate articulaiile se apre- ciaz separat pe o scar de 4 puncte (de la 0 la 3), cu excepia articulaiilor interfalangiene proximale ale minilor, metacarpofalangiene ale minilor, metatarsofalangiene, acromio- claviculare i sternoclaviculare care se apreciaz ca o singur articulaie (dup intensit a- tea maxim); 0 puncte lipsa durerii la palpare; 1 punct durere slab; 2 puncte durere moderat la palpare; i 3 puncte durere sever la palpare.
24
Folosind aceste date, indicele DAS-28 s-a determinat dup urmtoarea formul: DAS28 = 0,56 * sqrt(tender28) + 0,28 * sqrt(swollen28) + 0,70 * ln(ESR) + 0,014 * GH Valoarea DAS/DAS28 Gradul de activitate 2,4 / 3,2 Activitate sczut > 2,4 - 3,7 / > 3,2 - 5,1 Activitate moderat > 3,7 / > 5,1 Activitate nalt Not: Indicele DAS28 poate fi calculat on-line accesnd site-ul www.das-score.nl
ANEXA 4. Scala vizual analoag Aprecierea durerii are loc pe o scal de la 0 la 100, unde:
0 lipsa durerii
26
27
28
29
Scor ul tot al
1. S v mbrcai singur, inclusiv ireturile i nasturii? 2. S v splai capul? Ridicarea Putei dvs: 1. S v ridicai cu spatele drept? 2. S v ridicai i s v culcai n pat? Mncarea Putei dvs: 1. S tiai singur carnea? 2. S aducei cana sau pharul plin la gur? 3. S desfacei o cutie de lapte? Mersul Putei dvs: 1. S v plimbai pe teren drept? 2. S ridicai 5 trepte? Igien personal Putei dvs: 1. S v splai i s v tergei corpul? 2. S facei baie? 3. S folosii WC-ul?
30
Extensia Putei dvs: 1. S v ridicai i s luai un obiect de 2 kg, ce se afl deasupra capului? 2. S v aplecai, ca s luai ceva de pe podea? Abilitatea minii Putei dvs: 1. S deschidei ua automobilului? 2. S scoatei capacul sticlelor deschise anterior? 3. S efectuai micri rotative cu mna? Activitatea motorie Putei dvs: 1. S facei cumprturi? 2. S intrai i s ieii din main, autobuz? Scorul total Not: La fiecare categorie de ntrebri se alege punctajul maxim care se adun i se calculeaz ulterior media, astfel 0 calitatea vieii este satisfctoare, iar 3 este sever alterat.
43