Sunteți pe pagina 1din 31

ARTRITA REUMATOID

PARTEA INTRODUCTIV A.8. Definiiile folosite n document:

LA ADULT

Protocol clinic naional

Artrita reumatoid se definete drept o patologie inflamatore autoimun, de etiologie necunoscut, cu evoluie cronic i progresiv, caracterizat prin artrit eroziv simetric i manifestri polisistemice. Odat instalat, aceasta maladie determin dezvoltarea destruciilor articulare care, ulterio r, sunt urmate de producerea unui deficit funcional, fapt ce reduce considerabil calitatea vieii pacienilor [3, 8]. Deopotriv cu sindromul articular, evoluia AR se complic frecvent prin asocierea manifestrilor sistemice care, n funcie de severitatea lor, pot influena semnificativ sperana de via a pacienilor [14]. SMARD (symptoms modifying antirheumatic drugs) sunt preparate care au efect pur simptomatic, reduc durerea i inflamaia i nu influeneaz progresia bolii. Acest grup 1

include preparate antiinflamatoare nesteroidiene i glucocorticosteroizii (tabelul 1) [8, 14]. DMARD non-biologici sau clasici (disease-modifying antirheumatic drugs) sunt preparate cu potenial remisiv asupra evoluiei sindromului articular reumatoid i manifestrilor sistemice i care sunt sintetizate dup metode clasice (tabelul 1) [1, 8, 14]. DMARD biologici (disease-modifying antirheumatic drugs) sunt preparate cu potenial remisiv asupra evoluiei sindromului articular reumatoid i manifestrilor sistemice, sintetizate prin metoda ingineriei genetice i care includ anticorpi monoclonali, antagoniti de receptori i receptori solubili (tabelul 1) [1, 8, 14].

A.9. Informaia epidemiologic


Conform datelor OMS, prevalena AR n populaia general reprezint 0,61,3%, iar incidena anual fiind de 0,02%. Artrita reumatoid este considerat cel mai frecvent reumatism inflamator, constituind o pondere de 10% n structura patologiilor reumatice. AR este o patologie care manifest o predilecie sporit pentru sexul feminin, raportul femei : brbai este de 2,2-2,5 : 1, iar pentru vrsta medie (de la 35 pn la 55 de ani) ajunge la 5 : 1 [17]. Debutul bolii se poate produce la orice vrst, fiind mai frecvent la vrste tinere, de obicei, n decadele IIIVI [1, 2, 3, 13 Severitatea artritei reumatoide este determinat de faptul c mai mult de 50% dintre pacieni sunt nevoii s-i ntrerup prematur activitatea profesional n primii 5 ani de boal, iar pn la 10% dintre pacieni dezvolt un handicap motor sever n primii 2 ani de boal. n ultimii ani a fost nregistrat un progres substanial n elucidarea patogeniei AR. Cu toate acestea problema factorilor etiologici, a diagnosticului precoce i a celui difereniat, a criteriilor de prognostic i de evoluie, a alegerii unei scheme adecvate de tratament etiopatogenic i pstreaz actualitatea i reprezint o adevrat provocare pentru medicii practicieni [17]. Costurile socio-economice pe care le determin artrita reumatoid sunt foarte ridicate, fapt demonstrat pe studii de economie sanitar. Astfel, cheltuielile generate de complicaiile bolii, spitalizrile repetate, cheltuielile pentru lipsa de la serviciu pe motiv de boal depesc substanial costurile determinate de tratamentul intensiv i adecvat n scopul stoprii progresiei bolii [11, 16].

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009 Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

12

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea AR


Caseta 1. Criteriile de clasificare a AR 1. Dup caracterul evoluiei bolii Evoluie intermitent: puseuri inflamatoare articulare ntrerupte de perioade de remisiune (complet sau parial). Evoluie persistent: puseuri de acutizare ce survin pe fundalul unei evoluii practic continue, care conduce n timp la destrucii articulare i la deficit funcional. Evoluie rapid-progresiv: evoluia bolii extrem de sever i continu, fr perioade de remisiune, care prezint un rspuns nesatisfctor la tratament [3, 14]. Seropozitiv Seronegativ Clasa I: activitate fizic normal Clasa II: activitile zilnice pot fi efectuate, dar cu durere i cu reducerea mobilitii articulare Clasa III: capacitate de autongrijire deficitar Clasa IV: imobilizare la pat sau n scaun cu rotile, incapacitate de autongrijire [16]

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

2. n funcie de detectarea FR n serul pacienilor

3. Clasificarea funcional

4. Stadializarea radiologic a afectrii structurale a articulaiilor (Steinbrocker O.) Stadiul I (precoce): 3 Niciun semn radiologic de destrucie Aspectul de osteoporoz poate fi prezent Osteoporoz cu sau fr leziuni uoare cartilaginoase sau osoase Absen a deformaiilor (limitarea mobilitii poate fi prezent) Atrofie muscular de vecintate Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei Destrucii cartilaginoase sau osoase Deformri axiale, fr anchiloz fibroas sau osoas Atrofie muscular extins Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei

Stadiul II (moderat):

Stadiul III (sever):

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Stadiul IV (terminal): Anchiloz fibroas sau osoas Criteriile stadiului III [16]

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

C.2.2. Factorii de risc


Caseta 2. Factorii de risc Susceptibilitatea genetic prezena AR sau a altor boli de sistem la rudele, gradele I i II Sexul feminin Fumatul Infeciile intercurente, focarele de infecii cronice (posibil) Stresul psihic cronic Stresul fizic intens ndelungat Perturbrile hormonale (nateri, avorturi, menopauza)

C.2.3. Conduita pacientului cu AR


Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacienilor cu AR. Stabilirea diagnosticului precoce i cert de AR Investigarea obligatorie, clinic i paraclinic, pentru determinarea activitii bolii, evoluiei sindromului articular, statusului funcional i evidenierea manifestrilor sistemice ale AR Alctuirea unei scheme individuale de tratament i de management de conduit a pacientului Monitorizarea evoluiei clinice, a eficacitii tratamentului, a siguranei tratamentului i aprecierea criteriilor de remisiune

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 4. Recomandri n colectarea datelor anamnestice Debutul bolii (acut, subacut, insidios) Vrsta de debut Factorii declanatori (IRVA, stres fizic intens, stres psihic acut sau cronic, traumatism articular, menopauz, nateri, avorturi) Anamneza eredocolateral Manifestri generale (febr, astenie, pierdere ponderal) Afectarea articular (sindrom articular de tip inflamator, cu tumefierea ariilor articulare, afectare simetric i evoluie articular progresiv spre eroziuni, deformri, anchiloze) Redoarea matinal (valoare diagnostic o are redoarea matinal cu durata cel puin 60 de minute)

C.2.3.2. Examenul fizic


Caseta 5. Examenul fizic al pacientului cu AR [14, 16] 1. Aprecierea semnelor de afectare articular activ 5 NAD indicele articular 28 (Anexa 1) NAT indicele articular 28 (Anexa 1) Indicele Ritchie (Anexa 2)

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Aprecierea cantitativ a durerii dup SVA (Anexa 4) Redoarea matinal (durata) DAS28 (Anexa 3)

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

2. Aprecierea statusului mecanic articular Mobilitatea articular Stabilitatea articular Deformarea articular

3. Aprecierea statusului funcional Indicele funcional Lee (Anexa 7) Testele funcionale (fora de prehensiune)

4. Prezena manifestrilor extraarticulare 5. Prezena comorbiditilor (n vederea prescrierii unui tratament de fond) 6. Evaluarea eficacitii tratamentului Criteriile de ameliorare ACR 20%, 50%, 70% (Anexa 5) Criteriile de remisiune EULAR, ACR (Anexa 6)

7. Aprecierea calitii vieii Indicele HAQ (Anexa 8)

Caseta 6. Topografia afectrii articulare [3, 6, 8, 13] Articulaiile palmare: Cel mai frecvent sunt afectate articulaiile: MCF, IFP (91%), RC (78%) Tumefacia articulaiilor IFP duc la apariia degetelor fuziforme Se dezvolt devierea ulnar a minii Tenosinovita flexorilor degetelor determin modificri n gt de lebd i n butonier Destruciile cartilaginoase i osoase severe conduc la deformri severe i la resorbii osoase Coloana cervical: Este singura regiune interesat a coloanei vertebrale Articulaia temporomandibular: Este frecvent afectat (apar dureri la masticaie, dificultate la nchiderea gurii, crepitaii) Articulaiile plantare: Sunt afectate la peste 1/3 dintre pacienii Cel mai frecvent implicate sunt articulaiile metatarsofalangiene Se dezvolt deviaia lateral a degetelor i fixarea n flexie a articulaiilor IFP (deget n ciocan) Repartiia patologic a sarcinilor pe suprafaa tlpii duce la formarea durioamelor

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Genunchi: Sunt frecvent afectai n stadiile iniiale se dezvolt tumefacia i ocul rotulian (din cauza sinovitei) Ulterior se pot dezvolta limitarea extensiei i fixarea n flexie

Articulaia coxofemural: n stadiul manifest poate aprea coxita reumatoid, se poate asocia protruzia capului femural Se poate dezvolta necroza aseptic de cap femural, n special, n formele seronegative Nota: AR poate afecta toate ariile articulare, n special articulaiile diartroidale, cu unele particulariti. Cunoaterea acestor particulariti are o importan major n stabilirea diagnosticului de AR. Caseta 7. Afectrile extraarticulare [1, 3, 6, 10, 11, 13] Nodulii reumatoizi: Apar la 20-35% dintre pacienii cu AR Cel mai des se localizeaz pe suprafeele de presiune, burse, tendoane Sunt situai subcutanat, mobili sau adereni Consistena i dimensiunile sunt variabile Aproape ntotdeauna asociaz FR n ser

Vasculita: Histologic se prezint drept o panarterit Arterit distal cu eroziuni, ulceraii punctiforme sau chiar gangrene Ulceraii cutanate Purpur palpabil Neuropatie periferic (prin afectarea vasa neurorum)

Afectarea pulmonar: Pleurezie exsudativ moderat cu FR prezent n lichidul pleural Fibroz interstiial difuz apare n stadiile avansate de boal Noduli pulmonari unici sau multipli Arterit vaselor pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare Sindromul Caplan reprezint asocierea dintre AR i pneumoconioz Pacienii cu AR frecvent asociaz infecii ale cilor respiratorii, superioare i inferioare Afectarea cardiac: 8 Pericardit, mai frecvent exsudativ 50% Miocardit, poate fi granulomatoas sau interstiial

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Noduli reumatoizi la nivel miocardic, pot genera tulburri de ritm sau conducere Endocardit consecin a localizrii nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor Procesul de ateroscleroz are o evoluie sever i accelerat Vasculita coronarian poate genera clinica de angor pectoral sau chiar de infarct miocardic

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Afectarea renal: Poate fi determinat de vasculita renal Noduli reumatoizi pot fi decelai la nivelul parenchimului renal Nefropatie secundar tratamentului ( AINS, Sruri de Au, D-penicillamina, Ciclosporin). Amiloidoz secundar o complicaie redutabil

Afectarea neurologic: Vasculita de vasa neurorum polineurite senzitive, motorii exprimate prin parestezii, paralizii, areflexie, amiotrofie Procese compresive sindromul de canal carpian

Afectarea ocular: Episclerit Sclerit Scleromalacia perforans (ca urmare a localizrii nodului reumatoid sub scler) Keratoconjunctivita sicca Irit sau iridociclit (mai rar)

Afectarea digestiv: Cel mai frecvent rezultatul medicaiei cu AINS, glucocorticosteroizi i citostatice Afectare hepatic cu transaminaze crescute, prin tratament cu MTX, LEF, Ciclosporin Vasculita mezenteric (rar)

Sindromul Felty (asocierea obligatorie dintre): AR Splenomegalie Neutropenie (+/- anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie)

Hematologice Anemie Leucopenia poate aprea n sindromul Felty sau drept consecina tratamentului imunosupresor Trombocitoza poate fi n formele foarte active de boal Eozinofilie

Not: Depistarea afectrilor sau a complicaiilor sistemice este de importan major, deoarece anume acestea influeneaz sperana de via a pacienilor cu AR i determin mortalitatea.

10

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice


Caseta 8. Investigaii paraclinice [3, 14] Hemoleucograma Testarea biochimic a sngelui: Proteina C-reactiv Fibrinogenul Gamaglobulinele ALT, AST, bilirubina i fraciile ei Ureea, creatinina Proteina total Colesterolul total, LDL-Co, HDL-Co, TG Calciul seric, Ferul seric

Modificrile imunologice: FR este pozitiv la 65-80%, evideniat prin latex-test i/sau reacia Waaler-Rose Ac-CCP cu cea mai mare specificitate n AR (aproximativ 95%) Anticorpi antinucleari prezeni n 10-15%

Examenul lichidului sinovial: Exsudat serocitrin sau uor opalescent Celularitate bogat cu predominarea PMN Ragocite-PMN care au fagocitat complexe imune (formate din FR, complement, IgG) FR este ntotdeauna prezent Concentraia complementului este sczut

Biopsia sinovial: Necesar n cazul formelor mono- sau oligoarticulare n precizarea diagnosticului Examenul radiologic articular: Osteoporoza juxtaarticular, epifizar i, ulterior, difuz ngustarea spaiilor este consecina distrugerii cartilajului articular Eroziunile marginale, geodele i microgeodele se evideniaz la interfaa oscartilaj Deformrile articulare Anchilozele Ecografia articular: 11 Acumularea de lichid sinovial Prezena panusului reumatoid la nivelul articulaiilor mici Sinovit i tenosinovit Prezena chistelor i a eroziunilor sinoviale n termene precoce anterioare

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

examenului radiologic

12

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Rezonana magnetic nuclear articular: Vizualizarea direct a cartilajului articular Depistarea precoce a sinovitei i a panusului Eroziunile marginale i chisturile subcondrale Evidenierea exsudatului sinovial Evideniaz modificrile ce apar la nivelul coloanei cervicale

Examinare clinic complex (pentru evidenierea atingerilor extraarticulare, comorbiditilor sau complicaiilor sistemice) ECG Ecocardiografia Ultrasonografia organelor interne Fibroesofagogastroduodenoscopia Radiografia pulmonar Spirometria Tomografia computerizat pulmonar Densitometria DXA/ecografic Examenul fundului de ochi

C.2.3.4. Criteriile de diagnostic


Caseta 9. Criteriile de diagnostic elaborate de American Rheumatism Association (ARA) 1987 (varianta revizuit) 1. Redoare matinal articular sau periarticular cu durata de minim 1 or 2. Artrit a 3 sau a mai multe arii articulare, cu tumefiere din contul esuturilor moi, detectat prin observaie de medic 3. Artrit a articulaiilor minii: Artrit care ar include articulaiile interfalangiene proximale, metacarpofalangiene sau radiocarpiene 4. Artrit simetric: Includerea simultan a ariilor articulare similare, bilateral 5. Noduli reumatoizi: Noduli subcutanai localizai n regiunea proeminenelor osoase pe suprafaa extensoare sau n aproprierea articulaiilor 6. Factorul reumatoid n serul sangvin 7. Modificri radiologice: Osteoporoz juxtaarticular i /sau eroziuni la nivelul articulaiilor afectate Not: Diagnosticul de AR este considerat veritabil la prezena a cel puin 4 dintre cele 7 13

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

criterii sus-numite. Criteriile 1-4 trebuie s persiste cel puin 6 sptmni.

14

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

C.2.3.5. Diagnostic diferenial


Caseta10. diferenial Diagnosticul

Lupus eritematos de sistem Febra reumatismal acut Spondilartropatiile seronegative Artroza Guta Artrita psoriazic Sindrom articular reumatoid (din cadrul altor patologii sistemice, infecioase, metabolice, oncologice etc. complexe pentru elucidarea diagnosticului)

C.2.3.6. Criteriile de spitalizare


Caseta 11. Criteriile de spitalizare Debut acut, cu sindrom articular sever i cu alterarea strii generale, n scop de precizare a diagnosticului i de apreciere a schemei de tratament. Gradul de activitate nalt a procesului inflamator reumatoid, cu sindrom articular sever care nu rspunde la proceduri terapeutice administrate ambulatoriu. Formele refractare de AR, cu compromiterea statusului funcional n vederea reconsiderrii schemei terapeutice. Prezena complicaiilor sistemice redutabile (pericardit exsudativ masiv, amiloidoz, sindromul Felty) n vederea diagnosticului i tratamentului adecvat. n caz de necesitate a unor metode specifice de tratament: puls-terapie. n caz de necesitate a aplicrii unor metode de evaluare sau diagnostice specifice (ex., biopsie sinovial, artroscopie).

C.2.3.7. Tratamentul
Not: Odat fiind diagnosticat pacientul cu AR, tratamentul recomandat trebuie s fie agresiv i instituit n termene p recoce i cu determinri ct mai ag resive, pentru a reui prevenirea sau, cel puin, stoparea evoluiei destructiv articulare. Caseta 12. Obiectivele tratamentului 15 Controlul activitii bolii Reducerea durerii i a simptomelor inflamaiei sinoviale Meninerea capacitii funcionale Ameliorarea calitii vieii ncetinirea progresiei n leziunile articulare

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Tabelul 1. Metodele de tratament recomandate [1, 3, 15, 17] Medicaia aplicat 1. Msuri generale ncurajarea unui mod sntos de via Abandonarea fumatului Abandonarea consumului sporit de alcool Reeducarea funcional Meninerea unui tonus muscular Kinetoterapia Ergoterapia Masajul Balneoterapia (n afara perioadei de acutizare) Purtarea ortezelor (statice i dinamice) Folosirea metodelor sigure de contracepie (n perioada administrrii tratamentului de fond) Evitarea suprainfeciilor (posed susceptibilitate sporit din cauza tratamentului imunosupresor) Obiective le pacienilor cu Permite recuperarea handicap motor instalat Ajut la prevenirea deformrilor articulare Limiteaz instalarea deformrilor Menine mobilitatea articular Asigur echilibrul psihologic al pacientului Amelioreaz adaptarea funcional la handicapul funcional

2. SMARD 2.1. AINS Diclofenac Ibuprofen Piroxicam Nimesulid Meloxicam Aceclofenac Celecoxib

Reduc durerea i inflamaia Nu modific progresia eroziunilor articulare Nu influeneaz apariia manifestrilor extra- articulare Au efectul pur simptomatic i se manifest numai pe durata tratamentului

16

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

2.2. Corticoterapia Prednison, Prednisolon Metilprednisolon Dexametazon Betametazon

Local este foarte eficient n ameliorarea simptomelor, dar utilizarea ei trebuie fcut judicios Sistemic are un efect simptomatic cu instalare rapid Poate fi administrat pentru termen scurt, n doze mari, n caz de toxicitate medicamentoas n caz de vasculit sau n alte tipuri de manifestri sistemice, se prefer administrarea n puls-terapie Este indicat n pusee evolutive severe ale

17

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

3. Medicaia DMARD non-biologic Metotrexat Leflunomid Sulfasalazina Antimalaricele de sintez (Hidroxiclorochina) Srurile de aur Azatioprina D-penicillamina Ciclosporina-A Ciclofosfamida 4. Medicaia DMARD biologic Infliximab Etanercept** Adalimumab** Rituximab Tocilizumab Abatacept** Anakinra** 5. Tratamentul chirurgical Sinovectomie Artroplastie Subluxaia atlantoaxial Rupturi tendinoase Sindrom de canal carpian Ruptura chistului Baker

Se poate indica ca monoterapie, dac este cazul, n timpul sarcinii Administrarea n doze mici i pe termen scurt, la iniierea terapiei remisive, pn la instalarea efectului Au potenial de a influena pentru termen lung evoluia bolii Pot ncetini progresia leziunilor osteoarticulare Administrate n termene adecvate pot preveni apariia leziunilor articulare mpiedic pierderea funciilor articulare Efectul se instaleaz lent, timp de 2-4 luni Sunt potenial toxice, de aceea necesit Posed aciune intit asupra unui anumit component al sistemului imun Au potenial remisiv sporit, demonstrat pe stu- dii clinice Prezint alternativa de linia a doua n cazul lip- sei efectului la tratamentul cu DMARD non-bi- ologic Cel mai redutabil efect advers Este rezervat situaiilor refractare la tratamentul medicamentos, stadiilor tardive de boal sau unor complicaii mecanice ale aparatului osteo- muscular

Not: ** preparatul nu este nregistrat n RM

C.2.3.8. Evoluia AR
Caseta 13. Variante evolutive [3, 14] Evoluie Evoluie Evoluie Evoluie intermitent (lent-progresiv) persistent rapid-progresiv (malign) autolimitant (excepional)

18

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu AR


Caseta 14. Supravegherea clinic continu a pacienilor cu AR 1. Aprecierea semnelor de afectare articular activ NAD NAT Indicele articular 28 Indicele Ritchie Aprecierea global a durerii dup SVA Redoarea matinal (durata) Indicii de faz acut (VSH, Proteina C-reactiv, fibrinogen) DAS28 FR Ac-CCP

2. Aprecierea statusului mecanic articular Mobilitatea articular Stabilitatea articular Deformarea articular

3. Evaluarea progresiei bolii Radiologie articular Ecografie articular Aprecierea statusului funcional articular indicele Lee

4. Prezena manifestrilor extraarticulare 5. Evaluarea eficacitii tratamentului Indicii ACR 20%, 50%, 70% Criterii de remisiune EULAR (Anexa 6) Criterii de remisiune ACR (Anexa 6)

6. Evaluarea siguranei tratamentului (casetele 16, 17) 7. Evaluarea calitii vieii HAQ (Anexa 8)

19

28

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Tabelul 2. Supravegherea tratamentului cu medicaia DMARD non-biologic Medicamente Contraindicaii Reacii adverse Monitorizarea siguranei Testele necesare Metotrexat 7,5 20 mg n sptmn, Leflunomid doza de ncrcare 100 mg/zi 3 zile, apoi 10Sulfasalazin 23 g/zi, per os Hidroxiclorochin 200-400 mg/zi, per os Srururi de aur 50 mg/sptmn i.m. D-penicilamin 250-750 mg/zi Ciclosporin 2,5-5 mg/kg/zi Azatioprin 50-150 mg/zi Sarcin LES, nefropatie, insuficien cardiac, insuficien hepatocelular, sarcina, LES, miastenie, nefropatie, hemopatie, alergie, sarcina, alptarea Sarcin, alptare, alergie Afectare hepatic, insuficien renal avansat, insuficien medular, sarcina, alptarea Imunodeficiene severe, insuficien hepatic, renal sau medular avansate, sarcin, alptare Intoleran la Sulfasalazin, deficit de G6PD Retinopatie Pneumopatie interstiial, hepatit, ciroz hepatic, intoleran digestiv, infecii recurente, citoIntoleran digestiv, hepatit toxic, HTA, alopecie Dereglri dispeptice, hepatite, sindrom Lyell, citopenie depozite corneene, Retinopatie, deficit de acomodare, reacii dispeptice, Erupii cutanate, prurit, afte, nefropatie Erupii cutanate, prurit, stomatite, maladii autoimune induse, nefropatie HTA, nefropatie, hiperuricemie, hepatite, hipertrihoz, parestezii, crampe Neutropenie ALT/AST creatinin, HLG HLG, ALT, AST Frecvena monitorizre 1/lun n debutul tratamentului, apoi 1 la 3 luni La debut 1 la 15-30 zile, timp de 6 luni, apoi 1 la 1-2 luni 1/lun 1/an La debut 1/lun, apoi 1 la 2 luni 1/lun 1/lun 1/lun

HLG, AST, ALT Examen oftalmologic complet HLG, creatinin, fosfataz alcalin, HLG, creatinin, proteinurie Creatinin, ALT, AST HLG

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

29

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Tabelul 3. Supravegherea tratamentului cu medicaia DMARD biologic

Medicamente

Contraindicaii

Efecte adverse

Monitorizare paraclinic Testele necesare Frecvena monitorizrii - n caz de semne clinice i paraclinice, LES - 1 la 3 luni - 1 la 6 luni 1/lun primele 6 luni, apoi 1 la 3 luni

Anti-TNF (Infliximab, Adalimumab ** , Etanercept**) Anti-IL 1-RA (Anakinra)**

Infecii recurente, tuberculoz, maladiile demielinizante, neoplasme, insuficiena cardi- ac, Sarcin, alptare, insuficien renal sever, alergie la medi- cament

Complicaii infecioase, tuberculoz, inducere a maladiilor autoimune, neoplasmelor Risc de infecii severe, exarcerbare a artritei, neutropenie, iritare n locul injeciei

- Anticorpi antinucleari - Radiologia pulmonar - Testare cutanat HLG

31

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Anti-IL 6 (Tocilizumab)

Sarcin, alptare. Insuficien hepatic sever, hipersensibi- lizare la medicament Sarcin, alptarea

Anti-CD20 (Rituximab)

Risc de infecii severe, exarcerbarea infeciilor latente, perforaie intestinal, demielinizarea, procese neoplasice, hipertensiune, (la reacii Reacii postinfuzionale prima infuzie): frisoane, hipotensiune, febr, citopenie sangvin

ALT, AST Control neurologic Monitorizarea TA HLG

1/lun iniial, apoi 1 la 3-6 luni 1/an regul regulat

tuberculinic

Not: ** preparatul nu este nregistrat n RM

22

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

ANEXE

ANEXA 1. Indicele articular 28

Indicele articular 28: pentru calculul separat al articulaiilor dureroase i pentru cele tumefiate. Pentru calcularea indicelui dat se apreciaz cu 1 punct articulaiile dureroase i/sau articulaiile tumefiate (dintre cele marcate pe schem), scorul maxim este de 28.

23

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Indicele Ritchie Articulaiile examinate sunt redate n schem. Toate articulaiile se apre- ciaz separat pe o scar de 4 puncte (de la 0 la 3), cu excepia articulaiilor interfalangiene proximale ale minilor, metacarpofalangiene ale minilor, metatarsofalangiene, acromio- claviculare i sternoclaviculare care se apreciaz ca o singur articulaie (dup intensit a- tea maxim); 0 puncte lipsa durerii la palpare; 1 punct durere slab; 2 puncte durere moderat la palpare; i 3 puncte durere sever la palpare.

ANEXA 2. Indicele Ritchie

24

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

ANEXA 3. Indicele DAS/DAS-28


DAS este un indice combinat, care s-a utilizat pentru evaluarea activitii bolii i pentru calcularea cruia sunt necesare mai multe componente: numrul articulaiilor tumefiate i dureroase, calculate conform indicelui articular Ritchie / indicelui articular 28, VSH (mm/or), activitatea global a bolii determinat dup scara vizual analoag (100 mm). 25

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Folosind aceste date, indicele DAS-28 s-a determinat dup urmtoarea formul: DAS28 = 0,56 * sqrt(tender28) + 0,28 * sqrt(swollen28) + 0,70 * ln(ESR) + 0,014 * GH Valoarea DAS/DAS28 Gradul de activitate 2,4 / 3,2 Activitate sczut > 2,4 - 3,7 / > 3,2 - 5,1 Activitate moderat > 3,7 / > 5,1 Activitate nalt Not: Indicele DAS28 poate fi calculat on-line accesnd site-ul www.das-score.nl

ANEXA 4. Scala vizual analoag Aprecierea durerii are loc pe o scal de la 0 la 100, unde:

0 lipsa durerii

100 durere maxim

26

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

ANEXA 5: Criteriile de ameliorare


n prezent sunt utilizate dou seturi de criterii pentru aprecierea ameliorrii procesu lui reumatoid: ACR i EULAR. Criteriile ACR Numrul de articulaii dureroase ameliorare 20%, 50% sau 70% Numrul de articulaii tumefiate ameliorare 20%, 50% sau 70% VSH ameliorare 20%, 50% sau 70% Aprecierea global a activitii bolii de ctre pacient (SVA) ameliorare 20%, 50% sau 70% Aprecierea global a activitii bolii de ctre pacient (SVA) ameliorare 20%, 50% sau 70% Durata redorii matinale ameliorare 20%, 50% sau 70% Aprecierea durerii (SVA) ameliorare 20%, 50% sau 70% Gradul insuficienii funcionale ameliorare 20%, 50% sau 70% Criteriile EULAR DAS/DAS28 Bun ameliorare > 1,2 fa de nivelul bazal Moderat ameliorare > 0,6 - 1,2 fa de nivelul bazal Nesatisfctor ameliorare 0,6 fa de nivelul bazal

27

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

ANEXA 6: Criteriile de remisiune


Criteriile de remisiune ACR Redoare matinal < 15 minute Fr astenie Fr dureri articulare Fr sensibilitate sau durere la mobilizare Fr tumefacie de pri moi sau la nivelul tecilor tendinoase VSH: n norm 5 sau > dintre urmtoarele criterii trebuie ndeplinite cel puin 2 luni consecutiv Criteriile de remisiune EULAR Indicele DAS < 1,6 Indicele DAS28 < 2,6

28

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

ANEXA 7: Indexul funcional Lee


Da, fr dificultate Putei s nclinai capul dintr-o parte n alta? Putei s v pieptnai prul? Putei s v ncheiai la nasturi? Putei s deschidei ua? Putei s ridicai un vas plin cu ap? Putei s ridicai cana cu o mn, pentru a bea din Putei ntoarce cheia n broasca uii? Putei tia carnea cu cuitul? Putei programa ceasul? Putei merge? Putei merge fr: a) ajutor b) costile c) baston Putei urca scrile? Putei cobor scrile? Putei s v ridicai de pe scaun? Putei sta n degete? Putei s v aplecai, pentru a ridica un obiect? Scorul total Not: Scorul total se determin prin adunarea punctelor de la fiecare rspuns. Da, cu dificultate Nu (2)

29

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

ANEXA 8. Chestionarul calitii vieii (HAQ)


Chestionarul calitii vieii (HAQ) F Cu Cu Nu r unele mari pot dificul dificul dificul efect ua ti ti ti

ngrijirea corpului Putei dvs:

Scor ul tot al

1. S v mbrcai singur, inclusiv ireturile i nasturii? 2. S v splai capul? Ridicarea Putei dvs: 1. S v ridicai cu spatele drept? 2. S v ridicai i s v culcai n pat? Mncarea Putei dvs: 1. S tiai singur carnea? 2. S aducei cana sau pharul plin la gur? 3. S desfacei o cutie de lapte? Mersul Putei dvs: 1. S v plimbai pe teren drept? 2. S ridicai 5 trepte? Igien personal Putei dvs: 1. S v splai i s v tergei corpul? 2. S facei baie? 3. S folosii WC-ul?

30

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Extensia Putei dvs: 1. S v ridicai i s luai un obiect de 2 kg, ce se afl deasupra capului? 2. S v aplecai, ca s luai ceva de pe podea? Abilitatea minii Putei dvs: 1. S deschidei ua automobilului? 2. S scoatei capacul sticlelor deschise anterior? 3. S efectuai micri rotative cu mna? Activitatea motorie Putei dvs: 1. S facei cumprturi? 2. S intrai i s ieii din main, autobuz? Scorul total Not: La fiecare categorie de ntrebri se alege punctajul maxim care se adun i se calculeaz ulterior media, astfel 0 calitatea vieii este satisfctoare, iar 3 este sever alterat.

43