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ASIGNATURA NEUROPSICOLOGA GRUPOS B y D (Prof. Enrique F.

Maldonado)

2.2. Tumores o neoplasias cerebrales: ! Los tumores o neoplasias (literalmente, formaciones nuevas) cerebrales se

denen como masas expansivas de tejido nuevo o como proliferaciones celulares neoplsicas cuyas clulas (tpicamente, neurogla) se multiplican de manera progresiva, irrestrictiva, incontrolada y organizadas de una forma atpica, creando de este modo una masa dentro de la cavidad craneal o raqudea que no cumple propsito siolgico alguno. Los tumores cerebrales pueden ser benignos (si crecen a nivel extracelular, de modo muy lento, de modo encapsulado, alcanzando un gran tamao -que puede producir un efecto masa ipsi- y contralateral distal-, y que una, vez extirpados, no suelen reaparecer) o malignos (si crecen a nivel intraparenquimatoso -tpicamente a partir de algunos de los principales tipos de clulas gliales-, de modo inltrado -entre otros tejidos sanos-, de modo rpido o agresivo, y que tienden a reaparecer tras su extirpacin parcial, convirtindose con frecuencia, en una amenaza para la vida del paciente). Con independencia de esta distincin aparentemente simple y tajante entre tumores benignos y malignos, un tumor benigno puede llegar a ser muy peligroso para la vida del paciente si tiene una localizacin que lo haga inoperable y crece produciendo signos y sntomas por la presin que ejercen. Las neoplasias cerebrales no se deben confundirse con:

! ! !

*Hamartomas: Formaciones de tipo tumoral que tienen su origen en un defecto del desarrollo y que no crecen signicativamente durante la vida aunque a veces pueden experimentar cambios neoplsicos.

! !

*Pseudotumores cerebrales.

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Como hemos planteado, la malignidad de un tumor hace referencia precisamente

a la combinacin de tres criterios relacionados con:

! ! ! ! ! !

a) Su arquitectura celular (especialmente, por el tipo de estirpe histolgica que lo compone), b) Su actividad mittica (o velocidad de su ciclo celular, que permite describir su poder !proliferativo), y c) Su grado de diferenciacin o de inltracin (encapsulado/invasor). De este modo.

Se suelen diferenciar cuatro grados: grado I-II o benignos- a grado-III-IV-malignos

y con metstasis-.

Desde un punto de vista epidemiolgico, los tumores representan la segunda

causa de muerte por lesin cerebral despus de los trastornos o accidentes cerebrovasculares. Con relacin a la incidencia de las neoplasias cerebrales se considera que:

! ! ! !

-De acuerdo con estudios epidemiolgicos recientes, los tumores cerebrales primarios afectan a 15 de cada 100.000 personas en EE.UU. -Todos los tumores que afectan al cerebro afectan o tienen una incidencia media de entre 5-10 casos nuevos por cada 100.000 personas en EE.UU/Europa.

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! ! ! !

-Los dos picos cronolgicos a lo largo de la vida en los que se observa una mayor incidencia seran la infancia (en forma de ependinomas, astrocitomas y meduloblastomas) y durante la edad adulta (principalmente, en forma de metstasis) entre la 4 y 5 dcada de la vida.

Aunque los tumores cerebrales son, relativamente, poco frecuentes en el mbito

de la profesin de la neuropsicologa clnica, y comprenden un bajo porcentaje de la clnica neuropsicolgica, su importancia radica en que pueden presentar muchas formas (tamaos, localizaciones, cualidades invasoras, Etc.) provocando diferentes signos neurolgicos y sntomas neuropsicolgicos que estn producidos por varios mecanismos:

Los mecanismos que originan el padecimiento de signos y sntomas propios de

las neoplasias cerebrales son:

1.-Debidos a la alteracin cerebral focal (asociada a la localizacin anatmica del

tumor) en forma de necrosis e invasin de tejidos sanos. ! 2.-Debidos a la elevacin de la presin intracraneal (PIC) causada por el

aumento de la masa creciente del tumor. ! ! ! ! 3.-Producidos por hidrocefalia. En estos casos de hidrocefalia, sta se debe a: a) una obstruccin del circuito de LCR; b) a un defecto en la reabsorcin de LCR, y/o c) a una secrecin excesiva de LCR.

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4.-Debidos a la produccin de edema cerebral: Cerca del lugar de crecimiento de

un tumor es frecuente que pueda debilitarse la barrera hematoenceflica (BHE), favoreciendo la entrada de plasma en el espacio extracelular. Debido a su organizacin laxa, la sustancia blanca resulta mucho ms vulnerable que la sustancia gris a la produccin de edemas. La acumulacin de lquido plasmtico en el espacio extracelular y entre las capas de las vainas de mielina altera el equilibrio inico del lquido cefalorraqudeo que rodea a las bras nerviosas alterando su funcin en la transmisin de informacin electroqumica. El edema facilita, igualmente, el aumento de la PIC. ! 5.-La presentacin clnica de signos y sntomas ser variable de acuerdo con lo ya

expuesto. Es decir, ser dependiente de la localizacin del tumor, de su capacidad de inltracin y proliferacin, para producir edema e hidrocefalia. La sintomatologa neuropsicolgica focal depender de la capacidad de inltracin y de compresin local, e incluir de modo muy frecuente la reduccin en la capacidad de concentracin y cognoscitiva general. ! 6.-Junto a los sntomas focales, cuando fallan los mecanismos de compensacin

naturales del cerebro se empiezan a desplazar los tejidos/lquidos (se habla en ese caso de herniacin cerebral). La herniacin cerebral consiste en el desplazamiento de las estructuras cerebrales (incluido el cerebelo) desde su posicin natural o compartimento que habitualmente ocupan debido al efecto de masa distal/controlateral provocado por el crecimiento de un tumor. Las consecuencias son mltiples: por un lado se afecta la funcin de la regin herniada y, adems, las estructuras nerviosas y vasos sanguneos que normalmente ocupan el oricio pueden resultar comprimidos. Aparecen las denominadas manifestaciones por compresin (cefaleas, vmitos, edema papilar y elevacin del disco papilar, diplopia, ralentizacin del ritmo cardaco o bradicardia,

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embotamiento mental, visin doble y/o convulsiones debidas en su mayora a la hipertensin endocraneal). ! 7.-Los tumores de crecimiento lento producen, por lo general, menos

sintomatologa. En estos casos, debido tambin al efecto de compresin contralateral/ distal pueden aparecer los denominados signos falsos de localizacin. ! 8.-La complicacin de una neoplasia con la presencia de ACV agravar los

sntomas y el pronstico.

A modo de consideraciones clnicas generales sobre los tumores cerebrales

podemos resumir diciendo que:

! ! ! ! !

1. Unos tumores (primarios o secundarios) son ms frecuentes que otros (ver tasa de presentacin epidemiolgica de las diferentes forma de neoplasias cerebrales a continuacin). 2. Unos tumores tienden a crecer en regiones particulares del SNC dando lugar a sndromes, signos y sntomas igualmente particulares y distintivos o caractersticos.

En cuanto a la forma de clasicar los tumores o neoplasias cerebral, bsicamente,

se pueden distinguir tres formas de clasicacin. La primera clasicacin distingue entre tumores encapsulados o tumores inltrados o invasores:

-Los tumores encapsulados: Se trata de una entidad diferenciada dentro del

cerebro que puede ejercer presin sobre otras partes prximas o alejadas del cerebro. A

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veces, este tipo de tumores son de naturaleza qustica, es decir, se crean formando una cavidad llena de lquido que suele estar revestida de clulas neoplsicas. Debido a que el crneo tiene una capacidad limitada, cualquier aumento notable en el volumen de su contenido comprimir otras regiones del cerebro sanas y dar lugar a alteraciones neuropsicolgicas.

-Y los tumores invasores: No se diferencian claramente de los tejidos

circundantes y suelen llegar a destruir las clulas normales y a ocupar su lugar, o, al menos, a rodear las clulas existentes (tanto neuronas como clulas gliales) e interferir en su funcionamiento.

Las neoplasias cerebrales tambin se pueden clasicar, de acuerdo con su

origen, en:

-Primarias: Si afectan, directamente, a las clulas nerviosas o de sostn que

forman el SNC, y se expanden dentro de l. Se pueden distinguir neoplasias: ! ! ! ! -Benignas: Como aquellas que son extracerebrales y que son fcilmente extirpables como en el caso de los meningiomas. -Malignas: Surgen a partir de clulas gliales y que se inltran el tejido cerebral exhibiendo recidivas frecuentes.

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-Secundarias (o tambin denominadas carcinomas metastsicos): Se trata de

metstasis intracraneales que afectan al crneo, a la duramadre, y/o al resto de meninges, as como al propio tejido del encfalo. Proceden, tpicamente, en su origen de un cncer de pulmn, de mama, de tero o de melanomas, y menos frecuentemente, de tumores de prstata, colon, tiroides, rin, vejiga o aparato digestivo (todas estas, formas de cncer sistmico). Son, hablando de modo estricto, tumores extraparenquimatosos en los que el depsito metastsico se encuentra dentro del propio tejido cerebral aunque separado por un claro margen o cpsula. Las neoplasias secundarias afectan a, aproximadamente, un 35% de los pacientes que padecen cncer sistmico, y representan entre el 6-10% de todos los tumores cerebrales. Las metstasis suelen ser mltiples, y su pronstico, muy reservado. Son ms frecuentes que muchos de los tumores cerebrales primarios. En la Tabla 3 se exponen los porcentajes de incidencia de cada uno de los principales tipos de tumor que expondremos a lo largo de este tema. ! Finalmente y de acuerdo con la clasicacin defendida por Scheinberg, los tumores

primarios se pueden dividir en cinco grupos a los que, nosotros, aadimos los dos ltimos:

1. Gliomas (incluido el glioblastoma multiforme). 2. Meningiomas. 3. Tumores hiposarios. 4. Craneofaringiomas. 5. Schwannomas o tumores derivados en la vaina de los nervios craneales. 6. Tumores pineales. 7. Otros tumores intraventriculares: Quistes y Papilomas de los plexos coroideos.

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Tipo de Tumor: ! Gliobastoma ! Astrocitoma ! ! Ependimoma!

! ! ! ! ! ! ! ! !

Porcentaje: 20* 1 10-30* 2 6 5 4

Oligodendioglioma !! Medulablastoma! !

-----------------------------------------------------Meningioma !! ! ! 15

-----------------------------------------------------Tumores metastsicos ! ! 6-10* 3

-----------------------------------------------------Adenomas ! ! ! ! 7

-----------------------------------------------------Neurinomas !! ! ! 7

-----------------------------------------------------Craneofaringiomas !! ! 4

-----------------------------------------------------Sarcomas ! ! Otros! ! ! ! ! ! ! 4 4

------------------------------------------------------

Tabla 3. Porcentajes de tumores (Modicado a partir de Perea y Ardila, 2009).

NOTA: Datos variables segn el estudio epidemiolgico revisado. NOTA: Datos variables segn el estudio epidemiolgico revisado. NOTA: Datos variables segn el estudio epidemiolgico revisado.

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A continuacin, y tras haber repasado estos los anteriores aspectos introductorios

sobre el estudio de las neoplasias y tumores cerebrales en nuestro mbito de inters, pasamos a revisar, brevemente, las principales caractersticas neuropatolgicas, signos y sntomas que son caractersticos durante el padecimiento de cada subtipo de neoplasia cerebral relevante para la formacin del alumno en nuestra asignatura.

2.2.1. Gliomas: Tal y como indica el propio trmino, los gliomas son tumores que se desarrollan a partir de un crecimiento desorganizado y anrquico de las clulas gliales o gla (neurogla). Se trata del grupo de tumores cerebrales ms frecuentemente diagnosticados (representan, de modo conjunto, el 45% de todos los tumores cerebrales). Se trata de tumores primarios (es decir, su origen est en cualquier tipo de clula del SNC, y slo se extienden a otras regiones del propio SNC). Los gliomas, de acuerdo con el sistema de clasicacin de Kernohan, pueden ser de crecimiento rpido (malignos, inltrantes, y causantes de recidivas frecuentes) o de crecimiento lento (benignos, encapsulados, y que no se reproducen tras ser resecados). Los principales tipos de gliomas son los siguientes:

-Astrocitomas: Los astrocitomas son gliomas que se originan a partir de astrocitos

y que se clasican, de acuerdo con su gravedad, en tipo I, II y III (el tipo IV se reserva para el glioblastoma multiforme que se describe con detalle ms abajo). Representan, dentro de los gliomas, entre el 10-30% de estos tumores. Aparecen en adultos relativamente jvenes (de entre 30-50 aos) y tienen una evolucin o crecimiento lento, estando tpicamente localizados a nivel de los hemisferios (principalmente, a nivel frontal, seguidos por aquellos localizados en los lbulos temporales de acuerdo con su

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frecuencia). En nios y adolescentes, la localizacin es ms frecuente en la regin hipotalmica, en el cerebelo y en la protuberancia. No suelen ser tumores malignos.

-Glioblastomas multiformes (es un astrocitoma en fase IV): Es la forma de

tumor ms tpica en adultos jvenes (40-50 aos). Representan la forma ms frecuente de gliomas (ms del 50% segn diversos estudios epidemiolgicos). Una vez diagnosticado, las expectativas de vida no son superiores a los dos aos. Son altamente malignos y su crecimiento o evolucin es muy rpida. Suelen originarse en las regiones frontales y temporales de ambos hemisferios. Se suelen denominar gliomas de alta malignidad.

-Oligodendro-citomas/-gliomas: Surgen a partir de los oligodendrocitos, otro tipo

de clula glial. Representan el 5% de todos los tumores que se originan a partir de clulas gliales. Aparecen en adultos relativamente jvenes (entre los 30-40 aos de edad). Son ms frecuentes en hombres que en mujeres, y tienden a calcicarse. Muestran una localizacin hemisfrica (tpicamente, frontal) y exhiben un crecimiento o evolucin especialmente lenta. Suelen producir cefaleas, crisis epilpticas y, con el tiempo, signos de focalidad neurolgica.

Otros gliomas mucho menos frecuentes son:

-Ependimocitomas o ependinomas: Surgen a partir de tumoraciones que se

originan en las clulas ependimarias o del epndimo encargadas del recubrimiento de las cavidades intracerebrales. Afectan, especialmente, a nios, adolescentes, y a adultos

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jvenes. Suelen provocar, habitualmente, problemas de hidrocefalia. Suelen localizarse en el IV ventrculo, ventrculos laterales y mdula espinal, por este orden de acuerdo con su frecuencia de aparicin.

-Meduloblastomas: Se trata de un tumor embrionario de crecimiento rpido que se origina en la parte posterior del vermis cerebeloso y en el techo del IV ventrculo (en el interior de la denominada fosa posterior) con tendencia a la diseminacin en los espacios subaracnoideos pericerebrales y perimedulares en nios de entre 4-8 aos de edad (rara vez se observan en otras partes del cerebro y muy rara vez en adultos). Este tipo de tumor provoca aumento de la PIC por produccin aumentada del LCR. Entre sus signos y sntomas se observa: prdida de atencin, vmitos repetidos y cefaleas matutinas, marcha torpe, cadas frecuentes, estrabismo y edema papilar.

2.2.2. Meningiomas: Son tumores primarios encapsulados (es decir, tumores que crecen adheridos al tejido menngeo que no afectan a clulas intraparenquimatosas sino que afectan a aquellas que componen las meninges) y que, por tanto, no son inltrantes (en su inmensa mayora). Son tumores benignos, y suelen afectar a personas maduras de entre 30-40 aos aunque el rango de mxima incidencia es el que va de 50-70 aos. Muy frecuentemente, suelen ser tumores que no presentan sntomas aunque cuando los producen estos suelen ser debidos a la compresin que provocan sobre el encfalo o sobre los pares craneales. Se originan en la duramadre o en la aracnoides (especialmente, en esta ltima), pudiendo originar erosiones seas en el crneo. Representan el 15% de todos los tumores cerebrales. Son ms frecuentes en mujeres que en varones (2:1). Su sintomatologa depende del efecto de masa que ocasionan, de

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su velocidad de crecimiento (p.e. los de crecimiento lento pueden no llegar a generar sntomas o producir sntomas falsos de localizacin), del lugar en el que crecen y, por tanto, de las distribuciones anatmicas circundantes que puedan verse afectadas por su crecimiento. Suelen provocar convulsiones, alteraciones en los campos visuales, cefaleas, hemiparesia, alteraciones de los pares craneales y aumento de la PIC. Afortunadamente, suelen ser fcilmente resecables en su mayora, al estar tpicamente localizados en el lbulo frontal y en la regin parietal parasagital. Una vez extrados no se vuelven a reproducir. En el caso de una localizacin profunda (e inoperable) pueden comprometer el espacio y provocar la herniacin del tallo cerebral (p.e. es el caso de aquellos meningiomas localizados en la fosa posterior).

2.2.3. Adenomas Hiposarios: Se trata de ndulos discretos (formados a partir de clulas de la adenohipsis) en la porcin anterior de la hipsis (adenohipsis) que representan el 7% de todos los tumores cerebrales. Su probabilidad aumenta con la edad (su mayor frecuencia se da entre los 20-40 aos), afectan por igual a ambos sexos, y en la mayora de los casos resultan asintomticos. Si tienen menos de 1 cm de dimetro y estn connados a la silla turca se denominan microadenomas, al resto, macroadenomas. Con relacin a su sintomatologa, primero provocan la compresin de la hipsis; a continuacin, la del quiasma ptico, y posteriormente, crecen hacia el seno cavernoso, el 3.er ventrculo, los lbulos temporales y/o hacia la fosa posterior. Debido a este crecimiento, suelen provocar, principalmente, anomalas endocrinas (tumor secretor o no secretor, amenorrea, galactorrea, infertilidad femenina e impotencia del varn, elevacin de los niveles de prolactina, o incluso, elevacin de varias hormonas -efecto endocrino mixto-) y visuales por compresin del quiasma ptico y de los nervios pticos (dando lugar, tpicamente, a una hemianopsia bitemporal y/o a ceguera unitaleral), as como

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dolor de cabeza en el 50% de los casos. En ocasiones, pueden provocar una hemorragia, trastorno conocido como apopleja hiposaria.

2.2.4. Craneofaringiomas: Se trata de un tumor tpicamente infantil y de la edad adolescente que se origina en la regin de unin del infundbulo con hipsis y que deriva de restos de la bolsa craneobucal (estructura primaria del desarrollo embrionario), concretamente, de restos de epitelio escamoso. Suelen provocar un tumor de un dimetro de entre 3-4 cm de naturaleza qustica. ste ejerce un efecto de compresin sobre la silla turca que comprime la hipsis, el hipotlamo, el quiasma ptico y que se extiende hacia el 3.er ventrculo. Se presentan signos como el aumento de la PIC o trastornos de la actividad endocrina de la hipsis, hipotlamo y/o del quiasma ptico. Aunque desde el punto de vista histolgico se consideran benignos, su localizacin puede complicar mucho su diagnstico y pronstico.

2.2.5. Schwannomas, neurinomas o tumores originados en la vaina de clulas de Schwann que recubren los nervios de los pares craneales: ! En este apartado, presentaremos informacin bsica sobre 4 tipos de neurinomas,

a saber:

-Neuroma o neurinoma del nervio acstico (tambin denominado

Schwannoma): Afecta al par craneal N VIII o N. Auditivo o Estatoacstico. Representa el 7% de todos los tumores cerebrales. Su origen se localiza en las clulas de Schwann que

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recubren el nervio estatoacstico y puede afectar tambin a los nervios vestibular y coclear. Este tipo de tumor se asocia a la prdida de audicin y la presencia de acfenos.

-Neuroma o neurinoma del nervio trigmino: Tumor que afecta al par craneal N

V o Nervio Trigmino, y que es muy poco frecuente desde un punto de vista epidemiolgico. Se asocia a neuralgia del trigmino y a prdida de la sensibilidad facial.

-Neuroma o neurinoma del nervio ptico: Tumor que afecta al par craneal NII o

Nervio ptico. Se trata de un tumor, tpicamente, infantil. Produce una prdida de visin parcial o total en el ojo afectado.

-Neuroma o neurinoma del nervio hipogloso: Tumor que afecta al par craneal N

XII o Nervio Hipogloso. Es muy poco frecuente desde un punto de vista epidemiolgico. Hace disfuncional el control motor del que se encarga dicho par craneal.

2.2.6. Tumores de la glndula pineal o pinealomas: ! Se trata de un grupo de tumores muy extrao (desde un punto de vista estadstico

o epidemiolgico) y heterogneo que son originados en la vecindad de la glndula pineal o en estructuras posteriores al tercer ventrculo. Son tpicos en nios y adolescentes, y exhiben un predominio masculino. Suelen provocar un aumento de la PIC secundaria a hidrocefalia obstructiva (causada por la obstruccin del acueducto de Silvio), lo que da lugar a: edema papilar, cefaleas, y vmitos, entre los principales sntomas. Del mismo

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modo, se pueden observar tambin alteraciones funcionales del tectum ptico del mesencfalo (p.e. parlisis de la mirada vertical o signo de Parinaud) y endocrinopatas infantiles (p.e. signos de pubertad precoz o alteracin de la inhibicin del desarrollo gonadal).

2.2.7. Otro tumores intracerebrales: ! En este apartado, trataremos dos tipos de tumores como son los quistes coloidales

del tercer ventrculo y los papilomas del plexo coloideo:

-Quistes coroidales del IIIer. ventrculo: Se trata de un tipo de tumores

localizados en la parte anterior del tercer ventrculo (en el denominado techo del tercer ventrculo), concretamente, a nivel de los plexos coloideos. Se trata de un tipo de neoplasia rara desde un punto de vista estadstico, de naturaleza congnita, crecimiento lento y que puede presentarse a cualquier edad (habitualmente, en la edad adulta cuando ha crecido lo suciente). Tiene un buen pronstico. Suele producir problemas de hidrocefalia obstructiva y afectacin de la memoria si llega a comprimir al frnix.

-Papilomas de los plexos coloideos: Afecta a los plexos coroideos y a su

produccin de LCR hacia los ventrculos. Es un tipo de tumor benigno y de desarrollo lento. Se trata de un tumor, tpicamente, infantil que cursa con hidrocefalia obstructiva y no obstructiva por hipersecrecin de LCR (que suele ser tratada con xitoso a travs de la implantacin de una vlvula de derivacin) y que puede provocar alteraciones de memoria cuando su crecimiento provoca la compresin del frnix.

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A modo de resumen, los principales signos neurolgicos asociados al

padecimiento de los tumores cerebrales estudiados son la presencia de:

! ! ! ! ! ! ! ! !

-Cefaleas. -Vmitos (ms frecuentes en el caso de tumores localizados en la fosa posterior) que suelen experimentarse antes del desayuno. -Convulsiones focales o generalizadas (ver apartado sobre epilepsias). -Aumento de la presin intracraneal (PIC). -Edema papilar y diplopa en casos en los que se presente la hipertensin endocraneal. -Alteraciones especcas e idiosincrticas de cada subtipo especco de tumor y alteraciones focales: p.e. el Schwannoma conlleva la prdida de la audicin.

Las principales alteraciones neuropsicolgicas relacionadas con el desarrollo de

tumores cerebrales seran, por su parte:

! ! ! ! !

-Los efectos focales del tumor (debidos a la propia invasin-inltracin y destruccin del tejido cerebral; ver temas 4, 5, 6, 7 y 8 dedicados al estudio de los diferentes sndromes focales en neuropsicologa). -Los efectos de compresin focal del tumor sobre las estructuras vecinas y sobre estructuras distales (esto es, el efecto masa -ipsi y el efecto masa contralateral o

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! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

distal) lo que puede llegar a producir un desplazamiento de la lnea media por la presin que ejerce el tumor y la consiguiente posibilidad de herniacin cerebral. -Los efectos difusos provocados por el aumento de la PIC, por la posible hidrocefalia y por el edema. -Los debidos al tratamiento quirrgico/farmacolgico en su caso. -Las alteraciones de la funcin mental se pueden resumir en las siguientes:

! ! ! ! ! ! ! !

*afectacin de la capacidad para desarrollar rutinas diarias, *irritabilidad injusticada, ! *labilidad emocional, *reduccin de la actividad mental, *falta de concentracin y peor ejecucin cognitiva general, *indiferencia a las actividades sociales normales, *falta de iniciativa y de espontaneidad, y *somnolencia (afectacin de estructuras centrales).

El tratamiento quirrgico es el ms directo y el nico que permite realizar un

diagnstico histolgico denido del tipo de tumor que padece el paciente. Una de las principales claves del xito quirrgico es el diagnstico temprano. La radioterapia se puede usar en algunos tipos de tumores. La quimioterapia no es un tratamiento ecaz

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debido a que es muy difcil que dichos tratamientos frmacolgicos (quimioterapia) atraviesen adecuadamente la barrera hematoenceflica y, adems, pueden llegar a tener efectos secundarios de importancia sobre importantes funciones neuropsicolgicas del paciente (p.e. efectos deletreos sobre la memoria).

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