Esvaziamento do Endodonto: Pulpectomia, Penetrao Desinfetante e Desobturao

Pulpectomia

A pulpectomia o tratamento radical da polpa dentria, consistindo da inciso e exrese do tecido pulpar vital, podendo este apresentar quadro de alterao inflamatria ou no.

Polpa dentria de pr-molar inferior A pulpectomia consiste de manobras cirrgicas que visam amputar a polpa dentria, sem este tecido, o dente perde toda a sua capacidade em transmitir estmulos trmicos e mecnicos, preservando apenas sua capacidade proprioceptiva oriunda do periodonto. Portanto, preciso conhecimento e critrio para se indicar, com segurana a realizao deste procedimento.

Quando Realizar a Pulpectomia

Alteraes Inflamatrias Pulpares Quando o tecido pulpar apresentar sinais e sintomas caractersticos de irreversibilidade inflamatria (dor espontnea lancinante, aumento da dor com estmulos quentes e alvio com estmulos frios), ou fase de transio onde os sinais e sintomas de irreversibilidade se confundem com os de reversibilidade, em pacientes j adultos, opta-se pela total remoo da polpa, haja vistas que nenhum outro recurso considerado mais conservador apresentar prognstico favorvel manuteno da sade pulpar e periapical.

Exposio Pulpar Pode ocorrer, durante o preparo cavitrio, remoo de dentina cariada ou por processos patolgicos, a exposio de tecido pulpar ao meio bucal. Mesmo sendo mnima, esta exposio pode acarretar na contaminao da polpa por microorganismos patognicos, os quais comprometeriam a sade tecidual. Nestes casos, portanto, a pulpectomia o tratamento de escolha.

Aspecto clnico do dente 24, com dor provocada quando mastiga e com variaes trmicas: quente e frio

Aspecto radiogrfico do dente Aps remoo da crie e 24 restaurao, houve exposio pulpar dos cornos vestibular e palatino. Obs.: este procedimento deveria ser feito com isolamento absoluto

Preparos Protticos Para conseguir-se obter reteno e estabilidade da prtese necessita-se remover quantidade significativa de dentina. Devido aos estmulos trmicos gerados pelo atrito da broca contra o dente, instala-se uma reao de inflamao pulpar cuja reversibilidade depende de mltiplos fatores, tais como, idade do paciente, estado da sade pulpar no momento do preparo, espessura de dentina remanescente, intensidade dos estmulos. Todos estes fatores devem ser observados para traar-se o prognstico da sade pulpar e optar pela realizao ou no do tratamento endodntico previamente ao preparo cavitrio.

Aspecto clnico do dente 11 e 21. Com relao ao dente 11, encontrase com a polpa s, apenas indicouse a pulpectomia por razes da reabilitao prottica

Aspecto clnico do dente 11 e 21, o paciente no relata nenhum sinal e sintoma com relao dor

Aspecto radiogrfico do dente 11 e 21

Dente 11, pulpectomia por razes protticas e cirurgia de acesso atpica, pela incisal, devido planejamento prottico - retentor de PPF

Aspecto radiogrfico do dente 11 e 21, aps tratamento no 11 e retratamento endodntico no 21 e instalao dos retentores intraradiculares

Aspecto clnico aps reabilitao prottica

Doena Periodontal Por vezes, a doena periodontal pode se estender de forma a comprometer o endodonto.de modo que este passe a ser mais um agente causal da afeco periodontal. Nestes casos, a cura da leso periodontal, no dispensando a

teraputica prpria, requer, Aspecto clnico do dente 11, portador de tambm a remoo da polpa doena periodontal localizada viva, justificando a prtica da pulpectomia. Normalmente, a doena periodontal compromete a sade pulpar quando acomete o feixe vsculo nervoso principal ou forame, como no caso clnico ao lado, levando inflamao pulpar generalizada e mortificao do elemento 11, o qual j no responde aos testes de sensibilidade pulpar trmicos.

Aspecto radiogrfico do dente 11

Dente 11 e 12 acometidos por doena periodontal localizada, porm sem comprometer o feixe vsculo nervoso principal, talvez canal lateral nas imediaes do tero cervical radicular, envolvendo a sade pulpar

Aspecto radiogrfico Aspecto radiogrfico aps do dente 11 e 12 tratamento endodntico do 11 e o dente 22 mantm sade pulpar normal aps interveno periodontal, segundo testes de sensibilidade pulpar

Trauma Trauma dentrio um assunto cuja complexidade necessita de um captulo parte para melhor ser compreendido. Na figura ao lado podemos observar o dente 11 acometido por trauma, com exposio pulpar e rizognese completa com fechamento apical, no qual estaria indicado a pulpectomia. No caso da rizognese estar incompleta, a pulpotomia estaria indicada. Aspecto radiogrfico do dente 11

Dente 11 aps remoo do teto da

Aspecto

Realizao da pulpectomia

cmara pulpar parcialmente exposta por meio do trauma

radiogrfico do dente 11

A pulpectomia por esmagamento realizada em canais atrsicos e/ou curvos. Nesta modalidade de pulpectomia, a polpa removida durante o preparo qumico-cirrgico. A pulpectomia propriamente dita realizada em canais amplos retos ou com curvatura leve. Nesta modalidade, objetiva-se incisar a polpa no comprimento de trabalho e remov-la por inteiro, como ser explicado a seguir: Modus faciendi

A-) Anestesia, isolamento absoluto e antissepsia do campo operatrio. B-) Cirurgia de acesso coronrio (C.A.) - a correta abertura coronria do dente possibilita que o instrumento toque todas as paredes do conduto. C-) Farta irrigao e aspirao da cmara pulpar (cnula fina e grossa, respectivamente) com hipoclorito de sdio (NaOCl) a 1,0%, a fim de impedir a contaminao da polpa por microorganismos. C. A. Irrig/Asp

D-) Corte e remoo do tecido pulpar coronrio com curetas de pescoo longo afiadas estreis, seguida de nova irrigao com hipoclorito de sdio.

Curetas de pescoo longo

Pulpotomia: corte da polpa coronria

Polpa coronria

E-) Explorao do conduto com instrumento tipo K pr-curvado de fino calibre. Durante esta manobra, ladeia-se a polpa com o instrumento com o intuito de descol-la ou desinseri-la das paredes do canal radicular. F-) Preparo de entrada do canal radicular. Proceder com farta irrigao de hipoclorito de sdio a 1,0%. Repetir o embrocamento do campo operatrio. G-) Clculo do X. Levar o instrumento de fino calibre pr-curvado at o CRI, descolando a polpa das paredes do conduto. Proceder com a tomada radiogrfica excntrica, a fim de se obter a distncia da ponta do instrumento ao vrtice radiogrfico da raiz (X). H-) Clculo do comprimento real de trabalho (CRT). Lembrar que objetiva-se trabalhar dentro do canal dentinrio preservando o remanescente pulpar, ou seja, o CRT dever estar contido entre 1,0mm e 1,5mm aqum do vrtice radiogrfico, segundo as consideraes anatmicas e biolgicas ligadas reparao. I-) Confirmao do CRT. Introduzir um instrumento tipo K at o comprimento de trabalho obtido anteriormente, tomando-se o cuidado de no enovelar a polpa, e realizar nova radiografia para confirmar a posio da ponta do instrumento. J-) Corte da polpa. Calibrar uma lima Hedstroen compatvel com o dimetro do canal no CRT. Introduzir este instrumento at o comprimento de trabalho em seguida, aplicar presso lateral

de uma parede outra do conduto, com o intuito de descolar a polpa e prend-la ao instrumento. K-) Remoo da polpa. Ladeia-se a polpa com o instrumento Hedstroen pressionando o instrumento de uma parede outra do conduto, a fim de remover o tecido excisado com a lima.

Irrig/Asp Descolament Hedstroen com Cuidado Lima Hedstroen com presso lateral de NaOCl o pulpar at presso lateral de p/ no uma parede outra do conduto CRT uma parede outra enovelar do conduto a polpa

Lima Tipo Hedstroen com a polpa excisada

Polpa radicular

Irrigao/Aspir Pulpecto ao mia concluida

Aps a concluso da pulpectomia e em funo do tempo despendido podemos utilizar MIC com NDP e selamento provisrio. Sempre que possvel, concluir o PQC e utilizar tambm o NDP como MIC. No acaso de haver descontrole do limite de trabalho (CRT) alm do desejado ou quando enovelamos a polpa, normalmente podemos nos deparar com ps operatrios indesejveis.

Penetrao Desinfetante O tratamento das periodontites apicais corresponde maior parte dos procedimentos endodnticos sendo, portanto, indispensvel a habilidade do cirurgio dentista em lidar com estas patologias. O problema do tratamento de dentes despolpados com ou sem leso apical condiciona-se a Leses cariosas extensas, segundo testes Aspecto radiogrfico de sensibilidade pulpar, apenas o 11 exibindo rarefaes dois fatores: o biolgico e o

bacteriolgico. A penetrao desinfetante visa neutralizar e/ou remover o contedo necrtico, microorganismos, substratos e produtos bacterianos encontrados no interior do canal radicular (fatores bacteriolgicos), sem levar estes componentes poro apical ou, eventualmente, regio periapical (fator biolgico). Modus faciendi

mantm-se com vitalidade

sseas periapicais

A-) Anestesia, isolamento absoluto e antissepsia do campo operatrio. B-) Cirurgia de acesso coronrio - a correta abertura coronria do dente possibilita que o instrumento toque todas as paredes do conduto. C-) Preenchimento da cmara pulpar com hipoclorito de sdio a 1,0%. D-) Introduzir um instrumento tipo K de fino calibre at cerca de 2,0mm alm da entrada do canal, com suaves movimentos de vaivm, agitando a soluo at se perceber o seu turvamento. E-) Remover o instrumento, irrigar com hipoclorito de sdio e aspirar. F-) Preencher novamente a cmara pulpar com hipoclorito de sdio e introduzir o instrumento at 2,0mm alm do limite anterior. Realizar movimento de vaivm, agitando a soluo at o seu turvamento, remover o instrumento, irrigar com hipoclorito de sdio e aspirar. Repetir esta manobra at alcanar as proximidade do CRI. G-) Preparo de entrada dos canais radiculares com brocas de Largo e Gates-Glidden, procedido por farta irrigao com hipoclorito de sdio.

Cirurgia de acesso

Irrigao / Aspirao com NaOCl

Limas Tipo K de fino Cmara pulpar calibre preenchida com NaOCl e lima de fino calibre, agitando mm a mm

Preparo cervical e Irrigao / Aspirao NaOCl

H-) Clculo do X. Continuar com a manobra de penetrao desinfetante at o CRI. Realizar a radiografia excntrica, a fim de se obter a distncia da ponta do instrumento ao vrtice radiogrfico da raiz (X). I-) Clculo do comprimento real de trabalho (CRT). Lembrar que objetiva-se trabalhar dentro do canal dentinrio em toda a sua extenso, ou seja, o CRT dever estar contido entre 0,5mm e 1,0mm aqum do vrtice radiogrfico, segundo as consideraes anatmicas e patolgicas ligadas reparao. J-) Confirmao da odontometria. Continuar com a manobra de penetrao desinfetante at o CRT calculado. Realizar a radiografia excntrica, com o intuito de confirmar a localizao da ponta do instrumento no interior do canal.

Contedo txico necrtico neutralizado no interior do canal Aps a concluso da penetrao desinfetante e em funo do tempo despendido podemos utilizar MIC com PRP e selamento provisrio. Sempre que possvel, concluir o PQC e utilizar Hidrxido de Clcio como MIC. No acaso de haver descontrole do limite de trabalho (CRT) alm do desejado, normalmente podemos nos deparar com ps operatrios indesejveis ou at mesmo, quando levamos o contedo txico necrtico para as imediaes do peripice

Penetrao desinfetante mm a mm

Irrigao / Aspirao com NaOCl

Penetrao desinfetante at CRI

Irrigao / Aspirao com NaOCl

Penetrao desinfetante at CRT