TRIADA ECOLGICA DE LA INFLUENZA. PERIODO PREPATOGNICO AGENTE CAUSAL Ortomixovirus de tipo A, B y C.

De forma esfrica, pleomorfo de 80 a 120 nm de dimetro (ncleo cpside helicoloidal, 9 nm.) Su composicin qumica es ARN 1%, protenas 73%, lpidos 20%, y carbohidratos 6%. Su cubierta esta formada por protenas hemaglutinina (HA) y neurominidasa (NA) Viral. La envoltura tiene una capa bilipdica que se deriva de la membrana celular del husped y en su parte interna est la protena llamada matriz que le da estabilidad al virin. En la superficie tiene espigas compuestas por glicoprotenas: la hemaglutinina (HA), sitio de unin del virus a los eritrocitos, uno de los sitios ms antignicos y la neuraminidasa (NA), que tiene forma de hongo y probablemente es la responsable de remover el cido neuramnico de las mucinas del tracto respiratorio. Una de las caractersticas ms importantes del virus es la frecuencia casi anual de la variacin antignica, la cual involucra la HA y la NA. Hay dos tipos: La desviacin antignica que ocurre en los tipos A y B y es causada por la acumulacin de mutaciones puntuales en los genes que codifican para la HA y NA, proceso que es parte de la evolucin continua del virus. Cada cierto nmero de aos ocurre un cambio (shift) por recombinacin de los genes del virus y se traduce epidemiolgicamente en una pandemia o enfermedad masiva. Las frecuentes mutaciones del virus ocasionan que al presentarse una epidemia se deba investigar la variedad causante y que la preparacin de la vacuna llegue con retraso, es decir, cuando ya el brote ya avanzo. Nuevos subtipos de una cepa virulenta con nuevos antgenos de superficie ocasiona influenza pandmica al diseminarse en una poblacin esencialmente no inmune. HUSPED Aunque los virus de la influenza causan enfermedad entre todos los grupos de edad, las complicaciones graves y la muerte son ms altas entre los ancianos y entre las Poblacin vulnerable: Nios Adultos mayores. personas de cualquier edad que padecen de enfermedades respiratorias y cardacas crnicas.

Poblacin susceptible: Nios que no reciben lactancia materna. Recin nacidos prematuros. Personas inmunodeprimidas (deficiencia de clulas T.) con enfermedades pulmonares crnicas (displasia broncopulmar, enfisema, asma, tuberculosis.) con diabetes mellitus, enfermedades renales crnicas, anemia, enfermedades crnicas cardiacas. Nios y ancianos no inmunizados. Desnutridos. Hacinamiento. Alcohlicos. Fumadores. FACTORES DE RIESGO: Nivel socioeconmico bajo. Tabaquismo pasivo. Alcoholismo. Contaminacin atmosfrica. MEDIO AMBIENTE: La cumbre de la influenza es de diciembre a marzo en climas templados, pero puede ocurrir antes o despus. Ocurre a lo largo del ao en reas tropicales. Clima fro. Zonas templadas. Las epidemias tienden a aparecer en el invierno. En los trpicos se observa a menudo en la estacin de lluvias, pero en cualquier mes del ao puede presentarse brotes o casos espordicos. PERIODO PATOGENICO INSTALACION DEL AGENTE Las dos vas de contagio son la boca y la nariz. Los virus viajan en las gotitas de saliva que disemina la persona enferma al hablar, toser o estornudar. Asimismo en las manos contaminadas directamente o a travs de los objetos donde se consigue una buena carga viral infectante. La puerta de entrada y puerta de salida del virus de la influenza es por nariz y boca a travs de secreciones nasales y estornudos de un individuo enfermo. El virus se transfiere en secreciones respiratorias de un individuo infectado a uno susceptible por pequeos aerosoles (10 micras). Las partculas virales transportadas, que se hayan inhalado en gotitas, invaden las clulas superficiales que revisten el tracto respiratorio. El virus es relativamente estable en humedades relativas y temperaturas variadas. Una vez el virus se deposita en el epitelio del tracto respiratorio y si la

IgA especfica o la accin mecnica del aparato mucociliar no son efectivas, se puede unir y penetrar las clulas del epitelio pulmonar, en donde inicia el ciclo de replicacin, el cual toma de 4 a 6 horas. Una vez son liberados, los nuevos virus infectan las clulas adyacentes y se produce degeneracin del epitelio con prdida de las clulas ciliadas, edema e infiltracin mononuclear en la lmina propia. El virus es absorbido por los eritrocitos y hace que las clulas se aglutinen. Este fenmeno esta aparentemente controlado por reaccin enzimtica con la mucoprotena sobre la superficie del eritrocito. Las complicaciones ms frecuentes en los nios y adultos de los de los bronquios son, pulmona y en ocasiones puede causar la muerte. Es muy infecciosa y fcilmente transmisible por tos o estornudo. Otra forma de contagio es por pauelos o ropas contaminadas. Las partculas se depositan en el epitelio respiratorio y son "barridas" por los cilios de la membrana mucosa; aunque muchas veces estas micropartculas llegan directamente al tejido alveolar, burlando ese mecanismo primario de defensa. Infectan rpidamente: se adhieren a las clulas epiteliales del husped mediante clavos de hemaglutinina y las penetran por endocitosis. All se replican y nuevos virus se extienden a otras clulas. El virus necesita de una sustancia llamada neuroaminidasa para multiplicarse. Tiene una incubacin corta (2 a 5 das), dando sntomas leves, moderados o graves. Es altamente contagiosa desde un da antes de aparecer y hasta 7 das despus. Los escolares suelen ser los principales diseminadores El virus alcanza la mucosa del aparato respiratorio suprior, donde logra vencer la hacino defensiva de cilios y mucus gracias a que la neurominidasa (antgeno N) rompe los enlaces de acido N- acetil-neuroaminico del mucus, liberando los viriones. El virus se absorbe mediante la HA a receptores celulares que contiene acido silico, y el virus es incorporado por endocitosis en una vescula endoplasmatica. La acidificacin de la vescula cambia la conformacin de la HA e induce la fusin del manto viral con la membrana en endocitica, liberando el citoplasma del complejo ARN-nucleoproteina (NP) poliomerasas (PA-PB1-PB2), el cual es transportado al ncleo. All se transcriben 8Marn que originaran protenas estructurales. Los nuevos viriones se ensamblan en la superficie celular y se liberan por hiemacin. En esta etapa la neurominidasa juega el papel fundamental de separar el acido sialico de las glicoproteinas viral y celular, permitiendo la liberacin del virus y evitando su aglutinacin en la mucosa. En este proceso algunas clulas mueren por efecto del virus o de la repuesta inmune celular, pero por otras pueden tolerar varios ciclos replicativos. PERIODO DE INCUBACION. El periodo de incubacin es muy breve: de 2 a 3 das, lo que explica su rpida diseminacin. La transmisin es por contacto directo. Las partculas virales se sitan en el epitelio pulmonar y ah se replican. La transmisin es de 3 a 5 das desde el inicio de cuadro clnico, hasta siete en los nios.

CAMBIOS CELULARES Y TISULARES. Se observan cambios degenerativos en las clulas ciliadas infectadas, incluyendo granulacin, vacuolizacion, hinchazn y ncleos picnoticos. La clulas finalmente se necrosan y descaman, y en algunas reas, el epitelio cilndrico es sustituido por clulas epiteliales metaplasmaticas y aplanadas, la gravedad de la enfermedad guarda correlacin con la cantidad de virus diseminados en las secreciones, lo que sugiere que el grado de reaplicacin viral por si mismo puede ser un mecanismo importante en la patologa de este padecimiento. SIGNOS Y SNTOMAS Desde el punto de vista clnico, el virus influenza produce una enfermedad que comnmente se conoce como gripe. Esta se caracteriza por el comienzo brusco de fiebre, con calofros, dolor de cabeza, malestar general, mialgias difusas y tos seca. A las 24 horas se agregan dolor de garganta, congestin nasal y tos con desgarro. Adems de estos sntomas las personas afectadas pueden tener conjuntivitis, dolor abdominal, nauseas, vmitos y ocasionalmente diarrea. La gripe dura 5 das en promedio. Los sntomas ms comunes en nios son dolor o ardor de garganta En lactantes menores y mayores la fiebre y la mayor parte de los sntomas respiratorios desaparecen en 2-5 das. En este grupo sin embargo no son frecuentes la diarrea, el dolor abdominal y el vmito. La fiebre y la irritabilidad sin ningn foco de infeccin son tambin caractersticas de la influenza en lactantes menores. ENFERMEDAD. La influenza es una enfermedad respiratoria aguda causada por los virus de influenza, esta infeccin afecta aparato respiratorio. INCAPACIDAD Una capacidad de 3 a 5 das y tres semanas con un organismo dbil de la Factura que cobra el virus de la influenza en los ambientes laborales. Los sitios cerrados sobre todo, donde hay mala ventilacin favorecen la transmisin de estos virus, as cuando un empleado se enferma vienen mas en cadena. DEFECTO O DAO

En la mayora de los casos no hay efectos permanentes, sin embargo los cambios destructivos de las vas respiratorias facilitan el desarrollo de la pulmona, principalmente en las personas debilitadas. Los siguientes efectos pueden suceder como consecuencia de la influenza; tos persistente, bronquitis, sinusitis e infecciones odo. COMPLICACIONES o Neumona viral primaria: es la menos comn pero la mas grave, se presenta como influencia aguda que no se resuelve sino se progresa inoxorablemente con fiebre persistente, disnea y finalmente cianosis, el esputo puede contener sangre, en las primeras fases de la enfermedad hay pocos signos fsicos, tiene cierta predileccin por las cardiopatas, especialmente los que sufren estenosis mitral, aunque tambin se ha observado en adultos sanos y con enfermedades pulmonares crnicas. o Neumona bacteriana secundaria: los pacientes experimentan un periodo de de 2 a 3 das despus de la influenza aguda, seguido de reaparicin de la fiebre y dems signos y sntomas clnicos de neumona bacteriana como tos, esputo purulento y signos fsicos y radiolgicos de consolidacin, las bacterias mas comunes son streptococcus pneumoniae, staphylococcus aureus y haemophilus influenzae. o Neumona mixta bacteriana y viral: es ms comn, progresa en forma gradual o bien mejora transitoriamente para despus empeorar acabando de presentar sntomas de neumona bacteriana. o o o o o Miositis Rabdomiolisis Mioglobinuria Miositis Empeoran: o Cardiovascular o Pulmonar o renal subyacente

Otra complicacin es la encefalopata asociada con edema cerebral, durante la fase aguda de la gripe. El sndrome de Rey acompaa habitualmente a esta afeccin en los nios, con una mortalidad del 40%. Las principales complicaciones son neumona, bronquitis obstructiva, sinusitis. Con menor frecuencia se observa miosotis aguda, encefalitis, Sndrome de Reye. MUERTE Muerte por influenza son ms altos entre personas de 60 aos o ms, nios de muy corta edad y personas de cualquier edad con algunas condiciones subyacentes de salud comparado con nios sanos de ms edad y adultos ms jvenes.

Las muertes relacionadas con la influenza pueden ser consecuencias de la neumona y tambin de la exacerbacin de condiciones cardiopulmonares y otras enfermedades crnicas. Los adultos de ms edad comprenden ms de 90% de muertes atribuidas de neumona e influenza. Las muertes de neumona e influenza podran estar aumentando en parte debido al incremento en el nmero de personas mayores. NIVELES DE PREVENCIN DE LA INFLUENZA. 1ER NIVEL. PROTECCIN GENERAL. Educar a la poblacin y al personal de salud sobre los principios bsicos de higiene personal, en especial el peligro de toser y estornudar sin proteccin y de la transmisin de las manos a las membranas y mucosas. Saneamiento ambiental, en especial el control de polucin atmosfrica, mejora de las condiciones nutritivas y de la vivienda; en poca de epidemia, evitar aglomeraciones y contacto con personas enfermas. Viviendas y reas de trabajo ventiladas Alimentacin adecuada, consumo de ctricos Evitar enfriamientos y cambios bruscos de temperatura. PROTECCIN ESPECFICA. Aplicar vacuna antiinfluenza. La inmunizacin activa con vacunas disponibles hechas de virus muertos puede generar una proteccin de 70% a 80% contra las infecciones en los adultos jvenes sanos, cuando el antgeno de la vacuna es muy similar a las cepas circulantes del virus. En los ancianos, las vacunas es menos eficaz para evitar las infecciones. La inmunizacin debe llevarse acabo cada ao antes del brote de influenza previsto para la comunidad. Vacunar a personas mayores de 60 aos. Se recomienda en personas que sufran afecciones pulmonares crnicas, bronquitis, enfisema, asma, tuberculosis pulmonar. INDICACIN DEL USO DE VACUNA INFLUENZA. 1. Adultos mayores de 65 aos 2. Mujeres en segundo y tercer trimestre de embarazo 3. Nios entre 6 meses y 2 aos 4. Personal de salud y cuidadores de hogares de ancianos 5. Personas, adulto y nio en riesgo de complicaciones por influenza: enfermedades pulmonares cronicas. cardiopatas congnitas o adquiridas. terapia esferoidal crnica. Terapia crnica con aspirina

Pacientes con transplantes de rganos slidos o mdula sea.

dosis EDAD Sin vacuna previa Con previa 2 dosis separadas 6 meses a 3 por aos 1 dosis 4 semanas 2 dosis separadas 3 a 9 aos por 1 dosis 4 semanas Mayores de 1 dosis 9 aos 1 dosis vacuna Dosis.

0,25 dosis

ml

cada

0.5 ml cada dosis 0.5 ml

Pacientes inmunosuprimidos con terapia inmunosupresora actual. En estos casos la respuesta humoral es mnima por lo que se recomienda vacunar tambin a todos los contactos intradomiciliarios de estos pacientes de riesgo. (Padres, hermanos, cuidadores, personal de salud) Enfermedades pulmonares crnicas

VACUNA DE LA INFLUENZA.

Contraindicaciones de la vacuna: Enfermedad febril aguda Embarazo, durante el primer trimestre. Efectos colaterales. Reacciones locales: enrojecimiento. Reacciones generales: fiebre, malestar, calofros, cefaleas, mialgias que duran de uno o dos das. 2 NIVEL. DIAGNOSTICO OPORTUNO. Atencin a los padecimientos respiratorios con utilizacin de antibiticos solo en los casos de infeccin bacteriana agregada. Internamiento oportuno de aquellos enfermos que requieran cuidados hospitalarios ya que ambas medidas tratan de influir en la disminucin de las elevadas tasa de mortalidad por dichos padecimientos. En el paciente con influenza debern proporcionarse lquidos abundantes, mantener libre de secreciones las vas respiratorias. TRATAMIENTO OPORTUNO. Reconocer signos de alarma. Medicamentos antivricos: Si se inicia su administracin dentro de los primeros das de tratamiento pueden reducir la duracin de la enfermedad. Se han aprobado cuatro medicamentos: amantadina, rimantadina, zanamivir y oseltamivir. AMANTADINA Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la amantadina, epilepsia, antecedentes de lcera gstrica, enfermedad renal severa. Reacciones adversas: Frecuentes: anorexia, nuseas, nerviosismo, desconcentracin, insomnio, convulsiones, alucinaciones, cefalea, visin borrosa, trastornos gastrointestinales, edema perifrica. Ocasionales: reacciones psicticas, alucinaciones, hipotensin ortosttica, retencin urinaria, vmitos, sequedad bucal, constipacin, rash cutneo, diaforesis. Raras: leucopenia, rash. Dosis:

Adultos < 65 aos: 200 mg /da por va oral en una o dos administraciones iniciando el tratamiento tan pronto se observen sntomas y continuando el tratamiento 24 a 48 horas despus de que estos desaparezcan. Ancianos: 100 mg una vez al da, tan pronto aparezcan los sntomas. Nios: > 10 aos: 5 mg/Kg./da en dos administraciones.

RIMANTADINA. Contraindicaciones: No en pacientes con Insuficiencia renal y heptica severas. No en Nios menores de 1 ao. Reacciones adversas: Puede causar malestar estomacal por lo que se recomienda tomarla con alimentos o con leche. Nerviosismo, cansancio, insomnio, mareos. Dosis: Via oral, 150 mg divididas en dos dosis (una cada 12 horas)

ZANAMIVIR. Contraindicaciones: No en pacientes con enfermedad crnica subyacente. Reacciones adversas: Diarreas, nauseas, sinusitis, signos y sntomas nasales, bronquitis, tos, cefalalgia, vrtigos e infecciones de odo, nariz y garganta Dosis: Inhalacin en personas mayores de 12 aos es de dos inhalaciones (un mpula de 5 mg por inhalacin para una dosis total de 10 mg) dos veces al da (con un intervalo de tiempo entre una y otra de aproximadamente 12 horas), durante 5 das (14).

OSELTAMIVIR. Reacciones adversas: Nauseas y vmitos. Dosis: Para personas mayores de 18 aos es 75 mg administrado de forma oral, dos veces al da durante 5 das (15). Se recomienda reducir la dosis en personas con aclaramiento de creatinina menor que 30 ml/min (15).

3ER NIVEL LIMITACIN EL DAO. Internamiento oportuno de aquellos enfermos que requieran cuidados hospitalarios ya que ambas medidas tratan de influir en la disminucin de las elevadas tasa de mortalidad por dichos padecimientos. Internamiento hospitalario para manejo de la insuficiencia respiratoria, por medio de ventilacin, oxigen. En el paciente con influenza debern proporcionarse lquidos abundantes, mantener libre de secreciones las vas respiratorias REHABILITACIN. Canalizar al paciente en caso de secuelas. Corregir la limitacin pulmonar por medio de ejercicios respiratorios