FSTULA BRONCOPLEURAL DEFINICIONES: Una fstula broncopleural (FBP) puede definirse como la comunicacin directa entre la cavidad pleural

y un bronquio o bien como la fuga de aire persistente desde un bronquio o desde el parnquima pulmonar perifrico hacia la cavidad pleural (1, 2). Se requiere distincin entre: FBP central: comunicacin de la cavidad pleural con un bronquio central. FBP perifrica: comunicacin de la cavidad pleural con un bronquio perifrico o con el pulmn. FBP centrales: Causas: suelen producirse tras reseccin quirrgica pulmonar, antecedente presente en todos nuestros casos de FBP centrales (Figuras 8, 9, 10, 11,12, 13, 14 y 15), o tras traumatismos (2). Suelen ser grandes y requerir tratamiento quirrgico (Qx). FBP perifricas: Causas: infecciones pulmonares (Figuras 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7) generalmente necrotizantes, trauma penetrante o contuso, barotrauma y malignidad (2). Son ms pequeas y generalmente responden a tratamiento no Qx (ATB, drenaje pleural). A veces no son visibles en la broncoscopia, siendo para estos casos muy til el TC (Figuras 3 y 7). CAUSAS RESECCIN QX: es la causa ms comn de FBP (5). Ver explicacin detallada ms adelante. INFECCIONES PULMONARES NECROTIZANTES O EMPIEMAS. Ver explicacin detallada ms adelante. OTRAS: OTROS TRAUMATISMOS TORCICOS: IATROGENIA (tubos torcicos, biopsia, toracocentesis, sonda nasogstrica mal colocada, oleotrax, soporte ventilatorio con presin positiva (3)), NEUMATOCELES POSTRAUMTICOS (2), BAROTAUMA (6). BULLAS(2), BRONQUIECTASIAS PERIFRICAS (2), ENFISEMA COMPLICADO (6). INFARTOS PULMONARES: estriles/spticos (ver figura 7). NEOPLASIAS Y /O SU TRATAMIENTO. En el caso de neoplasias, pueden dar lugar a FBP sobre todo si tienen un componente pleural (3). Los tratamientos de quimioterapia (QT) y radioterapia (RT) dan lugar a necrosis tisular, lo cual induce a la formacin de FBP. Existen mltiples factores que contribuyen al dao pulmonar relacionado con la radiacin: antecedentes de radiacin previa, QT asociada, grandes volmenes de tejido radiado, dosis alta de radiacin, acortamiento del tiempo de tratamiento y retirada del tratamiento esteroideo (7). Pueden producirse de forma temprana o tarda como complicacin de la radioterapia. OTROS: ndulos reumatoideos. FISTULAS POSTINFECCIONES (Ver figuras 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7). Los grmenes relacionados con infecciones necrotizantes o empiemas son: sobre todo microorganismos anaerobios: frecuentemente en pacientes alcohlicos u otros pacientes con riesgo de broncoaspiracin; la clnica suele ser subaguda. gram negativos infecciones piognicas TBC: puede desarrollarse durante la fase activa o durante la fase crnica aos ms tarde, como complicacin de una pleuritis tuberculosa (ver figura 7). hongos (menos frecuentes) Fisiopatologa: las fstulas se originan en empiemas en fase de organizacin (fibrosis de pleura parietal y visceral) (Ver figuras 1, 2, 3, 4, 5 y 6). Fases del empiema: al inicio es un exudado pleural estril ( fase exudativa), adyacente a una

consolidacin neumnica; sin tratamiento ATB, las bacterias invaden el lquido pleural, lo cual atraer polimorfonucleares, otros leucocitos y fibrina (fase fibrinopurulenta), existiendo en esta fase tendencia a la loculacin. Posteriormente crecen fibroblastos en la pleura visceral y parietal ( fase de organizacin), formndose la coraza o cscara pleural. El lquido pleural puede drenar espontneamente a travs de la pared torcica , dando lugar a un empiema necessitatis, o dentro del pulmn , dando lugar a una FBP. FSTULAS POST-QX (Ver figuras 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 y 15). Frecuencia: 2.5-3%, aunque segn series Qx, se ha pasado del 0.8 al 15% (4); la incidencia vara segn distintos autores: desde 2-13%(7) hasta 1.5-28% (5); sta es mayor cuanto ms extensa es la reseccin (5). Es una de las complicaciones ms serias y temidas tras la neumonectoma, con alta morbilidad, mortalidad (25-71%) y aumento de la estancia hospitalaria. Su pronstico es peor que el de las FBP no relacionadas con ciruga previa (5). La incidencia es mayor en pacientes intervenidos de neumonectoma derecha y lobectoma inferior derecha (5), antecedente presente en todos nuestros casos de pacientes operados (Figuras 8, 9 ,10, 13, 14 y 15,) excepto en uno (Figuras 11 y 12); son de mayor riesgo el bronquio principal y el intermediario, ms que los bronquios lobares (5). No existe una razn clara para esta tendencia. Suelen producirse a las 2 semanas tras la ciruga. Influyen factores que dan lugar a isquemia del parnquima pulmonar como: Infecciones (a las que suelen asociarse), siendo muy frecuentes las FBP tras la ciruga de infecciones pulmonares como TBC. Asociacin con tratamiento QT- RT. Factores de riesgo prequirrgicos (5) a tener en cuenta: fiebre, uso de esteroides, H. influenzae en el esputo, velocidad de sedimentacin eritrocitaria elevada y anemia. Factores de riesgo quirrgicos y postquirrgicos (4): reseccin peribronquial extensa, mun bronquial grande, RT previa, toracotoma previa, hematoma en la lnea de sutura, ventilacin mecnica duradera postneumonectoma, mun en el bronquio principal derecho o intermediario, enfermedad inflamatoria asociada y tumor residual en los mrgenes del mun. Como recomendacin, parece ser que la sutura manual (o una combinacin de la manual y la mecnica) tiene menor riesgo de que se produzca una posterior FBP que la sutura mecnica aislada (5). Signos y sntomas en el postoperatorio (4): fiebre, hemoptisis, tos, esputo marronceo, expectoracin de lquido o sangre, aliento maloliente, enfisema subctuneo, fuga persistente de aire por los tubos de drenaje. No obstante, todos stos son signos y sntomas inespecficos. Segn Misthos, la prueba de eleccin postquirrgica para detectar FBP es la rx de trax, a veces superior a la broncoscopia. Los signos de FBP en la rx de trax se describen posteriormente. Fisiopatologa y realcin con los hallazgos radiolgicos: la evolucin normal tras la neumonectoma es hacia el colapso progresivo de la cavidad postneumonectoma , reabsorbindose primero el gas y luego el lquido, lo cual da lugar a un ascenso del nivel hidroareo por el cambio progresivo de la proporcin hidroerea. La obliteracin de la cavidad se produce entre 3 semanas y 7 meses tras la neumonectoma. Si desciende el nivel hidroareo en lugar de ascender, hay que sospechar llegada de aire y/o salida de lquido de la cavidad pleural a travs del rbol tranqueobronquial por la formacin de una fstula bronco-pleural; esto dar lugar a desplazamiento mediastnico hacia el lado no operado (5) y, en ocasiones, a formacin de consolidaciones en el pulmn contralateral correspondientes al lquido pleural aspirado. Esta circunstancia debe diferenciarse de causas benignas de disminucin del lquido pleural, en donde el desplazamiento mediastnico contralateral no se producir (5) y de otras causas de aumento o presencia de gas en el espacio pleural, como grmenes productores de gas o iatrogenia.

FBP ocultas (FBPO) o microfstulas : a veces pequeas dehiscencias bronquiales no se confirman con las tcnicas habituales de diagnstico (broncoscopia, medicina nuclear, etc), a pesar de que persistan signos y/o sntomas de sospecha. Es de destacar que la broncoscopia temprana tras la Qx no es sensible para la deteccin de una FBP, siendo ms fiables los hallazgos radiolgicos (4). A estas FBP se les llama FBP ocultas o microfstulas. Su incidencia no est clara; en el estudio de Misthos fue el 3.3 %. Su fisiopatologa consiste en un mecanismo valvular que hace que el aire traqueal pase a la cavidad pleural pero no a la inversa (4); esto explica que apenas tengan tos ni aspiracin al pulmn contralateral. Cuando no se corrigen, su tamao va en aumento y se pierde este mecanismo valvular, teniendo entonces ms manifestaciones clnicas. Cuando la radiologa es sospechosa de FBPO se requiere un seguimiento muy de cerca (prcticamente diario) mediante Rx seriadas. Tcnicas para la confirmacin: broncoscopio, fuga de aire tras retirada del tubo de toracostoma; gammagrafa de ventilacin con Xe 133 u otros gases (quedarn atrapado en el espacio pleural). HALLAZGOS RADIOLGICOS: A. RX TRAX: Prueba de eleccin para detectar FBP post-Qx segn algunos autores (4). SIGNOS EN LA RX DE TRAX En general: hidroneumotrax: veremos un nivel hidroareo, de distintas dimensiones en los distintos planos ortogonales (PA y lateral) (3) (Figuras 1, 4,11 y 13); esto permite diferenciarlo de un absceso que contenga aire, el cual puede mostrar un nivel hidroereo que ser de similares dimensiones en todos sus planos ortogonales. Hay que considerar otras causas de hidroneumotrax distintas a una FBP (ver apartado "diagnstico diferencial"). Adems, en pacientes con neumonectoma previa, los signos asociados son: -Prdida del desplazamiento mediastnico normal hacia el lado operado y desplazamiento hacia el otro lado (Figura 11) o no contraccin del espacio postneumonectoma. La evolucin normal hacia el colapso progresivo del espacio o cavidad de neumonectoma se manifestar como desplazamiento del mediastino hacia el lado operado y ascenso del hemidiafragma ipsilateral; a veces la simple persistencia de aire en la cavidad pleural sin cambios evolutivos, es indicativo de presencia de FBP, siendo el fallo en la contraccin del espacio postneumonectoma un signo independiente indicativo de desarrollo de una FBP (p=0.03) (4) (Figura 13). Asimismo, el aumento del dimetro transverso de la cavidad postneumonectoma, incluso aun existiendo ascenso del hemidiafragma ipsilateral, debe hacer sospechar la existencia de una FBP. -Aumento repentino de la cantidad de aire en el espacio de neumonectoma (o en la pared torcica adyacente). -Disminucin de la cantidad de lquido. Este hallazgo junto con el anterior se manifestarn como una cada o descenso del nivel hidroareo. -A veces se acompaan de opacidades en el pulmn contralateral por broncoaspiracin del lquido de la cavidad de neumonectoma (Figura 13). PAPEL DE LA RX DE TRAX Sugerir la posibilidad de FBP Monitorizacin de la terapia B. TC Visualiza la FBP en el 30-50 % de los casos, segn los datos obtenidos de un estudio en el que la mayora de los casos fueron valorados en TC rutinario (slo el 21% de los casos se valor mediante el corte fino (1.5-1 mm)) (2). La valoracin de los cortes finos y la administracin de contraste iv ayuda a demostrar las FBP perifricas (Figura 6). La administracin de contraste iv ayuda a distinguir el lmite entre pulmn y pleura en neumonas necrotizantes. SIGNOS EN EL TC :

Hidroneumotrax, frecuentemente formado por aparicin de gas en un derrame pleural previo (Figuras 2, 3 y 5). El clsico signo de FBP es el de un neumotrax que no se resuelve tras colocar un tubo de drenaje pleural. No obstante, ante un neumotrax que no se drena con un tubo hay que considerar otras posibilidades adems de la FBP (ver apartado "diagnstico diferencial"). Puede visualizarse la comunicacin entre el bronquio central o perifrico y la pleura o entre el pulmn y la pleura, lo cual se debe valorar con ventana de pulmn (Ver todas las figuras excepto las 1, 4 y 11). Signos en fstulas parnquima-pleura: reas focales de consolidacin de baja densidad que comunican directamente con un empiema, y una disrupcin obvia de la pleura visceral (3, 8). No siempre va a visualizarse aire en el espacio pleural. (3). En pacientes con neumonectoma previa, a veces se forman consolidaciones en el pulmn contralateral por broncoaspiracin del lquido de la cavidad de neumonectoma (Figura 13 y 15). PAPEL DEL TC: Mediante el TC puede valorarse: Nmero de FBP (a veces hay ms de una). Tamao. Localizacin: Las fstulas broncopleurales perifricas suelen estar situadas cerca de reas con inflamacin crnica, que dan lugar a bronquiectasias o bronquiolectasias (3). Las fstulas parnquima-pleura suelen surgir en neoplasias pulmonares agresivas o infecciones severas, como la neumnona necrotizante. Las fstulas postquirrgicas suelen ser centrales, exisitendo una mayor tendencia en cirugas a nivel de bronquio principal derecho e intermediario. Etiologa: puede mostrar la causa la mayora de las veces. Las FBP postquirrgicas y relacionadas con bullas son ms difciles de demostrar que las de otra causa (1). Segn el trabajo de Ricci, el TC raramente identifica las fstulas perifricas causadas por bullas (no se visualiz la FBP en el 92% y se requiri ciruga en el 58%), siendo probablemente poco sensible para este tipo de FBP incluso cuando son de gran tamao. Tambin hay trabajos en los que se comprueba que esto mismo ocurre en el caso de FBP relacionadas con enfisemas (2). Excluyendo las FBP de este origen, se comprob una tendencia al manejo quirrgico en aquellos casos de FBP perifricas visibles en el TC (se realizo Qx en el 70% de los casos), lo que sugiere que stas son de mayor tamao que las no visibles. Informacin valiosa para el manejo, sirviendo como gua para la realizacin dirigida de posteriores procedimientos diagnsticos y/o intervencionistas (broncoscopia, toracocentesis convencional , toracocentesis, drenaje pleural, PAAF o biopsias guiadas mediante TC o ecografa), as como para decidir el manejo teraputico mdico, quirrgico o endoscpico. Adems de la informacin descrita en los puntos anteriores, el TC tambin valora la relacin de la FBP con los mrgenes de reseccin (3). El manejo de las FBP perifricas es controvertido, pero el TC es una herramienta que proporciona informacin muy til, en los casos en que, segn el curso clnico, se requiera un manejo quirrgico (2). Segn las conclusiones de un panel de expertos para el manejo del neumotrax (American College of Chest Physicians expert panel), en casos de neumotrax espontneo, el TC fue una herramienta til para el manejo de la fuga area o en la planificacin quirrgica de la intervencin. C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: La aparicin de gas en el espacio pleural no siempre es indicativa de una fstula broncopleural, siendo otras posibilidades a considerar las siguientes: Neumonectoma reciente Infeccin pleural o de la pared torcica por organismos productores de gas Introduccin iatrognica de gas en el espacio pleural (toracocentesis)

Adems de las posibilidades anteriores, la persistencia del derrame pleural o del hidroneumotrax a pesar del tubo de drenaje no siempre indica FBP, siendo otras causas: Tubo no funcionante, siendo una causa la malposicin del mismo, lo cual tambin podremos valorar en el TC. Derrame pleural maligno: un derrame pleural importante que no se modifica en un paciente al que se le practica una toracocentesis puede estar indicando malignidad del derrame, en un contexto clnico apropiado: los implantes tumorales en la pleura visceral impiden la reexpansin del pulmn (pulmn atrapado). Empiema crnico con importante afectacin de la pleura visceral: atrapa al pulmn e impide su reexpansin, no resolvindose la afectacin pleural a pesar de la buena colocacin del tubo de drenaje pleural. MANEJO (4,5): En cuanto al tratamiento, no hay un consenso establecido. Las posibilidades son: Tratamiento conservador: tratamiento mdico y drenaje del espacio postneumonectoma: protege de las consecuencias del desplazamiento mediastnico contralateral y de la aspiracin por el pulmn contralateral. Ciruga o colocacin de STENT: cierre de la FBP mediante un flap vascularizado, en FBP tempranas; en tardas, reparacin transesternal transpericrdica o toracotoma, con cobertura de la FBP con msculo u otro tipo de tejido (Figura 15). Tratamiento endoscpico: a veces previamente a la ciruga, a la espera de la recuperacin del paciente y otras veces como nico tratamiento posible. El tratamiento endoscpico da mejor resultado en FBP pequeas y perifricas, no siendo susceptibles aquellas FBP mayores a 8 mm ni FBP grandes y centrales, que requerirn ciruga o STENT (5). Esta informacin puede ser proporcionada por el TC. Los criterios que influyen en la decisin quirrgica son: recurrencia del neumotrax, tiempo de duracin de la fuga y respuesta inicial al manejo conservador. El TC ayuda a la decisin teraputica, y, segn Ricci et al, si una FBP es visible en el TC, generalmente requerir tto Qx. Se han descrito clasificaciones de los tipos de FBP destinadas a facilitar la toma de una decisiones en cuanto al tratamiento, clasificndose a los pacientes bsicamente en postquirrgicos o no, y a su vez establecindose subgrupos segn la etiologa de la FBP. En general, una ciruga previa (generalmente relacionada con neoplasias o necrosis pulmonar) tiene una incidencia mayor de FBP e implica un peor pronstico. Para ver dicha clasificacin, remito al lector a la referencia en cuestin (5).