Rotpunktverlag, Zrich, 2012 Traducido de la edicin alemana Krebs. Die Grosse Herausforderung Traduccin: Csar Alfredo Hernndez Travieso Edicin, diseo interior y emplane: Ing. Jos Quesada Pantoja Diseo de cubierta: D.I. Meyln Sisniega Lorigados Correccin: Lic. Mara Emilia Remedios Hernndez Franco Cavalli, 2012 Editorial Ciencias Mdicas, Cuba, 2012 ISBN: 978-959-212-809-5 Editorial Ciencias Mdicas Calle 23 No. 654 entre D y E, El Vedado La Habana, Cuba, CP 10 400 Telfono: 836 1893 Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu http://www. ecimed.sld.cu Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas Cavalli, Franco. Cncer. El gran desafo / Franco Cavalli; trad. de la edicin alemana por Csar Alfredo Hernndez Travieso; prl. de Agustn Lage. ----La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2012. 157 p.: il., tab. Neoplasias, Prevencin de Enfermedades, Deteccin Precoz del Cncer, Estadifcacin de Neoplasias, Terapias Complementarias, Cuidados Paliativos, Cooperacin Tcnica QZ 200 www.facebook.com/descargarlibrosmedicina Contenido Veinte aos de solidaridad Suiza-Cuba en salud pblica/ VII Prlogo Comprender el desafo/ IX Introduccin/ XV Captulo 1 Qu es el cncer?/ 1 Tumores benignos/ 3 Tumores malignos/ 4 Captulo 2 Resea histrica del cncer/ 6 Causas sociales, naturales y relacionadas con el medio ambiente/ 7 Nuevos conocimientos y nuevos problemas globales/ 11 Captulo 3 Causas del cncer/ 16 Tumores hereditarios/ 18 Tumores espordicos/ 20 Metstasis/ 27 Captulo 4 Epidemiologa y prevencin del cncer en los pases industrializados/ 31 Qu es un cancergeno?/ 33 Tabaco: esencialmente un riesgo condicionado al comportamiento, pero tambin un riesgo social/ 37 Alcohol: un riesgo puramente asociado al comportamiento/ 39 Un entorno de trabajo nocivo: esencialmente un riesgo asociado al medio ambiente/ 40 Infecciones: un riesgo entre el medio ambiente y el comportamiento/ 41 Alimentacin, factores medioambientales, factores de comportamiento/ 42 Contaminacin ambiental/ 43 Captulo 5 Cmo se puede combatir el cncer?/ 47 Prevencin/ 48 Ejemplo de una campaa de prevencin/ 52 Diagnstico precoz/ 55 Formas de tratamiento/ 60 Citostticos/ 64 Captulo 6 Lentitud de la investigacin teraputica/ 68 Investigacin pura/ 69 Investigacin translacional/ 71 Investigacin teraputica/ 72 Desafos futuros/ 80 Captulo 7 Terapias alternativas y creencias populares/ 85 Captulo 8 El cncer en pases en vas de desarrollo: un desastre anunciado/ 95 Qu se puede hacer? Una experiencia personal/ 102 La Mascota: un proyecto exitoso/ 104 Captulo 9 Cuidados paliativos y eutanasia/ 113 Auxilio al suicidio y la eutanasia en Suiza y en otras partes/ 117 Captulo 10 Algunos de los tipos de tumores ms frecuentes/ 125 Cncer de mama/ 125 Cncer de prstata/ 132 Cncer de intestino/ 137 Enfermedades hematolgicas cancerosas/ 139 Leucemias/ 141 Linfomas/ 143 Mieloma mltiple/ 147 Captulo 11 Algunas observaciones fnales y conclusiones/ 149 Referencias bibliogrfcas/ 155 Veinte aos de solidaridad Suiza-Cuba en salud pblica La asociacin mediCuba-Suiza ha sido precursora en la solidaridad de Suiza con Cuba. Mdicos y dems profesionales de la salud en Suiza se han interesado por el sistema y la prctica de la salud pblica en Cuba, un tema de vanguardia de la Revolucin Cubana. En el marco de la colaboracin entre el Ministerio de Salud Pblica y mediCuba-Suiza, profesionales de ambos pases profundizan sus conocimientos, inter- cambian experiencias y avanzan juntos. Prueban formas novedosas de aprendizaje mutuo, realizan prcticas y enseanzas, se encuentran y trabajan codo a codo en ambulatorios, quirfanos y clnicas. Gran parte de este trabajo extraordinario, se le debe al profesor Franco Cavalli, uno de los fundadores de la asociacin, en 1992. Cavalli no solo es un onclogo de prestigio internacional, sino tambin un po- ltico y parlamentario suizo, muy comprometido con la cooperacin internacional. De ah no sorprende que l redactando un libro en su especialidad lo haga desde la misma perspectiva poltica e internacio- nalista: analiza el cncer como fenmeno global, que concierne a todos, pero llama a los pases ricos a asumir sus responsabilidades. La Agencia Suiza para el Desarrollo y la Cooperacin (COSUDE), tanto desde su sede como desde su ofcina en La Habana, sigue con in- ters y simpata el trabajo de mediCuba-Suiza, como expresin original de la solidaridad internacional. COSUDE intenta apoyar el trabajo de mediCuba-Suiza cuando hace falta, y lo ve como experiencia de la cual tambin ella aprende mucho. A travs de su acompaamiento y su apoyo fnanciero para hacer posible la presente publicacin en espaol, COSUDE quiere felicitar a mediCuba-Suiza por sus 20 aos, y a Franco Cavalli por su libro que en Cuba, con certeza, va a encontrar un pblico interesado, profesional y entusiasta. Regula Bbler Directora Residente Ofcina de Cooperacin Suiza en Cuba Julio de 2012 Prlogo Comprender el desafo Lo primero que debe saber el lector al introducirse en este libro, es que tiene en sus manos un libro diferente. Sobre cncer se escribe mucho y cada vez ms. Solamente en la base de datos MedLine pueden encontrarse ms de 1,17 millones de citas bibliogrfcas relacionadas con este tema a partir del 2000. Los artculos periodsticos son probablemente an ms. No obstante esa avalancha de informacin, el profesor Franco Cavalli nos ofrece aqu algo diferente. Por qu? La respuesta est en el mis- mo ttulo del libro: la nocin de desafo, y no uno cualquiera de los grandes retos que ha tenido la ciencia mdica, sino uno singularizado: el gran desafo. Analizar un desafo y dibujar las lneas principales para enfrentarlo es un ejercicio de integralidad: no se trata de describir en detalle uno u otro de los componentes del problema, sino de apreciarlos todos de conjunto y en sus interacciones. Es lo que se propone Cavalli en su li- bro. El desafo del cncer ocurre en tres planos: en las ciencias bsicas, en las ciencias mdicas, y muy especialmente en la interaccin entre las ciencias mdicas y las ciencias sociales, de donde deben surgir las bases cientfcas para una respuesta social organizada. El cncer es un desafo para las ciencias biolgicas bsicas porque los mecanismos por los que surge un tumor maligno estn enraizados en los mecanismos fundamentales por los que surge y funciona la vida misma. La vida es una forma superior de organizacin de la materia, cuyo rasgo distintivo es el orden biolgico: la organizacin de las estructu- ras, la estricta regulacin de su funcionamiento ante un ambiente cam- biante y la reproduccin fel de ambas. El cncer es un desmontaje de ese orden. Las clulas tumorales se reproducen con independencia de los controles que antes regulaban el tamao de las poblaciones celula- res, y migran a travs de las estructuras del organismo, con indepen- dencia de las restricciones que antes garantizaban esas estructuras. El estado ordenado y regulado es nico. Los estados de desorden son muchos y a estos se llega por mltiples vas. No es extrao entonces que existan cientos de tipos diferentes de tumores y una gran diversidad de mecanismos moleculares por los cuales las clulas tumorales escapan a los controles de proliferacin, de localizacin y de diferenciacin celular. Comprender los mecanismos moleculares que originan los tumo- res malignos requiere comprender los mecanismos por los cuales se re- gula el funcionamiento de las clulas y de sus interacciones, es decir, comprender las bases moleculares de la vida. Cuando Rudolf Virchow con el uso del microscopio propuso en 1863 el origen celular del cncer, las ciencias biolgicas estaban muy lejos an de contener los conoci- mientos necesarios para abordar el problema. De hecho, una pieza de conocimiento tan esencial como el rol del ADN en la trasmisin de in- formacin biolgica, no se obtuvo hasta 1944, ms de 80 aos despus. Otro aspecto del reto que plantea el cncer a las ciencias biolgicas deriva de que es un tipo de enfermedad que surge predominantemente en las etapas avanzadas de la vida. Como bien nos explica Cavalli en su libro, la longevidad de los humanos es un fenmeno reciente: la expectativa de vida pas de 40 a 80 aos en algunos pases, durante los ltimos dos siglos. Este es un lapso de tiempo muy breve, en trminos evolutivos, y la evolucin biolgica no ha tenido tiempo ni vas para construir mecanis- mos de defensa que operen en las edades avanzadas. La seleccin natural, que opera por reproduccin diferencial, fjando los caracteres biolgicos que favorecen la reproduccin, es esencialmente ciega a lo que sucede en la edad posreproductiva. La biologa est an lejos de comprender los mecanismos moleculares que determinan la cintica del envejecimiento. As, la comprensin de las causas del cncer ha avanzado en pa- ralelo al desarrollo de la biologa celular y molecular, con una enorme zona de superposicin entre ambos campos de la ciencia. A travs de las pginas de este libro veremos varios ejemplos de este paralelismo. El cncer es un desafo para las ciencias mdicas porque la metodo- loga de la investigacin clnica, tal como la conocemos, est mal adap- tada al estudio de los fenmenos multicausales, y a la identifcacin de oportunidades de mejoras pequeas. Toda investigacin cientfca es un acto de reduccionismo: el cientfco asla en sus experimentos los diferentes factores que pueden causar un resultado y los estudia uno por uno, identifcando las causas protagnicas. Albert Einstein deca que: El gran propsito de toda la ciencia es cubrir el mayor nmero de hechos empricos, por deduccin lgica a partir del menor posible de hiptesis y axiomas. Esta estrategia reduccionista nos fue de gran ayuda en el enfren- tamiento a las enfermedades infecciosas, identifcando en cada una su causa microbiana y las acciones que podan modifcar radicalmen- te esas causas, mas no funciona igualmente bien en las enfermedades crnicas no trasmisibles del adulto que responden a causas mltiples e interactuantes, cada una de las cuales adiciona un elemento de probabi- lidad, pero raras veces identifca una relacin unvoca de causaefecto. Los factores causales en estas enfermedades son ms bien factores de riesgo que causa directa en el sentido que este concepto tiene en las ciencias fsicas. Hay un gradiente de protagonismo entre los diferentes factores, segn el riesgo que aportan, y el lmite de riesgo a partir del cual se justifca una intervencin social ser, sin dudas, dependiente del contexto cultural y de valores de cada sociedad. La consecuencia para la investigacin mdica es la necesidad de identifcar mltiples intervenciones, cada una de las cuales nos aporta un pequeo paso de avance, y un avance algo mayor con las interven- ciones combinadas. La medicina moderna en la era de las enfermedades infecciosas nos aport intervenciones simples (una vacuna, un antibi- tico), capaces de producir un impacto mayor en la incidencia y la mor- talidad. Los avances en la oncologa no han ocurrido de esta manera, y no es de esperar que ocurran as. La metodologa de la investigacin mdica ha tenido que desarro- llarse, estructurarse y complejizarse para enfrentar esta realidad, y ve- remos tambin a travs de este libro, un segundo paralelismo entre los avances en la prevencin, el diagnstico y el tratamiento del cncer, y los progresos en las metodologas de la investigacin epidemiolgica y del ensayo clnico. El cncer es un desafo para el carcter social de las ciencias mdicas porque evidencia los determinantes sociales de la incidencia y la mor- talidad, y tambin del xito o el fracaso de las intervenciones humanas sobre estas enfermedades. En este aspecto el libro de Cavalli es especial- mente ilustrativo. Guiado por la profunda motivacin social del autor y su preocupacin por ese llamado tercer mundo donde vive el 85 % de la humanidad, nos ilustra las relaciones entre la incidencia y la mortali- dad por cncer, y la situacin socioeconmica de las poblaciones. En el campo de la prevencin, si bien tenemos causas identifca- das (tabaquismo, alcohol, infecciones, hbitos nutricionales, conducta sexual de riesgo y otras) que explican una parte importante de la inci- dencia del cncer, el control de estas causas requiere la modifcacin de la conducta humana, y un contexto socioeconmico que la haga posi- ble, pues tal como nos expresa Cavalli en su texto, el cambio en el com- portamiento humano es ms un problema social que individual. En el campo del diagnstico temprano de la enfermedad, dispone- mos hoy de tcnicas (citologa de cuello uterino, mamografa, colonos- copia y otras) que podran trasladar una parte importante del diagnsti- co hacia las etapas donde la curacin es posible; pero la transformacin de esta potencialidad en impacto real en la salud requiere en muchos pases un rediseo de la interaccin entre las poblaciones y los sistemas de salud, que garantice la cobertura poblacional de estas intervenciones sanitarias, y ms an, la participacin directa de la poblacin en su im- plementacin. En el campo de la teraputica, el surgimiento de nuevos procedimientos de radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia ha sido el resultado de las ciencias biolgicas y mdicas, pero el acceso universal de las poblaciones a estas posibilidades de tratamiento es un problema social, que requiere estudio y voluntad poltica. El libro nos ilustra cmo el mundo entero, si se hace excepcin de Estados Unidos, Europa y Japn, emplea solamente el 5 % de todos los medicamentos antitumorales, y hay ms de 30 pases donde no existe un solo equipo de radioterapia. Es este escenario complejo de factores biolgicos, mdicos, sicol- gicos, sociales y polticos interactuantes, el que nos seala el libro desde su ttulo, al identifcar el cncer como el gran desafo. Podemos enfrentar el desafo? El libro tambin se plantea esta pre- gunta y nos brinda datos sobre los avances en el control del cncer, y las tendencias a la reduccin de las tasas de mortalidad que han comenza- do a hacerse evidentes en algunos pases. Los incrementos en las tasas de supervivencia en diferentes tipos de cncer, lo van transformando paso a paso en una enfermedad crnica, compatible con aos de vida y con buena calidad de vida. Esta combinacin de aumento de la inciden- cia y reduccin de la mortalidad implica un incremento constante de la prevalencia, la cantidad de personas viviendo con la enfermedad, y los sistemas de salud tendrn que ser capaces de reaccionar a esta realidad. Una transformacin anloga ocurri con la diabetes mellitus tipo I despus de la introduccin de la insulina a principios del siglo xx, y con el sida despus de la introduccin de las drogas antirretrovirales a principios del siglo xxi. La entrada en la farmacopea oncolgica de los productos de la bio- tecnologa (anticuerpos monoclonales, citoquinas y vacunas terapu- ticas) debe ayudarnos a consolidar esta transicin a la cronicidad, incluso en el cncer avanzado. El libro nos ofrece ejemplos concretos que ilustran que esta transicin es posible, siempre que podamos crear las condiciones socioeconmicas que permitan el amplio acceso de la poblacin a estos productos de alta tecnologa. La identifcacin y el anlisis de seales de avance en el control del cncer es esencial, pues para convertir en prioridad el enfrentamiento a un problema de salud no basta la comprensin de que el problema es importante; es necesario que el problema sea tambin vulnerable, es decir, modifcable por la intervencin social organizada. Es esta com- binacin entre el incremento de la incidencia cruda (relacionada con el envejecimiento de la poblacin), y la percepcin de vulnerabilidad, la que ha colocado el cncer en los ltimos aos en el centro de los objeti- vos y las tareas de la salud pblica. La Organizacin Mundial de la Salud defni por primera vez la lucha contra el cncer como una prioridad en el 2005. Un programa de control del cncer es una accin de salud pobla- cional que va ms all de la satisfaccin de la demanda de servicios de salud, pues se propone modifcar indicadores objetivos a escala pobla- cional, a travs de intervenciones cientfcamente fundamentadas. El control del cncer es posiblemente la intervencin ms compleja que los sistemas de salud han debido enfrentar: demandante de acciones simultneas de educacin, prevencin, diagnstico, desarrollo teraputico, participacin social, contexto jurdico, investigacin cientfca, y otras; lle- na de interacciones no lineales entre las diversas intervenciones, la tarea escapa a todo intento de simplifcacin. El control del cncer ser cada vez ms, como en otras etapas fue la mortalidad maternoinfantil, un indicador agregado de la madurez de los sistemas de salud. En Cuba, precisamente donde se lanza esta edicin en idioma espa- ol del libro de Cavalli, una vez alcanzada la esperanza de vida de 78 aos, reducida la mortalidad infantil a cifras inferiores a 5 por 1 000 nacidos vivos, con una mortalidad por enfermedades infecciosas (incluido el sida) por debajo de 10 por 100 000 habitantes, el cncer ha pasado a ser la segunda causa de muerte, la primera causa de aos de vida perdidos, y el principal obstculo que se interpone al objetivo de sobrepasar la esperanza de vida de 80 aos. El libro nos ayuda a identifcar las intervenciones que actualmente, con el conocimiento que disponemos, pueden tener un impacto grande en la reduccin de la mortalidad por cncer. Estas deben ser las priori- dades para la accin. Pero el libro tambin nos ayuda a identifcar los vacos de conocimiento que existen todava para articular interven- ciones efectivas, y estos deben ser las prioridades para la investigacin cientfca. La estrategia de salud y la estrategia de investigacin en salud, de- ben asumir el desafo de manera integral. Y ser imprescindible el es- fuerzo y la participacin de todos. Esta no es una tarea solamente de expertos en uno u otro componente del problema, sino de la sociedad en su conjunto, que debe ser comprendida y asumida por muy diversos actores sociales y por toda la poblacin. Compartir el conocimiento con el pblico no es solamente un imperativo moral, es tambin un requisi- to para la efcacia en las acciones de salud. A eso nos ayuda este libro. No es un libro sobre los ltimos avances de la ciencia, exclusivo para especialistas. Est escrito en un lenguaje directo, que todos podemos entender. Pero tampoco es un libro de di- vulgacin cientfca de los que buscan acceso al pblico a travs de la simplifcacin. Es un libro que apunta a las interacciones entre las ciencias bsicas, las ciencias mdicas y las ciencias sociales, para una respuesta social organizada y efectiva al desafo del cncer. Con una trayectoria personal de onclogo asistencial, investigador mdico, directivo de instituciones mdicas y cientfcas, Presidente de la Unin Internacional Contra el Cncer, Diputado al Parlamento de su pas, e impulsor y protagonista de iniciativas sociales en varios pases, el profesor Cavalli puede aportarnos una excelente perspectiva abarca- dora de los aspectos cientfcos, mdicos y polticos de esta batalla. Muy pocos pensadores tienen la posibilidad de una visin de conjunto tan integral. Es precisamente lo que necesitamos. Este libro nos ofrece un instru- mento para la accin. Y lo vamos a usar. Dr. Agustn Lage Dvila Centro de Inmunologa Molecular, La Habana, Cuba, Julio de 2012 Introduccin Cuando se me pidi escribir un libro sobre el cncer, estuve largo tiem- po meditando la mejor forma de enfocar este tema. No cabe duda que el tema cncer para el pblico en general, que al igual que antes conoce poco sobre las verdaderas dimensiones del problema, resulta de inters. En los medios de comunicacin sobre todo se habla del cncer cuando una personalidad del mundo del espectculo o de la poltica o alguna otra celebridad contraen la enfermedad. En estos casos se emplean ma- yormente tonos de lamentaciones y los lectores no aprenden prctica- mente nada nuevo sobre la enfermedad. Con frecuencia la prensa hace referencia a la enfermedad con gran estruendo, cuando informan sobre el descubrimiento de un grupo de cientfcos o de un especialista que pudiera signifcar un paso decisi- vo en la solucin defnitiva del problema. A menudo son los propios investigadores, los que se aprovechan de esta cmoda plataforma los medios de comunicacin para presentar de forma exagerada los resul- tados de sus investigaciones, tambin lo hacen a menudo con el fn de lograr mayores ingresos. De esta forma no solo contribuyen a crear ilu- siones, sino tambin decepciones. Por lo tanto, no es de extraarse que el pblico pregunte a menudo, por qu todos estos grandes anuncios no se materializan en verdaderos progresos y por qu an estamos tan lejos de una solucin defnitiva. Naturalmente, no es tarea de los artculos en las revistas especializadas, inaccesibles para la mayora, ampliar los conocimientos generales acerca de la enfermedad. Como es mi deseo demostrar en este libro, en la medicina realmen- te se hacen progresos, aunque quizs de forma ms lenta que lo que se desea, y sobre todo ms lentamente que lo que estos artculos, ni parti- cularmente confables ni profundos, pretenden hacer creer. Desde este punto de vista el cncer contina siendo un gran desafo, no obstante, en su conjunto nos acercamos paso a paso y cada vez ms a nuestra meta. Esto es lo que quisiera transmitir, y me he decidido a proceder de forma similar a como lo he hecho en las innumerables conferencias pblicas que he dictado en mis casi 40 aos de carrera como onclogo. A menudo hablo pblicamente sobre el cncer, en particular en los pueblos o en la periferia, donde es ms fcil despertar inters que en las ciudades, donde sus habitantes se encuentran bajo estrs y desbor- damiento de informacin y a menudo no tienen deseos ni tiempo para dirigirse a algn lugar a escuchar a un orador. La forma de proceder en mis conferencias es siempre la misma: primeramente trato de explicar qu es el cncer, cmo surge y cmo se desarrolla. Despus hago un resumen histrico de la enfermedad y sus cambios en el transcurso de los aos, y le dedico particular atencin a la frecuencia y tipologa de los tumores en la actualidad. Entonces describo brevemente los aspectos en los que se concentra actualmente la investigacin y a continuacin paso a las diferentes terapias. Aqu explico en cules tumores la medi- cina ha hecho grandes avances en los ltimos 40 aos y en cules, por el contrario, solo se ha avanzado poco. Mientras animo al pblico a formular preguntas, menciono tambin los grandes problemas ticos que estn unidos a los desafos del cncer: Se les debe decir la verdad a los enfermos? Cmo se debe empezar el tratamiento? Cmo se debe proceder en la fase fnal de la enfermedad? Despus me dirijo con ms detalle al aspecto de cules son los problemas ms difciles a los que se enfrentan diariamente los mdicos al tratar de vencer la enfermedad conjuntamente con los pacientes y en esto me baso principalmente en mi experiencia personal, lo mismo he tratado de hacer en este libro. Personalmente estoy convencido de que los mdicos, investigado- res y cientfcos tienen la obligacin de emplear una parte de su tiempo en compartir sus conocimientos con el pblico y esto es, en una manera comprensible. Nadie tiene derecho a encerrarse en una torre de marfl, pues de ser as estaramos poniendo en peligro, cuestin que lamenta- blemente sucede a menudo, el apoyo que gozamos del pblico y con ello quizs tambin el futuro de nuestro trabajo. Este libro, por lo tanto, es en cierto modo un resumen escrito de lo que generalmente trato de transmitir al pblico de forma oral. Aunque as existe el peligro de repetirme, no obstante, espero, en cambio, poder ofrecerle al lector cierta relacin directa y una buena dosis de esponta- neidad. Ahora le corresponde a usted decidir si lo he logrado. Franco Cavalli Bellinzona Agosto de 2010 Captulo 1 Qu es el cncer? La palabra cncer proviene del griego karkinos y del latn cancer, los que designan al animal; en la medicina el cncer, que toma su presa con las tenazas, sirve como smbolo para la enfermedad. Tambin la enfer- medad centenaria denominada cncer era considerada antiguamente como una enfermedad incurable de causa desconocida. En el lenguaje cientfco se emplea cncer como sinnimo de carcinoma, aun cuando esta expresin se refere en realidad solo a tumores que se desarrollan del epitelio (tejido de cubierta y de glndulas). Como esto es vlido en la mayora de los casos, se emplea el trmino Pars pro Toto. Sin embar- go, algunos tipos de cncer surgen en el sistema sanguneo, como las leucemias y los linfomas, o tejidos de soporte de rganos, por ejemplo, msculos. El nombre cientfco de estos ltimos tipos de tumores es sarcoma. Cuando se dice cncer, se refere actualmente a un tumor maligno. La voz latina tumor signifca hinchazn. La hinchazn es una caracte- rstica tpica de infamacin; en medicina se emplea el trmino tumor tambin en relacin con los cinco sntomas principales de la infama- cin: tumor, dolor, calor, rubor y functio laesa. Generalmente una infa- macin sirve para reparar un dao que ha sufrido nuestro organismo en algn lugar, por ejemplo, como consecuencia de una quemadura o una contusin. Tan pronto como haya sanado el lugar, desaparece la infamacin, excepto cuando esta, como en el caso del reumatismo, sea crnica. Por consiguiente, un tumor es una hinchazn o una tumefaccin, un aumento indeseado de masa no infamada que tiene lugar debido a una multiplicacin anormal de clulas dentro del tejido normal de nuestro organismo. Una masa que crece de forma continua porque a partir de cierto momento, de determinadas clulas similares entre s (en la medicina se habla de clulas monoclonales) surge mayor cantidad de nuevas que las que mueren. Si la masa permanece encerrada en una especie de bolsa se trata entonces de un tumor benigno. Si por el con- trario, esta penetra en los rganos que la rodean y sobre todo si pueden 2 Franco Cavalli formar pequeos brotes (metstasis) entonces el tumor es maligno. Esta masa no infamada surge debido a un mal funcionamiento de nuestro reloj biolgico, que en la edad adulta ayuda a mantener el equilibrio entre las clulas de nuevo surgimiento y las que mueren. Para esta disfuncin existen varias causas posibles: por lo menos la mitad de los tumores tienen su origen en sustancias txicas y en agentes patgenos externos como el tabaco, el alcohol, la alimentacin errnea y los virus. Como veremos ms adelante tambin los factores genticos y la casualidad desempean una funcin importante. Los tumores existen desde la era prehistrica, sin embargo, su tipo- loga ha cambiado. Determinados tipos de tumores han desaparecido, por ejemplo, una forma de cncer de piel que era tpica de los limpiado- res de chimenea, o por lo menos han disminuido en gran medida en el occidente, como por ejemplo, el cncer de estmago, ampliamente di- fundido en la antigedad, gracias a la aparicin de los refrigeradores. En nuestras latitudes, debido a un evidente mejoramiento, sobre todo de la higiene ntima masculina, ha disminuido tambin el cncer de cuello uterino. Otros tipos de tumores, por el contrario, como el de pulmn, el de mama y el intestinal, son en la actualidad ms frecuentes. Los tumores pueden aparecer a cualquier edad, sin embargo, su frecuencia es mayor a medida que aumentan los aos de vida. Segn nuestro nivel de conocimientos, la esperanza de vida en el tiempo de los romanos disminuy probablemente como consecuencia de la urba- nizacin progresiva. Hasta mediados del siglo xix la expectativa de vida promedio no sobrepasaba los 35 hasta 40 aos, y as naturalmente el cncer no era tan frecuente. La causa de esta escasa expectativa de vida eran las precarias condiciones higinicas, solo con el mejoramiento de la situacin sanitaria comenz a aumentar la expectativa de vida. Nuestra resistencia inmunolgica es cada vez ms dbil segn au- menta la edad: este es uno de los motivos de por qu los tumores son cada vez ms frecuentes. Sin embargo, por lo general nuestro organis- mo est menos preparado contra los tumores que para otras determina- das enfermedades. Por qu? Probablemente porque la mayor parte de los tumores aparece despus de la edad de procreacin y por lo tanto no representan ningn peligro para la conservacin de la especie humana. Si nuestra defensa contra las enfermedades infecciosas fuera tan dbil como contra el cncer, entonces la raza humana se hubiera extinguido hace mucho tiempo! 3 Cncer El gran desafo De pas en pas la frecuencia de los distintos tipos de tumores es distin- ta, aun cuando estas diferencias, como consecuencia de los movimientos migratorios se hubieran desvanecido paulatinamente: as, por ejemplo, los japoneses que en segunda generacin * viven en Estados Unidos, enferman ms bien de cncer intestinal que del tpico cncer de estmago en el pas del sol naciente. La aparicin ms frecuente de tumores de cncer de est- mago en Japn est relacionada con la alimentacin, sobre todo con la uti- lizacin de sal en la conservacin de pescado y con algunos otros alimentos. Debido a la globalizacin, la epidemiologa cambia en la actualidad mucho ms rpidamente a como lo era en el pasado. Tumores benignos Un tumor benigno no es otra cosa que una masa que surge sin motivo alguno en cualquier parte de nuestro cuerpo. Esta se encuentra envuelta en una membrana, por eso no penetra en el tejido adyacente, y al con- trario del tumor maligno que se ramifca, no forma ninguna metstasis. Benignos son, por ejemplo, los lunares sobre la piel (que no obstante, en determinados casos pueden convertirse tambin en tumores malignos) o lipomas, esto es, pequeos grumos de grasa debajo de la piel. Con una operacin estos pueden ser eliminados fcilmente. Los lunares no eliminados deben ser bien observados, porque pueden convertirse en un tumor maligno. Mientras que un tumor maligno puede propagarse y formar mets- tasis, un tumor benigno no se propaga en el organismo. No obstante, benigno no siempre signifca que no sea peligroso, algunas veces tam- bin pueden conducir a la muerte. Esto es, por ejemplo, el caso de de- terminados tumores benignos en el cerebro, que debido a su situacin delicada, aproximadamente en la base del cerebro, no pueden ser ope- rados. Lo mismo es aplicable tambin para determinados tumores en el corazn, que no siempre pueden ser extirpados. La mayora de los tumores benignos pueden ser curables por medio de una operacin, por lo menos mientras no se transformen en un tu- mor maligno, que en el caso normal es bastante raro y solo puede llegar a serlo despus de algunos aos. * Son los descendientes de japoneses que emigraron a Estados Unidos (nota del traductor). 4 Franco Cavalli Tumores malignos Este tipo de tumor, tambin llamado carcinoma, en la ciencia, pene- tra en los rganos adyacentes o forma metstasis, que pueden invadir el organismo completo. Qu es metstasis? Metstasis son pequeas excrecencias que se desprenden del tumor principal y se mueven por el cuerpo a travs del sistema circulatorio o linftico, hasta que se esta- blecen en un determinado lugar y all crecen, por ejemplo, en el caso de cncer del intestino grueso (carcinoma de colon) sucede esto preferen- temente en el hgado. Si un tumor no genera metstasis, no se trata de un tumor maligno. En muy raras ocasiones aparecen tipos de tumores que son desig- nados como semimalignos y pueden propagarse, sin embargo, no for- man metstasis. Estos no son siempre curables. Un tumor puede causar metstasis a partir de determinada magnitud, por lo general, a partir de 1 milln de clulas que corresponde a una masa tumoral de 1 mm 3 . Sin embargo, este permanece normalmente oculto a nuestros medios de diagnstico, hasta que haya alcanzado 1 000 millones de clulas. El tiempo que transcurre hasta que un tumor crezca de 1 milln a 1 000 millones de clulas para as poder diagnosticar la enfermedad, corres- ponde a la ventaja de tiempo que la enfermedad siempre tiene frente a la ciencia (vase Fig. 5.1). Si estuviramos en condiciones de localizar masas de clulas cancerosas antes de que alcancen el milln de clulas, entonces los tumores malignos seran casi siempre curables. Por lo me- nos esto se logra a menudo en el caso de cncer de cuello uterino, donde un frotis vaginal es sufciente para identifcarlo bajo el microscopio, aun cuando sean menos de 1 milln de clulas. En la fase inicial un cncer maligno crece mucho ms rpidamente que despus. Es por eso que en este momento la quimioterapia es efec- tiva. Como explicar ms adelante, la quimioterapia ataca sobre todo las clulas malignas de rpida reproduccin. A menudo, con el tiempo disminuye la velocidad de crecimiento de un tumor o incluso se detie- ne, pues mientras mayor es un tumor, ms difcil le ser autoabastecerse sufcientemente. Las masas tumorales contienen pocos vasos sangu- neos, y adems tambin a menudo mal formados, de modo que al- gunas zonas del tumor, cuando sea ms grande, no sern irrigadas lo sufciente. Algunas veces, incluso, ocurre necrosis en zonas, es decir, mueren. 5 Cncer El gran desafo Algunos tumores crecen muy lentamente, otros mucho ms rpido. Una unidad de medida es el llamado tiempo de duplicacin. La leucemia infantil, por ejemplo, es un tumor de crecimiento muy rpido y duplica su masa en uno o dos das. En otros tipos de tumores, como los sarco- mas, esto dura, por el contrario, varios meses. Dicho de forma breve, los tumores reaccionan mejor a una quimioterapia, mientras ms agresivos son. En el caso de formas de cncer muy agresivas no existen etapas intermedias: o bien el paciente sana inmediatamente o muere dentro de poco tiempo. Captulo 2 Resea histrica del cncer El cncer ha existido siempre y en todas partes del mundo. Momias pe- ruanas y diferentes huesos fosilizados en frica, que datan de hace 5000 a 6 000 aos, presentan huellas de cncer. Ya alrededor del ao 3500 a.C. se describieron en rollos de papiro egipcio determinados tumores, por ejemplo, en el pecho. En la medicina griega y romana se mencionan tambin enfermeda- des que se corresponden con las formas del cncer actual. As, la primera defnicin de la enfermedad se le agradece a Hipcrates (460-370 a.C.). l la nombr karkinos, siguiendo el ejemplo del crustceo. El fsico ro- mano Aulus Cornelius Celsus (25 a.C.-50 d.C.), autor de De re medica y conocido por sus estudios sobre el origen de tumor, calor y dolor, pero tambin porque trabaj con remedios opiceos, llev ms adelante la teora de Hipcrates respecto al tema del cncer y emple por primera vez la designacin latina cancrum. A l le sigui el mdico griego Galeno de Prgamo (129-216 d.C.), nacido en la actual Bergama en Turqua, en su libro De naturalibus facultatibus clasifc como cncer a la maligna y cida bilis negra. Ya Hipcrates haba designado enfermedades como funestas que tienen su origen en la bilis negra. Para Galeno, que vivi en Roma desde el 162 d.C. y cuyas concepciones se mantuvieron en la medicina europea durante ms de 1 000 aos, el cncer era un tumor muy similar a la forma de un cangrejo. Al igual que las patas del animal a ambos lados del cuerpo, as salen las venas del tumor, que en su forma se parecen al cuerpo del cangrejo. 1 El Oxford Dictionary seal como el empleo ms temprano de la voz inglesa cancer, aproximadamente en el ao 1000 d.C. Unos 1 500 aos despus de Galeno, en el siglo xvii, el flsofo fran- cs Ren Descartes (1596-1650) y el astrnomo italiano Galileo Galilei (1564-1642) retomaron de nuevo la teora, segn la cual el cncer es una enfermedad general. Descartes seal la linfa como el principal cau- sante del male oscuro, en lugar de la bilis negra. Este es el fuido corporal donde el tumor tiene su origen, y puede coagularse con relativa rapidez en uno u otro lugar en el organismo y generar un cncer localizado y claramente delimitado. 2 7 Cncer El gran desafo La frecuencia de los distintos tipos de tumores se diferenciaba de poca en poca y cambiaba paralelamente respecto a la sociedad. El m- dico holands Erasmus de Rotterdam (1466-1536) ya en el siglo xvi describi el cncer de pulmn de los mineros. Como en aquel entonces an no existan los cigarrillos, solo enfermaban a consecuencia de ello. En la actualidad el cncer de pulmn es la forma de cncer de mayor propagacin a escala mundial. En 1775 el cirujano ingls Percival Pott (1713-1788) en un estudio sobre tumores de escroto en los jvenes deshollinadores de chimeneas, logr demostrar que una sustancia qumica, en este caso restos de car- bn no quemado en el holln, despus de un contacto prolongado con la piel, poda desarrollar cncer. Debido al calor y al escaso espacio los jvenes deshollinadores de chimeneas entraban desnudos en los con- ductos de humo. En vista de ello, Percival Pott es considerado como el precursor de la epidemiologa del cncer y de la investigacin de los factores ambientales de agentes patgenos del cncer. Aunque expuso abiertamente las consecuencias dainas para la salud que tenan estas condiciones de trabajo, no fue sino hasta 1840 que se prohibi el trabajo de deshollinador de chimeneas para jvenes menores de 10 aos. Causas sociales, naturales y relacionadas con el medio ambiente Siempre ha existido, y todava existe, gran resistencia en contra de la eliminacin de las causas de enfermedades relacionadas con el medio ambiente, aun cuando desde hace tiempo era conocido que estas, por lo menos en parte, eran o son responsables de los tumores. El primer gran cientfco que consider al cncer como una enfer- medad social que era atribuible a una serie de factores, entre estos la forma de vida, y que investig los efectos del medio ambiente y tambin los factores genticos, fue Rudolf Virchow (1821-1902); este importante patlogo alemn no es solo conocido por sus investigaciones en este campo, sino tambin debido a su compromiso social pblico. l consi- deraba la medicina como una ciencia social y la poltica como medicina en general, por eso crea que solo el cambio social y poltico hubiera podido asegurar el avance de la medicina. Especialmente interesante, pero a menudo tambin chocante, es observar hasta qu punto y por cunto tiempo las lites de poder econ- mico son capaces de impedir la eliminacin de los factores cancergenos del medio ambiente. 8 Franco Cavalli Un ejemplo evidente de ello es la historia del asbesto (del griego: indestructible), concepto genrico para materiales naturales, cuya parti- cularidad es la estructura fbrosa. El asbesto es extremadamente resisten- te al calor, as como a muchas sustancias qumicas y tiene, adems, una capacidad de aislamiento elctrico y trmico muy alta. Por ese motivo fue considerado por mucho tiempo como un recurso industrial milagro- so. Lo peligroso de este es el polvo fno que puede surgir y que llega a los pulmones por la respiracin. Ya desde 1950 se hablaba de la peligrosidad de este material y de que era responsable de la aparicin de mesotelio- mas, un tipo de tumor de tratamiento particularmente muy difcil y que se desarrolla en la pleura y con menor frecuencia en el peritoneo. A pesar de eso, transcurrieron casi 40 aos, y fueron necesarias toda una serie de luchas sindicales hasta que fue prohibido este mineral. Pero no ha sido as en todas partes. An en la actualidad muchos pases in- dustriales, Canad, por ejemplo, se oponen a una prohibicin total, a pesar de que sin duda alguna las fbras del asbesto son la causa de este tipo de tumor, que lleva a la muerte a miles de seres humanos. 3 La relacin entre el contacto con el asbesto y este tipo especial de cncer de pulmn fue demostrada sin duda alguna a principios de la dcada de los 70. As la empresa suiza Eternit decidi en 1976 pres- cindir de esta sustancia cancergena en su produccin, no obstante, la transicin hasta una produccin completamente libre de asbesto fue concluida solo en 1994. Debido a este empleo inadecuado del asbesto, el grupo Eternit suizo atrajo la atencin internacional, lo que hasta el mo- mento ha tenido consecuencias jurdicas solo en Italia. La liquidacin del grupo, comenzada en Italia en 1986 que pag su tributo en forma de vidas humanas fue concluida solo en enero de 2009. No obstante, ya en el 2011 el fscal de Turn, Guariniello, inici una investigacin contra los propietarios de Eternit. Ms de 2 000 demandas de indemnizacin fueron presentadas y los demandantes civiles parten del hecho que al menos unas 2 000 personas perdieron la vida despus de la contaminacin con asbesto y actualmente 800 an se encuentran enfermas. En octubre de 2008 el fscal investigador solicit la apertu- ra del proceso principal contra el industrial suizo de 64 aos, multi- millonario y antiguo propietario de Eternit, Stephan Schmidheiny, y el antiguo responsable del grupo en Italia, de 91 aos, el barn belga Jean-Louis Marie Ghislain de Cartier. La fscala acus a la direccin de Eternit Italia de homicidio imprudente repetido. Segn la acusacin, la 9 Cncer El gran desafo empresa tena conocimiento de los efectos nocivos del asbesto sobre la salud, sin embargo, no tom ninguna precaucin para proteger a sus trabajadores. La fscala est convencida de que las normas de seguridad en relacin con la inhalacin de polvo y el empleo de mscaras de pro- teccin en las fbricas italianas no fueron cumplidas en lo absoluto. El proceso en contra de ambos acusados comenz el 10 de diciembre de 2009 en Turn; el 13 de febrero de 2012, despus de 66 comparecencias, fue dada a conocer la sentencia en ausencia de los acusados. Ambos fueron sentenciados a 16 aos de prisin cada uno y pago de indemni- zacin ascendente a millones. Las reacciones en Suiza resultaron muy divididas. Mientras el Tages-Anzeiger al da siguiente titulaba: Este no fue un proceso espectacular, aunque Rafaele Guariniello se desempea como fscal en Italia, la opinin de NZZ era otra: Lucha de clases en Turn, fue el expresivo ttulo de su artculo. Esta opinin tan dividida refeja el hecho de que hasta ahora en Suiza no se haba podido encontrar una solucin satisfactoria para las tantas vctimas del asbesto y esto prin- cipalmente debido a la resistencia poltica del lobby de la industria. Tam- bin internacionalmente la sentencia de Turn caus gran inters: as, por ejemplo, el titular de Le Monde del 15 de febrero a pgina completa: Amiante: le procureur qui a fait tomber Eternit. Si el Asbest-GAU (asbesto mximo accidente previsible), 4 tambin tendr consecuencias jurdicas en otros pases del mundo, actualmente, no es previsible. Sin embargo, indudablemente no siempre resulta fcil registrar con exactitud y de forma oportuna la relacin de causa y efecto, es decir, de los factores potenciales cancergenos externos y la aparicin cada vez ms frecuente de un determinado tipo de tumor. Recordemos que transcurrieron dcadas hasta que se pudo establecer una relacin se- gura entre el fumar y el cncer de pulmn, aunque este es ms fcil de demostrar, por ejemplo, que en el caso de las innumerables sustancias activas mucho ms difciles de cuantifcar en el aire y en el agua. Trans- currieron dcadas hasta que a fnales de la dcada de los 70 principios de la de los 80 gracias a las investigaciones del epidemilogo ingls Ri- chard Doll se lleg a la conclusin indiscutible de una interrelacin entre el fumar y el cncer de pulmn. Ya desde la dcada de los 30 los investigadores alemanes hablaban de una relacin entre la adiccin al tabaco y los tumores de pulmn. Adolfo Hitler se haba interesado por esta teora y agradecemos al Fhrer nazi tanto por las primeras campa- as contra el hbito de fumar como tambin por las primeras campaas 10 Franco Cavalli a favor de una alimentacin sana. En esto no solo se trataba de evitar los tumores, sino tambin y sobre todo, el deseo del Fhrer de contribuir a la creacin de la raza aria que deba ser mejor que cualquier otra. En fuentes histricas incluso se afrma que Hitler pas la noche comple- ta antes de la invasin a la Unin Sovitica, mientras esperaba la con- frmacin de que haba comenzado el ataque, discutiendo con Joseph Goebbels, su persona de confanza, sobre el mejor mtodo de anunciar la lucha contra el cncer en el Tercer Reich. Quizs este hecho histri- co sea la explicacin de por qu Alemania es hoy uno de los estados ms reacios cuando se trata de adoptar leyes ms severas contra el hbito de fumar. Sin embargo, miremos nuevamente atrs: en el transcurso del si- glo xix, exactamente a partir de 1824, cuando se hicieron grandes pro- gresos, gracias al descubrimiento del microscopio y al desarrollo de la histologa, los investigadores lograron diferenciar los distintos tipos de tumores sobre la base de su estructura microscpica. Es decir, ellos pu- dieron clasifcarlos de acuerdo con su morfologa y preparar una lista vlida hasta nuestros das. La mayora de los cientfcos en aquel enton- ces en su mayora patlogos, cuya profesin comenz con el desarro- llo del microscopio tenan el criterio de que solo existan pocos tipos de tumores, y que estos podan subdividirse en algunos grandes grupos solo ligeramente diferentes entre s, que por lo tanto era probable que todos los tumores tuvieran un nico origen, a lo sumo existan algunas variaciones en cuanto a la forma y el tamao de las clulas. En otras palabras, se consideraba a los tumores como algo muy similar a una enfermedad infecciosa, cuya causa era an desconocida. De acuerdo con el patlogo alemn Julius Friedrich Cohnheim (1839-1884) las neoplasias tenan posiblemente su origen en restos ais- lados de clulas embrionales en los adultos. Para Rudolf Virchow, la causa de los tumores se encontraba en una infamacin crnica de los tejidos, esta teora es aplicable an en algunos casos, por ejemplo, en tumores de piel. El cirujano alemn Karl Tiersch (1822-1895), con- sideraba que los tumores eran una enfermedad degenerativa, debido a un desequilibrio entre diferentes tejidos adyacentes. Gracias al des- cubrimiento de tumores relacionados con la profesin de trabajadores que haban estado en contacto con determinados materiales, como al- quitrn o parafna, fue posible aislar varios factores cancergenos en el transcurso del siglo xx. 11 Cncer El gran desafo Muchas de estas teoras fueron relativizadas en la segunda mitad del siglo xx, cuando en la investigacin se lleg a la conclusin de que la causa del cncer son ms bien procesos patolgicos complejos que aparecen por diversos motivos. Los tumores se desarrollan, por lo tan- to, debido a los efectos de sustancias activas qumicas, hormonales, in- fecciosas o fsicas, como radiaciones ultravioleta, y tambin debido a factores internos, hereditarios y la casualidad. El concepto actual de que los tumores son un conjunto de muchas enfermedades, a menudo una tras otra, que tienen como origen diferen- tes y variadas causas, se remonta a 1919, cuando el patlogo americano James Ewing (1866-1943) en su libro Neoplastic diseases suplant las teoras anteriores sobre el cncer como una nica enfermedad. Aunque la Revolucin de Ewings tiene casi un siglo, lamentablemente en la poblacin predomina an la opinin de que el cncer es una nica enfermedad, lo que tambin es apoyado por los medios de comunica- cin. Esta falsa creencia provoca gran parte del pesimismo que predo- mina en la opinin pblica. 5 Cualquiera conoce de personas que han muerto de cncer: si todos los tumores malignos representan la misma enfermedad, entonces es comprensible que cada paciente sienta inme- diatamente temor existencial, cuando en su caso se le diagnostique una enfermedad tumoral. Por ese motivo, la primera expresin del mdico es aclararle al paciente que precisamente el cncer no es cncer y que en la actualidad, el pronstico de los numerosos tipos de tumores, es extremadamente diferente. Nuevos conocimientos y nuevos problemas globales La primera operacin de cncer descrita en la literatura cientfca fue realizada en 1881 por el cirujano alemn Teodor Billroth (1829-1894). El iniciador de la ciruga de vientre fue el primero en lograr la elimina- cin operativa de un tumor de estmago. En 1890 el cirujano americano William Stewart Halsted (1852-1922) efectu la primera mastectoma o extirpacin de mama debido a un tumor, mientras que el gineclogo austriaco Ernst Wertheim (1864-1920) logr la primera histerectoma radical, o sea, extirpacin del tero. Estas tres operaciones signifcan el comienzo del tratamiento moderno del cncer. Para la radioterapia, se tuvo que descubrir primero en 1920 la ra- dioactividad, lo cual agradecemos al matrimonio francs, Pierre y 12 Franco Cavalli Marie Curie. Marie Curie, premio Nobel de Fsica en 1903, junto con su esposo y el tambin francs Antoine Henri Becquerel, y de Qumica en 1911, desarroll el trmino radioactividad como escala de la capacidad de radiacin del uranio. Durante la primera guerra mundial Marie Curie puso todo su empeo en el empleo de equipos mviles de radiografa, con cuya ayuda los soldados heridos pudieron ser mejor atendidos. Las primeras quimioterapias, por el contrario, fueron utilizadas a mediados del siglo xx, cuando esta posibilidad fue descubierta ms o menos de forma casual en investigaciones militares. El ejrcito de Esta- dos Unidos trabajaba en la dosifcacin correcta de un nuevo gas neuro- txico para el caso de guerra, que contena el llamado gas mostaza. Por error se escap una pequea cantidad de gas de uno de los depsitos y algunos soldados de la marina, en un barco de guerra lo haban inhala- do, como consecuencia de esto la cantidad de glbulos blancos de estos hombres jvenes descendi dramticamente, de lo que se concluy que esta sustancia destruye las clulas que se dividen rpidamente. Este fue el principio de la quimioterapia, que en el primer momento fue emplea- da en la leucemia infantil. Su amplia aplicacin se extendi hace solo unos 30 aos atrs. En la ltima dcada surgieron las inmunoterapias (anticuerpos y vacunas) y los llamados medicamentos inteligentes, que de forma di- rigida deben destruir determinadas clulas enfermas, mientras que no afectan a las sanas. En el transcurso de los aos las quimioterapias apli- cadas de forma proflctica despus de una operacin han llegado a ser poco a poco ms suaves, menos agresivas, y por lo tanto, ms tolerables por los pacientes. En el 2002 se diagnosticaron en el mundo 11 millones de nuevos casos de cncer (Fig. 2.1). De continuar esta tendencia creciente, hasta el 2030, segn el desarrollo demogrfco y social en nuestro planeta, habr anualmente de 25 a 30 millones de nuevos pacientes de cncer (Fig. 2.2). Al contrario de una opinin extendida, los tumores no son ms, una enfermedad que afecta principalmente a los pases ricos: para el 2030 se diagnosticarn aproximadamente el 80 % de los nuevos casos en los pases pobres. Como forma ms frecuente de cncer en la actuali- dad es el cncer de pulmn, seguido por el de estmago y el de intestino. Sin embargo, la tipologa de la enfermedad puede presentar grandes diferencias de pas a pas: as, en Mongolia, el 60 % de los tumores que ocurren en el hgado se deben a infecciones por el virus de la hepatitis. 13 Cncer El gran desafo Fig. 2.1. Enfermedades de cncer a escala mundial en el 2002 (11 millones de nuevos casos). Fig. 2.2. Casos de cncer, pronstico hasta el 2030. En la comunidad de los indios Mapuche, en los Andes, por el con- trario, los tumores en la vescula biliar constituyen la mitad de las en- fermedades cancerosas, mientras que en la India, debido a la costumbre de no fumar el tabaco, sino mascarlo, son ms frecuentes los tumores 14 Franco Cavalli en la boca. En Japn, debido a la alimentacin y al elevado consumo de alcohol, el cncer de estmago es la forma ms frecuente. Tambin los factores medioambientales son determinantes. En los pases industrializados las mujeres enferman a menudo de cncer de mama, mientras que en los pases en vas de desarrollo, debido a las precarias condiciones higinicas, ms bien son afectadas de cncer del cuello uterino. Por su parte, el cncer de mama se relaciona con una baja tasa de natalidad, nacimiento del primer hijo en edades avanzadas, y la ingestin de hormonas, todo lo cual, generalmente, no es aplicable para las mujeres que habitan en los pases del sur. El mundo entero, excepto Estados Unidos, Europa y Japn, consu- me el 5 % de todos los medicamentos contra el cncer. En cambio, en Estados Unidos se aplican dos tercios de estos, donde solo tiene lugar el 18 % de las enfermedades de cncer (Fig. 2.3). En el mundo faltan aproximadamente de 5 000 a 7 000 equipos de radiacin y en 30 pases, no hay siquiera uno solo de estos. Acerca de este problema solo se ocu- pa en el mundo la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC), de la cual fui Presidente hasta agosto de 2008. Se trata de una organizacin central con 450 miembros, organizaciones pblicas y privadas como las ligas contra el cncer, centros de investigacin y ministerios. La UICC se ha propuesto como objetivo combatir los problemas siempre subes- timados por los gobiernos. Los gobiernos preferen concentrarse en la lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria, aun cuando el cncer causa la muerte a ms personas que estas tres enfermedades juntas. De hecho, combatir el cncer signifca tambin luchar por mejorar, y en parte, reestructurar los sistemas sanitarios a nivel mundial: una tarea ante la que el Banco Mundial y los pases miembros del G-8 preferen cerrar los ojos. Sin embargo, el incremento de las enfermedades de cn- cer es tan grande que an se puede continuar haciendo lo imposible. En el 2005 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en su asamblea ge- neral, defni por primera vez la lucha contra el cncer como prioridad. Es asombroso que haya tenido que transcurrir tanto tiempo hasta que la OMS haya reconocido esta urgencia. Sin embargo, tambin en esta organizacin como en el Banco Mundial, existe gran resistencia para tratar problemas que tienen que ver con el sistema de salud, sobre todo porque muchos gobiernos preferen callar sobre esto. Tambin los pro- veedores privados quieren conquistar, cada vez con mayor frecuencia, partes de estos mercados. Y esto, incluso en frica! Recientemente se 15 Cncer El gran desafo conoci que la Fundacin del Sida invirti muchos millones de dlares en el Africa Health Fund (Fondo de Salud para frica) que quiere abrir hospitales privados en este continente que deben reportar cuantiosos benefcios a los diferentes inversionistas. Este desarrollo ha sido res- pondido por el jefe de redaccin de la revista lder de medicina Lancet, con un comentario bastante crudo: Con esto parece que el flntropo capitalismo se ha vuelto defnitivamente loco. 6 Fig. 2.3. Medicamentos contra el cncer y casos de cncer. Los temas de salud a escala global en las relaciones internacionales son cada vez ms importantes, el cncer en las dcadas venideras segu- ramente se convertir en un aspecto central de la poltica exterior. 7 Captulo 3 Causas del cncer Aunque en los ltimos aos hayamos aprendido mucho acerca de las causas del cncer, el rompecabezas an no est completamente resuel- to, as que hasta el momento no podemos afrmar que conocemos las causas de la enfermedad por completo. Esto tambin explica por qu circulan tantas teoras oscuras. As sucedi antiguamente tambin con la tuberculosis, tan pronto como se descubri que se trataba de una bacteria, todas las explicaciones anteriores resultaron nulas. En el caso del cncer hay tantos tipos de tumores diferentes que tambin tienen que existir diferentes causas para estos. La mayora de los tumores son atribuibles a varios factores, a excepcin de los tumores hereditarios, para los que de acuerdo con la naturaleza solamente existe esta causa. No se puede olvidar que el cncer a menudo no es otra cosa que una reaccin normal, aunque excesiva, ante diferentes factores (por ejemplo ,infecciones), que se escapan del control del organismo en un momento determinado. Por eso, vale la pena ocuparse otra vez de las semejanzas entre los procesos de infamacin, que son regulados por nuestro reloj biolgico, y los tumores que pueden escaparse de este mecanismo de regulacin. Para una mejor compresin observemos esto por medio de dos ejemplos. El linfoma de estmago es causado por una infeccin crnica (gastritis) con el germen Helicobacter pylori (de ploro, un rgano del aparato digestivo en la parte inferior del estmago). Este germen causa tambin lceras y otros tipos de tumores en el estmago. Los linfomas son tumores del tejido linfoide, y esta clase de tejido no aparece en el estmago bajo circunstancias normales. Surge solamente cuando, como reaccin ante una infeccin del Helicobacter pylori, penetran linfocitos externos que pertenecen a la familia de los glbulos blancos. Debido a la infeccin, estos se multiplican con gran velocidad, sin embargo, son en consecuencia dbiles y as vulnerables a las sustancias txicas que sur- gen de la reaccin entre el Helicobacter pylori y los glbulos blancos. El Helicobacter pylori, por lo tanto, posee la capacidad de producir sustan- cias oxidantes, que por su parte pueden causar defectos en el material 17 Cncer El gran desafo gentico de los linfocitos. Estos defectos genticos pueden conducir al desarrollo de clulas degeneradas que a su vez se convierten, algunas veces, en clulas tumorales. Con el diagnstico precoz y un tratamiento exitoso con antibitico es posible que el tumor desaparezca. Si por el contrario se espera demasiado tiempo, existe el peligro de que la infec- cin conduzca a otras anomalas genticas en los linfocitos, que sirvan de base al tumor, en este caso el crecimiento del tumor, a partir de un determinado momento, no depende directamente de la infeccin, sino que se desarrolla de forma autnoma. Una terapia sobre la base de anti- biticos ya no es sufciente, se necesita una quimioterapia antitumoral. Qu podemos aprender de esto? He descrito un proceso infeccioso que se convirti en un tumor, esto sucede bastante a menudo, sobre todo en los pases pobres, donde aproximadamente una cuarta parte de los tu- mores se producen a travs de infecciones. Sin embargo, en este ejemplo tambin vemos el papel que desempean las diferencias individuales: en la ciencia esto se denomina polimorfa del tumor. Muchas personas son portadoras del Helicobacter pylori, sin embargo, solo pocas de ellas desarro- llan un linfoma. Esto tiene que ver con el tipo de Helicobacter pylori, sin embargo, tambin y sobre todo con la reaccin individual ante las sustancias txicas, que este germen genera. La mayora de las personas pueden neutralizarlas sin que estas provoquen daos signifcativos. El segundo ejemplo es el incremento masivo de los tumores ma- lignos de piel, del melanoma que ha aparecido en los ltimos 20 aos, particularmente en la poblacin de piel clara. Resulta evidente que este incremento guarda relacin con una exposicin ms fuerte a rayos ul- travioletas tanto naturales como artifciales. El riesgo est en depen- dencia de la edad, la intensidad de la dosis recibida, el tipo de piel, el momento y la duracin de la exposicin. En Australia, el riesgo para los inmigrantes blancos es muy alto, mientras que para los de piel oscura es casi cero. La piel blanca desde siempre ha sido ms sensible a los rayos del sol. Sin embargo, hasta mediados del siglo xx no era usual bron- cearse la piel. Por consiguiente, el aumento del cncer de piel tiene su origen en la interrelacin entre la sensibilidad de la piel clara, el cambio de las costumbres y el hecho de que la radiacin ultravioleta, debido a la disminucin progresiva de la capa de ozono, se ha hecho ms intensa. Una infamacin crnica, por ejemplo, a consecuencia de quemaduras del sol puede convertirse con los aos en un tumor. Tambin como con el Helicobacter pylori, naturalmente no en todos los casos. 18 Franco Cavalli Qu se puede aprender de este segundo ejemplo? El cncer est muy a menudo en dependencia de la interrelacin entre sensibilidad in- dividual o familiar (piel clara), del comportamiento (exposicin al sol) y de los factores medioambientales (rayos ultravioleta ms intensos). Como veremos en el prximo captulo, donde hablar sobre la epi- demiologa de los tumores, estos tres factores sobre todo sus interre- laciones son determinantes para el surgimiento y desarrollo de la ma- yora de los tumores. Tumores hereditarios Esta designacin se refere tanto a los tipos de cncer que son trans- mitidos de una generacin a la otra, como tambin a las enfermedades hereditarias precancerosas que muy a menudo conducen a la formacin de cncer. En total, como mximo, el 5 % de los tumores son realmente hereditarios. Un ejemplo tpico es el retinoblastoma, o sea, un tumor en la retina del ojo, que a menudo ya existe al nacer y puede conducir a la prdida total de la visin. El retinoblastoma afecta 1 de 25 000 nios al nacer o en los primeros aos de vida. Si uno de los padres padece de retinoblastoma, el nio lo hereda en el 80 % de los casos. Existen otros ejemplos, hace algn tiempo atrs se hablaba de un re- cin nacido ingls: gracias al diagnstico de preimplantacin se haban eliminado los embriones que contenan un gen, que podan provocar un cncer de mama en la mujer adulta. De qu cosa se trata con exac- titud? En el caso de esta muchacha existan muchas mujeres tanto por parte de la madre como tambin del padre (madre, abuela y tas) que ya desde muy jvenes haban enfermado de un tumor de mama. Se haba comprobado que esta familia era portadora del gen BRCA1. En estas familias y tambin en otras con el gen similar: BRCA2, los miembros femeninos a la edad de 30 a 35 aos desarrollan un tumor de mama, con una alta probabilidad que tambin venga acompaado de un tumor de ovario. Estos tumores se caracterizan por su alto grado de agresividad. Desde el descubrimiento de estos genes, muchos mdicos america- nos aconsejan a las jvenes portadoras del gen, extirpar los senos inme- diatamente despus de la pubertad y sustituirlos por sintticos, algunos, incluso, aconsejan extirpar tambin los ovarios. BRCA1 y BRCA2 son genes complejos y no resulta sencillo com- probar su existencia en el organismo. Para ello se cuenta con laborato- 19 Cncer El gran desafo rios especializados. En Inglaterra se ha desarrollado un mtodo con el que ya se pueden detectar estos genes en el embrin. As, en el caso del beb ingls se realiz la implantacin de uno (o varios) embriones libres de BRCA1 en el tero, como ha sido comprobado. El diagnstico de preimplantacin es permitido en Gran Bretaa, mientras que en muchos Estados, entre ellos Suiza, an est prohibido. En el Parlamento suizo ya fue discutida esta tcnica mediante una peti- cin para su autorizacin. Los opositores argumentaron con conviccio- nes ticas y religiosas, y tienen el criterio de que a los seres humanos no les corresponde intervenir en el milagro del nacimiento y de la muerte. A menudo se trata de las mismas personas que tambin rechazan la eu- tanasia y auxilio al suicidio, con la argumentacin de que la decisin f- nal nicamente est en manos de Dios. No obstante, la peticin tambin es combatida por algunos comprometidos con partidos de izquierda o ecolgicos, porque temen que el mtodo pudiera ser el precursor de una seleccin. Ellos estn de acuerdo que una seleccin artifcial de los em- briones para eliminar los portadores de enfermedades sera aceptable, sin embargo, temen que con la aplicacin de esta tcnica en el futuro, en muchos padres pudiera surgir el deseo de seleccionar embriones, de los cuales resulten nios hermosos, inteligentes, con las cualidades fsicas, por ejemplo, el color de los ojos. Un ejemplo de una enfermedad precancerosa hereditaria es la po- liposis del intestino grueso que padece 1 de cada 10 000 personas. En esta enfermedad los plipos en el intestino grueso se reproducen cons- tantemente, lo que a largo plazo, en el 90 % de los casos, conduce a un tumor del intestino grueso, por eso, en estos pacientes, alrededor de la tercera a cuarta dcada de vida se les debe extirpar parcial o totalmente el intestino grueso. Tumores espordicos En el 95 % de los casos de tumores no existe ninguna transmisin here- ditaria demostrable, segn las reglas clsicas del famoso bilogo y sacer- dote Gregor Johann Mendel (1822-1884). Por eso se llaman tumores espordicos para diferenciarlos de los casos de tumores hereditarios y se atribuyen a cuatro grandes grupos de causas. La primera siempre est relacionada con factores hereditarios, aun cuando el propio tumor, en el sentido ms estrecho, no haya sido trans- 20 Franco Cavalli mitido por herencia. En este caso se trata de una alta propensin a los tumores, una transmisin por herencia no claramente defnida, sobre la que an sabemos bastante poco. Salvo pocas excepciones, no sabemos por qu una familia es ms afectada por determinadas formas de tumo- res que otras, si no existen otras explicaciones plausibles como el fumar u otros comportamientos riesgosos. Regresemos otra vez al ejemplo del cncer de mama: las portadoras de los genes BRCA1 y BRCA2 desarrollan un cncer de mama o de ovario con una probabilidad de 85 a 90 %. En este caso tenemos que ver con genes, que en la medicina son denominados como de alta pene- trancia, ya que estos, segn las reglas de Mendel, casi siempre causan un tumor. Poco ms del 5 % de todos los casos de cncer de mama se deben a los genes BRCA1 y BRCA2, fundamentalmente en familias de origen judo. Es posible que existan tambin otros genes an desconoci- dos para nosotros que presenten una alta penetrancia y que conduzcan a un incremento similar del cncer de mama. De todos modos, nosotros sabemos que las mujeres cuya madre, abuela o ta est enferma de cncer entonces tienen mayor probabilidad de enfermarse de ello que las mujeres en cuyas familias nunca se ha dado el caso. Pero a pesar de eso el riesgo es mucho ms bajo que en las familias con los genes BRCA1 y BRCA2. Segn la cantidad de casos registrados en la familia, el riesgo de estas mujeres es de dos a cuatro veces ms alto que en mujeres que hasta ahora provienen de familias libres de cncer de mama. Sin embargo, es evidente que la transmisin en estos casos no se efecta rgidamente segn las reglas de la herencia. Cmo podemos explicar que algunas familias son ms propensas que otras? Se pueden hacer varias conjeturas, citemos algunas, entre las ms importantes: las familias en cuestin son posiblemente portadoras de genes que en la medicina an no pueden ser aislados y que por medio de una reducida penetrancia, como se denomina en el lenguaje mdico, contribuyen al desarrollo de la enfermedad. Eso signifca que estos ge- nes solo de forma ocasional causan la enfermedad y no como en los ver- daderos tumores hereditarios que casi siempre conducen a esta. Otra explicacin se refere al tringulo de la correlacin entre los factores que son decisivos para el desarrollo de un tumor: herencia, comportamien- to y medio ambiente. Las familias afectadas son ms sensibles, es decir, menos resistentes frente a los factores que conducen a un tumor. Por el contrario, tambin hay familias con grandes fumadores, en las que ni 21 Cncer El gran desafo un solo miembro est enfermo de cncer de pulmn. Es muy probable que estas familias tengan la suerte de producir protenas o enzimas que sean capaces de neutralizar las sustancias nocivas del humo. Una segunda causa radica en la radiacin ionizante, esto es, en la radiacin por rayos X y en la radioactividad producida por la energa atmica. Piensen en los tumores de que enfermaron anteriores radilo- gos por haber estado expuestos a las dainas radiaciones, por ejemplo ,el matrimonio Pierre y Marie Curie, o en los tumores de las vctimas de los bombardeos atmicos de Hiroshima y Nagasaki en Japn y en la catstrofe atmica hace no tanto tiempo en la ucraniana Chernbil. Acerca del aumento del riesgo debido a la simple toma radiogrfca se conoce muy poco de la seguridad, tambin porque el grado de riesgo depende de la tcnica aplicada y las precauciones para proteger a los pacientes. En los ltimos tiempos nosotros los mdicos estamos prestando ms atencin sobre todo a los peligros que trae consigo el empleo de las modernas tecnologas, como la tomografa computarizada. La apli- cacin repetida de esta tcnica radiolgica puede aumentar hasta en cuatro veces el riesgo de cncer del paciente. Sin embargo, an resulta incierto dnde est el valor lmite por debajo del cual no se produce ningn aumento de riesgo. Este desconocimiento siempre ha llamado a debates sobre los peligros a que probablemente estn expuestas las personas que viven en las cercanas de plantas nucleares, o despus de Chernbil, a las dbiles precipitaciones radioactivas con las que entraron en contacto. Esto tambin se llama a debate porque los estudios epide- miolgicos con un mnimo aumento de riesgo, solo pueden demostrar- lo con difcultad. Mucho ha dado de que hablar sobre esto en nuestro pas el llamado Estudio Canupis, Canupis quiere decir Childhood Cancer and Nuclear Power Plants in Switzerland (Cncer Infantil y Centrales Nucleares en Suiza). El Instituto de la Universidad de Berna para Me- dicina Social y Preventiva (ISP) redact el estudio e investig exacta- mente los casos de leucemia en los ltimos 25 aos. 1 El estudio lleg a la conclusin de que en los nios pequeos que viven en un radio de 5 km en los alrededores de instalaciones nucleares, el riesgo de leuce- mia aument en un 20 %. Sin embargo, debido a la poca cantidad de casos este resultado estadsticamente no es signifcativo. As, debido a los demasiados pocos datos, el estudio no pudo llegar a una conclusin clara, aunque fue metdicamente limpio. 2 En el 2007 ya otro estudio 22 Franco Cavalli alemn similar fue motivo de conmocin: este determin que los nios por debajo de 5 aos que vivan en un radio de 5 km alrededor de una instalacin nuclear tenan el doble de riesgo que otros nios de enfer- mar de leucemia. Estadsticamente este resultado fue signifcativo, pero los autores de los estudios negaron una relacin causal, ya que segn su criterio durante los periodos de observacin de las centrales nucleares ,estas haban emitido muy poca radiacin como para provocar leuce- mia. Para los crticos de las centrales nucleares esta fue una interpreta- cin no competente que estaba fundamentada polticamente. Tambin todava suscita discusiones la pregunta de si el riesgo de cncer aumenta debido a las ondas electromagnticas de las redes telefnicas o por el uso excesivo de los telfonos mviles. En la Jornada Suiza sobre el cncer, del 12 de febrero de 2009 en Berna, se realiz un cuidadoso balance sobre la nocividad de los campos electromagnticos sobre nuestra salud. Esta pregunta desde hace aos es causa de debate. Una encuesta de la Ofcina Federal para el Medio Ambiente dio como resultado en el 2005 que el 53 % de los suizos es- taban preocupados por el efecto del electrosmog sobre su salud. En un estudio del 2006, no pudo comprobarse ninguna relacin frme entre el uso de los telfonos mviles y el riesgo de enfermarse de un tumor cerebral o de leucemia. El profesor Joachim Schtz, del Instituto de Epidemiologa del Cncer, de la Sociedad Danesa de Investigacin del Cncer, dio a cono- cer en Berna, que en el marco de una investigacin correspondiente l pudo observar que el uso del telfono mvil reduca el riesgo del cncer de pulmn. Sin embargo, un anlisis ms profundo sac a la luz la ver- dadera razn de este resultado inesperado: la mayora de las personas entrevistadas ganaban ms y eran ms cultas que el promedio, debido a ello fumaban tambin mucho menos, un ejemplo de las trampas que acechan en tales estudios. A pesar de las evidentes difcultades metodolgicas, la investigacin en los ltimos aos ha compilado una considerable cantidad de datos cientfcamente fundamentados acerca de la posible infuencia de los campos electromagnticos sobre la salud. Martin Rsli, del Instituto de Medicina Social y Preventiva de la Universidad de Basilea, resumi las conclusiones de ms de 20 estudios sobre los campos electromagnticos de alta frecuencia que emiten los telfonos mviles, telfonos inalmbricos de redes WLAN y estaciones 23 Cncer El gran desafo de radio y televisin, de esta manera: La mayor parte de los estudios actuales demuestra que es poco probable que los campos electromagn- ticos de alta frecuencia tengan efectos agudos o crnicos sobre la salud. Yo mismo en la conferencia sobre el cncer resalt en mi ponencia que las pruebas para una correlacin entre estos campos y el cncer son en la actualidad insufcientes, sin embargo, no puede descartarse que estos, a travs de otros factores como fumar, alimentacin errnea, as como radiaciones ionizantes o ultravioletas, pudieran aumentar tam- bin, aunque solo en un mnimo, el riesgo existente. Pocas semanas despus, la polmica se reaviv por la postura de varios investigadores que publicaron una opinin en la que criticaron duramente los estudios ms importantes realizados hasta el momento. El artculo llevaba el sugestivo ttulo Telfonos mviles y tumores cere- brales: 15 razones para preocuparse. 3 Los investigadores criticaron en estos estudios que en relacin con la seleccin de los casos investigados se presentaron grandes defciencias metodolgicas, ya que una parte de la poblacin ms fuertemente amenazada no haba sido considerada. Adems, varios de estos estudios se haban limitado a pocos tipos de tumores (por ejemplo, neurinoma del acstico) y otros haban sido de- jados. Tambin criticaron que varios de estos estudios fueron fnancia- dos por compaas de telfonos mviles y teman un renacimiento de investigaciones infuenciadas y censuradas como ocurri en el pasado con los estudios fnanciados conjuntamente por la industria del tabaco. La controversia an no ha concluido y lo nico seguro es que todava escucharemos hablar mucho ms sobre el tema. Solo poco tiempo despus la Agencia Internacional de Investiga- cin sobre el Cncer (IARC/CIRC), que es parte de la OMS, con sede en Lyon, despus de una conferencia de estudio, caracterizada por fuer- tes debates, acord que sobre esta cuestin no se poda emitir ninguna valoracin defnitiva acerca de por qu las ondas electromagnticas de- ban continuar siendo consideradas como posibles carcingenas. En lo que a la verdadera radioactividad se refere, se habla muy poco del radn, gas natural de origen radioactivo, que surge debido a la desintegracin del uranio 238 y del que se encuentran rastros, sobre todo en suelos rocosos. El radn es inodoro e incoloro y penetra desde abajo a travs de fugas en las estructuras de las edifcaciones. En las minas de uranio se encuentran altas concentraciones de radn y estas son consideradas la causa principal para la gran presencia de tumores 24 Franco Cavalli de pulmn entre los mineros. El radn ha sido clasifcado por la OMS como cancergeno seguro y despus de la adiccin al tabaco es conside- rado como la segunda causa principal del cncer de pulmn. El riesgo de cncer de pulmn aumenta paralelamente con el nmero de tomos de radn en el aire en un local cerrado y respecto a la duracin de la exposicin. Los productos de la descomposicin del radn se acumulan en el tejido pulmonar y lo contaminan con radioactividad. En Suiza se cuenta anualmente con 2 700 casos de muerte debido al cncer de pulmn, de los cuales por lo menos 200 pueden ser atribuidos al radn. La disposicin suiza de proteccin contra radiaciones determina en 1 000 Becquerel (Bq) como valor mnimo que no debe ser excedido. No obstante, algunos expertos tienen la opinin de que ya 400 Bq no deben ser excedidos. En relacin con este valor se encuentran casi el 5 % de las casas en toda Suiza y en Tesino incluso el 8,6 % por encima de este valor lmite permisible. Debido a su caracterstica rocosa el suelo de Tesino aparentemente tiene mayor tendencia a la produccin de radn que en los cantones centrales. Por lo tanto, no es de extraar que en este estudio de la regin de Locarno las ms altas concentraciones fueran registradas en Bosco Gurin y en Prato Sornico en el alto Maggiatal. La forma en que las casas con concentracin demasiado alta de radn pueden ser saneadas es algo que se conoce bien en la actualidad: a menudo bastan modifcaciones constructivas que solo cuestan unos pocos cientos de francos. Entre los investigadores existe una gran unidad en cuanto a que el radn es un importante cancergeno, especialmente en relacin con los tumores de pulmn. 4 An contina siendo incierto donde se encuentra el valor lmite que no debe ser excedido, algunos investigado- res britnicos tienen la opinin que este debe ser situado en 200 Bq/m 3 . Por otra parte las personas que estn expuestas a una elevada concen- tracin de radn, tambin tendrn un mayor riesgo de desarrollar un tumor pulmonar, si al mismo tiempo, tambin, son grandes fumadores. Ya en el siglo xvi era conocido que los mineros en determinadas montaas centroeuropeas a menudo desarrollaban enfermedades pul- monares mortales. Sin embargo, no fue sino hasta la dcada de los 30 del siglo xx que se comenz a suponer que la causa de estos tumores deba buscarse en la alta concentracin de radn en las minas. Como sucede en tales casos, los intereses econmicos traan como consecuen- cia que siempre se trataba de encubrir la relacin causal con las condi- ciones de trabajo. Aproximadamente unos 40 aos ms tarde esto fue 25 Cncer El gran desafo tan evidente que nadie dudada de ello. En el prximo captulo me referir otra vez al conocido mtodo de sembrar dudas, para lograr que lo evi- dente no sea percibido como tal. A menudo, esto ha sido ya practicado por las lites de poder econmico y en muchos casos ha conducido a que la importancia de sustancias cancergenas solo haya sido reconoci- da con muchos aos de retraso. Esta estrategia se describe de forma ex- celente en el libro Doubt is their product, de David Michaels, 5 quien no es solo un importante investigador, sino tambin era una personalidad sobresaliente en el Departamento de Medio Ambiente en el gobierno de William Clinton. El tercer gran grupo de factores de riesgo comprende factores qu- mico-fsicos como la exposicin al asbesto y benzol o las sustancias con- tenidas en el tabaco. La IARC ha elaborado una lista de algunos cientos de sustancias peligrosas. Como veremos en el prximo captulo, el ter- cer grupo es sin dudas el ms importante. Al cuarto grupo pertenecen las infecciones, especialmente peligro- sas son diferentes enfermedades virales. La estructura qumica de los virus es muy similar a la de los cromosomas, debido a eso es que pueden penetrar fcilmente en el material gentico humano y modifcarlo. Con excepcin de la herencia, en la que los genes enfermos de acuerdo con la naturaleza ya se encuentran presentes en el nacimiento, todos los fac- tores de riesgo descritos en este captulo estn en condiciones de pro- vocar cambios en la estructura gentica despus del nacimiento. Estos cambios o defectos provocan en algunos casos clulas degeneradas que pueden crecer de forma ilimitada y por consiguiente son responsables del surgimiento de un tumor. Todos estos factores iniciadores, pueden, en consecuencia, condu- cir algunas veces tambin despus de 20 hasta 30 aos a un proceso patolgico. Como sabemos actualmente, existen una serie de factores que son condicin para el crecimiento progresivo de una poblacin de clulas tumorales: los llamados factores de conservacin y progresin. Presumiblemente en el transcurso de nuestra vida surgen a menudo c- lulas degeneradas que tericamente pudieran conducir a una poblacin de clulas tumorales, pero que en la mayora de los casos no sucede. A menudo esta clula degenerada est tan enferma que no sobrevive. A veces son nuestras fuerzas de defensa las que las destruyen porque notan que son ajenas a nuestro organismo. Lamentablemente las clulas tumorales a menudo son muy similares a las clulas normales, de modo 26 Franco Cavalli que nuestro sistema inmunolgico no las reconoce como intrusas y no las destruye con ayuda de anticuerpos o clulas asesinas (que pertene- cen a la familia de los linfocitos T). Las clulas degeneradas cuando no estn lo sufcientemente enfermas como para morir pueden ser sanadas algunas veces por medio de los llamados mecanismos de repa- racin. El arma ms famosa de estos mecanismos, seleccionada en 1993 como molcula del ao, es la protena p53, esta puede provocar reac- ciones qumicas que reparan la herencia gentica o, cuando el proceso de reparacin no funciona, tambin activar el proceso de apoptosis de muerte celular programada para eliminar clulas enfermas. No obstan- te, algunas veces la clula degenerada logra sobrevivir, a pesar de todo, y continuar su divisin. Sin embargo, esto es solo posible en caso de condiciones favorables de los factores de conservacin y progresin. Ahora vamos a continuar adentrndonos, tomando como ejemplo el tumor del intestino grueso, que en nuestra sociedad aparece cada vez con mayor frecuencia. El factor desencadenante de este tumor no lo conocemos, pero sabemos con bastante exactitud cmo se efecta el desarrollo. Un factor importante es la predisposicin familiar. Debido a eso se recomienda a personas con familiares afectados, a partir de los 50 aos, someterse a una endoscopia del intestino grueso cada 5 a 10 aos. En estos reconocimientos repetidos se ha detectado que un p- lipo, un tumor benigno, se encuentra en las etapas iniciales del cncer de intestino grueso. La estructura del plipo es inicialmente normal, pero con el tiempo este presenta cada vez ms defectos genticos. Bajo el microscopio se puede observar cmo el tumor benigno degenera y se convierte paso a paso cada vez ms en maligno. La obesidad y la alimen- tacin errnea desempean un papel importante en este tipo de tumor, no como factor desencadenante, sino ms bien como factor de man- tenimiento y de crecimiento. Sobre todo la obesidad puede conducir a un cambio de la fora intestinal que probablemente crea un entorno favorable al crecimiento del tumor. Este ejemplo nos ilustra una de las leyes biolgicas que sirven de base al desarrollo de gran parte de los tumores. Mientras ms tiempo transcurre, ms tiende el tumor a convertirse en agresivo y maligno, so- bre todo porque cada vez se acumulan ms defectos genticos. Adems, las partes malignas de la masa tumoral se multiplican ms rpidamente y sobreviven, mientras que lneas celulares menos agresivas desapare- cen porque son aplastadas por las clulas malignas en expansin. 27 Cncer El gran desafo Nosotros no conocemos el o los factores para el surgimiento de la primera clula enferma, sin embargo, conocemos con bastante exac- titud las condiciones que permiten que esta clula sobreviva, crezca y fnalmente desarrolle el tumor. Estos sern todos los factores que trata- remos con ms exactitud en el prximo captulo, sobre todo las malas costumbres alimentarias, el abuso del alcohol, el hbito de fumar y la obesidad. Esto signifca que el tumor no podra desarrollarse o por lo menos lo hara con ms lentitud y de forma menos agresiva, si estos factores de conservacin y progresin no se sumaran. De aqu podemos sacar una conclusin prctica: nunca es demasia- do tarde para cambiar el estilo de vida y vivir ms sanamente. Con ello podemos, por lo menos, contribuir a mejorar el pronstico, porque en muchos casos el crecimiento del tumor puede retardarse. Metstasis Como se explic en el primer captulo, en las metstasis se trata de ex- crecencias que se desprenden del tumor primario, y a travs del siste- ma circulatorio y linftico llegan a otro rgano, all se fjan y continan su crecimiento. Es importante saber que la mayora de los pacientes no mueren a causa del tumor primario, sino como consecuencia del creci- miento de la metstasis. En los ltimos aos, la medicina se ha ocupado intensivamente con la biologa de las metstasis, de las que sabemos mucho menos que so- bre los tumores primarios. Sobre el mecanismo de surgimiento de los tumores primarios, sobre el cambio inicial de una clula normal, es su- fciente nuestro conocimiento actual, aunque el rompecabezas no est completo, sin embargo ya es bastante amplio. Actualmente sabemos que por lo menos de cinco a seis vas de in- formacin en el interior de una clula deben estar interrumpidas para que esta se convierta de una clula normal en una tumoral. Como vas de informacin me refero a los mecanismos biolgicos que le permiten a las distintas partes de una clula comunicarse entre s. Estas constituyen la estructura bsica de nuestro reloj biolgico, y una interrupcin de estas es un elemento fundamental en el proceso de crecimiento de un tumor. Por el contrario, an sabemos muy poco sobre los mecanismos de alta com- plejidad de la transformacin de clulas de un tumor de origen en clulas invasivas que pueden formar metstasis distantes en otros rganos. 6 28 Franco Cavalli La mayora de las formas de cncer se desarrollan de clulas del te- jido de cubierta, clulas epiteliales. Normalmente estas clulas no son capaces de moverse y penetrar en otro tejido. A fn de formar metstasis, la clula tumoral tiene que llegar a un lugar lejano a travs del sistema circulatorio o linftico y all poder penetrar en el tejido del rgano res- pectivo. Todo ello supone habilidades que la clula epitelial normalmen- te no dispone. Esto explica por qu este proceso a menudo tiene poco xito, pues solo pocas clulas logran colonizar otro rgano a pesar de que a partir de una determinada magnitud del tumor primario en general a partir de 1 mm 3 , lo que corresponde a 1 milln de clulas tumorales se desprenden excrecencias con este fn. Ms acerca de esto en el captulo 5. El surgimiento de las metstasis es momentneamente uno de los grandes temas de investigacin en la biologa tumoral. Las ideas sobre el proceso de desarrollo de las metstasis avanzan actualmente en la siguiente direccin: sobre todo clulas cancerosas muy agresivas son algunas veces capaces de expresar factores de transcripcin que usual- mente solo estn presentes en la fase embrionaria de las clulas tronca- les, cuando estas avanzan para dar surgimiento a los tipos de clulas que ms tarde constituirn los distintos rganos. Estos factores de trans- cripcin son protenas, con cuya ayuda los genes hacen llegar informa- ciones al complejo mecanismo celular. En cierto sentido aqu tenemos que ver con la reactivacin de un programa que ya exista en el embrin, pero que haba desaparecido. Actualmente sabemos que la mayora de los tumores quizs in- cluso todos contienen clulas troncales, sin embargo, cuando estas se presentan, es decir, si estn ah desde el principio o si han surgido des- pus, esto es desconocido para nosotros. Tampoco sabemos cuntas de los millones de clulas de que se compone un tumor son efectivamente clulas troncales y por lo tanto estn en condiciones de regenerar con- tinuamente el tumor. Otro elemento parece ser indispensable en el proceso de metstasis: para poder crecer dentro del nuevo rgano ocupado y formar amplias metstasis, las clulas cancerosas tienen que reclutar otras clulas para la formacin de nuevos vasos sanguneos. El proceso de formacin de nuevos vasos sanguneos se llama angiognesis. 7 Estos nuevos vasos sanguneos se necesitan para garantizar el fujo de sangre adicional, sin el que en este medio hostil y desfavorable faltara la materia prima para la divisin de las clulas tumorales. 29 Cncer El gran desafo Actualmente una buena parte de la investigacin farmacutica tie- ne como objetivo el desarrollo de medicamentos que deben impedir la angiognesis y de esa forma conducir a la implosin de la metstasis. Los primeros medicamentos desarrollados expresamente contra la angiognesis se emplean desde hace ocho aos aproximadamente en el tratamiento clnico, pero los resultados no son an completamente convincentes. Generalmente la investigacin farmacutica sobre la metstasis se concentra en tres objetivos claramente defnidos: primero, se quiere im- pedir la formacin de los nuevos vasos sanguneos necesitados por la metstasis; segundo, se trata de infuenciar la llamada transicin mesen- quimal epitelial (EMT). 8 Este complicado concepto designa el proceso que permite a las clulas epiteliales tumorales trasladarse a otros rga- nos, lo que estas por s mismas no pueden hacerlo. El tercer objetivo es, por una parte, impedir la reactivacin de los programas que existan en el embrin y por otra parte, desarrollar medicamentos que eliminen las clulas troncales tumorales. Los productos farmacuticos de que dis- ponemos para combatir el tumor no estn en condiciones de atacar las clulas troncales tumorales que producen el cncer, estos solo pueden atacar a clulas diferenciadas. Expresado de una forma ms sencilla estos no pueden detectar las clulas abuelas, sino solo sus bisnietas. Por consiguiente, ahora nos encontramos ante un gran desafo, pues con esta investigacin nos acercamos cada vez ms a los mecanis- mos bsicos que regulan el funcionamiento de la vida humana. Sin las clulas troncales normales no podemos vivir: cmo se puede hacer una diferenciacin exacta entre las clulas troncales normales y las tumora- les? Si los medicamentos futuros tambin pudieran destruir las clulas troncales normales, eso sera una catstrofe! Tampoco se puede olvidar que en el proceso de cicatrizacin tiene lu- gar una reactivacin parcial del programa de multiplicacin de las clulas que se encontraban en el embrin. Tan pronto como haya tenido lugar la cicatrizacin, por decirlo as, el reloj biolgico desconecta esta reactiva- cin. En el caso del tumor, este reloj no funciona ms y el programa sigue su marcha. Mientras que los tratamientos se encuentren ms fuertemente acoplados a estos mecanismos bsicos, mayor ser el peligro de que los procesos normales de importancia vital tambin resulten infuenciados. Nos encontramos solo al comienzo de un largo camino en la bs- queda de tratamientos inteligentes y no peligrosos, y este es muy 30 Franco Cavalli arduo. La cuestin es compleja, porque una clula tumoral se parece demasiado a una normal. Para sobrevivir la clula enferma emplea de forma perversa numerosos mecanismos que tambin la clula normal necesita. Si nosotros logrramos diferenciar de forma confable la clula normal de la tumoral, habramos dado un gran paso de avance hacia la meta de la curacin de muchas enfermedades tumorales. Lamentable- mente, por el momento solo logramos hacerlo en pocos casos. En este sentido tenemos que reconocer que mientras ms conocemos sobre la biologa del cncer, ms nos asombramos de la increble capacidad de las clulas cancerosas para adaptarse a todo, tambin a circunstancias adversas y salir de ellas siendo an ms fuertes. Como ninguna otra enfermedad parece ser el cncer el que ms obedece a la teora de la evolucin de Darwin. Sus clulas se adaptan constantemente, de modo que fnalmente las ms fuertes sobreviven al ataque qumico, como las bacterias se hacen resistentes al antibitico. Si logrramos bloquear el mecanismo de crecimiento de la clula cancerosa, que consideramos como necesario para la supervivencia, la clula cancerosa en la mayo- ra de los casos encuentra relativamente pronto otras vas o mecanis- mos que le permitan continuar su crecimiento. Siddhartha Mukherjee, quien recientemente con su exitoso libro, 9 obtuvo el premio Pulitzer 2011, resumi esta situacin acertadamente cuando expres: el ene- migo (el cncer) a menudo aparece como ms astuto y siempre un paso por delante. Captulo 4 Epidemiologa y prevencin del cncer en los pases industrializados Aun cuando es conocido que el nmero de los tumores en los pases industrializados aumenta considerablemente, en la actualidad no se tiene una clara visin sobre la situacin, debido a la falta de registros, en frica, por ejemplo, solo el 1 % de la poblacin est incluida en tales registros. Por el contrario, con ms exactitud se conoce lo que sucede en los pases industrializados. Los tumores malignos constituyen en el sector de la salud un problema predominante, el cncer es considera- do en el occidente como el enemigo pblico nmero uno, tambin debido a que la mortalidad a causa de las enfermedades del corazn y circulatorias disminuye paulatinamente. El cncer es la causa principal de mortalidad prematura. Tanto en los hombres como en las mujeres se le atribuye un tercio de los aos potenciales de vida perdidos antes de los 75 aos. Como la frecuencia de los tumores aumenta con la edad, el envejecimiento de la poblacin har aumentar la cantidad de casos en el futuro, independientemente de si las personas estuvieron mayormente expuestas a uno u otro factor de riesgo o no. En Francia se cuenta, por ejemplo, con 250 000 nuevos casos de cncer y ms de 145 000 casos de muerte. En los otros estados de Euro- pa Occidental las cifras son parecidas. Sin embargo, en Europa Oriental la situacin es peor, en cuanto a la frecuencia de tumores como tambin a la mortalidad resultante. Esto es, por una parte, debido a una mayor exposicin a factores de riesgo, como el hbito de fumar o el abuso del alcohol, y por otra, al empeoramiento general del sistema sanitario que ha tenido lugar despus de la cada del comunismo. As, en Rusia, en los ltimos 20 aos, el promedio de expectativa de vida en los hombres ha descendido en 8 aos y en las mujeres en 6. Esto signifca que actual- mente en Rusia fallecen cada ao, 1 milln de personas ms que antes de la cada del muro de Berln! 32 Franco Cavalli Observemos la situacin en detalle: la cantidad total de tumores en ambos sexos tanto en Europa Occidental como en Estados Unidos aumenta de forma considerable. La curva de frecuencia, sin embargo, parece que por el momento se ha estabilizado, al menos en relacin con los hombres. El aumento de la cantidad total se debe principalmente al incremento continuado desde hace 20 aos del cncer de prstata en los hombres y el cncer de mama en las mujeres. Entre los tumores menos extendidos en ambos sexos determinamos un incremento de los mela- nomas, tumores linfticos, tumores de tiroides y cerebrales, en los hom- bres tambin el cncer de rin. En lo que respecta al tumor de pulmn existe actualmente una frecuencia invariable o que disminuye en deter- minados pases en los hombres, mientras que aumenta en las mujeres. Por lo menos, en algunos pases, el cncer de mama desde hace algu- nos aos aparece con menor frecuencia. Esto probablemente se deba agradecer sobre todo a estudios que demostraron que los tratamientos hormonales durante la menopausia conducan a un incremento de las enfermedades. Ahora, muchas mujeres desisten por eso de esas terapias hormonales. Sin embargo, tambin hay piezas didcticas ilustrativas con vistas a la efciencia de la llamada prevencin impremeditada del cncer. Un ejemplo de ello ya lo hemos mencionado: la rpida frecuen- cia descendiente del cncer de cuello uterino, debido al mejoramiento de la higiene masculina. Tambin otro tumor pudiera convertirse pron- to en una rareza, por lo menos en los pases desarrollados, se trata del cncer de estmago, que a mediados del siglo xx todava era uno de los tumores ms frecuentes y mortales. Esta enfermedad fue restringida sobre todo por el refrigerador, ya que los alimentos refrigerados pueden conservarse frescos, en vez de utilizar la sal o el ahumado. Desde 1950 decay la mortalidad por el cncer de estmago en los pases industria- lizados en un 80 %. 1 En lo que respecta a la mortalidad total, en Europa Occidental tan- to en los hombres como en las mujeres se registra cierta disminucin. Esto seguramente se deba al efecto unifcado de un tratamiento mdico mejorado y un diagnstico siempre precoz. Por el contrario, la mortali- dad aumenta en tipos de tumores menos frecuentes acerca de estos se investiga poco, y por lo tanto los progresos teraputicos son limitados, por ejemplo, en tumores cerebrales, cncer de pncreas y de rin. Va- mos a decirlo otra vez claramente: en los pases desarrollados no solo se observa con seguridad una estabilizacin de la mortalidad total por 33 Cncer El gran desafo el cncer, sino tambin una ligera y clara tendencia a la disminucin. Desde hace 15 aos disminuyen las cifras de muertes por ao en la Re- pblica Federal de Alemania, tambin en Estados Unidos la cantidad de pacientes que mueren por enfermedad tumoral desde el 2002 dismi- nuyen anualmente en algunos miles de casos. Debido a las crecientes expectativas de vida de nuestras poblaciones, una parte de esta cada vez mayor estar en el rango de edad con ms alto riesgo de padecer cncer. Si esto no fuera as, la disminucin de la mortalidad fuera mayor. Aun- que con esto, an se dista mucho de vencer el cncer, estas estadsticas, sin embargo, constituyen algo ms que solo un rayo de esperanza. No obstante, an no est claro qu proporcin de este mejoramiento se debe atribuir, en cada caso, a la prevencin, a la deteccin precoz o a las mejores posibilidades teraputicas. Cmo son estas cifras en Suiza? En 1990, enfermaron 27 000 per- sonas; en el 2008, fueron ya 39 000 nuevos casos de cncer. Esto signi- fca un aumento del 42 %. Como ya he podido comprobar a menudo, naturalmente este incremento de las enfermedades cancerosas se atri- buye principalmente al envejecimiento de la poblacin. A fn de poder calcular si mueren de cncer menor o mayor cantidad de personas, es necesario ajustar estos datos en relacin con las edades, es decir, en los clculos se debe asumir que estas personas cumplieron hace 20 aos atrs la misma edad que tienen hoy. Esto nos da la tasa de mortalidad ajustada a la edad y esta ha disminuido visiblemente. A fnales de la dcada de los 80, murieron de cncer 248 de 1 000 hombres en Suiza, en el 2008 fueron todava 183. En el caso de las mujeres la cifra disminuy de 136 a 111. Esto signifca que en las mujeres la tasa de mortalidad en los ltimos 20 aos disminuy en un 18 %, y en los hombres, un 26 %. 2 Qu es un cancergeno? Antes de adentrarnos en la discusin sobre el papel y las difcultades de los estudios epidemiolgicos, es importante defnir qu es un cancer- geno. Uno de los temas ms discutidos en la prensa diaria, que origina miedo colectivo, es la carcinogenicidad de sustancias en el medio am- biente y en los bienes de consumo. En este sentido, quisiera apuntar algo importante: a menudo el pblico piensa que solo las sustancias qumi- cas artifciales son cancergenas, o sea, que provocan cncer, mientras que todo lo natural es saludable, esta subdivisin es lamentablemente 34 Franco Cavalli falsa. Dos de las sustancias cancergenas ms fuertes son, para men- cionar ejemplos, la afatoxina y el cido aristolquico, ambas de origen natural. La primera es una sustancia nociva que aparece de forma na- tural, sobre todo en los alimentos en frica y en el sudeste asitico, y la segunda es un principio activo en las hierbas chinas que se utiliza para adelgazar. La afatoxina es responsable anualmente de varias decenas de miles de casos de cncer de hgado; el cido aristolquico provoc una epidemia de tumores de vejiga en mujeres que hacan tratamiento para adelgazar con estas hierbas. 3 Para determinar si una sustancia es cancergena disponemos en primer lugar de tres posibilidades: los estudios epidemiolgicos, en los cuales un determinado comportamiento o una determinada sustancia se relaciona con la frecuencia de tumores, experimentos con animales y el llamado Ames-Test. Este fue desarrollado a fnales de la dcada de los 60 por el bacterilogo Bruce Ames, en Berkeley, casi de forma casual cuando este se dio cuenta de que la frecuencia de las mutaciones en los genes, en una determinada familia de salmonellas bajo los efectos de una serie de sustancias qumicas, a menudo estaban en correlacin con la carcinogenicidad de estas sustancias tanto en seres humanos como en animales. Nos llevara demasiado lejos discutir en este punto, los lmites de la fuerza informativa de los datos que fueron obtenidos exclusiva- mente por medio de experimentos con animales o del Ames-Test. Qui- zs baste decir que en ambos modelos, las hormonas que en la mujer promueven el cncer de mama, e incluso el asbesto, no son reconocidas como cancergenas! A continuacin voy a dirigirme con ms detalle a los lmites de los estudios epidemiolgicos. La lista sobre la peligrosidad de las diferentes sustancias es llevada por la Agencia Internacional de Investigacin so- bre el Cncer (IARC/CIRC) en Lyon. Los expertos de la agencia evalan cuidadosamente las sustancias por medio de datos humanos y experi- mentales y los clasifcan en cinco categoras: 1. Con seguridad cancergeno para el hombre, demostrado por estu- dios epidemiolgicos. 2. Con seguridad cancergeno para animales, pero todava no demos- trado defnitivamente en el hombre. 3. Cancergeno para animales, pero para el hombre las pruebas son an insufcientes. 35 Cncer El gran desafo 4. Un efecto cancergeno para el hombre no puede ser determinado con claridad debido a la fuerza informativa limitada de las pruebas. 5. Probablemente no cancergeno. Como en muchas otras reas, por ejemplo, donde se trata de de- mostrar la efectividad de determinadas terapias, tambin el rea inde- fnida es la mayor, es decir, la respuesta puede ser muy a menudo no simple y clara (s/no), sino que tiene que ser formulada como proba- bilidad. El hecho de que las respuestas a menudo no son dicotmicas (esto es, simplemente s o no), sino diferenciadas o probabilsticas, es una propiedad importante de la ciencia que se tiene que aceptar, si no se quiere ser dogmtico en uno u otro sentido. Respecto a este tema puedo recomendar el ya mencionado libro de Paolo Vineis y Roberto Satolli, I due dogmi - Oggettivit della scienza e integralismo tico. Paradjicamente, muy a menudo tanto los radicales ecologistas como tambin la industria, exigen respuestas claras y defnitivas. Los ecologistas tienen la tendencia de confundir la falta de claridad cient- fca con intereses materiales de la industria, y constantemente conside- ran como prueba inequvoca, lo que muchos investigadores consideran como inseguro o difcil de interpretar. Por su parte, la industria exige en cuanto a las pruebas un alto estndar, que a menudo no es com- patible con la naturaleza de la investigacin biomdica o incluso con la tica. Hacerle llegar en un momento determinado tanto al sentido comn normal como tambin a la ciencia solo respuestas matizadas, eso ser aprovechado normalmente por la industria, no solo para poner en duda la validez de los datos, sino el trabajo de investigacin completo. A menudo se habla de junk science, o sea, investigacin para ser poco tomada en serio. El objetivo de esta tctica que segn mi opinin a ve- ces raya con la criminalidad es claro: sembrar dudas en la opinin p- blica y en los polticos para impedir que se tomen medidas restrictivas, por ejemplo, la prohibicin de una sustancia de alta probabilidad can- cergena. Ejemplos para esto no faltan: desde el asbesto pasando por el radn, el plomo en determinados colorantes, hasta el fumador activo y pasivo, entre otros. Y precisamente hace poco tiempo presenciamos un ejemplo nuevo y de mxima evidencia de esta poltica de dilatacin: la polmica sobre la importancia, y a veces incluso la existencia, del cam- bio climtico, especialmente el calentamiento creciente de la atmsfera, tiene su origen con seguridad en la industria del petrleo. Todas es- 36 Franco Cavalli tas cuestiones estn muy bien descritas en un libro que mencion en el captulo anterior. El autor es un cientfco que durante el gobierno de William Clinton tambin era vicesecretario en el Departamento de Medio Ambiente. Quienquiera que tenga dudas en cuanto a mis afrmaciones puede leer esta documentacin detallada con el ttulo Doubt is their pro- duct. How industrys assault on science threatens your health. En los estudios epidemiolgicos a veces acechan diferentes difcul- tades, y en ocasiones, verdaderas emboscadas. Muy a menudo es difcil valorar la importancia de un factor de riesgo individualmente. As, por ejemplo, el incremento del melanoma maligno de piel es sin duda algu- na atribuible a la radiacin ultravioleta del sol. Sin embargo, la pregunta apenas se puede responder, si la responsabilidad de esto se encuentra ms bien en la sociedad actual que le concede al bronceado, por el con- trario de hace 100 aos atrs, una gran importancia, o si se trata de cambios climticos y atmosfricos, debido a lo cual ha aumentado la concentracin de rayos ultravioletas. Otra difcultad que confrontan los estudios epidemiolgicos, que usualmente duran muchos aos, son las particularidades de la propia enfermedad. El proceso que conduce al desarrollo del cncer dura, la mayora de las veces, dcadas. En este largo periodo puede cambiar el comportamiento del individuo, pero tambin los factores externos y los condicionados al medio ambiente. As quizs alguien ha trabajado largo tiempo en un entorno contaminado, sin embargo, si l cambi a menudo de lugar ser difcil determinar qu papeles desempearon los diferentes factores a los que estuvo expuesto durante toda su vida. Solo se necesita tener presente el tiempo que ha transcurrido hasta que se pudo demostrar la gran infuencia del hbito de fumar, no solo en relacin con el cncer de pulmn, sino tambin respecto a otros ti- pos de tumores, aunque se pudiera pensar que es relativamente fcil determinar la cantidad de cigarrillos consumidos por una persona. Esto es realmente mucho ms fcil que valorar el tiempo y la intensidad de una serie de factores contaminantes a los que estuvo sometido alguien y que pueden cambiar en el transcurso del tiempo. De forma diferente a la adiccin al tabaco, muchos factores tienen un efecto considerable- mente menor y debido a eso es mucho ms difcil de cuantifcar. Cuan- do tenemos que ver con una cantidad infnita de factores limitadamen- te nocivos, ser muy difcil calcular individualmente la importancia de cada uno de estos. 37 Cncer El gran desafo Por ejemplo, si alguien se fuma diariamente un paquete de ciga- rrillos, se toma litro y medio de vino y trabaja adems en un entorno no saludable y entonces l o ella se enferma de cncer de riones, ser muy difcil precisar cul de estos tres factores es el determinante para el surgimiento del tumor. Naturalmente es posible que fueran los tres fac- tores juntos. De esto resulta claro, lo difcil que es determinar las pro- porciones que se puedan atribuir a cada uno de los factores de riesgo en el marco de estudios epidemiolgicos a gran escala. Entre los diferentes factores de riesgo seguramente existen interacciones, estas no se suman simplemente, sino que tienden a potenciarse mutuamente. A pesar de todas estas limitaciones podemos asumir razonablemente que el entorno y el comportamiento desempean un papel en 70 a 80 % de los tumores. El primer experimento en determinar la proporcin porcentual de cada factor de riesgo data de 1976 y fue realizado por Robert Higginson. Despus de l, en 1981, Richard Doll, en Gran Bretaa, ampli esta investigacin, por lo que fue nominado al premio Nobel de Medicina. Estos y otros estudios que siguieron se dedicaron al intento de determinar la proporcin porcentual de los distintos factores de riesgo y a diferenciar lo que haba sido originado por causas condicionadas al medio ambiente y lo que era debido al comportamiento personal. Tabaco: esencialmente un riesgo condicionado al comportamiento, pero tambin un riesgo social La segunda guerra mundial condujo a un gran incremento del hbito de fumar. Cuando a inicio de la dcada de los 60 comenz a aumentar la cifra del cncer de pulmn, nadie pens inicialmente que esto pudiera tener algo que ver con el hbito de fumar. Muchas otras, en parte re- cnditas hiptesis, fueron propuestas. Aparte de la sospecha acerca de la relacin entre el hbito de fumar y el cncer, que haban tenido los mdicos alemanes durante la poca del nazismo, histricamente resulta interesante mencionar que ya en 1761 el botnico ingls John Hill pu- blic un artculo en el que afrmaba que mascar tabaco podra provocar cncer en la boca y en al rea del cuello. Esto sucedi algunos aos antes de la famosa descripcin de Percivall Pott acerca de la relacin entre el cncer de escroto y las condiciones de trabajo en que los jvenes desho- llinadores de chimeneas desarrollaban su actividad. Pott era un mdico de la corte que era apreciado y se le tena fe. Hill era una personalidad 38 Franco Cavalli extravagante y no se tomaba en serio sus afrmaciones. Ahora, regresan- do a la era moderna, fue entonces el epidemilogo ingls Richard Doll, quien en 1956 public un estudio sobre costumbres de fumar de ms de 41 000 mdicos ingleses, en este pareca estar claro que casi solo los que eran fumadores enfermaban de cncer de pulmn. Incluso Doll dej de fumar durante la evaluacin del estudio. En 1964 un informe ofcial del National Cancer Institute (agencia americana del cncer) estableci de- fnitivamente la relacin entre el hbito de fumar y el cncer de pulmn, a pesar de que la industria del tabaco toc todos los registros posibles, inclusive el de la corrupcin de muchos cientfcos, con el objetivo de ocultar esta verdad. En 1990 el consumo de tabaco condujo a la muerte de 8 millones de personas a escala mundial, de los cuales 1 milln padeca de cncer de pulmn. Hasta el 2010, la cifra de casos de muerte probablemente aument a 13 millones. En caso de no disminuir el hbito de fumar, so- lamente en China morirn, segn los clculos, 3 millones de personas, de cncer de pulmn hasta el 2030. En cada pas industrializado solamente el tabaco es el responsable del 30 % de los casos de muerte en los hombres. El porcentaje es igual o incluso mayor en las mujeres que fuman tanto como los hombres. El fumar de forma pasiva se considera en la investigacin del cncer como un riesgo ambiental dbil, su importancia probablemente subestimada hasta la actualidad en las investigaciones realizadas, sin embargo, en cualquier caso es un factor importante en las infecciones de los pulmo- nes como el asma o la bronquitis crnica en los nios. En todo caso y a fn de evitar malentendidos repito: tambin fumar de forma pasiva tiene un efecto cancergeno, pero naturalmente en menor proporcin que el fumar activamente. Si establecemos de todas maneras el riesgo de cncer de pulmn de los no fumadores como igual a 1, entonces este aumenta para el personal en el ambiente my cargado en las tabernas a 1,7 a 2. Para los fumadores activos este puede aumentar hasta 15 o 20! La adiccin al tabaco tiene tambin un aspecto social: en toda Euro- pa Occidental las investigaciones realizadas demostraron que el hbito de fumar en las capas superiores haba disminuido grandemente, mien- tras que en las clases ms bajas, al igual que antes, se mantiene como un gran problema. Esto puede estar relacionado con las personas ms aco- modadas que estn mejor informadas y educadas, sin embargo, tambin con la situacin precaria de vida en las capas ms bajas, que trae consigo 39 Cncer El gran desafo ms estrs. Adems, estas a menudo se encuentran expuestas a la con- taminacin ambiental, sobre todo en el puesto de trabajo, por lo tanto, no es sorprendente que el cncer se desarrolle con ms frecuencia en los fumadores de la capa inferior y que adems las terapias en pacientes fnancieramente mejor dotados conduzcan a mejores resultados. En febrero de 2009 fueron publicados los primeros resultados de un estudio realizado con 400 000 personas, aproximadamente. El objetivo principal de este estudio fnanciado por Estados Unidos fue compro- bar la relacin entre el cncer y la alimentacin. El anlisis estadstico demuestra sobre todo una gran correlacin entre el riesgo de cncer de pulmn y el estatus socioeconmico. El riesgo de enfermar de cncer en las clases ms bajas, en comparacin con las superiores en el caso de los hombres, es cuatro veces ms alta y en las mujeres dos veces y media. La correlacin entre fumar, la desigualdad social y la frecuencia del cncer de pulmn es, en general, igual en todos los pases europeos. 4 El anlisis estadstico muestra tambin que las diferencias en el gra- do de dependencia solo explican un poco ms de la mitad de las dife- rencias en la frecuencia de tumores de pulmn en las distintas clases sociales. En otras palabras: cuando un trabajador que fuma ms que un acadmico enferma de cncer de pulmn, la adiccin al tabaco fue con seguridad un factor desencadenante, sin embargo, de igual modo lo fue- ron los factores que estn relacionados con el medio ambiente o el tra- bajo. Paralelamente a ello, los investigadores estadounidenses tambin determinaron un riesgo de cncer elevado en no fumadores de capas inferiores; tambin esto demuestra que no solamente el fumar, sino tam- bin otros factores socioeconmicos son determinantes. Estos resultados son muy importantes y apoyan mi tesis de que hasta el momento se ha subestimado la importancia de la contaminacin ambiental en general y las condiciones de trabajo en particular. El tabaco y el cncer de pulmn no son solamente un problema asociado al comportamiento como nos quieren hacer creer principalmente expertos americanos, sino tambin un problema social, quizs incluso ms que individual. Alcohol: un riesgo puramente asociado al comportamiento El alcohol es responsable, al igual que el tabaco, de tumores malignos en la boca, la faringe y el esfago, y tambin puede infuenciar en tu- mores de mama e intestinos. Hace poco tiempo se detect en Europa 40 Franco Cavalli un incremento signifcativo de tumores primarios en el hgado, como consecuencia de la cirrosis alcohlica. Se parte de la base de que en total, el 10 % de los tumores se atribuyen a los efectos del abuso del alcohol. Es difcil evaluar exactamente el papel del fumar y el del alcohol, ya que muchas de estas enfermedades de cncer tienen su origen en una accin conjunta de estos dos factores. Segn nuevos estudios, por lo menos el 35 % de las enfermedades de cncer tiene su origen en fumar en combinacin con el abuso del alcohol. En una publicacin del 2009, de IARC/CIRC de Lyon, sobre las consecuencias del alcoholismo, hasta la actualidad claramente subestimado, se establece el efecto cancergeno del consumo excesivo de alcohol. Un entorno de trabajo nocivo: esencialmente un riesgo asociado al medio ambiente De 5 a 10 % de las enfermedades de cncer son atribuibles a sustancias txicas en el puesto de trabajo. En lo que respecta a si estas sustancias son cancergenas, es menos lo que se conoce que del tabaco. Para ello existen esencialmente razones polticas, debido a la presin ejercida por los grupos industriales la investigacin en este sector est an poco de- sarrollada. As existen miles de sustancias qumicas, de las que por al- gn motivo se supone que pudieran ser carcingenas, que no han sido lo sufcientemente investigadas. Incluso, estudios sobre pesticidas, de los que algunos componentes y sustitutos son cancergenos con seguri- dad, avanzan solo lentamente y en escala reducida. Tales estudios son, sin dudas, tambin complejos, ya que a menudo es difcil diferenciar la importancia de los factores profesionales, de los riesgos asociados al comportamiento como el fumar o el alcohol. Adems, en el transcurso del tiempo, la exposicin profesional est sujeta a fuctuaciones porque la industria se desarrolla, y determinadas sustancias cancergenas aparecen y desaparecen de nuevo antes de que su efecto est documentado. Estas sustancias continan siendo factores importantes, aun cuando las ms conocidas de ellas, por lo menos en los pases occidentales, hayan podido ser eliminadas en gran parte. No obs- tante, los molinos de la legislacin por las razones antes mencionadas, muelen muy lentamente como antes, cuando se trata de la prohibi- cin de una sustancia. En el aspecto poltico an hay mucho que hacer, como la historia del asbesto que adquiri mala fama y as lo demuestran los otros ejemplos mencionados. 41 Cncer El gran desafo Infecciones: un riesgo entre el medio ambiente y el comportamiento En el caso de las infecciones existe una interaccin entre el medio ambiente y el comportamiento. En el surgimiento del cncer muchos grmenes patgenos desempean un papel importante. Ese es, por ejemplo, el caso del Helicobacter pylori o del schistosoma. Este ltimo provoca un tumor muy especfco en la vejiga, que es casi exclusivo de la poblacin del delta del Nilo, ya que este germen patgeno aparece a menudo en las aguas contaminadas del gran ro egipcio. Tambin se sabe que existe una correlacin entre determinados ti- pos de virus de hepatitis y el cncer de hgado, al igual que entre el virus de papiloma y el cncer de cuello uterino, entre el virus de inmunode- fciencia humana (VIH) y linfomas, y entre el virus Epstein-Barr que sirve de base a la febre ganglionar de Pfeifer y un tipo de linfoma es- pecial, el llamado linfoma Burkitt que aparece principalamente en terri- torios afectados por malaria. En Asia el virus Epstein-Barr puede, ade- ms, conducir a una forma de cncer de faringe extremadamente rara. Segn clculos, a escala mundial por lo menos el 15 % de los tumores malignos son atribuibles a los grmenes patgenos identifcados has- ta el momento. Sin embargo, los virus desempean probablemente un papel mayor que lo que hoy generalmente se supone. As existen virus, los tan llamados virus RNS, que son transmitidos de la madre al nio, y probablemente haya numerosos virus que an no se han descubierto. Actualmente en numerosos virus estamos confrontando cambios repentinos debido al boom del turismo y la globalizacin. Los debates actuales sobre el origen de determinadas epidemias de gripe del tipo A H1N1, por ejemplo muestran claramente el alcance del problema. Sin embargo, el boom del turismo conduce tambin a la propagacin de virus peligrosos. Observemos, por ejemplo, el cncer de hgado: en nuestro caso aun relativamente raro, pero a escala mundial uno de los tumores ms frecuentes. Junto con el abuso del alcohol, las infecciones con el virus de hepatitis son el mayor peligro y las principales causantes de esta enfermedad. Anteriormente la conservacin de la sangre era en nuestro caso la causa principal de infecciones, sin embargo, desde hace 20 aos estas se han asegurado mediante las pruebas correspondientes. No obstante, todava se infectan muchos, debido a la utilizacin de agu- jas sucias, por transmisin sexual, entre otras. Como en los pases del tercer mundo una gran parte de la pobla- cin es portadora de virus, el turismo siempre representa un papel ms 42 Franco Cavalli importante. No necesita ser turismo sexual: la realizacin de piercings o tatuajes durante las vacaciones puede ser a menudo la causa de trans- misin de virus. Contra el virus de hepatitis B (con hepatitis C, las dos variantes ms frecuentes y peligrosas) existe por suerte una vacuna. Gracias a una campaa de vacunacin en nios se pudo, por ejemplo, reducir a la mitad la frecuencia del tumor en Taiwn. Actualmente se lleva a cabo una campaa similar en Mongolia, donde los casos de cn- cer de hgado provocados por la hepatitis B representan casi dos tercios de todos los tipos cncer. Alimentacin, factores medioambientales, factores de comportamiento Investigaciones en este campo condujeron a resultados algo contradicto- rios, pues la relacin entre la alimentacin y el cncer, contrario a como se pensaba unos aos antes, es efectivamente, ms bien poca. De muchos estudios se desprende que el aumento del riesgo es aproximadamente diez veces menor que, por ejemplo, en el fumar. Estos demostraron en todo caso que la obesidad y el consumo en exceso de grasas, carnes rojas y embutidos aumentan el riesgo, mientras que las frutas y los vegetales frescos tienen un efecto protector. Sin embargo, aun cuando el riesgo es relativamente escaso, el hecho de estar supeditado a este durante toda la vida diferente a como lo es con el alcohol, que solo trae riesgos consigo, cuando en realidad se ingiere conduce a que la alimentacin fnalmente cause una cantidad de tumores que no puede ser despreciada. Cancerge- nos no pueden ser solamente los componentes nutritivos, sino tambin sustancias nocivas, por ejemplo, en relacin con la conservacin con sal y el tipo de preparacin de las comidas (hidrocarburos que surgen al so- frer, en asados en parrilla) o sustancias que surgen en el almacenamien- to (afatoxinas). En estos casos la eliminacin de la fuente es efectiva, cuando se abandon la prctica del salado y se introdujeron los refrige- radores, en muchos pases se pudo observar tambin una disminucin masiva espontnea de los casos de cncer de estmago. Por el contrario, experimentos basados en un cambio de alimentacin dirigido a tal fn o la adicin de diferentes vitaminas, no han conducido hasta el momento a ningn resultado prctico, a nivel de estudios epidemiolgicos. A menudo es difcil separar cul es el papel de los componentes de la alimentacin y el de la obesidad, que se ha convertido paulatinamente 43 Cncer El gran desafo en los pases industrializados en un problema que afecta de 30 a 40 % de la poblacin. El exceso de peso va acompaado de un aumento de riesgo para muchos tumores, por ejemplo, de esfago, de tero, del in- testino grueso, del pncreas, de mama y de la vescula biliar. Varios factores explican la relacin entre el exceso de peso y un incremento del riesgo de cncer. Se trata sobre todo de interrupciones en el metabolismo de numerosas hormonas y la fora intestinal, esto es en el proceso de descomposicin del alimento. Es importante saber que la obesidad en el organismo conduce a un estado de infamacin cr- nica. En el 2001, en Francia le atribuyeron el 3 % de las enfermedades de cncer en los hombres y el 6 % en las mujeres, al exceso de peso y a la obesidad. 5 Es por eso que actualmente los epidemilogos tienden a concederle a la obesidad una mayor importancia en el surgimiento del cncer, que a la composicin de la alimentacin. 6 Segn una evaluacin de datos ms recientes, los riesgos de com- portamiento y los asociados al medio ambiente en el campo de la ali- mentacin y en el exceso de peso pudieran desempear un mayor o menor papel en el desarrollo de 15 a 20 % de los tumores. 7 Contaminacin ambiental Diferentes sustancias nocivas como los gases de escape de los autos, el ozono, el radn y otros rayos ionizantes, campos electromagnticos o la inhalacin de humo, pueden tambin representar factores de riesgo. Las investigaciones, hasta el momento, consideran la contamina- cin ambiental como elemento decisivo en 2 a 3 % de las enfermedades tumorales. Lo difcil que es medir la exposicin a sustancias nocivas durante un largo periodo, lo demuestra solo el hecho de que el grado de contaminacin est en dependencia de pas a pas y vara en el transcur- so del tiempo. Es muy probable que este porcentaje en las estadsticas, hasta el momento haya sido situado ms bien demasiado bajo. Al con- trario, algunas veces se tiene la sensacin de que el pblico en general tiene la tendencia a sobrevalorar las repercusiones concretas de la con- taminacin ambiental. Esto est relacionado con que todos nosotros preferimos traspasar la responsabilidad a los otros y pensamos: Yo no tengo nada que ver con eso, eso le corresponde a los otros. Siempre es ms fcil echar la culpa a los contaminados, en lugar de admitir que el problema es mucho ms complejo, y est basado en el tringulo de las 44 Franco Cavalli relaciones recprocas entre la sensibilidad individual, el comportamien- to y el medio ambiente. No se debe olvidar que los tumores casi nunca dependen de una sola causa, sino que por lo general son el resultado de una combinacin de factores de riesgo, cuya importancia respectiva para el surgimiento de una enfermedad vara de un individuo a otro. Lo mismo es aplicable a la pregunta de cul es la proporcin porcentual de los riesgos individuales. En este sentido tambin es vlido considerar el llamado efecto de la dosifcacin, es decir, el aumento del peligro debido a una larga exposicin a sustancias nocivas, e igualmente si existe un umbral de tolerancia. Por ejemplo, se sabe que en el caso del tabaco no existe un lmite inferior por debajo del cual no hay ningn peligro. En las diferentes legislaciones se defnen generalmente valores lmite que por encima de ellos existe un aumento de riesgo real (algo parecido a las ondas electro- magnticas y los rayos ionizantes). Sin embargo, como en el caso de los rayos ionizantes, puede tambin haber un supuesto pequeo aumento de riesgo, cuando en repetidas ocasiones uno se expone a una baja dosis (por debajo del lmite de los valores ofciales). Naturalmente esto provoca controversias que tambin, a menudo y con satisfaccin, son puestas en claro en los medios de comunicacin. Y esto, con preguntas al estilo de Est situado el valor lmite demasiado alto? o En cunto aumenta el riesgo, si uno est expuesto a una baja dosis? En este sentido no se puede olvidar que en todos los cancerge- nos la zona indefnida es grande, y dentro de esta, efectivamente no se puede responder con un simple s o no. Regresemos otra vez a la contaminacin ambiental: qu papel de- sempea esta exactamente en el surgimiento del cncer? Lamentable- mente an sabemos muy poco. Esto est relacionado con las difculta- des metodolgicas, con las que uno se enfrenta en las investigaciones, pero tambin con otros obstculos ya descritos en este captulo. Estos estudios son naturalmente poco sensibles para poder determinar de forma precisa el papel de los riesgos, ms bien dbiles, aun cuando estos quizs ya solos sean de importancia porque toda la poblacin est ex- puesta a ellos durante largo tiempo. Por este motivo no se puede negar por ms tiempo la existencia del problema. Tomemos por ejemplo a Mendrisiotto: hasta hace aproximada- mente 40 aos esta regin en el territorio fronterizo con Italia se dedi- caba principalmente a la agricultura y, segn datos disponibles, la tasa 45 Cncer El gran desafo de cncer de pulmn era la menor en toda Suiza. Con la inauguracin del tnel Gotthardt y la autopista Basilea-Chiasso, que atraviesa a Suiza de un extremo a otro, Mendrisiotto se convirti en el territorio con la mayor densidad de trfco en toda Suiza. En el verano, y por lo general en la poca de vacaciones, las columnas de autos en Chiasso, cerca de la frontera italo-suiza, pueden alcanzar una longitud de varios kilmetros. Actualmente la regin de Mendrisio cuenta con la mayor cantidad de casos de cncer de pulmn en toda Suiza. Este es uno de los ejemplos que me motiv a suponer que en los estudios epidemiolgicos se subes- timaba el papel de la contaminacin de la atmsfera, o por lo menos, existe la tendencia a ello. Tambin pudiera ser debido a que solo hace pocos aos que se comprendi el papel importante que desempea el llamado polvo fno. Como polvo fno se designa a una pequea parte del polvo, esto es, las motas de polvo cuyo dimetro es de siete hasta treinta veces ms pe- queo que un cabello. El polvo fno puede tener un origen natural o artifcial, por ejemplo, una erupcin volcnica o el trfco automovi- lstico, respectivamente. Mientras que las motas de polvo mayores son atrapadas en la nariz y en la faringe, el polvo fno PM10 y ms fnos llegan hasta las ms delgadas ramifcaciones de los bronquios, donde puede conducir a irritaciones crnicas. El polvo fno es, con seguridad, responsable de muchas enfermedades crnicas de los pulmones (bron- quitis y casos de asma), y casi seguramente contribuye tambin al incre- mento de los casos de cncer de pulmn. Segn estimados, en el 2000 el polvo fno en Suiza provoc ms de 3 000 casos de muerte, frente a 10 000 como consecuencia de fumar y 600 en accidentes de trfco. 8 A la misma conclusin lleg tambin la Agence Franaise de Scu- rit Sanitaire de Lenvironnement et du Travail (Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria, del Medioambiente y del Trabajo (AFFSSET): en un comunicado publicado esta aboga por el principio de la previsin y exige que no solamente, como es sabido que las distintas sustancias peligrosas sean consideradas, sino tambin el riesgo en relacin con la exposicin total a sustancias nocivas. 9 Segn la reconocida institucin, el aumento de los casos de cncer en Francia entre 1985 y 2005 de 35 % en los hombres y 43 % en las mujeres no es atribuible solamente a los desplazamientos demogr- fcos y los progresos en el diagnstico. El profesor Grard Lasfargues, jefe del sector de investigacin salud y medioambiente de la AFSSET, 46 Franco Cavalli se expres sobre la situacin de la siguiente manera: Para actuar no se debe esperar hasta tener la seguridad!. Esa es tambin mi opinin y mi conviccin. Lamentablemente los estudios sobre la contaminacin ambiental, la salud y el surgimiento del cncer, respectivamente, no son solo complejos como se ha expresado varias veces, sino tambin bas- tante costosos. As, muchos gobiernos se aprovechan de cada difcultad fnanciera para aplazar tales estudios o incluso impedirlos. Reciente- mente ms de 2 000 investigadores franceses frmaron una carta en la que protestaban de forma vehemente la decisin del gobierno francs que con motivo de la actual crisis fnanciera haba paralizado un pro- grama muy amplio Contaminacin ambiental-amenaza a la salud. 10 Captulo 5 Cmo se puede combatir el cncer? La prevencin, el diagnstico precoz y el tratamiento son los tres pilares de la lucha contra el cncer. Gracias a la prevencin podemos evitar muchos casos de cncer. Un diagnstico precoz en algunos tipos de tu- mores no solo es posible, sino tambin esencial para un tratamiento exi- toso. Y gracias a los distintos medios teraputicos se curan en la actua- lidad, cada vez, ms tumores. La importancia de estos tres pilares vara de un tumor a otro. En el cncer de pulmn, por ejemplo, la prevencin es esencial, ya que tanto el diagnstico precoz como tambin los dis- tintos tratamientos a menudo solo tienen un xito limitado. En el caso de cncer de tero, por el contrario, un diagnstico precoz es decisivo: desde hace algn tiempo, este tumor es casi siempre curable. En el caso de nios enfermos de cncer es la terapia: la prevencin no es posible y el diagnstico precoz solo en una escala muy limitada. En lo que se refere al principio teraputico, la biologa de los tumo- res va acompaada del sentido comn sano: Mientras ms temprano se detecte la enfermedad del cncer, mejor se puede tratar! A menudo, la seleccin de los medios teraputicos se determina tambin, segn lo que ya haya avanzado la enfermedad. Las terapias locales con interven- ciones quirrgicas y radiaciones solo pueden ser aplicadas cuando el tumor se encuentre en un rea claramente delimitada del organismo. Si el tumor ya ha formado una o varias metstasis en un rgano alejado del tumor primario, en la mayora de los casos resulta intil recurrir a la ciruga o la radioterapia. En este caso se piensa en terapias farmaco- lgicas que pueden alcanzar a casi todos los tejidos de nuestro orga- nismo. Con algunas pequeas excepciones, existen sustancias qumicas que, por ejemplo, no pueden penetrar en el cerebro. Eso se debe a un mecanismo de proteccin de nuestras neuronas que se ha desarrollado durante la evolucin de la especie humana, de lo contrario, nuestro cerebro envejecera mucho ms rpido! 48 Franco Cavalli Lo que he dicho hasta el momento acerca del principio teraputico, es vlido sobre todo para los llamados tumores slidos, que constituyen la mayora. Estos se desarrollan en un nico rgano (por ejemplo, en los senos, el pulmn y el estmago), a partir de donde, durante el proceso de metastatizacin, se extienden, usualmente, en primer lugar a los gan- glios linfticos vecinos y se anidan entonces en otros rganos. Sin em- bargo, existen tambin tumores que desde el principio son generaliza- dos. Esto es vlido especialmente para tumores del sistema circulatorio y linftico. Un clsico ejemplo de ello es la leucemia, es decir, un tumor maligno que se desarrolla de las diferentes lneas celulares de la sangre. Como veremos en el captulo 10, en nuestra sangre se encuentran di- ferentes tipos de clulas glbulos blancos, glbulos rojos y plaquetas sanguneas y como consecuencia, existen tambin diferentes tipos de leucemia. Los linfomas malignos y el mieloma mltiple son normal- mente tambin tumores generalizados. El mieloma mltiple y las leuce- mias se originan en la mdula sea, esto es, all donde la mayor parte de las clulas troncales o clulas madre de la sangre se han asentado. Prevencin La importancia de la prevencin no puede ser sobrevalorada. Esto lo tra- tamos ya en el captulo 3, donde hablamos sobre las causas que favorecen el desarrollo de un tumor. Tambin abordamos brevemente el tema al considerar en qu magnitud puede variar la frecuencia de los diferentes tipos de tumores de pas a pas. La prevencin del cncer signifca evitar todas las formas de comportamiento y los factores de riesgo, que de una forma u otra aumentan la probabilidad de que se desarrolle en nosotros un tumor maligno. Como ya hemos discutido detalladamente las difcul- tades metodolgicas de estudios epidemiolgicos, en este punto el lector tendr claro que no se puede mencionar exactamente cuntos tumores se podran evitar, si pudiramos eliminar todas las causas asociadas al medio ambiente y todos nuestros comportamientos que favorecen la aparicin de un tumor. Si nosotros dejramos de fumar, consumira- mos alcohol solo moderadamente, comiramos lo ms sanamente posi- ble y no nos expusiramos demasiado al sol, furamos cuidadosos frente a todas las infecciones que favorecen el surgimiento de determinados tumores, si hiciramos todo eso, y adems, algunas otras pocas cosas centrales, entonces, de acuerdo con las estadsticas, podramos reducir 49 Cncer El gran desafo aproximadamente a la mitad la cantidad de casos de cncer. Un poco ms que algo demasiado simple, pero sin dudas, la til frmula de la OMS y de UICC indica: Un tercio de los tumores es evitable, un tercio es curable y el ltimo tercio puede ser tratado de forma paliativa. La importancia y sobre todo el tipo de prevencin se diferencian de pas a pas, por ejemplo, en frica las infecciones representan el mayor riesgo, mucho mayor que el fumar o el alcohol. Por el contrario, en el resto del mundo con seguridad fumar constituye el mayor factor de riesgo. En determinados pases, por ejemplo, Estados Unidos, la lucha contra el tabaco ya ha avanzado bastante, sin embargo, la alimentacin poco sana y sobre todo la obesidad superan paulatinamente el fumar. Es cierto que ya se ha dicho mucho sobre el papel del fumar en cuanto al surgimiento de tumores, sin embargo, su importancia no puede ser prcticamente sobrevalorada. Es necesario tener presente que de acuerdo con los clculos, si permanece igual el porcentaje de fuma- dores, en el siglo xxi pudieran morir 500 millones de personas como consecuencia del consumo de tabaco, naturalmente no solo de cncer, sino tambin de enfermedades cardiacas y circulatorias. Por eso es que tambin el nico convenio internacional en el sector de la prevencin, se refere precisamente al tabaco. El Frame Work Convention on Tobacco Control (Convencin Marco sobre el Control del Tabaco) (FCTC) fue adoptado por la OMS y ha sido frmado y ratifcado por una gran parte de los Estados. El convenio prev la introduccin de una serie de medidas, entre estas la prohibicin de anuncios publicitarios sobre el tabaco y su consumo en locales p- blicos y establece algunas disposiciones en relacin con la educacin y la prevencin. Resulta paradjico que Estados Unidos, una nacin en la que la lucha contra el tabaco ha adquirido dimensiones que rayan con la persecucin, aun no haya ratifcado esta convencin. Esto demuestra, sin embargo, lo indiferente que era la administracin americana bajo George W. Bush en cuanto al rea internacional y lo titubeante que a menudo es el presidente Obama. La ratifcacin del convenio hubiera puesto posi- blemente en peligro los negocios de las multinacionales del tabaco. Como los grandes productores de cigarrillos no pueden producir ms ganancias en el propio pas, concentran su atencin en los pases en vas de desarro- llo. De un documento confdencial que en el 2006 se hizo pblico debido a una fuga noticiosa, se desprende que estas multinacionales llegaron a un acuerdo para conquistar frica, el nico continente donde an se fuma 50 Franco Cavalli muy poco. La poltica agresiva de estas multinacionales y la correspon- diente corrupcin son la explicacin del porqu muchos pases, al igual que antes, solo adoptan leyes titubeantes para la implementacin de las directivas de la FCTC, aun cuando ya han frmado el convenio. Tambin Suiza, frmante de la convencin, tiene grandes difcul- tades con la implementacin. Por el momento no todos los cantones han introducido una prohibicin de fumar en locales pblicos, espe- cialmente en restaurantes, lo cual es uno de los puntos esenciales de la convencin. En esta esfera el cantn de Tesino fue uno de los precur- sores. Sin embargo, probablemente haremos pronto una votacin de peticin de referndum que se prev en toda Suiza Condiciones de Tesino. Aunque el Parlamento rechaz la peticin, yo creo que el pue- blo la aceptar. Y entonces Suiza ratifcar fnalmente la convencin. Las gigantescas cantidades de dinero que son destinadas por la in- dustria del tabaco para el lobby inescrupuloso a favor de esta costumbre altamente daina a la salud, son apenas conocidas por las amplias esferas pblicas. Con ello, es decir, sobre todo gracias a la corrupcin, estas multi- nacionales logran principalmente en muchos pases en vas de desarrollo, impedir la implementacin de la FCTC. En estos planes Suiza tambin desempea un importante papel: Philip Morris, con su sede en nuestro pas, trata como ejemplo clsico anular jurdicamente la implementacin de la FCTC en Uruguay, segn las disposiciones del convenio comercial bilateral. 1 Sobre la base de una solicitud de informacin correspondiente en el Parlamento suizo, el Consejo Federal explic: que lamentablemen- te no poda hacer nada en contra de ello. En el caso que a Philip Morris se le d la razn, entonces la FCTC sera tan solo un tigre de papel. Muy a menudo tambin polticos conocidos se dejan comprar por estas multinacionales. Un ejemplo conocido de esto es la antigua Dama de Hierro britnica, Margaret Tatcher, la que despus de su fun- cin como primera ministra, estuvo trabajando como asesora de estas multinacionales del tabaco. As tambin durante el gobierno de Tony Blair, la campaa electoral del Partido Laborista fue fnanciada con par- ticipacin de la industria del tabaco. Con el propsito de asegurar sus negocios, estas personas son capaces de concebir argumentos inima- ginables con los que al mismo tiempo debilitan la posicin de los que luchan por poner al descubierto las consecuencias de fumar. En Alemania, donde la lucha contra el tabaco ha sido poco exito- sa, el Tribunal Constitucional Federal ha revocado recientemente una 51 Cncer El gran desafo decisin parlamentaria que deba prohibir el fumar en locales pblicos, y esto con la argumentacin, que cada cual poda decidir libremente si quera fumar o no. Las multinacionales alemanas no se retraen de infuenciar a los partidarios de la prohibicin de fumar, haciendo re- ferencia a que la primera gran campaa nacional contra el fumar fue lanzada por Adolfo Hitler. Una reminiscencia que a la mayora de los alemanes naturalmente no agrada! Mientras que en el caso del fumar la relacin entre causa y efecto es evidente y las medidas a tomar son claras, la situacin en la alimen- tacin es ms complicada. En el captulo anterior, en relacin con los estudios epidemiolgicos, he demostrado que es bastante difcil deter- minar exactamente cules componentes de nuestra alimentacin pue- den conducir al surgimiento y desarrollo de tumores. En la actualidad el problema se complica an ms porque la investigacin epidemiolgica dirige su inters nuevamente a otro aspecto, la obesidad. En este sentido se concentra la discusin sobre todo en la cuestin de un estilo de vida energy balanced (energa balanceada), que en el sentido energtico est equilibrado. En la sociedad actual un modo de vida sedentario se con- vierte cada vez ms en costumbre, mientras que el consumo de caloras debido al trabajo fsico u otra actividad desciende de forma constante. Por otro lado, la alimentacin, especialmente fast food (comida rpida), siempre es ms rica en grasa y caloras. El origen de la obesidad, que no es solamente en el occidente, sino tambin en muchos pases en vas de desarrollo, como, por ejemplo, China, y que verdaderamente se convierte en una plaga, radica en este desequilibrio. Segn clculos, en Norteamrica el 40 % de la poblacin tiene peso excesivo. Nuevos estudios documentan que la obesidad, es- pecialmente para la aparicin y progresin del cncer de estmago, de intestino y de mama, es un importante factor de riesgo. An son relati- vamente desconocidos para nosotros los mecanismos fsiolgicos par- ticipantes en este proceso. Por un lado parece probable que la obesidad favorece la acumulacin de determinadas sustancias en el tejido adi- poso, que despus posiblemente tengan un efecto txico. Por otro lado esta conduce tambin a diferentes perturbaciones del metabolismo hor- monal en la fora intestinal y en los diferentes jugos del aparato digesti- vo, todos estos factores pueden conducir a una digestin incompleta de los alimentos consumidos. Esto y seguramente tambin otros muchos factores an desconocidos pueden conducir a un entorno que favorezca 52 Franco Cavalli el surgimiento de una primera clula tumoral que sobre todo garantiza el desarrollo y la progresin de la enfermedad de cncer. Ejemplo de una campaa de prevencin Sobre la base de todos estos elementos la UICC en el 2007 lanz una campaa de cinco aos. Esta lleva el nombre Todays children, tomorrows world (Los nios de hoy son el futuro de maana) y tiene como objetivo, realizar trabajos de prevencin en nios y jvenes, bajo la inclusin de los padres. Como preparacin de esta campaa la UICC llev a cabo una encuesta en 29 pases, con varios miles de personas, con el propsito de descubrir lo que la poblacin saba en general sobre el cncer y en especial sobre la prevencin. Los primeros resultados fueron presentados en agosto de 2008, en el Congreso Mundial sobre el Cncer, en Ginebra, y mostraron claramente que en los pases pobres la mayora de las personas est convencida de que el cncer es incura- ble, mientras que en los pases desarrollados es mucho ms optimista al respecto. En lo que se refere a la prevencin, las opiniones dependen de las costumbres predominantes y de las profundas convicciones de los habitantes en los diferentes pases. En los pases occidentales, solo la mitad de la poblacin tiene la opinin de que un mayor consumo de alcohol aumenta considerablemente el riesgo del cncer, mientras que en los pases islmicos, la mayora est plenamente convencida de ello. En Estados Unidos casi todos estn convencidos del hecho que el fumar es una de las causas principales para el surgimiento de cncer de pulmn, por el contrario, en los pases del tercer mundo, solo una minora. Sobre la base de estos resultados la UICC organiza campaas para temas especfcos. En el 2008 el punto central fue daos debido al fumar de forma pasiva, mientras que la campaa del 2009 llamaba la atencin a la obesidad y el punto central estaba dirigido a una alimen- tacin y un estilo de vida segn los principios energy balanced. En el 2010 el tema principal fue la proteccin de infecciones cancergenas, que estaba en relacin con una serie de proyectos de prevencin de cncer de cuello uterino, que en estos momentos se realiza en frica, Latinoamrica y Asia. No siempre se alcanzan los objetivos propuestos con la prevencin, as, por ejemplo, el fumar entre los jvenes en occidente, lamentable- mente al igual que antes, est de moda. Adems, existe entre los jve- 53 Cncer El gran desafo nes la tendencia general a consumir cada vez ms alcohol. Estos datos aclaran que se tiene que encontrar un nuevo lenguaje y mejor adaptado a la mentalidad de los jvenes. En esta edad se vive con la concepcin de que se es inmortal y de ese modo la prevencin, que se basa en la probabilidad de que alguien va a desarrollar un tumor despus de 30 o 40 aos, resulta poco convincente. Hay casos en que gracias a un men- saje adaptado a este grupo de edad se obtuvieron mejores resultados, por ejemplo, la adiccin al tabaco con cierta probabilidad reduce la ca- pacidad sexual; tambin que es desagradable besar a alguien que apesta a humo de tabaco. Argumentos de este tipo llegan con seguridad ms a los jvenes que los consejos que se basan nicamente sobre datos es- tadsticos sobre el cncer. Adems, las campaas de prevencin tienen que luchar con otra difcultad, en lo que se refere a la mayora de los tumores, actualmente solo podemos basarnos en cifras globales y gene- rales. Naturalmente se pudieran obtener resultados completamente di- ferentes si fuera posible hacer una determinacin del riesgo individual, de modo que se le pudiera decir a una persona que si continua fumando o bebiendo como hasta ahora con una probabilidad de, por ejemplo, el 80 % (u otra cifra calculada para la persona concreta individualmente) desarrollar tal tipo u otro tipo de tumor. Esta advertencia sera mu- cho ms efectiva que la indicacin general de que con un determinado comportamiento la probabilidad de enfermar de cncer es de tal o tal proporcin. En el caso del cncer de mama, por ejemplo, las portadoras de los genes BRCA1 o BRCA2, enferman con una probabilidad de 80 a 90 %, y estn dispuestas a todo con tal de escapar de la enfermedad. En la actualidad la investigacin se concentra especialmente en encontrar para todos los tipos de tumores, indicadores genticos, con cuya ayuda se pudiera diagnosticar en uno o en otro caso, el riesgo de enfermar. De esa forma sera ms fcil en el futuro, por un lado, convencer a las personas de evitar un comportamiento peligroso, sin embargo, por otro lado, aumentaran excesivamente el miedo y la inseguridad. Si efectiva- mente llegramos a descubrir los marcadores genticos, con cuya ayuda se pueda diagnosticar con gran probabilidad la aparicin de tumores, y la medicina an fuera incapaz de hacer algo en contra de estos, no le estaramos haciendo ningn favor a la persona afectada. Ellos se en- contraran en la misma situacin que los enfermos de sida hace 15 aos atrs, antes del descubrimiento de los medicamentos contra el VIH; si estas personas en aquel entonces se hubieran enterado de su enferme- 54 Franco Cavalli dad, habran conocido que la medicina no poda hacer nada para impe- dir el avance de esta. La mayora de las portadoras de BRCA1 y BRCA2 se someten, an siendo muy jvenes, a una amputacin de mama, y en algunos casos, incluso, a una eliminacin de los ovarios. En el caso de otros tipos de tumores diferentes, sin embargo, no se sabra actual- mente con certeza qu hacer, si dispusiramos de pruebas comparables como para el cncer de mama. En todo caso no sera imaginable, eli- minar preventivamente el pulmn, el hgado o el pncreas! Pero an no hemos llegado a tal punto. Gracias al impetuoso desarrollo tecnolgico, por ejemplo, es posible examinar el genoma completo de un individuo. Aprovechndose de esto, empresas biotecnolgicas estadounidenses ofrecen tests genticos a precios asequibles en internet. Solo basta con enviar una muestra de saliva para recibir un perfl de riesgo personal respecto a los grupos de enfermedades ms importantes, incluso tipos de cncer. Actualmente esto tiene que ver ms bien con abracadabra que con la verdadera ciencia. En primer lugar, la mayora de estos tests genticos an no han sido lo sufcientemente validados en la actualidad, y segn la empresa biotecnolgica respectiva conducen con frecuencia a resultados completamente diferentes. En segundo lugar, ya hemos vis- to que los tumores genticamente condicionados son extremadamente raros (vase anteriormente la discusin sobre BRCA1 y BRCA2). En la inmensa mayora de casos, las variantes genticas de nacimiento, de existir, constituyen uno de los muchos factores que conducen al surgi- miento del cncer. En este sentido, el modo de vida, el medio ambiente y muchas otras circunstancias desempean, por lo general, un papel ms importante. Estos supuestos tests genticos tratan de prever la pro- babilidad del desarrollo de un determinado tipo de tumor analizando a miles de personas, donde se estableci la existencia de una determinada variante gentica, en un 40 % de los casos, que despus desarrollaron un tumor determinado. Este resultado, sin embargo, no permite en lo ab- soluto sacar una conclusin confable sobre las personas individuales, si alguien es portador de esta variante gentica, esto no quiere decir en realidad que esta persona tenga una probabilidad de 40 % de enfermar de este tumor. En dependencia de otras caractersticas genticas o fac- tores ambientales, esta variante gentica individual en una determinada persona puede incluso traer consigo un riesgo de tumor inferior al pro- medio. Este tambin es el motivo por el cual reaccion con una opinin personal 2 a la propuesta de Ernst Hafen, profesor de biologa molecu- 55 Cncer El gran desafo lar y en 2005 y 2006, presidente de ETH, ya que l una semana antes, en un artculo muy seguido con el ttulo Lucha contra el cncer y la diabetes: investigadores del ETH reclaman tests genticos para todos, 3
haba propuesto una aplicacin muy amplia de estos tests genticos, en lo posible, para todas las personas. En este intervalo el seor Hafen ha retirado una propuesta de estudio correspondiente que haba presenta- do al Fondo Nacional Suizo. Diagnstico precoz El diagnstico precoz debe hacer posible la identifcacin de un tumor antes de que forme metstasis y siempre que este sea curable, en prin- cipio, con medios locales como ciruga y radioterapia. En el lenguaje coloquial diagnstico precoz signifca de forma general que un tumor sea localizado lo ms tempranamente posible (Fig. 5.1). Fig. 5.1. El problema principal de los tumores. 56 Franco Cavalli En un breve resumen, gracias a experimentos en animales y consi- deraciones tericas, sabemos que un tumor, por regla general aunque cada regla tiene su excepcin, puede formar metstasis a partir de una magnitud de 1 mm 3 , lo que corresponde a 1 milln de clulas enfermas. Sobre la base del mismo modelo tambin determinamos que actual- mente, la mayora de los tumores pueden ser diagnosticados cuando su volumen haya alcanzado 1 cm 3 , es decir, 1 000 millones de clulas tumorales. Esto es aplicable por lo menos a los llamados tumores ocultos que se encuentran en el interior de nuestro cuerpo, y que por ese motivo no podemos verlos directamente. Actualmente en casi todos estos casos no estamos en condiciones de realizar un diagnstico precoz. Nuestros medios de diagnstico son sencillamente insufcientes. Ese es el mo- tivo por el que ltimamente muchos pacientes mueren de su tumor. Afortunadamente esta regla tiene excepciones, y en los ltimos aos cada vez ms. Aqu se trata casi siempre de tumores que de una forma u otra podemos ver o imaginar, como, por ejemplo, los tumores de piel. Estos pueden reconocerse si se observan atentamente los ms pequeos cambios de la piel. En el caso del tipo de tumor ms maligno de piel, melanoma, no se trata solamente del tamao de lunares ya existentes, sino tambin de cambios de color, el surgimiento de picazn o una ten- dencia al sangramiento. Por ese motivo, aun la ms pequea mancha que aparezca en la piel y que sufra cambios de una forma o de otra debe ser observada como una seal de alarma. En la ltima dcada fueron lanzadas muchas campaas informativas sobre el cncer de piel, lo cual explica, en parte, el aumento de los casos diagnosticados. A largo plazo la cantidad de casos de muerte debido a este tipo de tumor disminuir precisamente porque fueron diagnosticados ms temprano. Vamos a dedicarnos de nuevo al cncer de cuello uterino, del que ya hemos hablado. Gracias al frotis vaginal, usual en la ginecologa, esto es, la toma de una cantidad de clulas de la superfcie del epitelio del cuello uterino, el citlogo puede determinar bajo el microscopio, eventuales anomalas. Si l llega a la conclusin de que las clulas no estn com- pletamente sanas, pero sin que ya sean clulas cancerosas, el gineclogo le recomendar a la paciente someterse a un control en un intervalo de seis hasta doce meses. Esta precaucin permite intervenir a tiempo si estas anomalas aumentan y se acercan peligrosamente al lmite de una clula tumoral. Para evitar el frecuente control y por eso algo molesto, el gineclogo puede decidir tambin efectuar una pequea intervencin, 57 Cncer El gran desafo de nombre conizacin, en la que se extrae un pequeo cono del tejido de cubierta del cuello uterino. Esta operacin debe solucionar en principio el problema y no tiene infuencia alguna en la vida sexual o la fertilidad de la paciente. El diagnstico precoz de este tipo de tumor se ha podido mejorar gracias a la introduccin de tests que pueden detectar el virus del papiloma humano. Existen diferentes tipos de virus del papiloma humano, algunos conducen a menudo al surgimiento de un tumor, otros, con menor frecuencia; algunos realmente nunca. En caso de que en el frotis vaginal de una paciente se detecte el virus del papiloma hu- mano, se debe identifcar el tipo para evaluar el riesgo y determinar con qu frecuencia deben efectuarse los controles. Otra excepcin de la regla del difcil diagnstico precoz es el cn- cer de intestino grueso. Este tipo de tumor, debido al incremento de la obesidad y de los malos hbitos de alimentacin, casi abarca todas las partes. No obstante, aunque la cantidad de las enfermedades aumenta, disminuye ms bien tendencialmente el nmero de los casos de muerte, por lo menos en los pases industrializados. Esto se debe a mejores tera- pias y quizs, sobre todo, a la moderna endoscopia, gracias a la cual en muchos pases es posible realizar un diagnstico precoz. En particular a las personas, en cuya familia ya ha aparecido este tipo de cncer, se les recomienda, a partir de los 50 aos, someterse a una endoscopia intestinal, esto es, un examen del intestino grueso mediante una sonda con una pequea cmara. Si todo est normal, el prximo examen se realiza 10 aos despus. Si por el contrario, el gas- troenterlogo descubre plipos, o sea, tumores benignos, estos son eli- minados inmediatamente durante la endoscopia. La frecuencia con que despus deben efectuarse controles, depende del resultado del examen microscpico. Si el plipo no presenta anomalas o solamente pocas, entonces el prximo control tendr lugar cinco aos ms tarde. En caso de anomalas ms pronunciadas e importantes ser necesaria una com- probacin ms frecuente. Mucho ms controvertida es la situacin en cuanto a la posibilidad de realizar un diagnstico precoz de cncer de mama, y esto es sobre todo, con ayuda de la mamografa. Acerca de esto se habla con frecuen- cia y no solamente en congresos cientfcos, sino tambin se discute en los medios de comunicacin. La pregunta que siempre se pone sobre el tapete es si la mamografa es til en algo o no. Y en caso que s, cunto? No resulta fcil dar una respuesta clara en cuanto a esto, y por eso en 58 Franco Cavalli la poltica se ha llegado a diferentes soluciones en ese sentido. En Suiza los cantones latinos, por ejemplo, realizan campaas de prevencin y consideran al llamado screening, es decir, un control masivo mediante mamografa, como de utilidad. En la mayora de los cantones de habla alemana las autoridades de la salud tienen ms bien la opinin de que no existen pruebas defnitivas en cuanto a la utilidad de la mamografa. Internacionalmente se considera en la actualidad que la mamografa despus de la menopausia y generalmente a partir de los 50 aos es de utilidad, mientras que su utilidad en mujeres ms jvenes no ha sido comprobada. Cmo es que surge esta incertidumbre o divergencia de opiniones? Existen muchos motivos para ello. Normalmente el cncer de mama cre- ce, por regla general un tumor hormonodependiente, que se desarrolla debido a la infuencia de hormonas, en mujeres jvenes ms rpidamen- te, descontando las excepciones, que en mujeres en la menopausia. An- tes de la menopausia, el tejido de la mama es muy denso, y es por eso ms difcil descubrir masas anormales en la mamografa, mientras estas sean an pequeas. Despus de la menopausia el diagnstico por medio de la mamografa es ms fcil. La interpretacin del anlisis puede ser muy exigente y supone que el radilogo posea una amplia experiencia. No es por eso una casualidad que la utilidad de la mamografa, sobre todo de los estudios que, por ejemplo, fueron realizados en los pases escandinavos result claro, donde la evaluacin es centralizada y llevada a cabo por radilogos que cada ao analizan miles de investigaciones. La confabilidad de la interpretacin y con ello, los resultados, disminuyen tendencialmente si el investigador solo debe analizar mamografas en raras ocasiones. Existe tambin un aspecto estadstico o incluso mate- mtico que complica an ms el problema: con ayuda de la mamografa ,de acuerdo con los programas de screening masivo que deben efectuarse de dos a cinco aos, los tumores de crecimiento lento pueden ser diag- nosticados con ms facilidad. Los tumores malignos, que se desarrollan ms rpidamente, escapan posiblemente de la mamografa porque estos entre dos controles hacen su aparicin y crecen. As permanecen a veces inadvertidos los tumores ms peligrosos; aquellos que son descubiertos en un control, son por lo general, los menos agresivos. Sin embargo, algo resulta evidente: a pesar del aumento de los ca- sos de cncer de mama, la mortalidad en los pases desarrollados de occidente va en descenso. Los partidarios de la mamografa tienen la 59 Cncer El gran desafo opinin de que es un mrito del screening, mientras que los onclogos en general consideran que el mejoramiento, sobre todo, se debe agra- decer a los progresos teraputicos, en particular a las llamadas terapias adyuvantes que son aplicadas despus de la intervencin quirrgica y que tratar con ms detalle cuando hablemos de las terapias. La ver- dad se encuentra, como a menudo, en el medio, los ndices ms altos de curacin se agradecen seguramente a las terapias adyuvantes, pero tambin resulta muy claro que los tumores de mama actualmente son diagnosticados de forma ms temprana a como lo eran antes. Al mejoramiento del diagnstico precoz se debe agradecer tambin el hecho de que actualmente, en la ciruga de mama se mutila mucho menos que antes. En la mayora de los casos solo se amputa una par- te del seno. En raras ocasiones se tiene que extirpar el seno completo, que muy a menudo es inmediatamente restablecido por medio de ciru- ga reconstructiva. Por el contrario, hasta hace algunos aos no solo se efectuaba una mastectoma completa, sino que se extirpaba tambin el msculo pectoral. El miedo ante estas mutilaciones condujo a que mu- chas mujeres evitaran someterse a los controles y no queran admitirlo cuando notaban algo sospechoso en los senos. La supresin de este obs- tculo sicolgico, la discusin sobre la utilidad del diagnstico precoz del cncer de mama y casi seguramente tambin la misma mamografa, han contribuido a que muchos tumores se descubran oportunamente. A menudo se trata de tumores de crecimiento lento que en principio tambin reaccionan a un tratamiento basado en una terapia hormonal. En todos los tumores el mejor mtodo para un diagnstico precoz sera un anlisis de sangre que permitiera reconocer la enfermedad., tal como se puede diagnosticar la diabetes, midiendo el nivel de azcar en la sangre. Lamentablemente, en la oncologa casi nunca es posible, aunque sabemos que casi todos los tumores producen sustancias anormales. En la mayora de los casos no sabemos an, o no disponemos de los medios apropiados para medirlas. No obstante, hemos logrado algunos avances en este sentido: existen anlisis con los que es posible detectar protenas especiales, los llamados marcadores tumorales que son producidos por determinados tipos de clulas. Hasta ahora, la utilidad de este tipo de anlisis es muy limitada porque la mayora de estas sustancias tambin aparece en la sangre de personas sanas, aunque en pocas cantidades. El tumor aumenta tendencialmente la produccin de los marcadores, que ya produce de todos modos el rgano respectivo. Sin embargo, hay que 60 Franco Cavalli tener mucho cuidado con la interpretacin de estos valores elevados porque tambin pueden tener otras razones que el cncer. El ejemplo ms signifcativo de ello es el antgeno especfco de la prstata, el PSA. Esta protena es producida normalmente por las clulas de la prstata; su cantidad aumenta con la edad, ya que la prstata una glndula re- donda del tamao de una nuez, que se encuentra por debajo de la vejiga y por delante del recto tiene la tendencia de aumentar de tamao. El valor de PSA, debido a una prostatitis, que a menudo aparece de forma asintomtica, puede ser tan alto que hace suponer un tumor, pues ello tambin conduce usualmente, pero no siempre, a un aumento del valor del PSA. Por lo tanto, no es siempre posible saber exactamente a partir de qu lmite este aumento debe considerarse como sospecha de tumor. Adems, en el caso especfco del cncer de prstata, como veremos en el captulo 10, existe el gran peligro de diagnosticar pequeos tumo- res, que quizs no lleguen a ser nunca peligrosos. Se sabe que por lo me- nos la cuarta parte de los hombres desarrollan durante su vida un tumor de prstata, mientras que solo el 3 % de los casos de muerte de cncer en los hombres son atribuibles a ello. Eso signifca que la mayora de estos tumores nunca constituirn un problema serio. Por lo tanto, el aspecto de los marcadores tumorales es, por un lado, uno de los temas preferidos en la investigacin actual, ya que estos constituiran un mtodo ideal para el diagnstico temprano. Por otro lado se trata de un tema muy controversial, ya que nosotros sabemos, como se ve en el caso del tumor de prstata, que an no estamos segu- ros de poder interpretarlos correctamente y garantizar que la utilidad segura sea mayor que la probabilidad de producir daos. Formas de tratamiento Disponemos de tres medios teraputicos para el tratamiento de tumo- res: la ciruga, la radioterapia y la terapia farmacutica. Antes de en- trar en detalle en estos aspectos quizs sea provechoso defnir algunos conceptos. Si nosotros aplicamos uno de estos medios, ejecutamos una mo- noterapia. Actualmente se recurre cada vez ms a la combinacin de varias posibilidades, por ejemplo, la ciruga, y a continuacin una qui- mioterapia para as eliminar micrometstasis, que no pueden ser locali- zadas, pero cuya existencia parece muy probable. 61 Cncer El gran desafo A veces antes de la operacin se realiza una quimioterapia para que la intervencin quirrgica resulte menos mutilante. Con ayuda de estas terapias llamadas neoadyuvantes, a las que se recurre particularmente en tumores en la zona de la cabeza o del cuello, se debe reducir el tumor. Si el objetivo del tratamiento es la curacin del paciente, estamos hablando de una terapia curativa. Si el tumor, por el contrario, ha avan- zado demasiado que no se puede esperar una curacin, el tratamiento tiene como meta prolongar la vida del paciente y tambin mejorar su calidad de vida: en este caso se trata de una terapia paliativa. Lamentablemente en la actualidad existe cierta confusin al respec- to, porque el concepto de cuidado paliativo en el lenguaje cotidiano a menudo se utiliza para designar terapias que en el estado terminal de las enfermedades eliminan el dolor y pueden mejorar la calidad de vida del paciente. Sin embargo, la terapia paliativa (especialmente terapias hormonales) puede durar varios aos segn el tipo de tumor, sin que el paciente tenga que ser considerado como un enfermo en etapa termi- nal. Recordemos el caso de Franois Mitterand, que de 1981 a 1995 fue presidente de Francia: pocos das despus de ser elegido presidente, se le diagnostic cncer de prstata con metstasis en los huesos. Gracias a una terapia hormonal pudo concluir dos mandatos completos y presi- dir el Elseo 14 aos, sin que su estado de salud le impidiera su funcin. Por lo tanto, es importante que las personas comprendan que el co- mienzo de una terapia paliativa no necesariamente tiene que signifcar que la muerte est cerca. Tambin es importante saber que en la actualidad existen muchas quimioterapias con fnes curativos, o sea, no solo como tratamientos adyuvantes despus de una operacin o una radioterapia. Pienso en esto sobre todo en relacin con tumores en nios que principalmente casi siempre son tratados con quimioterapia. En los pases occidentales la tasa de curacin de tumores infantiles es de 80 %. En la oncologa se recurre a los medios quirrgicos cuando la masa tumoral pueda ser extirpada, sin que el paciente se encuentre expuesto a muchos riesgos o la funcin del organismo se vea drsticamente afec- tada. La posibilidad de una intervencin quirrgica no depende solo del tamao del tumor. Por ejemplo, una intervencin puede resultar imposible en ciertos tumores en zonas muy complicadas, igualmente en el caso del hgado, cuando el rgano completo deba ser extirpado. En tales casos se hace uso preferentemente de la radioterapia, que se basa 62 Franco Cavalli en una radiacin de fotones y haces de electrones. Anteriormente la ra- dioterapia provocaba mucho miedo porque no siempre se poda prote- ger el tejido sano. Actualmente, gracias a aparatos mucho ms precisos, tambin a las computadoras y nuevas terapias de aplicacin (como por ejemplo, la radioterapia conformada en 3-D) se logra limitar mucho mejor los daos a las clulas normales en las cercanas del tumor. A veces es necesaria una radioterapia inmediatamente despus de una in- tervencin quirrgica, sea esto porque el cirujano tuvo que dejar restos del tumor en el tejido, o sea, debido (lo que es el caso ms frecuente) a que el patlogo descubre en el anlisis del material de la operacin que la extirpacin no fue radical y los bordes de la reseccin an estn pene- trados por clulas tumorales. Dado que en un caso como este no se haya podido realizar una radioterapia, debido a algn motivo, quizs sea po- sible una quimioterapia. Esto es, como ya hemos visto anteriormente, ms efcaz, mientras ms pequea sea la masa tumoral restante, ya que las clulas en este caso tienden a dividirse ms rpidamente, y como ya sabemos, la quimioterapia es ms efectiva, mientras mayor cantidad de clulas se encuentren en el estado de multiplicacin. Anteriormente la mayora de los tumores eran tratados utilizando un solo medio: o bien la ciruga, la radioterapia o la quimioterapia. En la actualidad la tendencia en la mayora de los tumores es la utilizacin de varios medios combinados. Los resultados son mejores gracias a la mayor efectividad de los distintos medios, como tambin gracias a una mejor combinacin de estos. Por ciruga Debulking se entiende la reduccin de la masa tumoral, con el objetivo de crear las condiciones para una quimioterapia o una radioterapia. En las terapias neoadyuvantes se emplean principalmente los medicamentos contra el cncer, con el objetivo de reducir la masa tumoral con antelacin a una intervencin quirrgica y evitar as una operacin demasiado mutilante. Esta estrategia fue empleada prime- ramente solo para tumores en la cabeza y el cuello, se emplea cada vez con mayor frecuencia tambin para cncer de mama, de estmago y de la vejiga. Sin embargo, ms frecuentes an son las llamadas terapias adyuvantes. Bajo este concepto son denominadas las terapias a base de medicamentos contra el cncer, administradas despus de la extirpacin quirrgica del tumor primario o despus de su destruccin por una ra- dioterapia. Esta terapia encuentra aplicacin cuando es mayor la pro- babilidad de que en alguna parte en el organismo ya se hayan anidado 63 Cncer El gran desafo pequeas micrometstasis. Ya hemos visto anteriormente (vase Fig. 5.1), que una masa tumoral solo puede ser detectada cuando haya alcanzado el tamao mnimo de aproximadamente 1 cm 3 . Los nidos microme- tastsicos son generalmente mucho ms pequeos y por lo tanto, en la mayora de los casos, no pueden ser diagnosticados. Todos conocen casos en los que el cirujano haba dicho: He eliminado todo, no queda nada ms. Pero en realidad ya existan pequeos nidos metastsicos, que no haban podido ser reconocidos. Y as regres la enfermedad para gran decepcin del paciente y sus familiares, despus de algunos meses o aos. Ahora el onclogo, tan pronto como el cirujano o el radiotera- peuta hayan realizado su trabajo, pasa a evaluar cul es la probabilidad de que ya existan metstasis lejanas. Esta evaluacin se basa sobre un clculo estadstico en cuanto a las propiedades microscpicas del tu- mor, su extensin y la probabilidad de que ya haya alcanzado los vasos sanguneos y linfticos. Adems, cada vez ms con mayor frecuencia estamos en posicin de valorar, con ayuda de marcadores biolgicos, la agresividad de un tumor, mientras ms agresivo, con mayor frecuencia habr formado ya micrometstasis. En muchos tumores tambin es posible orientarse si los ganglios linfticos ms prximos han sido afectados o no, por ejemplo, los gan- glios linfticos de las axilas en el cncer de mama. En el caso del tumor de pulmn se observan los ganglios linfticos del mediastino, o sea, en la zona del trax entre ambos pulmones, donde tambin se encuentran el corazn, el esfago y la trquea. En el cncer de intestino grueso, el patlogo comprueba si los ganglios linfticos cercanos al intestino estn afectados. Si en estos ganglios linfticos ya existen clulas tumorales, el onclogo sabe que la probabilidad es extremadamente grande para que en cualquier lugar existan metstasis. En el clculo de la probabilidad, el onclogo considerar todos estos factores. Si la probabilidad de que existan micrometstasis es grande, entonces se tratar de destruir estas con ayuda de una terapia farmaco- lgica. Si la probabilidad es ms bien escasa, a menudo es difcil decidir si una terapia adyuvante es necesaria o no. En este caso la decisin de- pende tambin de cun txica es la terapia prevista. En muchos tumores de mama, la terapia se basa solamente en la infuencia de hormonas, y por eso conduce a menos efectos secundarios. Por lo tanto, el onclogo, dudar menos en realizar este tratamiento. Por el contrario, en el cncer de pulmn existe la terapia adyuvante con una mezcla bastante txica 64 Franco Cavalli de medicamentos quimioteraputicos, de modo que el onclogo es muy cuidadoso, y se decide por una terapia adyuvante cuando es absoluta- mente necesario. Citostticos He hablado en varias oportunidades de la quimioterapia clsica que se basa en los citostticos. En este punto me parece sensato abordar con ms detalles, sus propiedades. La mayor parte de los citostticos no pertenece a los llamados me- dicamentos inteligentes, se trata sencillamente de sustancias que atacan las clulas normales o tumorales cuando estas se dividen. Mientras ms rpidamente se dividen las clulas, con mayor fuerza atacan estas. Pero, cmo actan estos medicamentos? Algunos se integran en el ADN e impiden as la divisin de las clulas, otros cambian la estructura del ADN y forman enlaces inseparables entre sus hebras, de modo que estas no puedan duplicarse ms (la duplicacin es la condicin bsica para que una clula se reproduzca y mediante divisin produzcan dos clulas hermanas). Algunos productos citostticos obstaculizan determinadas enzimas que son necesarias para la sntesis de ADN, otros impiden la separacin de los cromosomas duplicados (condicin bsica para que la clula durante la mitosis pueda efectuar la biparticin). Esta breve descripcin debe bastar para comprender por qu, debido a la accin txica de la mayora de los citostticos, se produce un empeo- ramiento de los valores de la sangre, de cada del cabello e irregularidades de la membrana mucosa. La toxicidad se muestra, de hecho, en rganos cuyas clulas se dividen muy rpidamente. As las membranas mucosas de nuestro intestino se renuevan completamente cada dos o tres das, y el promedio de vida de un glbulo blanco es de solo unas pocas horas. Para poder dividirse en dos clulas hermanas, la clula madre tiene primeramente que pasar un ciclo celular de varias fases. En la primera fase, la llamada fase G 1 , la clula se prepara para entrar en el proceso de proliferacin. En la fase siguiente S la clula sintetiza el material, que es necesario para la duplicacin de los cromosomas, mientras que la clula en la tercera fase, G 2 , se prepara para la biparticin. Esta se efec- ta tan pronto como los cromosomas se hayan ordenado en su centro. La ltima fase, llamada fase M o mitosis, corresponde al momento en que la clula madre se convierte en dos clulas hijas. Estas dos nuevas 65 Cncer El gran desafo clulas pueden repetir este ciclo (de nuevo comenzando por la fase G 1 , pero tambin entrando en la fase de inactividad G 0 , durante la cual esta, por lo menos transitoriamente, deja de multiplicarse. Los tumores de rpido crecimiento se componen de muchas clulas en la fase de proli- feracin; en los de crecimiento lento la mayora se encuentra en la fase de inactividad. Normalmente los medicamentos citostticos actan es- pecfcamente en una de estas fases. Estos pueden atacar, por ejemplo, las clulas en la fase G 1 o en la fase S (Fig. 5.2). Fig. 5.2. Ciclo celular. La situacin en una quimioterapia antitumoral es parecida a como lo es con el empleo de antibiticos para combatir una infeccin. En el segundo caso, se tiene que lograr la eliminacin de todas las bacterias, antes de que surja una que sea resistente al efecto del antibitico. Lo mismo es aplicable tambin en cuanto al tumor, con la quimioterapia tratamos de exterminar todas las clulas tumorales lo ms rpidamente posible, pues mientras ms tiempo transcurra, mayor ser la probabi- lidad de que se formen clulas tumorales resistentes. Por ese motivo no se emplea usualmente un solo medicamento citosttico, sino una combinacin de varios, lo que es denominado como poliquimiotera- pia. Como ya mencionamos, cada citosttico ataca a las clulas solo en una fase determinada del ciclo de proliferacin. Con la combinacin de varios citostticos se trata de cubrir todas las fases del ciclo celular, es decir, destruir todas las clulas que se encuentran en un momento de- terminado en las distintas fases del ciclo de multiplicacin. Si se limitara a un nico medicamento, solo seran afectadas las clulas que se en- cuentran en ese momento determinado en la fase correspondiente, es- pecialmente porque estos medicamentos por lo general tienen un efecto 66 Franco Cavalli temporal muy limitado. Existen cientos de combinaciones citostticas o poliquimioterapias. La brillantez algunos hablan de arte del onclo- go se muestra en que l entiende cmo seleccionar la poliquimioterapia que mejor se adapte a las particularidades del paciente. Es determinante seleccionar una combinacin de medicamentos, cuyos efectos antitumorales se sumen (lo que da lugar a sinergias tera- puticas), sin que tambin se sumen los efectos txicos. Los diferentes citostticos se diferencian uno del otro tambin en relacin con el an- cho de banda de los efectos secundarios. Para la seleccin de buenas combinaciones, se necesita un amplio conocimiento y gran experiencia. A los jvenes mdicos asistentes yo les he enseado siempre el siguiente precepto: Si en los pacientes aparecen fuertes efectos secundarios, los medicamentos no son los culpables, normalmente eso signifca que us- tedes no han realizado bien su trabajo. En los primeros aos se tena la tendencia de que la quimioterapia, que surgi alrededor de 1950, era de aplicacin permanente. En la ac- tualidad los medicamentos normalmente solo son administrados en un da, algunas veces dos o como mximo tres das; despus se intercala una pausa que se extiende por una o varias semanas sin tratamiento. Por eso se habla de ciclos de quimioterapia, que son repetidos en deter- minados intervalos. Los medicamentos citostticos se disponen sobre todo de esa manera para que los mecanismos de defensa en las fases libres de tratamiento puedan recuperar su capacidad de accin. La an- terior quimioterapia permanente conduca a un gran debilitamiento del sistema inmunolgico. En la actualidad, gracias a las pausas teraputi- cas, este puede recuperarse entre dos ciclos. Tampoco puede olvidarse que un detenimiento continuo del sistema inmunolgico favorece la aparicin de otros tumores. Anteriormente esto suceda con frecuencia, debido a la terapia permanente, y sucede tambin en la actualidad con pacientes que despus de un trasplante de rgano deben ser sometidos a una terapia permanente de inmunosupresin para evitar un rechazo del rgano trasplantado. En estas personas existe un peligro conside- rablemente mayor de que aparezca un tumor que en las sanas. Aqu tenemos que ver con la paradoja de que con la quimioterapia, por un lado, pueden ser curados determinados tumores, mientras que por otro lado, su toxicidad tambin favorece el surgimiento de nuevos tumores. Sobre todo en la terapia de determinados tumores, como el linfoma de Hodgkin, que como veremos en el captulo 10 afecta a personas jvenes, 67 Cncer El gran desafo se confronta este problema. Actualmente el 90 % de las personas con esta enfermedad son curadas. Este resultado extraordinario es posible, desde el momento en que aprendimos a combinar quimioterapias me- nos txicas, con radiaciones ms precisas y bien orientadas al objetivo. Hasta hace alrededor de 15 aos haba, por el contrario, gran can- tidad de pacientes con linfoma de Hodgkin (probablemente curados), que ms tarde murieron por leucemia, debido a quimioterapias dema- siado txicas o como consecuencia de tumores slidos, sobre todo en el pecho o en el pulmn debido a radiacin demasiado intensa. Hasta cierto punto, este problema fue resuelto en los ltimos 15 aos. Actual- mente nuestra meta con estos pacientes, que casi siempre pueden ser curados, es que lleven en lo posible una vida normal y que ms tarde, cuando an son jvenes, puedan tener hijos. A principios de la dcada de los 70, cuando comenc mi formacin en oncologa, estos aspectos no formaban parte en lo absoluto de las preocupaciones de los onclogos. En aquel entonces la tasa de cura- cin, por ejemplo, en los linfomas, era muy baja, y el cncer de testculo, conduca a la muerte, en muchos o pocos pacientes. Con tal situacin, nuestra nica preocupacin era naturalmente tratar de salvar a los pa- cientes a cualquier precio, quizs realizando tambin terapias que de- mostraron ser demasiado txicas. En aquel tiempo la calidad de vida era un concepto bastante abstracto: se trataba sencillamente de impedir la muerte por todos los medios. Los primeros onclogos que se interesa- ron por la calidad de vida de los pacientes fueron los onclogos de ni- os principalmente porque la tasa de curacin en la edad infantil desde siempre fue ms alta que la de los adultos. En los pases desarrollados actualmente pueden ser curados defnitivamente de 80 a 85 % de los ni- os enfermos de cncer. Los onclogos infantiles se enfrentaron pronto al desafo de posibilitar a estos nios y jvenes un desarrollo normal en todos los aspectos. Ahora, este desafo tambin es vlido para pacientes adultos, lo que demuestra cunto han mejorado los resultados. En la actualidad muchos estudios se encargan de la calidad de vida no solo de las personas enfermas de cncer, sino tambin de las curadas. Para estos se ha introducido el concepto superviviente (survivors). Esto muestra mejor que muchas estadsticas que estamos en el camino correcto! Captulo 6 Lentitud de la investigacin teraputica Nos estamos enfrentando a cientos de tumores diferentes. Aun cuando determinados tipos de tumores son curables, es ilusorio pensar que al- gn da descubriremos una especie de penicilina para el cncer, o sea, un tratamiento que pueda curar todos los tipos de tumores. El sensacio- nalismo de los titulares que a menudo nos encontramos en los medios de comunicacin y que usualmente aparecen bajo el lema, gran paso de avance en la solucin del problema del cncer, debe ser relativi- zado en la mayora de las veces. Adems, entre el descubrimiento en el laboratorio y la aplicacin prctica en el paciente, puede transcurrir mucho tiempo, por ejemplo, en 1960 investigadores aislaron el cromo- soma Filadelfa, nombrado por el lugar de descubrimiento. Se trata de un cambio de cromosomas, en el que una parte del cromosoma 22 (de los 23 pares que poseemos) se libera y se une con el cromosoma 9, con lo que surge el nuevo gen BCR-ABL. Esta anomala gentica es funda- mental para el desarrollo de la leucemia mieloide crnica. Sin embargo, transcurrieron 40 aos para hacer uso de este descubrimiento para fnes teraputicos. Se tuvo que esperar por el desarrollo de la bioinformtica, gracias a la cual los cientfcos pueden desarrollar en la computadora la estructura de un medicamento inteligente que combate esta anomala gentica y as neutraliza al causante de este tipo especial de leucemia (vase el captulo 10). Se diferencian dos tipos de investigacin: la investigacin en labo- ratorio y la investigacin en pacientes. El trabajo de investigacin su- pone cooperaciones a nivel nacional e internacional. El Istituto Onco- logico della Svizzera Italiana (Instituto Oncolgico de la Ribera Italina) (IOSI), el cual dirijo, desempea un papel importante en varias coope- raciones. Por ejemplo, con la South European New Drug Organization (Organizacin Sureuropea para Nuevos Medicamentos) (SENDO), que ha surgido debido a nuestras relaciones con los tres centros de tumor de Miln y cuya sede en Suiza se encuentra en Bellinzona. SENDO 69 Cncer El gran desafo coordina la investigacin farmacolgica de Italia, Espaa y Suiza. IOSI desempea tambin un papel importante en el grupo de investigaciones de cncer de mama International Breast Cancer Study Group (IBCSG), bajo la direccin del profesor Aaron Goldhirsch, que trabaja para IOSI y el Istituto Oncolgico Europeo de Miln (IEO), dirigido por el pro- fesor Umberto Veronesi. Se encuentra tambin en Bellinzona la sede de International Extranodal Lymphoma Study Group (IELSG) los lin- fomas extraganglionares constituyen aproximadamente el 40 % de los tumores linfticos, que coordina la investigacin de ms de 200 insti- tuciones en los cinco continentes. Aparte de la investigacin pura en el laboratorio y la investigacin clnica en el paciente, tambin existe un tercer tipo de investigacin, la llamada investigacin translacional en el interfaz de ambas: la aplica- cin al hombre de los conocimientos obtenidos en el laboratorio. A menudo me preguntan cunto se invierte en la investigacin del cncer en un determinado pas. La respuesta solo puede ser inexacta, ya que gran parte de esta investigacin se sustrae de una asignacin. Y esto es debido a la sencilla razn de que el cncer, como hemos visto, es un fenmeno biolgico que tiene que ver con casi todos los mecanismos fundamentales que regulan el funcionamiento de la materia viva. Por eso una gran parte de la investigacin biolgica est unida directa o indirectamente con el entendimiento del fenmeno de los tumores. A menudo resulta difcil saber a qu palabra clave est asignado un deter- minado estudio. Investigacin pura Dicho de forma simplifcada, en la investigacin pura existen actual- mente cuatro lneas principales. Primero se trata de determinar los defectos genticos fundamenta- les que conducen al surgimiento de las clulas tumorales (iniciacin), igualmente los mecanismos que a continuacin le posibilitan a estas, con perjuicio de las clulas normales o bien crecer ms rpidamente o morir ms lentamente. Existen dos tipos principales de anomalas ge- nticas: por un lado, los oncogenes, esto es, los genes que favorecen la transformacin de las clulas normales en clulas tumorales y ms tarde estimulan su crecimiento. La otra anomala se refere a los llamados ge- nes supresores tumorales o genes supresores (tumor suppressors genes) 70 Franco Cavalli o formas modifcadas, respectivamente. Bajo condiciones normales es- tos genes supresores tumorales bloquean la transformacin de clulas sanas en clulas cancerosas. El crecimiento de un tumor tiene su origen en la aparicin masiva de oncogenes, la llamada sobreexpresin o en la falta de genes supreso- res y la aparicin respectivamente de una variante mutada de la misma y as menos efectiva. Como es tan frecuente en la naturaleza, tenemos que ver con mecanismos que se pueden fortalecer mutuamente o neu- tralizar. Como sucede con la luz elctrica o con la computadora, tene- mos que ver tambin lo que est situado en on (encendido) y lo que est en of (apagado). La segunda lnea principal de la investigacin pura est destinada al intento de comprender la esencia de las clulas troncales tumorales. En los ltimos aos se ha comprobado que no solamente el tejido normal, sino tambin los mismos tumores procedan de las clulas troncales, esto es, clulas madre. Existes clulas troncales embrionales y adultas. Durante nuestro desarrollo en el vientre materno y hasta el nacimiento, disponemos de clulas troncales embrionales multipotentes que pue- den formar cada tejido. Las llamadas clulas troncales adultas, al con- trario, solo pueden regenerar su propio tejido, aunque nuevos estudios, que an deben ser confrmados, indican que las clulas troncales de la sangre pueden formar clulas del miocardio, con cuya ayuda puede ser sanado un corazn daado por un infarto. Desde este punto de vista, todos esperan, sobre todo los que por motivos religiosos estn en contra del empleo de clulas troncales embrionales, que se confrme tambin que las clulas troncales adultas, por lo menos parcialmente, son multi- potentes, pues su empleo, por supuesto, no traera consigo ningn tipo de problema tico. Pero, regresando a los tumores, en nuevos estudios se compro- b con seguridad que en los tumores de pecho, intestino, prstata y cerebrales, se encuentran clulas troncales. Cada vez ms resultados experimentales indican que precisamente son las clulas troncales tu- morales las que abastecen continuamente al tumor con nuevas clulas neoplsicas. 1 La tercera direccin se ocupa del microentorno, es decir, la zona al- rededor de las clulas tumorales, que puede tanto estimular como frenar el crecimiento de las mismas. Estas clulas no son cancergenas y per- tenecen al tejido conjuntivo o estroma. Las clulas cancergenas y las 71 Cncer El gran desafo clulas del estroma intercambian seales, que estimulan, por ejemplo, el crecimiento del tumor o la formacin de nuevos vasos sanguneos. Un tumor no puede desarrollarse sin un abastecimiento continuo a travs de vasos sanguneos, que normalmente tienen que ser renovados de forma constante. Para este proceso el factor de crecimiento endotelial vascular, que actualmente se trata de bloquear para fnes teraputicos, desempea un papel decisivo. Un ejemplo de la importancia del microentorno es el linfoma folicular (vase el captulo 10), en el que para la determinacin del grado de agresividad de la enfermedad son ms importantes las pro- piedades de las clulas vecinas que de las clulas tumorales. La cuarta direccin principal de la investigacin se ocupa de la in- munologa, es decir, el sistema de defensa del organismo. Sabemos que la cantidad de tumores al avanzar la edad tambin aumenta debido a que nuestra resistencia inmunolgica se hace ms dbil. Probablemente en el transcurso de la vida se desarrollen a menudo clulas tumorales que son destruidas por el sistema de defensa. Pero tambin sabemos que nuestro sistema de defensa es relativamente dbil contra los tumores, ms dbil, por ejemplo, que contra las enfermedades virales. Esto se debe a dos razones: la mayora de los tumores aparece cuando ya nos hemos reproducido, y por eso no representan ningn peligro para la supervi- vencia de la raza humana. Adems, las clulas cancerosas a menudo son muy parecidas a las clulas normales y la fuerza combativa de la defensa contra clulas extraas est en relacin directa con la diferencia entre las clulas propias y las extraas. Pensemos, por ejemplo, en el rechazo de los rganos trasplantados. Si el donante es un gemelo, no existe peligro de rechazo. Si se trata de otra persona genticamente diferente, el recha- zo es inevitable. Debido a su gran parecido nuestro sistema inmunol- gico no est en condiciones de rechazar las clulas tumorales. Contrario a como afrman muchos charlatanes, an no estamos en condiciones de infuenciar nuestro sistema inmunolgico, de tal manera que se forta- lezca la defensa en contra de tumores. Tambin porque este sistema es altamente complejo y an lo conocemos muy poco. Investigacin translacional En la investigacin translacional se trata de determinar cmo pueden aplicarse los descubrimientos de la investigacin de laboratorio a los seres humanos. El ejemplo ms conocido de ello es la investigacin 72 Franco Cavalli acerca de los marcadores biolgicos, o sea, sustancias biolgicas que hacen visibles o medibles las anomalas fundamentales que condujeron al surgimiento del tumor. A modo de ilustracin, uno de los posibles ejemplos: en la leucemia mieloide crnica el cromosoma Filadelfa en la sangre del paciente conduce a la formacin de una protena llamada BCR-ABL (vase el captulo 10). Es mucho ms fcil demostrar esto, que el cromosoma Filadelfa. Investigacin teraputica Todo lo que sirva para el mejoramiento de las posibilidades teraputi- cas se denomina como investigacin teraputica (Fig. 6.1). Dentro de esta rea se diferencia entre la investigacin preclnica y la clnica: en la ltima participan siempre pacientes, la primera tiene lugar en el labo- ratorio. Con la esperanza de que sean tiles como medicamento contra el cncer son investigadas cada ao aproximadamente 20 000 nuevas sustancias descubiertas o producidas, resulta evidente que se nece- sita una fase preclnica. De estas sustancias solo 50 aprueban los tests preclnicos y pasan a su aplicacin en seres humanos, y fnalmente son solo dos o tres, los que verdaderamente son efcaces y despus aparecen como nuevos medicamentos en el mercado. Fig. 6.1. La investigacin teraputica. El camino desde el descubrimiento de una nueva estructura qu- mica (actualmente con ayuda de la computadora) hasta la comerciali- zacin de un nuevo medicamento, es largo y lleno de difcultades. En general no necesita solo mucho tiempo, sino como veremos despus en detalle, a menudo tambin la observacin y valoracin de muchos pa- cientes. Eso radica en la estrategia de pequeos pasos: se trata de me- jorar paso a paso los resultados obtenidos hasta el momento. Si fueran 73 Cncer El gran desafo posibles avances espectaculares, esto se pudiera comprobar con pocos pacientes y con mayor rapidez. En el caso de la penicilina bastaron, por ejemplo, pocos pacientes para comprobar su efcacia. Anteriormente casi ninguna infeccin era controlable, sin embargo, tan pronto como se tuvo la penicilina, se pudo curar casi todo. Pero como nunca habr una penicilina contra el cncer tenemos que escoger por las buenas o por las malas la estrategia de pequeos pasos. Las fases de la investigacin teraputica Fase I Transicin del laboratorio al hombre. Bsqueda de la dosifcacin ptima (pocos pacientes) Fase II Contra qu tipo de tumor es efcaz el medicamen- to? (25 a 50 pacientes) Fase III Papel teraputico en el tratamiento de los tipos de tumores (varios cientos de pacientes) La investigacin clnica est subdividida en las llamadas tres fases de estudio clnico. En la fase I se determina cul es la dosis adecuada del nuevo medicamento. De las 20 000 nuevas sustancias producidas anual- mente, solo alrededor de 50 fueron probadas fnalmente en seres huma- nos. Todos los otros productos fueron rechazados en la fase preclnica: se valora primeramente la nueva sustancia por una serie de lneas celulares y despus, si pasa esta primera ronda, sobre la base de distintos experimen- tos con animales. El empleo de lneas celulares es cada vez ms usual, sin embargo, estas pruebas lamentablemente no tienen una validez absoluta y sobre todo no indican nada acerca de la posible toxicidad del nuevo me- dicamento. Estas lneas celulares sirven sobre todo para separar el gra- no de la paja, y del gran nmero de nuevas sustancias, eliminar las que probablemente no seran efcaces, contribuyendo as a reducir a un m- nimo los experimentos con animales. Lamentablemente an no se puede prescindir completamente de estas, pues los peligros que amenazaran a los primeros pacientes al administrrseles un nuevo medicamento, seran inaceptables. Por lo tanto, resulta imprescindible al igual que antes, tra- bajar con animales de laboratorio, sobre todo con ratones, que padecen tanto de tumores espontneos como artifciales. Para los ltimos se uti- lizan sobre todo los llamados modelos Xenograf: se trasplantan tumores humanos a los animales de laboratorio, cuyo sistema inmunolgico est tan debilitado, que estos aceptan el implante de clulas humanas. 74 Franco Cavalli Estos modelos, desgraciadamente, tambin estn lejos de ser per- fectos y por eso de los aproximadamente 50 nuevos medicamentos que cada ao llegan a la fase de prueba con seres humanos, fnalmente solo de dos a tres son verdaderamente tiles. Sin embargo, las pruebas con animales de laboratorio por lo menos posibilitan determinar aproxima- damente el tipo de toxicidad que se debe esperar. Sobre la base de estos datos se determina la dosis que se administra a los primeros pacientes. La base de clculo para ello es una dosis con la que en el animal de la- boratorio se mida una toxicidad determinada, de modo que con toda seguridad en el primer paciente no se presente ninguna intoxicacin. La primera fase de estudio est organizada de tal manera que la dosis se aumente gradualmente de paciente en paciente. Este aumento se basa, en parte, en la sucesin de Fibonacci, nombrada segn un matemtico del renacimiento, y se utiliza, por ejemplo, en la botnica para determi- nar el nmero de hojas en las plantas. Se trata de una serie de nmeros en la que cada nmero (exceptuando el 1 y el 2) corresponde a la suma de los dos nmeros que le anteceden, as por ejemplo 1, 2, 3, 5, 8, 13... Ac- tualmente, en la determinacin del incremento nos atenemos cada vez ms a menudo a los datos farmacolgicos (nivel de los medicamentos en la sangre o la orina), que se determina en los pacientes participantes. Al fnal de la fase I debe ser conocida la dosis mxima tolerable en los seres humanos, de modo que pueda determinarse la dosis pti- ma para la fase II. La primera fase de estudio confronta dos problemas fundamentales: por un lado la seleccin de los pacientes-enfermos, para los que no existe terapia estndar. A menudo se trata de pacientes que ya han sido sometidos a numerosas terapias y cuya enfermedad se en- cuentra en una fase avanzada. Para poder participar en uno de estos estudios, sus rganos como hgado y riones, que para el metabolismo de los medicamentos son determinantes, deben funcionar an normal- mente. En caso contrario, se correra el gran riesgo de fjar la dosis de- masiado baja, de modo que en la segunda fase de estudio se utilizara el medicamento en una dosis sin efecto. El segundo gran problema de la primera fase de estudio es de na- turaleza tica: la probabilidad de que el nuevo medicamento le propor- cione un benefcio al paciente es, sobre todo al comienzo, cuando este es administrado en dosis muy escasas, mnimas. Estudios retrospecti- vos han demostrado que solo de 2 a 3 % de los enfermos que han par- ticipado en estudios de la fase I han obtenido un benefcio subjetivo 75 Cncer El gran desafo u objetivo (mejoramiento del estado o retroceso del tumor). Antes de incluir un paciente en uno de tales estudios es importante informarle ampliamente, para que verdaderamente se encuentre en condicin de dar el llamado consentimiento informado. Retrocediendo en el tiempo esto nos lleva a sucesos trgicos de la reciente historia, esto es, a los crmenes de los mdicos nazistas en los tristemente clebres campos de concentracin. Despus del Proceso de Nremberg a los mdicos, en 1947, surgi el Cdigo de Nremberg en el que se estableci que los experimentos mdicos son permitidos con el consentimiento formal voluntario del paciente. Sobre la base de este cdigo la Unin Mdica Mundial emiti en 1964 la Declaracin de Helsinki, en la que se defnen los principios ticos, sobre los que debe basarse la investigacin en seres humanos. Esta declaracin fue incluida en todas las disposiciones na- cionales e internacionales sobre la investigacin mdica. Al participar en la primera fase del estudio, el enfermo debe co- nocer desde el inicio que es muy probable que la terapia no le reporte ningn benefcio. El investigador debe informar al paciente de forma clara y sin falseamiento; l puede estar guiado por intereses personales. Despus la persona en cuestin puede frmar un formulario correspon- diente. A fn de dar una idea clara del procedimiento en la prctica, voy a describir cmo se realiza en la IOSI, donde desde hace aos estamos muy activos en el mbito de los estudios de la fase I y coordinamos tam- bin esto desde hace algunos aos a escala nacional. Primeramente se realiza una seleccin cuidadosa de los pacientes, a los que se les pudiera ofrecer una participacin en el estudio. Esto suce- de durante una reunin en la que participan todos los mdicos y perso- nal sanitario especializado que conocen al paciente en cuestin. Aqu se trata de ver si su estado fsico le permite una participacin en el experi- mento, pero tambin una evaluacin de si el paciente squicamente est en condiciones de soportar la informacin completa, que forzosamente debe comenzar con la explicacin, de que lamentablemente para usted no se dispone ms de una terapia estndar. Aproximadamente una ter- cera parte de los pacientes que seran tomados en cuenta, no son con- siderados en ms detalle en la unidad de investigacin por este motivo. Pero si el paciente ha soportado la ronda de seleccin previa, en- tonces pasa a su primer encuentro con el mdico que le trata, el cual le informar claramente sobre su estado de salud y le sealar la po- sibilidad de participar en un estudio de la fase I. En este momento ya 76 Franco Cavalli le indica sobre los peligros unidos a ello (en relacin con los conoci- mientos an limitados sobre la toxicidad del nuevo medicamento) y las escasas perspectivas de xito. Si el paciente est de acuerdo o no se niega en el momento, se fja una segunda conversacin para unos das ms tarde. En esta tambin se encuentra presente una asistente sanitaria especializada de la unidad de investigacin que comprueba la calidad de la informacin del mdico, al igual que un familiar o amigo del paciente como testigo. Durante esa segunda conversacin se repite la informa- cin completa y se profundiza. Al fnal del encuentro puede, no tiene que ser necesariamente, decidirse el paciente. l tambin puede solici- tar una conversacin adicional, en la que, por ejemplo, est presente el mdico controlador, o pedir un tiempo para refexionar, durante en el que quizs pida una segunda opinin. De acuerdo con la experiencia, de un tercio hasta la mitad de los pacientes rechazan participar en uno de estos estudios. Finalmente, de tericamente 100 pacientes en cuestin son solo un poco ms de un tercio los que se someten verdaderamente a la terapia con el nuevo medicamento. La primera fase de estudio se refere solo a pocos pacientes, pero como se sabe poco sobre ella y tam- bin parece un poco misteriosa, la expliqu con ms detalle. A menu- do me preguntan, cmo es que solo sobre la base de experimentos con animales se puede determinar la dosis correcta para los seres humanos. La metodologa es relativamente simple. Mucho ms complejo es cuidar atenta y respetuosamente da a da a estos pacientes. Como se sabe muy poco sobre el medicamento experimental, se debe prestar atencin a los ms pequeos sntomas para impedir una desgracia. Por lo tanto, se necesita un personal altamente especializado con amor a su trabajo el ao completo, los siete das en la semana. A nivel internacional, los centros en los que se pueden realizar es- tudios de la fase I son denominados como centros de competencia. Se requiere un amplio conocimiento en el campo de la medicina y la biolo- ga, pero tambin grandes capacidades logsticas y un excelente equipo que ponga todo su empeo en llevar con xito el estudio a feliz trmino. Yo sera el primero en alegrarme de una amplia reduccin de los experimentos con animales en la fase preclnica. Pero esto supone el desarrollo de mtodos alternativos, de los que no disponemos en este momento. Sin estos experimentos con animales expondramos a los primeros pacientes de la fase I a riesgos inadmisibles. Estos se converti- ran prcticamente en animales de laboratorio. Los pacientes sometidos 77 Cncer El gran desafo a tratamiento dentro del marco de un estudio de la fase I saben que pro- bablemente no obtendrn ningn benefcio del nuevo medicamento. Usualmente ellos mismos dicen que tambin participan, porque qui- zs ms tarde a alguien le sirva de provecho. Podemos asegurarles por lo menos que ellos, gracias a los experimentos con animales, no sufri- rn daos txicos imprevistos. De lo contrario la carga sicolgica sera verdaderamente insostenible. Sin embargo, no hay otra posibilidad en cuanto a cmo se podr reducir ms la cantidad de experimentos con animales. Ahora existe la esperanza de que en el futuro podamos desa- rrollar medicamentos contra el cncer cada vez ms inteligentes, so- bre todo si los medicamentos surten efecto menos orientado al objetivo, como es el caso de los citostticos, resulta imprescindible probar miles de medicamentos primeramente mediante lneas celulares y modelos de animales. No obstante, si los medicamentos se dirigen contra un me- canismo claramente defnido a nivel de genes o de protenas, podra ser mucho ms fcil construir modelos que funcionen esencialmente con lneas celulares. Esto supone un conocimiento completo de todos los mecanismos moleculares de los tumores, contra los que desarrollare- mos sustancias dirigidas. Lamentablemente, en la mayora de los tipos de tumores an nos encontramos bastante alejados de ello! Al fnal de la fase I conocemos la dosis exacta que se debe adminis- trar al paciente. Ahora se trata de averiguar, cules tumores reaccionan sensiblemente al nuevo medicamento. Con esto comienza la fase II: el nuevo medicamento se administra por lo general en 25 hasta 50 perso- nas que padecen de un determinado tipo de tumor. Mientras que en la fase I se incluyen pacientes con diferentes tipos de tumores (ya que solo se trata de la determinacin de la dosis), la fase II est separada espec- fcamente por tipo de tumor. Tambin estos pacientes son selecciona- dos cuidadosamente, tampoco pueden tener ya realizadas demasiadas terapias, sobre todo para evitar que el tumor entre tanto se haya hecho resistente a cualquier medicamento contra el cncer. Las personas se- leccionadas deben tener un estado fsico bastante bueno y los rganos ms importantes, hgado, riones y corazn, deben funcionar bien. Bsicamente rige la regla que un medicamento despus de la fase II contina su seguimiento, si en un determinado tipo de tumor por lo menos reacciona en un 20 %. Eso signifca que una masa tumoral, des- pus de la administracin del nuevo medicamento, por lo menos en uno de cinco pacientes se debe reducir como mnimo en un 50 %. En 78 Franco Cavalli oncologa se habla en este caso de una remisin parcial. Si la masa tu- moral desaparece, como sucede algunas veces, se habla de una remisin total. Para la determinacin del volumen del tumor se emplean todas las tcnicas de imagen, desde la clsica radiografa hasta la tomografa computarizada, la tomografa por resonancia magntica y la tomografa por emisin de positrones (PET). Por supuesto, hay muchas excepciones de la regla del 20 %. As, los linfomas malignos reaccionan a menudo muy bien a las nuevas tera- pias: no basta una mejora objetiva en uno de cinco pacientes para que el nuevo medicamento resulte interesante para la terapia del linfoma. Otros tipos de tumores, por ejemplo, cncer de pulmn y de mscu- lo, reaccionan generalmente mal a los medicamentos, en este caso una mejora objetiva en uno de cada cinco enfermos es un resultado sensa- cional. Al fnal de la segunda fase de estudio sabemos contra qu tipo de tumores acta el nuevo medicamento. Si tomamos todos los resultados de los estudios paralelos de la fase II, se conoce tambin con exactitud la toxicidad del nuevo medicamento. As llegamos a la fase III, la ms extensa, pero no necesariamente la ms compleja. Ahora es preciso averiguar si el nuevo medicamento es mejor que los anteriores o si por lo menos puede fortalecer su efecto. En esta fase se trata mayormente de los llamados estudios randomiza- dos, en los que la computadora decide qu terapia recibe el paciente. Tambin los mdicos se preguntan a veces, por qu se hace as. Noso- tros partimos de la base que segn la flosofa de pequeos pasos, de un nuevo medicamento en comparacin con la terapia tradicional, solo puede esperarse una pequea mejora. Como la diferencia es pequea se necesitan cientos, algunas veces miles de pacientes para poder do- cumentar estadsticamente con seguridad que la diferencia realmente existe. Sin embargo, la condicin para ello es que ambos grupos de pa- cientes, o sea, que el grupo del experimento y el grupo con la terapia tradicional sean iguales, que la nica diferencia consista en la terapia. Quizs alguien objete que es sufciente con velar por la composicin del grupo y preocuparse porque los llamados factores de pronstico, que son decisivos para detectar cmo alguien reacciona a la terapia, se en- cuentren distribuidos uniformemente. Pero eso es ms fcil decirlo que hacerlo! Muchos de estos factores de pronstico son conocidos edad, sexo, estado de la enfermedad, contenido de vasos sanguneos, grado de agresividad, entre otros, pero aparte de eso existen otros factores des- 79 Cncer El gran desafo conocidos que infuyen en cmo alguien reacciona al tratamiento. La nica posibilidad de obtener dos grupos iguales es confarse a la ley de los grandes nmeros, es decir, disponer de un gran nmero de pacien- tes seleccionados de forma casual, precisamente eso es lo que se quie- re decir con randomizacin. As se puede estar casi seguro de que los muchos factores de pronstico entre ambos grupos estn en equilibrio. Un nuevo medicamento, llammosle X, en un estudio randomiza- do ser comparado rara vez con el antiguo medicamento contra el cn- cer A. Como en la terapia del tumor casi siempre se emplea la poli- quimioterapia, es decir, combinaciones de varios medicamentos, en los estudios de la fase III se comparan normalmente ms bien poliquimio- terapias entre s, por ejemplo, una combinacin de tres medicamentos ABC con la combinacin ABX. Resumiendo nuevamente: en la fase I se determina el perfl de toxi- cidad de la nueva sustancia, mientras que en la fase II se prueba en qu tipo de tumor el nuevo medicamento puede disminuir la masa tumoral. En los estudios de la fase III se trata sobre todo de mejorar la expectativa de vida del paciente. Para demostrar que un nuevo medicamento contribuye a la prolon- gacin de la vida del paciente, no solo son necesarios estudios comple- jos, sino a menudo tambin un largo tiempo de observacin. Con vistas a prevenir falsas conclusiones se aplica la regla fundamental de que los enfermos por lo menos deben ser observados durante un tiempo igual a la expectativa de vida media tradicional para este tumor. En el lin- foma folicular la expectativa media de vida hace algunos aos era de alrededor de 10 aos. Eso signifca que un estudio para demostrar una mejora de la expectativa debe durar alrededor de 10 aos, antes de po- der sacar conclusiones seguras. Ahora tambin est claro por qu los medios de comunicacin al elogiar un medicamento como una nueva esperanza terminan siempre el artculo con la precisin de que, no obstante, an demora largo tiem- po, hasta que esta esperanza se convierta quizs en realidad. Para concluir se puede decir que la metodologa de la investigacin teraputica es actualmente clara y perfectamente sistematizada, pero re- sulta tambin compleja y a la vez supone el empleo de muchos medios y recursos. Es por ello tambin que una gran parte de estas investigaciones tiene lugar en clnicas e instituciones especializadas, particularmente en centros de competencia denominados en ingls como Comprehensive 80 Franco Cavalli Cancer Center. En Francia estos se denominan Centres Anticancreux, famoso es, por ejemplo, el de Villejuif, cerca de Pars. En Suiza la situa- cin es un poco diferente, porque la salud pblica pertenece a las funcio- nes cantonales y sera impensable que existan 26 hospitales oncolgicos, uno para cada cantn. Otra complicacin es que la investigacin, por el contrario, se encuentra en la esfera de competencia de la confederacin. Para superar este dilema el gobierno suizo decidi hace ms de 30 aos una solucin interesante y cre el Grupo de Trabajo Suizo para la Inves- tigacin Clnica (SAKK), que rene a todos los departamentos activos en la esfera de la oncologa de las universidades y los hospitales cantonales. Mientras los cantones asumen todo lo que tiene que ver con el trata- miento bsico de los pacientes con cncer, la confederacin se ocupa de todos los recursos adicionales para la investigacin teraputica. Precisamente porque esta es de intensivos recursos, no es sorpren- dente que la investigacin teraputica est bien coordinada tambin internacionalmente. La colaboracin se basa en primera lnea en los llamados grupos de cooperacin, como la mencionada SAKK en Suiza o a nivel europeo la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Esta organizacin, con sede en Bruselas, rene to- dos los centros oncolgicos y asociaciones de investigacin de muchas naciones de la antigua Europa. Otros ejemplos son las ya mencionadas IBCSB y IELSG, que son coordinadas por IOSI. En estos grupos de cooperacin se ocupan principalmente con es- tudios de la fase III, para los que a menudo se requieren cientos, si no miles de pacientes. Solo gracias a estas estructuras se puede esperar el logro de los objetivos dentro de un tiempo razonable. Desafos futuros Desde el punto de vista histrico la metodologa descrita de la investi- gacin teraputica se origina en la prueba de los llamados citostticos clsicos que todava constituyen el ncleo de las quimioterapias. Estos citostticos son poco selectivos o inteligentes, pues no pueden dife- renciar entre clulas tumorales y clulas normales, sino atacan de forma general a todas las clulas que se multiplican con rapidez. Los citostticos clsicos actan segn el principio de que el efecto es mayor mientras ms alta es la dosis. En las quimioterapias de alta dosif- cacin si la dosis administrada es tan alta que todas las clulas troncales 81 Cncer El gran desafo de la sangre son destruidas, el paciente sera enviado a una muerte segu- ra, si no se efectuara un llamado trasplante autolgo de clulas troncales. Concretamente se lleva a cabo as: antes de administrar la dosis mortal se toma de la sangre del enfermo una gran cantidad de clulas troncales (estas se congelan transitoriamente) e inmediatamente despus de la quimioterapia de alta dosifcacin son incorporadas de nuevo al pacien- te; dentro de pocos das estas reconstituyen la sangre completamente. Desde hace aproximadamente 15 aos la investigacin se concen- tra cada vez ms con mayor intensidad en el desarrollo de medicamen- tos contra el cncer, que deben actuar de forma ms selectiva. Estos son, por ejemplo, anticuerpos monoclonales, es decir, anticuerpos pu- rifcados, dirigidos contra los antgenos en la superfcie de las clulas tumorales. Un ejemplo de esto es el anticuerpo que se fja en el ant- geno CD 20 , este se encuentra mayormente en la superfcie celular de la mayora de los linfomas malignos. Este anticuerpo se encuentra en el mercado bajo el nombre de Rituximab y especialmente en combinacin con una quimioterapia clsica ha mejorado la tasa de curacin en mu- chos tipos de linfomas. Un segundo ejemplo es el medicamento contra el cncer de mama, Herceptin, esta sustancia activa bloquea el llamado receptor Her2-R sobre la superfcie de clulas cancerosas. Como a travs de este receptor se estimula el crecimiento de la clula y se impide la muerte de la clula, el Herceptin logra (sobre todo en relacin con la quimioterapia) inhibir el crecimiento del cncer en mayor cuanta que lo que es capaz la quimioterapia sola. Sin embargo, una de cada cinco pacientes de cncer de mama tiene ms receptores Her2 en sus clulas tumorales que lo que se puede detectar con una prueba de biomarca- dores. Otro ejemplo de estos medicamentos inteligentes son los lla- mados medicamentos antiangiogneticos, que bloquean las estructuras moleculares que se necesitan para la formacin de nuevos vasos sangu- neos esenciales para el tumor. Si el tumor en su fase de crecimiento no es abastecido continuamente con nuevos vasos sanguneos, se necrosa, es decir, muere. El elemento central de esta angiognesis es el factor de crecimiento endotelial vascular. Muchos de los medicamentos antian- giogenticos son molculas capaces de inhibir el factor de crecimiento endotelial vascular. El objetivo de la operacin es reducir drsticamente el riego sanguneo al tumor. Pertenece a las muchas paradojas de la medicina, 2 el hecho de que recientemente fue descubierto, que las terapias que inhiben el factor de 82 Franco Cavalli crecimiento endotelial vascular no siempre inhiben el riego sanguneo, sino que a veces parecen hacer exactamente lo contrario. Estos medi- camentos surten efecto sobre todo contra las pequeas ramifcaciones perifricas de los vasos sanguneos, con lo cual el riego sanguneo en la parte central del tumor algunas veces incluso se incrementa. Los in- vestigadores tienen la opinin de que los xitos, ya de por s limitados y poco espectaculares, de la combinacin de tales medicamentos con una quimioterapia clsica sobre todo se debe a que llega ms cantidad de citostticos a zonas del tumor anteriormente mal irrigadas. Vaya sorpresa! Existen otras familias de medicamentos inteligentes, por ejemplo, las que tienen un efecto molecular, que son capaces de destruir las pro- tenas degeneradas que estimulan el crecimiento del tumor. El ejemplo ms conocido es Glivec, que bloquea la protena BCR-ABL, responsable de la proliferacin de los glbulos blancos en la leucemia mieloide cr- nica (Fig. 6.2). Fig. 6.2. Ejemplo de un medicamento inteligente: Glivec. A diferencia de los citostticos clsicos, estos nuevos medicamentos ms selectivos no actan segn el principio ms es mejor. Incluso, en algunos se ha comprobado que el efecto antitumoral disminuye en una dosis demasiado alta. En estudios de la fase I en este tipo de medica- mento no se trata de encontrar la dosis mxima tolerable, sino la dosis ptima para el mejor efecto. La protena BCR-ABL es bloqueada por la sustancia inhibidora tirosinquinasa de Glivec, que ocupa el lugar del ATP. 83 Cncer El gran desafo Tambin en relacin con los efectos secundarios existen diferen- cias. Los citostticos clsicos se dirigen sobre todo contra tejidos de r- pido crecimiento como la sangre, las mucosas en el intestino y la boca, as como el cabello. En el caso de los medicamentos inteligentes sobre todo se teme a la toxicidad para el corazn o el hgado, debido a la se- mejanza entre el objetivo pretendido de estos medicamentos y algunas protenas que son esenciales para el funcionamiento de estos rganos. Es obvio que la metodologa de la primera y la segunda fase de es- tudio de la prueba de sustancias modernas ya no es la ms adecuada. Sin embargo, hasta el momento no se ha logrado desarrollar otra que sea realmente satisfactoria. Cada ao se organizan docenas de congre- sos y rondas de conversaciones sobre este tema. En todas partes se ha- cen esfuerzos por lograr una metodologa ms adecuada, pero hasta el momento todava no se ha llegado a un resultado vlido. Igualmente sucedi con los citostticos clsicos: algunos ya fueron desarrollados en la dcada de los 50, pero la metodologa y la investigacin teraputica fueron sistematizadas solo a fnales de la dcada de los 70. Sin embargo, yo estoy convencido de que a ms tardar en una dcada, una nueva metodologa, que tambin sirva para medicamentos inteligentes, ser codifcada internacionalmente. Por lo que podemos predecir que tal metodologa debe servirse sobre todo de los biomarcadores, o sea, estas sustancias biolgicas que hacen visibles las anomalas fundamentales que conducen al surgimiento de un tumor. Si un biomarcador verda- deramente surte efecto (como en el caso de BCR-ABL de la leucemia mieloide crnica), entonces puede utilizarse como parmetro para la valoracin del xito de la terapia. Los sueos de los investigadores van ms adelante, ellos quisieran para cada enfermo encontrar la terapia hecha a su medida. Segn los defectos genticos, a cada paciente se le deber administrar un medicamento, que se conoce como medici- na personalizada que est actualmente muy en uso. La investigacin del patrimonio hereditario que siempre puede determinar con mayor exactitud las diferencias moleculares entre los distintos pacientes y sus enfermedades debe conducir a esta medicina personalizada. El desci- framiento del genoma humano ha allanado el camino que nos permite secuenciar el genoma de los principales tipos de tumores. Si esto nos conduce en breve tiempo a la medicina personalizada, es en la actua- lidad ms bien cuestionable. Entretanto, hemos aprendido en primer lugar que los tumores son muy diferentes entre s, a como habamos 84 Franco Cavalli supuesto anteriormente. Y esto har extremadamente difcil una es- tandarizacin de la medicina personalizada. Para ello tendramos que utilizar biomarcadores que fueran verdaderamente muy seguros y fjos para cada paciente. Salvo algunas excepciones, la investigacin de los biomarcadores ha provocado hasta el momento poca utilidad, tambin porque en la mayora de los casos los biomarcadores no fueron capaces de pronosticar una clara decisin teraputica de s/no con sufciente seguridad. Sin embargo, tambin el progreso teraputico que se ha lo- grado hasta el momento con los llamados medicamentos inteligentes, es en realidad mucho menor que lo que se haba pronosticado en las diferentes campaas mediticas, refrindose sobre todo a resultados preliminares de estudios clnicos, mientras que en la mayora de los casos los resultados defnitivos fueron mucho menos impresionantes. Como trat de explicar en pginas anteriores con los tres ejemplos (Ri- tuximab, Herceptin y tratamientos antiangiogenticos), este progreso, relativamente pequeo, se debe menos a los medicamentos inteligentes, sino ms bien se puede explicar con la potenciacin de la efcacia de la quimioterapia clsica por el nuevo medicamento. Por eso en reportajes crticos de los medios de comunicacin comienzan a hablar ahora de una gran promesa que por el momento no ha sido cumplida. 3 Captulo 7 Terapias alternativas y creencias populares Mientras que una enfermedad an no pueda ser explicada, siempre se intenta aferrarse a las ms increbles explicaciones, antes que admitir la propia ignorancia. Por ejemplo, como agnstico, tengo la opinin de que el hombre cuando descubri el fuego y el poder de la naturaleza (ra- yos, entre otros), no pudo ordenar estos fenmenos y por eso invent la existencia de los dioses, para explicrselo de alguna manera. Bueno, regresemos a la medicina. Los casos ms conocidos de enfermedades, sobre las que se cur- saron falsos rumores, son la tuberculosis y la sflis: cuando an no se conocan sus causas, se recurri a las ms increbles teoras, hasta que se pudo comprobar que la causa de ambas enfermedades son bacterias, pero que ahora estas teoras son obsoletas. Los escpticos solo se dejan convencer, a veces, por medio de pruebas en la prctica y no con de- mostraciones de laboratorio. As fue con el bacilo de la tuberculosis, que el mdico alemn Robert Koch (1843-1920) logr aislar ya en1882: solo despus que en la segunda mitad del siglo xx se comenz a tratar la enfermedad con antibiticos, fue que los ltimos escpticos dieron sepultura a sus dudas. Desde siempre el hombre ha tenido la necesidad de encontrar una explicacin racional para todo, y cuando no lo logra, tiende a refugiarse en alguna conviccin o una creencia. Es difcil aceptar la casualidad y el destino. Adems, los seres humanos preferen argumentaciones convin- centes sencillas, y se vuelven escpticos cuando las explicaciones cien- tfcas se hacen complicadas. Pensemos solo en lo difcil que es todava para algunos aceptar en toda su extensin los descubrimientos de hace ms de 100 aos del naturalista y zologo britnico Charles Darwin (1809-1882) respecto al tema de la evolucin. Y as una serie de char- latanes, la mayora comprometidos con corrientes polticas reacciona- rias, dan vida a movimientos como, por ejemplo, Evolutionsschwindel (engao de la evolucin), con sus gigantescos afches de propaganda. 86 Franco Cavalli Por ejemplo, en Estados Unidos fundamentalistas religiosos desarro- llaron hace tiempo una campaa similar y estas campaas llegaron con unos aos de retraso a Europa. Sin embargo, apenas se puede creer que actualmente Santorum, que niega todo lo que Darwin ha descubierto, se est considerando como posible candidato para la presidencia de Es- tados Unidos. Si tomamos textualmente la evolucin darwinista, es evidente que la existencia del hombre en la tierra es una casualidad: la evolucin hu- biera podido tomar otra direccin distinta por completo. A muchos les resulta difcil aceptarlo, aunque esto se imponga racionalmente. De manera similar sucede en el caso del cncer. Hemos visto que se trata de un problema extremadamente complejo y que todava no entende- mos la enfermedad desde el principio. En el surgimiento del cncer la casualidad desempe seguramente un papel importante, tanto para la formacin de la primera clula degenerada (iniciacin), como tambin durante los procesos complejos, gracias a los que esta primera clula sobrevive y se multiplica. Las muchas incertidumbres y puntos no re- sueltos constituyen un buen caldo de cultivo para innumerables falsas convicciones sobre el cncer, y estas llevan a muchos pacientes a enco- mendarse a las llamadas terapias alternativas. De estas existen miles: desde las ms simples hasta las ms complejas, desde las comprensibles, como mnimo en parte, hasta las ms absurdas. La mayora de estas se basan en una argumentacin normalmente bastante simple. A me- nudo se les puede designar como idea fja o incluso una obsesin, as, por ejemplo, hay personas que estn convencidas que todos los tumores surgen como consecuencia del estrs, de modo que la nica solucin es dirigirse a un siquiatra o que el cncer se origina siempre y solo debido a un exceso de caloras y por eso basta un ayuno de 40 das. Casi todas estas terapias alternativas ofrecen una nica argumentacin que debe ser vlida para todos los tumores malignos. En realidad el caso es lo contrario. Hay un punto en el que los hechos cientfcos son irrefuta- bles, y este es exactamente que la mayora de todas las enfermedades tumorales nunca se deben a una nica causa, sino siempre se deben a la interaccin de toda una serie de factores. Entonces, por qu las terapias alternativas gozan de tal xito? En realidad, en nuestras latitudes, adicionalmente al tratamiento mdico normal, muchos enfermos de cncer recurren, en la mayora de los casos, a tales terapias. Investigaciones han demostrado que en Suiza, 87 Cncer El gran desafo personas con buen nivel de educacin y un modo de vida ecolgico se someten a tratamientos alternativos. Segn mi opinin esto se pue- de explicar con varios factores. De un lado, la industria farmacutica, debido a toda una serie de motivos siempre impopulares: en el sub- consciente de muchas personas las terapias alternativas se escapan de esta comercializacin de la salud, aunque no es cierto en lo absoluto. Adems, esta utilizacin de alternativas no se limita a la administracin de algn medicamento, se pronuncian tambin por una posicin activa del paciente, que debe ayunar, correr o pintar. Esto se ajusta al hecho de que las personas, con razn, quiere tomar el destino en sus propias manos y no contentarse ms con un papel pasivo. Adems, la medicina actualmente est altamente tecnifcada y divida en reas individuales (uno va de un especialista a otro), por lo que se ha enfriado mucho. En cambio los curanderos y gurs en general muestran una gran empata con los enfermos, a menudo quizs por la sencilla razn de que estn menos sometidos a estrs que los mdicos. Otras dos razones que fa- vorecen la expansin de las terapias alternativas son, por un lado, la prdida de importancia de la ciencia, que en nuestra sociedad actual no representa ms ningn valor absoluto. En la actualidad todo se dirige a la opinin, en lugar de un hecho seguro. En este momento, en la socie- dad y tambin en la poltica todo depende con ms fuerza del lenguaje y la comunicacin, que de la prueba cientfca de la exactitud de una so- lucin propuesta. El otro motivo es que se le dice al paciente con razn la verdad: l est exactamente informado sobre su estado de salud y lo que le espera. Antes era diferente, cuando en el caso de un pronstico desfavorable sobre su estado, se dejaba al paciente en la oscuridad. Y cuando el paciente sabe que est enfermo de gravedad, quizs incura- ble, es comprensible que tambin se sienta atrado por otras soluciones, aparte de las tradicionales. Tambin el flsofo racional Descartes dijo, que como no haba nada que perder, igualmente poda creer en Dios. El enfermo pudiera tambin llegar a una conclusin de este tipo: si la terapia alternativa no es peligrosa y le puede proporcionar, aun cuando se trate de una cuestin de fe, una esperanza adicional de mejora por qu no tratar entonces? Un ejemplo de mi experiencia personal es el caso de la controverti- da terapia inventada en la dcada de los 90 por el mdico italiano Luigi Di Bella, fallecido en el 2003, a la edad de 91 aos. Ese profesor de f- siologa present, con ms de 80 aos, su famoso cctel, con el que en 88 Franco Cavalli alrededor de 30 aos deba haber curado a ms de 10 000 personas. Su mtodo consista en una mezcla de vitaminas, hormonas y un poco de citostticos de nombre Di-Bella-Multitherapie (Multiterapia Di-Bella) (MDB). Aunque muchos mdicos e investigadores desde el principio lo consideraban un estafador, logr reunir tambin en Tesino muchos seguidores, de modo que algunos consultorios mdicos recetaban el MDB y algunas cajas del seguro mdico, dentro del marco de seguros complementarios, incluso asuman los costos. Recuerdo algunos fuertes enfrentamientos con periodistas de Tesino que se dejaron engaar por el efcaz Di Bella en los medios de comunicacin, con su cara inofensiva y bondadosa de abuelo. En Italia esto se convirti en un escndalo po- ltico: la izquierda estaba por la quimioterapia; la derecha (sobre todo representantes del sector religioso y de los legos) por Di Bella. Despus de turbulentas discusiones en el parlamento italiano, el gobierno estuvo obligado a disponer la realizacin de un estudio sobre la efcacia obje- tiva de la MDB. Esta comprobacin con 397 pacientes fue realizada bajo el control de un comit internacional de expertos, del que form parte junto con otros cinco investigadores de habla italiana, activos en el extranjero. Ya en la primera declaracin conjunta del 17 de abril de 1998 confrmamos la necesidad de una prueba de la MDB, segn criterios cientfcos rigu- rosos, aunque faltaban datos preclnicos. Tambin expresamos nuestro disgusto por el hecho de que el mtodo, fuera del estudio en curso, ya se encontraba en uso como alternativa de terapia con mltiples benefcios probados. El resultado del estudio fue muy claro: menos del 1 % de los pa- cientes tratados con la MDB reaccionaron positivamente a la terapia. Igualmente, en relacin con el mejoramiento de la calidad de vida, el efecto fue absolutamente insignifcante. Peor: en comparacin (hasta donde sea posible en tales situaciones) con pacientes tratados con te- rapias convencionales, result evidente que estos muy probablemente tuvieron una mejor vida y de ms larga duracin. A pesar de ello, hasta la actualidad numerosos enfermos e incluso mdicos estn convencidos de los efectos curativos de la MDB: ante cuestiones de fe la razn nunca tiene una tarea fcil. Desde el punto de vista sicolgico la situacin de los pacientes que desean someterse a una terapia alternativa no es muy diferente a la de los pacientes que estn de acuerdo con participar en un estudio de la 89 Cncer El gran desafo fase I: los pacientes, a menudo, tambin entran en estudios experimen- tales porque estos son la ltima esperanza. En relacin con esto quisiera abordar otro aspecto: cuando se habla con las personas que creen en las terapias alternativas, con frecuencia se escucha de casos de curas misteriosas. Pero mayormente se trata de casos individuales. Yo recuer- do el caso tambin confrmado de un enfermo de cncer que se retir durante meses en un bosque, donde se aliment nicamente de bayas y evidentemente san. Desde luego, una golondrina no hace el verano, un caso individual nunca explica algo. Es posible que haya explicaciones racionales para este milagro: quizs se trata de un diagnstico err- neo (eso sucede!) o una regresin espontnea del tumor. Aun cuando ocurra en muy raras ocasiones, se han observado casos en los que un tumor se cur espontneamente o por lo menos estuvo largo tiempo en remisin. En estos casos, por causas desconocidas, evidentemente se impuso de nuevo el sistema inmunolgico. Recuerdo tambin el caso de una de mis pacientes que haba tra- tado con todas las terapias posibles. Pero las metstasis continuaban creciendo cada vez ms, hasta que no tuve nada ms que ofrecer. No obstante, la paciente me pidi continuar viniendo a la consulta: Eso me ayudar, dijo ella. Nos veamos una vez al mes y conversbamos, y seis meses ms tarde, sin ningn tipo de terapia, las metstasis desaparecie- ron. Este retroceso se mantuvo por espacio de dos aos, entonces co- menzaron a crecer de nuevo las metstasis hasta que fnalmente fueron ms fuertes que la paciente. Si la paciente durante estos dos aos, por ejemplo, hubiera tomado una cucharada de aceite de ricino dos veces al da, alguien pudiera haber tenido la idea de recomendar esta terapia como panacea contra tumores! Segn mi opinin, desde el punto de vista metodolgico, la ma- yora de estas terapias no tienen sustentacin cientfca. En principio me parece correcto luchar contra la irracionalidad que le sirve de base (que nunca puede ser positiva). No obstante, muchos de mis pacientes, adicionalmente al tratamiento regular, hacen tambin terapias alter- nativas. Cuando ellos me cuentan acerca de ello y preguntan por mi opinin, no me opongo a su decisin naturalmente siempre y cuando est seguro que el tratamiento no es peligroso, aun cuando me sienta muy escptico respecto a su efcacia objetiva. Lo hago as, porque estoy convencido de que una actitud positiva y combativa puede ayudar al enfermo de cncer, sobre todo a lidiar con los efectos negativos de la 90 Franco Cavalli terapia tradicional. Un enfermo deprimido, que se abandone, tiende a sentir los efectos secundarios de forma exagerada, lo que difculta el desarrollo de la terapia y por ello, a menudo, los resultados son peores. Adems, determinadas terapias, por ejemplo, la acupuntura, presentan una base cientfca mnima y facilitan usualmente al paciente a soportar mejor el dolor o los efectos secundarios de la quimioterapia. Tampoco se puede olvidar que el efecto placebo existe en la medicina y es incluso muy importante. El mismo mdico puede ser un placebo para sus pa- cientes. Esta es una de las razones de por qu la medicina no es solo una ciencia, sino tambin un arte. Por estas razones le di una respuesta positiva a la miembro del Consejo Federal, Ruth Dreifuss, en aquel entonces ministra de Sanidad, cuando me pregunt si, segn mi opinin, las cajas del seguro mdi- co deban asumir los costos de las tres o cuatro terapias alternativas ms razonables. La cobertura de gastos que ella estableci fue derogada por su sucesor Pascal Couchepin. Por las mismas razones apoy tam- bin la iniciativa adoptada por amplia mayora el 17 de mayo de 2009, para el restablecimiento de cuatro formas de terapia alternativa en el seguro bsico: acupuntura, antroposofa, homeopata y terapia neural. El resultado de la votacin demostr que la mayora de la poblacin est convencida de que estos tratamientos adicionales son de utilidad. Ms de dos terceras partes del electorado aceptaron la iniciativa, aun- que se conoca que estas nuevas prestaciones contribuiran al aumento de la cuota del seguro mdico. Algunos colegas me reprocharon que el apoyar estas iniciativas no era coherente con mis posiciones cientfcas. Efectivamente, a excepcin de la acupuntura ninguna de estas formas de terapia tiene una mnima base cientfca. Sin embargo, estuve a favor porque he comprobado con mis pacientes que estas terapias, cuando se realizan adicionalmente a los tratamientos mdicos regulares, pueden tener un efecto placebo. Adems, estoy convencido que cada onclogo tiene la obligacin de decirle francamente a sus pacientes lo que l pien- sa sobre las terapias alternativas. Cuando un paciente decide a pesar de todo someterse a tratamientos adicionales, se le debe dejar en libertad, pues ello quizs le d fuerza adicional para la lucha duradera y difcil contra el tumor. Pero dejemos ahora las terapias alternativas y vamos a dedicarnos brevemente a otras creencias populares. Ya me refer anteriormente acerca de las diferentes opiniones sobre el cncer y su curacin, segn el 91 Cncer El gran desafo grupo tnico (vase el captulo 5). Durante aos las personas creyeron que el cncer era contagioso. As me preguntaban los esposos, que si era posible un contagio con clulas tumorales si continuaban teniendo contacto sexual con sus esposas enfermas de cncer de mama. Hasta hace alrededor de 30 aos exista la creencia de que el cncer era conta- gioso, en nuestro pas fuertemente arraigada. Actualmente, por suerte, casi desaparecida. Durante mucho tiempo existi en el pblico la opinin, que tam- bin era propagada por las revistas de mujeres distribuidas en las calles, de que las pacientes de cncer seran abandonadas por sus parejas. A fnales de la dcada de los 90 un grupo de investigadores canadienses se ocup de este tema y analiz 300 casos de mujeres con cncer de mama, en comparacin con 8 600 mujeres de la ciudad de Quebec, selecciona- das al azar. El estudio dio como resultado que la tasa de separacin de corto y mediano plazo en las pacientes de cncer, en comparacin con el grupo de control, no aument, segn apareci publicado en el Journal of the National Cancer Institute, el 6 de enero de1999. Estas y otras con- vicciones surgen porque el cncer ya de siempre causa temor y antes es- taba asociada, sin falta, a la muerte. De generacin en generacin falsos conocimientos y ancdotas transmitidos, condujeron a imaginaciones espantosas, dando lugar con ello a leyendas populares que ven al cncer como una nica enfermedad, aunque multiforme. Por un lado, la enfer- medad siempre se representa como algo de crecimiento incontenible, por el otro lado, como una fuerza destructora con profundas races y que nunca ms suelta su presa. La ruina fsica y el dolor que usualmen- te acompaan al desarrollo de la enfermedad refuerzan este cuadro de espanto, por eso alrededor de la enfermedad se crean muchos mitos. El silencio, lo no pronunciado, los tabes que antes siempre acompaaban al cncer y todava lo acompaan algunas veces, intensifcan adicional- mente el miedo: el miedo y el desconocimiento son un fecundo caldo de cultivo para las ms absurdas convicciones y supersticiones. Natu- ralmente, cuando se trata de nuestra salud y especialmente de nuestra vida, nunca podremos descontar completamente el aspecto irracional. Como seal Sigmund Freud, el comportamiento racional super- fcial tambin puede basarse en la irracionalidad. Sera inhumano exi- gir de nuestros pacientes una racionalidad absoluta. Segn mi opinin, siempre se debe tratar de ser lo ms racional posible, pero dejando tam- bin, dentro de lmites estrechos aceptables, espacio para la irracionali- 92 Franco Cavalli dad. De lo contrario puede escaparse fcilmente la situacin, pensemos, por ejemplo, en la oposicin irracional de una parte considerable de la poblacin suiza en contra de las vacunas de todo tipo, lo que trae como consecuencia que en lo que respecta a epidemias de sarampin sea uno de los pases ms amenazados de Europa. Cuando se trata de un problema existencial, como en el caso del cncer, la irracionalidad, naturalmente, puede llegar a ser pronto ex- cesiva. Por un lado nadie sabe, cmo reaccionara l o ella si el m- dico diagnostica un tumor maligno, especialmente con un pronstico desfavorable. Por otro lado, mi experiencia me indica que la mayora de las personas reaccionan mejor de lo que hubieran pensado. En con- versaciones ocasionales muchas personas me han dicho que ante un diagnstico de cncer no se someteran a tratamiento, sino que mejor se iran a las montaas con una caja de gisqui. Sin embargo, estas mismas personas cambian su posicin si realmente se enferman. En el paciente entran en accin otros mecanismos diferentes a los anteriores, cuando todava se crean sanos, y quizs luchen hasta el fnal contra la enfer- medad por un instinto de supervivencia. Como en otros momentos de nuestra vida aqu tambin la situacin objetiva y no la opinin precon- cebida es la que infuye decisivamente en nuestra posicin. Volvamos de nuevo a los temores que genera el cncer en el sub- consciente de la poblacin, de esto tambin es responsable que los tu- mores durante largo tiempo han sido vistos como tabes, sobre los que no se poda hablar de ningn modo. En algunos pases del sur de Euro- pa esta concepcin est todava muy arraigada, lo que puede dar lugar a que se recurra a la magia y la santera. En nuestro pas la situacin cam- bia, por suerte, con rapidez. En la dcada de los 70, cuando comenc mi carrera como onclogo, era casi imposible imaginarse que se le comu- nicara el diagnstico al paciente, y muy a menudo la familia del pacien- te me peda que en presencia del afectado no dijera nada y evitara la ms mnima alusin. Actualmente el enfoque ha cambiado bsicamente, en la mayora de los casos, despus del diagnstico de tumor, el paciente es informado ampliamente. Mi experiencia me dice que una informa- cin correctamente comunicada, al contrario de la concepcin anterior ampliamente difundida, es un factor absolutamente positivo que anima al paciente a luchar contra la enfermedad. Todo el mundo sabe, por su propia experiencia, que no hay cosa ms mala que no entender lo que est sucediendo cuando se lucha contra un enemigo invisible y sobre 93 Cncer El gran desafo todo sentir que uno es tratado en todo momento como si fuera un nio, al que hay que ocultarle la verdad. Con toda seguridad una de las tareas ms importantes del onclogo y en general de los mdicos, es informar adecuadamente al paciente. Es lamentable que sobre todo los mdicos de mi generacin nunca hayan aprendido esto correctamente, tambin porque no perteneca a la materia de la asignatura. En la actualidad la situacin es diferente, por ejemplo, en Suiza para obtener el ttulo FMH de onclogo, es requisito una formacin especial en comunicacin mdico-paciente. Ahora, hay que tener cuidado de no exagerar lo contrario y siguien- do el ejemplo americano de tratar de decir todo en lo posible, de forma breve y escasa (hasta las estadsticas ms improbables). Esta informa- cin con alto grado de detalle y estril, en el fondo es considerada como de menos ayuda para el paciente, sino ms bien como medida de pre- caucin contra eventuales pasos jurdicos por parte de los enfermos, que pudieran tener la opinin de que han sido insufcientemente infor- mados y debido a eso han tomado malas decisiones. Para poder informar bien a un paciente, el mdico, sobre todo, tie- ne que ser capaz de escuchar. l tiene que considerar el estado de nimo del enfermo en el momento dado y adaptar el contenido y la forma de la informacin a la situacin momentnea del paciente. A veces sucede que el enfermo no quiere ver ni tampoco saber lo ms evidente respecto a lo que padece o cul es exactamente su situacin. Durante el perio- do de mi formacin en el extranjero trabaj en diferentes institutos de cncer, esto es, en hospitales, en los que por defnicin todos los pacien- tes padecan de cncer. All, a menudo escuch a personas que sentan compasin por los otros pacientes y decan: Los pobres, tienen cncer. Por suerte estoy aqu para hacer unas aclaraciones o si no Yo tengo una enfermedad que es parecida al cncer, pero no es cncer, es. Cuando un enfermo se encuentra en tal estado de no aceptacin, no se le puede obligar al conocimiento, con eso se le creara en todo caso pro- blemas sicolgicos y no ser entendido en lo absoluto. Tarde o temprano un paciente querr saber la verdad, el mdico debe saber el momento preciso. De lo que aqu se trata sobre todo siempre trato de ensearles eso a mis jvenes asistentes, no es decirles la verdad fra, desnuda, sino ms bien no contarles mentiras. Se debe entender el sentido de la pregunta, escuchar el tono del paciente y tambin interpretar correc- tamente su lenguaje gestual. La diferencia entre no contar mentiras y 94 Franco Cavalli no decir la verdad vaca, desnuda en el fondo es sencilla. Si el paciente me pregunta si l tiene un tumor, respondo con un s, de ser as el caso, por lo tanto no miento, pero no considero necesario aadir inmediata- mente el pronstico y decirle a l en su cara toda una serie de datos es- tadsticos acerca de las posibilidades de supervivencia. Tambin porque pudiera equivocarme. Si el enfermo desea saber ms, se le puede dar a entender lo que le espera, pero sin entrar demasiado en detalles, como, por ejemplo, res- pecto al tiempo de vida que le queda. Por un lado porque no es necesa- rio cundir el pnico; por otro, porque estoy convencido de que a nadie se le puede negar un 10 % ms de esperanza. El tipo de la informacin y la transmisin de esta dependen del pronstico, la edad, la situacin familiar y la eventual responsabilidad social. No existen reglas exactas, el manejo de la informacin se aprende con la experiencia y gracias a la empata, este es el punto esencial. Un onclogo experimentado debe en- sear esta competencia a sus jvenes colegas, tambin porque informar es una parte importante del arte de la medicina. Captulo 8 El cncer en pases en vas de desarrollo: un desastre anunciado Muchas personas creen errneamente que el cncer es una enfermedad que afecta sobre todo a los pases occidentales, es decir, a los pases ri- cos. Eso es lo que difunden los medios de comunicacin, pero tambin en muchas asociaciones mdicas no se tiene claridad en cuanto a que ya en la actualidad mueren ms personas de cncer en los pases en vas de desarrollo que en nuestro pas. Actualmente los tumores malignos son responsables de ms casos de muerte que el sida, la tuberculosis y la malaria juntas. Estadsticas de la OMS muestran que de los 7,9 millones de muertos en el 2007, el 70 % viva en pases en vas de desarrollo. Lamentable- mente la situacin empeorar muy pronto porque en estos pases tam- bin las condiciones sanitarias van en descenso. Como pudimos apreciar en la fgura 5.1, a principios de este mile- nio contbamos a escala mundial con 11 millones de nuevos casos de cncer por ao y esta cifra se duplicar hasta el 2030 y esto, solo debido al crecimiento demogrfco y al envejecimiento de la poblacin. Si adems, el riesgo de cncer aumenta tambin anualmente solo en un 1 % lo que es ms bien un clculo cuidadoso en aproximadamen- te 20 aos sern 25 millones de nuevos enfermos por ao. Si nosotros partimos de un aumento del riesgo de un 1,3 % como fue el caso en Francia en estas dos ltimas dcadas del siglo xx llegamos hasta el 2030 con 28 millones de nuevos casos anualmente. Y si permanece la correlacin entre nuevos enfermos y los casos de muerte, igual que has- ta el momento, entonces a escala mundial morirn de cncer cada ao de 17 a 18 millones de personas. Sin embargo, la cifra de casos aumen- tar notablemente en los pases en vas de desarrollo, donde las tasas de curacin estn muy por debajo de las nuestras: las grandes cifras de casos de muerte, de todos modos alarmante, pudieran incrementarse an ms (Tabla 8.1). 96 Franco Cavalli Tabla 8.1. Repercusin global de las enfermedades cancerosas al comienzo del siglo xxi 1 Ao Nmero de casos (millones/ao) Mortalidad (millones/ao) Autores Total Pases indus- trializados Pases del tercer mundo 1975 5,9 - - - Boyle, 1997 1980 6,4 4,3 2,1 2,1 Tomatis, 1990 1985 7,6 5,1 2,2 2,9 Pisani, 1992 1990 8,4 6,0 2,4 2,9 Murray, 1997 1996 10,0 6,4 2,6 3,8 OMS, 1997 2020 15-18 10,0 2,5 7,5 OMS, 1997 En los pases ricos la tasa de curacin se encuentra alrededor del 50 %, aunque hay que observar esta cifra con cuidado. No siempre se tiene la seguridad de si tambin los tumores semimalignos u otros tipos de- terminados de tumores de piel muy poco malignos, pero que aparecen muy a menudo como los basaliomas, estn incluidos. Un ejemplo: se- gn estimados, en el 2007, se diagnosticaron a escala mundial un poco menos de la mitad de los casos de cncer de mama, en los pases en vas de desarrollo. Este tipo de tumor se encuentra en el segundo lugar en la lista de clasifcacin de las causas de muerte por cncer en mujeres de estos pases. Mientras que la tasa de supervivencia de 5 aos en Estados Unidos alcanza el 81 %, en las mujeres al sur del Sahara disminuye al 32 %. Una diferencia similar existe tambin en cuanto al cncer de cuello ute- rino: en los pases occidentales la tasa de curacin es del 90 %, mientras que en los pases pobres no llega siquiera al 40 %. 2 Seguramente lo ms notable es la diferencia en la oncologa infantil: mientras que en nuestro pas la tasa de curacin en este grupo de edades se encuentra de 80 a 85 %, en muchos pases en vas de desarrollo dismi- nuye a 15 %, en las regiones ms pobres incluso por debajo de 5 %. Segn clculos, cada ao mueren en estos pases 100 000 nios, que con solo un tratamiento mnimo hubieran podido ser salvados (Fig. 8.1). Antes de pasar a ver qu medidas quizs pudieran frenar este desarrollo en los pases del sur, tenemos que hacernos la pregunta de por qu el cncer se extiende all actualmente con mayor intensidad que en otra parte. 97 Cncer El gran desafo Fig. 8.1. Tasa de curacin en tumores infantiles. Un punto es que los tumores tpicos de la pobreza y las condiciones de vida correspondientes (alimentacin errnea, escasez de higiene y condiciones precarias de vida) se encuentran en descenso en nuestro pas. De forma diferente es esto en los pases en vas de desarrollo, don- de estos tumores, especialmente el cncer de cuello uterino, cncer de estmago y cncer de esfago, son an frecuentes. Adems de eso, ahora los pases en vas de desarrollo se enfrentan cada vez ms a los tpicos tumores de la sociedad industrial, o sea, cn- cer de mama, intestino, prstata y pulmn. Parece ser que estos tipos de cncer se extienden all con mayor rapidez que como era en nuestro caso. Probablemente esto se deba a los rpidos procesos de globaliza- cin y unido a ello, a los cambios bruscos del estilo de vida de estas poblaciones. El consumo incontrolado de tabaco, la propagacin cada vez ms rpida de infecciones, los drsticos cambios de las costumbres alimentarias algunos expertos hablan incluso de una macdonalizacin del tercer mundo son probablemente ms peligrosos y tienen un efec- to cancergeno mayor, si estos ocurren en muy corto tiempo y no en un periodo ms largo, como lo fue en nuestro caso. No se puede excluir que tambin causas genticas participan en esto. Un estudio reciente mostr que la poblacin mexicana, que se compone de un 80 % de mes- tizos, mostr grandes variaciones genticas respecto al mapa del ge- noma humano, creado entre el 2002 y 2006. Estas variaciones deben favorecer la obesidad y la prediabetes: el metabolismo de los portadores de esta variacin gentica presenta obviamente mayores difcultades en adaptarse a una alimentacin ms rica en grasa y caloras. Este estudio 98 Franco Cavalli es un estreno mundial y es bien posible que en el futuro, en la herencia gentica de los pueblos, se encuentren otras mutaciones y que con esto se podr explicar, por lo menos en parte, las grandes diferencias en la frecuencia de los tipos de tumores en los diferentes lugares del mundo (vase tambin el captulo 4). Ya estos pocos datos sobre la situacin del cncer en el tercer mun- do son desalentadores. Ms sombro an resulta este cuadro, cuando se piensa que estos pases, a pesar de que all aparezcan dos tercios de los casos de cncer, consuman menos del 5 % de los medicamentos contra el cncer, utilizados a escala mundial. Al fnal de este captulo comenta- r brevemente esta situacin: sin embargo, en otra parte discut detalla- damente este estado de cosas. 3 Adems, segn datos de la Organizacin Internacional de Energa Atmica (IAEO) en Viena, faltan en los pases ms pobres por lo menos 5 000 aparatos de radiacin, solo para las necesidades ms imprescin- dibles. Apenas se puede creer que en la actualidad por lo menos 30 pases, sobre todo en frica y en el sudeste asitico, no dispongan de un solo aparato de radiacin para el tratamiento! En la mayora de estos pases las posibilidades para un diagnstico precoz son naturalmente muy limitadas, y no es sorpresa que los tumores mayormente solo sean diagnosticados en un estado bastante avanzado. Esto es, junto con la escasez de recursos teraputicos, otra explicacin de por qu las tasas de curacin son tan bajas. Aunque a la vista de esta situacin tambin los ms optimistas pre- feriran tirar la toalla, no podemos permitirnos practicar la poltica del avestruz y esperar hasta que se presente la catstrofe anunciada en los pases en vas de desarrollo. Entretanto la OMS est consciente de este problema y en el 2005 de- clar la lucha contra el cncer por primera vez como prioridad principal. Pero los molinos de la burocracia muelen en tales organizaciones internacionales con demasiada lentitud. Hasta el momento instituciones polticas como el G-8 o el G-20 se han negado a encargarse del problema. A pesar de muchos esfuerzos tampoco se logr incluir el tema en la agen- da del encuentro econmico en Davos, donde los poderosos del mundo se renen cada ao en el marco del World Economic Forum (WEF). De forma activa se encuentran por el momento sobre todo los re- presentantes de la sociedad civil y en primera lnea la UICC, la que en agosto de 2008, en el Congreso Mundial de Cncer, estableci 11 objeti- vos que deben ser alcanzados hasta el 2020. Ya a primera vista se puede 99 Cncer El gran desafo ver que esos objetivos se referen sobre todo a la situacin en los pases en vas de desarrollo. Los objetivos de la Declaracin Mundial de Cncer hasta el 2020 1. Para un efectivo programa de control del cncer en todos los pases se han de implementar sistemas porttiles para el control del cncer, especialmente los llamados planes na- cionales de cncer. 2. El registro de la carga global de cncer y el efecto de me- didas de intervencin del cncer han de ser mejorados signifcativamente. 3. El consumo global de tabaco, el exceso de peso y el consu- mo de alcohol, debern ser reducidos signifcativamente. 4. Las poblaciones en regiones afectadas por virus del papilo- ma humano deben ser protegidas mediante programas de vacunacin de cobertura superfcial. 5. La consciencia pblica sobre el cncer habr mejorado. Mi- tos dainos y falsas interpretaciones sern suplantadas. 6. Las enfermedades de cncer sern diagnosticadas en un estadio local limitado, de forma temprana, mediante pro- gramas de deteccin y screening tempranos, y un alto grado de esclarecimiento por legos y profesionales, respecto a la sintomtica precoz. 7. El acceso al diagnstico diferenciado y el adecuado trata- miento del cncer, adems de medidas de apoyo y el trata- miento de rehabilitacin y paliativo del cncer habr mejo- rado para todos los pacientes a escala mundial. 8. Acceso a analgsicos efcaces para todos los pacientes onco- lgicos, de forma universal. 9. La cantidad de posibilidades de superacin para todo el personal de la salud en los diferentes campos del control del cncer habr mejorado notablemente. 10. El xodo de personal de la salud con especializacin en el control del cncer se habr reducido drsticamente. 11. La tasa de supervivencia de cncer en una enfermedad can- cerosa habr mejorado notablemente en todos los pases. 100 Franco Cavalli Vamos a observar algunos puntos de la declaracin ms detenida- mente. Como es sabido, en los pases en vas de desarrollo se aprecia un gigantesco aumento de los casos de cncer, que en el futuro se intensif- car an ms. Ya hemos hablado de una epidemia tumoral, cuyo alcance debido a la pobre situacin de los datos no podemos evaluar exactamen- te. Recordemos, por ejemplo, que solo el 1 % de la poblacin africana aparece asentada en un registro de tumores! 4 Precisamente por eso, en uno de los principales puntos de la declaracin se pide un esfuerzo espe- cial por aumentar la cantidad de los registros de tumores. Otro punto se refere a que cada pas debe disponer de un programa nacional de con- trol de cncer. Qu es esto? Se trata de programas nacionales en cuyo marco se analice exactamente la situacin, se compruebe de qu medios fnancieros se dispone y se determine cules son las prioridades, en qu espacio de tiempo deben ser alcanzadas y qu cantidad de dinero se re- quiere para ello. Lamentablemente, en la actualidad solo una minora de los pases en vas de desarrollo dispone de un programa de lucha contra el cncer. Sin embargo tal plan de accin es importante. As pueden concentrarse los pocos recursos disponibles en objetivos exactamente defnidos. En China, fumar es, con gran diferencia, el mayor problema. En otros pases uno de cada tres tumores se debe a una infeccin crnica. En este caso se pudieran concentrar, por ejemplo, todos los recursos en combatir las infecciones provocadas por virus o por Helicobacter pylori. Uno de los puntos ms importantes de la Declaracin Mundial de Cncer es, sin dudas, la exigencia de que cada paciente debe tener acce- so a tratamientos paliativos efcaces, en especial para combatir el dolor de forma ptima. Lamentablemente, en muchos lugares todava se est bastante lejos de ello. Existen cientos de miles o incluso millones de en- fermos de cncer que mueren sufriendo de fuertes dolores porque nadie se ocupa de ellos o se ocupan en mala forma. Esto tambin se debe a que hasta la actualidad en muchas facultades de medicina, sobre todo en el tercer mundo, se ensea muy poco sobre los cuidados paliativos en ge- neral y en especial del tratamiento del dolor. Este estado surgi debido a un fenmeno al que yo llamara fobia general a remedios opiceos. En muchos pases, no solamente islmicos, existe una verdadera paranoia respecto a todo lo que tenga que ver con remedios opiceos. Por suerte, en algunos pases desarrollados, especialmente en Holanda y en Suiza, ha cambiado entretanto de manera fundamental la posicin en cuanto al empleo de remedios opiceos. Debido a eso, en el pasado Suiza tambin 101 Cncer El gran desafo tuvo grandes problemas polticos con el gobierno estadounidense, por- que en Estados Unidos la lucha contra las drogas es desde hace tiempo uno de los pilares de la poltica de represin. Por suerte, parece que el presidente Barack Obama pretende ahora a un cambio de rumbo. El problema surgi debido a que el pueblo suizo en un referndum se pronunci por una entrega controlada de herona a toxicmanos fuertemente habituados para mejorar sus condiciones de vida y al mis- mo tiempo restringir la criminalidad. Ambos objetivos tambin fueron ampliamente logrados. En aquel entonces Estados Unidos apremiaban a las autoridades de la OMS, responsables de la lucha contra el comer- cio de drogas, para tambin aplicar una serie de obstculos en el cami- no hacia el empleo teraputico de remedios opiceos. Al encontrarme en una oportunidad en Washington por motivos profesionales, como miembro del Parlamento Suizo, la embajada Suiza me pidi que hablara con miembros del Congreso Americano. Ese fue uno de los das ms penosos de mi vida, estaba enfrentado a un total rechazo y de forma im- potente tuve que escuchar el cortejo triunfal de prejuicios e ideas locas, reaccionarias, no solo en relacin con drogas fuertes, sino en general respecto a la problemtica de los remedios opiceos. Estos prejuicios ideolgicos son tambin la causa de que existan tan pocos estudios confables sobre el efecto fsiolgico y patolgico de las drogas, al igual que sobre su empleo en la medicina. Seguramente debido a estas limitaciones burocrticas e ideolgicas es que cientos de miles de enfermos de cncer mueren bajo crueles dolores, en lugar de ser tratados de forma ptima con analgsicos. Por ejemplo, la morfna cuesta muy poco, sobre todo si es administrada de forma intravenosa o subcutnea. Por lo tanto, la falta de recursos no puede ser la razn, cuando en los pa- ses pobres los dolores de los enfermos de cncer no son tratados adecua- damente. Segn clculos, con menos de un franco por paciente en casi todos los tumores se podra aliviar el padecimiento. Por este motivo la UICC lanz una gran campaa contra esta situacin inhumana y exigi que para el 2020 se pueda garantizar a los enfermos de cncer, en cada pas del mundo, un tratamiento ptimo contra el dolor. Dos puntos de la Declaracin Mundial de Cncer se referen a la escasez de personal califcado, sobre todo en los pases pobres. El pro- blema tambin se agudiza por el hecho de que los pases ricos impor- tan el personal sanitario en cientos de miles, de estas regiones, donde son captados con atractivas condiciones. La OMS calcula que Estados 102 Franco Cavalli Unidos y la Unin Europea en los prximos 10 aos contarn con alre- dedor de medio milln de enfermeras y enfermeros del tercer mundo. No ser fcil encontrar una solucin para este problema que para noso- tros en Suiza es bien conocido: sin trabajadores fronterizos de Alema- nia, Francia e Italia, nuestro sistema de salud hace tiempo no hubiera estado en condiciones de funcionar. Desde hace algunos aos nosotros importamos tambin alrededor de 800 mdicos, ya que en nuestras universidades se forman muy pocos. De esto son tambin culpables los polticos que por mana de ahorro impusieron la introduccin de un Numerus Clausus en nuestras facultades de medicina En el Congreso Mundial de Cncer, en Ginebra, tambin se aborda- ron varias soluciones en oposicin a esta transferencia de profesionales de pases pobres a pases ricos. As, por ejemplo, con referencia a la Tasa Tobin (que debe ser implantada a escala internacional para la contencin de la especulacin fnanciera) se propuso el establecimien- to de un impuesto por especialista, que los pases ricos deben pagar al respectivo pas de procedencia, al importar personal sanitario y mdico. De esa forma, por lo menos se podra ayudar a los pases perjudicados a formar nuevos especialistas para el sector de la salud. Cuando an era presidente de la UICC, tuve varias veces la oportu- nidad de visitar centros especializados en tumores. A menudo la situa- cin era catastrfca, realmente dantesca. Con frecuencia se encontra- ban dos pacientes en cada cama, y esto directamente sobre un colchn descubierto. La familia era casi siempre responsable de la alimentacin. Las condiciones higinicas eran horribles, en el aire haba un hedor re- pugnante: todo aquello me recordaba increblemente las escenas del Inferno de Dante. Y encima de todo eso venimos nosotros de los pases ricos y todava les robamos a estas instalaciones de salud el personal, gracias a lo cual estas clnicas funcionan hasta cierto punto Qu se puede hacer? Una experiencia personal La situacin en los pases ms pobres es realmente catastrfca y sin medidas en contra, en los prximos aos empeorar sin falta. Acciones coordinadas a nivel global son solo posibles si instituciones como el Ban- co Mundial o estructuras polticas como el G-8, adquieren conciencia de que el cncer lentamente se est convirtiendo en el problema de salud 103 Cncer El gran desafo ms grande del mundo, y fnalmente acuerdan realizar algo en contra. Si fuera posible crear un fondo internacional como el de la lucha contra el sida, entonces se abriran nuevas perspectivas. Pero no podramos olvi- dar que el cncer es un poco ms complejo que el sida: sin estructuras de salud mnimas, funcionales y en general accesibles, no se puede acometer exitosamente el problema del cncer. Sin embargo, los pases del tercer mundo estn bastante alejados de tales condiciones, y ese es, precisamen- te, tambin el motivo de que, por ejemplo, el Banco Mundial solo proceda de forma muy reservada en cuanto a este tema, quizs tambin porque en las ltimas dos dcadas (junto con el Fondo Monetario Internacional) es- peraba de forma general ms bien un debilitamiento de las instituciones de salud pblica. Tal vez en los pases sin estructuras funcionales se pu- diera llegar tambin a la idea de dedicar los pocos recursos por lo menos a la prevencin, ya que esta es menos costosa que las terapias complejas. Es obvio que la prevencin no solamente es mejor, sino tambin ms fa- vorable en cuanto a costos, que la curacin. Sin embargo, por la extensin del analfabetismo y el bajo nivel de educacin en el tercer mundo, no es fcil lanzar campaas de prevencin, sin poder apoyarse en instituciones de salud estables como fuentes de informacin, casi ya como megfono. En este punto quisiera hacer una pequea digresin y contarles de una experiencia personal que tambin debe mostrar que uno verdade- ramente puede conseguir algo cuando se quiere. Para eso voy a valerme de algunos proyectos que en este momento, tambin debido a esta expe- riencia personal, se estn realizando a nivel internacional. Todo comenz en Nicaragua: en 1979 el Frente Sandinista ech fuera, despus de una larga lucha de liberacin, al cruel y sanguinario dictador Anastasio Somoza, el ltimo miembro del clan Somoza. Un ao despus es asesinado en Paraguay, a la edad de 54 aos, el presi- dente ms rico, del pas ms pobre del mundo. Casi recin llegados al poder los sandinistas concentran sus fuerzas, rpida y exitosamente, principalmente en la educacin (ms del 60 % de la poblacin era anal- fabeta) y en la salud pblica. Esto tena lugar en medio de la guerra Fra y para el presidente americano, Ronald Reagan, era inadmisible que en Nicaragua existiera un gobierno amigo de Fidel Castro, pues Estados Unidos haba considerado siempre a Nicaragua como una especie de jardincito que a menudo controlaba directamente como a una colonia. As Reagan invirti millones de dlares en grupos contrarrevoluciona- rios, los de mala fama Contras, quienes a partir de 1982 en muchas 104 Franco Cavalli regiones del pas sembraron el miedo y el terror. Como consecuencia de ello el gobierno sandinista no tuvo otra opcin que invertir ms dinero en lo militar, que entonces faltara en la educacin y la salud. En la Pascua de Resurreccin de 1985 me encontraba en visita priva- da en Managua, capital de Nicaragua. La situacin estaba tan mala, que decid emprender algo en concreto. Unos meses despus fundamos con la colaboracin de mdicos, personal sanitario especializado y sindicalistas ,la Associazione di Aiuto medico al Centro America (Asociacin de Ayuda Mdica en Centro Amrica) (AMCA), que desde su surgimiento ha reali- zado una serie de proyectos asociados a la salud, primeramente en Nica- ragua, despus tambin en otros estados centroamericanos como El Sal- vador, Guatemala y Mxico. En 1990 la AMCA con otras organizaciones progresistas suizas se unieron en mediCuba-Suiza, la que desarroll una importante colaboracin mdica y cientfca con la salud pblica cubana. En Nicaragua trabajamos al principio junto con numerosos volun- tarios de Suiza, principalmente personal sanitario, mdicos y ayudantes de laboratorio, que trabajaban en hospitales de Managua. Lamenta- blemente en estos aos tambin fueron asesinados dos suizos por los Contras, me refero a Maurice Demierre, del que la prensa inform mucho, e Yvan Leyvraz. Nicaragua y la movilizacin de voluntarios sui- zos fue despus un tema muy discutido en la poltica, y los partidos burgueses a menudo hablaban mal sobre AMCA. El Ticino fue especialmente el portavoz de la derecha reaccionaria en aquel entonces y all el peridico Gassetta Ticinese se distingua por publicar a menudo ataques vulgares. La Mascota: un proyecto exitoso Pronto comprobamos que no era posible montar programas dirigidos a un largo plazo de forma permanente, si nosotros trabajbamos con voluntarios. Al regreso, estos dejaban un espacio en blanco que con- duca a muchas frustraciones, porque una gran parte de los resultados obtenidos se arruinaba de nuevo. As, a fnales de la dcada de los 80, decidimos apoyarnos en el fu- turo, principalmente en fuerza de trabajo local, a los que tambin ayu- daramos fnancieramente, para desarrollar proyectos a largo plazo. Nos concentramos en la implementacin de dos proyectos. Por un lado, el establecimiento de un departamento de oncologa y hematologa en el 105 Cncer El gran desafo nico hospital infantil de Nicaragua, La Mascota, en Managua, lo que requera la construccin de una nueva ala. Como en todos los pases de esta regin, en Nicaragua la edad promedio es muy baja, alrededor de 20 aos, y el 40 % de la poblacin es menor de 15 aos. Anteriormente no exista en pediatra el tratamiento de tumores. Los pequeos pacientes de cncer moran, a menos que sus padres pudieran permitirse enviarlos a Estados Unidos para su tratamiento. Gracias sobre todo a donaciones por parte de la poblacin de Tesino y tambin a donaciones privadas mayores, fue posible, conjuntamente con un grupo de la clnica pedi- trica de la Universidad de Monza, construir un departamento de onco- loga. Desde el principio invertimos una gran parte de los medios en la capacitacin de mdicos locales y personal sanitario. Muchos de ellos viajaron para entrenamiento prctico a Bellinzona y Monza. Junto con los colegas italianos desarrollamos un modelo de cooperacin mdica, que bautizamos con el nombre de Twinning. De hecho, se trata de una cooperacin entre dos socios con igualdad de derechos. Como ms tarde hemos presentado este modelo en algunas revistas internacionales, 5 en- tretanto Twinning se ha convertido en un trmino conocido. Los puntos ms importantes de este enfoque son los siguientes: Los principios del modelo Twinning 1. Comprometerse en un programa a largo plazo que puede ser duradero. 2. Comenzar con una enfermedad (por ejemplo, leucemia aguda), que conmueve emocionalmente y que supone mu- chos conocimientos, pero no demasiados aparatos. 3. Al principio, invertir menos en estructuras fsicas que en la capacitacin del personal. 4. Concentrarse a largo plazo sobre todo en la supervisin y la ayuda sicosocial. 5. No trasferir sencillamente tecnologas, sino adaptarlas a las condiciones locales. 6. No aumentar las dependencias, sino ocuparse de la recepti- vidad frente a la investigacin y las innovaciones. 7. No transferir sencillamente el conocimiento, sino ocuparse de la receptividad frente a la investigacin y las innovaciones. 8. No pensar que nosotros no podemos aprender de ustedes: se puede aprender ms que lo que uno habra esperado. 106 Franco Cavalli En lo que se refere a la forma de proceder, desde el principio, cues- tin esta que los colegas nicaragenses notaron, nunca tratamos de imponerles nuestra verdad, sino que buscbamos junto con ellos so- luciones para sus problemas. Tambin tenamos mucho que aprender, as, por ejemplo, los factores sociales en estos pases son mucho ms importantes que para nosotros, no solamente porque estos conducen al surgimiento de enfermedades, sino porque tambin son decisivos por la forma en que se manifestan y cmo se desarrollan. Este hecho escapa a la mayora de los mdicos occidentales que viajan a estos pases para un congreso o una conferencia. Estos tienden a presentar recetas que quizs son buenas para Nueva York o Berna, pero que usualmente en Managua o Tegucigalpa no funcionan. Es lamentable que esta postu- ra, ya casi imperialista, tambin sea usualmente interiorizada por los mdicos de pases del tercer mundo. Como ellos frente a nosotros ya de todos modos sienten un complejo de inferioridad, tienden a copiar la solucin ideal propuesta del occidente de forma poco crtica. Desde un inicio hemos tratado de seguir un modelo completamente diferente: nos sentamos siempre juntos en una mesa para discutir hasta el ltimo detalle sobre las enfermedades a que nos enfrentamos en Nicaragua, para descubrir lo que tenemos que cambiar en los protocolos de trata- miento usuales de nuestro pas. Esta colaboracin intensiva nos ayud a conocer a fondo la medicina cotidiana de Nicaragua y le ayud a ellos a desarrollar en la prctica diaria una mentalidad cientfca, que les per- miti diferenciar lo til de lo superfuo en el tratamiento normal de los pases ricos. Pero siempre lo importante era encontrar una solucin ptima, adaptada a la situacin social de Nicaragua. Un ejemplo concreto al respecto: el tratamiento de la leucemia in- fantil dura de 12 a 24 meses, no de forma ininterrumpida naturalmente, sino sobre la base de ciclos teraputicos sucesivos. Pronto comproba- mos que casi un tercio de los nios, despus del primero o segundo ciclo, cuando ya el estado fsico haba mejorado bastante, no regresaba ms a La Mascota para las prximas terapias, con lo cual se perda casi todo lo logrado. El motivo para la interrupcin del tratamiento era sim- ple: las familias haban consumido los discretos medios fnancieros de que disponan y no podan reunir el dinero para un viaje a Managua, donde adems necesitaban alojamiento para una o varias semanas. Y de este modo result claro para nosotros que para el mejoramiento de los resultados teraputicos en los nios con leucemia, era mucho ms im- 107 Cncer El gran desafo portante solucionar este problema y, en cambio, quizs prescindir de un medicamento que solo aumentara marginalmente la tasa de curacin. As destinamos una parte de nuestros recursos para la construccin de una pequea pensin para estas familias, cerca del hospital. Adems, ayudamos a las familias ms pobres en el fnanciamiento de los viajes, algunas veces muy distantes a Managua. De esta forma qued prctica- mente resuelto el problema de la interrupcin de la terapia y logramos una tasa de curacin notablemente ms alta. Hasta ahora contamos con alrededor de 100 padrinos en Tesino, que anualmente transferen aproximadamente 1 000 francos para hacer posible el tratamiento de un nio enfermo de cncer en el hospital La Mascota. Casi la mitad de este importe favorece a familias necesitadas, que sin ayuda nunca hubieran podido enviar a sus nios al tratamiento. La oncologa infantil de La Mascota sirve, entretanto, de referen- cia en Amrica Central completa. Esta se compone de un pabelln con unas 40 camas y posibilita cada ao miles de consultas ambulatorias. La tasa de curacin es ms baja que la nuestra, mientras que en nuestro pas pueden curarse aproximadamente el 85 % de los nios enfermos de leucemia, en Managua es actualmente ms o menos el 60 %, a lo que hay que aadir que muchos pacientes llegan en un estado muy debilitado. Lo ms importante es que esta instalacin teraputica, entretanto, se ha afanzado tanto que nosotros podemos limitarnos a la supervisin y a la ayuda puntual, y el centro con toda seguridad podra continuar fun- cionando de forma autnoma, sin nosotros. Todo esto fue logrado con recursos muy limitados. El AMCA y el grupo de Monza han invertido conjuntamente en los ltimos 20 aos cerca de 3 millones de dlares en esta iniciativa, esto es alrededor de 150 000 dlares al ao. Al inicio estbamos nosotros solos, despus se nos unieron otras tres organiza- ciones no gubernamentales. Con los aos, el gobierno nicaragense ha abandonado su posicin desinteresada y expres su conformidad de f- nanciar una gran parte de los medicamentos necesitados. Aqu en el pas uno apenas puede imaginarse lo mucho que puede lograrse en pases como Nicaragua, con poco dinero, pero bien inver- tido. La construccin de una sala con 15 camas costaba, por ejemplo, menos de 92 000 dlares. Hasta hace poco tiempo con poco menos de medio milln de francos se poda equipar completamente una sala de partos para 12 000 partos en el ao. Incluso alcanzaba para algunos cuartos, una sala de espera y un saln de reuniones! 108 Franco Cavalli La experiencia con La Mascota sirvi ms tarde de base para la cam- paa Mon enfant, ma bataille (Mi nio signifca todo para m), que fue lanzada en el 2005 por la UICC (Fig. 8.2). Fig. 8.2. Propaganda de la campaa Mi nio signifca todo para m. Partiendo del modelo de colaboracin con Managua, la UICC logr realizar junto con Sanof-aventis y el National Cancer Institute ameri- cano, 34 proyectos similares en otros 23 Estados del tercer mundo. As, por lo menos se logr sentar las bases para una solucin del problema de la oncologa infantil. Los tumores en los nios representan, por lo menos, cerca del 2 % de todos los tumores, pero tienen un gran efec- to emocional. Adems, como hemos visto, los tumores en nios son ms fciles de curar que los tumores en adultos. Con la campaa Mon enfant, ma bataille la UICC quiere mostrarle tambin a los gobiernos de pases pobres, donde el cncer an es incurable, que ya con inversiones limitadas es posible curar gran cantidad de tumores, y que el cncer puede ser vencido. El segundo gran proyecto de AMCA a partir de 1988, estaba dirigi- do a un diagnstico precoz del cncer de cuello uterino, que en las mu- jeres en Nicaragua es an el tipo de tumor ms frecuente. La enferme- dad aparece como promedio a la edad de 35 aos ms o menos, cuando las mujeres constituyen el principal sostn de la estructura social. Por lo menos en el medio ambiente ms pobre, o sea, en la mayor parte del pas, el hombre como cabeza de familia asume un papel altamente marginal. El gobierno nicaragense me haba pedido ayuda para el de- 109 Cncer El gran desafo sarrollo de un plan de diagnstico precoz a nivel nacional, que se deba basar en el Pap-Test, o sea, un frotis vaginal. Primeramente, segn mi opinin, era necesario realizar un estudio piloto para determinar qu direccin se deba seguir y cmo se poda convencer a las mujeres para que se sometieran a la prueba. Comenzamos en la periferia de Managua, en un territorio medio rural, medio urbano, donde en aquel entonces vivan alrededor de 50 000 mujeres. All enseamos al personal de los centros de salud cmo se realizaba el frotis vaginal y capacitamos a patlogos y citlogos que po- dan analizar estas y realizar un diagnstico. Tambin organizamos una serie de actividades en colaboracin con agrupaciones de mujeres y los medios de comunicacin, con el fn de convencer a las fminas para que se sometieran a dichos controles. En espera de los casos que se pudieran diagnosticar y en vista del hecho de que en Nicaragua an no exista ningn centro de radioterapia, la AMCA construy un primer edifcio en forma de un refugio, en el que unos aos ms tarde pudimos instalar un aparato para la radiacin con cobalto, una donacin del gobierno noruego. Este proyecto result ser un verdadero xito: muchas ms mujeres de lo esperado se sometieron a la prueba, y la logstica pareca funcio- nar. En febrero de 1990 el gobierno sandinista se encontraba justo ante las elecciones. El nuevo gobierno de orientacin neoliberal emprendi inmediatamente la privatizacin de todos los hospitales y mostr poco inters en la campaa de diagnstico precoz del cncer de cuello uteri- no. As tuvimos que abandonar, pese a nuestra voluntad, este proyecto, ya que sin ayuda por parte del gobierno no habra sido ejecutable. Des- pus nos concentramos en una iniciativa educativa y abrimos una es- cuela en un barrio donde haba mucha violencia, se encontraban exsol- dados del gobierno y exmiembros de los Contras viviendo juntos en un espacio reducido y no existan posibilidades de enseanza de ningn tipo. Al Barrilete de colores asisten actualmente ms de 400 alumnos, desde los ms jvenes hasta adolescentes. Nuestro concepto se bas, desde el inicio, en una enseanza moder- na, que tambin prevea clases de idiomas. La escuela proporciona dos comidas al da y ofrece a los nios de condiciones pobres lo que prc- ticamente incluye a todos ayuda mdica, odontolgica y sicolgica. La experiencia fue muy positiva y hasta ahora continuamos apoyando a la escuela, aunque despus del retorno al poder de los sandinistas, en 110 Franco Cavalli el 2007, pudimos delegar, por lo menos todo lo que tiene que ver con la educacin bsica, al gobierno. Nosotros continuamos asumiendo los costos de la alimentacin y la asistencia mdica, las actividades com- plementarias a las clases (guardera y cursos de vacaciones) y diferentes actividades sociales. Desde hace algunos aos estamos trabajando de nuevo en el hos- pital Bertha Caldern, el centro ms importante para ginecologa y obstetricia en Nicaragua. Primeramente se reorganiz el departamen- to de camas semanales y despus se lanz un programa de diagnsti- co de VIH en embarazadas, un programa al que en aquel entonces el gobierno cerr los ojos. Ms tarde modernizamos el departamento de oncologa ginecolgica y en febrero de 2009, despus de una larga fase preparatoria en colaboracin con la UICC y el Program for Appropriate Technology in Health (PATH) una organizacin no gubernamental, fnanciada en parte por el multimillonario americano y fundador de Microsof, Bill Gates, se pas a un nuevo lanzamiento de la campa- a para el diagnstico precoz del cncer de cuello uterino. El proyecto actual es mucho ms complejo y mejor estructurado que el anterior, ya que no se basa solamente en el Pap-Test, sino tambin en nuevos mtodos para la deteccin del virus de papiloma. Si la primera prueba muestra la existencia de cepas de virus, que pueden ser cancergenos, las mujeres son sometidas a investigaciones ginecolgicas ms profundas. En el sentido sicolgico y logstico podemos basarnos en las experien- cias de AMCA de hace 20 aos. Como desde hace poco tiempo existe una vacuna contra una parte de los virus de papiloma, el tema del cncer de cuello uterino casi se ha puesto un poco de moda. Todava no existen sufcientes resultados de un largo periodo, pero se parte de la base que con la campaa de vacunacin se pueden evitar hasta un 70 % de las etapas previas del cncer de cuello uterino. No obstante, una sola dosis de vacuna cuesta actualmente varios cientos de dlares, de modo que la vacuna para los habitantes de pases en vas de desarrollo, con gastos anuales de medici- na de unas pocas docenas de dlares por persona, resulta prcticamente inaccesible. Por el contrario, en nuestro pas la vacuna est disponible ahora, aunque la utilidad es cuestionable, porque el nmero de casos de cncer de cuello uterino, gracias al mejoramiento de las condiciones higinicas en nuestro pas en las ltimas dcadas, ha disminuido notablemente. 111 Cncer El gran desafo Adems, cuando las mujeres acuden regularmente al control ginecol- gico, la mayora de los tumores son diagnosticados en un estado en el que todava son curables. Entretanto la mortalidad en nuestro pas, si as puedo expresarlo, se ha vuelto casi insignifcante. Sin embargo, en los pases pobres esto es completamente diferente, donde anualmente casi medio milln de mujeres enferman de este tumor, principalmente por falta de un diagnstico precoz, mueren ms de dos tercios de esta enfermedad. Aqu la vacuna sera de utilidad, pero aplicando la lgica de la maximizacin de las ganancias, sobre todo mediante ganancias en la bolsa; los consorcios farmacuticos multinacionales han establecido un precio tan alto que la mayora de las mujeres de estos pases solo pueden soar con la vacuna. El ejemplo que acabamos de mencionar de la vacuna de virus del papiloma humano no es de ningn modo el nico caso, sino que se corresponde ampliamente con las estrategias de ganancia de la indus- tria farmacutica que tiene como objetivo producir ganancias a corto plazo, del orden de 10 a 20 %. El elemento clave de esta estrategia es el acto de patentar nuevos medicamentos, para lo cual en la ronda de la Organizacin Mundial del Comercio (OMC) de 1994 los llamados Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights (TRIPS) aseguran gigantescas ventajas a la industria de los pases desarrollados. En la ron- da de Doha del 2001, los pases en vas de desarrollo trataron entonces de suavizar en algo al TRIPS, permitindosele a los Estados ms pobres bajo el artculo 8 Tomar las medidas necesarias para proteger la salud y la alimentacin. Salvo en dos casos excepcionales, en los pases en vas de desarrollo nunca se ha logrado hacer valer esta regla de excepcin, de vaga defnicin, para poder suavizar los derechos de patente. 6 Ya hay muchos estudios que demuestran que las reglas TRIPS han causado un claro empeoramiento de la situacin de los pases en vas de desarrollo en lo referente a consumo de medicamentos y costos. 7 En el ltimo captulo voy a referirme con ms detalle a los costos de medicamentos contra el cncer, que han tenido una verdadera ex- plosin de precios. Este es uno de los temas fundamentales, si no el ms importante, cuando se trata de la lucha global contra el cncer. Independientemente del precio de los medicamentos se pudiera proceder en contra de muchos problemas que tienen que ver con la extensin del cncer en los pases pobres, con medios fnancieros rela- tivamente limitados e incluso solucionarlos, como trat de demostrar 112 Franco Cavalli con la experiencia personal en Nicaragua. El contravalor de pocos das de guerra sera sufciente para obtener la supremaca ante este gran de- safo. Solo podemos esperar que las instancias polticas internacionales se den cuenta pronto de ello. Por ese motivo se espera con impaciencia la sentencia defnitiva del Tribunal Supremo de La India que debe decidir el litigio entre Novartis y el productor indio de un medicamento genrico, Glivec. Un trata- miento anual con el genrico cuesta aproximadamente 2 500 dlares; con Glivec puede costar, por ejemplo, en Estados Unidos, hasta 70 000 dlares por ao. Si el Tribunal Supremo de la India decide en contra de Novartis, esto marcara un nuevo rumbo para muchos pases en vas de desarrollo, exactamente igual que una sentencia hace algunos aos en el caso de medicamentos contra el sida, en Sudfrica. 8 Captulo 9 Cuidados paliativos y eutanasia La palabra latina palliare signifca cubrir con un manto o en sentido fgurado mitigar; en el cuidado paliativo los sntomas de una enfer- medad se mitigan y con ello se mejora la calidad de vida del paciente. En la oncologa se diferencia entre tratamiento curativo, cuando todava existe perspectiva de curacin, y cuidado paliativo, cuando se trata de mantener los sntomas bajo control para lograr una mejor calidad de vida. Muchos tratamientos oncolgicos tienen un propsito paliativo. Eso no signifca, necesariamente, que el paciente se encuentra en la fase fnal de su vida, aunque el concepto de cuidado paliativo a menudo se emplea en este sentido. A menudo una terapia paliativa posibilita al pa- ciente llevar una vida casi normal durante aos. Estoy pensando sobre todo en pacientes con cncer de prstata, que por lo general se inclinan a desarrollar metstasis en los huesos: gracias a una terapia paliativa sobre la base de hormonas, estos pacientes llevan durante largo tiem- po una vida normal. Lo mismo es aplicable para muchas pacientes con cncer de mama con metstasis, sobre todo si se trata de un tumor que reacciona bien a tratamientos hormonales. Con una tableta diaria estas mujeres por lo general pueden llevar una vida completamente normal durante muchos aos. No obstante, por lo menos para nosotros los on- clogos, estos casos pertenecen ya al campo de la paliacin. Especialmente en un estado avanzado, el cncer puede provocar muchos sntomas, por ejemplo, cansancio, falta de apetito y depresin. Sin embargo, en el cuidado paliativo, en el sentido ms estrecho se pien- sa sobre todo en el dolor. En realidad de 30 a 50 % de los enfermos de cncer padecen de dolores en todas las fases de la enfermedad. En el estado fnal son hasta 80 %. Por eso no es motivo de asombro que el concepto se emplee efectivamente sobre todo para combatir los dolores, o en un sentido ms estrecho, para todo lo que se hace por un enfermo de cncer en el estado fnal de su enfermedad. Tampoco es una casua- lidad que ms bien fueron los anestesistas, antes que los onclogos, los que primero se ocuparon del tratamiento de los dolores de pacientes con tumores. Esto tambin est relacionado con que en las fases poso- 114 Franco Cavalli peratorias a menudo tienen lugar fuertes dolores. De esta manera los anestesistas fueron los primeros que se hicieron cargo de una serie de mtodos invasivos para el control de los dolores. En los ltimos 20 aos hemos aprendido mucho sobre la naturaleza y los diferentes aspectos del dolor, inclusive los sicolgicos. Adems, disponemos tambin entretanto de mejores medicamentos. Actual- mente un mdico de sufciente formacin puede controlar satisfacto- riamente el dolor. Sin embargo, esto es aplicable solo para pocos pases ricos, mientras que la situacin a escala mundial es muy diferente. En algunos territorios, debido a prejuicios de naturaleza ideolgica y dif- cultades burocrticas, los mdicos no tienen acceso a derivados opi- ceos, que a menudo son indispensables para el control del dolor. Regresemos de nuevo al cuidado paliativo en sentido general, el que entretanto se ha convertido en un verdadero movimiento estructurado y organizado. Cmo se lleg a eso? Para los onclogos de las dcadas de los 70 y 80 fue un tiempo especialmente eufrico. El descubrimiento de algunos nuevos medicamentos como Adriamycin y Cisplatin, con- dujo a algunas curaciones espectaculares, por ejemplo, en el cncer de testculos. As tuvimos la impresin y nos entregamos a la ilusin de que pronto podramos acabar con todos los tumores. En aquel enton- ces, 1971, el presidente Richard Nixon, debido a la presin de crculos cientfcos, emprendi una verdadera guerra contra el cncer: si el hom- bre con los medios necesarios logr poner los pies sobre la luna en 10 aos, tambin ser capaz en los 10 aos siguientes de ganar la batalla contra el cncer. Qu ilusin! La culpa no la tuvieron solo los polti- cos, sino tambin los onclogos y los cientfcos, que haban perdido un poco su sentido de la realidad. Cuando nos dimos cuenta que los avances eran mucho ms lentos que lo esperado, pas a ser el centro de inters, la calidad de vida de los enfermos de cncer incurables, sobre todo a instancias de las enferme- ras que a menudo son ms realistas que los mdicos. Gracias a este cam- bio de rumbo hemos logrado en los ltimos aos grandes avances en relacin con la calidad de vida de los pacientes de cncer. El desarrollo social que condujo a un cambio en las estructuras familiares, cada vez familias ms pequeas en un espacio ms reducido, trajo consigo que se hiciera ms difcil cuidar de los moribundos en casa, al igual que an- tes. Cada vez con mayor frecuencia las personas moran en un hospital, en un ambiente que por el desarrollo tcnico se haba convertido cada 115 Cncer El gran desafo vez en ms fro, algunas veces incluso hasta inhumano. Paralelamente a esto tuvieron lugar otros cambios sociales: mientras que la muerte en las sociedades agrarias y tambin en la vida cotidiana estaba presente, en las sociedades industriales y posindustriales, con su ideal de personas jvenes, bellas y ricas, se haba convertido en algo abstracto, que se debe esconder el mayor tiempo posible y olvidar. Como reaccin ante esta muerte inhumana surgi primera- mente en Gran Bretaa, exactamente en Londres, el movimiento St. Christophers Hospice, a instancias de una mujer extraordinaria, Cicely Saunders (1918-2005), que al mismo tiempo era enfermera, fsi- ca y escritora. Este hospicio acoga a enfermos de cncer en su ltima fase de vida, sobre todo a pacientes que debido a la falta de una corres- pondiente estructura social o familiar no podan morir en la casa. En la mayora de los casos los hospicios se trataban de villas reformadas que creaban la impresin en el paciente de no estar en un hospital, sino en su casa. Actualmente la mayora de estas instalaciones, debido a que su mantenimiento se encareci demasiado, se han convertido en servicio asistencial domiciliario, que a menudo estn vinculadas a un hospital. Gracias a tales organizaciones, basadas en una buena coordinacin entre el equipo oncolgico, el mdico que atiende el caso y el perso- nal sanitario especializado, es posible para los familiares mantener en la casa a los enfermos en estado terminal. Este servicio de asistencia hospitalaria domstica fue desarrollado en Suiza primeramente, en los cantones de Waadt y Tesino. Hace 30 o 40 aos, tres cuartas partes de los pacientes de cncer moran en el hospital. En la actualidad, gracias a tales organizaciones ms de dos tercios de los enfermos mueren en su casa, si as lo desean. Para esto se requieren considerables medios fnancieros y un es- fuerzo especial por parte del Estado, ya que las cajas del seguro asumen los costos de estas instituciones solo en una cuanta insufciente. Por este motivo el sistema de asistencia sanitaria domstica en algunos can- tones se ha desarrollado bien, en otros es prcticamente inexistente. La demanda por un fortalecimiento de los cuidados paliativos es un tema que se discute en cada encuentro de las distintas organizaciones de cncer. Actualmente es as en la medicina completa. Cada vez nos en- frentamos ms a menudo con enfermedades crnicas como hiperten- sin arterial, diabetes, reumatismo, entre otras. La medicina moderna, 116 Franco Cavalli por ejemplo, tiene bajo control muchas enfermedades agudas como las infecciones, no obstante, tiene que esforzarse ms en la lucha contra las enfermedades crnicas. Hacia una de estas se encamina el cncer lentamente: gracias a las terapias farmacuticas modernas se logra cada vez ms a menudo con- vertir al cncer en un padecimiento crnico, que algunas veces dura aos. La consecuencia de ello es que la curacin frente a los aspectos paliativos del problema algunas veces adquiere un carcter secundario. Por ltimo, retrocedamos un poco al estado de las cosas en la poca anterior a la medicina moderna, cuando los mdicos no curaban toda- va las enfermedades, sino solamente podan mejorar la fortuna de los afectados. Las facultades de medicina no han comprendido este cambio de poca y se ocupan sobre todo de enfermedades muy raras que algu- nas veces son curables y a menudo cientfcamente interesantes. En cambio estas dejan muy poco espacio para la formacin profesional en enfermedades crnicas ms frecuentes, a pesar de que los mdicos se enfrentarn a ellas a menudo durante su carrera. Tambin existen espa- cios vacos en la formacin profesional en cuanto al acompaamiento sicolgico en el estado terminal de una enfermedad. La idea de la muerte puede ser una carga para el paciente en cada fase de una enfermedad tumoral. Como hemos visto, las personas po- seen tambin buenos mecanismos de defensa frente a las malas noticias. Al principio los pacientes tratan a menudo de restarle importancia o banalizar su enfermedad, o simplemente no creen en ella: esta es la fase del rechazo. Sin embargo, en algn momento cada paciente tiene que enfrentarse a la situacin: en esta fase se manifesta a menudo una rebel- da y algunas veces tambin una determinada agresividad. El enfermo se pregunta por qu precisamente le ocurri esto a l, si siempre se ha esforzado por vivir sanamente. O culpa a Dios, que ha sido injusto, o le reprocha agresivamente al mdico que ha sido incapaz de emitir opor- tunamente un diagnstico temprano. Es tpico de la naturaleza humana buscar siempre un motivo determinado y rechaza la casualidad como posible explicacin. A muchos mdicos les resulta difcil adaptarse al estado de nimo variable de los enfermos de tumores, tambin, por- que no siempre es fcil comprender el verdadero estado de nimo de un paciente en un momento determinado. Ms difcil an puede ser la situacin en la fase terminal cuando el paciente comprende que pronto 117 Cncer El gran desafo tiene que abandonar todo lo que le une a este mundo, y por eso se sume en una profunda tristeza. Tambin aqu las reacciones son muy dife- rentes de persona a persona: algunos se encierran en s mismos, otros tienen una gran necesidad de relaciones humanas y buscan el contacto con otros. No todos los mdicos logran manejar estas complejas situa- ciones, quizs tambin, la idea de la muerte los atemoriza y preferiran no estar enfrentados a ella diariamente. Precisamente por eso a menu- do es mejor emplear a equipos de cuidados paliativos que se ocupan especialmente del acompaamiento en la ltima fase de la vida y que pueden desenvolverse mejor con estos casos, tanto desde el punto de vista mdico, como tambin en el sicolgico y el espiritual. De vez en cuando los pacientes deben ser hospitalizados y esto es mejor en un departamento para cuidados paliativos, tal como estn equipados en los hospitales generales. En estas unidades que estn estructuradas de forma algo diferente y funcionan como los dems departamentos, se trata de crear una atmsfera de un hospicio verdadero y un ambiente ms familiar que el que reina en el resto del hospital. En este punto debo pasar a un debate, que est muy presente no solamente en los medios de comunicacin, sino tambin entre los espe- cialistas. Es cierto que algunos sostienen que la cuestin de la eutana- sia y el auxilio al suicidio se ha hecho obsoleta, debido a un desarrollo ptimo del cuidado paliativo? El que defende esta tesis parte de la base de que un paciente bien cuidado en todos los aspectos no siente ms el deseo de acelerar la muerte, porque este deseo solo aparece cuando el paciente se siente solo y abandonado. Ya desde un inicio digo que no estoy de acuerdo con esta opinin, pero antes de explicar el por qu, es necesario aclarar algunos conceptos. Auxilio al suicidio y la eutanasia en Suiza y en otras partes En el cdigo penal suizo hay dos artculos que regulan este aspecto: se- gn el artculo 114, el homicidio a peticin (eutanasia activa) est pro- hibido y por lo tanto sancionable. El artculo 115 establece, al contra- rio, que el auxilio al suicidio es permisible, si no se efecta por motivos egostas y deshonrosos, por ejemplo, cuando un hijo ayuda a su padre en el suicidio para heredar su fortuna. Pero, qu signifca auxilio al suicidio? Eso signifca, por ejemplo, que alguien le compre un revlver a una persona que desee morir, o que 118 Franco Cavalli lo acompae a un ro o a un lago donde se quiere ahogar, o el caso ms frecuente, que el mdico prescriba una mezcla mortal que el paciente tome para dormir para siempre. En este sentido Suiza es un caso especial, ya que es el nico pas que tambin permite a legos prestar servicio de auxilio al suicidio. En la ma- yora de los otros pases con una legislacin liberal, la eutanasia activa y el auxilio al suicidio son considerados iguales. La ley suiza sobre el auxilio al suicidio tiene casi 100 aos y fue elaborada en una poca cuando la sociedad se enfrentaba con mucho menos enfermos crnicos en estado terminal y tambin se encontra- ba sumida en una crisis fnanciera. Malas lenguas afrman que esta ley fue adoptada en esa poca, expresamente para banqueros al borde de la quiebra! Es verdad que esa ley fue elaborada en aquel tiempo por el par- tido liberal, desde siempre el partido de los fnancieros, y en la adopcin de la misma estos desempearon un papel decisivo. En la actualidad est en debate, sobre todo a los pacientes en el esta- do terminal. Existen organizaciones privadas como Exit o Dignitas, que auxilian a los suicidas voluntarios a dar el paso decisivo. Esto ha dado lugar a que en Suiza haya surgido una especie de turismo de la muerte, porque muchas personas provenientes de pases menos liberales al res- pecto quieren aprovechar la oportunidad que ofrece nuestra legislacin. Segn las leyes suizas, la persona con voluntad de suicidarse no tiene que estar necesariamente enferma. Pero s tiene que estar en condicio- nes de ingerir l mismo la pocin letal, esta no puede ser administrada por un miembro de Exit o Dignitas. En principio estas organizaciones se limitan a crear una atmsfera adecuada, ocuparse de todas las cues- tiones administrativas, prestar atencin mdica y eventualmente com- prar en la farmacia la solucin letal mediante receta mdica. La situacin en Suiza es bastante contradictoria: por un lado, la ley es muy liberal respecto al auxilio al suicidio, por el otro lado la eutana- sia activa est prohibida. Pongamos un ejemplo concreto: si yo como mdico preparo una infusin letal y yo mismo introduzco la aguja en la vena, no cometo nada ilegal, bajo la condicin de que el paciente en el ltimo momento, con un pequeo movimiento de la mano haga correr el lquido. Si yo lo hago, eso me puede llevar a la crcel! En Holanda y Blgica no se establece diferenciacin entre el auxilio al suicidio y la eutanasia activa. Solo los mdicos pueden prestar esta ayuda y bajo exactamente determinadas condiciones. 119 Cncer El gran desafo En Suiza se distingue entre eutanasia activa y pasiva. Se conside- ra como eutanasia directa pasiva, por ejemplo, si uno quita la espiga del tomacorriente del equipo de respiracin artifcial que mantiene con vida al paciente; la eutanasia indirecta pasiva es cuando se renuncia a otro tratamiento mdico y con ello a medidas de prolongacin de vida, cueste lo que cueste. Otra forma de eutanasia que no es sancionable, porque no se con- templa en la ley, es la eutanasia indirecta activa, que consiste, por ejem- plo, en que, con el nico fn de ahorrarle al paciente dolores excesivos, se aumenta paso a paso la dosis de morfna, hasta que se produce la muerte por un paro respiratorio. Esta es una de las complicaciones que pueden surgir por una sobredosis de morfna. Si el mdico hiciera lo mismo con el propsito de causarle la muerte al paciente, se trata de una eutanasia activa directa, legalmente prohibi- da y tambin sancionable con prisin. Un poco de sentido comn basta para comprender que la diferencia entre estas dos formas de actuacin es muy pequea y que con posterio- ridad es difcil determinar cul fue la intencin del mdico. Estas dudas no tendran lugar si las diferentes formas de eutanasia hubieran sido mejor defnidas en nuestra ley. Sin embargo, como en los artculos 114 y 115 del cdigo penal sui- zo solo se defnen el auxilio al suicidio y la eutanasia directa, existe una gigantesca zona indefnida, dentro de la que todo es posible, y yo estoy bastante seguro de que tambin algo sucede, y eso a pesar de que la Academia Suiza de Ciencias Mdicas defni exactamente las diferen- tes formas de eutanasia, aunque sin efecto legal. El lector seguramente estar de acuerdo conmigo en que la diferencia entre la inyeccin de una dosis letal a peticin del paciente y el aumento constante de la can- tidad de morfna para combatir los dolores hasta la muerte es mnima. Yo pienso tambin que en la vida cotidiana del hospital a menudo es difcil determinar lo que sucede exactamente. No en pocas ocasiones el personal sanitario tiene la impresin de que ancianos, enfermos de gravedad y quizs solos, sufren demasiado y por eso deciden aplicar- les la llamada sedacin terminal. Eso signifca que a dichos pacientes primeramente se les administra somnferos, entonces se pasa a la mor- fna: se echa a andar un crculo vicioso (sedacin, difcultades respira- torias, inquietud y necesidad de morfna) que normalmente termina con la vida del paciente. Tambin parece ser que la situacin descrita 120 Franco Cavalli anteriormente, debido a las difcultades econmicas de los hospitales y hogares de ancianos, lamentablemente tiene lugar cada vez con mayor frecuencia. Precisamente para evitar continuar andando a tientas en esta zona indefnida, cuando era miembro del Parlamento, hice el in- tento de que cada forma de eutanasia debera ser regulada legalmente. Durante los debates de la comisin sobre mi iniciativa parlamentaria, hablamos largo tiempo con expertos holandeses que se asombraron mucho de que en nuestro caso la zona indefnida fuera tan grande y mal defnida. Segn su opinin, los casos de sedacin terminal en su pas seran considerados como homicidio, porque antes de la admi- nistracin de los somnferos nadie les pregunt a los enfermos, si en realidad deseaban morir Con mi iniciativa parlamentaria no solo propuse en general ganar claridad en la problemtica completa de la eutanasia, sino tambin in- troducir en nuestro pas la solucin holandesa, es decir, la impunidad para los mdicos, que en casos especfcos, claramente defnidos, practi- can la eutanasia activa directa, por supuesto, a peticin precisa y reitera- da del paciente en cuestin. La condicin sera que la persona enferma, en plena posesin de sus facultades mentales, exprese este deseo y se encuentre en el estado fnal de una enfermedad incurable. Lamentable- mente el Parlamento no acept, y lo que ms me afect, fue que despus de una larga hora de discusin llegamos a esta decisin negativa, mien- tras que a menudo, para temas menos importantes, se dedican das en- teros. Prejuicios y argumentos ideolgicos gastados caracterizaron esta corta discusin, y fue casi imposible trasladarles con cunta realidad nos enfrentamos en la vida cotidiana del hospital. Segn mi opinin, con la prohibicin absoluta de la eutanasia activa se les priva del dere- cho precisamente a los pacientes que estn tan debilitados, que ni si- quiera pueden suicidarse. En mi deseo de impunidad para la eutanasia directa tambin pens en estos casos. Naturalmente, tal accin, como en Holanda y Blgica, solo puede ser efectuada cuando el paciente haya expresado varias veces y de forma clara el correspondiente deseo y solo bajo la supervisin de, por lo menos, dos mdicos. Entre otras cosas es- tos tienen que confrmar que para los pacientes ya no existe perspectiva alguna de prolongacin considerable de la vida. De regreso a la pregunta inicial sobre una posible contradiccin entre un cuidado paliativo optimizado y la continuacin de la existencia de una demanda de eutanasia: no solo mi opinin personal, sino tambin dife- 121 Cncer El gran desafo rentes estudios muestran, que con un supuesto mejor cuidado paliativo, siempre habr una pequea minora de enfermos a los que no podremos garantizar una calidad de vida tal que querrn seguir viviendo. Algunas veces los dolores no pueden ser controlados lo sufciente, con frecuen- cia el paciente padece de incontinencia completa, siempre est atado a la cama y prcticamente no puede valerse por s mismo. Estas y otras causas similares pueden llevar al paciente a que, a pesar de todos los esfuerzos del personal sanitario, no desee continuar viviendo, porque considera que su vida no es soportable o, por lo menos, ya no es compatible con un mnimo de la dignidad humana. Por eso soy de la opinin de que los mdicos que estn dispuestos a la eutanasia se les permita en tales casos. La discusin sobre esto se suspendi por el momento, tambin, porque el debate se concentra ahora en el problema del auxilio al suicidio. Esto es permitido en nuestro pas, no obstante los hospitales se niegan por temor a dar una imagen negativa en general, de que esto es practicado en su centro. Las administraciones no desean que sus instituciones sean vistas como lugares que se prestan a ello, cuando se busca auxilio para morir. El hospital universitario de Waadt, en Lausana, fue el primer hospi- tal en Suiza que permiti el auxilio, extraofcialmente: no lo prestaban los empleados del hospital, sino los empleados de organizaciones como Exit o Dignitas. Yo personalmente preferira otra solucin: la ley penal debera ser modifcada, de modo que el auxilio al suicidio solo se permi- tiera a los mdicos. Debido a la medicalizacin de este acto los hospita- les estaran obligados (como en el caso del aborto) a permitir el auxilio a una parte de su personal, de modo que no se tuviera que convocar ms a ninguna organizacin externa. A m me resulta difcil entender por qu, si yo he acompaado a un enfermo de cncer como mdico que atiende el caso durante aos, tenga que delegar el auxilio a otra persona en la ltima fase de la enfermedad, quizs en el momento ms importante de su vida. Nunca he logrado decir: Yo lo he atendido durante largo tiempo, pero ahora dirjase a Exit o Dignitas! Esta discusin nos lleva al Juramento de Hipcrates y a la posicin que este ocupa hasta la actualidad en las sociedades mdicas y que im- plica que el mdico siempre y exclusivamente debe ocuparse del trata- miento y que nunca har algo que pudiera acortar la vida del enfermo. Eso me recuerda que hace unas dcadas las sociedades mdicas tenan la opinin de que el acompaamiento en la muerte se delegaba sencilla- mente al padre espiritual. 122 Franco Cavalli Por suerte, la Academia Suiza de Ciencias Mdicas se encuentra ac- tualmente en una fase de transformacin radical y comienza de forma vacilante a aceptar el cambio, aun cuando se esfuerza por considerar el auxilio al suicidio como un acto mdico. Naturalmente la muerte por eutanasia en la poca de Hipcrates era un concepto altamente abstrac- to, porque los hombres en aquel entonces moran sobre todo de in- fecciones y ms o menos siempre de enfermedades agudas. Entretanto mucho ha cambiado, y en todas las otras esferas de las actividades hu- manas tampoco nos atenemos a recetas de hace ms de 4 000 aos, que no corresponden ms a las condiciones actuales. Como ya hemos visto varias veces en este libro, ahora predominan cada vez ms las enferme- dades crnicas, tambin porque las agudas en su mayor parte fueron vencidas. Enfermedad crnica signifca tambin que el enfermo ha te- nido aos de tiempo para refexionar sobre el sentido de la existencia, sobre la calidad de vida an aceptable, y sobre el punto cuando para l el sufrimiento sea demasiado. Retornemos de nuevo a lo dicho anterior- mente: si un mdico trata durante aos a estos enfermos crnicos, por qu tiene que dejarlos solos de pronto, cuando deciden que no quieren vivir ms? Actualmente los mdicos tienden cada vez ms a respetar la auto- noma del paciente. Cuando comenc mis estudios de medicina, el po- der de decisin lo tena el mdico jefe, la voluntad del paciente prctica- mente no vala nada. Ahora el mdico tiene que pedir el consentimiento del paciente. Esta regla debe ser aplicada tambin a las decisiones ticas. La sociedad moderna no es solamente multitnica, sino tambin se ha convertido en multitica, tienen que poder coexistir innumerables valo- res mundanos y religiosos. Y por esta razn la decisin de lo que el pa- ciente puede y tiene que hacer, lo asiente la tica del mdico. El enfermo debe poder dar libre expresin a su voluntad. Si nosotros, como regla general, aceptamos la autonoma del en- fermo y tenemos la opinin de que podemos disponer de nuestra vida, no veo ningn motivo para no poder marchar en la direccin que yo deseo. Me parece que el nico argumento en contra es de naturaleza religiosa. Que una persona est frmemente convencida de que la vida solo se encuentra en las manos de Dios y que solo l puede decidir sobre ella. Yo respeto esta postura, pero no creo que la iglesia en una sociedad moderna multitica pueda imponer sus convicciones a todos. No puede hacerlo ms en relacin con el aborto, por qu habr de poder hacerlo 123 Cncer El gran desafo en relacin con el fn de la vida? Y tanto ms, cuando todas las encuestas realizadas en numerosos pases europeos han mostrado que la mayora de la poblacin desea una legislacin liberal y ms tolerante en relacin con la eutanasia. Nadie podr nunca forzar a un mdico a realizar un aborto o prac- ticar una eutanasia, si l se niega a hacerlo. Sin embargo, se les debera dejar en libertad de hacerlo a los que estn de acuerdo con el auxilio al suicidio y la eutanasia, incluso como un gran acto de amor al prjimo. Un acto que a menudo les ocasiona sufrimiento y pena a los que lo ejecutan. No habr apenas un mdico que de corazn alegre realice un aborto o ayude a morir a alguien. Algunas veces los enemigos de la impunidad de la eutanasia es- grimen el argumento del efecto avalancha. Pero como lo demuestra la experiencia holandesa, este argumento es inconsistente: despus de muchos aos de impunidad o realmente liberalizacin de la eutanasia activa, el nmero de pacientes con la voluntad de morir no ha aumen- tado. Esto tambin es debido a que el procedimiento completo de pro- tocolos exactos que se sigue en todos los hospitales de Holanda, est exactamente regulado. Por el contrario, el nmero de casos sospecho- sos de muerte ha disminuido. Creo que es importante subrayar esto precisamente en un momento en que se debe ahorrar lo ms posible en el sistema de salud. Es de fundamental importancia saber lo que sucede en los ltimos das de vida de un paciente, para poder evitar que se llegue a una especie de eutanasia social y se enve a la muerte a los pacientes ms ancianos, ms dbiles y ms pobres, o los que nadie protege. Ahora no tenemos, lamentablemente, una visin general exacta de la situacin. A menudo, los enemigos de la eutanasia recuerdan las experiencias con Hitler para poner fn al debate. Sin embargo, yo tengo la opinin de que precisamente la falta de una legislacin y una defnicin de las condiciones exactas de cuando es permisible una eutanasia directa acti- va, encierran el peligro de una eutanasia social, como fue practicada en el rgimen de Hitler, cuando se perseguan a los enfermos y personas impedidas al igual que a los judos. Quisiera mencionar algo tambin que considero esencial sobre la base de las experiencias obtenidas: cuando le expongo a mis pacientes que estn enfermos de cncer, me preguntan muy a menudo: Si yo algn da voy a sufrir tanto que quisiera morir, me ayudara usted? 124 Franco Cavalli Finalmente son solo pocos los que despus realmente me lo piden. Pero yo creo que es muy importante que les pueda responder a ellos que yo los puedo ayudar bajo determinadas condiciones. Para ellos esta segu- ridad es una ayuda importante en su lucha contra la enfermedad y un apoyo para poder vivir mejor en el tiempo restante. Si, por el contrario, tengo que darles una respuesta negativa, solo aado a sus montaas de temores un nuevo elemento. Captulo 10 Algunos de los tipos de tumores ms frecuentes En este captulo describir algunos de los tipos de tumores ms frecuen- tes e importantes. Sin embargo, el espacio disponible no es sufciente para entrar en detalles mdicos y cientfcos. Los ejemplos selecciona- dos deben ilustrar los avances obtenidos en la oncologa, por esta razn no he considerado los tumores en los que an tenemos bastantes dif- cultades con el progreso. Por lo tanto, har un resumen de la situacin actual y me referir a la direccin que se est siguiendo y a los proble- mas que an deben ser resueltos. Cncer de mama El cncer de mama en este pas es el tipo de cncer ms frecuente en las mujeres, constituye el 20 % de los casos. Este tambin aparece en los hombres, aunque a diferencia, con mucha menos frecuencia. En muchos pases pobres el cncer de cuello uterino es, por el contrario, mucho ms frecuente que el cncer de mama. Hay incluso economistas que consideran el momento en que el cncer de mama es ms frecuente que el cncer de cuello uterino, como un indicador de desarrollo. Hasta hace poco la frecuencia del cncer de mama en los pases industrializa- dos aument continuamente. En los ltimos 4 a 5 aos se observ una estabilizacin o incluso una ligera disminucin. Entretanto, se ha hecho evidente que el empleo de estrgenos para el retardo de la menopausia o para mitigar los desagradables efectos secundarios fue una de las cau- sas de este continuo aumento. Asimismo, se ha producido una dismi- nucin considerable en el empleo de hormonas como medicamentos contra la menopausia, con lo que menor cantidad de mujeres con ms de 50 aos han enfermado de cncer de mama. Estadsticamente la en- fermedad afecta actualmente en nuestro pas a una de cada 10 mujeres. Ya en un captulo anterior trat el papel de la herencia en este tipo de tumor. Hemos visto que en las familias donde existen portadoras 126 Franco Cavalli de los genes BRCA1 y BRCA2 la frecuencia de este tipo de tumor y de otros es muy alta. Esta capacidad hereditaria, casi matemtica se refere solo a una pequea minora de los casos. Con mayor frecuencia se en- cuentra presente una tendencia hereditaria menos directa, ms indef- nida. Aqu no sabemos cules son los factores genticos responsables de que el tumor aparezca en las referidas familias con ms frecuencia que en otras. Si una mujer tiene un familiar de primer grado enferma de cncer de mama, la probabilidad de que tambin ella desarrolle la enfermedad es de tres a cuatro veces mayor que otra mujer sin esos antecedentes en la familia. La probabilidad aumenta an ms si se trata de numerosos familiares directos. Adems, existen tambin otros factores de riesgo. La frecuencia del tumor aumenta mientras ms tarde tenga lugar el pri- mer embarazo y la menopausia; mientras ms alto sea el nmero de em- barazos, al contrario, menor es el riesgo de contraer la enfermedad. De aqu resulta inmediatamente evidente de que existe una gran relacin entre el metabolismo hormonal y el cncer de mama. Tambin se ob- serva que en casi dos de tres tumores de cncer de mama en las clulas tumorales se encuentran receptores de hormonas tanto para estrgeno como tambin para progesterona. Normalmente la existencia de tales receptores ser ms marcada mientras ms edad tenga la paciente. Es indispensable determinar el estado del receptor de hormonas, porque este le proporciona al mdico informaciones tiles. Si estos tumores faltan o casi no existen, el tumor es muy agresivo. Al contrario, este es menos agresivo mientras ms receptores de estos se encuentren en las clulas tumorales. Como veremos inmediatamente, la informacin sobre estos receptores es muy importante para la seleccin de la terapia ms adecuada. En los ltimos 30 aos han mejorado los resultados del cncer de mama de forma evidente, y esto ha sido gracias a un diagns- tico cada vez ms temprano y a los avances en la terapia. El papel del diagnstico precoz lo he discutido ya en el captulo 5, por eso ahora me concentrar en la terapia. Se puede decir tranquilamente que la tasa de curacin defnitiva en los ltimos 30 aos por lo menos se ha duplicado y que de aproximadamente un 30 % se ha elevado de 60 a 65 %. Como en muchos otros tumores, tambin el primer paso del tra- tamiento es la ciruga, a no ser que el tumor ya no sea operable, lo que cada vez es ms raro en nuestro pas. El cncer de mama puede resultar inoperable cuando ya haya formado metstasis o haya crecido 127 Cncer El gran desafo fuera del lmite del seno y, por ejemplo, se haya extendido en gran parte de la piel circundante o los msculos que se encuentran debajo. Tambin en los ltimos aos el procedimiento quirrgico ha variado mucho. Si las radiografas muestran que existen varios ndulos tumo- rales en el pecho, se trata de un tumor multicntrico, para lo que an en la actualidad se tiene que practicar una amputacin completa del seno, o sea, la mastectoma. La mastectoma de Halsted, efectuada por primera vez a fnales del siglo xix, no se realiza ms en la actualidad. En esta operacin no solo se extirpa completamente el seno y diferen- tes ganglios linfticos, sino tambin una gran parte de los msculos pectorales, con lo que ocurre una deformacin del trax. Halsted, un cirujano de Nueva York, se basaba en el principio more is better (ms es mejor). Durante casi un siglo domin este dogma el tratamiento del cncer. Despus del descubrimiento que el destino de las pacientes sobre todo era determinado por la existencia de micrometstasis dis- tantes, que probablemente podan ser destruidas por medios farmaco- lgicos, entonces surgi la pregunta de por qu era necesaria an esta ciruga mutilante. En la mayora de los casos operables, la mamografa solo muestra un nico ndulo tumoral: si este, como en la mayora de los casos, es menor que 3 cm, es posible realizar una intervencin preservadora del seno. En esta se extirpa como mnimo el ndulo tumoral (tumorrecto- ma) o un cuarto de la mama (cuadrantectoma). La introduccin de estas tcnicas quirrgicas se debe en gran parte al profesor Umberto Veronesi, onclogo italiano mundialmente conocido y exministro de Sanidad. l fue el primero que en un estudio randomizado, de impor- tancia fundamental, demostr que los resultados en la tcnica conser- vadora de la mama, como en la tcnica mutiladora a largo plazo, son iguales. Solo el saber que bajo condiciones normales tienen que some- terse a una pequea intervencin quirrgica ha contribuido fundamen- talmente a que las mujeres hayan perdido el miedo a la mutilacin, que a menudo las llev a no querer admitir la existencia de un ndulo en el pecho. Anteriormente esta postura condujo a menudo a diagnsticos tardos. Umberto Veronesi contribuy an ms a una ciruga menos agresiva: anteriormente se extirpaba la mayor cantidad posible de gan- glios linfticos de las axilas, ya que las primeras metstasis del tumor, al salir del pecho, lo que mayormente sucede a travs de los vasos linfti- cos, usualmente se asientan all. 128 Franco Cavalli El grupo del profesor Veronesi desempe un papel importante en la introduccin del concepto de los ganglios linfticos centinelas. Gra- cias a un tinte se marca el primer ganglio linftico en la cadena axilar mediante un mtodo de medicina nuclear y con una pequea inter- vencin quirrgica se extirpa. Si el ganglio linftico es normal se puede desistir de eliminar la cadena completa de ganglios linfticos, ya que la posibilidad de que otros ganglios linfticos estn afectados es muy escasa. Solo cuando se detectan clulas tumorales en el ganglio linftico centinela, se extirpan tambin actualmente todos los ganglios linfticos de la axila, principalmente debido a una intervencin ms grande en la zona de la axila, que por regla general tambin era acompaada de una radioterapia a continuacin, se produca anteriormente una hinchazn posoperatoria del brazo. Las pacientes, cuya circulacin linftica ya no funcionaba bien, padecan de un brazo enormemente hinchado que no solo limitaba su calidad de vida, sino que tambin conduca a infeccio- nes en repetidas ocasiones. Con la decisin de una ciruga conservadora del seno, en la que solo se extirpa una parte de la mama, resulta imprescindible someter la parte restante a una radioterapia. Sin esta medida ocurrira ms tarde una recada en ms de un tercio de las pacientes, porque en la parte restante ya se han anidado focos cancerosos microscpicos que no son detecta- bles mediante la mamografa. En este momento el grupo de Umberto Veronesi desarrolla una nueva tcnica de radioterapia, con cuya ayuda se debe evitar que las pacientes tengan que ser sometidas diariamente a sesiones de radioterapia durante cinco hasta seis semanas. Se trata de una forma de la llamada radioterapia intraoperativa (IORT) en la que la paciente, durante la intervencin quirrgica, es sometida a una fuerte dosis de radiacin sobre el foco tumoral y alrededores inmedia- tos. Despus, la parte restante del pecho solo tendr que ser sometida a radiacin durante pocos das. Los resultados de este estudio an no son conocidos, pero segn rumores en los crculos oncolgicos se concluye que aparentemente no existen diferencias. Como se puede apreciar, la tendencia en estos momentos est dirigida claramente a la disminucin de la agresividad, tanto en las intervenciones quirrgicas como tambin en la radioterapia. Esto es importante sobre todo para elevar la calidad de vida de las pacientes, mientras que el diagnstico precoz y la usual ra- dioterapia despus de la intervencin quirrgica son terapias adyuvan- tes (adicionales, proflcticas), que han ayudado a elevar rpidamente 129 Cncer El gran desafo la tasa de curacin. El objetivo de la terapia farmacolgica es la elimi- nacin de posibles focos de metstasis distantes, que con los medios de diagnsticos disponibles no han sido detectados. Como hemos visto ya en los captulos anteriores las metstasis tambin pueden ser detectadas con ayuda de las ms modernas tcnicas (CT, MRI, PET) solo a partir de algunos cientos de millones de clulas tumorales. Si la cantidad es menor, como usualmente es el caso, escapan a nuestra percepcin. As, en la dcada de los 80 se pas a aplicar tratamientos adyuvantes en to- dos los casos en que, sobre la base de factores de diagnstico, se supona que ya pudieran existir focos tumorales. Actualmente esta terapia es aplicada a casi todas las pacientes: la nica excepcin son las mujeres en las que el riesgo de micrometstasis se ha clasifcado como extre- madamente pequeo, debido a la escasa magnitud del tumor y factores biolgicos de diagnstico favorables. El tipo de terapia adyuvante de- pende sobre todo del estado del receptor de hormonas, ya mencionado: si estos receptores se detectan en grandes cantidades, la terapia consiste normalmente en tomar una tableta diaria de uno de los diferentes an- tiestrgenos disponibles que solo raramente tienen efectos secundarios dignos, de mencionar. Por regla general esta terapia dura 5 aos. En la actualidad se llevan a cabo estudios clnicos para determinar si los resul- tados pueden ser mejorados por uno de hasta 10 aos de tratamiento. Si, por el contrario, los receptores de hormonas son detectados en pe- queas cantidades, se combina usualmente una terapia hormonal con una quimioterapia. Si los receptores de hormonas faltan por completo, se realiza una quimioterapia. Como hemos visto, estos tipos de tumores son los ms agresivos, y ya por este motivo deben ser atacados con una quimioterapia. Tanto ms, cuando se trata de un tumor triple negativo: estos tumores con falta de expresin de receptores de hormona tampo- co presentan expresin del oncogn Her2, si este se eleva grandemente, como es en un 20 % de los casos, se complementa con un tratamiento con el anticuerpo monoclonal Herceptin, que bloquea expresamente este oncogn. Herceptin es uno de los pocos verdaderos xitos dentro del mbito de los llamados medicamentos inteligentes. En resumen, se puede decir que los resultados han mejorado de for- ma signifcativa. Hasta hace unos 30 aos solo se poda curar alrededor de un tercio de los casos. Actualmente, como mnimo dos tercios de las mujeres enfermas de cncer de mama sanan defnitivamente. Estas cifras se las menciono siempre a las pacientes que me contactan deses- 130 Franco Cavalli peradas, porque les han diagnosticado un tumor de mama. Y aado que el pronstico del tiempo de vida para el cncer de mama, la mayora de las veces, es mejor que para la diabetes manifesta. No obstante, la pala- bra cncer provoca tanto temor, que el diagnstico aun en situaciones en que la probabilidad de una cura defnitiva es de hasta el 95 % esto es, mucho ms alta que el caso de un infarto cardiaco todava provoca miedo. Estos buenos resultados fueron alcanzados gracias a tratamientos quirrgicos o farmacolgicos que cada vez son menos invasivos, con el objeto de preservar la calidad de vida de las pacientes. En este sentido las contribuciones ms signifcativas provienen de Europa. En Estados Unidos el enfoque fue por mucho tiempo ms agresivo: se realizaron con menor frecuencia intervenciones quirrgicas conservadoras de mama y se utiliz mucho ms a menudo que en Europa, en lugar del tra- tamiento hormonal ms tolerable, la agresiva quimioterapia. En cuanto a esto, un recuerdo personal: en 1973 me encontraba durante mi for- macin profesional en el extranjero, en el Istituto Nazionale dei Tumori en Miln. All trabajaba un Dream-Team, Umberto Veronesi (cirujano) y Gianni Bonadonna (mdico onclogo). Ellos se arriesgaron a lo que los americanos an no se haban arriesgado a hacer: la ciruga conser- vadora de pecho, mientras Bonadonna haba regresado justamente de Estados Unidos, demostr por primera vez que una quimioterapia con tres citostticos (conocidos mundialmente bajo las siglas CMF) poda mejorar an los resultados, esto naturalmente en un estudio rando- mizado de fase III. Despus, la ms famosa revista de medicina, New England Journal of Medicine, celebr el resultado en un editorial muy expresivo que se titulaba: Ahora Miln no solo puede estar orgullosa de la Escala. Gianni Bonadonna estaba eufrico y como onclogo en- trenado en Estados Unidos, me dijo triunfante, ahora solo cuenta la quimioterapia, el tratamiento hormonal del cncer pertenece ahora a la historia de la medicina. Yo no le cre del todo. De regreso a Berna, dise, con mi profesor Kurt Brunner, un estudio nacional suizo que comparaba la quimioterapia y el tratamiento hormonal de cncer de mama en metastatizacin. Pero pudimos demostrar, que por lo menos en las pacientes despus de la menopausia, en la inmensa mayora de los casos el tratamiento hormonal superaba a la quimioterapia inmediata. Adems de mostrar que excepto en pacientes con un cncer de mama muy agresivo, una quimioterapia suave era tan buena como una mucho 131 Cncer El gran desafo ms agresiva. Entonces esta flosofa de tratamiento fue afnada an ms por el International Breast Cancer Study Group (IBCSG) mediante otros estudios. El IBCSG, un grupo internacional de investigaciones, con sede en Suiza, que comprende instituciones en tres continentes y que desde siempre ha sido dirigida por el profesor Aaron Goldhirsch, formado primeramente en Tesino y despus en Berna. Gracias a estos estudios que incluyeron a miles de pacientes, sabemos ahora que en muchos casos la terapia hormonal es sufciente y se puede prescindir de una quimioterapia. Entretanto la postura de los onclogos ameri- canos ha cambiado ligeramente: as, hace algunos aos le incluso en un editorial en el peridico New York Times en el que se reconoca que los europeos, en relacin con el tratamiento de este tipo de cncer, ha- ban tenido ms razn. En Estados Unidos el cncer de mama ha sido siempre un gran tema, desde que muchas organizaciones de mujeres afectadas de cncer de mama y antiguas pacientes lograron convencer al Congreso que una parte de los medios que normalmente se le asigna al Ministerio de Defensa se dediquen a la investigacin del cncer de mama. Qu ms se puede hacer adicionalmente para combatir este tipo de tumor? En primer lugar, esperar que el cncer de mama pueda ser siem- pre diagnosticado oportunamente y que nuevas tcnicas radiogrfcas nos permitan detectar pequesimos focos tumorales, quizs con ayuda de anticuerpos monoclonales unidos a tintes o sustancias resplande- cientes para que estos alumbren. Por otro lado, alrededor de un quinto de las pacientes an pade- cen de una forma de tumor muy agresiva, los llamados tumores triple- negativos, para los que todava no hay tratamientos sufcientes. En vista de los progresos alcanzados en los ltimos 30 aos, me siento optimista de que siempre dispondremos de mejores medicamentos y mejor diri- gidos, y que podremos alcanzar la misma tasa de curacin a la que nos acercamos en el cncer de testculo y en el linfoma Hodgkin, o sea, un xito en ms del 90 % de los casos. La otra gran esperanza consiste en la individualizacin del trata- miento de cada paciente. Gracias a la tecnologa de Microarray podemos diferenciar hoy todos los genes de cada tumor. Se trata de una tecnologa extremadamente complicada, que estar a disposicin de los hospitales dentro de 5 a 10 aos. Por ejemplo, ya existen indicaciones de que los tumores de mama con una determinada muestra de defectos genticos, 132 Franco Cavalli reaccionan mejor a un tipo determinado de tratamiento. Por este motivo, actualmente en Europa, en un estudio randomizado de fase III, fnancia- do por Estados Unidos, se investiga, prospectivamente, si los resultados mejoran a largo plazo, cuando la terapia es seleccionada sobre la base de esta muestra de defectos genticos. As, por ejemplo, pudiera ser posible en el futuro determinar para cada tipo de cncer el tratamiento apropia- do. Lo mismo sucede, por ejemplo, en las infecciones: gracias a pruebas de laboratorio podemos determinar exactamente el antibitico que ne- cesita un paciente. La fgura 10.1 muestra el ejemplo de una visualizacin de genes de cncer de mama, con ayuda de la tecnologa Microarray. En algunos aos nos podremos atener para la forma de tratamiento, cules genes estn en on y cules en of. Fig. 10.1. Setenta genes signifcativos para el pronstico del cncer de mama. Cncer de prstata La prstata es una glndula en forma de nuez en el hombre, que se en- cuentra debajo de la vejiga y rodea la uretra. Ms de la mitad de los hombres por encima de 50 aos padecen de una prstata dilatada, lla- mada hiperplasia de prstata benigna. Con el aumento de la edad esta molestia es ms frecuente, a menudo difculta la orina y obliga a los 133 Cncer El gran desafo hombres de edad avanzada a tener que levantarse por la noche una o ms veces para ir al bao. Lamentablemente, los sntomas del cncer de prstata son bastante parecidos a la hiperplasia benigna de la prstata. Hasta hace algunos aos el tumor era diagnosticado siempre por un urlogo que practicaba un tacto rectal. Actualmente la mayora de los diagnsticos se realizan a pacientes que no padecen de ningn sntoma, y esto es por medio de un anlisis de sangre, en el que se mide la con- centracin de una glicoprotena producida por la prstata, el llamado antgeno prosttico especfco (PSA). Como ya hemos visto en un ca- ptulo anterior, en relacin con el tema de los marcadores tumorales, puede haber otras razones para un valor elevado del valor de PSA, por ejemplo, una infamacin crnica de la prstata. En tales casos el valor elevado no tiene nada que ver con un tumor. Para tener la certeza se debe realizar en la mayora de los casos una biopsia. Pero si la concen- tracin de PSA en sangre es muy alta, se trata casi con seguridad de un tumor. Con la introduccin de la prueba de PSA se produjo un au- mento vertiginoso de los diagnsticos de cncer de prstata: en Estados Unidos, entre 1990 y el 2000, casi se multiplicaron por diez los casos en comparacin con la dcada de los 80; en Europa el aumento fue ms moderado (de dos a tres veces ms). Despus del cncer de pulmn, el cncer de prstata es el tipo de tu- mor ms frecuente en los hombres. A pesar del dramtico aumento del nmero de casos diagnosticados, la mortalidad en los ltimos 50 aos se ha mantenido ms o menos estable: en aquel entonces, como ahora, este tumor es responsable de alrededor de 3 % de los casos de muerte en los hombres. Esta aparente contradiccin entre el nmero de los casos diagnosticados y una mortalidad constante, relativamente baja, muestra claramente que este tumor nunca se ha desarrollado muy a menudo (o sea, ha permanecido in situ) o, en todo caso, nunca ha representado un verdadero peligro para la vida del paciente. Nosotros sabemos que esta enfermedad en muchos casos muy probablemente no hubiera pro- vocado ningn problema. Autopsias realizadas en hombres que haban muerto por otras razones dieron por resultado que como mnimo en un tercio de los casos con ms de 50 aos se detectaron clulas cancerosas. Este nmero aumenta proporcionalmente con la edad y asciende casi al 90 % en hombres con ms de 90 aos. Se puede partir de la base que el diagnstico del tumor, gracias a la introduccin de las pruebas de PSA, fue adelantado en alrededor de 134 Franco Cavalli 10 aos, pero en cuntos casos esto es realmente til, no lo sabemos. Hace 3 aos fueron publicados los resultados de un amplio estudio europeo, realizado en 160 000 hombres entre 55 y 69 aos. 1 Receinte- mente estos resultados fueron datados: despus de un largo tiempo de observacin casi no ha habido cambios. 2
Los participantes en el estudio fueron divididos en dos grupos de 80 000 hombres, un grupo tena que someterse a una prueba de PSA cada 4 aos. Si este mostraba un resultado elevado, se realizaba una biopsia y segn los resultados se aplicaba el tratamiento correspondien- te. En este grupo murieron 299 hombres de cncer de prstata, mien- tras que en el grupo de control, sin prueba del PSA, fueron 462. Por un lado se puede decir que gracias a esta prueba, la mortalidad a causa del cncer de prstata se puede reducir en un 20 %. Pero tambin se puede interpretar en sentido contrario: para salvar a un solo enfermo de cncer se tiene que realizar la prueba del PSA a casi 1 500 hombres. De estos, muchos tendrn errneamente un resultado positivo, otros sern operados innecesariamente, pero con consecuencias desagrada- bles como veremos inmediatamente. Si se calculan todos los gastos oca- sionados con esto, se llega, as lo calculan distintos economistas de la salud, a la casi increble suma de aproximadamente 5 millones de fran- cos, que es necesario para evitar un nico caso de muerte por cncer de prstata. Los resultados de este y otros estudios suscitaron un intenso debate sobre la utilidad de un screening masivo de PSA. Muchos exper- tos opinan que una disminucin de la mortalidad en un 20 % justifca una investigacin sistemtica de todos los hombres de ms de 55 aos. Otros temen, por el contrario, que se tendran que someter demasiados pacientes a una operacin intil, solo debido a un valor de PSA elevado, sin padecer de un tumor que ponga su vida verdaderamente en peli- gro. El debate se agudiz desde que recientemente en Estados Unidos la US Preventive Services Task Force desaconsej un screening masivo de PSA. 3 Hace poco, la escasamente conocida Swiss Medical Board, un gre- mio independiente de expertos, lleg a la conclusin de que no se justi- fcaba el chequeo preventivo, propuesto desde hace dcadas en hombres sanos sin factores de riesgo. 4 Tambin se calcul que con ello se podran ahorrar gastos en el orden de 160 millones de francos, si se incluyeran los gastos de investigaciones siguientes y tratamientos. Sobre todo, el gremio de expertos hizo fuertes crticas a los urlogos suizos, lo que condujo a diferentes opiniones en el Schweirzerischen rztezeitung. 5 135 Cncer El gran desafo La controversia contina tambin de forma bastante intensiva en los medios de comunicacin, no solo porque los hombres ms tarde o ms temprano apenas pasan al tema cncer de prstata. Bajo la pre- sin de esta discusin el Swiss Medical Board fnalmente precis ms su posicin: la prueba del PSA no sera recomendada ms de forma gene- ral, pero un hombre informado sobre sus ventajas y desventajas podra decidirse absolutamente por un chequeo preventivo. 6 Actualmente lo nico seguro es que en los prximos aos podremos leer y escuchar todava mucho ms acerca de este tema. La inseguridad actual se debe a que nos encontramos ante dos preguntas no resueltas, que en parte se infuencian mutuamente. Por un lado la cuestin del benefcio de un screnning masivo y por el otro lado la pregunta ms atormentadora, de si realmente es necesario so- meter a tratamiento un tumor maligno de prstata, tan pronto como este sea diagnosticado, y en caso que s, cmo. Antes de pasar a res- ponder estas importantes preguntas debo exponer algunas cosas sobre las diferentes posibilidades de tratamiento. Despus de un diagnsti- co de cncer de prstata por biopsia se debe aclarar (por medio de CT o escintigrafa del esqueleto), si ya existen metstasis, especialmente en los ganglios linfticos de la pelvis o en los huesos. En casi un ter- cio de los pacientes, en el momento del diagnstico ya se encuentran metstasis. En caso que an no exista, el tumor primario puede ser operado con llamada prostatectomia radical o ser tratado con una ra- dioterapia. Esta ltima es forzosamente necesaria si el tumor ya se ha extendido demasiado para ser operado, o si el paciente es demasiado viejo. En muchos hospitales actualmente se practica la prostatectomia radical con la ayuda de robots. Se trata, como anteriormente, de una intervencin quirrgica grande, aunque las tcnicas de operacin ha- yan mejorado notablemente en los ltimos aos y la mortalidad po- soperatoria haya disminuido grandemente. Sin embargo, la operacin trae consigo, a menudo, incontinencia y casi siempre una impotencia sexual marcada, en la que los medicamentos como la viagra pueden ayudar a mitigarla. Las mismas alteraciones aparecen algunas veces tambin, quizs con menor frecuencia, despus de una radioterapia. Tampoco se puede excluir una infamacin crnica de la vejiga o del recto. La decisin entre los dos tratamientos intervencin quirrgica local o radioterapia es difcil, y a menudo, en ltima instancia debe tomarla el paciente. 136 Franco Cavalli Si el tumor presenta metstasis, normalmente el paciente es tratado con una terapia hormonal. El tumor de prstata casi puede verse un poco en correspondencia con el cncer de mama en la mujer. En las mujeres los estrgenos son una de las causas fundamentales para el cre- cimiento neoplsico; en los hombres son las hormonas masculinas, los andrgenos. En las mujeres se determina el estado de los receptores de estrgenos y progesterona; en el tumor de prstata los receptores de an- drgenos desempean un papel fundamental. Por este motivo anterior- mente se les administraba a estos enfermos hormonas femeninas, para as neutralizar el efecto de los andrgenos. En la actualidad disponemos de medicamentos especfcos que detienen la produccin de hormonas masculinas o bloquean los receptores de andrgenos. Tambin en gran parte, debido a eso se abandon la prctica de la castracin quirrgica segn el estndar antiguo, pues los mismos resultados pueden obtener- se tambin de forma diferente y sin las consecuencias sicolgicas de una castracin. A menudo, gracias a estas terapias hormonales se pro- ducen remisiones demasiado largas, y tambin es posible, incluso en metstasis, detener el progreso de la enfermedad por muchos aos. En este tipo de tumor, por el contrario, la quimioterapia clsica desempea hasta el momento solo un papel subordinado y por lo general solo se recurre a ella cuando los pacientes se han hecho resistentes a las terapias hormonales. De regreso a una de las preguntas decisivas anteriores: tiene nece- sariamente un paciente, al que se le diagnostic un pequeo tumor de prstata, que ser sometido inmediatamente a un tratamiento con una de las terapias descritas? Como ya hemos visto, con ayuda de la prueba del PSA el diagnstico puede ser desplazado hacia adelante en ms o menos 10 aos, sin que esto infuya realmente en la tasa de mortalidad. Es casi seguro que en la actualidad muchos hombres se someten a una prosta- tectoma radical con todas las consecuencias, que absolutamente no habra sido necesaria. Lamentablemente, en la mayora de los pacientes no podemos decir an con sufciente seguridad en qu casos se tiene que proceder inmediatamente y en qu casos se pudiera esperar. Exis- ten diferentes catlogos de criterios de organizaciones oncolgicas y urolgicas, pero son todava demasiado inexactas y hay muchas excep- ciones, como si en la mayora de los casos estas fueran realmente de uti- lidad. El problema es que se sabe muy poco de la biologa del cncer de prstata: la situacin es ms o menos como hace 50 aos con el cncer 137 Cncer El gran desafo de mama, cuando apenas se conoca su biologa, se mutilaba a las mu- jeres mediante la mastectoma de Halsted. Durante aos se invirtieron grandes sumas de dinero en la investigacin. Lo mismo sucede ahora con el tumor de prstata, y yo parto de la base que dentro de algunos aos conoceremos mejor el funcionamiento de esta forma de cncer y entonces, desde el punto de vista teraputico, probablemente podremos reaccionar de manera ms adecuada. Tambin las terapias hormonales, que a largo plazo tienen considerables efectos secundarios como debi- lidad, prdida muscular y depresiones recidivantes, podrn ser mejor reguladas. Por lo tanto, necesitamos mejores preparados hormonales y debemos descubrir si solo es posible un tratamiento por fases, en lugar de uno de forma continuada, como ahora usualmente es el caso. Cncer de intestino En Suiza se registran anualmente alrededor de 4 000 nuevos casos de cncer de intestino grueso y unos 1 500 casos de muerte. Al igual que en otros pases ricos, en nuestro pas este tumor se presenta tambin ms a menudo en los hombres. Segn estadsticas europeas el nmero de casos en los ltimos aos ha aumentado en alrededor de 1 %, mientras que la mortalidad disminuy en aproximadamente 1 %. Los resultados en este tipo de tumor han mejorado notablemente. En el captulo sobre la prevencin del cncer ya he hablado acerca del surgimiento del cncer de intestino, especialmente acerca del papel decisivo de las fbras vegetales, del contenido de grasa de nuestra ali- mentacin o, dicho de forma general, la obesidad. En este tipo de tumor las fbras vegetales son importantes, pricipalmente para la prevencin, ya que aumentan el peso de nuestra evacuacin, acelerando as el re- corrido por el intestino, con lo que se reduce el tiempo de contacto de eventuales sustancias cancergenas con la mucosa intestinal. Tambin hemos visto que la herencia en este tipo de tumor desempea un papel importante y el riesgo es muy alto en personas que padecen de poliposis adenomatosa familiar. En sus directivas sobre el diagnstico precoz, la American Cancer Society prev un anlisis de sangre en heces y una endoscopia intestinal cada 5 aos. Estas medidas de precaucin son aplicables a partir de los 50 aos de edad y especialmente para hombres con familiares allega- dos, enfermos de cncer de intestino grueso. Como casi la mitad de los 138 Franco Cavalli tumores de intestino son diagnosticados cuando an no se han presen- tado los sntomas, algunas organizaciones profesionales recomiendan tambin, sin predisposicin familiar, someterse a estas pruebas de ruti- nas. En un estudio publicado recientemente 7 se supone que el empleo ptimo de la endoscopia intestinal pudiera reducir la mortalidad en 50 %. Lo interesante en esto es que al contrario de la mamografa o el frotis vaginal, esta prueba en la mayora de las personas no es necesario re- petirla en intervalos regulares. Si en la primera prueba la endoscopia intestinal resulta normal, no son necesarios otros controles. Estos solo necesitan ser repetidos ms tarde en los casos donde la primera vez se detect por lo menos un plipo. En el caso de un tumor operable se efecta naturalmente una in- tervencin quirrgica. La radioterapia en este tipo de rgano es menos apropiada, porque este tiene movimiento y la radiacin pudiera reper- cutir en todo el resto del intestino. El pronstico despus de la inter- vencin quirrgica depende de si el tejido maligno se ha extendido en las diferentes capas de la pared del intestino y si los ganglios linfticos regionales han sido invadidos. Si este no es el caso y el tejido enfermo se limita a la parte ms interior del intestino, el pronstico actual resulta muy bueno. La radioterapia, por el contrario, desempea un papel importante en el tratamiento del cncer colorrectal: aqu se emplea a menudo antes de una operacin, generalmente en combinacin con una quimiotera- pia. De esta forma pueden evitarse en la mayora de los casos interven- ciones quirrgicas mutilantes. Por lo menos en un tercio de los casos, en el momento del diag- nstico, ya existen lamentablemente metstasis, y esto es mayormente en el hgado. Estos tumores, naturalmente no son ms operables y solo pueden combatirse con quimioterapia. No obstante, incluso en esta po- sicin de partida particularmente desfavorable, puede percibirse que en los ltimos aos se han logrado grandes avances en la quimioterapia. Gracias a la quimioterapia, actualmente se logra en la mayora de los casos la regresin de las metstasis y algunas veces son reducidas tan grandemente que despus con una intervencin quirrgica pueden eli- minarse las ltimas pequeas metstasis an restantes. Gracias al efecto combinado de la quimioterapia y la ciruga se calcula que por lo menos de 10 a 15 % de estos pacientes pueden incluso curarse, a pesar de que al emitirse el diagnstico ya existan metstasis. 139 Cncer El gran desafo Estos avances, que hace 20 aos atrs parecan utpicos, se deben tambin a una serie de estudios randomizados a escala internacional. Los resultados animaron tambin al empleo de la quimioterapia como terapia adyuvante, o sea, despus de la intervencin quirrgica. En la actualidad este medio teraputico se emplea en todos los pacientes en los que se comprob durante la operacin que los ganglios linfticos regionales haban sido invadidos o que el tumor haba crecido en todas las capas de la pared del intestino. Actualmente se comprueba hasta qu punto los resultados de la terapia adyuvante pueden ser mejorados, si la quimioterapia se combina con medicamentos antiangiogenticos. Gracias a esta combinacin se ha elevado la tasa de supervivencia de pacientes con cncer de intestino metastatizado. En resumen se puede decir que la tasa de curacin en el cncer de intestino se ha duplicado en los ltimos 15 aos, y esto es, sobre todo, gracias a los avances en la terapia farmacolgica. As se explica que la cantidad de casos de muerte por carcinoma colorrectal, como fue mencionado al principio, a pesar del nmero creciente de casos diag- nosticados, se encuentre en descenso. Como en el cncer de mama, aqu tambin las mejoras no solo se deben a los avances teraputicos, sino tambin a los diagnsticos realizados cada vez de forma ms tem- prana, aun cuando no se haya organizado un verdadero screening ma- sivo. Los resultados teraputicos en este tipo de cncer se aproximan cada vez ms a los obtenidos en el cncer de mama. Sin embargo, estos avances se referen solo a los pases ricos: ningn otro ejemplo ilustra tan bien esto como los tumores colorrectales, con cuyos problemas nos enfrentamos en los pases en vas de desarrollo. Los costos de las te- rapias adyuvantes en este tipo de cncer, en los ltimos 15 a 20 aos, han aumentado en 40 hasta 50 veces y en la actualidad pueden costar por paciente de 8 000 hasta 10 000 dlares en el mes. A estos aspectos sociopolticos del desafo global del cncer me referir de nuevo en el captulo fnal. Enfermedades hematolgicas cancerosas El concepto de tumores hematolgicos comprende los tumores de las clulas sanguneas, de la linfa y de los rganos linfticos (ganglios linf- ticos, bazo y timo, por ejemplo). A menudo la oncologa se subdivide en dos ramas: la hematooncologa, que se ocupa de las formas hematolgi- 140 Franco Cavalli cas de cncer, y la oncologa, que trata los llamados tumores slidos, o sea, cncer de mama, de prstata, de intestino, entre otros. La hemato- oncologa tiene una especial importancia en la investigacin del cncer, sobre todo en el desarrollo de terapias farmacolgicas. El primer intento de una quimioterapia fue realizado en 1942, en el hospital norteamericano Yale-New Haven Hospital, en un paciente con un linfoma no Hodgkin, que debido al secreto militar no fue reve- lado hasta 1946. El gas mostaza empleado fue desarrollado dentro del marco de la investigacin militar para la fabricacin de gases txicos como, por ejemplo, neurotoxinas. Despus de un accidente con este gas se comprob en los soldados afectados que los valores de hemo- globina, glbulos blancos y plaquetas haban descendido grandemente. As fue que se lleg al empleo de tales sustancias para el tratamiento de tumores hematolgicos. Por lo tanto, la quimioterapia es en lo fun- damental un subproducto de la investigacin militar: otra razn por lo que en la lucha contra el cncer se emplea el vocabulario militar, guerra contra el cncer, por ejemplo, mucho ms a menudo que en otras enfermedades. Algunos aos despus el pediatra y patlogo americano Sidney Farber (1903-1973) trat algunos casos de leucemia linfoblstica con Methotrexat, un medicamento citosttico que destruye el cido flico esencial para la proliferacin de clulas hematolgicas. Los tumores hematolgicos no sirvieron solo como modelos para el desarrollo de los tratamientos, sino que condujeron tambin a impor- tantes descubrimientos en el campo de la biologa del tumor. En efecto, es mucho ms fcil medir lo que sucede en la sangre, que hacer una extraccin en rganos de difcil acceso como los pulmones, el pncreas o el hgado. Tambin se demostr por primera vez la superioridad de la poliquimioterapia en comparacin con sustancias individuales en tu- mores hematolgicos. Igualmente en la hematooncologa se obtuvieron las primeras curaciones sobre la base de quimioterapias. La mayora de los mtodos biolgicos moleculares que se usan actualmente para el es- tudio de numerosas formas de cncer han sido tambin desarrollados en pacientes con neoplasias hematolgicas. La hematooncologa comprende estas enfermedades: Leucemias. Linfomas. Mieloma mltiple. 141 Cncer El gran desafo Leucemias Textualmente leucemia signifca sangre blanca, debido a la cantidad excesivamente elevada de leucocitos o glbulos blancos la sangre es ms clara. La enfermedad se subdivide en aguda y crnica, as como en leu- cemias mieloide y linftica. La diferenciacin entre mieloide y linftica viene de los dos tipos principales de glbulos blancos: los granulocitos, que provienen de la mielopoyesis y constituyen el arma ms impor- tante contra infecciones bacterianas, y los linfocitos, que combaten las infecciones virales y son las clulas ms importantes de la resistencia inmunolgica. Las leucemias se caracterizan por una rpida proliferacin de c- lulas hematopoyticas degeneradas, es decir, de aquel tejido donde son producidas nuestras clulas sanguneas. Si la concentracin de tales clu- las alcanza aqu un cierto nivel, pasan a la sangre y de all al organismo completo. Para las leucemias agudas es tpico que las clulas degenera- das, o sea, las clulas tumorales, parecen muy jvenes, casi como clu- las troncales que son llamadas blastos. Nosotros diferenciamos entre leucemias agudas, linfticas y linfoblsticas, que resultan de los linfoci- tos y a menudo aparecen en nios y las leucemias mieloides agudas o mieloblsticas, que a menudo se presentan en adultos y tienen su origen en las clulas del sistema mielopoytico. Segn la subespecie, la tasa de curacin en la actualidad puede alcanzar en nios hasta el 90 %, mien- tras que los resultados en adultos son menos espectaculares, en estos la tasa de curacin no depende solamente de si se trata de una leucemia linftica o una mieloide, sino quizs, en mayor medida, de la edad y de las caractersticas genticas y moleculares de la enfermedad. En jve- nes la tasa de curacin puede alcanzar hasta ms del 50 %, si se trata de una leucemia mieloide con caractersticas moleculares favorables. A partir de los 50 aos la tasa de curacin generalmente es ms baja, sobre todo porque estas leucemias usualmente tienen caractersticas biolgi- cas desfavorables. Las leucemias agudas son tratadas en la actualidad con quimioterapias de corto plazo, pero muy intensivas, estas destru- yen tanto las clulas sanguneas enfermas como las sanas. El objetivo de estas terapias es que las clulas sanas puedan regenerarse despus, sin ser superadas por las leucmicas, que son las que deben sufrir los ma- yores daos. Este proceso de regeneracin dura de dos a tres semanas y durante este tiempo los pacientes deben permanecer en el hospital, 142 Franco Cavalli ya que prcticamente no tienen ms glbulos blancos ni plaquetas y necesitan tratamientos de apoyo para no ser vctimas de una infeccin o una hemorragia. A menudo estas terapias intensivas no son sufcientes para destruir totalmente las clulas leucmicas. En estos casos se recurre al trasplan- te, cuyo objetivo principal es que gracias a l son posibles tratamientos extremadamente agresivos, que de lo contrario el paciente no lo sopor- tara. En la actualidad, segn la situacin se efecta un trasplante aut- logo o un trasplante alognico, en el segundo caso las clulas trasplanta- das provienen de un donante. Hasta hace poco se tomaban las clulas de la mdula sea, ahora se toman por lo general de clulas troncales de la sangre. Como esta normalmente contiene pocas de ellas, primeramente se hace proliferar la mdula sea con ayuda de factores de crecimiento, con lo que el nmero de clulas troncales explota y pasan a la sangre. En este momento el o la donante se conecta a travs de una vena con un aparato especial que en un proceso continuo, durante varias horas, toma las clulas troncales de la sangre. A continuacin las clulas, que sern utilizadas despus de algunos das o meses, son congeladas a muy bajas temperaturas y conservadas en contenedores especiales, solo po- cas horas antes de ser utilizadas estas son despertadas. En el trasplante autlogo se utilizan las clulas troncales del propio paciente, siguiendo el principio de que el efecto antitumoral ser mayor mientras ms elevada sea la dosis; al enfermo se le administra en este tratamiento una quimioterapia de muy elevada dosifcacin. Como la dosis es mortal para todas las clulas troncales, despus al paciente se le tiene que suministrar de nuevo las clulas troncales tomadas anterior- mente, para evitar que muera por falta de regeneracin de la sangre. El mismo principio tambin es aplicable para el trasplante alogni- co. Pero aqu se aade otro efecto: si la mdula sea del donante logra sustituir la destruida del paciente, quizs ocurra una reaccin de defen- sa que se deba a que la mdula sea es diferente a todas las dems clulas en el cuerpo del enfermo, y por lo tanto tambin diferente a su tumor. Este efecto se designa como reaccin-receptor-contrainjerto o reaccin- receptor-trasplante. A menudo este conduce tambin a que las clulas tumorales restantes sean eliminadas. Tpico de las leucemias crnicas es una proliferacin anormal de clulas de la lnea de granulocitos o de la lnea de linfocitos. Diferente a como lo es en las formas de leucemias agudas, estas clulas son diferen- 143 Cncer El gran desafo ciadas y maduras, o sea, menos agresivas y peligrosas. Sin embargo, el desarrollo de la leucemia mieloide crnica nos muestra que estas clulas degeneradas despus de tres o cuatro aos, por lo general cambian y se vuelven menos diferenciadas y mucho ms jvenes. De esta manera una leucemia crnica se convierte en una aguda, y esta leucemia transfor- mada es mucho ms difcil de tratar que las leucemias agudas anterior- mente descritas. Tal transformacin ocurre solo en menos del 10 % de los casos de leucemia linftica crnica. Esta es a menudo muy lenta: casi la mitad de los pacientes no requerirn nunca un tratamiento especial y la enfer- medad no es mucho ms que un simple diagnstico de laboratorio. En la otra mitad se desarrolla la enfermedad despus de algunos aos, de modo que ser necesario un tratamiento. La terapia empleada con ms frecuencia se compone de una combinacin de dos citostticos y un anticuerpo monoclonal (R-FC). En el caso de una leucemia mieloide crnica, la situacin en los l- timos aos ha cambiado mucho. Anteriormente el trasplante alognico era el medio ms extendido y efciente para el tratamiento de estas leu- cemias. Desde que se dispone de Glivec que bloquea especfcamente el BCR-ABL el oncogn en el origen de estas formas de leucemia puede prolongarse notablemente el tiempo de supervivencia de estos pacien- tes sin trasplante. Es an demasiado temprano para decir si gracias a Glivec solo se gana algunos aos en el curso de la enfermedad o si algunos pacientes tambin se curan de forma defnitiva. El futuro se encargar de demos- trar si este tratamiento farmacolgico es sufciente o si en algunos casos an se tiene que realizar un trasplante alognico. Linfomas Los linfomas son tumores malignos del sistema linftico y se subdividen en dos grandes categoras: linfomas Hodgkin y linfomas no Hodgkin. Hasta hace alrededor de 30 aos los linfomas no Hodgkin eran tres ve- ces ms frecuentes que los linfomas Hodgkin. Actualmente, por lo me- nos en los pases desarrollados, la relacin es de uno a siete o realmente de uno a ocho. La frecuencia de los linfomas Hodgkin ha permanecido constante, mientras que el nmero de casos de linfomas no Hodgkin se ha incrementado anualmente en un 4 %, de modo que en los ltimos 144 Franco Cavalli 25 aos prcticamente se ha duplicado. Por eso los linfomas ocupan el quinto lugar en la lista de clasifcacin de los tumores malignos ms frecuentes, aun cuando la frecuencia parece estabilizarse ahora. El in- cremento probablemente se deba a toda una serie de causas. Una de ellas es seguramente la extensin del VIH, antes de la introduccin de la triple terapia, que gracias a ella se logr evitar la conversin de la infeccin en una enfermedad manifesta de sida, se desarroll un lin- foma en muchos afectados. Seguramente en el incremento de los casos tambin intervienen otros virus, por ejemplo, el virus de la hepatitis C. Probablemente tambin entran en juego toda una serie de sustancias txicas. En muchos estudios se comprob que este tumor apareca con mayor frecuencia en mujeres que anteriormente haban utilizado un determinado tinte de pelo (actualmente estos ya no estn ms a la ven- ta). Algo semejante se comprob tambin con agricultores que haban estado en contacto con abonos qumicos. Como nuestro sistema linf- tico nos protege en primera lnea de ataques del exterior, rpidamente resulta evidente por qu nuevos virus y el aumento continuo de sus- tancias txicas activas en el entorno se encuentran en el origen de este incremento, ya casi en forma de epidemia, de linfomas no Hodgkin. Desde el punto de vista molecular, morfolgico y antignico, el con- cepto no Hodgkin resume una serie de enfermedades altamente hetero- gneas, en la nueva clasifcacin de la OMS se reconocen por lo menos 30 subespecies. Algunas se desarrollan muy lentamente y por eso son llamadas indolentes, pues los pacientes afectados viven a menudo largo tiempo y ni siquiera necesitan un tratamiento especial o solo terapias re- lativamente sencillas y poco agresivas. Al contrario, otras subespecies son mucho ms agresivas y si no son tratadas de forma inmediata y correc- tamente, la enfermedad los puede llevar a la muerte en un corto tiempo. Este es, por ejemplo, el caso del linfoma de clulas B grandes difuso, que representa ms de un tercio de todos los linfomas no Hodgkin (Fig. 10.2). En la actualidad estas formas agresivas pueden curarse en un alto porcentaje de los casos, sobre todo en pacientes jvenes. Mencionar un porcentaje exacto resulta difcil porque las diferentes subespecies varan su frecuencia de aparicin de pas en pas. As, por ejemplo, en nuestro pas son raros los linfomas que proceden de linfocitos T, o sea, una de am- bas poblaciones de linfocitos (los otros son linfocitos B). Por el contrario, en el Lejano Oriente las neoplasias linfticas que proceden de linfocitos T estn mucho ms extendidas y a veces, incluso es la forma ms frecuente. 145 Cncer El gran desafo Fig. 10.2. Linfoma de clulas B grandes difuso (DLBCL). En cuanto a los linfomas no Hodgkin, en los pases occidentales industrializados, calculado a groso modo, pueden curarse ms o menos la mitad de los pacientes. Esto se logra en la mayora de los casos gracias a la combinacin de un anticuerpo monoclonal con una quimioterapia de moderada intensidad. Solo en los casos ms resistentes es necesario recurrir a una quimioterapia de alta dosifcacin, seguida de un tras- plante de clulas troncales producidas por el propio cuerpo, segn el mtodo descrito anteriormente. En nuestro pas, por el contrario, la tasa de curacin de los linfomas de Hodgkin es mucho ms alta y alcanza entre 90 y 95 %. El primero que identifc esta enfermedad fue Sir Tomas Hodgkin, en 1832, quien describi en Londres una extraa hinchazn del bazo y los ganglios lin- fticos. Medio siglo despus la enfermedad fue bautizada como enfer- medad Morbus Hodgkin y as fue llamada hasta hace ms o menos 15 aos. No se le adicion inmediatamente el nombre linfoma, porque no se saba con seguridad si se trataba de un verdadero tumor maligno o una enfermedad infecciosa. Durante largo tiempo los mdicos consi- deraron la enfermedad como una forma especial de tuberculosis. Eso es comprensible si se piensa en la estructura especial de este lin- foma. En casi todos los otros tumores observamos bajo el microscopio casi exclusivamente clulas tumorales. En el linfoma de Hodgkin, por el contrario, es difcil encontrar clulas de Reed-Sternberg (segn el nom- bre de ambos patlogos que la describieron). Aqu las clulas tumorales Forma ms frecuente (> 30 %) Histologa agresiva Comportamiento clnico agresivo: sin tra- tamiento adecuado estos linfomas condu- cen rpidamente a la muerte 146 Franco Cavalli representan menos de 1 % de las clulas visibles bajo el microscopio, mientras que predominan infltraciones celulares que recuerdan la si- tuacin microscpica en enfermedades infecciosas. Actualmente sabemos que las clulas de Reed-Sternberg son real- mente clulas cancerosas y que proceden de los linfocitos B. La prue- ba de ello fue presentada por primera vez en el Congreso Mundial de Linfomas, que desde 1981 tiene lugar cada tres aos en Lugano. En este desempearon el papel decisivo, sobre todo, los investigadores alemanes Kppers y Rajewski. Tambin la mayor parte de los avances teraputi- cos que han sido logrados en esta enfermedad se lo agradecemos a los estudios del grupo Hodgkin junto al onclogo de Kln, Volkert Diehl. Sin embargo, el padre de la moderna terapia de Hodgkin fue Kaplan, que en 1933 escap de la Alemania nazi a travs de Suiza hacia Stanford, considerada largo tiempo como la meca de la investigacin de Hodgkin y donde fueron formados todos los investigadores mencionados. Por eso cada vez tiene mayor vigencia la Conferencia de Kaplan, como el punto culminante en el Congreso Mundial de Linfoma, de Lugano. En su fuga en 1933, Kaplan permaneci alrededor de tres meses en la ciudad de Tesino; tambin con su ayuda fue elegida Lugano como sede de esta conferencia. Muy probablemente el linfoma Hodgkin es una enfermedad intermedia entre infeccin, infamacin crnica y tumor. Precisamente por eso esta enfermedad es tan interesante desde el punto de vista biolgico. Se sabe que el linfoma Hodgkin aparece ms bien en personas que anteriormente han estado enfermas de la febre ganglio- nar de Pfeifer. Muchos investigadores tienen la opinin que este linfoma es una reaccin exagerada del sistema inmunolgico ante un supuesto ataque viral externo. Los estudios han demostrado tambin que la enfermedad aparece, a menudo, en personas que durante su niez tuvieron poco contacto con otros nios y por eso han desarrollado menos anticuer- pos contra los virus normales. Probablemente su sistema inmunolgico reacciona ms tarde de forma anormal al contacto con sustancias acti- vas externas. Existen an muchas interrogantes en relacin con la biologa de este linfoma. Recientemente se descubri que en esta enfermedad tiene lugar una disfuncin de un factor de transcripcin nombrado NF-kB (factor nuclear kappa-B). Este factor desempea un papel decisivo en procesos de infamacin crnica. El hecho de que esta tambin tenga 147 Cncer El gran desafo un papel decisivo en casi en todos los casos de sntomas de Hodgkin, subraya tambin de nuevo, que se trata de una enfermedad en una en- crucijada entre infeccin, infamacin y cncer. Mieloma mltiple El mieloma mltiple de la mdula sea, tambin conocido por enfer- medad de Kahler o ms comnmente llamado cncer de hueso, surge de clulas plasmticas o plasmocitos que constituyen una pequea parte de la mdula sea. Si estas clulas estn degeneradas interactan con los osteoclastos, clulas grandes del tejido seo, cuya tarea es destruir el tejido seo en el marco de los procesos normales de transformacin y resorcin de los huesos. Esta interaccin entre osteoclastos y clulas plasmticas degeneradas proliferadas conduce a las fracturas de huesos, tpicas de la enfermedad. Tambin es importante saber que las clulas plasmticas producen los anticuerpos (inmunoglobulinas) que nuestro organismo necesita para combatir las infecciones. Un mieloma mltiple usualmente se diagnostica por medio de una radiografa o un control sanguneo. Como el mieloma tiene su origen en la proliferacin de una poblacin nica de clulas plasmticas, en la sangre tiene lugar un in- usual incremento de un solo tipo de inmunoglobulinas, mientras que las otras son normalmente reducidas. Hasta hace unos aos el mieloma mltiple se consideraba incura- ble. Gracias a nuevas quimioterapias y nuevos inmunomoduladores, pero tambin a los trasplantes autlogos, los resultados actualmente han mejorado de manera notable. Presumiblemente cierto porcentaje de los casos han curado defnitivamente, pero para decirlo con segu- ridad tiene que pasar todava algn tiempo. Lo seguro es que en los ltimos aos no solo se ha logrado prolongar signifcativamente la vida de estos pacientes, sino tambin mejorar la calidad de vida. Tambin en el caso del mieloma hemos vivido una de estas paradojas, de las que est llena la historia de la medicina. Una importante contribucin prest la talidomida para el mejoramiento de los resultados, un medicamento que en 30 aos de utilizacin haba adquirido muy mala fama, debido a que su toma durante el embarazo haba provocado que nacieran nios con malformaciones. Cuando su efcacia en el tratamiento del mieloma fue descubierta, casi de forma casual, pudimos adquirirlo durante un tiempo, debido a este motivo, casi de forma gratuita. 148 Franco Cavalli Este descubrimiento anim de inmediato el afn de lucro, entre ellos los farmacuticos encontraron medios y vas para elevar el precio a miles de francos por mes! Una historia ejemplar que demuestra que el precio de venta de estos medicamentos caros no corresponde casi nun- ca a los costos de produccin, sino ms bien a la posicin monopolista. Ms acerca de este tema en el prximo captulo. Para fnalizar quisiera pasar a un fenmeno interesante. Hemos vis- to que el mieloma puede ser diagnosticado gracias a la acumulacin en sangre de una inmunoglobulina monoclonal. En menor escala se en- cuentra con frecuencia tambin tal acumulacin en personas de ms edad, ms a menudo, mientras ms edad tenga la persona, sin embargo, solo una pequea parte desarrolla con el tiempo un verdadero mieloma. Algo semejante ocurre en la leucemia linftica crnica. Aqu tambin encontramos en casi un 10 % de personas de edad avanzada, una pe- quea poblacin de clulas linfticas monoclonales, o sea, una elevada proliferacin de un nico tronco de linfocitos, no obstante, tambin en este caso aparece solo en pocas personas, con los aos, una verdadera leucemia linftica crnica. Qu signifca esto? He citado este ejemplo para retornar a la pregunta inicial de este libro, o sea, qu es realmente el cncer. Hemos visto que esta enfermedad est relacionada con mu- chos factores y uno no puede defnirla como una nica enfermedad, y tambin que el cncer, sobre todo en la vejez y con el incremento de la edad, aparece cada vez con ms frecuencia. Ambos ejemplos anterio- res nos demuestran que en ancianos a menudo aparecen clulas casi tumorales que en pocos casos escapan de los mecanismos de control biolgico de nuestro organismo y se transforman en un tumor maligno. Captulo 11 Algunas observaciones fnales y conclusiones Hace algunos aos atrs el pueblo suizo se expres en un referndum sobre la fjacin legal de varios artculos de ley que deban prohibir una serie de mtodos cientfcos en el campo de la ingeniera gentica. El de- bate result en extremo animado y por primera vez muchos cientfcos bajaron de su torre de marfl. Al fn y al cabo la mayora de la opinin pblica les deposit su confanza y rechaz estas solicitudes bastante rgidas. Motivado por el mismo hecho apareci en un editorial de Nature, una de las revistas cientfcas ms infuyentes del mundo, de que era absurdo lo que corresponda con la opinin de la mayor parte de los cientfcos suizos someter estas preguntas a la poblacin. Por mi pare defend en una carta abierta, que igualmente fue pu- blicada en Nature y que fue motivo de algunas reacciones indignadas entre mis colegas, el derecho soberano del pueblo de expresar su opi- nin, ya que la investigacin es un tema de inters pblico y las perso- nas deben poder decir lo que piensan al respecto, sobre todo en un pas como Suiza, con una democracia directa. Yo enfatic que una buena parte de la resistencia contra estas nuevas tcnicas, segn mi opinin, no era expresin de una corriente general anticientfca, sino refejaban un profundo malestar. Este malestar se basa segn mi opinin as escrib en aquel mo- mento y an lo creo as en dos razones fundamentales: por un lado, las promesas exageradas por parte de numerosos investigadores, que as de un modo fcil quieren alcanzar publicidad o buscar patrocinadores, y por el otro lado, el papel cada vez ms dbil del Estado en el campo de la investigacin mdica, que actualmente y en su mayora es dictado por los intereses burstiles de los consorcios farmacuticos, que por su parte, en la poblacin, son cada vez ms impopulares. Muchos enemigos de la ingeniera gentica confundieron el punto del blanco: en realidad queran acertar los monopolios farmacuticos, pero en realidad estaban en contra de la investigacin pura. 150 Franco Cavalli Durante mis 12 aos en el Parlamento luch a menudo contra estos errores y con ello tambin en ms de una ocasin trat con brusquedad a diputados, que polticamente estaban unidos a m, pero ciegos ante estos temas, y reaccionaban de forma irracional o infuenciada por bas- tantes corrientes ecolgicas sectarias. En el presente quizs cambie la situacin. La situacin econmica actual del fracaso de la poltica neoliberal y la correspondiente nueva valoracin del papel del Estado (que ha salvado el mundo de las fnan- zas y banqueros con miles de miles de millones) pudiera infuenciar tambin en la investigacin. En lugar de poner a esta en peligro, sera ms provechoso pensar qu se puede hacer para adaptar la actuacin de los monopolios farmacuticos a las necesidades de la poblacin y no a los de la bolsa. Yo insisto al fnal del libro sobre estos aspectos porque quisiera de- fnir claramente los dos problemas fundamentales a los que nos enfren- tamos actualmente en la lucha contra el cncer. No podemos olvidar que la investigacin de laboratorio y la investigacin teraputica no son a priori parte de estos problemas. Ahora vamos a ver cules son estos dos problemas: distinto a lo que pudiera pensarse, no es la investigacin lo que sobre todo me inquieta. Tanto en la investigacin de laboratorio como tambin en la investi- gacin clnica se logran avances continuamente. Naturalmente todos deseamos avances ms rpidos, eso quizs sera posible si se dispusiera de ms medios pblicos. Sin embargo, tampoco entonces podramos esperar milagros y, sin dudas, a pesar de todo no sera posible predecir para cundo habremos ganado defnitivamente la batalla contra el cn- cer, pues como ya habamos mencionado, el cncer es un rompecabezas altamente complejo y estrechamente ligado a los ms ocultos secretos del comportamiento de la materia viva. Con otras palabras: cuando ya en el futuro sepamos todo sobre el cncer, es muy probable que la biolo- ga de la materia viva no tenga ms secretos para nosotros. Eso signifca tambin que los avances en la investigacin sobre el cncer solo pueden efectuarse de forma paralela a nuestros conocimientos crecientes sobre la biologa humana en general. Lamentablemente, no disponemos, por un lado, de una varita mgica; por otra parte, los avances constantes y regulares en la comprensin cientfca y mdica del rompecabezas del cncer en las ltimas dcadas, nos demuestran claramente que nos en- contramos en el camino correcto. Esta es la razn por la que, segn mi 151 Cncer El gran desafo opinin, la investigacin no es el problema principal en el marco de la lucha contra el cncer lo que tenemos que acometer hoy. Existen otros dos problemas completamente distintos que tienen que ser abordados rpida y radicalmente. Pienso sobre todo en la explo- sin tumoral en el tercer mundo. Si no ocurren cambios fundamentales en estos pases, millones de personas estn sentenciados a muerte, por la falta de medios de prevencin, de diagnstico precoz y de terapia. Como hemos visto en los captulos anteriores, este problema solo puede ser resuelto si a nivel global se toma conciencia ahora en que an nos encontramos bastante alejado de ello. Tambin porque el G-8, el G-20 y el Banco Mundial no quieren reconocer que sin estructuras de salud de acceso general mnimas y funcionales, el problema del cncer no puede ser acometido exitosamente. Este problema est en parte vinculado con el segundo: el aumento vertiginoso de los costos de los medicamentos contra el cncer, pues la lucha contra el cncer en el futuro descansar ms sobre la base de la utilizacin de estos medicamentos. Mientras que en los ltimos 15 aos los costos de todos los nuevos medicamentos han subido de precio de forma considerable, el encare- cimiento de los medicamentos contra el cncer ha sido exponencial y se ha elevado como promedio en 10 veces, en algunos casos incluso 40 hasta 50 veces! Por eso tambin los analistas en los peridicos burstiles profetizan que la oncologa en los prximos 5 a 10 aos llegar a ser en valores absolutos el mercado farmacutico ms importante, sobrepa- sando el mercado de los antibiticos y medicamentos para enfermeda- des cardiacas y la hipertensin arterial. Este desproporcionado y com- pletamente insensato encarecimiento, es una de las razones principales de las difcultades de fnanciamiento que confrontan todos los sistemas de salud de los pases ricos. Nos podemos imaginar fcilmente lo que esto signifca para los pases pobres, donde los gastos de salud oscilan entre 25 y 50 dlares por habitante por ao. A modo de comparacin: en Suiza es ms de 7 000 francos por persona. El aumento extraordi- nario de los precios de los nuevos medicamentos seguramente no se justifca con los costos de produccin (vase el ejemplo esclarecedor de la talidomida en el captulo anterior), la causa radica en la situacin monopolista y sobre todo el gran poder del lobby farmacutico. No es por casualidad que la industria farmacutica es la nica que produce benefcios anuales en total de 20 % de su balance anual. Y no por casua- 152 Franco Cavalli lidad quien quiere ir a lo seguro invierte normalmente en la industria farmacutica. Segn mi opinin, el quid de la cuestin est en Estados Unidos, donde los diferentes presidentes republicanos cuyas campaas electo- rales fueron patrocinadas por las grandes empresas farmacuticas de hecho derogaron todas las leyes que regulaban los precios en este sec- tor. Con esto le dejaron las manos libres a estas empresas para fjar los precios a su propia discrecin. Como el mercado estadounidense en los medicamentos contra el cncer, por ejemplo, representa alrededor de 60 % del mercado mundial, es evidente que los precios americanos tam- bin determinan los precios en los otros pases. Si un Estado rechaza ejemplos hay muchos estos precios, las multinacionales farmacuti- cas pueden renunciar a venderle este producto, pues todos estos Esta- dos en comparacin con Estados Unidos son mercados insignifcantes. Por lo tanto, no resulta difcil de entender por qu ambos consor- cios multinacionales suizos Roche y Novartis en los ltimos 5 aos pa- garon alrededor de 100 millones de dlares a una agencia de lobby que tena el encargo de infuenciar a los miembros del Congreso americano. Durante su campaa electoral Barack Obama haba prometido po- ner fn a esta situacin e introducir de nuevo un control sobre los pre- cios de los medicamentos. Esto deba haber sido uno de los elementos ms importantes de la reforma de la salud del nuevo presidente. Pero lamentablemente el decir y hacer son dos cosas diferentes. Barack Obama se enfrent a una fuerte oposicin de los crculos conservadores. En un editorial del Wall Street Journal, del 19 de junio de 2009 se deca, por ejemplo, que en vista del endeudamiento del Es- tado (que como es conocido fue asumido para salvar a los bancos, pero que naturalmente no exista) sera un suicidio pensar en una reforma radical de la salud. Solo despus de muchas, probablemente demasiadas concesiones, Barack Obama logr fnalmente que el Congreso america- no aprobara una reforma de salud que por lo menos garantice a casi to- dos los ciudadanos un seguro de enfermedad, lo que segn mi opinin es lo mnimo para un Estado que se considere civilizado. Muchas de las infnitas modifcaciones planifcadas por Obama en la reforma de salud quedaron frustradas, limitaban considerablemente el poder del Estado americano en relacin con el control sobre los precios de los medica- mentos. Visto de esa manera, la montaa pari el clsico ratn y es de temer que por lo menos en relacin con los precios de los medicamen- 153 Cncer El gran desafo tos en el futuro siempre los intereses de Wall Street tendrn prioridad sobre los intereses de los ciudadanos y sobre todo de los enfermos. Tat is bad news (esto es una mala noticia), como dicen los americanos, so- bre todo para la poblacin del tercer mundo. Para fnales de octubre de 2012 estoy organizando en Lugano, con motivo del 30 aniversario de la European School of Oncology (ESO), una discusin de dos das sobre Are we winning the battle on cancer? (Estamos ganando la batalla contra el cncer?). Cientos de expertos, polticos, representantes de la rama farmacutica y organizaciones de pacientes discutirn sobre este tema a puertas cerradas. La apreciada revista de medicina Lancet publicar entonces en pocas semanas el re- sultado de estas discusiones: su jefe de redaccin, Sir Richard Horton, dirigir la discusin fnal del panel que debe conducir a la formulacin de la respuesta. Una hiptesis actual a la que siempre me he remitido en estas conclusiones es que por un lado nosotros estamos ganando cient- fcamente la guerra contra el cncer, por otro lado la perderemos muy probablemente de forma global, si no se realizan pronto cambios radi- cales y a escala mundial en la asignacin de los recursos disponibles. Yo estara contento de equivocarme, porque tampoco casi tengo esperanza de que tales cambios radicales puedan convertirse en realidad en un breve tiempo. Pero cambiarn quizs los movimientos Occupy Wall Street y Somos el 99 % la situacin antes de lo que pienso?
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