Bases fisiopatolgicas del tratamiento del tinnitus neurosensorial: Rol del sistema auditivo eferente

Physiopathological bases of subjective tinnitus treatment: Role of the efferent auditory system

Dr. Alejandro Pea M1. Mdico Otorrinolaringlogo, Talca. Direccin para correspondencia

RESUMEN El tinnitus neurosensorial o acfenos es actualmente un problema de difcil solucin para el especialista. Los actuales conocimientos han permitido diferenciar el acfeno perifrico del acfeno central, constituyendo este ltimo, la gran mayora. El acfen os se origina por un desbalance GABA-glutamato del sistema auditivo aferente, que se manifiesta finalm ente por un reordenamiento neuronal de la corteza auditiva primaria, provocado por la excitotoxicidad deliglutamato y por la neuroplasticidad del SNS, originndose as, una "epilepsia auditiva" Este desbalance de los neurotransmisores de la va auditiva aferente, tendra su origen en una disfuncin del sistem a auditivo eferente, que se inicia por un dao de las clulas ciliadas externas que regulan la tonic idad de la membrana basilar lo que se traduce en una liberacin excesiva deiglutamato (excitatorio) por las clulas ciliadas internas, a lo cual se une liberacin patolgica postsinptica perifrica de dinorfina a travs del fascculo eferente olivococlear lateral la que potencia los receptoresiglutm icos postsinpticos NMDA. Las alternativas teraputicas, adems de las tcnicas de habituacin, seran principalm ente dos: una, corregir farmacolgicamente el desbalance GABA -glutamato, para lo cual se cuenta actualm ente con algunos frmacos que podran en algunos casos, modificar este desbalance, y dos actuar directamente sobre el foco auditivo hiperactivo cortical, inhibiendo su actividad a travs de estmulos elctricos. Sin embargo, los conocimientos actuales, no permiten una solucin adecuada a la mayora de los pacientes aquejados de acfenos. Palabras clave: Tinnitus neurosensorial, tratamiento, acfenos tratamiento, neurotransmisores va auditiva, sistema auditivo eferente ABSTRACT

Tinnitus is, at present, a problem of difficult solution for the ENT specialist. Current knowledge m akes easier to discern peripheral from central tinnitus, with the latter being by far more common. Tinnitus is triggered by a GABA-glutamate imbalance of the afferent auditory system . As a consequence of this, a neuronal reorganization of the auditory cerebral cortex takes place, by neural plasticity secondary toiglutamate excitotoxicity resulting thus in an "auditory epilepsy". This imbalance could originate in a dysfunction of the efferent auditory system, which could be caused by dam age of the outer hair cells that regulate basilar membrane movement. This would result in excessiveiglutamate release by the inner hair cells. in addition, there is a pathological dynorphin post-synaptic peripheral release, through the olivocochlear lateral efferent fibers; which could lead to an enhancement of NMDA receptor- m ediated synaptic transmission. in addition to habituation techniques, therapeutic choices could be: a) to pharmacologically correct the GABA-glutamate imbalance. At present, there are som e drugs that might modify, in som e cases, this imbalance; b) to act directly over the cortical hyperactive auditory locus by means of electrical stimuli, thus inhibiting its activity. However, our current knowledge on this topic does not provide a suitable solution for most patients suffering from tinnitus. Key words: Tinnitus treatment, neurotransmitters in auditory pathways, efferent auditory system .

INTRODUCCIN
El tinnitus neurosensorial o ms correctamente acfenos, pues tinnitus aurium significa en latn slo campanilleo de odos, en cambio acfenos, significa enigriego escuchar fantasmas o apariciones, contina siendo para el otorrinolaringlogo un desafo en lo que se refiere a su diagnstico etlolgico, fisiopatologa y tratamiento. Se estima que el 15% de la poblacin adulta lo experimenta, cifra que se eleva al 25% en los mayores de 60 aos; felizmente este sntoma slo para 25% sera motivo de preocupacin, y para el 5% constituira un problemaigrave, y motivo de mlt iples consultas al especialista12 . Los estudios electrofisiolgicos y la imagenologa, han permitido diferenciar dos tipos de tinnitus neurosensorial: el perifrico, de semanas o meses de evolucin, y el central o crnico de meses o aos de evolucin, representando este ltimo ms del 95% de todos los casos de los acfenos; precisamente estos nuevos conocimientos han permitido definir al tinnitus neurosensorial de la siguiente manera: "Falsa sensacin auditiva sin mediar un estmulo acstico externo, originada por una des inhibicin cortical y subCortical, como consecuencias de una interferencia anormal y prolongada, del proceso excitatario-inhibitorio de los neurotransmisores de la va audit iva aferente (excesiva liberacin deiglutamato), y que finalmente, conduce a una reorganizacin neuronal de la corteza auditiva primaria por fenmenos de neuroplasticidad, debido a una injuria del receptor perifrico, anlogo al llamado miembro fantasma doloroso" 3-5.

Tres son los problemas con los que se enfrenta el otorrinolaringlogo ante un paciente con acfenos. 0001o . Determinar la etiologa del sntoma, a este respecto se estima que en el 40% de los pacientes no es posible determinar con certeza la causa primaria. Dentro de las causas conocidas, todos los investigadores coinciden en que el ruido ocupa el primer lugar sea como trauma acstico crnico, trauma acstico agudo o la llamada socio hipoacusia producto de la vida en ciudades, con exposicin permanente a ruidos de motores, bocinnazos, explosiones, msica a alto volumen etc. 6 . Existe adems otro listado de numerosas causas en las que destacara por su frecuencia la presblacusia (Tabla 1)7 .

0002o . El segundo problema es poder evaluar y en lo posible objetivar el sntoma; para ello se dispone actualmente de tres medios: a) Los mtodos psicoacsticos, que permiten, primero: Identificar la frecuencia o tonalidad del acfenos, que generalmente es aguda y que mayoritariamente, no corresponde a un tono nico, sino que ms frecuentemente a un ruido similar al de banda estrecha. Segundo: permiten medir la intensidad de ste, el cual presenta dos peculiaridades, una que raramente excede los 15 dB HL del umbral auditivo del paciente y dos, que los pacientes son muy exactos en precisar su intensidad en repetidos exmenes sin equivocars e. Tercero: permiten medir el Nivel Mnimo de Enmascaramiento (NME), el cual es til de conocer cuando se planea una terapia de enmascaramiento sea con audfonos o enmascaradores (especialmente cuando este NME, no excede por ms de 10 dB HL a la intensidad del acufenos experimentado por el paciente y cuarto: permiten medir la inhibicin Residual la cual si es 100% positiva por ms de un minuto, es tambin un buen ndice de la utilidad para el uso de enmascaradores o de audfonos o de las llamadas terapias reentrenamientos del tinnitus (TRT), de Jastreboff7 ,8 . b) Los llamados mtodos psico-emocionales: posiblemente son ms importantes

que las mediciones acsticas, dado el impacto psicolgico que en algunos pacientes provoca el acufenos. De estos mtodos el ms conocido en la literatura cientfica es el Tinnitus Handicap inventory, descrito por Newman9 , que permite adems, evaluar la incapacidad que este sntoma provoca (Tabla 2)10 . c) Imagenologa. El estudio funcionalimagenolgico ha abierto nuevos caminos en la comprensin de los mecanismos flsiopatolgicos del acufenos y en el diagnstico y tratamiento de ste11-15.

Dichos exmenes han permitido pesquisar o detectar en aquellos pacientes aquejados del sntoma, niveles anormalmente elevados de actividad neuronal o de hiperactividad en reas centrales, particularmente corteza auditiva primaria, cuerpoigeniculado medial y colculo inferior, adems de reas asociativas relacionadas con las emociones, en especial, el sistema lmbico, (que engloba el rea prefrontal, amgdala e hipocampo) y que explicara eligrave impacto psico-emocional que el sntoma provocara en algunos pacientes. Estos hallazgos, han permitido tambin diferenciar el tinnitus central o crnico del perifrico, adems de facilitar los estudios en animales, sin necesidad de recurrir a las difciles tcnicas de reflejos condicionados. Los procedimientos funcionales imagenolgicos de uso actual para el estudio del acfenos son: la resonancia magntica funcional (fMR), que mide flujos sanguneos y niveles de oxigenacin de la sangre, la tomografa por emisin de positrones (PET), y las ms antigua y conocida tomografa computada por emisin de fotn nico (SPECT), requiriendo estos dos ltimos del uso de radioistopos, fluorodesoxiglucosa para el PET y tecnecio para el SPECT. 0003o . El tercer problema que debe plantearse el especialista ante un paciente con acfenos, es proponerle una terapia adecuada con el propsito de eliminar o atenuar el sntoma o bien habituarlo a ste, siendo para ello necesario tener un conocimiento adecuado y actualizado de la fisiopatologa del sntoma. Sobre el tratamiento del acfenos, la informacin disponible es abundantsima, al respecto y a manera anecdtica, si a travs de internet, se busca enigoogle, dlgltando las palabras tinnitus treatm ent seencontrarn 1.560.000 pginas con opciones para el tratamiento del sntoma, frente a esta abrumadora oferta teraputica, nuestra razn nos hace sospechar, que para muchos de los pacientes que sufren

detinnitus neurosensorial o acfenos, la solucin a su sntoma est an lejana, y que es necesario para ello poseer un conocimiento actualizado.

FISIOPATOLOGA DEL TINNITUS NEUROSENSORIAL

Existe unnime consenso entre los investigadores que el acfenos se produce por un desbalance GABA-glutamato del sistema auditivo aferente con un predominio excitarlo por excesiva liberacin deiglutamato, provocado esto, por diferentes noxas: trauma acstico, isquemia, otoxicidad, etc. 16 . As como las etiologas del tinnitus neurosensorial pueden ser numerosas, tambin los mecanismos involucrados en este desbalance pueden ser varios; se piensa sin embargo, que posiblemente una disfuncin del sistema auditivo eferente (SAE) tenga un rol muy importante en el origen de la mayora de los acfenos. Se sabe al respecto que la funcin del SAE, sera modular, proteger, regular e inhibir las respuestas de las clulas ciliadas internas del sistema auditivo aferente (SAA) 17 ,18. Este desbalance GABA-glutamato mediado por una disfuncin del SAE, tendra dos causas, primero: una alteracin funcional de las clulas ciliadas externas (CCE) parte importante, del sistema auditivo eferente, que son habltualmente las primeras que se daan, y que con sus contracciones y elongaciones (electromotilldad) controladas por el fascculo olivococlear medial del SAE proveniente del Complejo Olivar Superior,igracias a un neurotransmisor, la acetilco lina, regulan la rigidez de la membrana basilar a travs de las CCE. Precisamente este dao discordante entre las CCE y las CCI sera laignesis del tinnitus. Al fallar este mecanismo protector de las clulas ciliadas internas (CCI) se producira una hiperexcitabilidad de stas, con liberacin excesiva deiglutamato en sus sinapsis. Segundo: a consecuencias tambin de las noxas se liberara en el espacio sinptico de las clulas ciliadas internas a travs del fascculo amlelnico olivococlear lateral del SAE (tambin originado en el Complejo Olivar Superior), un neurotransmisor, la dlnorflna, Este neurotransmisor, potencia los receptores postsinpticos NMDA, que enigeneral tienen poca representacin en el SAA perifrico, respecto a los receptores postsinpticos AMPA, aumentando as la hiperexcitabilidad del Sistema Auditivo Aferente y que se manifiesta clnicamente como un tinnitusperifrico (teora bioqumica)1 9-21 . De persistir este estmulo negativo de la noxa o bien, por ser sta muy intensa, se produce la llamada excito-neurotoxicidad deliglutamato que puede llevar a la destruccin de las clulas ciliadas internas con la consecuente hipoacusia neural y persistencia y cronicidad del tinnitus. Esta hiperexcitabilidad por liberacin excesiva deiglutamato, se transmitira poriguales mecanismos a la va audit iva central aferente: co lculo inferior, cuerpoigeniculado medial y corteza auditiva primaria, manifestndose en ese momento, clnicamente, como un tinnitus central funcional. La excitoxicidad central deliglutamato, provoca tambin un dao neuronal central, originndose por fenmenos de la llamada neuroplasticidad 2 2-25, un nuevo remapeo o reordenamiento neuronal cortical y subCortical, que se manifiesta como una hiperactividad sincronizada de la corteza auditiva con una dlsrrltmla tlamo -cortical, lo que para algunos sera una verdadera epilepsia auditiva, producindose as eltinnitus neurosensorial central orgnico 26-27.

TRATAMIENTO DEL TINNITUS NEUROSENSORIAL

Respecto al tratamiento, es necesario aqu diferenciar el acfenos perifrico, habltualmente de corta evolucin del acfenos central; en el primero, y en algunas patologas especficas por ejemplo el trauma acstico agudo y la sordera sbita, han demostrado su utilidad los Corticoldes sea por va oral a altas dosis, o local ntratlmpnico, con resultados significativamente mejores cuando se ha comparado con pacientes tratados con placebo. En cambio diferentes estudios han revelado que los Corticoldes ntratlmpnicos no tienen ninguna utilidad en los tinnitus centrales28 . Las opciones teraputicas en los tinnitus centrales, pueden grosso modo, clasificarse en cincoigrupos: terapias acsticas, terapias psicolgicas, terapias quirrgicas, terapias farmacolgicas y terapias fsicas. 0001. Terapias acsticas: son todas terapias de habituacin, en ellas es necesario conocer el nivel mnimo de enmascaramiento, si ste no es mayor de 10 dB HL respecto al nivel del tinnitus medido en el paciente, sern tiles lo audfonos y los enmascaradores. Por su parte una respuesta positiva a la inhibicin Residual (inhibicin total del tinnitus de ms de un minuto despus de aplicado un estmulo auditivo de 10 dB HL sobre el nivel mnimo de enmascaramiento), constituira un buen ndice pronstico para inielar la llamada terapia de reeducacin del tinnitus de Jastreboff (TRT); esta teraputica de habituacin goz de mucha aceptacin en EE.UU. hasta hace muy pocos aos, pero actualmente se ha cuestionado su utilidad, ms an teniendo en consideracin que es un procedimiento muy largo de 1 a 2 aos, adems de muy caro 29-33. 0002. Terapias psicolgicas: son todas ellas tambin terapias de habituacin, destinadas a que el paciente acepte la ex istencia del sntoma despojndolo de su componente emocional, entre ellas pueden citarse las tcnicas cognitivas, de autohipnosis, y de biofeedback. 0003. Terapias quirrgicas: la primera y ms antigua terapia propuesta fue la seccin neuroquirrgica de la rama coclear del nervio auditivo, con resultados muchas veces decepcionantes, pues la mayora de los pacientes operados continuaban con su acfenos, confirmndose as, la existencia de un tinnitusneurosensorial central. La otra alternativa propuesta y en uso actualmente en algunos pases europeos es la llamada Descompresin Vascular del Nervio Auditivo34 ,35 . Unigrupo de neuroclrujanos asegura que un nmero importante de los acfenos, especialmente aquellos en que no se ha pesquisado con exactitud una lesin del rgano de Corti, obedeceran a una compresin vascular del nervio auditivo, por la arteria cerebelosa ntero-inferlor o por algunas de sus ramas, homologndola as, a la posible etiologa de la neuralgia del trigmino y proponen para ello, interponer una lmina de tefln, entre el nervio auditivo y la arteria, procedimiento a travs del cual obtendran una solucin al tinnitus, con abolicin o disminucin de ste en el 60% de los casos operados. Igual mecanismo compresivo, sera para algunos la causa del tinnitus en los neurlnomas del 8o par, proponindose como posibles hiptesis las siguientes: acoplamiento eftico de las fibras del nervio auditivo (verdadero cortocircuito por destruccin de las vainas mlelnicas de las fibras del nervio), o disfuncin coclear por Isquemia o degradacin bioqumica, o una disfuncin del SAE por compresin de las fibras del nervio vestibular inferior, el cual va unido a los nervios eferentes, o bien por una reorganizacin cortical a consecuencias de la prdida audit iva 3 6 .

0004. Terapias farmacolgicas: dentro de las numerossimas terapias, son stas, las farmacolgicas con las cuales el otorrinolaringlogo est ms familiarizado. Los frmacos segn su mecanismo de accin conocido o supuestamente conocida, se podran clasificar en dos grupos principales, a) aquellos principalmente vasoactivos con accin secundaria en los neurotransmisores, de la va audit iva aferente y/o eferente y b) aquellos que actan fundamentalmente sobre los neurotransmisores de va auditiva aferente y/o eferente, o indirectamente a travs de otros neurotransmisores que pueden influir sobre los primeros. a) Frmacos vasoactivos: tradicionalmente se han usado y se usan los frmacos vasoactivos (Tabla 3), con la esperanza de optimizar la Irr GAcin del odo interno. Cabe sin embargo recordar que la circulacin de la arteria auditiva interna o laberntica es terminal sin colaterales o anastomosis con los vasos de la cpsula tica, de tal manera que la accin de los frmacos vasoactivos sobre la cclea una vez producida una obstruccin, es dudosa, y los resultados positivos sobre el tinnitusobtenidos en algunos pacientes con estos frmacos, posiblemente sean por su accin central, y explicaran la mejora del acfenos en un 20% a 30% de los pacientes tratados, al mejorar la microcirculacin por accin directa vasodilatadora o al aumentar la flexibilidad de los eritrocitos. Varios de estos frmacos vasoactivos tienen tambin accin sobre los neurotransmisores, los ejemplos ms conocidos son los de la clnarlzlna y flunarlzlna que inhiben la sntesis de la dopamina, pudiendo originar as un parkinsonismo, al usarlos por largo tiempo o en dosis muy altas, en pacientes mayores de 60 aos1 ,35. Delucchi, public una experiencia original sobre la accin de la trinitrina o nitroglicerina sobre el hidrops endolinftico, como prueba diagnstica de ste37 . Sin embargo la accin de la trinitrina no se ejerce sobre las arterias sino que principalmente sobre la capa muscular de las vnulas, particularmente sobre la estra vascular, que al aumentar su volumen bajan transitoriamente la presin sobre la endollnfa. Igual accin sucede sobre las coronarias en que al dilatar las vnulas mejoran el retorno venoso, facilitando as la perfusin arterial del msculo cardaco.

b)

Frmacos con accin sobre los neurotransmisores de la va auditiva aferente (Tabla 4).

El segundo grupo de frmacos con posible accin sobre el acfenos, son aquellos que actan preferentemente sobre los neurotransmisores de la va audit iva aferente, regulando el desbalance GABA-glutamato, sea como: GABA-rgicos, o GABAmimticos, o bioqueadores de los receptores postsinpticos NMDA deliglutamato, o inhibidores de la liberacin neuronal deliglutamato, o bien indirectamente a travs de otros neurotransmisores: dopamina, serotonina etc., inhibiendo tambin la hiperactividad neuronal audit iva central. Hace ya muchos aos, se descubri que la lidocana, un estabilizador de membranas, al ser inyectado por va endovenosa suprima casi totalmente el tinnitus en el 80% a 90% de los pacientes; desafortunadamente el efecto es transitorio, de slo algunos minutos38-39. Buscando frmacos con accin similar sobre la va audit iva, se pens que las drogas antineurlgicas-anticonvulsivantes podran tener igual efecto, asimilando as, el tinnitus neurosensorial a una "epilepsia auditiva". Las primeras experiencias se efectuaron con carbamazepina, sin embargo varios estudios doble ciego con placebo, revelaron que la aparente mejora de los pacientes era muy similar a la de aquellos que haban recibido slo placebo 40 . Nuevas experiencias con gabapentina parecan confirmar la utilidad del frmaco, necesitndose si, usar dosis muy altas que provocaban excesiva sedacin a los pacientes. Desafortunadamente dos estudios muy bien ejecutados y publicados recientemente concluyen que el efecto de la gabapentina sobre eltinnitus es muy similar al del placebo 41 ,42 . Hace poco ms de un ao, se ha introducido al pas un nuevo antineurlgico, la pregabalina, sobre el cual se han cifrado nuevas esperanzas para el control del tinnitus neurosensorial. Los resultados preliminares orientaran a pensar en su utilidad, pero no hay actualmente publicados estudios doble ciego que confirmen esta

primera impresin. Casi todas las benzodiazepinas han sido utilizadas durante muchos aos para el tratamiento del acfenos, y la conclusin es que efectivamente disminuyen el impacto psicoemocional del sntoma, pero que no tienen ninguna accin sobre el tinnitus propiamente tal4 3 . Curiosamente la benzodiazepina mejor evaluada ha sido el alprazolam, pero el grave problema de todas las benzodiazepinas es que provocan rpidamente una drogo-dependencia en la mayora de los pacientes, con efectos colaterales importantes44. Tambin se pens que la melatonina, neurotransmisor GABA-mimtico natural, podra ser til en el tratamiento del acfenos, sin embargo varios estudios controlados, revelaron que los pacientes se sintieron mejor porque durmieron bien, pero que el tinnitus permaneci invariable4 5 . Otro frmaco es el acamprosato, que posee la gran ventaja de tener muy pocos efectos colaterales; primitivamente fue usado para el tratamiento del alcoholismo, adlccln que tambin se debera a un desbalance GABA-glutamato central. Las primeras experiencias publicadas en Brasil, revelaron su utilidad en el tratamiento del acfenos, al bioquear los receptores postsinpticos NMDA deliglutamato a nivel central. Los autores brasileos reportaron una mejora de 80% de los pacientes tratados durante tres meses46 . La experiencia nacional revel una mejora de 40% de los pacientes tratados durante un mes, observndose los mejores resultados en aquellos pacientes que sufran del tinnitus por menos de dos aos47. Al respecto, no hay ninguna experiencia que informe cual sera el tiempo y la dosis ptima, por ejemplo en el tratamiento del alcoholismo se usa durante un ao. El conocimiento fisiopatolgico que actualmente se tiene sobre el tinnitus neurosensorial, explicaran estas dudas, pues se Ignora el tiempo que tomara modificar el remapeo cortical, originado por la neuroplasticidad provocada por la excitotoxicidad neuronal deliglutamato. Otro frmaco GABA-rgico, inhibidor irreversible de la GABA-transaminasa y anticonvulsivante es la vigabatrina, que ha mostrado una excelente respuesta en el tratamiento del acfenos central, en ensayos deigrupos pequeos de pacientes. Estudiosimagenolgicos en animales en que se ha provocado tinnitus experlmentalmente, han mostrado una total desaparicin del foco auditivo hiperact ivo cortical. Sin embargo la vigabatrina t iene serlos efectos colaterales, pudiendo reducir el campo visual en el 30% de los pacientes, a veces en forma Irreversible, de manera que su uso como anticonvulsivante es muy limitado a epilepsias refractarias, unido a su altsimo costo, e incluso se ha llegado a prohibir su uso en algunos pases desarrollados48 . El descubrimiento de la vigabatrina, si permite abrigar esperanzas en la sntesis de nuevos frmacos GABA-rgicos, que puedan actuar ms eficientemente en el desbalance GABA-glutamato de la va audit iva aferente y sin efectos colaterales importantes Existe otro numerossimo grupo de frmacos, que tambin actan sobre los neurotransmisores y que han sido utilizados con resultados discordantes o dudosos para el tratamiento del acfenos, particularmente, la caroverina, la memantina y especialmente los antidepresivos: amitripilina, fluoxetina, sertralina etc.1 35.

5. Terapias fsicas: La acupuntura, ha sido propuesta por la medicina tradicional china, como solucin al acfenos; numerosos estudios efectuados en pases occidentales han revelado que no tendra ningn efecto sobre la intensidad del tinnitus, sin embargo curiosamente, la acupuntura puede si, modificar las Emisiones Otoacstlcas por productos de distorsin49 ,35 . Estimulacin Magntica repetitiva transcraneal de baja frecuencia. Los actuales avances en la imagenologa han permitido identificar los sitios corticales auditivos que muestran esta hiperactividad asociada al acfenos, pudiendo as una vez identificado el sitio, crear una corriente elctrica inhibitoria cortical. La alternativa actualmente propuesta es la llamada Estimulacin Magntica repetit iva transcraneal de baja frecuencia (rTMS), procedimiento durante el cual se aplica un estmulo magntico sobre el rea cortical audit iva Identificada como hiperactlva relacionada con el tinnitus, creando as una corriente elctrica cortical inhibitoria, que suprime el acfenos. SI este estmulo se aplica en forma repetit iva esta inhibicin provocara por fenmenos de neuroplasticidad un nuevo reordenamiento de las sinapsis neuronales corticales auditivas, que llevaran a la desaparicin del tinnitus, existiendo actualmente experiencias alentadoras al respecto 50-52 . Nuevas experiencias han conducido a aplicar directamente en la corteza auditiva estmulos elctricos, colocando electrodos en la corteza auditiva primaria, (girus de Heschi), con buenos resultados en pacientes aquejados de tinnitus crnicos centrales invalidantes53 . El punto de inflexin en que no sera posible modificar el acfenos central, estara en relacin primero: con el tiempo de evolucin del tinnitus, mayor de 4 aos, y segundo: con laigravedad de la prdida auditiva, hechos que marcaran un ndice pronstico sobre la irreversibilidad del sntoma.

CONCLUSIONES
1. El tinnitus neurosensorial central, contina siendo un desafo para el otorrinolaringlogo, a pesar de los avances en la imagenologa y electrofisiologa, respecto a su fisiopatologa y tratamiento. 2. No existira un mecanismo comn fisiopatolgico para todas las posibles etiologas. 3. El sistema auditivo eferente y su disfuncin parecen jugar un rol determinante en la cronificacin y localizacin central del sntoma en un nmero importante de pacientes. 4. No existira una terapia nica para el tinnitus neurosensorial central sino que dependera de cada patologa en particular. 5. Un mejor conocimiento de la fisio loga y fisiopatologa de los neurotransmisores de las vas auditiva aferente y eferente sera la clave para el tratamiento del tinnitus neurosensorial central

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