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ALIMENTACIN Y NUTRICIN DEL NIO MENOR DE 2 AOS Santa Jimnez Acosta y Susana Pineda Prez INTRODUCCIN Para el ser

humano, alimentarse significa mucho ms que comer, ya que el alimento no solo satisface una de sus necesidades primarias, el hambre, sino tambin constituye un importante estmulo sensorial debido a sus caractersticas organolpticas. El acto de alimentarse acta como un integrador social ya que brinda la posibilidad de encontrarse, compartir y comunicarse. Desde las etapas ms tempranas de la vida, el alimento constituye un elemento fundamental para el individuo, ya que suministra los nutrientes esenciales para el crecimiento y desarrollo. El grupo de nios y nias menores de 2 aos merece especial atencin debido a sus caractersticas biolgicas particulares y a la importancia que reviste la prevencin de los principales factores de riesgo que inciden en su crecimiento y desarrollo futuro y en la prevencin de las enfermedades no transmisibles desde la ms temprana edad, de ah la necesidad de garantizar los requerimientos nutricionales de la forma ms adecuada posible. Una correcta nutricin, un ptimo desarrollo y una adecuada maduracin son hechos equiparables al bienestar del nio. Las interrelaciones de estos factores son esenciales para una realizacin total del potencial gentico individual Algunas etapas de la infancia estn dominadas por las particularidades del proceso de maduracin de todas las funciones relacionadas con la alimentacin. Tales funciones repercuten en la transformacin y utilizacin de los alimentos y su conocimiento es esencial para establecer los fundamentos nutricionales, especialmente durante el primer ao. En este perodo es cuando se cometen graves errores, por lo que hay que conceder inters especial a la etapa de la lactancia. CONSIDERACIONES FISIOLGICAS PARA LA ALIMENTACIN DE LOS NIOS En el diseo del esquema de alimentacin de los nios es necesario considerar que ellos nacen con ciertas limitaciones fisiolgicas para poder digerir y absorber completamente algunos componentes de los alimentos. A nivel esofgico es necesario considerar que a pesar de que el esfago se encuentra anatmicamente desarrollado antes de la vigsima semana de la gestacin, en los recin nacidos la presin del esfnter esofgico inferior es menor que la registrada a las 6 semanas de edad en que alcanza la presin de los adultos, de ah que con frecuencia se observen gran parte de las regurgitaciones pospandriales en las primeras semanas de vida. ENZIMAS DIGESTIVAS La amilasa salivar est presente en el recin nacido, pero su actividad hidroltica es baja, 10 % de los niveles del adulto. La amilasa pancretica antes del cuarto mes, tiene niveles bajos o no se encuentra presente, por eso no pueden digerir los polisacridos (almidones y cereales). Las disacaridasas estn completamente desarrolladas al nacer. El recin nacido tienen niveles bajos de pepsina, los cuales solo empiezan a aumentar despus de los 3 meses de edad, cuando los cambios del pH posibilitan la digestin adecuada de protenas diferentes a la de la leche materna ESTMAGO

En los recin nacidos la acidez gstrica aumenta durante las primeras 24 horas de la vida; sin embargo, no es hasta los 4 meses que la produccin de cido en funcin del peso corporal, es equiparable a la de los adultos. PNCREAS En los nios recin nacidos la actividad de la amilasa est apenas identificada, o ausente del intestino; esta condicin permanece estable durante los primeros meses de la vida. Los nios prematuros de 32 a 34 semanas de gestacin carecen de esta enzima, al menos en las primeras 4 semanas de su etapa neonatal OTRAS CONSIDERACIONES DE INTERS La absorcin "facilitada" de macromolculas a nivel intestinal, potencialmente antignicas, con la posibilidad de desarrollo de fenmenos de alergia o hipersensibilidad en etapas posteriores de la vida. La inmadurez renal que persiste durante los primeros meses de vida hace necesario evitar altas cargas renales de solutos ocasionados por el consumo de dietas inadecuadas. El recin nacido, en su primer trimestre de la vida es incapaz de concentrar la orina, lo que hace que presente un alto riesgo de deshidratacin hipertnica, cuando la dieta es rica en protenas y minerales. Adems, el rin de los ios y nias tiene una baja capacidad de acidificacin, por lo cual una ingesta alta de protenas puede causar una acidosis metablica. Durante los 6 primeros meses de la vida el nio debe recibir solo lactancia materna exclusiva. La lactancia materna exclusiva constituye el mejor alimento, superior a cual-quier otra alimentacin, es un hecho que nadie cuestiona. Si embargo, no existe suficiente informacin en los profesionales de la salud, madres y familias sobre la duracin ptima de la lactancia materna exclusiva. La mayora de las madres estn en condiciones de lactar satisfactoria-mente a sus hijos durante los 6 primeros meses de vida, siendo mnimas las condiciones que se limitan (ODonnell, 1986). Cual es la duracin ptima de la lactancia materna exclusiva? Las ms recientes opiniones de la OMS, de los pediatras y de los organismos tcnicos sobre nutricin peditrica como el Comit de Nutricin de la Aca-demia Americana de Pediatra, recomiendan que la introduccin de alimentos se efecte despus de que el nio haya cumplido los 6 meses de edad. Esta recomendacin de introducir los alimentos slidos mucho despus de la edad que anteriormente se recomendaba tiene bases fisiolgicas y tambin lgicas (OPS/ OMS/UNICEF,2001(Schellhom,1995). Un estudio mltiples de varios pases, realizados por expertos de la OMS que involucraron a ms de 10 000 nios, aport informacin cientfica y epidemiolgica acumulada que confirma las siguientes ventajas de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses: Proporciona la alimentacin ideal y crecimiento del nio. Provee factores protectores nicos que reducen el riesgo de enfer medades infecciosas gastrointestinales y crnicas de la niez. Promueve el desarrollo sensorial y cognoscitivo. Ayuda a establecer un apego emocional entre la madre y el nio. Reduce la prdida sangunea corporal postparto y el riesgo de cncer de mama y ovario en la madre. Contribuye al espaciamiento de los nacimientos.

Proporciona beneficios econmicos a la familia y al pas. Se sabe que la leche materna es un alimento que nutre adecuadamente al nio durante los primeros 6 a 9 meses de vida, por lo que no tiene una necesidad absoluta de otros alimentos antes de dicha edad. Por ello no se justifica la administracin de jugos o infusiones que compiten con la ingestin de leche materna y aumenta el riesgo de enfermedades diarreicas. En la etapa de 0 a 6 meses la lactancia materna a libre demanda mantiene un equilibrio hdrico adecuado sin necesidad de ingerir agua u otros lquidos, an en climas clidos. (Bruckmer,2002). La leche materna se adapta a las necesidades del lactante, su composicin es la siguiente: Protenas: 0,9 g /100 mL, lo que cubre los requerimientos sin producir sobrecarga renal de nitrgeno. Grasas: 4,2 g / 100 mL, en mayores concentraciones de cidos grasos de cadena corta y mediana y cantidades mayores de cido linoleico y linolnico y otros cidos grasos poliinsaturados de cadena larga, de gran importancia para el desarrollo del sistema nervioso. Energa: 600 Kcal/g 70 Kcal / 100 mL La leche humana es fuente de hierro suficiente durante los primeros 6 meses de vida. Factores que influyen en el xito de la lactancia materna exclusiva: Preparacin adecuada de la madre y la familia en la tcnica de la lactancia materna. Apego inmediato, despus del parto. Lactancia materna a libre demanda. Apoyo familiar y social a la madre que lacta. Evaluacin sistemtica del crecimiento y desarrollo del nio. Atencin adecuada al estado nutricional de las gestantes y madres que lactan. LA ETAPA DE INTRODUCCIN DE CUALQUIER ALIMENTO DIFERENTE A LA LECHE MATERNA El destete Definimos al destete como el proceso que se inicia con el ofrecimiento de otros alimentos distintos de la leche de la madre al nio hasta entonces exclusiva-mente amamantado, y que culmina con la ablactacin total y definida. El destete puede iniciarse por decisin voluntaria de la madre por razones de tipo laboral o personal, o como consecuencia de la disminucin de la cantidad de leche y lentitud del crecimiento del nio. El destete puede ser brusco y definitivo o lento y prolongado con alimentos complementarios de la lactancia materna que contina mucho tiempo ms. Puede corresponder a nios sin limitaciones para acceder a alimentos infantiles destinados a esta situacin, o a nios que viven en condiciones donde los alimentos que recibirn sern principalmente los disponibles en el hogar, componentes de la dieta del resto de la familia. Cuando los nios son muy pequeos su forma de alimentarse es mediante la succin, combinada con la protrusin de la lengua para exprimir el pezn, en coordinacin con la deglucin. El reflejo de protrusin comienza a extinguirse alrededor del cuarto mes de vida, permitiendo el inicio de la administracin de alimentos de consistencia semislida. Si bien la introduccin de la alimentacin complementaria no debe estar determinada por criterios rgidos, sino adecuarse a cada caso en particular, se recomienda que se produzca a partir del sexto mes, perodo en que recin se alcanza la adecuada madurez neurolgica, gastrointestinal y renal que permite recibir otros alimentos distintos a la leche materna. Desde el punto de vista prctico, se recomienda que antes de decidir el inicio de la alimentacin complementaria el equipo de salud evale no slo la edad del nio sino tambin los

siguientes aspectos (AKRE,1992). . El desarrollo psicomotor Buen control neuromuscular (cabeza, cuello y tronco) y adquisicin de la posicin sentada con apoyo Prdida del reflejo de protrusin de la lengua Inters por el alimento. . La evolucin de la curva pondoestatural. Si un nio alimentado al pecho no est creciendo bien y no se encuentra otro motivo que lo justifique puede ser el momento apropiado para iniciar la alimentacin complementaria. . La disposicin e inters de la madre para iniciar esta nueva etapa. El papel de la madre es importante como actividad facilitadora del aprendizaje en la incorporacin de los nuevos alimentos y logro de hbitos saludables. Las razones que ms frecuentemente conducen a la introduccin precoz o inadecuada de alimentos complementarios son las presiones sociales, la mala interpretacin de que el nio no queda satisfecho con la leche materna, creencia incorrecta de que la alimentacin complementaria mejorar el sueo nocturno y desconocimiento del incuestionable valor de la leche materna como alimento exclusivo en los primeros 6 meses. El inicio de la alimentacin complementaria precozmente, as como la introduccin de alimentos inadecuados para la edad implica riesgos para la salud y el desarrollo del nio y puede conducir a una sobrecarga renal de solutos. En el primer trimestre de vida la inmadurez renal limita la capacidad de este rgano para manejar adecuadamente la sobrecarga de solutos determinada por la incorporacin de leche de vaca u otros alimentos protecos. Esta situacin predispone a la deshidratacin por diuresis osmtica, lo cual se va agravando en caso de cuadros febriles o diarreicos en los nios ms pequeos (Cavendes,1997). La interferencia con la lactancia materna es otro resultado del inicio precoz de la alimentacin complementaria ya que conduce a la sustitucin de mamadas que se acompaan de la disminucin en la produccin de leche, cerrndose el crculo vicioso que concluye con el destete definitivo de manera precoz. La sustitucin de mamadas puede llevar a la oferta de dietas con un bajo aporte energtico y menor biodisponibilidad de nutrientes. La manipulacin de alimentos, sobre todo cuando no hay las mejores condiciones de saneamiento ambiental, aumentan el riesgo de infecciones fundamentalmente de enfermedades diarreicas. Por ltimo la alergia alimentaria puede ser otra complicacin. El aumento de la permeabilidad intestinal a macromolculas sumado a la inmadurez del sistema inmunitario (chandra,1986) condiciona la aparicin de cuadros atpicos en nios genticamente predispuestos. Ms recientemente, se ha puesto de manifiesto que los anticuerpos produci-dos por la albmina srica bovina, presente en la leche de vaca, reacciona en forma cruzada con protenas de superficie de las clulas beta del pncreas pre-cipitando la aparicin de diabetes mellitus tipo I (Karjaloinen, 1992). La leche materna es el mejor alimento para lactantes y la lactancia materna exclusiva es fuertemente recomendada durante los 6 primeros meses de vida, seguido por una combinacin de leche materna y alimentos complementarios durante la infancia (Butte, 2000) REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN LOS NIOS MENORES DE 2 AOS El principal determinante de los requerimientos nutricionales de todo ser vivo es su velocidad de crecimiento. Por ello es tan crtico satisfacerlos en esta edad de la vida

(ODonnell,1997). La velocidad de crecimiento de un nio durante los primeros 3 meses de vida es la ms rpida en la vida de un ser humano, slo comparable a la que es dable observar durante el pico del proceso de recuperacin de un nio desnutrido. La mayor parte de los requerimientos nutricionales est destinada a la formacin de nueva masa corporal, o sea al crecimiento. Por eso, el requerimiento de protena determinado por la Organizacin Mundial de la Salud/Universidad de las Naciones Unidas (FAO-OMS-UNU 1985) para diferentes edades, 43 % debe estar constituido por aminocidos indispensables en el primer trimestre, 32 % en los preescolares, 22 % en los escolares y slo 11 % en los adultos. Tambin por eso, cuanto ms pequeo el nio ms importancia tiene que los nutrientes estn presentes en el alimento en las concentraciones adecuadas, tanto en cantidad como en calidad, y que guarden adecuada relacin entre ellos para no afectar su biodisponibilidad. La etapa del amamantamiento es el nico momento en que el ser humano recibe todos los nutrientes que necesita de un nico alimento por tiempo prolongado, que adems debe ser apto para las caractersticas de inmadurez funcional del aparato digestivo y renal y del sistema inmunolgico del nio pequeo. Estas propiedades son las de la leche humana; todos los otros alimentos empleados como sucedneos de esta, o para complementarla durante el destete deberan tener estas propiedades nutricionales, lo cual est muy lejos de haberse logrado tecnolgicamente a pesar de los esfuerzos que se realizan. Durante el primer trimestre de la vida el nio acumula una importante cantidad de grasa corporal, tanto que representa 40 % de la ganancia en peso. Esta acumulacin de grasa posiblemente representa una reserva energtica disponible para el crtico perodo de la vida que sucede al destete (Fomon, 1967). A partir del segundo semestre disminuye la velocidad de crecimiento y cambia la particin de las necesidades de energa, que cada vez ms se destina a la actividad fsica. Al disminuir la velocidad de formacin de masa corporal, los requerimientos de protena disminuyen proporcionalmente, lo mismo que los de muchos nutrientes predominantemente intracelulares. Pero al mismo tiempo aparece la deficiencia de otros, al agotarse los depsitos acumulados durante los ltimos 2 meses de la gestacin, (hierro, cobre, algunas vitaminas), salvo que los reciba de los alimentos en cantidades y biodisponibilidad adecuada. Este proceso contina perfilndose con mayor nitidez con el transcurso del tiempo. A los 3 aos el nio ya se ha transformado en un activo explorador, con ms masa magra proporcionalmente a su peso, una musculatura creciente (Fomon,1982), gran actividad fsica y, desde el punto de vista alimentario, se ha integrado a la alimentacin de la familia. Sus requerimientos nutricionales son menos exigentes y su intestino y funcin renal ya han madurado lo suficiente como para no necesitar alimentaciones demasiado especializadas. En esta etapa de la vida (los primeros 2 aos de la vida) tan sensible a los requerimientos nutricionales, es cuando comienza a producirse el retardo de crecimiento, tan comn en los pases en vas de desarrollo. En comunidades pobres en las que la prctica de la lactancia materna se prolonga como nico alimento a partir de los 6 meses de edad, el retraso del crecimiento tiene necesariamente que producirse. Este retraso se ha achacado a la deficiencia de energa y protenas y a la reiteracin de infecciones en nuestros nios. Pero no alcanzan como nica explicacin. Deficiencias an no bien estudiadas de micronutrientes (minerales, vitaminas, ciertos aminocidos, etc.) pueden estar contribuyendo a ello de manera importante. Es lo que se ha dado en llamar la desnutricin oculta (WHO/UNICEF/CIDA/USAID/FAD/UNAP,1991). ENERGA

Los alimentos son la fuente de energa para las funciones metablicas del organismo, incluyendo la sntesis de compuestos orgnicos y el crecimiento celular. Todo alimento que contenga carbohidratos, protenas o grasas, es una fuente de energa para el organismo. Su densidad energtica se mide por la cantidad de energa metabolizable contenida en cada gramo del alimento. Los alimentos de mayor densidad energtica son aquellos ricos en grasas, y en segundo trmino los ricos en carbohidratos. Los nios retienen una parte de la energa que ingieren transformada en tejido de crecimiento. Aparte de eso, el ser humano tiende a mantener un equilibrio entre la energa que ingiere y la que gasta en procesos metablicos y actividad fsica. La ruptura de ese equilibrio puede llevar a la desnutricin energtica o a la obesidad. Los requerimientos de energa para nios desde el nacimiento hasta los 12 meses se estimaban observando las ingestas de nios saludables que crecan normalmente, debido a la falta de suficiente informacin sobre gasto energtico (WHO,1985). El uso del agua doblemente marcada es actualmente considerado como el mtodo de medicin ms preciso del gasto energtico total en individuos. La medicin del gasto energtico total por este mtodo incluye el metabolismo basal, la respuesta metablica a los alimentos, la termorregulacin, la actividad fsica y el costo energtico de la sntesis de tejidos en crecimiento. Recientemente se ha podido disponer de informacin en nios menores de 2 aos utilizando este mtodo y de ecuaciones para predecir el gasto energtico en estas edades (Salazar, 2000). Las recomendaciones de ingestin diaria de energa para los nios cubanos durante el primer ao de vida se presentan en las tablas No. 1y 2 (Porrata,1995). La reduccin entre el tercero y noveno mes se considera normal por corresponderse con una etapa en la cual disminuye la elevada tasa de crecimiento tpica de los 3 primeros meses de vida y que no ha sido compensada an por el aumento de la actividad fsica del nio. PROTENAS Las protenas son constituyentes esenciales de toda clula viviente, las necesidades de protenas se establecen en trminos de las necesidades totales de nitrgeno y de las necesidades de aminocidos esenciales. Se considera de gran importancia la calidad de las protenas, la cual depende tanto de su contenido de aminocidos, como de la digestibilidad de la protena. Las recomendaciones de protenas se establecieron a partir del clculo del 12 % de la ingestin total de energa. En el caso de los nios hasta 1 ao de edad, se consider la recomendacin a partir del clculo del 10 % de la energa total ya que la mayor fuente de protena en estas edades proviene de la leche, alimento que se usa como referencia para establecer las dosis inocuas. Estas cifras tambin ofrecen una mayor posibilidad de alcanzar el cumplimiento de las recomendaciones de algunas vitaminas, minerales y oligoelementos. GRASAS Las grasas aportan mayor valor energtico por unidad de peso, aumentan la palatabilidad de los alimentos, son vehculo de las vitaminas liposolubles (A,D,E,y K) y aportan los cidos grasos esenciales La grasa es de suma importancia para lograr una adecuada composicin corporal y, fundamentalmente, el desarrollo del sistema nervioso central. Durante los 2 primeros aos de vida la grasa debe ser vista en su funcin estructural, pues provee los cidos grasos y el colesterol necesarios para formar las mem-branas celulares en todos los rganos. Ms an en rganos como la retina y el sistema nervioso central. Gran parte de esos cidos grasos esenciales deben ser aportados por la alimentacin porque el organismo no puede sintetizarlos.

Durante los 4-6 primeros meses de vida, la dieta puede contener del 50 al 55 % de grasa animal, tal como sucede durante la lactancia materna exclusiva. Esto podra reducirse a alrededor del 40 al 45 % para nios alimentados con frmulas infantiles. Durante los 2 primeros aos de vida no es conveniente usar alimentos pobres en grasa y colesterol. Esto puede traer consecuencias indeseables para el crecimiento y desarrollo y no ofrece ventajas respecto a la prevencin de enfermedades crnicas no transmisibles. A partir de los 2 aos de edad es conveniente limitar la ingestin del colesterol a un mximo de 300 mg por da. Ese lmite puede ampliarse en comunidades donde los huevos sean una de las principales fuentes de protenas de alta calidad y otros nutrientes. En estos casos se har nfasis en limitar el consumo de cidos grasos saturados (Uauy,1994). La ingestin de grasa total, grasas saturadas y colesterol se debe limitar ms de lo antes indicado slo en aquellos nios con sobrepeso o susceptibles de desarrollar obesidad u otras enfermedades asociadas con la grasa alimentaria. CARBOHIDRATOS No es factible definir el requerimiento mnimo de carbohidratos, ya que el organismo humano puede usar diversos substratos como fuente de energa y puede sintetizar glucosa a partir de grasas y protenas. Las recomendaciones se basan en mantener un balance energtico cuando las recomendaciones para protenas y grasas dietticas se han cumplido. En general se recomienda dar prioridad al uso de carbohidratos complejos, ya que los alimentos que los contienen tambin contribuirn a las necesidades que los nios tienen de otros nutrientes. Varios minerales son esenciales para la vida y la salud y deben ser aportados por la dieta o adicionado a los alimentos (fortificacin) Hay varios aspectos fundamentales que se deben tener presente en la labor educativa en relacin con la alimentacin: 1. Comprender el papel que juega la alimentacin en la vida 2. Ubicar a la comida en el lugar que le corresponde 3. Fijar las reglas para una alimentacin sana sin que por eso deje de ser placentera: Durante los 6 primeros meses de vida, la leche materna es todo lo que los nios y nias necesitan. Los nios requieren grasa. Las leches descremadas o semidescremadas no son adecuadas para los nios antes de los 2 aos de edad Introducir frutas, verduras y granos, pero no excederse en alimentos con alto contenido de fibra. Una cantidad recomendable para estas edades es de 8 a 10 gramos al da (American Academy of Pediatrics,1998). Los nios necesitan consumir el azcar con moderacin Los nios requieren el sodio con moderacin Un aspecto de inters a considerar es la no adicin de sal. El contenido natural de sodio en los alimentos es suficiente para satisfacer los requerimientos del nio. Por lo tanto es desaconsejable agregar sal a la comida, ingerir alimentos enlatados con gran contenido de sodio. La ingesta de sodio aumentada puede determinar sobrecarga renal de solutos y si bien no est probada su relacin con la hipertensin arterial en la edad adulta, el consumo de sal adicional durante la niez condiciona la instalacin de hbitos alimentarios incorrectos y difciles de modificar despus Elegir alimentos ricos en hierro, zinc y calcio.

RECOMENDACIONES PARA LA ALIMENTACIN SUPLEMENTARIA Una nutricin infantil apropiada es ms compleja que ofrecer leche materna, la actitud y respuesta de los padres hacia su beb y la forma de alimentacin pueden afectar la cantidad consumida, y por lo tanto el crecimiento y desarrollo. Para ello los padres deben tener presente que ayudar a sus nios a conocer nuevos sabores y texturas toma tiempo Se debe realizar un aumento progresivo de la consistencia y viscocidad. Se recomienda dar papillas o purs y a medida que aumenta la capacidad para masticar, morder y tragar ir introduciendo los alimentos slidos o semislidos. Es preciso insistir en que la ablactacin temprana conduce a ciertos riesgos: favorece el sobrepeso y la obesidad en los lactantes; facilita que los nios corran mayor riesgo de padecer fenmenos de hipersensibilidad a algunos antgenos contenidos en los alimentos. A este respecto es aconsejable que los lactantes cuya familia tiene antecedentes de alergia, cumplan 1 ao de edad para introducir el huevo completo, el chocolate y otros alimentos alergnicos (Lucas,1990). HABITOS ALIMENTARIOS La introduccin gradual de alimentos a partir del sexto mes permite que el nio se incorpore a la dieta familiar al trmino del primer ao de vida. Despus de esta edad no hay objecin para que reciba los alimentos propios de la cultura en que est inserta su familia. En relacin con la alimentacin de los nios, una de las mayores preocupaciones de los padres es que los nios habitualmente rechazan las comidas nuevas. Esta neofobia, o poca aceptacin inicial de un alimento no debe ser interpretada como rechazo, sino como una situacin esperable en el proceso de incorporacin de nuevos sabores y texturas, que se modifica con la exposicin reiterada, no compulsiva al alimento en cuestin (Brich,1990). Los nios, an los ms pequeos, regulan su ingestin energtica de una manera muy eficiente, lo que lleva a una gran variabilidad en la cantidad de alimentos que aceptan a lo largo del da, y a la ingestin de menos alimentos en un tiempo de comida que ha sido precedido por otro con una ingestin abundante. La gua de ablactacin propone lo siguiente: Etapa de 0 a 6 meses Lactancia materna exclusiva segn demanda del nio. Etapa de los 6 meses Introduccin de jugos de frutas y vegetales naturales. Las frutas se podrn indicar tambin como pur (majadas); se pueden utilizar los jugos o pur de frutas y vegetales en conserva (compotas) de no estar disponibles las frutas o vegetales frescos. Los jugos se preparan diluidos al principio con una cantidad igual de agua hervida fresca, las concentraciones irn aumentando de manera progresiva hasta ofrecerlo puro. No es aconsejable el uso de azcar ni de miel, pues este ltimo alimento est con frecuencia contaminado; adems no es conveniente habituar al nio al consumo de alimentos excesivamente dulces. Se ofrecer una vez al da comenzando por tres 3 4 onzas y se aumentar la cantidad de forma gradual. Hay que advertir que no se hierva o caliente, pues ocasionar prdidas de vitaminas. Se debe brindar de preferencia a temperatura ambiente y recin pre-parado. Se introducirn las viandas en forma de pur. Se ofrecer una sola vez al da, y puede ser un pur de viandas y vegetales y luego pur o jugo de frutas. Es recomendable introducir alimentos semislidos en la dieta del nio a partir de los 6 meses de edad. Adems de los nutrientes que esos alimentos pueden proporcionar, esta prctica ensear al nio a comer alimentos con diferentes texturas, consistencia y sabor.

ETAPA DE LOS 7 MESES A partir de esta edad, la reserva de hierro comienza a disminuir y es necesario el aporte de este nutriente para prevenir su deficiencia. Una forma de aportarlo es ofreciendo al nio cereales sin gluten, preferentemente fortificados con micronutrientes fundamentalmente hierro, tales como el arroz, avena y el maz. Se recomienda empezar por el arroz, el cual puede introducirse en algunos casos entre los 4 y los 5 meses. Los cereales se pueden preparar mezclados con leche; casi siempre es necesario cocinarlos y es conveniente colar los de consistencia gruesa. Al principio se comenzar con una pequea cantidad en las primeras horas de la maana (desayuno) que se ir aumentando poco a poco a la vez que la consistencia puede ser ms espesa. En los nios, principalmente en el primer ao de vida, la densidad energtica de los alimentos es un factor esencial, debido a la capacidad gstrica limitada, caracterstica de estas edades. Si la concentracin de energa es baja, el nio no podr ingerir las cantidades necesarias, por lo que, se recomienda que los alimentos lquidos para estas etapas tengan una densidad energtica de 0,60 a 0,75 kcal/mL, y los slidos de 2 kcal/g. A esta edad se pueden introducir vegetales que aportan, entre otros, carotenos y vitaminas del complejo B. Se puede cocinar al vapor en poca cantidad de agua, comenzando por una papilla suave que se ir espesando hasta una mayor consistencia. Tambin se brindar leguminosas en forma de pur, con ello se aportarn protena, fibra diettica y algunas vitaminas. Cuando se usan alimentos de origen vegetal, se debe poner atencin a factores tales como el descascarado, refinamiento y grado de molienda de los cereales, las leguminosas y sus productos (tales como harinas y mezclas vegetales), que aumentan la digestibilidad de las protenas y almidones, pero pueden reducir el aporte de algunos micronutrientes. El contenido de fibra, fitatos, taninos y otros compuestos pueden interferir con la biodisponibilidad de diversos nutrientes. El tiempo de coccin y el procesamiento industrial como la precoccin, extrusin y tostado destruyen los factores antinutricionales y mejoran la digestibilidad de protenas y almidones. A medida que el nio crece y empieza a desarrollar la habilidad de masticar y deglutir alimentos ms consistentes, se le debe dar alimentos ms slidos. Al principio deben ser blandos, picados en trocitos pequeos, y a medida que se desarrolla la denticin se puede aumentar la firmeza y el tamao de los trozos ETAPA DE LOS 8 MESES En esta etapa se incluyen las carnes que se brindarn molida fina, raspada o pasada por licuadora, de esta forma se aportarn al nio protenas de alto valor biolgico, hierro y algunas vitaminas del complejo B. Luego se introducir la yema de huevo cocida o pasada por agua (1 minuto en agua hirviendo), ya que el calor coagula la albmina y la hace ms digestiva y tambin menos alergnica, nunca debe ofrecerse cruda. Se comienza solamente con la yema por ser menos alergnica que la clara, ser rica en protena, vitamina A y otros nutrientes; su contenido en hierro es importante, aunque su biodisponibilidad es baja por ser no hemnico. La clara se ofrecer en edades posteriores. Debe comenzarse con un octavo de la yema (se recomienda partir la yema cocida a la mitad y esta a su vez, en 4 partes, resulta as fcil ofrecer una de estas 8 partes en que queda finalmente dividida) e ir aumentando progresivamente hasta darla completa una vez al da, por lo general en el horario del almuerzo. A esta edad se introducirn los jugos, preferentemente naturales de frutas ctricas y los

cereales con gluten (derivados del trigo); se comienza con papilla de cereal de trigo, y ms tarde se ofrecern pastas alimenticias. Adems de ser una excelente fuente de protenas, las carnes aportan hierro hemnico, que es fcilmente absorbido, cinc y cidos grasos esenciales. Tambin favorecen la absorcin del hierro inorgnico que se encuentra en los alimentos vegetales que son ingeridos junto con la carne. Este aumento de la absorcin tambin ocurre cuando se ingieren alimentos que contienen vitamina C junto con alimentos que contienen hierro inorgnico. Se debe evitar la administracin de remolacha y espinaca durante el primer ao de vida para reducir el riesgo de metahemoglobinemia como consecuencia de produccin de nitritos a partir de los nitratos contenidos en esos alimentos. ETAPA DE LOS 9 MESES Se introducir la carne de cerdo y el pescado graso. En esta edad se ofrecern al nio las frutas maduras en trocitos. Puede comer helados preferentemente de frutas y dulces caseros que no contengan clara de huevo. ETAPA DE LOS 10 MESES Se incorporan la mantequilla y las judas y garbanzos. ETAPA DE LOS 11 MESES Se introducen el queso crema y la gelatina. Los alimentos se ofrecern finamente picados, ya que la frmula dentaria del nio permite su asimilacin en esta forma. A PARTIR DE LOS 12 MESES Se ofrece el huevo completo, comenzando por pequeas porciones de clara para ir observando su tolerancia. Tambin otros vegetales como la col, coliflor, pepino y carnes en conserva que no se recomiendan antes de esta edad, ya que en su procesamiento y conservacin se utilizan sustancias cuyo uso se prohbe en la alimentacin del lactante. Otros alimentos que contienen aditivos qumicos se pueden comenzar a ofrecer en esta etapa, as como los alimentos fritos. No se debe agregar sal a la comida del nio y se deben escoger alimentos con bajo contenido de sodio para reducir el riesgo de hipertensin en la edad adulta. En la gnesis del retraso del crecimiento intervienen factores no relaciona-dos estrictamente con los alimentos pero que tienen que ver con el cuidado general del nio y con el tiempo y posibilidades de la madre o cuidadora para dedicarlos a este. Slo recientemente han comenzado a ser estudiados en forma orgnica como una de las estrategias para disminuir la prevalencia de desnutricin infantil. No habite al nio a ingerir alimentos dulces, lo que promueve la cariognesis. Los vegetales ricos en nitratos (espinaca, remolacha) administrados durante los 3 o 4 primeros meses son potencialmente txicos, ya que a esta edad existe una inmadurez del metabolismo intermediario heptico Algunos lactantes albergan en su intestino delgado cepas de E. coli y B. subtilis capaces de transformar nitratos en nitritos, con el consiguiente riesgo de metahemoglobinemia. En los nios predispuestos a la enfermedad celaca los cereales que contienen gluten pueden ser la causa desencadenante. El temor de lo nuevo no es exclusivo del nio pequeo, tambin es comn en todas las especies omnvoras, inclusive la rata y el hombre. Sin embargo, si se dan repetidas oportunidades para probar el nuevo alimento se termina cambian-do el rechazo inicial por aceptacin.

Esta seguridad aprendida proporciona la interpretacin sobre cmo la neofobia infantil puede ser reducida a travs de la inclusin reiterada de un alimento; cuando la ingestin de un alimento nuevo no es seguida de consecuencias gastrointestinales negativas como nuseas o vmitos, se reduce la respuesta neofbica, y a travs de nuevas exposiciones, el alimento es gradualmente aceptado. En efecto, la exposicin repetida a un alimento puede ser una manera muy efectiva para aumentar la aceptacin de las comidas; se debe presentar en repetidas ocasiones al nio nuevos alimentos para que consuma sin ejercer presiones de ninguna clase, esto es fundamental en el establecimiento de una dieta variada. Recomendaciones para mejorar las prcticas de la alimentacin complementaria segn la edad del nio. Antes de 6 meses No ofrecer lquidos diferentes de la leche materna 6 - 9 meses Garantizar la adecuada densidad de nutrientes de los alimentos que se les brinda 9 - 12 meses Aumentar la variedad de alimentos y preparaciones ofreci-das 12 - 23 meses Incorporar al nio a la dieta familiar y permitirle que realice por s solo la alimentacin. Consejos utiles para el equipo de salud desarrollar la educacion nutricional A partir del sexto mes que se inicie la introduccin de alimentos diferentes a la leche materna y hasta el primer ao de edad se debe (lvarez,1998): Utilizar alimentos que se encuentren fcilmente disponibles. Adecuada densidad energtica > 60 kcal / 100 g. Baja osmolalidad (< 350 mOsm/L). Aumentar viscosidad segn la edad. Razonablemente fcil de preparar y en poco tiempo. Si utiliza suplementos de vitaminas y minerales cuidar bien la dosificacin y recordar que: La hipervitaminosis A en lactantes produce irritabilidad o letargo, hipertensin de fontanela, diplopa, eritema, prurito, coloracin anaranjada de la piel, ndulos subcutneos, alopeca, gingivitis, hepatoesplenomegalia, anemia, neutropenia, in-suficiencia renal aguda. Hipervitaminosis D: fatiga, cefalea, nuseas, vmitos, diarreas, poliuria, proteinuria, hipertensin arterial, nefrocalcemia, Hierro: efectos adversos, trastornos gastrointestinales (nuseas, epigastralgia, clicos, diarreas).

ALIMENTACIN Y NUTRICIN EN EL ESCOLAR Y LA ADOLESCENCIA Susana Pineda Prez La alimentacin y nutricin en la adolescencia tienen caractersticas especiales porque durante esta etapa de la vida las necesidades nutricionales son mayores y se producen cambios importantes en el comportamiento alimentario (Pineda, 2004). El rpido proceso de crecimiento, maduracin y desarrollo sexual que se produce, adems de que generalmente la actividad fsica que realizan en tareas docentes, productivas, deportivas y recreativas es moderada e intensa, establece de manera general que las recomendaciones de energa y otros nutrientes sean altas (Amador, 2000). Las necesidades nutricionales de los adolescentes dependen de las mayores cantidades de estrgenos y progesterona en las mujeres y de testosterona y andrgenos suprarrenales en los varones, que aumentan al inicio de la pubertad y que desencadenan los posteriores cambios de talla, peso y composicin del organismo (Gamez, 2000) Ekhard, 1997). Los aportes diarios recomendados en 1996 por el Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos (INHA) son los que se utilizan en la actualidad para valorar las ingestas nutricionales de los adolescentes cubanos (Porrata,1996). RECOMENDACIONES PARA LA ALIMENTACIN DEL ESCOLAR Y EL ADOLESCENTE RECOMENDACIONES PARA LA INGESTIN DIARIA DE ENERGA Las recomendaciones de energa se deben basar principalmente en estima-ciones del gasto de energa, para el cual la tasa metablica basal es el principal contribuyente. DISTRIBUCIN DIARIA DE LA INGESTIN DE ENERGA ALIMENTARIA De forma general se recomienda distribuir la ingestin de alimentos en una frecuencia de 5 veces al da, con una distribucin de la energa total del 20 % en el desayuno, el 10 % en cada merienda, el 30 % en el almuerzo y el 30 % en la comida. RECOMENDACIONES PARA LA INGESTIN DE PROTENAS Las necesidades de protenas tienen 2 componentes principales: los requerimientos totales de nitrgeno y los de aminocidos esenciales, de manera que una dieta puede ser deficiente en la cantidad total de protenas, en su calidad o en ambas. A los adolescentes hay que adicionarle al requerimiento mnimo de protenas para una nutricin adecuada, las necesarias para el crecimiento. La calidad de una dieta para abastecer las necesidades de protena est determinada por el grado de semejanza que exista entre la composicin aminoacdica de la dieta mixta y los requerimientos de aminocidos y de nitrgeno del organismo. De hecho sucede que mediante la combinacin de protenas suelen lograrse mezclas aminoacdicas de ms calidad, por ejemplo, la combinacin de leguminosas y oleaginosas con los cereales. Un exceso en la ingestin relativa de protenas en una dieta baja de energa empeora el balance energtico del organismo por la demanda adicional de energa que requieren los procesos de sntesis y catabolismo de las protenas. En consecuencia, a medida que se incrementa la ingesta energtica el balance nitrogenado se hace ms positivo. Independientemente del aporte de energa y protena, el balance nitrogenado va a depender de un aporte adecuado de vitaminas, minerales y cidos grasos esenciales. La ingestin de protenas por kilogramos de peso corporal estimada como la dosis inocua, se refiere a protenas muy digestibles y que proporcionan cantidades suficientes de aminocidos esenciales, como son las protenas presentes en el huevo de gallina, la leche de vaca, la carne y el

pescado. Se recomienda la ingestin diaria de protenas a partir del clculo del 12 % de la ingestin total de energa. RECOMENDACIONES PARA LA INGESTIN DE GRASAS Las recomendaciones nutricionales de los lpidos se realizan tomando en consideracin el evitar las deficiencias de cidos grasos esenciales y, por otra parte los riesgos de enfermedades crnicas no transmisibles: obesidad, aterosclerosis y cncer. RECOMENDACIONES DE LA INGESTIN DE CARBOHIDRATOS Los carbohidratos deben aportar entre el 55 % y el 75 % de la energa total de la dieta. Se sugiere una ingestin de carbohidratos equivalente al 60% de la energa total en este perodo de la vida. Se recomienda ingerir entre el 50 % y el 70 % de la energa total de carbohidratos complejos digeribles, en lugar de azcares refinados (por debajo del 10 % de la energa total). Los primeros aportan fibra, minerales y vitaminas, mientras que los segundos solamente aportan energa (caloras vacas). Los carbohidratos complejos abundan en los cereales, races, tubrculos y frutas. RECOMENDACIONES PARA LA INGESTIN DE FIBRAS La fibra alimentaria est constituida por compuestos orgnicos no digeribles en el tracto digestivo humano y se derivan fundamentalmente de los vegetales. No existe informacin sobre una recomendacin precisa de fibra diettica. Se estima que la dieta debe aportar entre 25-30 g diarios de fibra total. RECOMENDACIONES PARA LA INGESTIN DE VITAMINAS Las vitaminas son molculas de estructura qumica muy variada, necesarias para el crecimiento y la buena salud. Es necesario enfatizar que algunas vitaminas como la A, C, folatos y B12 son sensibles al calor, la luz y el aire, por lo que se hace necesario, con el objetivo de aprovechar al mximo la biodisponibilidad de estas vitaminas en los alimentos, llevar a cabo una manipulacin adecuada para que se destruya la menor cantidad posible de vitaminas. Las recomendaciones diarias de vitaminas deben ser consultadas en las tablas, en correspondencia con la edad y sexo. RECOMENDACIONES PARA LA INGESTIN DE MINERALES Y OLIGOELEMENTOS Los minerales son elementos qumicos fundamentales pare el buen estado de salud y funcionamiento del organismo humano y deben formar parte obligato-ria de la dieta. Desde el punto de vista de su distribucin y de los requerimientos del organismo se acostumbra a diferenciarlos en 2 grupos: minerales propiamente dichos y oligoelementos o elementos trazas. EVALUACIN NUTRICIONAL La antropometra es especialmente importante durante la adolescencia de-bido a que ella permite monitorear y evaluar los cambios mediados por las hor-monas en el crecimiento y la maduracin de este perodo. Debido a los dramticos cambios del crecimiento durante el brote de la adolescencia, es importante identificar los eventos de la maduracin que sean ms apropiados para usar con los indicadores antropomtricos del estado nutricional y de salud en individuos y poblaciones (Esquivel,1989)(Daz,1999). Muchas medidas de maduracin somtica han sido propuestas. La edad de la menarquia es uno de los indicadores ideales (Sanchez, 2004).

Los indicadores antropomtricos ms utilizados en la adolescencia son: el ndice de peso para la talla, la talla, la circunferencia abdominal y el ndice de masa corporal (IMC) para la edad es uno. Varios autores sealan la eficacia del IMC (peso/talla2) y la circunferencia abdominal como indicadores de porcentajes de grasa. En consecuencia, para un individuo dado, la obtencin escalonada de datos es la base ms adecuada para determinar sus necesidades nutricionales, incluida la energa necesaria para cubrir su crecimiento y su actividad fsica. COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO DE LOS ADOLESCENTES La adolescencia es vulnerable a factores ambientales, en especial los relacionados con la nutricin. Adems, el comienzo y el ritmo del desarrollo sexual puberal pueden influir en el consumo de alimentos y en cambios importantes en la grasa corporal, entre otros mecanismos. Los adolescentes pueden ser ms susceptibles de afectacin por factores ambientales, en especial los relacionados con la nutricin y la alimentacin en-contrndose entre las caractersticas psicosociales propias de esta etapa los cambios en los patrones y preferencias alimentarias que estn determinados por los hbitos familiares, pero mucho ms por la mayor vinculacin social con sus pares, preocupacin por la imagen corporal y tambin en demanda a modificacio-nes en las necesidades energticas y de otros nutrientes presentes en esta etapa. Se han sealado un nmero de factores que caracterizan el comportamiento alimentario de adolescentes: Omisin de comidas, sobre todo el desayuno. Consumo de confituras y alimentos dulces. Ingestin de alimentos de preparacin rpida. Consumo de alimentos no convencionales. Inicio del hbito de consumir bebidas alcohlicas. Consumo excesivo de bebidas gaseosas y otros refrescos. Preferencia o aversin por determinados alimentos. Consumo de cantidades altas de alimentos energticos. Consumo inadecuado de algunos nutrientes. Prctica de "dietas" para bajar o subir de peso. Basado en estas caractersticas alimentarias se considera que al producirse un patrn de alimentacin distorsionado se produce ingestin reducida de determinados nutrientes como son el hierro, zinc, calcio y vitamina A, por lo que puede ser frecuente la aparicin de carencias marginales o trastornos por deficiencias de ellos. Estas deficiencias pueden estar presentes tambin en adolescentes obesos. La presencia de factores de riesgos y seales tempranas de aterosclerosis en nios y adolescentes y su relacin con estos en edad adulta tienen demostra-da evidencia epidemiolgica. EDUCACIN ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL El comportamiento alimentario de los adolescentes tiene caractersticas di-ferentes al resto de la poblacin en casi todos los pases, incluyendo al nuestro. Los adolescentes prefieren comidas rpidas casi siempre con alto contenido de caloras, alimentos fritos, refrescos y dulces. Tambin omiten determinadas comidas, sobre todo desayuno y almuerzo. Con frecuencia utilizan dietas no convencionales para subir o bajar de peso de acuerdo a como consideren modificar su imagen corporal. Los hbitos txi-cos como el cigarro, el alcohol y el consumo de drogas interfieren con una alimentacin saludable.

No siempre los adolescentes, sus compaeros y sus propias familias cono-cen qu tipo de alimentos y en qu cantidades deben consumir, por lo que un buen comienzo es que sepan los tipos de alimentos y como ayudan a mantenerse con buena figura y saludables. En ocasiones no disponen o no tienen fcil acceso a alimentos suficientes, nutritivos, variados e higinicamente elaborados, por lo que es necesario que la familia, la escuela y la comunidad faciliten una alimentacin saludable. Son frecuentes en estas edades trastornos nutricionales como la obesidad, desnutricin y carencia de nutrientes especficos como el hierro que produce anemia, que pueden afectar su calidad de vida ya que limitan la capacidad fsi-ca, la imagen corporal y una plena integracin social. Los mensajes para la educacin alimentaria y nutricional de los adolescentes deben con un lenguaje claro, y ameno reflejar la importancia de una alimentacin y nutricin adecuadas para una vida saludable en correspondencia con sus caractersticas biolgicas, psicolgicas y sociales, considerando tambin gus-tos, preferencias, acceso y disponibilidad de alimentos. Estos mensajes de educacin alimentaria y nutricional deben estar dirigidos tambin a las familias, escuelas, centros deportivos y recreativos donde los adolescentes y jvenes desarrollan sus actividades. Para la elaboracin de dietas y orientaciones nutricionales se deben tomar de referencia las Gua Alimentarias para la Poblacin Cubana Mayor de 2 aos de Edad, las Recomendaciones Nutricionales y Guas de Alimentacin para la Poblacin Cubana, para los adolescentes de uno y otro sexo (Porrata, 2003). Es aconsejable en estas edades promover las Guas Alimentarias para la Poblacin Cubana: PROPUESTA DE ALIMENTACION SALUDABLE PARA LOS ESCOLARES Y ADOLESCENTES . Una alimentacin variada durante el da es agradable y necesaria para la salud. . Consuma alimentos de todos los grupos en las cantidades indicadas. . Consuma vegetales todos los das: llnese de vida. . Consuma frutas naturales y alimentar su vitalidad. . El pescado y el pollo son las carnes mas saludables. . Prefiere los aceites vegetales, la manteca es ms costosa para tu salud. . Disminuye el consumo de azcar. . Disminuye el consumo de sal, comienza por no aadirla en la mesa. . Un buen da comienza con un desayuno, ingiere algn alimento en la maana. . Conoce tu peso saludable para tu estatura y mantnte en forma. . Practica sistemticamente e ejercicios fsicos.

ALIMENTACIN DEL PREESCOLAR Georgina M Zayas Torriente INTRODUCCIN Preescolar es la etapa comprendida entre los 2 y 5 aos de edad. La edad preescolar es una etapa de progresivos y evidentes cambios en el crecimiento y desarrollo del nio, lo que le permite adquirir mltiples capacida-des. En ella el organismo est en proceso de crecimiento y desarrollo, a la par de ser un perodo de actividad fsica intensa e irregular. El gasto metablico basal es elevado en comparacin con el del adulto. Por eso, debe preocuparse de que el nio crezca sano. Pero Cmo saber si el nio o la nia est sano? Debemos llevarlo a la consulta de puericultura con su mdico y enfermera de la familia para poder evaluar segn su peso y talla los ndices correspondien-tes de peso/talla, peso /edad y talla/edad y as establecer el estado nutricional en que se encuentra. Despus del primer ao de vida la alimentacin del nio es similar a la del adulto por lo que debe ser estimulado para que coma los mismos alimentos que el resto de la familia y hacer las comidas principales junto con l, esto ayuda a su integracin psicolgica y sociofamiliar y a crear hbitos sanos desde etapas tempranas de la vida. PRINCIPIOS GENERALES Una buena alimentacin durante la infancia y la edad preescolar es esencial para asegurar una nutricin compatible con un estado de salud duradero y con un crecimiento y desarrollo adecuados. Debemos tomar en consideracin: Aspectos fisiolgicos tales como la maduracin de estructuras y funciones digestivas, renales, nerviosas e inmunolgicas, para decidir cules alimentos son adecuados e inadecuados a distintas edades. Los requerimientos nutricionales y la forma en que cambian con la edad y estado de salud del nio para cuantificar los alimentos que se deben incluir en la dieta y evaluar la necesidad de suplementarla en algunos nutrientes. El desarrollo de hbitos alimentarios, para evitar conductas inadecuadas que pudieran llevar a hbitos inadecuados con repercusiones nocivas en el futuro, as como la preocupacin injustificada de la familia y la prescripcin innecesaria de alimentos y suplementos nutricionales. Las caractersticas qumicas, fsicas y organolpticas de los alimentos, para seleccionar los ms apropiados para la edad del nio y evitar aquellos cuyo uso puede producir efectos indeseables. La disponibilidad de alimentos y el patrn cultural de la familia, para recomendar dietas con mayor probabilidad de ser aceptadas y puestas en prctica. ALIMENTACIN SALUDABLE El nio necesita una alimentacin variada que le permita crecer, desarrollar las actividades fsicas propias de la edad y estar sano. Adems de las 3 comidas principales (desayuno, almuerzo y comida) puede aadir 2 meriendas adiciona-les, una a media maana y otra a media tarde al regresar del crculo infantil o del preescolar y una cena en la noche. Es importante que el nio y la nia reciban un aporte alimenticio suficiente durante el desayuno, lo que contribuye a mantener una adecuada actividad fsica y mental hasta la hora de la prxima comida. Se ha demostrado que un desayuno insuficiente reduce la atencin a clases y puede producir retraso en el aprendizaje. En el segundo ao puede comer alrededor de 200-300 mL de una sola vez por lo tanto para obtener la cantidad necesaria de energa y nutrientes es necesario que tenga una alta

densidad energtica y de nutrientes, lo que se logra al dar 6 frecuencias de alimentacin. Al tercer ao es capaz de comer la mitad de un adulto por lo que se recomienda que coma solo y a su propia velocidad las porciones que le corresponden, de preferencia con el resto de la familia y siempre bajo su supervisin, de manera tal que se garantice que come lo que le corresponde segn edad, sexo y estado fisiolgico o patolgico. Se recomienda: Energa hasta los 3 aos: 102 kcal/kg de peso 4-6 aos: 90 kcal/kg de peso Protenas hasta los 3 aos: 1,2 g/kg de peso 4-6 aos: 1,1g/kg de peso A los 2 y 3 aos el nio se afana por hacer muchas cosas de forma independiente. Son frecuentes los atracones y los alimentos rechazados de un da para otro y de una semana a otra. Los padres refieren un elevado nivel de insatisfaccin con el apetito y el inters mostrado por la comida. El nio de 4 a 5 aos suele mostrarse ms interesado por el juego que por su alimentacin, por lo que puede quedar rezagado durante las comidas. El nio es un gran imitador, capaz de seguir rpidamente el ejemplo de los padres o algn hermano o hermana mayor. Estos cambios se consideran normales y esperados a esta edad. Por consiguiente es preciso que los padres empleen tiempo y paciencia durante las comidas. La anorexia que suele presentarse en esta etapa es debido a la disminucin de la velocidad de crecimiento, sin embargo no debe insistirse en forzar al nio a comer ms de lo que l desea y/o necesita porque esto puede crear un conflicto a la hora de la comida entre el nio y sus familiares. DESARROLLO DE HBITOS DE ALIMENTACIN CORRECTOS Es probable que los hbitos y actitudes frente al alimento aprendidos durante la infancia se prolonguen durante toda la vida. - Es preciso establecer horarios regulares para las comidas., importancia del desayuno y de las frutas y vegetales en las meriendas. - Los alimentos nuevos deben darse al empezar a comer cuando el nio tiene ms hambre y de forma gradual y en presentaciones fciles. - La velocidad de crecimiento, las actividades motoras finas y groseras y el desarrollo de la personalidad influyen sobre la cantidad y el tipo de alimentos ingeridos por el nio - Los utensilios utilizados y el tamao de las porciones deben concordar con el nivel de desarrollo del nio - La subnutricin y evitar comidas reducen la calidad de la energa fsica y mental disponible para el aprendizaje - El estrs emocional a la participacin en otras actividades que interfie-ran con el horario de comidas puede influir sobre la ingesta de alimentos y nutrientes. Estas situaciones deben eliminarse o reducirse al mnimo siempre que sea posible. - Es importante detectar la tendencia a la obesidad durante la infancia. Por qu es importante hacer actividad al aire libre? Porque el movimiento les ayuda a: . Crecer sanos. . Tener huesos y msculos ms fuertes, gastar energa y as no engordar. . Aprender movimientos cada vez ms complejos. . Tener mayor control de su cuerpo y as ser ms hbiles. . Ser ms flexibles.

. Pasarlo bien y divertirse. . Ser felices. . Conocer las cosas que les rodean. . Tener ms amigos. Para que el nio y la nia puedan aprender a compartir, tener ms amigos, descubrir y divertirse, debemos permitirle: . Jugar en vez de ver televisin. . Jugar con balones, aros, cuerdas y todo lo que no le haga dao. . Experimentar nuevas formas de movimiento y de equilibrio. . Pasear los fines de semana en contacto con la naturaleza. . Andar en bicicleta, en patines y en todo lo que pueda pedalear y empujar. . Jugar con objetos grandes, pequeos, de distintos colores, que pueda mover con su cuerpo, con sus brazos, con sus pies. Qu tipo de juegos y actividades puede realizar diariamente el nio(a)? . Juegos en que tenga que moverse de un lado para otro: caminar, correr, saltar. . Juegos en que tenga que utilizar cosas y objetos para: lanzar, patear, rodar, atrapar. . Juegos en los que pueda jugar con su padres y familiares, colgarse en sus brazos, que le ayuden a trepar, a correr, a saltar.

LA ALIMENTACIN EN LAS PERSONAS DE LA TERCERA EDAD Santa Jimnez Acosta y Francisco Dueas Barbadillo INTRODUCCIN En los ltimos aos el rpido crecimiento de la poblacin mayor de sesenta aos de edad est originando un gran nmero de estudios encaminados a conocer los factores de riesgo que pueden incidir en la calidad de vida del anciano y a modificarlos de forma tal que contribuyan a incrementar la longevidad de las personas. Dentro de estos factores de riesgo hay que considerar la importancia que tiene la alimentacin adecuada en esta etapa de la vida. En el mbito del Estudio sobre Salud, Bienestar y Envejecimiento en las Amricas (SABE), Cuba resulta un pas en proceso de envejecimiento poblacional, en donde en el ao 2000 el 14,3 % de la poblacin tena 60 y ms aos de edad. Se plantea que en el ao 2025, uno de cada cuatro cubanos tendr 60 aos y ms (OPS/OMS/CITED/CEPDE/ONE, 2003). Segn el estudio citado anteriormente el envejecimiento de la poblacin se inscribe en lo avanzado del proceso de transicin demogrfica del pas y sus territorios, en donde la fecundidad como principal factor reductor del crecimiento poblacional, se mantiene por debajo de los niveles de reemplazo desde hace ms de 25 aos y la mortalidad igualmente mantiene niveles muy bajos. Los avances sociales alcanzados en el pas, han modelado un patrn demogrfico similar al de los pases desarrollados. Todos estos cambios de poblacin tienen implicaciones sociales, polticas y sanitarias que deben redundar en conseguir que se alcance esta etapa de la vida en las mejores condiciones fsicas y psquicas. FACTORES QUE AFECTAN AL ESTADO NUTRICIONAL DE LAS PERSONAS DE LA TERCERA EDAD Si bien las necesidades nutricionales bsicas permanecen constantes, las personas seniles pueden presentar problemas especiales debido a las modifica-ciones fisiolgicas propias del envejecimiento y a la presencia de trastornos que afectan a la ingestin, digestin y absorcin de los alimentos, as como al metabolismo de las sustancias nutritivas (Rojas, 1985). Estas caractersticas inherentes al proceso de envejecimiento y las peculiaridades del anciano agregan facetas singulares a la nutricin en la edad avanzada. Los factores principales que afectan al estado nutricional del anciano son los siguientes: a) Factores socioeconmicos y culturales. El espectro que acosa potencialmente a las personas mayores de edad est constituido por la escasez de medios econmicos, ignorancia y soledad (Rozovski,1994). En ocasiones el hecho de tener acceso a pensin insuficiente, el incremento de los gastos domsticos para poder ser atendido por otros hacen que la alimentacin en tales circunstancias resulte montona, cuando no insuficiente. Por otra parte, en la edad senil existe una considerable dificultad para comprender y aceptar nuevos problemas. Adems la mala memoria y el dficit audiovisual pueden ser un problema a la hora de aceptar instrucciones. Las personas de edad avanzada tienen temor a los alimentos perjudiciales, al estreimiento y a la indigestin. Con razn se ha dicho que el objetivo del mdico debe ser modificar con discrecin, suavidad y comprensin los patrones vitales de su

parte y crear el clima adecuado en su entorno familiar. Los ancianos de sexo masculino con pocos conocimientos culinarios no hacen una alimentacin equilibrada, ya que recurren a alimentos que exigen poca preparacin (pan, dulces y en ocasiones caf con leche). Muchos ancianos viven solos. Sus padecimientos fsicos crecientes y su declinacin psquica restringen los contactos humanos, producindose finalmente una situacin de soledad. Esto se traduce por apata, depresin y anorexia. Cuando las personas seniles comen en agrupaciones o en compaa de otros, la alimentacin suele ser mejor. En Cuba actualmente se estn incrementando los servicios de alimentacin social a personas de la tercera edad y sobre todo a las que no tienen amparo filial, esto redunda en un mejoramiento del estado nutricional y de la calidad de vida de estas personas. El aislamiento social, la ignorancia y la soledad son 3 de los grandes peligros que acechan a las personas de edad avanzada. b) Defectos bucales. En la boca, la edad aparentemente produce una atrofia de la mucosa oral (Martn,1991). La sequedad bucal tambin produce un problema en la masticacin y en la deglucin de los alimentos y puede ser un factor importante en la disminucin de la ingesta de alimentos (Rhodus,1990). Los defectos bucales consisten principalmente en ausencia de dientes, prtesis dentarias defectuosas y atrofia mandibular. Tales defectos constituyen un factor importante en la ingestin deficitaria de alimentos. Muchas personas de edad avanzada tienen la dentadura bastante defectuosa; otros tienen adentia total o llevan una dentadura postiza mal ajustada. En consecuencia, evitan los alimentos duros que exigen masticacin y eligen los ms blandos. El valor nutritivo de las ya escasa carnes, frutas y verduras que ingieren disminuye an ms con la larga coccin para que se ablanden. De esta forma, la ingestin de protenas animales y vitaminas resulta insuficiente. c) En el proceso de senescencia existe una disminucin de las sensibilidades gustativas y olfatorias, as como de las secreciones digestivas. La presencia de atona intestinal, la menor actividad fsica y el rechazo de frutas y verduras (fuentes de fibra) conduce al estreimiento habitual tan frecuente y al que tanto temen. d) Malabsorcin y estreimiento. En el intestino delgado el envejecimiento parece producir una reduccin del rea de absorcin. En las personas de edad avanzada existe una alteracin de la absorcin intestinal sin llegar a un franco cuadro de malabsorcin con esteatorrea. Dicha alteracin parece deberse a una isquemia del intestino delgado, ya que la esteatorrea es ms frecuente en los senectos que han padecido episodios trombticos (ictus cerebral, infarto de miocardio) (Feibuschi, 1979). A veces se observan en los ancianos cuadros de intolerancia al gluten (enfermedad celaca) o a la lactosa. Las mencionadas anomalas bucales, la disminucin de la ingestin de lquidos, la hiposecrecin de cido clorhdrico y bilis, el dficit de enzimas digestivas, as como la disminucin de la tasa de fibra vegetal contribuyen a la aparicin de estreimiento. e) Reserva insuficiente de vitaminas. Una caracterstica del estado nutricional del anciano es poseer una reserva insuficiente de vitaminas, que parece condicionada por una disminucin del ingreso total de alimentos, una mala seleccin cualitativa de estos y una absorcin deficiente. El alcoholismo y la administracin de

ciertos medicamentos tambin contribuyen al dficit de vitaminas. Los dficit vitamnicos ms caractersticos y frecuentes en las personas de edad avanzada son los de vitamina C y de vitamina D, sin embargo, en Cuba no se encuentran manifestaciones clnicas de estas carencias aunque en el caso de la vitamina C en estudios realizados en ancianos residentes en hogares se han encontrado bajos niveles en suero de este cido ascrbico. Respecto a la carencia de vitamina D, sus causas ms frecuentes pueden ser el dficit de aporte, una inadecuada exposicin a la luz solar, un sndrome de malabsorcin y enfermedades del tracto hepatobiliar o renal. Tambin asociado a la disminucin de la secrecin de cido clorhdrico se dificulta la absorcin de otras vitaminas como la B12 y la B6 (Jimnez, 1985)(Holt,1990). El dficit de cido flico se puede observar en alcohlicos crnicos con afectacin heptica. Suele asociarse con dficit de vitamina C, ya que ambas vitaminas se encuentran particularmente en frutas y verduras frescas. Por otra parte, la administracin prolongada de barbitricos o anticonvulsivantes puede conducir igualmente a un dficit de cido flico, con la consiguiente anemia macroctica. f) Ingestin deficiente de hierro y calcio. Los cambios en la absorcin de hierro con la edad son contradictorios. Mientras algunos estudios plantean un descenso en la absorcin con la edad otros no encuentran diferencias. La reduccin de la absorcin de calcio a nivel intestinal puede ser debida a una disminucin en la respuesta de la mucosa intestinal a la formacin activa de vitamina D (1,25dihidrxido colecalciferol), o a una disminucin en la formacin de este compuesto en el rin. Adems, la capacidad de adaptacin del intestino frente a una ingesta baja en calcio disminuye con la edad (Armbrecht,1984). La osteoporosis senil es una afeccin comn, especialmente en la mujer (desmineralizacin sea posmenopusica). Su etiologa no est aclarada, pero posiblemente intervienen la disminucin de la secrecin de hormonas sexuales (parcialmente anablicas), la inactividad e inmovilizacin y la ingestin inadecuada de calcio y otros nutrientes (protenas, vitamina D, magnesio y otros minerales). g) Ingreso excesivo de alimentos. La obesidad no abunda en las personas seniles pertenecientes a un estrato social pobre. Sin embargo, en determinados sectores con ingresos moderados suele observarse (ancianos jubilados). Contribuyen un mayor aporte energtico a expensas de alimentos ricos en carbohidratos y grasas en personas con escasa actividad fsica. ASPECTOS CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS DE LA ALIMENTACIN DE LAS PERSONAS DE EDAD AVANZADA Los estudios sobre recomendaciones nutricionales de los ancianos estn an en desarrollo. Generalmente se han hecho extrapolaciones de los requerimientos del adulto, basados en los cambios que ocurren con la edad, pero si se tiene en cuenta que el anciano debe ser considerado como una unidad biolgica diferente, tal como lo es el nio, esto no es suficiente para determinar las necesidades del anciano. ENERGA En general, las personas de edad avanzada disminuyen su actividad fsica. Se ha estimado una disminucin de la tasa metablica basal de 2,0 a 2,9 % por dcada para mujeres y hombres respectivamente de un peso normal (ndice de Masa Corporal de 18,525,0 kg/m2). Los requerimientos de energa disminuyen con la edad, lo que es acompaado por una disminucin en la ingesta de caloras.

La disminucin de los requerimientos puede deberse a una disminucin en el peso corporal, un descenso del metabolismo basal, y una reduccin de la actividad fsica (Food,2002). En Cuba se han estimado las recomendaciones de energa para los individuos de 60 aos de edad y ms en dependencia del sexo y de la actividad fsica (Tablas 11.1 y 11.2). Las necesidades de protenas se han fijado como promedio en el 12 % de la energa total y las de grasas en al 28 % (Porrata, 1996). No existe informacin sobre necesidades de aminocidos esenciales en este grupo de edad (Young, 1992). Mucho se ha discutido sobre la relacin entre la ingesta de grasas y el riesgo de enfermedad cardiovascular. La reduccin de grasas saturadas en la dieta puede disminuir los niveles de colesterol sanguneo, aunque en ancianos est relacin no es tan clara como en adultos ms jvenes. Antes de imponer una restriccin en grasas, es preciso comparar los posibles beneficios y riesgos en el individuo en particular. En el caso concreto de los cidos grasos esenciales es importante considerar la relacin entre el cido linoleico y el cido alfalinolnico en la dieta del anciano, as como la relacin entre sus metabolitos de cadena larga, ya que van a condicionar las funciones biolgicas de los eicosanoides sintetizados, y por tanto van a repercutir en la regulacin de la funcin cardiovascular, procesos inflamatorios e inmunolgicos y posible desarrollo de tumores importantes en este grupo de poblacin ( Gurr,1992). Adems, en la vejez la actividad enzimtica de la delta 6- desaturasa se encuentra dismi-nuida, y por tanto, el organismo tiene limitada la capacidad de sintetizar cido araquidnico y cido eicosapentenoico a partir de los cidos grasos esenciales y por tanto este hecho se debe tener en cuenta a la hora de considerar las recomendaciones dietticas. Se aconseja que la ingesta media de cidos grasos polinsaturados oscile entre el 6-10 % de la ingesta energtica total y que de ellos entre el 5-8 % de la energa provenga de los w-6 y del 1-2 % del los w-3 (Simopulus, 1991) (WHO, 2003). VITAMINAS Se ha sugerido que las ingestas recomendadas para vitaminas en el anciano se definan como "las cantidades que son necesarias para prevenir o retardar ciertas enfermedades o procesos degenerativos relacionados con el envejecimiento". Segn estos autores la edad afecta de manera importante a los requerimientos para determinadas vitaminas (Russell,1992) (tabla 11.3). Las necesidades de vitaminas y minerales en individuos de 60 y ms aos de edad aprobadas por el Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos de Cuba se exponen a continuacin. Al compararlas con las recomendadas por el Consejo Nacional de Investigaciones de los Estados Unidos para las distintas vitaminas estn pertinentes y tienen una alta correspondencia (National Research Counil, 2002) Las causas principales de deficiencia en vitaminas hidrosolubles en el anciano son los cambios en la alimentacin, la monotona y supresin de algunos alimentos de la dieta. Tambin algunas enfermedades y el consumo crnico de frmacos y alcohol (Laceras,2000). MINERALES Y OLIGOELEMENTOS Es frecuente encontrar poblaciones ancianas con aportes bajos de estos nutrientes. Existe gran inters en el estado nutricional de calcio en la vejez por su relacin con la osteoporosis (Murray,1996). La dieta tiene solo una relacin moderada con la osteoporosis, pero el calcio y la vitamina D son ambos importantes en los ancianos. El calcio es uno de los principales minerales formadores del hueso y un apropiado suministro al hueso es importante a cualquier edad. Sin embargo, hay discrepancias en cul es la ingesta recomendada adecuada para lograr el pico

mximo de masa sea y minimizar el riesgo de fracturas en los ltimas dcadas de la vida y las controversias continan (Prentice, 1997). Adems del calcio otros factores tales como una ingesta insuficiente de fsforo y vitamina D, consumo excesivo de protenas y fibra, utilizacin de determinados medicamentos, as como la falta de ejercicio fsico guardan estrecha relacin con la osteoporosis (Consenso Development Conference,1993). La deficiencia de magnesio est relacionada con sndromes neuromusculares tales como la tetania y fatiga crnica y es considerada como un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares, tales como, hipertensin arterial, ateroesclerosis y arritmias cardacas. En el caso concreto de la vejez, tambin juega un paple importante en la menor respuesta a la insulina y en la patognesis de la enfermedad de Alzheimer (Costello, 1992). Las ingestas recomendadas de hierro en estas edades son inferiores a los adultos ya que las anemias descritas en ancianos generalmente no son debidas a una deficiencia de este elemento sino que pueden ser producidas por deficiencias de vitaminas del grupo B, cobre y por determinadas condiciones patolgicas no relacionadas con la nutricin, tales como prdidas de sangre o la presencia de hipo/aclorhidria que disminuyen la absorcin de este mineral (Asuman,1994). El selenio forma parte de la glutatin-peroxidasa y el cinc de la superoxido dismutasa; estas enzimas, junto con la catalasa protegen contra el dao celular, causado por dichos radicales libres (WHO,2002). INDICADORES DE DESNUTRICION EN EL ANCIANO El diagnstico de la mala nutricin proteicoenergtica en el anciano no es fcil debido a que no hay un "estndar de oro" aceptado. La valoracin clnica (signos y sntomas) contina siendo un elemento importante aunque a menudo puede resultar tardo e inespecfico. Toda valoracin nutricional de un adulto mayor debe basarse en (Casanovas,2001): Identificar situaciones de riesgo frecuentes: polimedicacin, comorbilidad, demencia, depresin, prdida de autonoma para las actividades de la vida diaria, incapacidad para realizar la compra de alimentos o para alimentarse por s mismo, nivel cultural, hospitalizacin o viudez reciente. Encuestas sobre hbitos y costumbres alimentarias, tratando los aspec-tos cualitativos y cuantitativos de la dieta. Determinaciones objetivas del estado nutricional: antropometra y en algunos casos bioqumica. Los indicadores de desnutricin deben ser considerados sobre la base de los mtodos disponibles en la atencin primaria de salud e incluyen: Prdida de peso significativa en un perodo de tiempo. Este indicador es relativamente fcil de usar y solo requiere el peso del individuo. Una prdida significativa de peso es equivalente a un descenso del 5 % o ms en un mes, el 7,5 % o ms en 3 meses o el 10 % o ms en 6 meses. Adems cualquier prdida mayor de 5 kg es un indicador importante. Otra forma de evaluar desde el punto de vista antropomtrico al anciano es utilizar el ndice de masa corporal. Debe tenerse presente que la talla de los ancianos debe tomarse con extremo cuidado y que adems las deformidades seas propias de la edad la pueden afectar, No obs-tante, el ndice de masa corporal (peso en kg/talla en m2) y los valores de puntos de corte sugeridos pueden ayudar a evaluar el estado nutricional. Se plantea que un IMC de18,5 kg/m2 o menos define deficiencia energtica crnica de 25 -29,9 kg/m2 sobrepeso y 30 obesidad.

Se deben buscar signos clnicos fciles de identificar como la queilosis y/o estomatitis angular (vitaminas del complejo B). Glositis (vitaminas del complejo B). Sequedad de los labios, baja eliminacin de orina (deshidratacin). Falta de grasa subcutnea. Falta de masa muscular. Retencin de lquidos (edema). RECOMENDACIONES PARA LA ALIMENTACION EN LA EDAD AVANZADA Los principios que deben asistir la alimentacin de las personas mayores deben ser los siguientes: 1. Deben tenerse en cuenta los factores geritricos sealados (situacin socioeconmica, defectos bucales, cambios digestivos, estado nutricional, padecimientos fsicos asociados, etc.). 2. La racin energtica total debe conseguir el peso ideal. Las dietas fracciona-das permiten una mayor ingesta total en casos de anorexia. 3. La alimentacin debe ser rica en protenas, moderada en carbohidratos y relativamente baja en grasas. Se recomiendan alimentos ricos en fibra (frutas y verduras). 4. Deben abundar los alimentos ricos en vitaminas y minerales para evitar es-corbuto, los trastornos de la osificacin y las anemias nutricionales. Leche, derivados lcteos, pescados, carnes, huevos, verduras y frutas deben estar siempre presentes en la alimentacin del anciano. 5. No debe abusarse de los alimentos ricos en sodio (pan blanco, jamn, tocino, embutidos, pescados secos y en conserva, mariscos, carnes saladas y ahu-madas, mantequilla salada y conserva en general), mxime si existe hipertensin u otra enfermedad que lo justifique. 6. La ingestin de agua debe ser suficiente. 7. Los alimentos deben prepararse bajo formas culinarias sencillas. 8. Debe mantenerse normal el ritmo de evacuacin intestinal. Si no se consigue mediante una alimentacin adecuada (frutas, vegetales ricos "fibra', pan inte-gral, mermelada, etc.) y ejercicio, debe recurrirse al empleo de preparados de fermentos digestivos y laxantes. 9. Aunque no parece existir una necesidad especial de vitaminas en las personas de edad avanzada, la presencia de ciertas enfermedades o determinados factores socioeconmicos limitan a menudo la variedad y calidad de los alimentos ingeridos. Ello supone tener que recurrir al empleo de suplementos vitamnicos. En cualquier caso una anamnesis diettica puede ser suficiente para establecer una suplementacin vitamnica que prevenga una posible carencia. 10. Estimular la realizacin de ejercicio fsico continuado. 11. Vigilar la polimedicacin. Eliminar al mximo posible los medicamentos anorexgenos. 12. Evitar la indicacin de regmenes restrictivos, si no son estrictamente nece-sarios. 13. Mantener una boca limpia y vigilancia peridica de la dentadura.

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