Dra. Paula Burgos Dr.

Fernando Saldias Abril, 2001 INTRODUCCION La neumona se define como la inflamacin aguda pulmonar con compromiso del territorio alveolar de origen infeccioso adquirida en la comunidad y en pacientes que no estn hospitalizados o viviendo en instituciones especiales. Tambin se consideran como NAC los pacientes hospitalizados con neumona que la desarrollan antes del segundo da de internacin. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de las neumonas es de 1 a 2 % al ao y es mayor en estratos jvenes y de edad avanzada, en Chile la tasa de mortalidad es de 40/100000 habitantes, es la principal causa de muerte por enfermedades respiratorias (60%), en los mayores de 65 aos es el 80%. De las causas de muerte por enfermedades respiratorias, la letalidad global es de 5 a 15 %, la tasa de hospitalizacin 17% a 35%, aquellos evaluados en el servicio de urgencia se hospitalizan en un 50%. CLINICA La clnica clsica es fiebre con sntomas respiratorios: tos, expectoracin, dolor pleurtico, y disnea. En los pacientes ms ancianos se presentan menos sntomas, o son asintomticos, y puede ser nico el compromiso del sensorio. El hallazgo fsico ms frecuente es fiebre (80% a 90%), taquipnea, crepitaciones y solo un 30% con signos de condensacin. El diagnostico debe hacerse con radiografa de trax. Patgenos ms frecuentes Aunque el nmero de microorganismo que pueden afectar al pulmn son decenas los ms frecuentes causales de NAC son: -Neumococo entre un 37%-60% -Desconocido 32 %, Miscelneo :Haemophilus 10%, Virus 5 %, Gram (-) 4,5 %, Staphilus Aureus 3%, Legionella, -Mycoplasma 3%. De estos organismos el nico que muestra variaciones importantes es la legionella. CLASIFICACION La clasificacin de la ATS utiliza los siguientes factores que sirven para identificar cuatro grupos, que sirven para la toma de decisiones: la edad, la necesidad de hospitalizacin, enfermedades concomitantes, neumonas de gravedad extrema (ver tabla de agente). Grupo 1: menor de 60 aos, sin comorbilidad, sin necesidad de hospitalizacin por gravedad. Grupo 2: mayor de 60 aos, con comorbilidad, sin necesidad de hospitalizacin por gravedad. Grupo 3: De cualquier edad que requieren hospitalizacin, pero no estn tan graves para ser

internados en la UCI. Grupo 4: requieren UCI. La clasificacin de la IDSA, estn basadas en consideraciones similares a las anteriores, por ser ms recientes, recogen experiencia con nuevas fluoroquinolonas, recomendando ampliamente su uso. Clasificacin segn IDSA Caractersticas del paciente Puntaje Edad Hombre n de aos Mujer n de aos - 10 Residencia en hogar de ancianos 10 Comorbilidad Neoplasia 30 Hepatopata 20 Insuficiencia Cardiaca Congestiva 10 Enf.Cerebrovascular 10 Enfermedad Renal 10 Examen Fsico Alteracin de conciencia 20 FR > 30 20 PA Sistolica<90mmhg 20 T > 40 o <35 C 15 Pulso Mayor 125 10 Hallazgos de laboratorio y RX 30 PH < 7,35 20 BUN > 30 mg/dl 20 Na < 130 10 Glucosa > 250 mg/dl 10 Hematocrito < 30% 10 PaO2 < 60 mmhg 10 Derrame pleural

10 TOTAL Clasificacin por puntaje Clase Puntaje Letalidad esperada % Recomendacin de manejo I 0,1 Ambulatorio II <70 0,6 Ambulatorio III 71-90 2,8 Ambulatorio u Hospitalizar IV 91-130 8,2 Hospitalizar V 130-ms 29,2 Hospitalizar Criterios clnicos de hospitalizacin Basado en lo anterior los criterios clnicos para hospitalizar un paciente son: Edad mayor de 6065 aos y o 2 comorbilidades (pulmonar, cardaca, renal, diabetes, heptica, cncer), Compromiso del estado mental, Sospecha de aspiracin, Frecuencia Respiratoria mayor de 30 min, Temperatura mayor o igual a treinta y ocho y medio, Secrecin abundante con tos inefectiva, Diseminacin extrapulmonar (meningitis, artritis), Razones sociales y antecedentes epidemiolgicos. Criterios de hospitalizacin de laboratorio Cualquiera de lo siguiente nos obliga a pensar en hospitalizar. Radiografa de trax: multilobar, condensacin excavada o con derrame. Saturacin menor de 90% o gases arteriales: PaO2 menor de 60 PaCO2 mayor de 50. Hematocrito menor a treinta o Glbulos Blancos menores a 4000 o mayores a 30000. Funcin renal con BUN mayor a 20. Cuando considerar UTI: con cualquiera de los siguientes criterios FR mayor a 30 o 35, aumento del trabajo muscular o fatiga. Hipoxemia con PAFI menor a 250 o PaCO2 mayor a 50. Rx de trax con compromiso bilateral o multilobar. Descompensacin grave de enfermedades crnicas y o asociadas. Necesidad de ventilacin mecnica. Oliguria menor a 20 ml hora, o requiere drogas vasoactivas o presenta hipotensin sostenida, con infeccin extrapulmonar severa. Tratamiento emprico IDSA El propsito de la gua es lograr un mejor y ms racional uso de los antibiticos en la comunidad. En forma ambulatoria se recomienda, considerando un sin numero de variables como la presencia de enfermedad preexistente, severidad de la enfermedad y grmenes habituales, iniciar tratamiento emprico con macrlidos, o doxiciclina, puede usarse tambin B lactmicos

ms un inhibidor de la B lactamasa, o una fluoroquinolona, considerando en la seleccin la zona donde vive y la edad del paciente. Con enfermedad pulmonar se prefieren quinolonas. Paciente hospitalizado en Sala se prefiere B lactamico ms inhibidor B lactamasa ms macrlido o una cefalosporina de 3 generacin ms macrlido o fluoroquinolona nueva sola. Paciente hospitalizado en UCI: B lactmico con inhibidor B lactamasa ms macrlido o nueva fluoroquinolona o cefalosporina de 3 ms un macrlido o fluoroquinolona. Si tiene dao pulmonar Ceftazidima. Piperacilina/tazobactam ms aminoglucsido o una fluoroquinolona. Si se sospecha aspiracin agregar clindamicina o metronidazol segn esquema. Cuando las infecciones virales comprometen la va respiratoria baja, especialmente con dao pulmonar previo, pueden ser graves y se ha agregado como herramienta de tratamiento y prevencin de las infecciones por virus influenza A y B inhibidores de la neuroamidasa. Agentes segn grupo de la ATS Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Definicin No grave,<60 a s/enf .No grave, >60 a c/enf. Grave hospitalizado grave, UCI Microorganismos S.pneu.Virus H. inf. M.Pneu. C.pneu. S.pneu Virus H.inf. Gram(-) S.aureus S.pneu Virus H.inf Gram() S.aureus C.pneu Polimicrob. Legionella S.pneu Virus Gram(-) Mpneum LegionellaH.influ M.tuberculosis. Muy

A pesar que un beta lactamico, tal como la Penicilina, es la droga de eleccin para infecciones causadas para S. pneumoniae, algunos de los otros beta lactamicos mejoran cobertura para organismos como el M. pneumoniae, C pneumonie y L pneumophila. Por otro lado los macrlidos como la eritromicina tienen excelente cobertura para los ltimos tres organismos pero es relativamente inactiva in vitro para H. Influenzae. Los nuevos macrlidos, claritromicina y azitromicina tienen in vitro actividad para S pneumoniae y H influenzae, tambin como para M pneumoniae, C pneumoniae, y L pneumophila dando oportunidad de monoteraopia cuando estos patgenos son considerados, lo que es particularmente apropiado para pacientes jvenes sin comorbilidad, en los cuales el H influenzae es considerado con historia de tabaquismo. El Cotrimoxazol no ha sido formalmente estudiado en pacientes con neumona, pero in vitro sugiere que puede ser una alternativa para pacientes del grupo 2. Adems un carbacepam puede ser til en el tratamiento de ese tipo de pacientes.

La tercera generacin de cafalosporina usadas para pacientes de grupo 3 o 4 en general son menos activas para pneumococo y anaerobios que las de segunda, pero cefotaxima y ceftriaxona han sido exitosas para tratar las NAC, grupo3. Si se sospecha una Pseudomona aeruginosa, en aquellos con pulmn daado o enfermedad estructural puede usarse ceftazidima y cefoperazone otra alternativa incluye imipenem-cilastatin y ciprofloxacino. La evaluacin de la terapia es fundamental, la respuesta suele ser en los primeros tres das que se alargan en pacientes con alcoholismo, insuficiencia cardaca y en ancianos. Con frecuencia variable segn el agente causal, se puede producir derrame pleural. Si este se debe a al alteracin de los mecanismos de produccin y absorcin de lquido, se emplea l termino derrame paraneumonico, que puede o no estar complicado. Manejo y Clasificacin del derrame pleural 1 derrame mnimo menor a 10 mm en decbito lateral no puncionable. 2 derrame pequeo: mayor a 10mm y menor a medio hemitorax. Puncin diag, con Gram y cultivos negativos, Ph mayor a 7.2. No drenar. 3 Grande: ms de la mitad del trax o loculado, engrosamiento pleural, tincin de Gram o cultivo positivo, Ph menor a 7,2 Drenar. 4 pus drenar. La importancia de definir el manejo del Derrame es acortar tiempo de hospitalizacin, evitar la produccin de una sepsis prolongada, evitar el incremento de morbilidad, que no exista alteracin de la mecnica ventilatoria, y aumento de la mortalidad. Hay consenso en que los derrames moderados o grandes deben drenarse. Los procedimientos utilizados pueden ser toracocentesis teraputica, tubo pleural ms fibrinoliticos, videotoracoscopia. Falta de respuesta en Neumonas adquiridas en la comunidad Se considera a aquella persistencia de fiebre 3 o 4 das de iniciado el tratamiento o insuficiencia respiratoria progresiva con o sin progresin radiogrfica. Los factores relacionados a este comportamiento son bsicamente cuatro: aquellos relacionados al patgeno: patgeno no cubierto por el antibitico, dosis o va de administracin inadecuada, patgeno inusual; complicaciones pulmonares absceso, empiema, sobreinfeccin nosocomial, complicaciones extrapulmonares meningitis endocarditis, causas no infecciosas de infiltrados progresivos como insuficiencia cardaca, insuficiencia renal Otros diagnsticos neoplasias, vasculitis, drogas, hemorragia pulmonar.