ENDODONCIA Volumen 15 Nmero 2 Abril-Junio 1997

Artculo Original

90 J.J. Segura Egea1 A. Jimnez Rubio-Manzanares2 R. Llamas Cadaval3 A. Jimnez Planas4

El cido etilen diamino tetraactico (EDTA) y su uso en endodoncia

1 Profesor Asociado de Patologa y Teraputica Dental para Odontologa Integrada de Adultos. 2 Profesor Asociado de Patologa y Teraputica Dental. 3 Profesor Titular de Patologa y Teraputica Dental. 4 Profesor Titular de Materiales Odontolgicos.

Correspondencia: Prof. R. Llamas Cadaval Patologa y Teraputica Dental Departamento de Estomatologa Facultad de Odontologa. Avda. Dr. Fedriani s/n 41009 Sevilla

RESUMEN El cido etilendiaminotetraactico (EDTA) es un agente quelante de iones divalentes que se utiliza en teraputica dental, tanto en operatoria dental, formando parte de algunos sistemas adhesivos, como en endodoncia. En este trabajo revisamos su utilizacin en endodoncia durante la preparacin biomecnica del conducto radicular.

ABSTRACT EDTA is a specific chelator for divalent ions such as calcium ion. In this study we review the use of EDTA in endodontics.

KEY WORDS EDTA; Endodontics; Root canal treatment.

PALABRAS CLAVE EDTA; Endodoncia; Preparacin biomecnica del conducto.

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O
: OOC CH 2 CH2 COO:
O

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C O C

: N CH 2 CH 2 N: : OOC CH 2 CH2 COO:

CH 2 CH 2 N

Figura 1. Frmula semidesarrollada del cido etilendiaminotetraactico. Se indican las cargas negativas de los grupos carboxlicos ionizados as como los pares electrnicos que los 4 grupos carboxlicos y los 2 grupos amino pueden ceder para establecer hasta seis enlaces coordinados (coordinacin octadrica) con iones metlicos.

Ca++ CH 2
O

CH 2

C O CH 2 CH 2 C

INTRODUCCIN El cido etilendiaminotetraactico (EDTA) es un cido orgnico tetracarboxlico derivado del etano por aminacin de sus dos grupos metilo y posterior diacetilacin de cada uno de los grupos amino (Fig. 1). La principal propiedad qumica del EDTA y la que justifica su uso en odontologa, es su capacidad de actuar como agente quelante de iones metlicos. Se denomina grupo de coordinacin al formado por un grupo qumico y un in metlico unidos mediante un enlace covalente coordinado o dativo. La reaccin en la que se establecen grupos de coordinacin recibe el nombre de quelacin y las sustancias, molculas o iones, que son capaces de formar ms de un enlace o grupo coordinado con un in metlico se denominan agentes quelantes. Los compuestos de coordinacin resultantes de la unin entre el quelante y el in metlico reciben el nombre de quelatos. En el quelato, diferentes grupos qumicos, al menos dos, presentes en la molcula del agente quelante, establecen enlace coordinado con el in metlico, quedando ste envuelto por la molcula del quelante que acta como una pinza. Se dice as que el agente quelante fija al in metlico y lo separa de la molcula en la que se encuentre, actuando como una pinza. Precisamente el trmino quelar deriva del griego khele que significa garra o pinza. En definitiva, la accin de los agentes quelantes consiste en robar iones metlicos del compleO

Figura 2. Quelacin de un in metlico por el EDTA mediante coordinacin octadrica.

jo molecular al que se encuentren entrelazados, fijndolos por unin coordinada(1, 2). El cido etilendiaminotetraactico (EDTA), por la flexibilidad de su molcula y la especial disposicin espacial de sus tomos y grupos qumicos, acta como agente quelante llegando a coordinarse octadricamente con iones metlicos mediante el establecimiento de seis grupos coordinados, por lo que se dice que es un agente quelante hexadentado (Fig. 2). Gracias a su propiedad de quelar iones metlicos, el EDTA en disolucin, o sus sales ionizadas, es muy eficaz para eliminar Ca, Mg, Mo, Fe, Cu y Zn, iones que puede sustraer de los compuestos qumicos de los que formen parte. La accin quelante del EDTA es utilizada para eliminar trazas de iones metlicos del agua destilada y purificada. Adems, el EDTA se emplea como reactivo valorado en los anlisis qumicos realizados por va complexomtrica a causa de la estabilidad de los quelatos que forma con numerosos cationes. La reaccin de quelacin que lleva a cabo el EDTA sobre iones metlicos que forman parte de molculas con actividad biolgica, conlleva la inactivacin de

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dichas sustancias y la inhibicin de su actividad biolgica. En base a esta accin, el EDTA es utilizado ampliamente en investigacin biomdica como inhibidor enzimtico, pues es capaz de fijar los iones Co++, Fe++, Cu++ Zn++ situados en los centros activos de diferentes enzimas (metaloenzimas) aboliendo su actividad cataltica, inactivndolas e inhibiendo las reacciones por ellas catalizadas. Por ejemplo, el EDTA inhibe la reaccin de hidrlisis secuencial de enlaces peptdicos de protenas a partir del extremo C-terminal mediada por la carboxipeptidasa A, quelando el in Zn++ que contiene este enzima en su centro activo. Igualmente, la quelacin de calcio sanguneo efectuada por el EDTA hace que ste sea utilizado como agente anticoagulante, pues es bien conocida la necesidad inexcusable de la presencia de calcio en el medio para que se produzca la cascada de la coagulacin, dado que la unin entre los diferentes factores de la coagulacin se establece, entre otros, por puentes catinicos divalentes mediados por el in Ca++.

que sea de eleccin de cara a la quelacin del in Ca++ presente en la dentina(2). Por ello el EDTA se ha aplicado desde hace tiempo(3), y se aplica en la actualidad en teraputica dental, en aquellas situaciones en que es preciso eliminar la dentina o el barrillo dentinario, bien sea en el campo de la odontologa conservadora o en el de la endodoncia. Aplicaciones del EDTA en odontologa conservadora La adhesin a la dentina ocupa hoy da un lugar destacado en la odontologa conservadora y restauradora, y es bien sabido qu cualquier forma de adhesin a la dentina debe decidir que hacer con el barrillo dentinario (smear layer), resultante de la accin de los instrumentos rotatorios sobre el esmalte y la dentina, definido en palabras de Padrs y cols.(4) como esa capa de detritus que se interpone entre la dentina tallada y nuestra restauracin... que contiene distintas proporciones de saliva, sangre, dentina y esmalte. Aunque algunos autores defienden la permanencia del barrillo dentinario en base a que disminuye la permeabilidad y la sensibilidad de cualquier restauracin(5), otros autores(6) recomiendan la eliminacin del barrillo dentinario previa a la adhesin pues han comprobado que ste disminuye la resistencia adhesiva e impide un buen sellado, interfiriendo en la adhesin porque, si bien los adhesivos se unen bien al barrillo, el barrillo dentinario no permanece fuertemente unido a la dentina. En los sistemas adhesivos en los que se elimina el barrillo dentinario (Gluma, Clerafil, Denthesive, All Bond 2) dicha eliminacin se lleva con un acondicionador de dentina que contiene cido fosfrico (Clearfil y All Bond 2) o EDTA (Gluma y Denthesive). Aplicaciones del EDTA en endodoncia La quelacin de iones Ca++ de la dentina y del barrillo dentinario por parte del EDTA tambin es utilizada en endodoncia para la mejor preparacin biome-

USO DEL EDTA EN TERAPUTICA DENTAL La dentina es un complejo molecular en cuya composicin los iones de calcio ocupan un lugar preeminente. La hidroxiapatita, constituyente fundamental de la materia inorgnica de la dentina, no es ms que el resultado de la agrupacin de cristales de hexafosfatoclcicodihidratado, Ca10 (PO4)6 (OH)2. Por otra parte, la dentina tambin contiene, aunque en proporciones mucho menores, otros iones metlicos como Cu++, Zn++ y Sr++. Aplicando un quelante sobre una superficie dentinaria, sta quedar desprovista de iones calcio, determinndose una mayor facilidad para su desintegracin. Dentro de los agentes quelantes de iones calcio, el EDTA ocupa un lugar destacado pues, aunque no es un quelante estrictamente especfico para el calcio, anteriormente se ha comentado que puede quelar otros iones metlicos, s lo es en grado suficiente como para

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cnica de los conductos de cara a conseguir su ensanchamiento qumico de manera sencilla e inocua y para facilitar la localizacin y ampliacin de conductos estrechos(7), siendo su uso recomendado por numerosos autores(2,7-11). Las aplicaciones y ventajas que ofrece el EDTA en la preparacin del conducto radicular se exponen en la tabla 1(12). De acuerdo con Nikiforuk y Sreebny(13), el pH ideal para la descalcificacin dentinaria con soluciones de EDTA debe estar prximo al pH neutro, es decir, 7.5. Como nos informan Holland y cols.(14), de las sales derivadas del EDTA, la que presenta un pH = 7.7 es la sal trisdica y, tambin segn estos autores, por ese motivo deber ser utilizada cuando se pretenda un efecto descalcificador ms acentuado. Ostby(3) utiliz la sal disdica del cido etilendiaminotetraactico, con alta capacidad de formar compuestos no inicos y solubles con gran nmero de iones calcio. La solucin sugerida por Ostby, con valor de pH 7.3, tiene la siguiente frmula: Hidrxido de sodio 5N 9,25 ml Sal disdica de EDTA 17,0 g Agua destilada 100,0 ml Holland y cols.(15), aunque reconocen que la frmula presentada por Ostby(3) contiene una solucin concentrada de EDTA trisdico, afirman que, sin embargo, no es una solucin saturada. Tomando en consideracin que la solubilidad del EDTA trisdico es 0,6 mol/litro(16), lo que representa 214,8 g de EDTA trisdico disueltos en un litro de agua para llegar a la saturacin, estos autores proponen la siguiente frmula: EDTA disdico 202,81 g Hidrxido de sodio 21,78 g Agua destilada 1000,0 ml Yamada y cols.(17) consiguen los mejores resultados en la preparacin biomecnica de los conductos empleando 10 ml de EDTA al 17% a pH 7.7, seguido de 10 ml de solucin de hipoclorito sdico al 5,25%. La accin del EDTA sobre la dentina ha sido comprobada por medio del microscopio de luz polarizada. Fehr y Ostby(18) comprobaron que el grado de desmineralizacin producido por el EDTA era propor-

Tabla 1

Ventajas del uso de EDTA en la preparacin de los conductos radiculares

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1. Localizacin de la entrada de los conductos. 2. Ensanchamiento qumico sencillo e inocuo. 3. Eliminacin del barrillo dentinario. 4. Mejor limpieza mecnica de la pared dentinaria. 5. Desinfeccin de la pared dentinaria (accin antibacteriana). 6. Aumento de la permeabilidad dentinaria a medicamentos. 7. Mayor adhesin del cemento a la pared dentinaria. 8. Facilita la extraccin de instrumentos rotos. 9. Preparacin de conductos estrechos y/o calcificados.
Segura y cols.(12)

cional al tiempo de aplicacin. En estudio comparado con el cido sulfrico al 50%, los autores citados probaron que una aplicacin de EDTA sobre la dentina, durante 5 minutos, desmineralizaba una capa de 20 a 30 m; la aplicacin durante 48 horas mostr una acentuada accin quelante, en una profundidad de 50 m aproximadamente. Patterson(19) estudi la accin del EDTA y lleg a las siguientes conclusiones: 1. La dureza de la dentina humana vara de 25 a 80 en la escala de Knoop, segn su localizacin. A nivel de la unin cementodentinaria y en las proximidades de la superficie del conducto radicular es ms blanda. 2. Cuando es sometida a la accin del EDTA, la dureza mxima determinada fue 1,6 en la escala de Knoop. 3. En diluciones de 10, 3, 0,3, 0,1 y 0,03%, aunque su mayor efecto se encontr con la mxima concentracin estudiada, el EDTA se mostr activo incluso al 0,03%. 4. Cuando se dej EDTA en el conducto radicular sin lavarlo, la accin descalcificante del EDTA se mantuvo durante 5 das, siendo la profundidad mxima de accin del EDTA 0,28 mm al 5 da. 5. La porcin de dentina no alcanzada por la solucin

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mantuvo su dureza, an cuando el rea adyacente se mostrase menos resistente a la abrasin. 6. Una solucin de EDTA al 10% produjo una zona de inhibicin bacteriana comparable a la producida por la creosota de haya. Las ventajas del uso de EDTA en la preparacin biomecnica de los conductos radiculares han sido ratificadas por estudios realizados por diferentes autores. As, se ha confirmado la reduccin de la poblacin bacteriana intracanalicular producida por la actuacin de EDTA al 10% durante 30 minutos(20), aunque estudios realizados in vitro han demostrado que las paredes dentinarias tratadas con EDTA se volvan ms permeables a la difusin microbiana cuando los dientes estudiados fueron incubados con microorganismos que se encuentran con frecuencia en la cavidad oral(21). El alisamiento, pulido y limpieza de las paredes dentinarias producido por el empleo de soluciones a base de EDTA ha sido demostrado tanto en estudios macroscpicos(21, 22) como en estudios de microscopa electrnica(21,23-25). McComb y Smith(23) fueron los primeros en describir la presencia del barrillo dentinario en las paredes de los conductos instrumentados endodnticamente, comunicando su eliminacin mediante el uso de EDTA combinado con Cetavln, como se comentar ms adelante. Si bien todas las ventajas anteriores son reconocidas por la mayora de los autores de los ms importantes tratados de endodoncia(2,7-11), no estara indicado como solucin irrigadora de eleccin ms que en casos de conductos estrechos, atrsicos y/o calcificados(2,7,11). Con el objeto de reunir las mejores propiedades ofrecidas tanto por el EDTA como por otras soluciones irrigadoras, se ha propuesto la asociacin del EDTA con otros agentes (Tabla 2). Ya se ha hecho referencia anteriormente a la asociacin de EDTA con hidrxido sdico(3,15). El mismo Ostby(26) aconsej el empleo de EDTA con un detergente catinico derivado del aninico cuaternario bromuro de dietiltrimetilamonio, denominado Cetavln. La asociacin de EDTA con Cetavln se comercializ con la marca EDTAC. Adems de aumentar el poder

Tabla 2

Presentaciones comerciales de EDTA solo o asociado a otros agentes irrigantes

1. Solucin acuosa de EDTA del 10% al 30%. 2. EDTAC (EDTA asociado a Cetavln). 3. REDTA (EDTA asociado a Cetavln y a hidrxido sdico). 4. RC-Prep. (EDTA ms Perxido de urea ms Carbowax). 5. EDTA asociado a etilendiamina.

bactericida, el Cetavln permite una mayor difusin del producto, con aceleracin del proceso de quelacin. La asociacin de EDTA con hidrxido de sodio y Cetavln (REDTA) proporcion resultados excelentes en lo que se refiere a la limpieza de la pared dentinaria y a la eliminacin de todo resto orgnico del conducto, incluida la capa grasa residual(23). Estos investigadores compararon, por medio de la microscopa electrnica, la accin de la instrumentacin de conductos radiculares complementada con irrigacin con diferentes soluciones: hipoclorito de sodio al 6%, hipoclorito de sodio al 1%, hipoclorito sdico 6% alternado con agua oxigenada al 3%, RC-Prep, REDTA y cido poliacrlico en agua al 20%, comprobando que el REDTA proporcionaba los mejores resultados. A raz de estos resultados propusieron como asociacin irrigadora de eleccin al REDTA, con la siguiente frmula(23): EDTA disdico 17 ml Cetavln 0,84 ml Hidrxido de sodio 9,25 ml Agua destilada 1000 ml En 1961, el perxido de urea en una base de glicerina anhidra (Glyoxide) fue introducido como auxiliar en la preparacin biomecnica de los conductos radiculares(27). Tena la ventaja de ser bactericida y actuar, adems, como lubricante como consecuencia de la base de glicerina. Estos mismos autores, poco tiempo despus, pensando que el perxido de urea (bactericida) y el EDTA (quelante) asociados en una base estable podran ofrecer las ventajas de cada uno

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de ellos, para una preparacin biomecnica rpida y completa, desarrollaron una nueva frmula con el nombre comercial de RC-Prep.(28): EDTA 15% Perxido de urea 10% Carbowax como base Comprobaron que el carbowax (polietilenglicol), de consistencia cremosa, adems de servir como vehculo, ofreca otras propiedades muy convenientes: solubilidad en agua, estabilidad y lubrificacin. En conductos atrsicos y curvos la asociacin result muy favorable. El empleo de RCPrep. en forma alterna con hipoclorito sdico al 5% aumenta de forma muy significativa la permeabilidad dentinaria a nivel del tercio medio y apical(29). Conviene sealar que la destruccin bacteriana dentro de los tbulos dentinarios es uno de los objetivos de la preparacin biomecnica, lo que nos permitir el tratamiento de los conductos radiculares de dientes depulpados e infectados en una sola sesin(2). Sin embargo, considerando que los productos cremosos difcilmente son eliminados del interior del conducto radicular, an por medio de la accin ultrasnica(30, 31), no se recomienda el empleo de RCPrep. en la preparacin biomecnica de los conductos(2). Hay que reconocer, por el contrario, que el RCPrep. puede ser de gran utilidad en casos de conductos radiculares calcificados, muy estrechos, o an en casos de instrumentos fracturados, pues estas cremas de EDTA favorecen la apertura de un espacio entre el instrumento fracturado y las paredes del conducto radicular(2, 7). Actualmente se acepta que el mtodo ms efectivo tanto para la eliminacin del barrillo dentinario resultante de la instrumentacin del conducto radicular, como para conseguir las dems ventajas referidas en la tabla 1, es la irrigacin del conducto con 10 ml de EDTA al 15% 17% seguida de 10 ml de hipoclorito sdico a una concentracin entre 2,5% y 5,25%(32, 33). Recientemente(34) se ha propuesto la asociacin de EDTA con etilendiamina, un potente disolvente orgnico, como mezcla irrigante ideal para la limpieza del conducto radicular, pues con dicha asociacin se con-

seguira eliminar tanto los componentes orgnicos como los inorgnicos del barrillo dentinario.

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BIOCOMPATIBILIDAD Y TOXICIDAD DEL EDTA Para que el empleo de EDTA en la preparacin biomecnica de los conductos sea efectivo, su aplicacin debe hacerse con limas finas, bombendolo dentro del conducto lo ms profundamente posible(7), por lo que es relativamente fcil que durante la preparacin de los conductos se produzca su escape, a travs del foramen apical, hacia los tejidos del peripice. Hasta el momento se haba considerado que, caso de producirse esta contingencia, el EDTA slo ejerca una accin descalcificante e irritativa sobre el hueso periapical que sanaba en 3-4 das, sin que afectara a tejidos no calcificados(7, 11). No obstante, siempre se recomienda que, tras el uso de EDTA en la preparacin de los conductos, stos deben ser irrigados a continuacin con una solucin de hipoclorito sdico al 5% para que el EDTA sea lavado y no quede en el interior del conducto, pues se ha comprobado que el EDTA puede permanecer activo en el conducto hasta 5 das despus de su uso(7). La presuncin de buena biocompatibilidad del EDTA ha venido avalada por diferentes estudios sobre el comportamiento biolgico de los tejidos que demostraban la favorable resistencia de stos a las soluciones de EDTA. As, observaciones clnicas realizadas por Patterson(19) en alrededor de 200 paciente tratados endodnticamente con una solucin de EDTA al 10% mostraron que este producto no produca efecto postoperatorio nocivo alguno. Este mismo autor demostr, no obstante, que la inyeccin intramuscular de 0,1 ml de EDTA al 10% en el msculo dorsal de ratas albinas produca una reaccin inflamatoria moderada en los tejidos(19). Similares resultados fueron encontrados por otros investigadores(35, 36). Del mismo modo, estudios realizados en tejidos periapicales no encontraron efectos nocivos del EDTA ms all de una ligera y reversible descalcificacin del hueso periapical(26, 37).

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Por el contrario, Nery y cols.(38) han descrito la destruccin del mun pulpar consecutiva al uso de EDTA (RC-Prep.) en conductos radiculares de dientes de perro. Tras el tratamiento de los conductos radiculares, analizaron la respuesta inflamatoria del mun pulpar y de los tejidos periapicales. Despus de la instrumentacin de los conductos con RC-Prep. en un grupo de dientes, se efectuaron irrigaciones con hipoclorito de sodio al 4-6% y, en otro, con suero fisiolgico. En otro grupo, despus del secado de los conductos radiculares, se aplic una curacin temporaria constituida por la asociacin de acetato de prednisolona y clorhidrato de tetraciclina. Segn este trabajo, la caracterstica destacada en los dientes tratados con RC-Prep. fue la destruccin del mun pulpar tanto en los casos en que se us posteriormente sodio clorado como en los que se us suero fisiolgico para irrigar. La destruccin del mun pulpar se produjo incluso en los dientes en los que la asociacin corticoide/antibitico se us como cura temporaria. En el grupo en el que se aplic RC-Prep. de forma continuada durante 48 horas, el proceso inflamatorio fue tan acentuado que, en la mayor parte de los casos, hubo afectacin del periodonto lateral. Nery y cols.(38) justifican estos hallazgos refirindose a la consistencia pastosa del Carbowax que dificultara su completa eliminacin con las irrigaciones posteriores. Trabajos a nivel de microscopa electr-

nica han demostrado que, an despus de una enrgica irrigacin de los conductos radiculares, quedan en stos residuos de RC-Prep.(30). Por ltimo, se ha comprobado que el EDTA puede alterar la interaccin de diferentes molculas con sus correspondientes receptores de membrana. As, se ha descrito la inhibicin por el EDTA de la unin del macrfago a los trombocitos tratados con sialidasa(39). Igualmente, el EDTA inhibe la interaccin entre el macrfago y la protena C-reactiva de rata(40). Por el contrario, en tejido endocrino, se ha descrito la estimulacin por el EDTA de la interaccin de la angiotensina IV con sus receptores en corteza adrenal vacuna(41).

CONCLUSIONES El EDTA es un agente quelante de iones calcio que, bien solo o en combinacin con otras sustancias, puede facilitar y acelerar la preparacin biomecnica de los conductos radiculares. Su utilizacin como solucin irrigadora de rutina no la creemos conveniente, pero s su aplicacin en la preparacin de conductos estrechos, atrsicos, calcificados y dentinificados, as como para la localizacin de la entrada de dichos conductos y para la extraccin de instrumentos rotos.

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