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lnfeccin de vas urinarias

Germn Silva Doreme

rNTRoDUcctru
Es la.colonizacin y desarrollo bacteriano en?l epitelio de las vas urinarias a cualquier nivel, con algunas caracteristi_ cas particulares en su presentacin. La irportancia de esta

FACTORES PREDISPONENTES
Son algunas caractersticas del husped, asi como de las bac-

""de intracciones farmaco_ presentaciones atpicas, el riesgo loglcas durante su tratamiento, _aunado al subdiagnstico, como muchas de las enfermedades del ancianq .oi .l .i"rl go de un tratamiento inadecuado d ;hrr r., ralo y "o manejo integral. "rt

bin a algunas caracteristic"," d" "dil;i*cia, ,; t;;;;acin como el aumento en la morbilidad y mortalidd, el incremento de la prevalencia de la incontinencia t, -"1"a1" poribitidrd J"

enfermedad no slo r d"b"

l"

sino tam_

terias q_ue se aslan con mayor freiuecia, desarrollo de infeccin urinaria:

q"" f".iiii* .f

EN LA MUJER

l.

Defectos en la mucosa genitourinaria por prdida de

estrgenos.

2. Cambio en la poblacin bacteriana normal. 3. Incremento en el volumen.esldual e la ".1igu.

EN EL HOMBRE

EPIDEMOLOGA
Ni g ! U

mujer:hombre 2..t. E, 11re.laci9n Dacterlemla

La 1 Dacterluria asintomtica es la presentacin ms comn. de- todos los pacientes que mostraron un J;;il;'f.:: cin de,vas urinarias, ceica de 300/o son mayo.". d" 65 aos oe eoad, comparados con J 60lo de los adultos jvenes,
secundaria, esta enfermedad produce un incre_

Es la_infeccin bacteriana ms comn en la pobiacin ancia_ pa la infeccin hospitalaria adquiriJa ."rrHuyo.

fi;";;;i;.

l. Diffcultad del vaciado vesical por hipertroffa prosttica. 2. Prostatitis bacteriana. 3. Clculos prostticos. 4. Estenosis uretral.
5. Dispositivos externos de recolecin de orina (p. ej.
urocondnJ.

l, f.i".t"f .r"J" .

con

AMBOS SEXOS l. Anormalidades anatmicas genitourinarias. 2. Diverticulos en Ia vejiga. 3. Catteres urinrios.

4. Enfermedades relacionadas.

relaclonan con sondas vesicales o instrumentaciones uretrales.

f", institucionalizados (en asilos), estos cuadros "" a "rr.i, menudo se

iOo/o

mento en la morbilidad, en el nmero de'hospitaliza.l;;;, y con poca frecuencia en la mortatiu. L" incidenci-de bacteriuria en el varn es de 5 1at; ;;"J; mujer de 15 a
2oo/o, adems se incrementa

" o 20

a) tastornos neurolgicos con alteracin en la mo_ tilidad vesical. b) Diabetes mellitus.

137

FACTORES BACTERIANOS

habitual, esto se produce por la sensacin precoz de una vejiga llena por la inflamacin de la mucosa.
o Tenesmo vesical: es

I "{

.{

l. E. colt serotipos 01,02,04, 06 y 075. 2. Mayor adherencia al uroepitelio.

3.AntgenosKyO.
4. Siderpodo aerobactina.
5. Hemolisinas.

referido como la sensacin de no hub"r lru.i"do por completo la vejiga despus de lmiccin.

o Disuria: este trmino hace referencia a la dificultad para poder expulsar la orina, puede o no acompaars

6. Mecanismos de resistencia a la actividad bactericida

srica.

AGENTE ETOLGICO
Son mltiples las bacterias que pueden producir una infeccin de vis urinarias, pero E. coli es la ms frecuente, tanto en la infeccin adquirida en lacomunidad como en los pa-

Urgencia urinaria: se denomina a la sensacin sbita' de L.ra vejiga llena con la sensacin de incapacidad de conteneda, requiere acudir con rapidel al bao y * producen pequeos accidentes ocasionales por incontinencia. o Incremento en la incontinencia y en algunos casos rF tencin aguda de orina: esto se debe a la irritacin vesical, que produce contracciones vesicales involuntarias, irrcrementndose la frecuencia y cantidad d! fugas de orina, y en ciertos casos se tiene una uretre
est-recha, originda

de dolor.

por mltiples causas, incluido

cientes institucionalizados [cuadro

4-l).

crecimiento prosttico en el hombre, la inflamaciu producida pr el proceso infeccioso puede terminr e ocluir la va urinaria y esto provoca retencin age
da de orina.

CUADRO CLNICO
La forma de presentacin puede ser: a) Infeccin urinaria sintomtica.

Hematuria:

es la presencia de sangre en la orina, puede' ser microscpica, la cual no se percibe hasta tene nn

examen genral de orina o macroscpica, cuando

h'

orinapreientauntintehemorrgicoasimp1evista. Delirium: es un sntoma frecuente en el paciente cm

cualquier proceso infeccioso agudo e incluso puedeseq la nica manifestacin clnica de la infeccin, se pre-r senta como un estado de confusin o desorientaciq", cambios repentinos en el comportamientg letargo rt coma, hiporexia, fatiga y cadas con disminucin enl*'
capacidad para desarrollar las actividades de la vida

b) Bacteriuria asintomtica.
c) Infecciones recuffentes de las vas urinarias. d) Relacionada con catteres.

dir

INFECCIN DE VAS URINARIAS SINTOMTCN

Se habla de un cuadro sintomtico cuando las manifestaciones clnicas son referidas por el paciente o por sus cuidadores, las cuales se enumeran a continuacin:

ria bsicas, o instrumentadas.

Pielonefritis aguda
En general, se presenta como un cuadro clnico ms carac'

teristico con manifestaciones sistmicas del proceso

infecciosq como son:

Sntomas irritativos de las vas urinaras baias

La frecuencia urinaria se caracteriza por un incremento en el nmero de micciones en el da, con menor volumen del

Fiebre.

Dolor en flancos.
Giordano positivo. Nuseas y vmito.

Cuadro 14-1. Agente etiolgico

Bac'teria En la comunidad
E. coli

iluier

(7")

Hombre (7")

Kebsiella
Proteus mirabilis

60 10 0.8

Tambin se incluye la presencia de hipotensin arterial taquicardia, que son datos clnicos que sugieren una puesta inflamatoria sistmica o sepsis. Puede existir ht iuria, la cual se propicia por el proceso inflamatorio epiteliq pero el geriatra est obligado a realizar el di tico diferencial, considerando otras causas de (cuadro l4-2).

lnstitucionalizado
E. coli

BACTERIURA ASNTOMATICA
47
5.1
11

Pseudomonas Kebsiella y Proteus

t9
5.9

8.8

Con este trmino se hace referencia al paciente que manifiesta ninguna sintomatologa referente a las vas

Infeccin de uas

urinarias

139

Cuadro ltt-2. Diagnstico diferencial de hematuria

Enfermedades que producen hematuria

con obstruccin de la sonda o con un cuadro de bacteriuria sintomtica. Se encuentran como principales agentes
causales las enterobacterias y Pseudomonas.
Es importante mencionar que las condiciones neurolgicas que presentan, en algunos casos imposibilitan al paciente a referir algn tipo de sintomatologa, stas son: demencia de cualquier tipo en etapas avanzadas o secuelas de evento vascular cerebral, por tantg se debe ser muy cuidadoso en cuanto a los factores de riesgo en la valoracin integral del paciente geritrico.

. Clculos renales . Hpertensn arterial descontrolada

. Cncer

Procesos inflamatorios

. Cistitis . Clculos vesicales

. Traumatismos

. Sondas vesicales
Frmacos que producen hematuria

. Cefalexina . Sulfas

. .
.

Diurticos tiazdicos
Furosemida

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
por lo menos una de estas condiciones, para corroborar el diagnstico de infeccin de vas urinarias:
Se requiere la presencia de

. Alopurinol

. AINE (cdo acetilsaliclico, ibuprofeno, naproxeno, indometacina)

. Anticoagulantes

Levodopa Probenecid

narias, pero con cultivos urinarios positivos para bacterias con ms de 10 000 unidades formadoras de colonias [UFC). Es ms frecuente en las mujeres, se encuentra en todos los pacientes con sondas vesicales crnicas, casi siempre es un dato de laboratorio en las revisiones de rutina de un paciente, o se reporta de los cultivos de sondas al realizar los cambios de stas, son producidos por las bacterias habituales que colonizan las vas urinarias relacionados con los mismos factores predisponentes.

LABORATORIO Piuria > l0 leucocitos/mm3. o Positivo para IVU: l. Tincin de Gram: > dos bacterias gramnegativas. 2. Nitritos positivos. o Urocultivo con ms de > 100 000 UFC. r Urocultivo con entre 80 000 y 100 000 UFC, pero con
sntomas urinarios.

INFECCIN RECURRENTE DE VAS URINARIAS

Tambin llamada infeccin de vas urinarias de repeticin. En este grupo se clasifica a los pacientes que han presentado tres o ms cuadros de infeccin de vas urinarias en un aq causados en general por el mismo microorganismg infeccin corroborada por medio de un urocultivo. En esta presentacin es donde se encuentran involucrados los factores bacterianos para producir infeccin. Se considera recada cuando se asla el mismo serotipo @ despus de un urocultivo negativo, cuando es un serotipo distintq se considera reinfeccin e infeccin persistente ! il cuando nunca fue negativo el cultivo. E1 800/o de las infecfr ciones recurrentes son producidas por E. coli,58o/o de estos E procesos infecciosos son monomicrobianos y 42o/o son . poiimicrobianos.
@

CANDIDATOS A EVALUACIN RADIOLGICA

Pacientes con persistencia de la fiebre 48 a72h con posterioridad al inicio del tratamiento. 2. Aquellos con sospecha de infeccin por bacterias diferentes aE. coli. 3. Historia de litiasis de vas urinarias. 4. Obstruccin de vas urinarias. 5. Insuftciencia renal. 6. Diabetes mellitus.

'

INFECCIONES COMPLICADAS
Dentro de este grupo se consideran a los pacientes con infeccin de vas urinarias, pero que son portadores de enfermedades crnico-degenerativas que pueden alterar la evolucin natural de la enfermedad, aceleran el curso o alteran la respuesta al tratamiento, las enfermedades son: diabetes mellitus,litiasis a cualquier nivel de las vas urinarias, enfermedades inmunitarias y tratamientos inmunosupresores. En este grupo de pacientes se requiere tener cuidado especial, debido a la posibilidad de una rpidaprogresin a bacteriemia, sepsis o desarrollo de complicaciones graves, con incremento muy importante en su morbilidad y mortalidad.

m RELAcToNADo coN SoNDAS o

@

cATTERES

t I = * C E I t

de su instalacin y es ms comn que sean de origen polimicrobiano, su presentacin clnicies sobre todo como una bacteriuria asintomtica, pero tambin se manifiestan

Se produce cuando a un paciente previamente sano se le coloca una sonda o catter vesical temporal, o para empleo crnico y ha desarrollado un proceso infecciosg esto se debe a una mala tcnica de higiene al momento de la instalacin o a cuidados deftcientes en los catteres crnicos. Se estima que los catteres se colonizan alrededor de 30 das despus

140

C*tima
o Amoxicilina ms clavunalato

(Captulo 14)

GfTUCACIONES GRAVES
Absceso perrrenal
Esta complicacin se produce por extensin directa del

junto con quinolonas,

como ofloxacina y norfloxacina, son la segunda eleccin para el manejo ambulatorio de infecciones no complicadas.

riPara el manejo de infecciones complicadas o sin respuesta

al manejo ambulatorio por va oral

n infectado o por diseminacin hematgena, por 1o generl de infecciones localizadas en la piel, por esta razn,el agente encontrado con mayor frecuencia es Stnplrylacoccus

puticas para el manejo intravenosa

[VO),

las opciones tera-

[IV)

son:

iureus, pero tambin se encuentran en los cultivos

enterobacterias gramnegativas como E. cok, Protzus, Pseu' domonas y Kbbsiell.a., sobre todo en presencia de liasis u obstruccin.

o Quinolonas: en las que se tiene como primera eleccin la ciprofloxacina, seguida de 1a levofloxacina, ofloxacina

Pielonef ritis enf isematosa

Es la

pielonefris aguda relacionada con la presencia de gas dentro del sistema colector y a menudo alrededor del rin. Es importante recordar que esta complicacin no es exclusiva de pacientes con diabetes mellitus.

y norfloxacina administrada por va IV, con la posibilidad de terminar el esquema por va oral y de manera ambulatoria, favorecido por su bioequivalencia en las presentaciones enterales y parenterales. Cefalosporinas de tercera generacin: como la cefiriaxona, cefotaxima y ceftazidima, las cuales slo hay en presentaciones parenterales.

BACTERIURIA ASINTONNNCE RELACIONADA CON CATTERES

TRATAMIENTO
Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico de una infeccin de las vas urinarias en pacientes ancianos, se deben reunir varias condiciones como obtener un urocultivq no slo para corroborar la presencia de la infeccin, sino tambien para determinar el agente causal y tener documentadas de mnera obetiva las opciones farmacolgicas que podrn utilizarse, tambin se debe evaluar si existen alteraciones anatmicas factibles de corregir [hipertrofia prosttica, cistocele, litiasis, etc.), y reizar la historia farmacolgica del paciente para conocer los antibiticos previos que ha utilizado y para evitar interacciones farmacolgicas con los medicamentos de empleo crnico de cada casq esto con el fin de incrementar el ndice de xito en el manejo, de esta manera se evitar la recurencia de la infeccin, adems de disminuir la posibilidad de tener microorganismos resistentes a los antibiticos de primera lnea.

Al conocer

las causas o factores relacionados con la coloni-

zacin bacteriana de estos pacientes, las metas teraputicas en estos casos son distintas, debldo a que en diversos estudios no se demostr un beneficio que justifique el empleo de mltiples esquemas antimicrobianos para mantener la va urinaria estril, esta misma evidencia muestra que esta prctica incrementa el ndice de resistencia bacteriana a los antibiticos de primera lnea. De manera especfica, en el caso de las infecciones por catteres se han intentado algunos mtodos para disminuir

la incidencia de infecciones, como es el empleo de

urocondones, con el riesgo de infeccin local de la piel sin gran diferencia en la incidencia de bacteriuria, otra opcin utilizada es el cateterismo intermitente, que tiene mayor xito en los pacientes jvenes con lesin de la mdula espinal que en los ancianos y por ltimo, la instalacin de sondas
suprapbicas con los mismos resultados. En pacientes con alto riesgo de complicaciones o co

INFECCN URINARA SINTOMTCA

El tratamiento farmacolgico debe ser administrado durante 10 a 14 das, en dosis corregidas para su funcin renal y con vigilancia de presentacin de efectos indeseables.

Tlimetoprim
casos

con sulfametoxazol (TMP-SMZ): para no complicados todavia es la primera eleccin

con tomas dos veces al da. Ciprofloxacina: es la primera eleccin cuando se tenga el antecedente de alergia a lis sulfas o cuando se trate de una bacteria resistente aITMP-SMZ, cabe mencionar que en algunos grupos de estudio se document una eficacia de 960/o contra los agentes uropatgenos de la ciprofloxacina, contra 87% de eficacia del TMPSMZ. Estos resultados se observan en poblaciones de pacientes institucionalizados.

periodos sintomticos se puede ttllizar, con posterioridad un esquema formal de antimicrobianos, dosis de B0/40O al dia de TMP-SMZ por un periodo de seis r4eses, de esr, manera se mantiene una poblacin bacteriana baja, sin presencia de sntomas, pero con frecuencia no se esteriliza le va urinaria. Por tantg slo se considera prudente erradicar la bacteriuria en estos casos, cuando el paciente sea sometido una instrumentacin de la va urinaria, cuando se presentX bacteriemia o existan datos de sepsis, la principal recomerf dacin en estos casos es obtener un urocultivo col antimicrobiograma para iniciar tratamiento especficq recordar la posibilidad de infeccin multimicrobiana.

INFECCION DE VIAS URINARIAS

Esta presentacin es tambin un reto teraputico para mdico tratante, debido a que no slo debe identificar agente causal, sino instalar las rnedidas necesarias para

14)

lnfeccin de vas urinarias

. I4I

rrc
[.cf,r}-

rregir los factores relacionados, en especial so, con riesgo de recada

resistentes.

1os

de otra manera ser transitorio.el conirol del foc

anatmicos,

o reinfeccin con bacterias

ilf;;i"_

TUBERCULOSIS RENAL
Este tipo de infeccin es poco frecuente, pero en zonas en_ dmicas es un diagnstico diferencial frecuent., .l ;;i; causal ms comn es )u\tcobacterum ruberanlasis, pe-ro se hanr^.porf ado otras micoLacterias, como M. bouis, lri. auium y M. kanasii. La incidencia se ha incrementad .Uio factores qrre prodrrcen inmunosupresin, como son el em_ " pleo de algunos frmacos, dlabes meflltus y VIH. Suele iniciar como una infeccin pulmonar y se dismina por r,a hematgena a otros rganoi. El cuadr dnico es sirnf"r al de cualquier proceso bcteriang con sntomas como cistitis, frecuencia ur nar ia, disuria, albuminuria y .r, ."-*, "lg,r.ro, piuria, pero c.on cultivos bacterianos negtirros, en estos ca_ sos se indica la realizacin de tinciones e Ziel-Neelsen o

ta
re-

INDICACIONES DE HOSPITALZACIN

in
iga

l. Incapacidad para mantener

o toma de frmacos

la hidratacin por va oral

ili:fr
le6 r(>

enfermedad. 3. Diagnstico incierto. 4. Enfermedad severa con fiebre, dolor intenso y marca_
da debilidad

2. Posibilidad de no poder llevar un seguimiento de la

efr

6. Falla del tratamiento ambulatorio en enferedad

sintomtica.

5. Padecimientos comrbidos [diabetes descompensada, insuficiencia r enal av anzadi, in munosupresin) .

MEDIDAS PREVENTIVAS
tr-

G F I)

h
tr

r
e

I
s

"1""1, centraciones residuales _por vejigai atnicas, cistocele, adems de verificar y vigilr los heEitos de htgne bri;;;: Es necesario optimizar el empleo de cattres vesicales, , evaluar la indicacin al utilizarlos y durante el ti.mpo qu son indispensables,.de manera abioluta, en los ., d;; requieran un catter a permanencia, deben ser cambiaos cada tres semanas o deipus de un tiatamiento antimicro_
con una tcnica de asepsia estricta, d.ebe evitarse elevar la bolsa colectora por arriba-del meato para impedi.."huio
biano_,

En todo paciente anciano se deben los cuidados "*,..*1. para evitar el desarrol.lo de un_proceso infeccioso urinario, esto_ se puede lograr al seguir algunas medidas bsi."s .n e cuidado de estos_pacientes, como ya se comentO, el co..e!i, c.uando es posible las enfermedaes sqbyacentes que pu-edan precipitar la colonizacin de las vas"urinarias, coo la hipertrofia prosttica,_ litiasis a cualquier d l"_

cidad mayores de 90Y0. En la actualidad, en .t t.trl""ii de esta presentacin de la tuberculosis se prefiere utllizar un triple esquema antifmico por un ao, al combinar isoniacida, rifampicina y etambulol .o-o p.i-"ra linea de tratamiento.

Lwenstein-Jensen o Middlebrook), pruebas especializa_ das como la reaccin en cadena dei" polim..ur" ipcRl .r, orina_, se obtiene de esta manera una snsibilidad y espe&fi_

cultivo de orina para tuberculosis (en medio de cultivo

CANDDIASS RENAL
La infeccin mictica se desarrolla sobre todo en los pa_ cientes inmunocomprometidos como una infeccin ooor_ tunista, pero tambin se presenta despus de r.rn p.oieso infeccioso bacteriano en 1 cual se utilizaron antibiticos por. tiempo prolongadq esto propicia la colonizacin de cualquier sitio de la va urinari a. Cndida albicans es el prin_ cipal agente causal de las infecciones micticas. La candidiasis renal se produce por diseminacin he_ matgena de los hongos a erie rganojprodr.. pi"lo.r.liti, con mltiples abscesos corticales. paia el diagn-sco se re_ quieren urocultivos especficos para hongos,"arnque deude el exa.men general de orina GGb) ," p1r.-J" t".rJ;i;;; te de hifas en el sedimento urinario. Bi frmaco d" es el fluconazol, por su buena penetracin al teiido "l..iir, renal v d.e vas urinarias, siempre se considera la poslbiiidad de re'_ sistencia a los medicamentoq ms an ,i l" irf"..iOrrfr" adquirida durante la estancia hospitalaria.

cte

I
)

bactericida tpico en el meaio urinaiiq despus d.l diario. La toma diaria de jugo de arndano p""d. ,;;; "r. auxiliar en_la profilaxis, esieteneficio no est^ relacionao con la acidificacin de la orina por su alto contenido de cido benzoilg ni a la excrecin renal de cido prico como se. ha pensajO Ror t."dicin, sino sus componentes que iohiben la adhesina bacteriana de: E. coliy qr" .oio_
nice el uroepitelio.

ta bolsa hacia la vejiga y el empleo de antibitio

"rrit"r,

I.ECTURAS RECOMENDADAS
Cobbs EL, Duthie EFI, Murphy JB, editors. Geriatrics review mllabun 4a ed; American Geriatrics Society Kendall/Hunt
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