Sunteți pe pagina 1din 98

CUPRINS

PARTEA I MOTIVAREA LUCRRII .................................................................................... 2 CAPITOLUL I ....................................................................................................... 3 ELEMENTE DE ANATOMIA I BIOMECANICA GENUNCHIULUI CAPITOLUL II ................................................................................................... 21 ARTROZA- GENERALITI CAPITOLUL III ................................................................................................... 42 PARTICULARITI ALE GONARTROZEI PARTEA A II-A PARTEA SPECIALA ......................................................................................... 53 TRATAMENTUL GONATROZEI ..................................................................... 55 STUDIU DE CAZ ................................................................................................ 75 CAPITOLUL IV ................................................................................................... 96 CONCLUZII BIBLIOGRAFIE .................................................................................................. 98

MOTIVAREA LUCRRII
Civilizaia pe care o construim astzi tinde s fac viaa omului ct mai sedentar i lipsit de cele mai mici eforturi.n dorina noastr obsedant de confort, uitm c suntem fiine active i ncercm s reducem activitatea noastr doar la simpla apsare a unui buton.n acest scop, construim tot felul de roboi i de mainrii,care treptat nlocuiesc munca noastr de zi cu zi, noi avnd rolul de a-i supraveghea.Solicitarea muscular este astfel nlocuit cu solicitarea psihic deci cu efort intelectual. Sntatea noastr este ameninat de aceast boal a civilizaiei moderne care se traduce prin lipsa de micare i surmenaj neuro-psihic. Totui civilizaia nseamn i poluare, care asociat cu lipsa de activitate fizic, cu carene alimentare ce afecteaz grav sistemul imunitar,oamenii contactnd astfel tot felul de infecii. Viteza crescut n activitile prestate, o mai mare viteza de deplasare,criza de timp,graba. Avnd n vedere creterea numrul bolnavilor cu gonartroz, lucrarea de faa i propune s ncerce gsirea unor noi modaliti de aplicare precoce i sistematic a procedeelor i mijloacelor de recuperare prin care pacienii s-i restabileasc mai repede capacitatea funcional i s asigure reintegrarea social i, uneori, profesional. Dei este un subiect explorat, las loc de cercetare i de mbuntire a actualelor metode i procedee de tratament. Tema aleas pentru aceast lucrare, dei limitat ca extindere l oblig la o conduit terapeutic i de reuperare mai deosebit, de tot ce este clasic n recuperarea gonartrozei.

CAPITOLUL I
ELEMENTE DE ANATOMIA I BIOMECANICA GENUNCHIULUI

Scheletul genunchiului

Scheletul genunchiului este reprezentat de extremitatea inferioar a femurului, de extremitile superioare ale tibiei i peroneului i de un os propriu al acestei regiuni, rotula. Extremitatea inferioar a femurului prelungete corpul n partea lui distal, mrindu-i progresiv dimensiunile att transversal, ct i n sens anteroposterior, ajungnd s aib o form neregulat. n partea ei anterioar, extremitatea inferioar a femurului prezint o trohlee de forma unui mosor, alctuit din anul trohleei i dou versante laterale, care se nclin una ctre alta. n partea posterioar, anul trohleei se continu cu o mare fos, fosa intercondilian, care mparte extremitatea inferioar a femurului ntr-un condil extern(lateral) i un condil intern(medial), ultimul terminndu-se mai jos dect primul. Ambii condili alungii posterior dau extremitii o form de volut. Extremitatea inferioar a femurului drept

Faa anterioar

Faa posterioar Pe feele interne ale celor doi condili se inser extremitile proximale ale ligamentelor ncruciate. Faa lateral a condilului medial prezint o tuberozitate, pe care se inser ligamentul lateral intern al articulaiei genunchiului. Tot pe aceast fa se mai afl un tubercul, care servete pentru inseria marelui adductor i o mic foset pentru inseria gemenului intern al tricepsului sural. Faa lateral a condilului extern prezint o tuberozitate pe care se inser ligamentul lateral extern al articulaiei genunchiului. napoia acestei tuberoziti se inser gemenul extern al tricepsului sural i popliteul. Extremitatea superioar a tibiei este aproximativ de form patrulater, alungit transversal i foarte voluminoas. Prin faa ei superioar particip la formarea articulaiei femuro-tibiale. Sub faa superioar se gsesc dou mari tuberozitai solidare ntre ele: tuberozitatea intern i tuberozitatea extern. Pe tuberozitatea intern se inser semimembranosul i captul distal al ligamentului lateral intern al articulaiei femurotibiale. Pe tuberozitatea extern, la partea ei posteroextern, se gsete faeta articular pentru articulaia cu capul peroneului. Pe linia median, naintea celor dou tuberoziti i la partea lor inferioar, se afl o alt tuberozitate mai mic, tuberozitatea anterioar a tibiei, pe care se inser tendonul rotulian. ntre tuberozitatea anterioar i faeta articular pentru peroneu se gsete a patra proeminen osoas, mult mai mic ns, denumit tubercului Gerdy, pe care se inser tibialul anterior i tensorul fasciei lata. Extremitatea superioar a peroneului prezint la partea intern o suprafa articular plan pentru articulaia cu tuberozitatea extern a tibiei, iar posteroextern o proeminen

piramidal, apofiza stiloid, pe care se inser tendonul bicepsului femural i ligamentul lateral extern al articulaiei femurotibiale. Extremitile superioare ale tibiei i peroneului drept

Faa anterioar

Faa posterioar Rotula (sau patela) este un os scurt, situat n faa anterioar a genunchiului. Vzut din fa, rotula are o form aproximativ triunghiular, baza fiind aezat proximal, iar vrful distal; vzut din profil, are forma unei lentile concav-convexe. Faa anterioar, convex, a rotulei vine n contact direct cu fascia genunchiului i cu tegumentul, iar faa posterioar, concav, este articular. Pe baza i marginile ei se inser de inserie al cvadricepsului, fiind considerat ca un os sesamoid al acestuia. Articulaiile genunchiului n regiunea genunchiului se gsesc trei articulaii: femuro-tibial (sau articulaia propriu-zis a genunchiului), femuro-rotulian (care particip la alctuirea articulaiei propriu-zise a genunchiului) i tibio-peronier superioar. a) Articulaia femuro-tibial este o trohleartroz imperfect, care rezult din contactul dintre extremitatea inferioar a femurului i extremitatea superioar a tibiei. Pentru a deveni perfect i congruent, dispune de dou meniscuri. tendonul cvadricipital, iar la vrf, tendonul rotulian. Rotula este astfel nglobat n tendonul distal

Capul peroneului, foarte redus ca dimensiuni la om, a devenit o pies scheletic secundar, care nu particip la alctuirea articulaiei genunchiului dect prin inseria pe care o ofer captului distal al ligamentului lateral extern i muchiului biceps crural. Articulaia femuro-tibial este cea mai voluminoas articulaie a corpului, deci i cea mai puternic. Suprafaa articular a extremitii inferioare a femurului este alctuit din cei doi condili, separai de fosa intercondilian i de o trohlee. n partea anterioar, suprafaa articular se continu cu faa corespunztoare a trohleei, n acest loc remarcndu-se linia condilotrohlean, care reprezint impresiunea format asupra suprafeelor articulare de marginea superioar a meniscului. Cele dou suprafee (condilian i trohlean) sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, gros de 2,5-3 mm. Extremitatea superioar a tibiei prezint ca fee articulare dou caviti glenoide (dintre care cea extern este mai mare), separate ntre ele de doi tuberculi(unul dispus intern, iar altul extern) ai masivului osos aparinnd spinei tibiale. napoia i naintea spinei, ntre cavitile glenoide se gsesc dou suprafee rugoase de form triunghiular: suprafaa prespinal, mai mare, i suprafaa retrospinal, mai mic. Pe spina tibial se inser capetele distale ale ligamentelor ncuciate. Cavitile glenoide sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, care atinge grosimea maxim la mijlocul cavitilor.

Feele articulare superioare ale tibiei i peroneului Faa posterioar a rotulei este divizat n dou faete laterale de o creast teit i este acoperit de un strat de cartilaj hialin de 3-4 mm grosime.

Deoarece ntre suprafeele osoase articulare ale femurului i tibiei nu exist o congruen perfect, s-a dezvoltat, ntre ele, pe fiecare cavitate glenoid, cte un menisc. Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posed o elasticitate i o deformabilitate mai mari dect ale cartilajului obinuit Meniscul lateral are o form circular, iar cel intern forma unui C. Pe seciune vertical, meniscul apare prismatic triunghiular i prezint o baz prin care se inser pe faa interioar a capsulei articulare, fa superioar n contact cu condilul femural, o fa inferioar care se afl pe cavitatea glenoid tibial i o margine intern liber i subire, care privete spre centrul cavitii glenoide. Prin cornul anterior, meniscul medial se fixeaz la marginea anterioar a platoului tibial, imediat naintea ligamentului ncruciat anterior, iar prin cornul posterior, pe suprafaa retrospinal, imediat napoia inseriei ligamentului ncruciat posterior. Prin cornul anterior, meniscul extern se fixeaz pe suprafaa prespinal, imediat naintea spinei i pe faa extern a ligamentului ncruciat anterior, iar prin cornul posterior se fixeaz pe tubercului intern al spinei tibiale. Cele dou meniscuri sunt reunite n partea lor anterioar de o formaiune delicat denumit ligament transvers sau ligament jugal. Segmentele osoase care intr n constituia articulaiei sunt meninute ntre ele de o capsul articular, ntrit de ase ligamente: anterior(ligamentul rotulian), posterior (ligamentul Winslow), lateral intern, lateral extern i dou ligamente ncruciate. Capsula articular are, n linii mari, forma unui manon fibros, care se fixeaz de jur mprejur foarte aproape de limita cartilajelor articulare, lateral pe meniscuri i nainte pe ligamentul jugal, ajungnd la tibie. Este foarte rezistent, putnd s suporte traciuni mai mari de 300kg. Ligamentul anterior sau rotulian, lit transversal, gros i foarte rezistent, se ntinde de la rotul la tuberozitatea anterioar a tibiei i reprezint tendonul terminal al muchiului cvadriceps. Este separat de tibie prin bursa infrapatelar profund i n rest este n raport, pe toat faa posterioar, cu pachetul celular grsos al genunchiului. n faa tendonului rotulian i al rotulei se gsete bursa prerotulian subcutan. n faa tuberozitii anterioare a tibiei se afl bursa infrapatelar subcutan.

Bursele seroase de la nivelul genunchiului Ligamentul posterior Winslow este alctuit dintr-o poriune mijlocie i dou laterale i se ntinde pe faa posterioar a articulaiei. Ligamentul colateral tibial se inser sus pe tuberozitatea condilului femural intern, iar jos pe partea cea mai de sus a feei interne a tibiei. Acesta se opune forelor de rotaie intern a tibiei, ct i a celor care tind s valgizeze genunchiul. Ligamentul colateral fibular se inser sus pe tuberozitatea condilului femural extern, iar jos, pe partea anteroextern a capului peroneului.

Ligamentele genunchiului-faa anterioar Ligamantele ncruciate se gsesc n fosa intercondilian. Cel anterior se inser superior pe partea posterioar a condilului lateral i se ndreapt inferior, anterior i medial, pentru a se insera pe partea anteromedial a spinei tibiale i pe suprafaa rugoas prespinal, ntre inseriile cornurilor anterioare ale meniscurilor. Ligamentul ncruciat

posterior se inser pe poriunea posterioar a condilului medial i se ndreapt inferior, anterior i medial, pentru a se insera napoia spinei tibiale.

Ligamentele genunchiului-faa posterioar Sinoviala genunchiului tapiseaz faa interioar a manonului capsular i este cea mai ntins i mai complex dintre toate sinovialele articulare. Se adapteaz la toate fundurile de sac capsulare i se ntrerupe la nivelul inseriei meniscurilor, astfel nct se mparte n dou poriuni: una suprameniscal, care reprezint aproape ntreaga sinovial i alta submeniscal, mult mai redus ca dimensiuni. Sinoviala genunchiului comunic n aproximativ 10% din cazuri cu sinoviala articulaiei tibio-peroniere superioare. b) Articulaia femuro-rotulian este o trohleartroz. La alctuirea ei particip ca suprafee articulare din partea extremitii inferioare a femurului trohleea, iar din partea rotulei, faa ei posterioar, articular. c) Articulaia tibio-peronier superioar este o artrodie. Suprafeele articulare sunt date de faa posterioar a tuberozitii externe a extremitii superioare a tibiei i faa intern a capului peroneului. Ambele suprafee sunt plane i sunt acoperite de un cartilaj hialin de 1-2 mm grosime. Cele dou suprafee articulare sunt meninute n contact de o capsul fibroas, ntrit de dou ligamente: anterior i posterior.

Muchii care intervin n micarea genunchiului A. Muchii coapsei care intervin n micrile genunchiului sunt: cvadricepsul, tensorul fasciei lata, dreptul intern, croitorul, semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural. a) Cvadricepsul este un muchi larg, care ocup toat partea anterioar a coapsei i este alctuit din patru fascicule musculare: dreptul anterior femural, vastul lateral, vastul medial i femuralul.

Muchii anteriori ai coapsei Inseriile proximale ale acestor patru poriuni sunt diferite. Dreptul anterior se inser pe bazin prin dou tendoane: unul direct pe spina iliac antero-inferioar i unul reflectat pe sprnceana cotiloid. Celelalte trei poriuni se inser pe femur. Vastul lateral se inser pe marginea inferioar a marelui trohanter i pe buza extern a liniei espre. Vastul medial se inser pe buza intern a liniei aspre. Femuralul, situat ntre cei doi vati, se inser pe partea inferioar a liniei aspre i pe feele anterioar i extern ale corpului femural. Cele patru poriuni ale cvadricepsului se unesc ntre ele i formeaz tendonul cvadricipital, care nglobeaz rotula i se continu inferior cu tendonul rotulian, care se inser distal pe tuberozitatea anterioar a tibiei. Inervaie. N. femural-ramurile L2,L3,L4. b) Tensorul fasciei lata este cel mai superficial muchi din regiunea antero-extern a coapsei. Se inser proximal pe spina iliac antero-superioar i pe buza extern a treimii 10

anterioare a crestei iliace, are un corp muscular aplatizat , care se ntinde pe treimea antero-superioar a coapsei, se continu cu un tendon lat i se inser distal pe tuberozitatea extern a extremitii superioare a tibiei (tuberculul Gerdy). Inervaie. N. Fesier superior-ramurile L4, L5, S1 c) Gracilis (dreptul intern) este un muchi subire, care se inser proximal pe unghiul pubisului i distal, prin intermediul formaiunii aponevrotice denumit laba de gsc, pe partea posterioar a feei interne a tibiei. La alctuirea labei de gsc mai iau parte i tendoanele distale ale semitendinosului i croitorului. Inervaie. N. Obturator-ramurile L3, L4 d) Croitorul este cel mai superficial muchi al regiunii antero-interne a coapsei. Are forma unui cordon i se ntinde diagonal de sus n jos i din afar-nuntru. Se inser proximal pe spina iliac antero-superioar i distal pe tuberozitatea intern a extremitii superioare a tibiei, prin intermediul labei de gsc. Semitendinosul se inser proximal pe tuberozitatea ischionului mpreun cu lunga poriune a bicepsului femural i distal, pe partea superioar a feei interne a tibiei. Inervaie. N. Femural- ramurile L1, L2,L3. e) Semimembranosul se inser proximal pe faa posterioar a tuberozitii ischiatice i distal pe cei doi condili tibiali. Inervaie. N. Sciatic-ramurile L4,L5,S1,S2,S3. f) Bicepsul femural se inser proximal prin dou capete, care iau denumirea de lunga poriune i scurta poriune. Lunga poriune se inser pe tuberozitatea ischiatic mpreun cu semitendinosul, iar scurta poriune se inser pe baza extern a liniei aspre a femurului. Cele dou poriuni se unesc i se inser distal, printr-un tendon comun, pe capul peroneului. Inervaie. N. Sciatic-ramurile L5,S1,S2,S3. Semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural, plasai topografic pe faa posterioar a coapsei, alctuiesc grupul muchilor ischiogambieri.

11

Muchii posteriori ai coapsei B. Dintre muchii gambei, intervin ca muchi accesorii n micrile genunchiului cei doi gemeni ai tricepsului sural, popliteul i plantarul subire. a) Gemenul extern se inser proximal pe faa postero-extern a condilului femural extern, iar gemenul intern pe faa postero-intern a condilului femural intern. Cele dou fascicule musculare se unesc cu cel al solearului i converg ctre un tendon unic, care le continu direcia, tendonul lui Ahile. Inervaie. N. Sciatic popliteu intern-ramurile S1,S2. b) Popliteul este scurt, plat, are o form triunghiular i este situat pe faa posterioar a articulaiei femurotibiale, naintea gemenilor i plantarului subire. Se inser proximal pe condilul femural extern, se ndreapt oblic n jos i nuntru i se inser pe faa posterioar a tibiei, deasupra liniei oblice a tibiei, i pe buza superioar a acestei linii. Popliteul este flexor i rotator intern al gambei pe coaps. Inervaie. N.sciatic popliteu intern-ramurile S1,S2. c) Plantarul subire este un muchi filiform, situat pe partea intern a tendonului lui Ahile pe care-l dubleaz. Se inser proximal pe condilul extern al femurului, mpreun cu tendonul gemenului extern, se ndreapt oblic n jos i intern i, cobornd pe lng marginea intern a tendonului lui Ahile, se inser distal fie pe acest tendon, fie pe faa posterioar a calcaneului.

12

Statica genunchiului La omul normal, n poziia ortostatic, atunci cnd sprijinul se repartizeaz n mod egal pe ambele membre inferioare, greutatea corpului se transmite prin capetele femurale la genunchi i de aici la plante, tensiunea de presiune principal trecnd prin mijlocul capului femural, prin mijlocul genunchiului i prin mijlocul articulaiei gleznei. Axul biomecanic al femurului, care trece prin centrul capului femural i prin scobitura intercondilian, face cu axul anatomic al corpului femural un unghi de 6 o-9o deschis n sus. Condilul femural intern este de 2-7 mm, n medie cu 4 mm mai cobort dect cel extern. Cavitatea intern a platoului tibiei este mai scobit i mai cobort cu 2,5-3 mm fa de cea extern. Din aceast cauz, fiecare cavitate glenoid primete transmisia forelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri diferite. Fa de axul anatomic al tibiei, axul anatomic al femurului se gsete uor nclinat n afar, formnd astfel un unghi deschis n afar, unghi care variaz ntre 170 o i 177o (genu valgum fiziologic). Deoarece greutatea se transmite de pe femur pe tibie prin cei doi condili femurali, care au forma unor segmente de sfer, se poate admite c se face contactul prin dou puncte de sprijin situate n centrul glenelor tibiale. Extremitile osoase i structureaz sistemele trabeculare conform traiectoriilor solicitrilor forelor de compresiune i de traciune care se exercit asupra lor.

Biomecanica genunchiului Biomecanica articulaiei femuro-tibiale Articulaia femuro-tibial, o articulaie cu un singur grad de libertate, prezint dou micri principale: flexia i extensia gambei pe coaps. Acestea sunt nsoite de alte micri secundare, de rotaie intern i extern. n plus, articulaia mai poate s efectueze micri de nclinare lateral, foarte reduse ca amplitudine. Goniometria normal. Micarea se execut n plan sagital, n jurul unui ax transversal care trece prin cele dou tuberoziti condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este reperat pe faa lateral a genunchiului, la 1,5 cm deasupra

13

interliniei articulare, la unirea celor dou treimi anterioare cu treimea posterioar a condilului femural extern. Amplitudinea medie normal a micrii active de flexie-extensie este de 135 o, iar a celei pasive de 150o, deci diferena dintre mobilitatea pasiv i cea activ este de 15o. Micrile de flexie-extensie. Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, articulaia femuro-tibial funcioneaz pe principiul unei prghii de gradul III. Micarea se realizeaz fie prin deplasarea femurului pe tibia fixat (ca n contactul fr sprijin al piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe femurul fixat ( ca n poziia eznd), fie, n sfrit, prin deplasarea simultan a celor dou oase ( ca n mers, cnd gamba este pendulat). Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, articulaia femurotibial acioneaz pe principiul unei prghii de gradul I, cu sprijinul la mijloc. Micarea nu se execut n jurul unui ax fix. Deoarece condilii femurali nu au o form sferic, ci un contur de volut, ei se deplaseaz fa de platoul tibial n jurul mai multor puncte axiale. Axul transversal se deplaseaz n flexie, n sus i napoi, iar n extensie, n sens invers. Micarea de flexie este cea prin care faa posterioar a gambei se apropie de faa posterioar a coapsei. Micarea nu se execut n jurul unui singur ax, ci n jurul mai multor axe. nceputul micrii de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfritul mai mult prin rotaie pe loc, n jurul unui ax fix. Dac n poziia de extensie se fixeaz dou repere osoase simetrice, unul n femur i altul n tibie, n momentul n care ncepe s se efectueze flexia, aceste repere nu i mai pstreaz simetria. Distana parcurs de punctul tibial este mai scurt dect cea parcurs de punctul femural, care s-a nvrtit dinainte-napoi, dar a i alunecat dinapoi-nainte. A. Menschik a artat c deplasarea segmentelor este diferit n raport de modul de aciune a membrului inferior. Dac membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, femurul este luat drept segment fix i tibia alunec pe el, n final observndu-se o retropoziie femural. Dac membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, gamba fixat pe sol este luat drept segment fix i femurul alunec pe platoul tibial, n final observndu-se o retropoziie tibial.

14

Cnd genunchiul ajunge la o flexie de 70 o, se asociaz i o micare de rotaie intern, care poate s ajung pn la 20o amplitudine. Muchii motori ai micrii de flexie n cadrul lanului cinematic deschis sunt, n primul rnd, bicepsul i semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subire, dreptul intern i croitorul. Limitarea micrii de flexie este practic realizat de ntlnirea feei posterioare a gambei cu faa posterioar a coapsei. Tendonul rotulian solidarizeaz rotula de tibie, dar alungirea cvadricepsului permite o micare de flexie total. Micarea de extensie este cea prin care faa posterioar a gambei se deprteaz de faa posterioar a coapsei. La nceput, micarea se face prin rotarea extremitii femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibial, pn cnd axul lung al gambei ajunge s continue axul lung al coapsei. Micrii de extensie i se asociaz i o micare de rotaie n afar a gambei pe coaps, datorit contraciei bicepsului crural. Muchii motori ai extensiei sunt, n primul rnd, cvadricepsul i tendonul fasciei lata. Ei realizeaz, mpreun cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene i tendonul rotulian un aparat complex de extensie a genunchiului. Dup msurtorile efectuate de R. Fick, fora de aciune a extensorilor este de 3 ori mai mare dect cea a flexorilor. Acest fapt este explicabil, deoarece muchii extensori au de luptat mpotriva greutii corpului, n timp ce flexorii nu susin i greutatea corpului. Acest excedent de for acest excedent de for a aprut mai trziu n evoluia filogenetic i coincide cu poziia ortostatic a primatelor i a omului. Incomplet la maimuele evoluate, care merg cu genunchii uor flectai, funcia de stabilizare a cvadricepsului nu i atinge perfeciunea dect la om. Contracia cvadricepsului are ca efect presarea puternic a suprafeelor articulare una asupra alteia, ceea ce mpiedic prbuirea genunchiului. Am vzut c, pentru a ajunge la extensia complet, genunchiul sufer o micare de alunecare i una de rotaie. Odat extins, genunchiul ajunge ntr-o poziie de zvorre, n care aciunea muscular nu mai este necesar. Extensorii acioneaz cu toat fora lor atunci cnd se face extensia forat a genunchiului flectat sau cnd se execut o micare forat de blocare a genunchiului n uoar flexie, situaii care se ntlnesc frecvent n activitatea de educaie fizic, sport i n diferite munci fizice. Uneori, fora lor de aciune este att de mare, nct se rupe aparatul

15

extensor al genunchiului la un nivel oarecare, ajungndu-se la o ruptur de tendon cvadricipital, la o fractur de rotul, la o ruptur de tendon rotulian sau la o smulgere de apofiz tibial anterioar. Ruptura tendonului cvadricipital are loc de obicei la fotbaliti i rugbiti, iar aceea a ligamentului rotulian la alpiniti. Micarea de extensie este limitat, n primul rnd de ligamentul posterior Winslow i de ligamentul ncruciat anterior i n mod accesoriu de ligamentul ncruciat posterior, de muchii ischiogambieri i de ligamentele laterale, care se ntind n momentul extensiei. Micrile de rotaie nuntru i n afar. Micrile de rotaie ale gambei pe coaps se explic prin nlimea diferit a condililor femurali i se asociaz micrilor de flexieextensie. Intervin, de asemenea, i ligamentele ncruciate, care roteaz gamba n afar, n poziia final de flexie i nuntru, n poziia final de extensie. Amplitudinea micrii de rotaie activ este de 15-20 o, iar de rotaie pasiv de 3540o. Axul n jurul cruia se execut micarea este vertical i trece prin centrul spinelor tibiale. Rotaia n afar este fcut de biceps, iar rotaia nuntru de semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern i croitor. Dac se face calculul comparativ al forei de aciune a rotatorilor, se constat c rotatorii interni sunt mai puternici dect rotatorii externi, ceea ce se explic prin faptul c flexia combinat cu o rotaie nuntru reprezint micarea obinuit a genunchiului, n timp ce rotaia n afar, o micare excepional. n rotaia extern, ligamentele laterale se ntind, iar ligamentele ncruciate se relaxeaz, n timp ce n rotaia intern se ntind ligamentele ncruciate i se destind ligamentele laterale. Micrile de nclinare lateral sunt limitate de ligamentele laterale. Pentru c nclinarea lateral trebuie limitat n special n mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maxim odat cu extensia genunchiului. n flexia complet, ligamentul lateral extern se relaxeaz, dar cel intern se menine uor destins. n semiflexie ns, se obine o relaxare maxim a ligamentelor. Deplasarea nainte i napoi a platoului tibial pe condilii femurali, cnd genunchiul este extins, este limitat de ligamentele ncruciate. Ligamentul ncruciat anterior limiteaz deplasarea nainte, iar cel posterior, deplasarea napoi. Ligamentul ncruciat anterior se ntinde in extensie, se relaxeaz n flexia uoar i se ntinde din nou n

16

hiperextensie, n timp ce ligamentul ncruciat posterior se ntinde n flexie complet, se relaxeaz n semiflexie i se ntinde din nou n extensie. n semiflexie, ambele ligamente ncruciate fiind mai destinse, se poate obine o uoar micare de alunecare in sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii femurali. n diferitele activiti sportive, aparatul ligamentar care limiteaz micrile genunchiului este deosebit de solicitat. Forarea genunchiului n valg sau n var nsoit sau nu de rsucirea gambei pe coaps duce la leziuni de diferite intensiti ale ligamentelor laterale. Astfel, este clasic entorsa ligamentului colateral intern, cunoscut sub denumirea de schi-punct. Ligamentul ncruciat anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme. De exemplu, poate fi lezat n urma unui traumatism puternic asupra feei anterioare a genunchiului aflat n extensie sau asupra suprafeei posterioare a gambei, genunchiul fiind flectat la 90o. De asemenea, mai poate fi lezat prin trecereaa forat de la flexie la extensie, cu genunchiul rotat extern. Ligamentul ncruciat posteroextern se rupe foarte rar cnd lovitura pe gamb surprinde genunchiul n flexie. Biomecanica meniscurilor Meniscurile, dei solidare la tibie, se deplaseaz n flexie dinainte-napoi pe platoul tibial i se apropie uor ntre ele prin extremitile lor posterioare. n flexia complet, meniscul extern ajunge la 1 cm i cel intern la 0,8 cm de marginea anterioar a platoului. n extensie, meniscurile se deplaseaz n sens invers, adic dinainte-napoi, ating marginile anterioare ale platoului tibial i se deplaseaz uor unul de altul. Alunecrile meniscurilor de platoul tibial se fac prin modificarea formei lor, dat fiind c extremitile lor sunt fixate. n timpul micrilor, afar de aceste alunecri pe platoul tibial, meniscurile se deplaseaz i mpreun cu platoul fat de condilii femurali, situndu-se mereu pe acea parte a platoului care suport presiunea condililor. n extensie, condilii alunec nainte, mpingnd meniscurile naintea lor, iar n flexie, condilii alunec napoi, mpingnd meniscurile napoia lor. Meniscurile sunt antrenate i n timpul micrilor de rotaie. n micarea de rotaie a gambei n afar, partea anterioar a meniscului intern urmeaz capsula, la care ader, i se deplaseaz dinapoi-nainte i dinuntru- n afar. n timp ce extremitatea sa posterioar

17

este mpins napoi de condilul femural, ceea ce are drept rezultat o puternic distensie a meniscului. Meniscul extern poate suferi n timpul micrii de rotaie extern o deplasare asemntoare, dar n sens invers. El fiind mai rezistent i mai mobil, se deplaseaz fcnd excursii mai ntinse, n timp ce meniscul intern, mai subire i, mai ales, mai puin mobil la cornul posterior, nu poate urma uneori deplasarea condilului femural intern i este strivit. Rolul meniscurilor n biomecanica articulaiei genunchiului este complex. R. Bouillet i Ph. van Graver afirm c aceste formaiuni cartilaginoase au cinci funcii biomecanice importante: 1) completeaz spaiul liber dintre suprafaa curb a femurului i suprafaa lan a tibiei i mpiedic astfel protruzia sinovialei i a capsulei n cavitatea articular n cursul micrilor; 2) centreaz sprijinul femurului pe tibie n cursul micrilor. Important din acest punct de vedere este, n special, periferia meniscurilor, care este mai rezistent; 3) particip la lubrifierea suprafeelor articulare, asigurnd repartizarea uniform a sinoviei pe suprafaa cartilajelor 4) 5) joac rolul unui amortizor de oc ntre extremitile osoase, mai ales n Reduc n mod important frecarea dintre extremitile osoase. micrile de hiperextensie i hiperflexie. C. H. Hjorstj a artat c frecarea dintre suprafeele cartilaginoase ale unei articulaii depinde de felul micrilor i din acest punct de vedere se pot descrie trei varieti de micare: a) Rularea este asemntoare micrii unei roi care nainteaz pe sol. Teoretic, n acest caz, se poate afirma c nu exist frecare, deoarece roata i deruleaz suprafaa, punct cu punct, pe planul care o suport. Flexia genunchiului, de exemplu, n primele ei grade se face folosind aceast varietate de micare. b) Frecarea simpl este asemntoare micrii unei roi care patineaz pe sol. De data aceasta toate punctele periferice ale roii intr succesiv n contact cu aceleai puncte ale solului, rezultnd deci importante fore tangeniale, care atrag uzura celor dou suprafee n contact.

18

c) Frecarea accentuat este asemntoare micrii unei roi anexate unui alt mobil, care o trage ntr-o direcie opus celei pe care trebuie s o urmeze. Frecarea cu punctele de contact ale solului este dubl, cele dou suprafee derulndu-se n sens invers, una fa de cealalt. Biomecanica articulaiei femuro-rotuliene Rotula este meninut pe locul ei de un sistem complicat de fruri de origine muscular, ligamentar i tendinoas. n sens vertical, este fixat de tendonul rotulian i de tendonul cvadricipital. Acestea nu se continu n linie, ci fac ntre ele un unghi deschis n afar. nchiderea acestui unghi favorizeaz apariia luxaiei recidivante a rotulei. Dintre cele dou tendoane, numai cel cvadricipital este motor i solicit direct rotula, trgnd-o n afar, dar n acelai timp aplicnd-o puternic n anul trohlean. n sens transversal, rotula prezint dou aripioare, una intern i alta extern. Aripioara intern este ntrit de inseria vastului intern i de ligamentul menisco-rotulian intern, iar aripioara extern este ntrit de inseriile vastului extern i fascia lata i de ligamentul menisco-rotulian extern; complexul aripioarei externe este mai slab. Peste rotul se formeaz o reea care o fixeaz pe anul trohlean, reeaua fiind format de fibre ale vatilor, croitorului, fascia lata, aponevroza gambier, dreptul anterior. Rolul rotulei este acela de a deprta tendonul cvadricepsului de trohlee la extensie maxim; astfel, braul de prghie al cvadricepsului crete cu 50%. n flexie, forei reprezentate de greutatea corpului i se opune o rezisten reprezentat de cvadriceps i aparatul rotulian; Braul rezistenei variaz cu poziia genunchiului; astfel, cu ct flexia crete, braul prghiei pe care apas greutatea corpului crete, deci activitatea cvadricepsului (ca rezisten) trebuie s creasc, rotula uurnd activitatea cvadricepsului. n flexie, apare o for care apas puternic rotula pe trohleea femural, aceast for aprnd la bisectoarea unghiului dintre tendonul rotulian i direcia de aciune a cvadricepsului. Traiectul urmat de rotul este concav n afar; la nceputul flexiei intr n contact treimea inferioar a rotulei cu trohleea femural, la flexie 45 o intr n contact treimea medie a rotulei cu trohleea femural, iar la flexie mai mare de 60 o contactul se stabilete ntre treimea superioar a rotulei i trohleea femural; deci, presiunea propriu-

19

zis se exercit doar pe treimea din suprafaa rotulei, deci va crete de trei ori. Pe genunchiul extins, rotula se plaseaz sus, deoarece contracia cvadricepsului o trage n sus i n afar, astfel nct ea pierde contactul cu trohleea.

20

CAPITOLUL II
ARTROZA GENERALITI

Definiie Reumatismul, boal cu o larg rspndire, cu predilecie n rile n care predomin frigul i umezeala i include indivizi frecvent de vrst i profesiune. Reumatismul este recunoscut din cele mai vechi timpuri, ca fiind o periculoas afeciune, boala respectnd o importan deosebit datorit faptului c se ntlnete frecvent n bazele noastre de tratament i pentru tratarea lor se investesc eforturi serioase. Gravitatea acestei afeciuni este demonstrativ; implicaiile sociale produse de ea genernd invaliditii deosebite, adeseori irecuperabile. Denumirea de reumatism, vine de la cuvntul grecesc Rheuma care nseamn a curge Acest termen arat caracterul curgtor, fluxional sau migrator al mbolnvirii articulaiei. n timp boala evolueaz ctre o anulare parial sau total a micrilor articulare, producnd imobilizarea sau anchiloza. Artroza este o artropatie degenerativ, multifactorial i heterogen, caracterizat prin degradarea progresiv a cartilajului articular, nsoit de o reacie hipertrofic a osului subcondral -ce are drept consecin neoformare de os i cartilaj- i variate reacii ale celorlalte structuri articulare(sinovial, capsul, menisc) exprimate prin modificri clinice i radiologice caracteristice. Prin prisma acestei definiii se nelege de ce localizarea predilect a procesului artrozic este la nivelul articulaiilor diartoidale, articulaii cu o mare mobilitate, n funcionarea crora cartilajul joac un rol important, aa cum sunt: genunchiul, oldul, mna, articulaiile coloanei vertebrale.

21

Date epidemiologice: Dac la 80% din subiecii n vrst de peste 50 de ani, se pot pune n eviden modificri morfologice degenerative ale cartilajului, numai la 25-30% este prezent o artroz clinic cu manifestri subiective. Artroza este una din cele mai frecvente afeciuni cronice i totodat cea mai frecvent afeciune a aparatului locomotor. Dup vrsta de 35 ani, circa 50% din populaie prezint leziuni artrozice, iar dup vrsta de 55 ani, peste 80% din populaie. O evaluare frecvent a frecvenei artrozei, numai dup anamnez, nu poate fi fcut, deoarece exist i artroze mute simptomatic i doar o mic parte din bolnavii cu artroze consult medicul din cauza afeciunilor artrozice. O evaluare mai real o dau studiile epidemiologice care arat c actualmente mai mult de 80% din persoanele n vrst de peste 60 de ani au modificri artrozice n una sau mai multe articulaii i c 60% din bolnavii reumatici sunt artrozici, care sufer i au capacitate de munc limitat, fapt care subliniaz importana social-economic a artrozelor.

Etiologia bolii artrozice Au fost identificai numeroi factori favorizani ai bolii artrozice, care au fost mprii n dou categorii: A. B. A. Factori care determin o predispoziie general pentru boal Factori care determin anomalii biomecanice locale Din aceast prim categorie fac parte:

1. Ereditatea Exist o agregare familial a bolii, dovedit de studii familiale i pe gemeni monozigoi. Aceasta este mai evident pentru formele poliarticulare. Interesarea este poligenic, probabil la nivelul genelor care asigur proteoglicanilor, iar transmiterea se face autozomal dominant. sinteza colagenului i a

22

2. Vrsta Incidena bolii crete cu vrsta. Unii consider acest lucru un proces fiziologic de mbtrnire al cartilajului, aa cum se ntmpl cu orice esut al organismului, lansnd chiar termenul de insuficien cartilaginoas

3. Sexul Dup menopauz, femeile fac de dou ori mai frecvent boala, prevalena fiind mai mare la femeile histerectomizate. Acest lucru este evident mai ales pentru formele poliarticulare. Aceste observaii nu au nc o explicaie clar. S-a artat c pe suprafaa osteoblastelor exista receptori pentru estrogen, iar studiile in vitro au evideniat c estrogenii modific culturile de condrocite. 4. Obezitatea S-a pus problema dac artroza, prin hipomobilitatea i sedentarismul pe care le induce, favorizeaz obezitatea, sau dac lucrurile stau invers: obezitatea favorizeaz apariia artrozei. Studiile par a nclina balana n favoarea celei din urm ipoteze, artnd c reducerea greutii corporale ncetinete procesul artrozic. Asocierea dintre artroz i obezitate este mai evident la femei i este legat mai ales de localizarea de la nivelul genunchiului (unde determin afectare bilateral), mai puin de cea la old i delos de cea de la mini. 5. Densitatea osoas Exist o asociere negativ ntre osteoporoz i artroz. S-a emis ipoteza c o densitate osoas sczut la nivelul osului subcondral suport mai bine suprasolicitrile dect osul normal. De asemenea, boli asociate cu o densitate osoas crescut, ca boala Paget sau osteopetroza, sunt asociate cu o frecvena sporit a artrozei, cu afectare poliartricular i precoce. 6. Hipermobilitatea Articulaiile foarte mobile sunt cele mai afectate de procesul artrozic.

23

7. Alte boli asociate Boli asociate cu o frecven crescut a artrozei sunt: diabetul zaharat, hiperuricemia, hipertensiunea arterial. B. n ceea ce privete cea de-a doua categorie de factori favorizani, cei locali, exist dou situaii care predispun la artroz: solicitarea anormal a unor esuturi normale i solicitarea normal a unor esuturi anormale. a) Solicitarea anormal a unor esuturi normale e produs de: Stresul mecanic repetat, anormal exercitat pe unitatea de suprafa

articular, datorat unor fore mecanice excesive: eforturi fizice repetate, micri legate de activitatea profesional (artropatia ocupaional), activitatea sportiv, obezitatea, anomaliile de static; Traumatisme. Cele de la nivelul genunchilor pot duce la ruptura ligamentelor ncruciate, meniscului, altereaz cartilajul i predispun la artroz chiar la vrste tinere. Fracturile, subluxaiile, luxaiile sau chiar meniscectomia, prin schimbarea raporturilor normale din favorizeaz artroza. b) Solicitarea normal a unor esuturi anormale e produs de: Alterri primitive ale cartilajului i articulaiilor: displazii de old, luxaia Alterri secundare ale cartilajului articular dup boli infecioase, articulaii, afecteaz de asemenea funcia mecanic i

congenital de old, displazia de acetabul, displazia de condili femurali, etc inflamatorii, metabolice, endocrine, neurologice Clasificarea bolii artrozice Cel mai important criteriu de clasificare al bolii artrozice este cel etiologic. Din acest punct de vedere, artroza poate fi primitiv sau secundar. Artroza primitiv sau idiopatic reprezint majoritatea cazurilor de artroz. Este asociat cu vrsta sau factori genetici, este n general pluriarticular i este mult timp asimptomatic, fiind bine tolerat de bolnav. Artroza secundar altor suferine nu este legat de vrst i se manifest clinic rapid. Acest tip de artroz este mono- sau oligoartricular, fiind localizat la nivelul 24

articulaiilor afectate de suferina care o favorizeaz. Cauzele care pot genera artroz secundar sunt: Cauze anatomice: boli congenitale articulare, inegalitate de membre inferioare, modificri de static, etc. Traumatisme: contuzii, subluxaii, luxaii, fracturi, intervenii chirurgicale (meniscectomia), hemartroze, leziuni cronice(legate de profesie-artropatia ocupaional-, activiti sportive) Cauze inflamatorii: infecioase (b. Koch, germeni piogeni) sau neinfecioase (orice artropatie inflamatorie) Cauze metabolice: gut, hemocromatoz, condrocalcinoz Cauze endocrine: acromegalia, hipertiroidia, diabetul zaharat, hipotiroidia Cauze neurologice: boala Charcot Alte boli articulare: osteonecroza aseptic, boala Paget a osului, osteopetroza, osteocondrita

Patogenia procesului artrozic Leziunile cartilaginoase sunt gsite constant, stadiile obinuite ale fibrilaiei, eroziuni, i ulceraiile fiind caracteristice. Meniscurile prezint fisuri, pierderea cunotinei obinuit i rupturii, leziunile osoase fiind tipice, osteofitoz, osteoporoza prin proliferarea sclerozat cu mrirea lichidului sinovial. Teoria mecanic un exces de presiune pe un cartilaj normal prin urmtoarele exemple: n genu varum cu hiperpresiune persistent n compartimentul femuro-tibial ntern, ca n genu valgum cu hipertensiune n compartimentul femuro-tibial extern. Se apreciaz c dezaxrile cu hipertensiune asimetric a compartimentelor articulare sunt cauza cea mai frecvent a gonartrozelor condiionate biomecanic. Teoria tisular- chimioenzimatic care nsemineaz alterrile biochimice ale cartilajului articular, cu scderea rezistenei sale, fa de presiuni normale.

25

Procesul artrozic apare iniial predominant biomecanic dup care componente patobiochimice iau conducerea pn cnd apar deformaiile artrozice finale. Geneza gonartrozei poate fi conceput: Hiperpresiunile nocive datorit factorilor etiologici alterneaz condrocitele i fibrele de colagen din matricea cartilajului n care, n micrile articulare cu suprasolicitri, se produc eroziuni. Cnd acesta, cu timpul, sub aciunea factorilor etiologici este total distrus, n zonele respective, osul subcondral sufer n continuare aciunea factorilor etiologici, este i el erodat treptat i apare astfel deformaii artrozice prin pierdere de substan. Se pot distinge n patogenia gonartrozei ctre etape care ncep sub aciunea factorilor etiologici (devieri axilare, instabilitate, incongruena suprafeelor articulare): Etapa biomecanic ce const n perturbarea transmiterii corecte a greutii; Etapa cartilaginoas friciune, erodare, distrucie n zonele de hipersensibilitate anormal cu dispariia cartilajului; Etapa sinovial iritaie, inflamaie; Etapa osoas eroziunea osului descoperit, cu pierdere de substan; Deformarea artrozic deviere axilar, instabilitate, static vicioas analoagic factorilor etiologici iniiali, nchid un veritabil cerc vicios care continu progresiunea procesului artrozic. La aceasta se adaug i modificrile de tensiune i structur ale elementelor extraarticulare (ligamente, tendoane, muchi), care genereaz i ele tulburrii: ligamentare, tendomioze dureroase, mialgii, contracii musculare. Pentru a nelege mai bine ce se ntmpl la nivelul cartilajului artrozic, se impune o succint trecere n revist a ctorva dintre caracteristicile histologice i funcionale ale cartilajului articular normal.

26

Cartilajul articular Cartilajul este un tip de esut conjunctiv nalt difereniat, paucicelular, lipsit de vascularizaie i inervaie, elastic i rezistent. Cartilajul ce nvelete suprafeele articulare este cartilaj hialin. El ndeplinete mai multe roluri: de a dispersa fora mecanic pe ntreaga suprafa articular; de a asigura o frecare minim ntre suprafeele osoase; de a permite adaptarea suprafeelor osoase n diferite poziii, n funcie de solicitri. Ca orice esut, cartilajul este alctuit din celule i matrice extracelular. Celulele Sunt numite condrocite i reprezint 10% din volumul tisular. Au form (sferic sau ovalar) i densitate diferit n funcie de zona din cartilaj n care sunt situate (densitatea lor scade n profunzimea cartilajului). Sunt celule cu o rat de diviziune foarte sczut. Ele sunt ataate de macromoleculele matricei extracelulare, nevenind n contact cu ele sau cu alte celule. Din acest motiv, nutrientele i metaboliii lor difuzeaz prin matrice. Rolul lor este acela de a sintetiza componentele matricei extracelulare, pe de o parte, i enzimele care asigur catabolismul acestora, pe de alt parte.

27

Rolul condrocitelor Matricea extracelular Este reprezentat intr-o proporie de 70-80% din ap. Restul reziduul uscat, este format dintr-o reea de macromolecule: colagen(50-60% din reziduul uscat), proteoglicanii(10-30%) i ntr-o proporie mai mic din alte molecule ca anchorin, condronectin. La suprafaa cartilajului, fibrele au o orientare tangenial, iar n profunzime, n vecintatea oaselor sunt orientate perpendicular. Colagenul Alctuiete o reea ordonat care asigur cartilajului forma i rezistena. Colagenul articular este format ntr-o proporie de 90% din colagen de tip II. Acesta este alctuit din 3 lanuri polipeptidice numite 1, organizate ntr-o structur helicoidal, bogate n hidroxiprolin i hidroxilizin, ce formeaz fibrile i fibre, stabilizate ntre ele prin legturi covalente interfibrilare. Colagenul de tip IX, orientat perpendicular, leag ntre ele diferite domenii ale tipului II, crescndu-i rezistena la atacurile enzimatice i deformri. Celelalte tipuri de colagen VI, X, XI (care formeaz un miez n interiorul colagenului II) nu au un rol bine precizat. Preoteoglicanii Sunt agregate supramoleculare complexe. Un monomer (numit i agrecan) este alctuit dintr-un miez proteic de care sunt ataate, prin legturi covalente, catene lungi de

28

glicozaminoglicani, care n cartilajul articular sunt: condroitin-sulfatul(ce reprezint n cartilajul normal 60%), keratan-sulfatul i dermatan-sulfatul.

Structura proteoglicanilor Datorit bogiei in radicali negativi, acetia au proprietatea de a lega ioni pozitivi sau molecule de ap. Puternica hidrofilie a substanei fundamentale permite difuziunea substanelor hidrosolubile, uureaz migrarea celulelor i confer esutului flexibilitate i compresibilitate. De asemenea, proprietile electrostatice ca i cele de sit molecular mpiedic trecerea moleculelor proteice mari. Monomerii de proteoglicani agreg pe filamentele lungi de acid hialuronic prin legturi necovalente, prin intermediul unei proteine cu greutate molecular mic. Cu vrsta, aceast protein sufer un proces de clivaj care-i scade capacitatea de a se lega de acidul hialuronic. Agregatele astfel formate au o greutate molecular de sute de milioane de daltoni i o capacitate hidrofilic mare. Ei asigur cartilajului elasticitate i rezisten. Compresia exercitat pe cartilaj apropie ntre ele lanurile de glicozaminoglicani expulznd apa n afara moleculelor. ncetarea compresiei permite reexpansiunea moleculelor. De aceea, afectarea reelei de colagen (care susine moleculele de proteoglicani) permite proteoglicanilor s expandeze i poate duce la scderea concentraiei acestora. Proteinele necolagene (condronectina, anchorin)

29

Nu au un rol bine stabilit, dar se pare c intervin n organizarea i stabilitatea matricei extracelulare i meninerea relaiei dintre condrocite i alte macromolecule ale matricei. Astfel, proprietile fizice i mecanice (form, rezisten, elasticitate) ale cartilajului articular depind de interaciunea dintre diferitele componente ale matricei extracelulare (ap, colagen, proteoglicani) i impun integritatea reelei de colagen i prezena n ochiurile acesteia a unei concentraii corespunztoare de proteoglicani. n mod normal, componentele matricei extracelulare au un turn-over lent, care permite nlocuirea moleculelor mbtrnite cu altele noi. Proteoglicanii au un turn-over mai rapid dect colagenul, ceea ce i face mai susceptibili la degradare enzimatic. Degradarea acestor macromolecule este sub controlul unor enzime proteolotice sintetizate de condrocite sub form inactiv, numite matrix-metalo-proteinaze (conin Zn 2+ n molecul). Cele mai importante sunt: MMP-1 sau colagenaza (acioneaz pe colagen i cliveaz lanurile polipeptidice ), MMP-2 sau gelatinaza (acioneaz pe tipurile IV i IX i pe colagenul denaturat, gelatina) i MMP-3 sau stromelizina (acioneaz pe proteoglicani i unele tipuri de colagen). Mecanismul prin care se menine echilibrul ntre activitatea anabolic i cea catabolic a cartilajului nu este bine elucidat. Unele citokine sunt ns implicate n acest proces, dei n mic msur, deoarece cartilajul neavnd vase sanguine, aciunea lor se limiteaz doar la zona de fixare a acestuia pe os. Astfel, macrofagul sinovial sintetizeaz citokine ca: IL-1 si TNF- care stimuleaz condrocitele s sintetizeze enzime catabolice i interfer cu sinteza proteoglicanilor la nivel transcripional. Ele determin n acest fel degradarea cartilajului. Alte citokine ns, ca insulin-like growth factor 1 (IGF-1) i transforming growth factor (TGF-) se opun activitii catabolice stimulnd sinteza componentelor matricei extracelulare i proliferarea celular. Procesul patogenic de la nivelul cartilajului articular cuprinde n principal dou aspecte: 1. 2. degradarea progresiv a cartilajului articular reacia reparatorie a osului subcondral

30

1. Degradarea cartilajului articular n stadiile iniiale, prima modificare const n alterarea cantitativ i calitativ a metabolismului condrocitelor, ndeosebi n ceea ce privete sinteza componentelor matricei extracelulare, ceea ce are drept urmare alterarea proprietilor matricei extracelulare. Astfel, se produce o comutare a sintezei condrocitelor, de la sinteza normal de colagen de tip II spre colagen de tip I, III, IX i X. Prima consecin este lezarea reelei de colagen care solidarizeaz macromoleculele de proteoglicani, datorit unui exces de fibre de colagen de tip IX, care sunt legate covalent de fibrele de colagen de tip II. n timp, colagenului de tip II n scade complet sinteza, fiind nlocuit de tipul I, care are rezisten i elasticitate inferioare.

Reea de colagen Sinteza de proteoglicani este i ea alterat, acestora sczndu-le dimensiunile, capacitatea de agregare cu acidul hialuronic (datorit clivrii proteinei de legtur) i raportul normal dintre condroitin-sulfat i keratan-sulfat (n sensul creterii concentraiei de keratan-sulfat). Toate aceste modificri se acompaniaz de creterea permeabilitii matricei i n consecin a coninutului de ap, ceea ce duce la nmuierea cartilajului i la scderea rezistenei sale la compresiune. Alterarea poart numele de condromalacie i este ireversibil. Totodat, prin hidratare excesiv, cartilajul devine mai permeabil pentru enzimele catabolice, care n condiiile normale ale unor proteoglicani semihidratai, nu difuzau dect in mic msur.

31

Se nchide astfel un cerc vicios, condrocitele, care se gsesc n contact nemijlocit cu componentele matricei extracelulare, detectnd modificrile de osmolaritate i densitate de la nivelul acesteia. n stadiile iniiale, unele condrocite mor, nemaifiind protejate de o matrice funcional, iar cele rmase viabile sufer diviziuni mitotice, cu apariia unor noi clone de condrocite. La nivelul lor au loc intense procese de sintez, att de proteoglicani i colagen, ct i de enzime proteolitice (de 5-6 ori mai mult dect in mod normal). n stadiile tardive, aceast sintez se prbuete i cartilajul devine hipocelular. n multe regiuni, cartilajul hialin este nlocuit cu fibrocartilaj, tip de cartilaj bogat n colagen I, cu caliti mecanice inferioare. Sinteza condrocitar anormal este rezultatul activrii acestora de ctre citokine, mediatori lipidici (prostaglandine), produi metabolici ai condrocitelor (ca oxidul nitric) i constitueni ai matricei extracelulare nsi (fragmente de fibronectine). La rndul lor, condrocitele activate devin capabile s sintetizeze unele proteaze i mediatori proinflamatori. La acest proces contribuie i sinoviocitele de tip A (macrofag-like) care fagociteaz fragmente de cartilaj, ceea ce conduce la inflamaie sinovial i eliberarea n cavitatea articular a unor mediatori ca matrix-metalo-proteinaze (MMP) i citokine. Astfel, macrofagele sinoviale perpetueaz activitatea condrocitar i contribuie la rndul lor la degradarea matricei extracelulare. Unele citokine ca IL-1 i TNF-, dar i oxidul nitric, IL-17, IL-18 scad sinteza componentelor matriceale, cresc sinteza enzimelor catabolice, scad proliferarea condrocitelor, ntr-un cuvnt favorizeaz degradarea cartilajului. De altfel, s-a constatat c n cartilajul artrozic, condrocitele au un numr mai mare de receptori pentru IL-1 dect n cel normal, ceea ce le face mai susceptibile la aciunea acesteia. n schimb, condrocitele din articulaiile talusului au un numr sczut de receptori pentru IL-1, ceea ce ar putea explica frecvena mai mic a artrozei la acest nivel. Aceste citokine ca IGF-1, TGF- stimuleaz sinteza de fibre de colagen, proteoglicani i inhibitori tisulari de matrix-metaloproteinaze(TIMP) i inhib sinteza de MMP. n artroz s-a constatat o scdere a rsounsului condrocitelor la aceste citokine anabolice, precum i o scdere a concentraiei de TIMP ceea ce conduce la un dezechilibru ntre MMP i TIMP.

32

Astfel, se poate considera c ruperea echilibrului ntre sinteza i formarea componentelor matricei extracelulare st la baza degradrii cartilajului artrozic. 2. Reacia reparatorie a osului subcondral Modificrile de la nivelul osului subcondral sunt practic concomitente cu cele ce se desfoar la nivelul cartilajului.

33

Osul subcondral ncearc o reparaie a distrugerilor articulare, devenind foarte activ metabolic. El prezint mai multe procese: eburnare, adic osteoscleroz subcondral, hipervascularizaie, stimulare a osteoblatilor cu formare de oseteofite marginale prin hiperplazie de esut osos i neoformare de cartilaj. Hiperplazia osoas are drept punct de plecare zonele de metaplazie cartilaginoas situate la marginea osului subcondral sau la locul de inserie al capsulelor i ligamentelor. Cartilajul ce acoper osul nou format conine ns colagen de tip I, care este lipsit de proprietile mecanice ale celui de tip II. Mecanismul care st la baza producerii osteofitelor nu este complet elucidat. n acest sens s-au emis mai multe ipoteze: penetrarea vaselor sanguine la nivelul straturilor bazale ales cartilajului degradat, vindecarea deficitar a microfracturilor osului subcondral marginal, congestia venoas determinat de alterrile capilarelor i de staz. Procesul de eburnare, de osteoscleroz, cu formarea unei substane asemntoare fildeului, cu creterea densitii osului la nivel subcondral este primul semn de degenerare a osului Anatomie patologic Indiferent de cauza care a stat la baza procesului degenerativ articular, modificrile anatomo-patologice sunt similare. Ele intereseaz cartilajul articular, osul subcondral, precum i celelalte structuri articulare (membrana sinovial, capsula articular, ligamentele, etc.). Primele modificri vor aprea la nivelul cartilajului articular i vor interesa atat elementele celulare ct i matricea extracelular. Macroscopic, vor aprea urmatoarele modificri: la nceput cartilajul i va pierde aspectul neted i va suferi un proces de nmuiere (condromalacie) mai ales la nivelul zonelor supuse stressului mecanic. De asemenea, straturile sale superficiale vor prezenta zone defilbrilare, consecina alterrilor reelei matricei extracelulare. Pe masur ce procesul avanseaz, apar fisuri, despicturi iniial orizontale i apoi verticale care se propag n grosimea cartilajului, ajungnd pn la os.

34

-Fibrilarea cartilajului - Fisuri verticale -Alterri condrocitare

Apoi cartilajul se va eroda i se va subia progresiv, pn cnd unele zone de os subcondral rmn descoperite. Mici fragmente de cartilaj se pot desprinde i pot migra n cavitatea articular, genernd uneori reacii inflamatorii. Ele poart numele de "oareci articulari". n stadiile tardive, cartilajul articular se subiaz pn la dispariie, lsnd osul subcondral complet expus. Alterarea de diferite grade a condrocitelor (evideniabil la microscopul optic sau la cel electronic) este principala modificare microscopic. Acestea prezint alterri ale membranei, degenerri citoplasmatice i nucleare. Tehnici histochimice speciale permit evidenierea alterrii sintezei celulare, multe clone de condrocite sintetiznd colagen de tip I sau III. Pot aprea i condrocite hipertrofiate care sintetizeaz colagen X sau colagen nefibrilar.

35

ngustarea cartilajului

36

Osteoscleroza

Osul subcondral sufer i el modificri importante. Iniial, apare un proces de eburnare, de scleroz subcondral, proces care se accentueaz progresiv. n stadiile mai avansate, procesul de remodelare osoas se exprim prin formarea osteofitelor, exostoze ce apar la interfata os-cartilaj sau de-a lungul inseriei capsulei articulare. Tot la nivelul osului subcondral, apar chiste pline cu matrice extracelular degenerat mixomatos, esut fibros sau cartilaginos. Unele dintre aceste chiste se pot deschide n cavitatea articular. Datorit scderii capacitii de amortizare a ocurilor, la nivelul osului subcondral pot aprea microfracturi. n afar de scleroza subcondral, osteofitoz i chiste mai poate aprea i osteoporoza epifizar de diferite grade. Celelalte structuri articulare pot suferi i ele modificri secundare. Membrana sinovial dezvolt o reacie inflamatorie mic sau moderat, caracterizat prin proliferarea minim a celulelor sinoviale i o discret infiltrare limfo-plasmocitar. Sinovita este moderata i inconstant, fiind mai mult o consecin dect o cauz a distruciei articulare. Uneori poate conine fragmente de cartilaj sau poate prezenta o sinovit rece determinate de precipitarea cristalelor de hidroxiapatit sau pirofosfat de calciu. Panusul nu apare niciodat. n stadiile tardive, capsula articular i ligamentele se pot ngroa printr-un proces de fibroz i se pot retracta. Scderea utilizrii articulaiei i a mobilitii poate conduce cu vremea la atrofii musculare. Toate aceste modificri, care duc n timp la ngustarea spaiului articular, subluxaii, deformri i uneori la anchiloze, constituie esena expresiei morfologice a artrozei. Manifest[ri clinice Boala artrozic este asimptomatic mult timp. Debutul este lent, insidios, bolnavul nu poate preciza nceputul apariiei primelor simptome. De cele mai multe ori cnd se prezint la medic, tabloul este deja constituit, iar multe modificri sunt ireversibile. Durerea articular este de departe cel mai important simptom al bolii. Ea are urmtoarele caracteristici: este principala cauz de durere cronic la vrstnici, este mai

37

evident la femei, are intensitate variabil, n funcie de pragul individual, dar i de localizare (oldul doare cel mai tare, minile cel mai puin), este meteorodependent (frigul, umezeala o accentueaz). Clasic, apare i se intensific la efort i se amelioreaz n repaus, dar 30% din bolnavi au i dureri nocturne sau de repaus. Nu exist o corelaie ntre intensitatea durerii i severitatea modificrilor radiologice. Cartilajul articular, principala structur afectat de procesul artrozic, nu este inervat, dar la apariia durerii din artroz contribuie mai muli factori: factori mecanici: Afectarea formei articulaiilor, prezena osteofitelor, distruciile articulare determin apariia unor fore anormale care, aplicate unor structuri de vecintate (capsula, ligamente, etc.), bogat inervate, determin durere. factori osoi: Microfracturile din osului subcondral aprute ca urmare a scderii rezistenei i a creterii presiunii de la acest nivel provoac durere. La acestea se adaug obstrucia fluxului venos, mecanism incriminat n apariia durerilor nocturne. factori sinoviali: Uoara inflamatie sinovial, la care se adaug bursita, entesita contribuie la durere. factori musculari: Contractura muscular reflex, ntr-o prim etap i atrofiile musculare, n etapele tardive contribuie i ele la durere. factori neurologici: Compresia exercitat de afectarea discului intervertebral sau de osteofite asupra mduvei sau a rdcinilor nervoase (n spondiloz cu precadere) genereaz dureri importante. durerea iradiata: Durerea poate iradia de la nivelul unei articulaii artrozice la alta. Exemplele cele mai elocvente sunt: durerea la umr n spondiloza cervical, durere la old n spondiloza lombar, durere la genunchi n gonartroz. Redoarea articular, dificultatea resimit la nceputul micrilor sau procesul de nclzire a articulaiilor dup un repaus prelungit, este apanajul suferinelor articulare de tip inflamator. Ea poate apare ns i n artroz, dar spre deosebire de artropatiile inflamatorii, nu depete 30 de minute. Reducerea mobilitii este la nceput antalgic, bolnavul ncercnd involuntar s nu-i solicite articulaiile, pentru a nu-i provoca durere, mai ales la unele micri care determin tracionarea capsulei, tendoanelor, ligamentelor. Ulterior apar i alte cauze:

38

prezena osteofitelor, distrugerea cartilajului i a osului subcondral, ngroarea capsulei i a ligamentelor, deformrile, atrofiile musculare i n ultim instan anchilozele. Impotena funcional de diferite grade este i ea rezultatul modificrilor amintite. Examenul clinic al unui bolnav artrozic poate pune n eviden: sensibilitate la palparea marginilor osoase i a interliniului articular, mrirea de volum a articulaiilor (prin modificri proliferative ale osului subcondral), tumefacia discret a prilor moi, cracmente articulare, crepitaii articulare determinate de frecarea unor suprafee rugoase, limitarea micrilor active i pasive, deformri articulare (luxaii, subluxaii), anchiloze. Artroza prezint frecvent pusee congestive. Ele sunt declanate de oareci articulari, fragmentele de cartilaj detaate i migrate n cavitatea articular sau de precipitarea cristalelor de hidroxiapatit sau pirofosfat de calciu. Clinic, aceast situaie se exprim prin: recrudescena durerii, creterea temperaturii locale, eventual reacie exudativ cu creterea cantitii de lichid sinovial, cu alte cuvinte artroza se transform n artrit. Diagnosticul paraclinic n boala artrozic Explorrile biologice nu relev modificrile specifice. Testele de rutin sunt n limite normale, dar ele trebuie efectuate pentru a elucida diagnosticul diferenial. Teste pentru evidenierea etiologiei artrozelor secundare urmresc stabilirea unui diagnostic precoce n aceste cazuri i constau n dozri hormonale, antigene neoplazice, explorri metabolice, etc. n ultimii ani s-au fcut numeroase ncercri de a gsi markeri biologici pentru artroze, care s permit diagnosticul precoce al bolii, monitorizarea acesteia i urmrirea rspunsului terapeutic. Astfel de markeri exist, concentraia lor crete in lichidul sinovial de unde prin circulaia limfatic ajung n ser i pot fi identificai. Cei mai importani sunt: pentru colagen -piridinolina, peptide de colagen II-, pentru proteoglicani-keratan-sulfatul, pentru proteaze-stromelizina. Lor li se adaug creterea concentraiei unor citokine ca: IL-1, TNF-. Exist de asemenea i unii indicatori ai activitii anabolice a osului subcondral :osteocalcina, fosfataza alcalin. ns nici unul din aceti markeri nu este specific pentru artroz, concentraia lor putnd crete n numeroase alte boli.

39

Examenul lichidului sinovial n artroz arat un lichid clar sau uor opalescent, neinflamator, cu un numr de celule ce nu depete 2000 de elemente/mm3 i n care domin mononuclearele, PMN fiind <25%, cu viscozitate crescut i cheag de mucin ferm, glucoz normal i culturi sterile. n acest lichid mai pot fi identificai: fragmente de cartilaj, cristale de hidroxiapatit i pirofosfat de calciu i o concentraie crescut a markerilor amintii mai sus. Analiza lichidului articular ajut la diagnosticul diferenial cu alte suferine ca: poliartrita reumatoid, artritele septice, guta, pseudoguta, sinovita pigmentar vilonodular. Examenul radiologic este de departe cea mai important explorare imagistic. Modificrile radiologice sunt mai frecvente dect manifestrile clinice, 40% dintre cei care prezint astfel de modificri neavnd simptome clinice. n stadiile iniiale examenul radiologic este normal. n momentul n care acestea apar, boala este deja constituit. Ideal este ca examenul radiologic s se fac cu articulaia n poziia ei obinuit, supus sarcinilor pe care trebuie s le ndeplineasc(ortostatism). Principalele modificri radiologice din artroz sunt: ngustarea neuniform a spaiului articular, expresia afectrii progresive a cartilajului articular (structura care n mod normal nu se vede radiologic) Scleroz osoas subcondral, expresia procesului de eburnare de la nivelul osului subcondral Chisturi osoase subcondrale, de diferite dimensiuni, de obicei mici Osteofite marginale, expresia procesului de hiperostoz, de neoformare de os Osteoporoz de diferite grade, deformri, subluxaii, anchiloze, tumefacie discret de pri moi. Scintigrafia efectuat cu Techneiu 990pirofosfat poate arta la nceput o captare crescut, hot spots, ca urmare a vascularizaiei bogate a osului i esuturilor moi. n momentul n care se formeaz osteofitele astfel de modificri nu mai apar. Alte explorri imagistice (ultrasonografia, TC, RMN) ajut la elucidarea diagnosticului diferenial sau a unor modificri ce pot complica artroza. Astfel, TC detecteaz precoce suferina de menisc, prezena corpilor intraarticulari, a chisturilor osoase sau sinoviale, osteonecroza aseptic, incongruena suprafeelor articulare, afectarea precoce a osului subcondral. RMN aduce n plus date despre prile moi. 40

Alte explorri: artroscopia, biopsia, mielografia, termografia servesc exclusiv pentru diagnosticul diferenial.

Localizarea leziunilor Cele mai frecvente localizri ale procesului artrozic sunt la articulaiile intervertebrale, coxofemurale, genunchi, interfalangiene distale ale degetelor minii, trapezo-metacarpian a policelui i matatarso-falangian a halucelui. La nivelul coloanei vertebrale, modificrile degenerative sunt frecvente i sunt cuprinse sub numele generic de spondiloz sau spondilartroz. Ele pot interesa articulaiile disco-vertebrale i/sau articulaiile interapofizare (posterioare). Cele mai frecvente localizri sunt n zonele de maxim mobilitate a coloanei vertebrale (C5, T8, L3). ntre articulaiile minii, cel mai des sunt interesate sunt cele interfalangiene distale, unde osteofitele marginale realizeaz aa-numiii nodului Heberden. Simultan, ulterior, sau mai rar iniial, pot fi afectate n acelai mod articulaiile interfalangiene proximale, situaie n care nodulii similari poart numele de noduli Bouchard. O alta localizare frecvent la mn este la prima articulaie carpo-metacarpian(rizartroz). La nivelul membrului inferior, procesul degenerativ poate afecta articulaia oldului (coxartroz), genunchiul (gonartroz) i piciorul. La nivelul piciorului, cea mai frecvent afectare se gsete la nivelul primei articulaii metatarso-falangiene. Proeminena medial este caracteristic i este denumit n mod curent mont.

41

CAPITOLUL III Particulariti ale gonartrozei

Definiie Gonartroza este boala artrozic localizat la nivelul genunchiului care intereseaz iniial fie unul din compartimente(artroza femuro-patelar 35-40%, artroza femuro-tibial 45-50%), fie ambele sectoare (femuro-patelo-tibial 15-20%) uni sau bilateral. Boala afecteaz cu predilecie femeile (70-80%), mai ales dup 50-60 de ani, asociind frecvent suprancrcarea ponderal i tulburri ale circulaiei de ntoarcere. Clasificarea gonatrozelor Criteriul de clasificare al gonartrozelor este cel etiologic, folosit n general pentru diferenierea artrozelor. Astfel, gonartrozele se clasific n : Gonartroze primare, care debuteaz n general ntre 40 i 50 de ani, n special la femei la menopauz, obeze i cu varice la membrele inferioare. Leziunile artrozice sunt bilaterale i beneficiaz de tratamente conservatoare. Gonartroze secundare, care debuteaz mai precoce, sunt n majoritatea cazurilor unilaterale i necesit frecvent intervenii chirurgicale. Dintre cauzele incriminate n gonartrozele secundare sunt de menionat: Traumatismele (sechele de fracturi, luxaii, entorse, leziuni de menisc)

care las dup ele leziuni i dezechilibre osteo-articulare i capsulo-ligamentare, favoriznd apariia procesului degenerativ de tip artrozic. O cztur pe genunchi, la un tnr, poate determina o condromalacie rotulian, reprezentnd stadiul precoce al artrozei femuropatelare. Numeroase gonartroze sunt secundare unei fracturi a spinelor tibiale, unor entorse sau unor traumatisme sportive (forarea genunchiului n varus sau n valgus determin, de obicei, elongaia sau leziunea ligamentelor laterale sau ligamentelor ncruciate cu dezechilibrarea genunchiului). Microtraumatismele profesionale

42

favorizeaz de asemenea leziunile degenerative (gonartroza parchetarilor, dansatorilor, sportivilor). Tulburrile statice: dezaxarea axei femurotibiale cu solicitrile n varus

sau valgus constituie un stres mecanic care poate iniia artroza; gonartrozele sunt de patru ori mai frecvente la cei cu genu varum sau genu valgum dect la cei cu axa femurotibial normal. Gonartrozele pot fi de asemenea secundare unei dezaxri a aparatului rotulian (displazii rotuliene, luxaii i subluxaii rotuliene) Dintre factorii generali care favorizeaz apariia leziunilor artrozice sunt de reinut: tulburrile endocrine (insuficiena ovarian, menopauza), tulburrile metabolice (n special obezitatea, care acioneaz att prin alterarea cartilajului articular, ct i mecanic, prin suprancrcarea ponderal i hiperlaxitatea ligamentar) i unii factori genetici ( o fragilitate genetic a cartilajelor articulare, la care se adaug displazii rotuliene i femurotibiale). Evaluarea pacientului Tratamentul gonartrozei trebuie precedat de un examen clinic complet i de investigaii paraclinice necesare stabilirii diagnosticului. Anamneza Anamneza joac un rol deosebit de important. Sexul, vrsta, rasa, domiciliul i condiiile de via ale bolnavului pot conduce la un diagnostic de probabilitate. Gonartroza este mai frecvent la femei, iar incidena bolii crete cu vrsta. Anamneza trebuie s aib n vedere att profesiunile prezente ct i cele anterioare. n clasificarea etiologic, s-a discutat despre suprasolicitarea genunchilor n unele profesii: parchetar, dansator, sportiv. Interogatoriul asupra antecedentelor personale este obligatoriu nu numai din punct de vedere al precizrii diagnosticului, ci i n scopul de a contura ct mai precis prognosticul afeciunii actuale. n cazul gonatrozei e important de tiut dac pacientul sufer de: hipertensiune arterial, diabet zaharat, boli ale circulaiei venoase. Tot n cadrul antecedentelor personale vor fi cercetate tratamentele efectuate pentru vindecarea fostelor boli, precum i interveniile chirurgicale care au fost necesare.

43

Un important capitol al antecedentelor personale l constituie cel al traumatismelor suferite de bolnav. Se va insista nu numai asupra traumatismelor majore, cauze ale gonartrozelor post-traumatice ci i asupra micro-traumatismelor. Caracteristica microtraumatismelor este dat de slaba lui intensitate i mai ales de repetarea lui. Consemnarea istoricului bolii pentru care bolnavul cere asisten medical cuprinde trei capitole mai importante: 1) descrierea caracteristicilor modului n care a debutat afeciunea; 2) descrierea caracteristicilor modului n care a evoluat; 3) relatarea eventualelor tratamente efectuate, precum i a rezultatelor obinute.

Examenul clinic Artoza genunchului se poate prezenta clinic sub trei stadii n recuperare: 1. Stadiul iniial durerii n ortostatism prelungit i mers pe teren accidenat (mai ales la coborrea unei pante), intemitent incapaciitatea de nvozrre a genunchiului la mers, uoar hipotrofie i hipotonie a cvadricepsului, crepitaii moderate. 2. Stadiul evolutiv dureri interne care apar repede n ortostatism i mers, limitarea mobilitii la maxim 900, creterea n volum a genunchiului, crepitaii interne, uor flexum, hipotrofie i hipotonie important a cvadricepsului, instabilitate activ, de obicei exist i deviaii laterale, radiografia artnd reducerea spaiului articular n zona devierii. 3. Stadiul final dureri i n repaus, frecvente, renclzirii inflamatorii, mobilitate sub 900, deformarea articulaiei, sever insuficien muscular, deficit motor important, flexurii, mersul cu bastonul, deviaii n plan sagital sau frontal, examenul radiologic evideniind spaiul articular mult ngustat. Examenului clinic trebuie s i se asocieze i examenul radiologic. Durerea este sindromul principal al gonartozei, ea nu poate fi localizat precis. Ea poate aprea fie n regiunea medial n spaiul popliteu sau regiunea subrotulian. Durerea radiaz adesea la coaps sau la gamb. Ea este suprimat de repaus.

44

Examenul aparatului locomotor Dup ce anamneza i examenul general al bolnavului au fost efectuate, se va trece la examenul aparatului locomotor, care trebuie s cuprind att simptome subiective, ct i pe cele obiective, n vederea stabilirii diagnosticului clinic al afeciunii.

Simptomele subiective a) Durerea ntre puseurile inflamatorii gonalgiile sunt de tip mecanic (calmate de repaus i exacerbate la ridicarea de pe scaun, la suit-cobort scrile, la genuflexii i la mers). n puseul acut, gonalgiile sunt de tip inflamator ( persistente i n repaus). Pe msura avansrii leziunilor artrozice, gonalgiile devin persistente. Topografia durerilor este n funcie de articulaia artrozat (artroz femurorotulian, femurotibial sau global) i de interesarea structurilor periarticulare, meniscale sau ligamentare. n artroza femuropatelar durerea predomin, n majoritatea cazurilor, la nivelul interliniei femurorotuliene externe ( mai rar interne). Rotula este dureroas la percuia sa cu ciocanul de reflexe i la mobilizarea sa pasiv (lateral i axial) asociat cu apsarea simultan a palmei examinatorului pe suprafaa rotulei. n gonatrozele avansate, aceast mobilizare pasiv a rotulei este mult limitat sau chiar blocat. Palparea feei posterioare a rotulei (devenit accesibil prin deplasarea sa pasiv) este dureroas. n artroza femurotibial durerea poate fi perceput pe ntreaga interlinie articular sau, dac leziunile artrozice predomin ntr-unul din compartimentele femurotibiale, durerile vor avea sediul pe zona medial sau lateral a interliniei articulare. n gonartrozele acutizate, durerea este prezent pe ntreaga interlinie articular. Predominana durerilor pe faa intern sau extern a genunchiului poate ns s in de co-afectarea ligamentelor laterale sau a unor inserii tendinoase. Palparea sistematic i provocarea de dureri prin anumite manevre permite localizarea exact a procesului. b) Sindroamele de instabilitate ale genunchiului Sunt prezente la aproape 40% din cazurile de gonatroze nsoite de laxitatea sau de leziuni degenerative ale ligamentelor colaterale (n instabilitatea lateral a genunchiului),

45

ale ligamentelor ncruciate (n instabilitatea anteroposterioar) sau de leziunea combinat a ligamentelor colaterale i a ligamentelor ncruciate (instabilitatea rotatorie a genunchiului). c) Tumefacia genunchiului Este prezent n gonatroze activate ( sinovit acut secundar gonatrozei, uneori cu reacii hidartrozice repetate); procesul inflamator poate interesa i ligamentele sau tendoanele periarticulare. Mrirea de volum a genunchiului poate ns s in uneori de o hipertrofie adipoas (lipogonartroze). Uneori apare un chist sinovial popliteu, n care caz trebuie s se exclud o poliartrit reumatoid, un chist Baker sau o leziune de menisc: la artrografia opac se injecteaz chistul i se evideniaz comunicarea sa cu cavitatea articular. Chisturile poplitee voluminoase pot comprima venele ( edem al gambei) sau o ramur a sciaticului. Uneori chistul popliteu se rupe: apare o durere brusc, cu tumefierea rapid a moletului ( diagnosticul diferenial se face cu flebita i cu un anevrism popliteu sau cu o formaiune tumoral). d) Deviaiile axiale la nivelul genunchiului Genunchiul poate fi dezaxat astfel: 1) La nivelul articulaiei femurotibiale n plan frontal. Circa 30% din gonartroze sunt asociate cu genu varum sau genu valgum, care reprezint cauza unor gonatroze secundare. Trebuie avut ns n vedere i ipoteza c aceste dezaxri nu reprezint cauza, ci consecina gonartrozelor (de obicei a formelor avansate, cu leziuni distructive n compartimentul femuro-tibial intern sau extern, la care se adaug tasarea asimetric a platoului tibial sau remanierea artrozic a condilului femural). 2) La nivelul articulaiei femurotibiale n plan sagital . n cazul unui genu flexum, se msoar cu goniometrul deficitul de extensie al gambei ( n raport cu linia zero, reprezentat prin prelungirea axului coapsei). Un genu flexum este expresia unei gonartroze avansate ( extensia complet a gambei nu este posibil) ;n acelai timp reprezint un factor de agravare al gonartrozei. 3) La nivelul articulaiei femuropatelare. O dezaxare rotulian poate fi evideniat pe radiografie din inciden axial de 30o. Este uneori dificil de stabilit dac subluxaia rotulian este primitiv sau este secundar leziunilor artrozice.

46

e) Limitarea mobilitii genunchiului artrozic Aceast limitare este progresiv. Afectarea frecvent a rotulei prin procesul atrozic diminueaz fora cvadricepsului, nc de la debutul artrozei femuropatelare, cu extensia incomplet a genunchiului. De asemenea, n gonatrozele incipiente se reduce progresiv i flexia, astfel nct tentativa de a lipi (activ sau pasiv) prin flexie talonul de zona fesier, ct i genuflexiile sunt dificile i dureroase. Gonatrozele se nsoesc, pe de alt parte, de reducerea forei i amplitudinii rotaiei axiale a gambei( la sportivi, balerini, dansatori se reduce, prin aceste limitri de mobilitate, abilitatea profesional i rezistena la efort). Pentru mersul normal pe un plan orizontal sunt necesare minimum 40 o de flexie, iar pentru suitul scrilor, minimum 80-90o de flexie. Fora de ridicare tricipital a talonului( n timpul mersului) este condiionat i de flexia- extensia normal a genunchiului. n gonatrozele avansate, contractura cvadricepsului blocheaz sau limiteaz flexia genunchiului. Cu timpul apar i atrofii musculare. Mersul se nsoete de nclinare anterioar i lateral a corpului, cu piciorul n rotaie extern, pentru a nu lovi obstacolele. Simptomele obiective Examenul obiectiv trebuie efectuat, n mod obligatoriu, n trei poziii standard: decubit, ortostatism i n mers. n ortostatism se noteaz alinierea articular a membrelor inferioare, n special statica genunchiului. Genunchiul deviat n var (constituional i mai rar post-traumatic, boala Paget, rahitism) duce la dezvoltarea unei artroze a compartimentului femuro-tibial intern. Genunchiul deviat n valg se nsoete frecvent de piciorul plat-valg, este cel mai adesea idiopatic, bilateral i mai frecvent la femei. Aceste deviaii pot trece neobservate n ortostatism, dar devin evidente n sprijin unipodal sau n timpul mersului. Bilanul articular (discutat n capitolul al II-lea) trebuie s pun n eviden prezena mobilitii fiziologice (flexie, extensie, rotaie intern, rotaie extern) i reducerea gradului de mobilitate, prezena micrilor anormale, bilanul articulaiilor de vecintate. Bilanul muscular al genunchiului. Bilanul muscular reprezint un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea fiecrui muchi sau a unor grupuri

47

musculare. Orice evaluare a strii muchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intr n cadrul acestui bilan clinic muscular. Flexia Muchii: ischiogambieri- semimembranos, semitendinos, biceps femural; De stabilizat: coapsa; Poziia fr gravitaie: decubit heterolateral, cu membrul de testat susinut de F1: palparea tendonului bicepsului femural pe marginea lateral a spaiului F2: flectarea gambei; Poziia antigravitaional: decubit ventral, cu oldurile i genunchii extini: F3: se ridic gamba; F4 i F5: rezisten pe faa posterioar, n treimea distal a gambei; Muchii: cvadriceps- drept anterior, vast medial, vast lateral, vast intermediar; De stabilizat: coapsa; Poziia fr gravitaie: decubit heterolateral, cu membrul de testat susinut i F1: palparea muchilor pe faa anterioar (cu excepia vastului intermediar,

ctre testator sau pe o plac: popliteu; palparea semitendinosului pe partea medial a spaiului popliteu;

Extensia

gamba flectat la 90o: care se afl sub dreptul anterior); dreptul anterior este central, fiind flancat de vastul intern i cel extern; F2: se extinde complet gamba; Poziia antigravitaional: eznd, cu gamba atrnat la marginea patului; sub F3: gamba se extinde pn la orizontal; F4 i F5: rezisten pe faa anterioar n treimea inferioar a gambei;

coaps, o pern mic:

Investigaii paraclinice Examenul radiologic Radiografia de profil a articulaiei femuro-patelare evideniaz:

48

ngustarea interliniei prin uzura i ulceraia cartilajului osteoscleroz subcondral n zonele de presiune maxim ca reacie a osului osteofitoz- n afara zonelor de presiune, la nivelul condililor femurali i la

marginea rotulei

Leziunile mai incipiente pot fi evideniate prin inciden axial: la 30 o evideniind treimea inferioar a rotulei), la 60o (treimea mijlocie) i la 90o (treimea superioar). Prin acest defileu standard se pun n eviden modificrile interliniei osoase, n timp ce prin defileul opac (obinut dup injectarea laterorotulian de 6-8 ml substan de contrast, dup care se efectueaz radiografia femuropatelar din inciden axial) se vizualizeaz n plus i interlinia cartilaginoas, ceea ce permite un diagnostic precoce al leziunilor artrozice. n plus, aceste radiografii descoper o luxaie sau subluxaie rotulian sau o displazie/ displazii la nivelul trohleei. Articulaia femuro-tibial prezint modificri artrozice evideniate pe radiografia standard ( de fa i profil). n cazurile de gonartroz secundar unui genu varum sau genu valgus, leziunile artrozice predomin n compartimentul femurotibial intern sau extern. n cazul asocierii unor leziuni de menisc se recomand o artromeniscografie.

49

Artroscopia genunchiului Permite studiul endoscopic al cartilajului articular, al meniscurilor( leziuni, rupturi atipice, meniscoze atrofice) i al sinovialei (inflamaii, infecii acute, tuberculoz, infecii fungice, tumori, sinovit vilonodular), cu posibilitatea de prelevare bioptic a unor fragmente pentru examenul histologic i biologic. Artroscopia este indicat mai ales n urmtoarele situaii: -genunchi tumefiat, dureros, fr modificri radiologice i fr modificri inflamatorii ale lichidului sinovial. -artroz clinic i radiologic, cu intensitatea durerii disproporionat fa de modificrile radiologice i neinfluenat de tratamentul medical convenional -artroz stabil (radiologic) cu agravarea important a simptomelor -artroza cu predominana simptomelor mecanice -artroza cu modificri particulare (inflamator, sanguinolent) ale lichidului sinovial Diagnosticul diferenial al gonartrozei Se face cu: 1. Monoartrita reumatoid: circa 6-10% din poliartritele reumatoide pot prezenta un debut ca o monoartrit (mai ales la nivelul genunchiului). Abia dup 12-18 luni de evoluie, radiografia prezint modificri mai caracteristice, iar factorii reumatoizi serici se pozitiveaz dup ase luni-pn la 2 ani de la debut, deci diagnosticul este dificil. Factorul reumatoid trebuie cutat n lichidul articular, n care poate fi pozitiv naintea reaciilor serice. O ragocitoz de 25-75% confirm c este vorba de o monoartrit reumatoid. De asemenea, viteza de sedimentare poate fi crescut de la debut. 2. Monoartrita de debut a spondilartritei periferice : la un brbat tnr, prezentnd n plus dureri lombare de tip inflamator, care va fi confirmat prin evidenierea radiografic a artritelor sacroiliace i pozitivitatea antigenului HLA-B27. 3. O monoartrit a genunchiului poate face parte din tabloul clinic al gutei cronice. Evidenierea radiografic de geode intraosoase i leziuni marginale cu contur net, ca i

50

constatarea de precipitaii tofacee subcutanate, litiaz uric, hiperuricemie, hiperuraturie i microcristale de urat de sodiu n lichidul articular precizeaz diagnosticul. 4. Gonartroza activat trebuie difereniat de o monoartropatie determinat de o condrocalcinoz diagnosticat prin: evidenierea radiografic de incrustaii calcice n cartilajul hialin(lizereu care dubleaz conturul articular) i n fibrocartilajul meniscal i prezena n lichidul articular a microcristalelor de pirofosfat de calciu. Forma cronic are un aspect clinic pseudoartrozic, n timp ce forma acut are un aspect pseudogutos, iar cea subacut un aspect pseudoreumatoid. 5. Leziunile artrozice ale genunchiului pot fi secundare unei osteocondromatoze, diagnostic confirmat prin evidenierea radiografic de corpi strini intraarticulari. 6. Osteonecroza (frecvent la nivelul condilului femural intern) poate prezenta un tablou clinic asemntor gonartrozei, uneori cu hidartroze repetate. Durerile se exacerbeaz la sprijinul piciorului pe sol. Dac la radiografia standard nu apar leziunile caracteristice, dect eventual o opacitate neomogen de interpretare dificil, se recurge la tomografie, care pune n eviden leziunea marginal radiotransparent, nconjurat de osteoscleroz i coninnd un mic sechestru. 7. O gonartroz secundar pe genu varum trebuie difereniat de o artropatie pagetic. Este vorba de un fals genu varum, simulat de ncurbarea femurotibial n lam de sabie, cu remanieri structurale caracteristice. 8. Dac la tabloul clinic de gonatroz se adaug un lichid articular sanguinolent i uneori o formaiune tumoral, care se dezvolt lent n zona paraarticular, diagnosticul probabil este de sinovialom malign; examenul bioptic confirm diagnosticul. 9. Gonartroza cu hemartroze repetate n anamnez la un brbat tnr, cu leziuni distructive progresive, sugereaz o artropatie hemofilic; studiul hemostazei i dozajul factorilor antihemofilici confirm diagnosticul. Evoluia si prognosticul bolii Evoluia gonartrozei este lent, dar progresiv, cu degradarea tot mai accentuat a articulaiei, cu permanentizarea durerilor, agravarea instabilitii, deformarea

51

genunchiului i reducerea perimetrului de mers. Leziunile artrozice, localizate iniial de obicei ntr-un singur compartiment articular, se generalizeaz, determinnd o invaliditate sever. Studii fcute pe durat lung au artat c nu exist o corelaie strns ntre evoluia clinic i cea radiologic a gonartrozei. n general ameliorarea radiologic este rar, pe cnd deteriorarea este comun. n schimb, evoluia simptomelor este foarte variabil, ele putndu-se ameliora tranzitoriu ntr-un procent important de cazuri. Prognosticul poate fi influenat de anumii factori: bilateralitatea crete progresia bolii; afectarea artrozic multipl (poliartroza) crete rata de deteriorare a articulaiei. Prezena de cristale n articulaie crete, ca de altfel i pentru alte artroze, riscul de progresie al bolii. Vrsta se dovedete a fi i ea un factor de risc pentru patogenia bolii, la fel ca i obezitatea.

52

PARTEA a II-a: PARTEA SPECIAL


Materialul i metoda de studiu

n partea special am elaborat un studiu retrospectiv asupra modalitilor de abordare terapeutic n gonartroz, cu date culese din Centrul de nsntoire MarkovConstana. Studiul a fost efectuat pe un lot de 60 pacieni, ale cror date au fost culese din foile de observaie din perioada 01.10.2012-1.05.2013. Materialul a fost prelucrat dup un protocol unitar care a inclus urmtorii parametri: A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Parametri clinico-epidemiologici: Diagnosticul de gonartroz i al eventualelor boli asociate Sexul Vrsta Mediul de provenien Numrul de zile de spitalizare Antecedente heredocolaterale Antecedente personale patologice pe grupe de afeciuni:

-digestive -respiratorii -cutanate -ale aparatului locomotor -cardio-vasculare B. Parametri funcionali i paraclinici: 1. Durerea - intensitate - caracter I) Istoricul episodului actual:

53

- evoluie sub tratament 2. Redoarea articular - intensitate - evoluia pe perioada internrii 3. Alterarea strii generale II) Examenul obiectiv: 1. Afectarea uni- sau bilateral a genunchilor 2. Prezena durerii spontan, la palpare sau la mobilizarea articulaiei 3. Modificri de tip inflamator al articulaiei afectate 4. Mobilitatea articular 5. Starea musculaturii (hipotonie, contractur, retractur) 6. Stabilitatea genunchiului n timpul mersului i al ortostatismului 7. Alinierea articular a membrelor inferioare i a coloanei vertebrale 8. Starea de nutriie a pacientului III) Parametri paraclinici: Radiografia bilateral de genunchi C. 1. 2. Tratamentul aplicat Igieno-dietetic Medicamentos antialgice

antiinflamatoare nesteroidiene protectoare gastrice condroprotectoare terapia intra-articular 3. Balneo-fizical kinetoterapie electroterapie termoterapie masaj balnear 4. Chirurgical

54

TRATAMENTUL GONARTROZEI
Obiectivele tratamentului Tratamentul gonartrozei are cteva obiective precise: Reducerea durerii Reducerea inflamaiei Ameliorarea mobilitii - Meninerea funciei Prevenirea handicapului Evitarea toxicitii medicamentoase Ameliorarea calitii vieii Pentru ndeplinirea obiectivelor se vor lua msuri farmacologice i nonfarmacologice, iar atunci cnd acestea nu mai dau rezultatele dorite se va trece tratamentul chirurgical. Toate msurile care se iau trebuie s in cont de momentul evoluiei gonartrozei i de fondul patologic al pacientului. Msuri farmacologice de tratament Tratamentul medicamentos al gonartrozei poate face apel la mai multe grupe de medicamente ce pot fi administrate sistemic, intraarticular sau topic. Terapia sistemic Tratamentul general adresat astzi gonartrozei se bazeaz pe trei categorii de medicamente: antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene i ageni condroprotectori. Analgetice uzuale de tipul acetaminofen (Paracetamol, Panadol), noramidopirin (Algocalmin, Analgin) sunt folosite iniial pentru controlul durerii n gonartroz.

55

Analgetice pure: tramadolul, opioidele pot fi folosite pe perioade scurte de timp n cazul durerilor articulare foarte mari, care nu au putut fi controlate prin alte mijloace medicamentoase Antiinflamatoare nesteroidiene(AINS) reprezint principalul instrument medicamentos al reumatologilor i i gsesc o larg utilitate n tratamentul gonartrozei. Se folosesc att antiinflamatoare nesteroidiene clasice, care se administreaz n asociere cu misoprostol sau inhibitori de pomp de protoni ct i antiinflamatoare specifice COX2. A) AINS clasice Dintre AINS clasice, cel mai des folosite n tratamentul gonartrozei sunt indometacinul, diclofenacul, ibuprofenul, naproxenul, ketoprofenul. a)Indometacinul (Indocid) este un derivat indolacetic foarte bun aniinflamator, bun antipiretic i moderat analgezic. Inhib activitatea ciclooxigenazei i migrarea polimorfonuclearelor. Medicamentul se administreaz oral sau rectal. Doza zilnic este de 75-150 mg distribuit n 3 prize, postprandial. Doze peste 150mg/zi pot fi urmate de efecte adverse comune tuturor AINS. Cele neuropsihice (cefalee, ameeli, stri confuzive, depresie, psihoze) sunt probabil datorate asemnrii drogului cu serotonina.. De aceea, nu se administreaz la bolnavii cu afeciuni psihiatrice, epilepsie, Parkinson. Indometacinul nu se asociaz concomitent cu aspirina din cauza reducerii reciproce a eficacitii. b)Diclofenacul (Voltaren, Forgenac) are o eficien comparabil cu a

indometacinului, dar efectele secundare sunt inferioare acestuia. n afar de inhibarea ciclooxigenazei, scade cantitatea de acid arahidonic din membrana leucocitului stimulnd captarea acestuia n trigliceride. Are absorbie digestiv complet i rapid, atingnd un vrf maxim plasmatic n 2-3 ore. Circul n totalitate legat de proteine plasmatice. Dei timpul de njumtire este mic (1-2 h), durata aciunii sale este mult mai mare datorit difuzibilitaii foarte rapide n lichidul sinovial. Produii de metabolism hepatic sunt eliminai renal i biliar. Doza zilnic de 100-150 mg se administreaz n 4 prize, cu excepia preparatelor retard care se dau n 1-2 prize. Nu se asociaz cu aspirina care-l deplaseaz de pe proteinele plasmatice i-i grbete eliminarea.

56

c)Ibuprofenul (Paduden, Brufen, Inoven) face parte din grupa derivailor acidului propionic. Acetia sunt utilizai frecvent datorit toleranei digestive bune i a efectelor secundare renale mai reduse. Ibuprofenul este foarte bun analgezic i are poten antiinflamatoare apropiat de a aspirinei. Se absoarbe rapid i bine avnd un vrf plasmatic maxim la 2 h. Administrarea repetat este dictat de timpul de njumtire scurt n jur de 2 h. Doza zilnic este de 600-1200 mg care trebuie distribuit n 4-6 prize. d)Naproxenul (Naprosyn, Anaprax) are aciune antiinflamatorie relativ apropiat de a indometacinului. Absorbia digestiv bun este amplificat de bicarbonatul de sodiu i diminuat de hidroxidul de aluminiu sau alte antiacide. Timpul de njumtire fiind de 10-14 h permite o administrare n 2 prize/zi. Doza medie de 500 mg/zi poate crete pn la 1 g/zi. e)Ketoprofenul (Profenid, Ketonal), AINS din grupul acidului propionic i exercit aciunea prin inhibarea ciclooxigenazei, stabilizarea membranelor lizozomale i antagonizarea bradikininei. Doza de atac oral este de 300 mg pe zi distribuit n 2-3 prize, iar doza de ntreinere este de 150mg/zi. Efectele adverse gastrointestinale pot fi reduse prin administrarea medicamentului cu lapte sau antiacide.

Efectele adverse ale AINS clasice Toate aceste AINS clasice au i efecte adverse datorate n mare parte inhibiiei neselective a celor dou izoenzime ale ciclooxigenazei urmat de suprimarea sintezei prostaglandinelor cu efecte fiziologice. Cele mai frecvente efecte secundare sunt digestive, renale, hepatice, hematologice, reacii alergice. 1) Efectele digestive sunt urmarea inhibiiei rolului protector al PG (mai ales PGE2) asupra mucoasei gastrice. n mod normal, PG scad secreia gastric acid i o cresc pe cea de mucus i bicarbonat. Inhibiia sintezei lor prin AINS duce la creterea secreiei acide i la distrugerea barierei de mucus, favoriznd apariia sau reactivarea ulcerului gastroduodenal. Efectul se exercit direct asupra mucoasei gastrice n administrrile orale, dar i n cele parenterale sau rectale cnd AINS intr n ciclul enterohepatic i cnd pacientul are un reflux duodeno-gastric. Astfel, AINS pot determina

57

dureri epigastrice, greuri, vrsturi, sngerri digestive prin apariia gastritelor erozive, a ulcerelor gastrice i reactivarea unor ulcere vechi gastrice i/sau duodenale. Contracararea acestui efect advers se face prin administrarea AINS mpreun cu medicamente protectoare gastrice.

Terapia protectoare Se concentreaz asupra a dou obiective: rezolvarea deficitului prostaglandinic, respectiv inhibarea secreiei acide gastrice. a) Terapia cu citoprotectoare Misoprostolul. Unul din mecanismele majore prin care se produc leziunile gastrice este depleia de prostaglandine endogene. De aceea, terapia cu prostglandine sintetice n doze farmacologice duce la mbuntirea mecanismelor de aprare i inhibarea secreiei gastrice cu reducerea riscului lezional la nivelul tractului gastrointestinal. b) Terapia cu antisecretorii Obinerea unui pH intragastric de minim 4-5 este benefic pentru prevenirea leziunilor gastrice i duodenale AINS-induse. n aceste condiii, utilizarea antisecretoriilor este extrem de util pentru prevenirea leziunilor gastrice i duodenale. H2-blocantele. Oricare din H2-blocantele existente pe pia poate fi recomandat: ranitidin(300 mg/zi), famotidin(40 mg/zi), nizatidin(150 mg/zi). 2) Efectele renale se produc prin anularea efectului normal vasodilatator produs de PG prin care este contracarat vasoconstricia indus de sistemul renin-angiotensin n contextul unei hipovolemii. PG moduleaz astfel fluxul renal avnd efecte renovasculare dar i tubulare. Prin aciunea PG la nivel tubular crete natriureza i kaliureza. Efectele renale ale AINS sunt scderea fluxului sanguin renal, diminuarea filtratului glomerular, afectare tubular, facilitarea aciunii ADH. Efectele renale ale AINS sunt scderea fluxului sanguin renal, diminuarea filtratului glomerular, afectare tubular, facilitarea aciunii ADH. Ele favorizeaz astfel apariia hipertensiunii arteriale prin lipsa tamponrii efectelor sistemului renin-angiotensin-aldosteron i prin creterea reteniei tubulare de

58

sodiu. n acest context, volumul plasmatic circulant crete cu aproximativ 20% la pacienii care iau doze mari de AINS. Inhibiia PG prin AINS poate duce la o insuficien renal acut (IRA) funcional. Un alt efect advers renal este nefropatia analgezic. Aceasta survine n urma consumului prelungit al unor AINS, n special n combinaii, situaie raportat dup tratamentul cu fenacetin, aspirin, paracetamol, fenilbutazon. 3) Efectele hepatice sunt reversibile i se manifest prin creterea enzimelor specifice (TGP) i uneori prin creterea bilirubinei i a timpului de protrombin. Hepatotoxicitatea este dependent de doz. 4) Efectele hematologice cele mai frecvente sunt agranulocitoza, anemia aplastic sau tulburri ale hemostazei. 5) Alte efecte adverse ale AINS sunt alergice (rinit, astm, reacii cutanate, etc) i neurologice (cefalee, vertij). B) AINS selective i AINS specifice Pentru evitarea acestor efecte adverse au fost create medicamente cu toxicitate limitat. n aceast categorie se nscriu COX-2 selective (nimesulid, meloxicam, Movalis) i COX-2 specifice(celecoxib). Teoretic, aceste tipuri de AINS vor determina supresia PG la nivelul inflamaiei, dar vor crua esuturile unde exist sintez prostaglandinic COX-1 dependent i, deci, implicit i tractul gastrointestinal. Medicamentele condroprotectoare Medicaia patogenic sau aa numitele modificatoare de structur reprezint teoretic medicaia ideal n gonartroz, singura capabil s previn distruciile articulare i s refac structura cartilajului. Aceste medicamente ar trebui s stimuleze sinteza condrocitar a componentelor matricei extracelulare i s diminueze degradarea acestora. Deocamdat sunt considerate doar suplimente nutritive. n prezent, exist mai multe preparate care aspir la statutul de medicamente modificatoare de structur n artroz: glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul, diacerin, piascledine.

59

Glucozaminosulfatul i condroitinsulfatul sunt componente ale lanurilor de glicozminoglicani (GAG) ataate macromoleculei principale din substana fundamental a cartilajului articular. Tratamentul cu glucozaminosulfat i condroitinsulfat ncetinete degradarea cartilajului articular i amelioreaz simptomatologia artrozei. Tolerana acestor preparate este foarte bun, dar durata tratamentului este lung. Preparatele se gsesc pe pia cu denumirea comercial de Artroflex. Diacerinul inhib sinteza IL-1 la nivelul sinovialei, precum i expresia receptorilor pentru IL-1 de pe suprafaa condrocitelor. Efectul clinic se manifest dup minimum 6 sptmni de tratament i necesit o administrare ndelungat Un alt preparat -Piascledine- care conine un amestec de uleiuri vegetale, utilizat iniial n sclerodermie, i-a dovedit eficiena si n gonartroz. Mecanismul su de aciune nu este bine elucidat, dar exist unele dovezi legate de capacitatea sa de a inhiba MMP i de a stimula sinteza de TGF-. Se administreaz o capsul de 300mg/zi pe termen lung, efectul benefic aprnd dup 45 de zile de tratament. Terapia intra-articular Terapia intra-articular vizeaz realizarea unei concentraii sporite de medicament intra-articular. Metoda este utilizat n scopul obinerii unui efect local maximal, cu consecine nefavorabile minime. Articulaia genunchiului este cel mai frecvent supus infiltraiilor, iar dintre substanele cel mai des folosite se numr: Corticoizii intra-articulari: sunt utili mai ales dac exist sinovit i reacie inflamatorie. Administrarea lor este cu att mai indicat cu ct artrocenteza n sine (evacuarea lichidului) are efect benefic. Administrrile repetate ns accentueaz condrorezorbia i determin alterri suplimentare ale cartilajului articular. Nu se cunoate mecanismul exact prin care corticoizii acioneaz, dar s-a demonstrat c n culturile de sinoviocite provenite din articulaiile artrozice, acetia inhib sinteza de IL-1 i TNF-. Din aceste motive, terapia intra-articular cu corticoizi trebuie limitat la 3-4 administrri pe an. Pentru utilizare intra-articulara se folosesc anumite preparate cortizonice (betametazon, triamcinolon), iar tratamentul trebuie urmat de repaus timp de 24 de ore.

60

Hialuronatul: se tie c n articulaiile artrozice, concentraia i dimensiunile hialuronatului sunt reduse. De aceea, administrarea intra-articular a acestuia este justificat, studiile artnd o reducere semnificativ a durerilor n cazul gonartrozei. Anticorpii monoclonali anti IL-1 sau antagonitii receptorilor de IL-1 administrai intra-articular reprezint o nou perspectiv n terapia gonartrozei, bazat pe rolul important pe care IL-1 l are n procesul patogenic al acestei boli. Terapia topic Capsaicina: administrat sub form de crem, inhib eliberarea de substan P la nivelul terminaiilor nervoase i poate diminua durerea articular din artroz Meril-salicilaii pot fi administrai i topic. Msuri non-farmacologice de tratament Educarea pacientului Pacienii cu gonartroz trebuie nvai cum s se poarte pentru a bloca sau ncetini evoluia bolii. Astfel, n cazul gonartrozei se vor respecta urmtoarele reguli de igien ortopedic: Se va evita creterea ponderal; Se recomand mersul cu sprijin n baston; Se vor evita tocurile nalte; Se vor evita ortostatismul prelungit i mersul pe teren accidentat. Mersul pe biciclet este favorabil; Se vor evita poziiile de flexie accentuat a genunchiului (poziia ghemuit, poziia mahomedan, etc); Se va evita pstrarea prelungit a unui acelai unghi de flexie a genunchiului ( la statul pe scaun, pe fotoliu); Se va evita purtarea ndelungat a pantofilor cu tocuri nalte; Se vor evita traumatismele i microtraumatismele directe;

61

Se vor corecta eventualele tulburri de static ale piciorului; Se va menine o for muscular bun a cvadricepsului; Tratamentul balneo-fizical n afara puseelor acute, se pot asocia tratamente fizicale de termoterapie i crioterapie, electroterapie de stimulare antialgic i uneori muscular, kinetoterapie, terapie ocupaional. Curele balneare sunt de asemenea foarte utile. Termoterapia Aplicaiile de termo- i crioterapie sunt utilizate frecvent. Este preferabil cldura umed, medie, n hidrokinetoterapie, pentru efectele antialgice, miorelaxante i de facilitare a micrilor n procesul de recuperare. Sunt utile i aplicaiile de cldur localpungi termice, parafin, nmol. n procesele de hidartroz dureroase, efectele antialgiceantiinflamatorii pot fi obinute prin crioterapie. Aplicaiile locale de cldur trebuie interzise la bolnavii cu forme de gonartroz asociate cu tulburri circulatorii venolimfatice la membrele inferioare sau cu sechele de tromboflebit. Cura balnear cu ape iodurate, sulfuroase, clorurosodice mrete troficitatea structurilor articulare i a aparatului musculoligamentar, ameliornd mobilitatea i accelernd procesul de recuperare. Balneokinetoterapia n piscina cu ap cald (mai ales cu exerciii de pedalaj i not) este deosebit de util. Electroterapia Tehnicile de electroterapie pot fi deseori utile n obinerea unor efecte antialgice sau pentru stimularea musculaturii cu risc de atrofie (cvadriceps), n condiii n care kinetoterapia activ este restrns (leziuni articulare cu imobilizare sau cazuri de atrofie muscular dup imobilizri prelungite). Curentul galvanic este indicat pentru efectul su antialgic, vasoactiv i trofic. La nivelul genunchiului, galvanizarea se poate aplica: cu ajutorul unor electrozi sub form de plci, ca baie parial hidroelectrolitic sau ca ionogalvanizare, metod prin care se pot introduce diferite substane medicamentoase n organism. Contraindicaiile curentului galvanic sunt: afeciunile care mpiedic aplicarea electrozilor pe tegument, leziunile de 62

diferite cauze, supuraiile, unele manifestri alergice, eczemele, tuberculoza cutanat, neoplasmele cutanate. Tot pentru efectul antialgic i hiperemiant se folosesc curenii de joas frecven: TENS, curenii diadinamici i curenii Trbert. Stimularea nervoas electric transcutan (TENS) constituie o metod netraumatizant de combatere a strilor dureroase acute i cronice de diverse cauze utiliznd cureni cu impulsuri dreptunghiulare de joas frecven prin intermediul unor electrozi aplicai direct pe tegumentul bolnavului. Contraindicaiile TENS-ului sunt: purttorii de pace-maker cardiac, sarcina n primul trimestru, regiunile cutanate anestezice, sindroamele dureroase de origine talamic, zonele cu iritaie cutanat. Curenii diadinamici. Principalele efecte sunt cele analgetice, hiperemiante i dinamogene. Acestea sunt determinate de nivelul intensitii, forma curentului diadinamic i modalitatea de aplicare a electrozilor. Pentru tratamentul gonartrozelor se pot folosi urmtoarele forme de cureni diadinamici: DF(Difazatul fix) este considerat ca cel mai analgetic, ridicnd pragul PL(Perioada lung)prezint un efect analgetic i miorelaxant evident i sensibilitii la durere; persistent; este preferat n strile dureroase i persistente; Curenii Trbert. Sunt cureni dreptunghiulari cu efect analgetic i hiperemiant. Efectul analgetic trebuie s se instaleze imediat la sfritul edinei. Se menioneaz c n situaiile n care dup primele 3 edine nu se obin efecte, tratamentul trebuie sistat. Cu ajutorul unui aparat numit Diapulse se obin cureni de nalt frecven pulsatil foarte utili n tratamentul gonartrozelor reactivate i hidartrozelor. Laserul de mic putere este considerat a fi un mijloc terapeutic utilizat n tratamentul gonartrozei datorit urmtoarelor sale efecte: antialgic, antiinflamator, stimularea metabolismului celular i a circulaiei arterio-venoase. Ultrasunetul. Principalele efecte fiziologice sunt: analgetice, miorelaxante i hiperemiante. Exist dou forme de aplicaie: n regim continuu i cu impulsuri. Traductorul prin care se aplic ultrasunetul se va alege n funcie de mrimea i forma suprafeei corporale tratate. Contraindicaiile ultrasunetului sunt: modificrile tegumentare, afeciuni cutanate diverse, tulburri de sensibilitate cutanat, tumori n toate

63

stadiile evolutive, tuberculoza activ, fenomene inflamatorii acute, reumatism articular acut, insuficiena cardio-circulatorie, insuficiena coconarian, tulburrile de ritm cardiac, suferinele venoase ale membrelor. Prevenirea atrofiei musculare de cvadriceps se poate realiza printr-o serie de proceduri electrice ce stimuleaz contracia muscular -cureni de joas frecven, cureni interfereniali de medie frecven. Dintre curenii de joas frecven, se folosesc curenii dreptunghiulari, modulai i neofaradici, care prin efectul lor excitomotor, sunt indicai pentru atoniile i atrofiile musculare de diferite cauze. Sunt contraindicai n paraliziile spastice, spasmele musculare, musculatura parial sau total denervat. Curenii interfereniali sunt utilizai i ei pentru efectul excitomotor pe musculatura striat. ntr-unul i acelai muchi exist fibre musculare cu excitabilitate i cronaxie diferit: frecvenele mici (sub 10Hz) excit toate fibrele musculare, cu particularitile lor electroexcitabile diferite. Curentul interferenial acioneaz numai pe muchii sntoi, normoinervai. Contraindicaiile aplicaiilor cu cureni interfereniali sunt: neoplazii, afeciuni febrile de diferite etiologii, tuberculoza activ i cronic-evolutiv, toate procesele inflamatorii purulente, pace-maker cardiac.

Kinetoterapia Programul de kinetoterapie recuperatorie cuprinde: Posturrile: evitarea flexum-ului prin posturarea membrului inferior cu clciul pe o pern sau pe un scaun lsnd ca prin propria greutate genunchiul s rmn extins (eventual se pune o greutate pe rotul). Tonifierea musculaturii care nzvorte genunchiul n mers- cvadricepsul n principal, dar i ischiogambierii; o atenie deosebit se va da i rotatorilor, care vor fi antrenai selectiv; se va urmri refacerea forei extensoare pentru ultimele 20 o. Se prefer contraciile musculare izometrice pentru a nu solicita cartilajul articular, dar i datorit acceptrii unei interaciuni directe ntre troficitatea muscular i troficitatea cartilajului.

64

Mobilizarea articular- n primul rnd pentru rectigarea extensiei complete, apoi pentru mrirea flexiei, utilizndu-se posturrile, mobilizrile pasive, active, scripetoterapia, etc. Refacerea stabilitii genunchiului att prin exerciii de tonifiere muscular analitice, ct i prin exerciii n lan kinetic nchis; se va urmri, de asemenea, refacerea rezistenei la efort a aparatului extensor. Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) prin exerciii axio-distale i disto-axiale. Meninerea unei bune funcionaliti mioartrokinetice la nivelul articulaiilor adiacente, ct i la membrul opus. Plan kinetic de recuperare Un program kinetoterapeutic trebuie ntotdeauna inclus n orice schem terapeutic a artrozei; orientarea programului se face n funcie de stadiul clinico- anatomo-functional al bolii. Micarea, dozat i controlat oportun, este indispensabil pentru meninerea lubrefierii articulare, ncetinind limitarea progresiv a amplorii micrilor articulare i conservarea troficitii musculare. Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie: scderea durerilor; creterea stabilitii; creterea mobilitii; creterea gradului de coordonare i echilibru la mers.

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde: Posturrile - completeaz programul de lupt mpotriva redorii articulare. Se pornete de la poziia de amplitudine maxim permis de redoare i cu ajutorul unor fore

65

exterioare cu aciune prelungit n timp se ncearc creterea amplitudinii unghiurilor de micare. Se pot utiliza cu folos unele tehnici de facilitare neuro- muscular proprioceptiv, cum ar fi: alternana contracie izometric - izotonic, stabilizarea ritmic. n gonartroz - evitarea flexum-ului; pentru deviaiile n plan frontal (varus, valgus) posturrile directe sunt inoperante, are valoare doar posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin talonete la pantof. Mobilizrile articulare - pentru a menine sau ameliora amplitudinile de micare. n gonartroz se va pune accentul pe rectigarea extensiei complete i rotaiei interne apoi pentru mrirea flexiei.Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: posturri, mobilizri pasive, active, scripetoterapie etc. Traciunile - au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea i refac alinierea, pot fi: manuale executate n axul membrului inferior la sfarsjtul sedintelor de masaj; se execut succesiv traciuni (moderate) i compresiuni corelate cu ritmul respirator (favorizeaz circulaia j troficitatea); i mecanice - prin traciuni la nivelul gleznei, practicate zilnic, cu greutti de cca. 1 kg pe membru. Refacerea stabilitii att prin exerciii analitice de tonifiere muscular ct i prin exerciii n lan kinetic inchis; Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers abilitate) astfel ncat s fie evitat mersul chioptat. Tonifierea musculaturii: n gonartroz se va urmri tonifierea musculaturii care nzvorte" genunchiul n mers - cvadricepsul n principal, dar i ischiogambierii, se va urmri refacerea forei extensoare pentru ultimele 20. Refacerea stabilitii att prin exerciii analitice de tonifiere muscular ct i prin exerciii n lan kinetic nchis; exerciiile la bicicleta ergonomic se indic cu condiia individualizarii pentru fiecare bolnav a parametrilor de lucru. Contraciile musculare pot fi izotonice sau izometrice. KINETOTERAPIA Se recomand ca programul kinetic s debuteze prin mobilizarea pasiv a articulaiei. n acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulaia bolnav, ntr n (coordonare, echilibru,

66

comunicare cu pacientul, ncercnd s-i ctige ncrederea i s-i asigure o bun colaborare pe durata programului complex de recuperare. Mobilizarea pasiv Kinetoterapia pasiv n gonartroz ncepe cu mobilizarea rotulei (n sens longitudinal i transversal), dup care se trece la mobilizarea articulaiei femuro-tibiale, avnd ca obiectiv principal asigurarea libertii de micare n extensie i rotaie, n special rotaia intern care este aproape ntotdeauna limitat. Totodat asigura o bun circulaie sangvin pe segmentele membrelor paralizate. Manevrele de mobilizare pasiv se efecueaz cu blandee, progresiv ca amplitudine, i cu pruden, uneori putnd fi n discuie o osteoporoz, care complic printr-o fragilitate osoas. Mobilizare pasiv pentru micarea de rotaie intern: Pacientul n decubit dorsal, coapsa n abducie i genunchiul flectat la 90. Kinetoterapeutul fixeaz glezna bolnavului i susine extremitatea superioar a gambei cu ambele mini sub linia articular, imprimnd o micare de translaie orizontal extern a ntregii gambe. Aceast micare se repet, reducnd progresiv unghiul de flexie a gambei pe coaps. Mobilizare pasiv pentru micarea de abducie i adducie Pacientul n decubit lateral.O mn sprijin bazinul .Cealalt cu degetele desfacute pe faa intern a genunchiului astfel nct antebraul s traverseze oblic pe sub gamb spre maleola extern.Se execut micri alternative de abducie i adducie Mobilizare pasiv pentru micarea de circumducie Pacientul n decubit dorsal n decubit dorsal.O mn sprijin genunchiul pe rotula. Cealalt mn sprijin clciul cu palma cus, astfel ca antebratul s sprijine planta si degetele.Se execut circumducii n ambele sensuri, imprimndu-se genunchiului astfel sprijinit o micare sub form de cerc. Mobilizare pasiv pentru micarea de extensie:

67

Pacientul n eznd, cu trunchiul aplecat n fa; kinetoterapeutul execut extensia, facnd dou prize - una pe fata anterioar a coapsei, fixnd-o la scaun i cealalt pe gamb, distal. Mobilizarea activ Refacerea forei musculare i a echilibrului dintre muchii agoniti i antagoniti, n special a muchilor stabilizatori ai articulaiei trebuie nceput ct mai precoce i continuat mereu printr-un program de meninere a tonusului i forei musculare. Se realizeaz prin exerciii izometrice i izodinamice contra unor rezistene, fiind recunoscut necesitatea de a se lucra cu rezisten manual dirijat . Exerciiile pentru refacerea forei depind de gradul deficitului muscular: pentru forele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezint singurele modaliti logice de lucru (contracii repetate, inversarea lent, inversarea lent cu opunere, relaxare - contracie, izometria alternant); reeducarea forei musculare de la o valoare peste 3 se realizeaz prin tehnicile obinuite de izometrie (exerciiile scurte izometrice zilnice), tehnicile izokinetice. n gonartroz sunt preferate contraciile musculare izometrice i pedalarea pe bicicleta ergonomic fr rezisten i se insist asupra tonifierii muchilor cvadriceps, ischiogambieri i triceps sural. Exerciiu pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulaiei coxofemurale (fesierul mare i fibrele posterioare ale fesierului mijlociu, ischiogambierii): Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei, cu articulaia coxofemural flectat, genunchiul extins, piciorul flectat ; kinetoterapeutul face priza pe fa dorsal a treimii distale a coapsei i pe faa plantar; membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe mas sau gamba atrn la marginea mesei; pacientul execut flexia degetelor, extensia piciorului apoi flexia genunchiului i n sfarit extensia articulaiei coxofemurale n timp ce kinetoterapeutul opune rezisten acestor micari(micarea de extensie contrat se continua sub planul orizontale). Exerciiu pentru tonifierea muchiului fesier mare:

68

Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei; membrul inferior opus se sprijin cu talpa pe mas, membrul afectat are coapsa flectat la 60 (adductorii sunt scoi din activitate), genunchiul este flectat (ischiogambierii sunt scoi din activitate), gamba relaxat; se execut extensia articulaiei coxofemurale, kinetoterapeutul contrnd pe faa posterioar a coapsei. Exercitiu pentru tonifierea ischiogambierilor: Pacientul n decubit dorsal, cu articulaia coxofemural flectat, genunchiul aproape extins (poziia genunchiului este important - nu trebuie extins complet, ci att ct intr n aciune ischiogambierii); pacientul face extensia coapsei, kinetoterapeutul contrnd la nivelul talonului. Exerciiu pentru tonifierea muchiului fesier mijlociu: Pacientul n decubit contralateral, cu membrul inferior opus flectat i membrul afectat cu genunchiul flectat; pacientul execut abducie n timp ce kinetoterapeutul opune rezistena pe faa lateral a genunchiului. Exerciiu pentru tonifierea muchiului cvadriceps: Pacientul n decubit dorsal, cu coapsa ntins i gamba n afara mesei; membrul inferior opus, flectat, se sprijin cu piciorul pe mas; kinetoterapeutul face priz pe faa dorsal a piciorului i pe faa anterioar distal pe gamb; pacientul execut extensia gambei fiind contrat de kinetoterapeut. Grupul de exerciii selective pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale cvadricepsului au ca principiu general meninerea articulaiei coxofemurale flectate la 90, din aceast poziie executndu-se extensia genunchiului. Exerciiu pentru tonifierea muchiului triceps sural: Pacientul n decubit dorsal, cu membrul inferior ntins i glezna n flexie dorsal; kinetoterapeutul prinde n mn calciul pe fata lui posterioara i se opune ncercrilor pacientului de a extinde piciorul. Deoarece nu exist rezistena pe degete sau antepicior, nu va intra n activitate dect tricepsul sural.

69

Pe parcursul de reeducrii mersului, bolnavul de gonartroz ia treptat contact cu o serie de aparate ajuttoare, proteze Hessing, crje subaxilare, crje canadiene etc. Terapia ocupaional n gonartroz se va ine seama de evitarea ortostatismului. Ca sporturi, este indicat practicarea notului, ciclismului, canotajulului. Masajul Masajul, cu tehnici sedative pe structurile periarticulare i tehnici excitantetonifiante pe muchii adiaceni, poate fi utilizat n pregtirea edinelor de kinetoterapie i dup acestea. Pacientul este aezat n decubit dorsal, cu genunchiul n extensie. n cazul artrozei femuro-patelare, manevrele specifice ale masajului constau n friciuni pulpare perirotuliene bilaterale, n sens ascendent sau descendent. Se vor utiliza cu pruden manevrele de petrisaj, presiune local i dilacerarea fibrelor implicate n procesul de fibroz. n timpul masajului se pot aborda zone fibro-paniculoase (la nivelul tuberculului Gerdy) i n fosa poplitee. Masajul i gsete o cert valoare prin efectele sedative analgetice n faza dureroas, ct i prin efectul vasculotrop i miorelaxant sau excitant, aspecte fiziopatologice implicate n dinamica funtional a genunchiului. Se pot face 5-10 edine de cte 20 de minute. Tratamentul balnear Terapia cu factori naturali reprezint una dintre cele mai vechi ramuri ale medicinii, care valorific o serie de metode tradiionale n staiuni balneoclimaterice. n toate rile europene cu tradiii balneare au survenit o serie de evoluii conceptuale i metodologice, care justific adresabilitatea mare a multor categorii de bolnavi ctre staiuni balneoclimaterice pentru cure care includ i factori terapeutici naturali (ape minerale, nmoluri i gaze terapeutice, factori climaterici). Medicina balnear valorific n mod tradiional curele cu factori terapeutici naturali pentru profilaxia secundar a bolilor reumatismale degenerative, dar i a altor boli.

70

Obiectivele curelor profilactice secundare pentru bolnavii cu afeciuni degenerative la nivelul genunchiului vor urmri: Corectarea sau compensarea tulburrilor posturale de tip genu varus, genu Tonifierea musculaturii membrelor inferioare, cu scopul asigurrii unei mai

valgum, genu recurvatum. bune stabiliti, unui control articular mai eficient la subiecii cu tulburri de static, cu laxiti sau instabilitate articular i pentru redresare postural. Ameliorarea mobilitii articulare i a coordonrii motorii, ca i a creterii Reducerea greutii la hiperponderali. Corectarea tulburrilor circulatorii venolimfatice i ameliorarea nutriiei n Corectarea unor tulburri endocrinometabolice la bolnavii cu fenomene

capacitii de efort.

esuturile solicitate, prin proceduri cu efecte vasotrofice. preartrozice. Selecia bolnavilor pentru cura balnear i alegerea staiunii trebuie s in seama de o serie de factori: Prezena unor decompensri inflamatorii accentuate (de exemplu hidartroze Cazuri cu indicaii ortopedicochirurgicale, la care tratamentul balnear, ca i

mari de genunchi), care pot s rspund nefavorabil la termoterapie; alte tratamente conservatoare ntrzie momentul optimal al interveniei (de exemplu gonartroze cu leziuni meniscoligamentare); Prezena unor afeciuni asociate ce contraindic metodologia activ de

recuperare i termoterapia (bolile cardiovasculare: insuficien cardiac, fibrilaie atrial sal alte tulburri de ritm, HTA n stadii II-III, tulburri ischemice coronariene sau sechele dup IM, AVC); Paleta staiunilor balneare i a factorilor terapeutici naturali ce pot fi indicai pentru bolnavii cu afeciuni reumatice articulare degenerative este foarte larg Staiuni balneare cu ape minerale termale oligominerale (Bile Felix, Geoagiu

Bi, Moneasa) sau termale sulfuroase (Herculane, Mangalia, Climneti-Cozia) sau sulfuroase cu compoziie variat (Pucioasa, Nicolina-Iai, Srata-Monteoru, Govora); 71

Staiuni balneare cu ape srate de concentraii medii (Techirghiol, Amara,

Lacu Srat), sau cu ape srate de concentraie mare (Ocna Sibiului, Sovata, Blteti, Ocna-ugatag, Trgu-Ocna) Staiuni cu nmoluri terapeutice (Amara, Techirghiol, Sovata, Vatra Dornei).

n alegerea staiunii este important uneori climatul, la bolnavii cu nevroze, cu tulburri de somn, depresie, anxietate, fiind indicate staiunile situate n climat de cruaresedativ din zona colinar sau din cmpia de vest. Psihoterapia suportiv De regul, medicul care trateaz un bolnav reumatic ntrunete -voluntar sau nuatribuii de psiholog, deoarece relaia pur tehnic medical dintre medic i bolnav este dublat inerent de o relaie psihologic, de comunicare interuman, ce pornete de la obiectivul comun al ambilor parteneri: vindecarea (sau alinarea suferinei bolnavului). Psihoterapia suportiv este implicat n desfurarea ntregului act medical, dar se nfptuiete, aproape n totalitate, n cursul discuiilor dintre medic i bolnav. Medicul trebuie s porneasc de la datele concrete ale situaiei bolnavului caracterizat prin existena a dou laturi cu impact psihologic major: disconfortul bolnavului (dominat de durere) i handicapul fizic -generat de afectarea autonomiei sale- i psihologic, cauzat de situaia de inferioritate. Medicul trebuie s includ n setul de ntrebri adresate pacientului pe cele care aduc informaii de ordin psihologic i considerate necesare n anamneza oricrui bolnav psihosomatic cu privire la: Existena unor factori psihotraumatizani n ultimele luni, dar i o trecere n revist a unor eventuale traume psihice majore n cursul biografiei pacientului. Relaia dintre stresurile psihice i acutizrile simptomatologiei. Modul n care boala(dar i medicaia prescris) afecteaz calitatea vieii pacientului. Sunt importante detaliile cu privire la dispoziia (depresiv, anxioas) a bolnavului, tulburrile de somn, ca i afectarea unor activiti uzuale, prin impotena funcional generat de boal sau prin efectele secundare ale medicaiei.

72

Instaurarea unui climat de ncredere i optimism contribuie la creterea complianei terapeutice, ca i la potenarea efectului farmacologic al preparatelor administrate. Acesta se realizeaz printr-un efect adiional, de tip placebo. Tratamentul chirurgical Chirurgia joac un rol foarte important n gonartrozele secundare i n cele avansate suprinznd o gam larg de intervenii pe care Denischi i Antonescu le clasific astfel: 1. Operaii care influeneaz condiiile de ncrcare a articulaiei (repartiia forelor), prin redresarea axelor membrului inferior. 2. Operaii care se adreseaz elementelor agravante ale gonartrozei, executate cu scop simptomatic paliativ. 3. Operaii care se adreseaz rotulei i articulaiei femuro-patelare. 4. Operaii care nlocuiesc articulaia-artroplastia total. Cele mai importante tipuri de intervenii operatorii sunt: A. Osteotomiile. Pot fi considerate singurul tratament etiologic al gonartrozei secundare dezaxrilor. Au fost introduse n practica ortopedochirurgical de 20 de ani de Jackson. Principiul este de a reaxa femurul cu tibia prin scoaterea unei pene triunghiulare supracondilian femural sau tibial. Osteotomia tibial este cea mai utilizat. n afar de refacerea valgului sau varului, prin aceasta ameliornd repartiia presiunilor intraarticulare, osteotomia are i un efect vascular benefic prin hiperemia pe care o produce, prin ndeprtarea stazei venoase metafizoepifizare i, deci, prin ameliorarea nutriiei os-cartilajului. B. Operaia intraarticular. Operaia intraarticular (emodajul) reprezint de fapt o curire a genunchiului de o serie de elemente anatomice, expresie a degenerrii articulare, ca: osteofite, zone de degenerescen cartilaginoas; corpi strini intraarticulari (cartilaj, fragmente de menisc, os); meniscuri rupte. De aceea, operaia este cunoscut i sub numele de debridare articular i const n: sinovectomie, ablaia corpilor strini, secionarea osteofitelor, ndeprtarea cartilajului degenerat, fisurat i decolat, patelectomia, dac leziunile rotuliene sunt ntinse,

73

meniscectomia (dac este cazul), ablaia ligamentelor ncruciate (dac sunt rupte i degenerate). Emodajul este asociat aproape ntotdeauna cu forajul suprafeelor articulare spre epifiz. Aceste canale se umplu cu esut conjunctiv care formeaz mugurii de fibrocartilaj, care prin extensie vor acoperi suprafaa articular denudat. C. Artroplastia. Dintre cele trei tipuri de artroplastii cele mai importante sunt protezele de genunchi, care pot fi pariale sau totale. Proteza parial are ca indicaie: distrugere articular moderat, dureri persistente, aparati ligamentar integru, deviaii axiale sub 20o, pacient peste 60 de ani. Artroplastia parial poate nlocui condilii femurali sau, mai ales, unul sau ambele platouri tibiale. Proteza total este indicat n: gonartroze decompensate, care lezeaz toate elementele articulare, deviaii axiale mari, flexum ireductibil, instabiliti marcate, dureroase. Exist dou tipuri de proteze totale: 1. nlocuitorii condiliari ( sau protezele de alunecare). Sunt implantate ce acoper condilii femurali i platourile tibiale, care conserv cea mai mare parte a epifizelor respective, ca i ligamentele. Proteza de alunecare este indicat n gonartroza cu ligamente laterale bune, cu mobilitate de cel puin 90 o, cu flexum sub 20o, cu deviaii axiale sub 30o. 2. Proteza tip balama sacrific ligamentele, stabilitatea fiind dat de nsi construcia protezei, care este nfipt centromedular femural i tibial prin cte o tij lung. Operaia nu este simpl, existnd multe complicaii generale (embolii grsoase, embolie pulmonar, flebite, stop cardiac) sau locale (sngerri mari, infecii, desfacerea plgii, rupturi ale aparatului extensor, nfundarea platourilor tibiale sub protez, paralizii ale sciaticului popliteu extern).

74

STUDIU DE CAZ

n cadrul studiului efectuat n Centrul de nsntoire Markov -Constana 60 pacieni au fost internai cu diagnosticul de gonartroz i au urmat un tratament n cadrul clinicii. Dintre acetia, 50 au fost femei, reprezentnd 75% din totalul pacienilor, i 10 au fost brbai, reprezentnd restul de 25%. Acest lucru se poate observa i din tabelul i graficul 1:

Tabelul 1: Repartiia pe sexe a bolnavilor de Gonartroz pe baza studiului efectuat n Centrul de nsntoire Markov -Constana. Sexul Brbai Femei Total Numr de cazuri 10 50 60 25% 75% 100% Procente

75

Se observ din graficul i tabelul 1 o afectare predominant feminin. Cei 60 pacieni luai n studiu au avut vrsta cuprins ntre 44 i 82 de ani. Repartiia pe grupe de vrst este ilustrat de tabelul i graficul 2:

Tabelul 2: Repartitia pe grupe de vrst a bolnavilor cu Gonartroz Vrsta Nr. cazuri 40-50 ani 4 50-60 ani 15 17 23 1 60 60-70 ani 70-80 ani 80-90 ani Total

76

n urma studiului efectuat se pot desprinde urmtoarele concluzii: numrul cazurilor de gonartroz crete cu vrsta, cel mai frecvent afectai fiind

pacienii cuprini ntre 70-80 de ani, cu 23 de cazuri din cele 60, urmai de cei ntre 60-70 de ani, cu 17 cazuri, de cei ntre 50-60 de ani, cu 15 cazuri i de cei ntre 40-50 de ani, cu 4 cazuri; creterea cazurilor de gonartroz dup 50 de ani se poate corela cu datele din literatura de specialitate, conform crora, dup instalarea menopauzei se dubleaz numrul de femei diagnosticate cu gonartroz.

Tabelul i graficul 3 ilustreaz repartiia pacienilor n funcie de mediul de provenien:

Tabelul 3: Repartiia n funcie de mediul de provenien Mediul urban Mediul rural 40 20 60% 40%

77

Total

60

100%

40 40 30 2 0 20 10 0

m ediuuban m ediurural

Se observ c 60% din pacienii cu gonartroz provin din mediul urban, n timp ce restul de 40% provin din mediul rural.

n ceea ce privete profesia pacienilor, s-a fcut urmtoarea clasificare:

profesii active; profesii sedentare; pensionari.

78

n tabelul i graficul 4 se observ repartiia pacienilor n funcie de profesia acestora:

Tabelul 4: Repartiia pacienilor cu gonartroz n funcie de profesia acestora Profesie Profesii active Profesii sedentare Pensionari Total Numrul cazurilor 9 12 39 60 Procente 13% 21% 66% 100%

Pensionari Profesii sedentare Profesii active 0 9 10 20 30 12

39

40

Din studiul efectuat se observ c 13% din pacieni au profesii active, 21% profesii sedentare, iar majoritatea lor-66%- sunt pensionari. Tuturor pacienilor, dar mai ales celor cu profesii active li se recomand reducerea ortostatismului prelungit i a eforturilor fizice intense.

79

n tabelul i graficul 5 am urmrit dac pacienii au fost diagnosticai cu gonartroz uni- sau bilateral. Tabelul 5: Repartiia bolnavilor n funcie de diagnosticul de Gonartroz unisau bilateral Diagnosticul Gonartroz unilateral Gonartroz bilateral Total Numrul cazurilor 9 51 60 Procente 16% 84% 100%

40 40 30 20 10 0 20 m ediuuban m ediurural

Aa cum se tie i din literatura de specialitate, gonartroza afecteaz ambii genunchi n majoritatea cazurilor 84%, reprezentnd 51 pacieni, n timp ce afectarea unilateral apare mai rar 16%, reprezentnd 9 pacieni. Din punct de vedere etiologic, la fel ca toate bolile artrozice, gonartrozele se clasific n primare i secundare.

80

n gonartroza primar sunt implicate tulburrile metabolice, hiperponderabilitatea, modificrile endocrine (menopauza), tulburri ale circulaiei de ntoarcere, terenul artrozic (manifestri poliarticulare) i suprasolicitarea mecanic. Gonartroza secundar are i ea mai multe cauze specifice: afectri femuro-tibiale, cum ar fi dezaxrile constituionale sau dobndite (genu varum, genu valgum, flexum), cauze intraarticulare (sechele post-fracturi articulare, microtraumatisme, afectare meniscal, hemofilie) sau extraarticulare.(sechele dup entorse, laxiti ligamentare). n graficul 6 s-a fcut o repartiie a bolnavilor de gonartroza n funcie de etiologia primar sau secundar a bolii:

81

Din totalul de 60 pacieni, 84%, reprezentnd 51 cazuri, au fost internai cu diagnosticul de gonartroz primar, iar 16%, reprezentnd 9 cazuri, cu gonartroz secundar. Gonartroza se asociaz frecvent cu boli precum diabetul zaharat, tulburrile de circulaie venoas, dar mai ales cu hipertensiunea arterial i obezitatea. Tabelul 7: Patologiile asociate gonartrozei Boli asociate Hipertensiunea Diabetul arterial Nr. cazurilor Procente 45 67,17% zaharat 8 11,94% Tulburri ale circulaiei venoase 19 28,35% 46 68,65% Obezitatea

Din tabelul i graficul 7 se pot trage urmtoarele concluzii: 43 din cei totalul de 60 de pacieni diagnosticai cu gonartroz au ca patologie

asociat hipertensiunea arterial, reprezentnd 67,17% din ntreg lotul, 7 au diabet zaharat, reprezentnd 11,94%, 17 au tulburri ale circulaiei venoase, reprezentnd 28,35%, iar 44 din pacieni, adic 68,65%, sunt supraponderali; 82

numrul foarte mare al pacienilor cu hipertensiune arterial impune asocierea

unui regim hiposodat administrrii unor medicamente specifice (Enap, Enalapril, Captopril, Motoprolol) o mare parte din pacienii diagnosticai cu gonartroz sunt supraponderali; Obezitatea reprezint excesul de grsime al organismului. O persoan este considerat a fi obez atunci cnd greutatea sa este cu 20% sau peste acest procent mai mare dect cea normal. Atunci cnd apare obezitatea, greutatea are efecte negative asupra sntii i afecteaz funcionarea normal a organismului. Obezitatea este i unul din factorii care contribuie la apariia gonartrozei. Persistena obezitii duce la o degradare rapid a cartilajului articular, care este suprasolicitat. Se recomand scderea n greutate, care duce la reducerea presiunii exercitate asupra genunchilor i la mbuntirea strii de sntate.

n studiul efectuat am constat c la Centrul de nsntoire Markov Constana pacienilor cu gonartroz li se prescrie tratament medicamentos fizioterapie i masaj. Tabelul 8: Tipuri de tratamente aplicate pacienilor cu Gonartroz Tratament Medicamentos Fizioterapie Masaj Numrul cazurilor 60 43 17 100% 65,67% 25,37% Procente i proceduri de

83

Astfel, din 60 de pacieni: 60, reprezentnd 100% din total, au urmat tratament cu medicamente; 43, reprezentnd 65, 67% din total, au fcut edine de fizioterapie; 17, reprezentnd 23,37% din total, au avut recomandate edine de masaj.

n tratamentul gonartrozei se utilizeaz 3 categorii de medicamente administrate oral: antiinflamatoare nesteroidiene, antialgice i condroprotectoare; tot n tratamentul gonartrozei se folosesc i infiltraiile administrate intraarticular.

84

n graficul 9 se pot trage urmtoarele concluzii: 58 din 60 de pacieni au primit tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene 43 din 60 de pacieni au primit tratament cu medicamente antialgice 23 de pacieni au fost tratai cu medicamente injectabile administrate intrarticular doar 13 pacieni au urmat tratament cu condroprotectoare; acest lucru se datoreaz n primul rnd costului crescut al acestor medicamente; de asemenea, terapia cu condroprotectoare este de durat, iar bolnavii i pierd ncrederea i de cele mai multe ori renun la tratamentul cu aceste medicamente.

n tabelul i graficul 10 sunt reprezentate tipurile de AINS clasice utilizate n tratamentul gonartrozei:

85

Tabelul 10: gonartroz Medicament Nr. pacieni

Tipurile de antiinflamatoare nesteroidiene clasice folosite n

Indometac in 11

Diclofenac 20

Ibuprofen 10

Naproxen 7

Ketoprofen 38

S-a constatat astfel c din cele cinci categorii de AINS clasice, cel mai folosit este Ketoprofenul (Ketonal) la 38 din pacieni-, urmat de Diclofenac folosit n mare parte

86

pentru aplicaiile locale din cursul fizioterapiei, Indometacin la 11 din pacieni, Ibuprofen la 10 pacieni i Naproxenul administrat la 7 din pacieni. Aceste AINS clasice au fost administrate simplu sau n combinaie (cte dou) i au fost ntotdeauna asociate cu medicamente protectoare gastrice (Famotidin, Ranitidin) pentru prevenirea efectelor adverse: dureri epigastrice, greuri, vrsturi, sngerri digestive prin apariia gastritelor erozive, a ulcerelor gastrice i reactivarea unor ulcere vechi gastrice i/sau duodenale. Pentru muli dintre pacieni este greu de ales un AINS pentru c ei prezint deja diverse simptome i reacii digestive la internarea n spital. Aceste reacii apar n urma tratamentului pe termen mai lung pe care pacienii l urmeaz acas. 15% din pacienii diagnosticai cu gonartroz au prezentat la internarea n policlinica diverse simptome gastrointestinale aprute n urma AINS administrate acas. Pentru aceti pacieni se recomand alegerea unui tip diferit de antiinflamator dect cel folosit anterior nsoit obligatoriu de un protector gastric. Atunci cnd tratamentul medicamentos i cel balneo-fizical nu mai dau rezultatele dorite se ajunge la tratament chirurgical. Chirurgia este foarte util n special n gonartrozele secundare i cele avansate.

87

Graficul 12: Repartitia pacientilor in functie de recomandarea la externare

Pacienti cu recomandare de a consulta un ortoped 12%

Pacient care continua acasa tratamentul medicamentos 88%

Din totalul de 60 de pacieni externai cu diagnosticul de gonartroz 12% aveau recomandare de a face un consult ortopedic n vederea unei eventuale intervenii chirurgicale, n timp ce 88% continu tratamentul cu medicamente-AINS, antialgice i condroprotectoare. Durerea la internare a fost apreciat n funcie de indicele VAS. La cei 60 de bolnavi luai n eviden s-a evaluat VAS-ul la internare, la 5 zile de la tratament si la externare.

La internare 8 9

Dupa 5 zile de tratament 6 7 88

Dupa 10 zile de tratament 4 4

8 8 6 8 9 8 9 9 10 9 7 7 7 8 9 8 7 8 9 10 10 9 7 6 7 8 6 8 7 8 9 89

5 7 4 7 7 7 6 7 7 6 5 5 4 6 7 5 4 4 7 6 7 6 4 4 5 5 3 6 4 5 6

3 6 2 6 5 5 4 5 5 4 3 3 2 3 3 4 3 3 5 5 4 3 3 3 2 2 2 3 2 2 4

5 6 7 8 9 7 9 7 9 8 7 8 9 7 9 8 9 8 8 8 9 8 7 8 6 9

3 4 6 6 6 5 7 5 6 6 4 5 6 4 5 7 7 6 5 6 5 6 5 6 5 7

2 2 3 3 2 2 3 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 3 3 2 2 3 4 4 2 4

Fcnd o medie, reiese c la internare VAS-ul are o valoare aproximativ de 7,81, dup 5 zile de tratament are o valoare de 5,64 i la 10 zile de tratament are o valoare de 3, 11, remarcndu-se deci o ameliorare considerabil a simptomatologiei.

90

VAS

Pe langa durere, tumefactia articulara si redoarea matinala sunt acuzele prezente la majoritatea pacientilor cu gonartroza. Cei doi parametrii au fost luati in studiu si la cei 60

91

de pacienti internati. Concluzia a fost prezenta tumefactiei articulare la un numar de 43 de pacienti ceea ce a reprezentat 71,66% , iar redoarea matinala a fost acuzata de un numar de 50 de pacienti ceea ce a reprezentat 83,3%. In urma tratamentului medicamentos si fizioterapeutic numai 25 de pacienti din 60 mai acuzau redoare articulara matinala ceea ce reprezinta un procent de 41,66%, iar tumefactia articulara a ramas prezenta la un numar de 23 de pacienti (38,33%), posibil datorita deformarilor osoase ireversibile prezente in evolutia gonartrozei.

Evolutia tumefaciei articulare

Evolutia redorii articulare matinale

92

Evoluia flexiei genunchiului n urma tratamentului de recuperare ( pentru 30 de pacieni)

93

Pacienii au fost selectai n numr de 30, aceast valoare reprezentnd 50% din numrul total. La toti pacienii luai n studiu s-a remarcat o cretere a amplitudinii articulare ceea ce am considerat semnificativ de aplicat la tot lotul.

Evoluia deficitului de extensie n urma aplicrii tratamentului de recuperare

Ca i n cazul flexiei se poate observa o mbuntire semnificativ n cazul extensiei.

94

CAPITOLUL IV CONCLUZII

Din rezultatele obinute de-a lungul desfaurarii experimentului pe care s-a bazat lucrarea am tras urmatoarele concluzii: 1. Diagnosticul precis i precocitatea tratamentului au dat rezultate favorabile. 2. Participarea constant a pacienilor la programul de kinetoterapie si cresterea unui climat de siguran si incredere au favorizat recuperarea precoce. 3. Practicand lucrul in echipa (medic, reumatolog, kinetoterapeut, asistent fizioterapeut, masseur) s-a reusit invingerea obstacolelor care au aparut atat fizice cat i psihice si in integrarea bolnavului in activitatea socio-profesional

95

4. Prin individualizarea strict a programului de kinetoterapie in concordan cu starea biologic i psihic a pacienilor (tratament medical, fizical si kinetic) am obinut scurtarea duratei tratamentului. 5. Activitatea a fost ghidat intodeauna dupa raspunsul pacientului la tehnica aplicat. 6. Pentru o restabilire cat mai aproape de normal, kinetoterapia este indispensabil prin tehnicile si metodele care au o valoare deosebit pentru eficientizarea rezultatelor. 7. Prin aplicarea tratamentului adecvat, reintegrarea in activitatile socio-cotidiene sa facut mai rapid.In aplicarea exerciiilor, atat in programele de kineto practicate in instituii (policlinici, spitale cat i la domiciliu) trebuiesc respectate regulile metodice in privina individualizarii efortului, dar si cele de formare a deprindelor motrice corecte. Un rol foarte important n tratamentul gonartrozei l au recomandrile care i se fac pacientului: s scad n greutate, s nu solicite excesiv genunchiul,genunchii, s poarte baston dac este nevoie. Majoritatea pacienilor cu gonartroz sunt supraponderali. Obezitatea este unul din factorii care duce la o degradare rapid a cartilajului articular, care este suprasolicitat. Scderea n greutate reduce presiunea exercitat asupra genunchilor i mbuntete starea de sntate n general. De asemenea, este util ca pacieni cu afeciuni articulare degenerative s practice sporturi cum ar fi ciclismul sau notul, activiti care contribuie i la scderea stresului psihic i la creterea moralului i a ncrederii.

96

BIBLIOGRAFIE

1. BACIU, Aparatul locomotor, Editura Medical, Bucureti, 1981 2. IAROSLAV KISS, Fiziokinetoterapia i recuperarea medical n afeciunile aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti, 1999, p. 142148 3. ADRIANA SARAH NICA, Compendiu de medicin fizic i recuperare, Editura Universitii Carol Davila, Bucureti,1998, p. 115-116, 251-254

97

4. RADU PAUN, Tratat de Medicin Intern -Reumatologie- Vol. 1 i 2, Editura Medical, Bucureti, 1999, p. 1066-1081, 1094-1107 5. EUGEN D. POPESCU, RUXANDRA IONESCU, Compendiu de reumatologie, Editura Tehnic, Bucureti, 2002, p. 116-125, 306-317 6. ANDREI RADULESCU, Electroterapie, Editura Medical, Bucureti 1998, p. 119-264 7. TUDOR SBENGHE, Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti, 1987, p.50-51, 56-101, 519-520 8. TUDOR SBENGHE, Recuperare medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical, Bucureti, 1996, p. 84-90 9. TUDOR SBENGHE, Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, p.362-366 10. VAIDA AURELIA, Pledoarie pentru micare, Editura Didactica Nova, Bistria, 2004, p. 99-113

98