TULBURARILE MOTORII ESOFAGIENE Tulburarile de motilitate esofagiana sunt afectiuni destul de rare, dificil de diagnosticat uneori.

ACALAZIA Elementele principale sunt: -hipertonia SEI, -absenta relaxarii SEI la deglutitie si -absenta undelor peristaltice n 2/3 esofagiene inferioare. Practic nu se produce relaxarea SEI n timpul deglutitiei. Etiopatogenie Etiopatogeneza este insuficient cunoscuta; Se incrimineaza factori genetici (predispozitie), factori de mediu (virus neurotrop), rolul emotiei si stresului n declansare. Studiile de autopsie au evidentiat o afectare a controlului nervos al motilitatii, precum si a musculaturii esofagiene. Ipoteza implicarii unui virus ce secreta o neurotoxina care afecteaza vagul este sustinuta de existenta acalaziei secundare n boala Chagas (infestare cu Tripanosoma Cruzi), n care parazitul produce leziuni neurotoxice ce determina aparitia megaesofagului. Tablou clinic Este dominat de disfagie sau eventual odinofagie (durere la deglutitie). Uneori disfagia poate fi paradoxala, cu dificultati la deglutitia de alimente lichide, dar cu tolerare buna a alimentelor solide. Sughitul poate aparea tardiv, prin dilatare esofagiana importanta. Regurgitarea de alimente si saliva este destul de frecventa, aparand la mai multe ore postalimentar, dar, cu timpul, prin dilatarea esofagului, diminua. Noaptea, regurgitatia poate declansa tuse si dispnee. n fazele finale, pacientul ia o pozitie tipica (pozitia Valsalva), prin care si creste presiunea intratoracica si usureaza trecerea bolului alimentar n stomac. Diagnostic Diagnosticul suspectat clinic va fi confirmat prin endoscopie, radiologie si manometrie.
1

Endoscopia va arata un esofag mult dilatat, cu resturi alimentare si saliva abundenta, dar, n general, fara leziuni ale mucoasei. Presiunea cu endoscopul va permite trecerea relativ usoara n stomac (diferentiind afectiunea de o stenoza organica). Elementul endoscopic cel mai important este stabilirea absentei neoplaziei. Examenul baritat esofagian este util si valoros, aratand un esofag mult dilatat, care n portiunea inferioara se ngusteaza simetric, cu aspect de ridiche. Urmarirea deglutitiei releva absenta undelor peristaltice esofagiene, cat si lipsa de relaxare esofagiana sfincteriana (deschidere doar sub greutatea coloanei de bariu). Manometria este utila mai ales pentru cazurile mai putin avansate sau atipice. Se vor constata absenta undelor peristaltice n esofagul inferior, absenta relaxarii SEI la deglutitie si hipertonia SEI n repaus. Diagnosticul diferential trebuie facut n primul rand cu neoplasmul esofagian, stenoza esofagiana organica, spasmul esofagian difuz, esofagul hiperperistaltic (spargator de nuci nutcracker esophagus), stenoza esofagiana postcaustica. Tratament Tratamentul este adesea dificil si consta n trei alternative terapeutice: A) Medicamente care scad presiunea n SEI, cum sunt: nitratii si nitritii, blocantii de calciu (nifedipina, diltiazemul si verapamilul), miofilina si teofilina, anticolinergicele. Se administreaza unul sau doua astfel de preparate, care n fazele initiale pot fi eficiente. B) Endoscopic. Consta n tehnici de dilatare a SEI, cu balonas gonflabil, sub control fluoroscopic. Se poate folosi injectarea pe cale endoscopica la nivelul SEI de anatoxina botulinica inactivata (care realizeaza o paralizie musculara sfincteriana temporara) cu preparatul BoTox. Efectul este de cteva luni, dupa care se poate repeta injectarea. C) Chirurgical. Este destul de rar indicat, n cazurile n care celelalte tehnici nu au avut efect, si consta din cardiomiotomia SEI (sectiunea longitudinala a fibrelor circulare) Heller. Predispune apoi la reflux gastroesofagian. SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN SI ESOFAGUL HIPERPERISTALTIC(NUTCRACKER ESOPHAGUS) Se manifesta clinic prin disfagie si durere retrosternala. Diagnosticul se pune prin radiologie si manometrie. Tratamentul consta din administrarea de nitrati, nitriti, anticolinergice si mai putin blocanti de calciu. Terapia sedativa poate fi utila. n absenta raspunsului la tratament, se poate utiliza dilatarea esofagiana cu balonas sau cu bujii.
2