1.

OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Unificar los criterios y establecer los responsables y las actividades para realizar Auditora Interna, conforme a las disposiciones legales vigentes. 2. DESARROLLO DE LA AUDITORA INTERNA 2.1 OBJETIVO GENERAL Realizar Auditoras Internas, para acompaar, asesorar, valorar el riesgo, y evaluar que el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en Salud, de la IPS Armona cuidados Especiales SAS est conforme con las disposiciones legales vigentes; con las actividades misionales, administrativas, tcnicas y financieras; y con los planes, programas y procedimientos aplicables, bajo los principios de economa, eficiencia y eficacia. 2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS Establecer la coherencia de los requisitos de SUH en el desarrollo diario de los servicios. Verificar la efectividad de las actividades de cada uno de los procesos. Determinar el adecuado funcionamiento de los procesos y procedimientos establecidos y si los mismos garantizan los resultados previstos. Establecer si las diferentes dependencias y procesos de la IPS utilizan adecuados sistemas de informacin y comunicacin que permitan la confiabilidad de los reportes generados a nivel interno y externo. As mismo establecer la existencia de controles en la identificacin, almacenamiento, proteccin y recuperacin de los documentos y registros que se manejan por cada uno de los procesos de la IPS. Determinar si en las dependencias se aplican mtodos apropiados para el seguimiento, medicin, anlisis y mejora y si estos tienen la capacidad para alcanzar los resultados planificados. Evaluar los mecanismos establecidos para medir el grado de satisfaccin de los clientes.

2.3 DEFINICIONES Accin Correctiva: Accin tomada para eliminar la causa de No Conformidades, con el objeto de prevenir que vuelva a ocurrir. Estas acciones deben ser apropiadas a los efectos de las No Conformidades encontradas. Accin Preventiva: Acciones tomadas para eliminar las causas de No Conformidades potenciales para prevenir su ocurrencia. Estas acciones deben ser apropiadas a los efectos de los problemas potenciales. Auditado: Responsable del proceso, documento, etc. objeto de verificacin. Evidencia: Registros, declaraciones de hecho, o cualquier informacin, que son pertinentes para los criterios de auditoria y que son verificables.

Hallazgo: Resultados de la evaluacin de la evidencia de la auditoria recopilada, frente a los criterios de auditoria. Papeles de Trabajo u Hoja de Verificacin: documento de trabajo que permite estructurar la auditoria y desarrollar los procedimientos definidos. Sirve de gua para determinar si las prcticas reales concuerdan con los procedimientos establecidos y los requisitos y como soporte para realizar las entrevistas. All se pueden realizar las pruebas y registrar los hallazgos y conclusiones, sirviendo de base para la elaboracin del Informe de Auditoria. No Conformidad: Incumplimiento de un requisito establecido en las normas aplicables por el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, que no permiten alcanzar los objetivos del SUH. Observacin: Situacin que no implica incumplimiento de un requisito, pero que si es tenida en cuenta puede llevar a mejoras en el desempeo, o eliminar situaciones de riesgo potencial. PAI: Conjunto de una o ms auditorias planificadas para un perodo de tiempo determinado y dirigida hacia un propsito especfico. Plan de trabajo de Auditoria: Documento que contiene en forma detallada las actividades y procedimientos de ejecucin de la auditoria interna, constituyndose en gua para el desarrollo del trabajo a fin de incluir todos los procedimientos que llevarn al evaluador a emitir una opinin. 2.4 FASES El procedimiento de Auditora Interna est fundamentado en las Normas Tcnica de Auditora las Normas de Auditoria para Sistemas de Gestin ISO 19011. Comprende las fases de: Plan de Auditoria Interna PAI Comunicado de la auditoria Notificacin Proceso de Auditora Consolidacin del Informe Gestin, y Mantenimiento de Registros de la Auditora Interna 2. 4.1 Plan de Auditora Interna 2.4.1.1 Definicin de los procesos a Auditar. El Coordinador de Calidad, mediante el anlisis y aplicacin de criterios tcnicos determinarn los procesos o dependencias objeto de la Auditoria Interna. Elaborar el PAI

y lo presentarn para revisin de la Subgerencia Asistencial y posterior aprobacin por parte de la Gerencia. La informacin requerida para la definicin de las dependencias o procesos a auditar se relaciona con: Los soportes de los requerimientos establecidos en la Resolucin 1441 de 2013 SUH cuando la auditoria sea realizada para la verificacin de cumplimiento de estos estndares. Resultados de la evaluacin anterior o del proceso. Resultados de la revisin efectuada por la Gerencia al Sistema de Gestin de Calidad y soportes de decisiones tomadas producto de la misma. Nivel de desarrollo del Sistema de Gestin de Calidad en cada una de las dependencias o procesos. Cambios significativos de los Objetivos Corporativos y del Plan Estratgico de la Entidad. Actividades de alta incidencia sobre los resultados, alto impacto y/o alto riesgo. Resultados de las Auditoras Externas anteriores. Indicadores de desempeo de los procesos. Cambios en los procesos, nuevos procesos / nuevos productos. Ajustes tecnolgicos. Cambios relevantes en requisitos y normatividad legal aplicable. Cronograma de actividades claves de la organizacin que determinan su operacin (nuevos servicios, proyectos especiales, entre otros). Solicitudes de Auditora Interna por parte de los directivos, los responsables del proceso y otros interesados. Recursos disponibles (fsicos, financieros, tecnolgicos, de informacin, entre otros). Cuando se presente una solicitud de Auditora Interna por parte del Responsable de una dependencia proceso, ste deber definir el objetivo, el alcance y las lneas de auditora a evaluar, la cual ser analizada y aprobada por la Gerencia, con el fin de programar su realizacin. 2.4.1.2 Elaboracin, aprobacin y comunicacin del PAI. El PAI es elaborado por la Coordinacin de Calidad, revisado por la Subgerencia Asistencial y aprobado por la Gerencia, quien lo firma y ordena la comunicacin al interior de la IPS.

En su elaboracin es conveniente considerar los siguientes criterios: En la definicin del PAI se tendrn en cuenta las normas constitucionales y legales, los requisitos establecidos por el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en Salud y de Gestin de Calidad y la Planeacin Estratgica para asegurar que se verifique su cumplimiento y adecuacin. Se debe garantizar la coordinacin con los Responsables de cada proceso, para la programacin del PAI. El PAI deber garantizar que por lo menos durante el ao se evale el 100% de los porcesos de la IPS. El PAI se elabora en el formato (Plantilla Excell), el cual debe contener el objetivo general y el alcance, los procesos a auditar, las dependencias que hacen parte del proceso, el auditor o equipo auditor asignado, las fechas de inicio y terminacin, los das de auditoria y observaciones. 2.4.1.3 Seleccin del equipo auditor. Los criterios a tener en cuenta para la seleccin se fundamentan en los establecidos por el alcance de la auditoria, considerando lo siguiente: Educacin: Se requiere profesional en salud. Experiencia: Haber desarrollado actividades relacionadas con Auditoria, control y evaluacin de procesos, mnimo seis (6) meses. Formacin: Haber recibido y aprobado la capacitacin en: Auditoria Interna Procedimiento de Auditoria Interna Haber efectuado el entrenamiento as: Realizacin de dos (2) actividades de auditora con auditor competente.

Habilidades: Poseer las siguientes habilidades, las cuales sern evaluadas por el responsable del proceso de Talento Humano: Observacin Anlisis y sntesis de datos Pensamiento crtico Negociacin Comunicacin Liderazgo

Lo anterior debe ser certificado por el proceso de Talento Humano; quien mantendr el registro de los Auditores Internos competentes e informar a la coordinacin de calidad y la Gerencia al respecto. Los Auditores Internos de otras dependencias sern solicitados al Gerente, con el visto bueno del Jefe Inmediato, cuando se considere necesario y por el tiempo requerido. Estos

Auditores nicamente participarn en las Auditorias relacionadas con el cumplimiento de los requisitos de la normatividad Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en Salud y las que la Gerencia establezca ejemplo ISO 9001. En los casos en que se requieran funcionarios de otras dependencias para que apoyen el proceso auditor en temas especficos tcnicos, la Coordinacin de calidad igualmente solicitar al Responsable del Talento Humano la comisin de dicho funcionario a la Auditoria Interna Para garantizar independencia en la ejecucin de la Auditora, ningn Auditor podr auditar su propio proceso donde haya prestado sus servicios durante los ltimos seis (6) meses. As mismo, se tendr en cuenta cualquier otra inhabilidad impedimento que pueda existir, la cual debe ser informada oportunamente a la Coordinacin de Calidad, quien decidir al respecto. Ello garantiza imparcialidad de juicio para confiar en el resultado de la Auditora. La Subgerencia y el responsable del proceso de Talento Humano mediante la aplicacin de diferentes mecanismos, evaluar peridicamente la competencia del equipo de auditores para desempear las actividades de Auditora Interna. 2.4.1.4 Formacin del equipo auditor. Si el Subgerente considera, como resultado de la seleccin y evaluacin anterior, que las necesidades de formacin y capacitacin se deben reforzar, har el requerimiento al responsable de talento, para la realizacin de actividades de actualizacin y formacin. 2.4.1.5 Determinacin de otros recursos necesarios para realizar el proceso auditor. La Coordinacin de calidad y la subgerencia determina los otros recursos de tipo financiero y logstico (tcnicos, econmicos, de tiempo entre otros) con bases definidas previamente de manera tcnica, de tal forma que ste sea objetivo y alcanzable para realizar la Auditoria Interna. 2.4.2 Desarrollo y Contenido del Comunicado de Auditoria. El Comunicado de auditoria activa y focaliza el proceso de la Auditora Interna y establece los parmetros de medicin y seguimiento. (Plantilla Excell). Es preparado y elaborado por la Coordinacin de Calidad con la participacin de los responsables de los procesos implicados en la misma. Los Insumos necesarios para la elaboracin del Comunicado son: Plan Auditora Interna PAI-. Requerimientos de acuerdo al alcance de la auditoria o del Responsable del proceso que solicita la auditoria. Resultados de Auditoras internas anteriores o de las auditoras practicadas por entes externos. Quejas de los usuarios o clientes sobre algn proceso.

El comunicado de la auditoria tiene como fin la notificacin de la misma a los auditados y contiene: El objetivo de la auditora es el que da sentido a la misma y orienta los esfuerzos para evaluar los aspectos que son relevantes para la IPS El alcance de la auditora tiene como propsito definir lmites para el desarrollo de la auditoria expresado en trminos de: procesos, documentos, entre otros, los que se definen teniendo en cuenta los resultados de auditoras anteriores y, los requerimientos formulados por el Gerente o por los responsables de cada proceso que solicita la auditoria. Los criterios o referentes, es decir el o los requisitos de tipo legal, organizacional que el auditor debe verificar en la dependencia o proceso seleccionado. Las lneas de auditora son las actividades claves o de mayor importancia que requieren ser auditadas dentro de una dependencia o proceso. Estas lneas deben ser evaluadas con criterio integral, que involucre aspectos de gestin y de disposiciones legales, as como los mecanismos de control que contienen. Como ejemplos de lneas de auditora que pueden incluirse dentro del proceso de Auditoras Internas estn: Los Planes Estratgico, de accin y de mejoramiento. Los procedimientos para medir e informar sobre la efectividad de los programas. Los requisitos especficos de la Normatividad a verificar. Los trminos de referencia comprenden las fechas y los recursos de tipo financiero, fsico y logsticos necesarios para ejecutar la Auditora Interna.

2.4.3 Desarrollo del Proceso de la Auditoria Interna. 2.4.3.1 Reunin de Apertura de la Auditoria. Se realiza con el responsable del proceso a auditar, el auditor equipo auditor y subgerencia. En esta reunin se informa el objetivo y el alcance de la auditoria, se revisa y se confirma el Plan de Trabajo y se aclaran las inquietudes que puedan surgir. 2.4.3.2 Programas de Auditora Interna. Se constituyen en la gua para el desarrollo del trabajo, a fin de no obviar u olvidar los procedimientos que llevarn al evaluador o auditor a emitir un juicio. Definidos, los objetivos, las lneas de auditoria, validado el comunicado y aprobado el Plan de Trabajo, el paso siguiente es elaborar los Programas de Auditora, los cuales deben ser preparados por el equipo auditor y aprobados Subgerencia o la Gerencia. La preparacin de estos programas, se realiza en el formato diseado para tal fin. (Plantilla Excell) El auditor equipo auditor debe tener presente que un programa de auditora contiene: los objetivos de la auditora inicialmente establecidos, los criterios especficos de auditora y los procedimientos, los cuales reflejan un esquema

detallado del trabajo a realizar por parte de los auditores, el alcance, la extensin y la oportunidad de las pruebas a realizar. 2.4.3.3 Ejecucin de la Auditoria. El auditor o equipo auditor son los responsables de desarrollar el Plan de Trabajo y los Programas de Auditoria y de recolectar la informacin que permiten evidenciar y sustentar los hallazgos positivos (Fortalezas) y negativos (Observaciones y No Conformidades) El auditor o equipo de auditores deber obtener evidencia comprobada suficiente y competente en el grado que requiera para suministrar una base objetiva para su opinin y concepto, mediante la aplicacin de tcnicas y herramientas de auditoria. El auditor en los papeles de trabajo u hojas de verificacin, adems de documentar los procedimientos de auditoria debe posibilitar y suministrar pruebas suficientes que garanticen la validez de los hallazgos. Cada vez que se obtiene evidencia, se debe validar el hallazgo con la participacin del dueo del proceso auditado determinando si se tratan de Observaciones No Conformidades, y se acuerda el registro del mismo (Plantilla Excell), quien dispondr de 10 das hbiles para dar respuesta, generar el plan de accin a que haya lugar. 2.4.3.4 Reunin de cierre. La Subgerencia y auditor lder o equipo auditor efectuar la reunin de cierre de la auditoria con el Responsable del proceso o procesos auditados y quienes participaron en la auditora para presentar las fortalezas, Observaciones y No Conformidades, de la cual se levanta un acta. (Plantilla Excell). En esta reunin se debe establecer el compromiso por parte del responsable del proceso para tomar las acciones para solucionar los hallazgos presentados, acordando el trmino para el cierre de las Observaciones o No Conformidades. 2.4.3.5 Informe de Auditora. Debe ser elaborado por el auditor o equipo auditor y traduce fielmente las conclusiones de la reunin de cierre. Lo revisa la Subgerencia, lo firma el auditor o auditor lder y lo aprueba el Gerente, quien lo remite al auditado. El informe se elabora en los trminos y condiciones que define la (plantilla Excell) Informe final auditoria: Se esboza las acciones preventivas o correctivas, El responsable del proceso para la ejecucin sin demora las acciones que permitan eliminar las causas de las Observaciones y No Conformidades detectadas a lo largo de la auditora y la fecha establecida como compromiso en la reunin de cierre. Las acciones efectivas que se realicen en cada dependencia para eliminar las causas de las Observaciones y de las No Conformidades, se constituyen en logros para la

oficina de calidad y se reflejarn como hallazgos positivos en el informe final de Auditora. 2.4.3.6 Seguimiento de las acciones correctivas o preventivas. Es responsabilidad del auditor, en el desarrollo de la auditora hacer seguimiento al cumplimiento de las acciones tomadas por el auditado para verificar su eficacia y el cierre de las No Conformidades y Observaciones detectadas. El seguimiento sobre las acciones preventivas y correctivas de las Observaciones y No Conformidades manifestadas en el Informe Final, se har en la auditora interna siguiente. Para ambos casos se elaborar en el formato Informe de seguimiento. (Plantilla Excell) 2.4.4 Consolidacin del Informe gestin. La coordinacin de calidad y los profesionales en cuyas funciones esta la gestin del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad, con base en los resultados de los informes elaborados procedern a preparar el Informe Consolidado con destino a la revisin por parte de la Gerencia, el cual es analizado por el Comit de Calidad y aprobado por la Subgerencia, quien lo firma y lo remite al Gerente inicialmente cada trimestre. 2.4.5 Mantenimiento de Registros de la Auditoria Interna. Se establecen como registros obligatorios los siguientes: Plan de Auditora interna PAI Comunicado de la auditoria Plan de Trabajo Ayudas de memoria Reporte de No Conformidades y Observaciones Acta de reunin de cierre Informe de Auditora Interna Actas e informe de Seguimiento de Acciones Correctivas o Preventivas Los Papeles de Trabajo, constituyen la principal evidencia de la tarea de auditora realizada y de las conclusiones alcanzadas que se reportan en el Informe. Por lo tanto, al finalizar cada vigencia deben ser entregados al Archivo de la IPS, siguiendo los lineamientos y procedimientos establecidos por el control documental institucional. 2.5 Seguimiento, Control y Monitoreo del Proceso Auditor. El control y monitoreo es una funcin administrativa, objetiva, sistemtica y profesional que orienta y evala permanentemente las actividades realizadas por los auditores en

el desarrollo de las Auditoras Internas, para que los objetivos y las metas previstas se cumplan de manera econmica, eficiente y eficaz. Esta funcin es desarrollada por la subgerencia a travs del Comit de Gerencia en sesin que ste convoque para tal fin, y en ella se dejarn conclusiones que reflejen el avance de la auditoria, validacin de hallazgos y limitaciones presentadas, lo que ser informado al Comit de Calidad y a la Coordinacin de Calidad comprende actividades como: Estimular la participacin de los auditores, motivando sus aportes e iniciativas. Proporcionar a los auditores calidad profesional y confianza sobre el trabajo que se ejecuta y sus resultados. Velar porque los integrantes del equipo auditor tengan claro entendimiento de los objetivos y del plan de auditora. Apoyar para que el proceso auditor se desarrolle de manera adecuada por parte de cada uno de los integrantes del equipo de auditora, lo cual implica el cumplimiento de Normas, cdigo de tica y dems disposiciones. Verificar el cumplimiento de los objetivos de la auditora y de cada evaluacin especfica, mediante la utilizacin de tcnicas, herramientas y procedimientos establecidos. Conocer el avance de las Auditoras Internas por cada Proceso evaluado. La Subgerencia realizar la labor de supervisin y monitoreo durante todo el proceso auditor y dejar constancia de ello en sus Papeles de Trabajo. Adems reportar peridicamente a la Gerencia y al Comit de Calidad cualquier novedad que se presente. Finalizada cada vigencia y dentro de los 30 das siguientes, rendir un Informe por escrito sobre los resultados de la supervisin realizada en donde se exprese el cumplimiento de los objetivos, relaciones de los auditores con los funcionarios de los procesos auditados y recomendaciones para futuras Auditoras Internas. Con el fin de garantizar el adecuado seguimiento control y monitoreo, la Subgerencia convocar a Mesas de Trabajo con los auditores, (Plantilla ) cada vez que ste el equipo auditor lo consideren conveniente. Los resultados obtenidos sern plasmados en Ayudas de Memoria o Actas de las reuniones (original para el equipo auditor y copia para la Subgerencia), las cuales deben ser firmadas por quienes participaron en ella, pero no requiere la aprobacin formal. Este documento formar parte de los Papeles de Trabajo y su conservacin y archivo estar a cargo de la Coordinacin de calidad de acuerdo a procedimientos y lineamientos del control, documental.

3. BIBLIOGRAFIA Procedimiento de Auditoria Interna Contralora General de la Nacin NTC 19011 de 2011